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LINEE GUIDA PER L’APPLICAZIONE DEL D. Lgs. 81/08 N. 07 TITOLO IX. SOSTANZE PERICOLOSE CAPO I. PROTEZIONE DA AGENTI CHIMICI La Sorveglianza Sanitaria

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TITOLO IX. SOSTANZE PERICOLOSECAPