Microsoft PowerPoint - Cella_Sorveglianza SanitariaLINEE GUIDA PER L’APPLICAZIONE DEL D. Lgs. 81/08 N. 07
TITOLO IX. SOSTANZE PERICOLOSE CAPO I. PROTEZIONE DA AGENTI CHIMICI
La Sorveglianza Sanitaria
Fattori di rischio Chimici – forma fisica POLVERI: particelle solide disperse in aria di diametro compreso tra 0,1 e 100 μm
FIBRE: particelle solide presenti in aria nelle quali il rapporto tra lunghezza e diametro è > 3:1 (lunghezza >5 μm)
NEBBIE: particelle liquide disperse in aria
FUMI: particelle solide disperse in una miscela gassosa che può
avere una composizione complessa
GAS: aeriformi che a temperatura ambiente (25°C) non possono mai essere in presenza della propria fase liquida i solida (es. Ossigeno)
VAPORI: sostanze aerodisperse a temperatura inferiore al proprio punto di ebollizione che possono coesistere a temperatura ambiente nella propria fase liquida o solida (es. solventi)
Polveri Organiche
Con microrganismi tipo miceti (fieno, polveri di legno) Spore (malto, legumi, formaggi) Proteine da escrezioni animali (aviarie, bovine) Lino, cotone, canapa
Inorganiche Metalli: cadmio, berillio, cobalto, mercurio, zinco, ferro, alluminio Silice libera e silicati: (talco, mica) Polveri di cemento, carbone
INALABILI: > 15 μm TORACICHE: 5 – 15 μm RESPIRABILI: 0,1 – 5 μm
Polveri Inerti
Non determinano significativa alterazione della struttura dell’apparato respiratorio
Tossiche effetti di tipo sclerogeno (es. polveri contenenti quarzo) effetti su albero respiratorio tipo asma (es. cotone, lino) effetti sull’interstizio polmonare (es. metalli) tumori (es. legno)
TLV ACGIH per INALABILI: < 10 mg/m3
RESPIRABILI: < 3 mg/m3
INALABILI < 1 mg/m3: buone misure di prevenzione
1 – 2,5 mg/m3 misure da controllare 2,5 – 5 mg/m3 misure da migliorare > 5 mg/m3 misure fuori controllo
Cromo Nell’esposizione professionale a composti del cromo le
manifestazioni di tipo cronico sono generalmente localizzate e riguardano principalmente la cute e l’apparato respiratorio e, in un numero limitato di casi, il rene e l’apparato digerente.
Crampi addominali Ulcere duodenali Gastriti
Ingestione (per esposizioni elevate sia di Cr VI che
Cr III)
Inalazione Effetto cancerogeno prevalentemente
Contatto su cute (prevalentemente CrVI)
Effetti da ricercare con la SSTipo di esposizione
LG per la sorveglianza sanitaria degli esposti a cadmio e suoi composti, cromo e suoi composti, mercurio inorganico, nichel e suoi composti. SIMLII – PIME editrice. Pavia 2005
Gli accertamenti di SS avranno frequenza annuale (o semestrale se vi sono superamenti dei valori limite biologici del cromo urinario (CrU), confermato da un ricontrollo a breve distanza) e comprenderanno:
questionari mirati per apparato respiratorio, cute;
esame obiettivo degli organi critici (cute, mucose, apparato respiratorio);
esami di laboratorio per valutare la funzionalità renale (azotemia, creatininemia) e indicatori di effetto precoce (es. albuminuria)
prove di funzionalità respiratoria (spirometria) con test di broncostimolazione specifica nei casi sospetti;
rinoscopia in presenza di lavorazioni che espongono a inalazione di importanti quantità di cromo esavalente (CrVI) quali ad es. la galvanica e sintomi che indirizzino verso lesioni specifiche,
con approfondimento di casi sospetti mediante visita otorinolaringoiatrica, fino alla TAC e alla sinusoscopia con biopsia;
monitoraggio biologico: Cr urinario (fine turno fine settimana lavorativa e differenza tra fine turno-inizio turno)
Fibre Organiche naturali
Cotone, Lana, Seta
Inorganiche artificiali Fibre di vetro, lana minerale, fibre ceramiche
Organiche artificiali Acriliche (dralon), ammidiche (nylon), poliviniliche, poliesteri
lunghezza: > 5 μm Rapporto lunghezza/diametro > 3
Gruppo Interregionale Fibre
Le fibre artificiali vetrose: classificazione, esposizione, danni per la salute, misure di prevenzione. Risultati di uno studio nazionale. Gruppo Interregionale Fibre. Reggio Emilia, aprile 2007
Gruppo Interregionale Fibre
Nebbie Acide (es. decapaggio con acidi forti) Alcaline (es. bagni di sgrassaggio alcalino) Cromiche (es. bagni galvanici) Oli minerali
Particelle liquide disperse in aria Diametro 2 – 15 μm
Possibili effetti:
Fumi Fumi di saldatura
80-90% di ossidi metallici (ferro, cromo, manganese, zinco, rame, cadmio, berillio, nichel) Sostanze degli elettrodi (silicati, biossido di titanio, ossidi di alluminio) Sostanze da materiale trattato con vernici, sgrassanti, fluidi lubrificanti (CO2, NH3, fosgene) Gas tossici (ozono, NOx, CO, CO2)
Particelle solide disperse in una miscela gassosa complessa Dimensioni inferiori alle polveri 0,001 – 0,1 μm
Vapori o gas Solventi (es. idrocarburi alifatici, aromatici, ciclici, alogenati, alcoli, chetoni, eteri, esteri, ecc.) Composti alogenati (es. Cloro, fosgene, HCl, ecc) Composti solforati (es. H2SO4, H2SO3, ecc) Gas nitrosi (NOx) Aldeidi, ammoniaca, acetone, acetati, ozono, ecc
www.inrs.fr – Le bases des données – Fiches toxicologique
Ossidi di azoto Monossido e biossido di azoto presentano un’azione irritante a carico delle
vie respiratorie che si manifesta con gravi danni (broncospasmo, edema polmonare) in caso di intossicazione acuta. Per esposizioni a basse dosi per periodi di tempo prolungati sono riportati effetti irritativi oculari e respiratori. Alcuni studi attribuiscono, inoltre, a tale esposizione un effetto favorente le infezioni polmonari e l’edema polmonare.
La SS avrà frequenza annuale o con periodicità diversa in base al rischio e comprenderà: visita medica con anamnesi mirata volta a individuare: alterazioni dell’apparato respiratorio; esame obiettivo mirato a valutare i segni di alterazione degli organi critici quali: i) mucose; ii) apparato respiratorio prove di funzionalità respiratoria (spirometria).
CongiuntivitiContatto con mucose
Riniti, faringiti, bronchitiInalazione
Effetti da ricercare con la SSTipo di esposizione
Fiche toxicologique 133 - Institute Nationale de Recherche et de Sicuritè. 2006
Xilene Il principale effetto legato all’esposizione cronica a xilene è rappresentato da disturbi
del sistema nervoso centrale quali: deficit di memoria, insonnia, disturbi di personalità, tuttavia i disturbi descritti non sono correlati direttamente con il livello di esposizione in ragione della concomitante presenza di altri solventi. Non esistono evidenze scientifiche univoche circa possibili effetti sull’apparato respiratorio, il fegato, il rene e il sistema nervoso periferico.
In ragione della sua azione sgrassante e quindi di danno del film idrolipidico cutaneo è riconosciuto responsabile di irritazione cutanea e dermatiti da contatto
Deficit di memoria, insonnia, disturbi di personalitàInalazione (esposizioni elevate, in associazione ad altri solventi)
Dermatite irritativa da ContattoContatto su cute
Effetti da ricercare con la SSTipo di esposizione
La SS avrà frequenza annuale o con periodicità diversa in base al rischio e comprenderà: questionari mirati volti a individuare problematiche cutanee e neurologiche visita medica indirizzata alla ricerca di alterazioni dell’apparato cutaneo e di segni/sintomi di danno della funzione di eventuali altri organi bersaglio (in presenza di esposizioni elevate, superiori a TLV) monitoraggio biologico: acido ippurico urinario a fine turno riflette l’esposizione del giorno stesso, è specifico e sufficientemente sensibile (consente di apprezzare esposizioni inferiori a 15 ppm)
Fiche toxicologique 77 - Institute Nationale de Recherche et de Sicuritè. 2009
Appropriatezza È possibile stabilire un nesso tra esposizione lavorativa ad un agente chimico pericoloso e un danno per la salute (malattia o effetto pregiudizievole) Esiste probabilità di contrarre tale malattia o effetto pregiudizievole sulla salute nelle particolari condizioni del lavoratore La tecnica di investigazione è a basso rischio per il lavoratore
Direttiva 98/24/CE
British Occupational Health Research Foundation - http://www.bohrf.org.uk
BOHRF is specialising in the provision of evidence based solutions to practical questions asked by employers and their advisers in both private and public sectors.
Il significato della sorveglianza sanitaria Caratterizzare i
rischi per mansione
Analisi dei risultati Verifica delle conclusioni
Livello di rischio
Anamnesi Questionari mirati
Questionario per la valutazione dermatologica preventiva dei lavoratori esposti ad irritanti e/o allergizzanti Questionario per la rilevazione dei sintomi delle allergopatie respiratorie Questionario CECA
Esame obiettivo
Linee Guida per la Sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ad irritanti e tossici per l’apparato respiratorio. Maestrelli et al. – SIMLII 2009
Esempio: Asma occupazionale (AO) Ridurre l’esposizione riduce il numero di lavoratori che sviluppano asma La comparsa di rinite occupazionale è predittiva di aumentato rischio di sviluppare AO in quel lavoratore nell’anno successivo La sorveglianza sanitaria può individuare precocemente AO e migliorarne l’esito Porre domande sul miglioramento dei sintomi lontano dal lavoro è più sensibile che chiedere se i sintomi peggiorano con il lavoro
Evidence based guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma. Nicholson PJ et al. Occup Environ Med 2005; 62:290-299
Medical surveillance programme for diisocyanate exposure (Labrecque et al Occup Environ Med 2010)
Questionario utilizzato
I tipi di accertamenti sanitari Valutazione della funzione respiratoria
Effettuate da personale adeguatamente formato Secondo criteri di qualità
Durata della prova (almeno 6 sec) e del plateau (almeno 1 sec) Esplosività dell’espirazione Riproducibilità (la differenza tra i due migliori FEV1 e tra i due migliori FVC è ≤ 150 ml)
Vademecum di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori 2011. Innocenti, Quercia, Roscelli
Prove di funzionalità respiratoria: controllo di qualità
L’attendibilità della prova è condizionata da due principali parametri:
• La ACCURATEZZA: quanto la misurazione riflette i valori reali;
• La PRECISIONE: cioè la variabilità (ripetibilità) di prove successive di uno stesso paziente ; è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dall’operatore.
CRITERI DI ACCETTABILITA’
Inizio espirazione senza esitazioni
Volume estrapolato < 5% dell’ FVC o di 150 ml (Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)*
Adeguato tempo di espirazione
Espirazione > 6 secondi
Espirazione completa Il test deve concludersi con un plateau di almeno 1 secondo ( a flusso costante < 0,03 l/sec )
Assenza di artefatti Tosse, chiusura della glottide, sforzo variabile
CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA’
Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due FVC e i due FEV1 più elevati non differiscano più di 150 ml.
Series ATS/ERS task force: standardization of lung functioning test – standardization of spirometry. Miller et al. Eur Respir J 2005; 26:319-338
CONTROLLO DI QUALITA’
Europei, albanesi, rumeni 25-65 anni: CECA 1971 Europei orientali: dizione “teorici non appropriati” Nordafricani (algerini, egiziani, libici, tunisini, marocchini): Knudson 1983 Marocchini di pelle nera e senegalesi: vedi equazioni di correzione Cinesi, indiani, iraniani: vedi equazioni di correzione
Limiti Inferiori di Normalità FVC, VC: 5° percentile o 80% del teorico FEV1: 5° percentile o 80% del teorico FEV1/FVC, FEV1/VC: 5° percentile o 10 punti in meno del teorico
Vademecum di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori. 2011. Innocenti, Quercia, Roscelli Appunti di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori. 2008. Innocenti, Quercia, Roscelli
Flow chart per l’interpretazione delle prove spirometriche
Spirometria semplice
possibile iperresponsività bronchiale (TBA)
FEV1/FVC < LIN – FVC > LIN% FEV1/FVC < LIN – FVC < LIN% FEV1/FVC > LIN – FVC < LIN%
eseguire test con broncodilatatore
FEV1/FVC > LIN FEV1/FVC < LIN
CPT > LIN% CPT < LIN%
ATS/ERS 2005: flow chart per l’interpretazione delle prove spirometriche
I tipi di accertamenti sanitari Esami di laboratorio
Mirati Appropriati al livello di esposizione Caratteristiche di qualità del Laboratorio
Urynary protein and enzyme excretion as markers of tubular damage. D’Amico et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12:639-643
Es. proteinuria a basso peso molecolare per la valutazione precoce del danno tubulare renale
Monitoraggio biologico Controllo periodico dei lavoratori esposti ad agenti chimici
Concentrazione dell’indicatore di dose interna inferiore al valore limite biologico
• Situazione sotto controllo, proseguire con la sorveglianza sanitaria secondo quanto indicato.
• Se il livello di esposizione ambientale ad una sostanza è tale per cui non è più giustificato proseguire con le misurazioni (ad esempio secondo quanto previsto da UNI EN 689) e i campioni per il monitoraggio biologico risultano ripetutamente negativi (inferiori alla soglia di rilevabilità), su tutti i lavoratori e per anni successivi (ad esempio per 3 anni consecutivi), è possibile sospendere il monitoraggio biologico
Monitoraggio biologico Controllo periodico dei lavoratori esposti ad agenti chimici
Concentrazione dell’indicatore di dose interna superiore al valore limite biologico in un solo lavoratore
• Ripetizione dell’accertamento a breve e, se il dato viene confermato, adozione di misure di protezione individuale/allontanamento
• Revisione della valutazione del rischio per la parte che concerne il lavoratore (i DPI sono correttamente utilizzati? le misure igieniche sono rispettate? la formazione/informazione è da ripetere? Le misure di prevenzione collettiva per quel lavoratore sono adeguate?)
Monitoraggio biologico Controllo periodico dei lavoratori esposti ad agenti chimici
Concentrazione dell’indicatore di dose interna superiore al valore limite biologico in un gruppo di lavoratori
• Presentazione dei risultati al datore di lavoro in forma anonima e collettiva
• Revisione della valutazione del rischio (misure di prevenzione collettiva, misure igieniche, dispositivi di protezione individuale)
• Ripetizione del monitoraggio biologico nel gruppo di lavoratori al termine dell’intervento conseguente alla revisione.
Presentazione dei dati di sorveglianza sanitaria Art. 25, comma 1, lettera i
Il medico competente comunica, per iscritto, in occasione della riunione di cui all’art. 35, a DL, RSPP, RLS i risultati anonimi collettivi della sorveglianza
sanitaria effettuata e fornisce indicazioni sul significato di detti risultati
ai fini della attuazione delle misure per la tutela della salute e dell’integrità psicofisica dei lavoratori
Presentazione dei dati di sorveglianza sanitaria
Tutte le alterazioni dello stato di salute che sono potenzialmente correlabili all’esposizione, anche se non si tratta di casi definiti di malattia professionale o lavoro-correlata
tipologia e numerosità (prevalenza, incidenza) di alterazioni all’interno del gruppo di esposti (stessa mansione) andamento nel tempo delle alterazioni (pur con i limiti rappresentati dal turn over dei lavoratori)
Questo tipo di raccolta sistematica consentirà di: motivare gli approfondimenti mirati da effettuare sul singolo lavoratore individuare precocemente condizioni per le quali è necessaria una revisione del rischio.
Presentazione dei dati di sorveglianza sanitaria È opportuno che la suddetta presentazione riporti
chiaramente le indicazioni sul significato dei risultati e la correlazione degli stessi con le eventuali ulteriori misure di prevenzione da attuare
Si sottolinea che la presentazione dei dati deve essere messa a verbale in occasione delle riunioni di cui all’articolo 35 del D. Lgs. 81/08.
Criteri per la revisione del rischio a partire dai dati di sorveglianza sanitaria
Effetti pregiudizievoli per la salute riscontrati in un solo lavoratore
• Approfondimento diagnostico, se ritenuto necessario, e ricontrollo a breve • Comunicazione tempestiva al datore di lavoro ai fini della revisione del rischio • Revisione della valutazione del rischio per la parte che concerne il lavoratore (i DPI sono correttamente utilizzati? le misure igieniche sono rispettate? la formazione/informazione è da ripetere?)
Criteri per la revisione del rischio a partire dai dati di sorveglianza sanitaria
Effetti pregiudizievoli per la salute riscontrati in un gruppo di lavoratori esposti agli stessi agenti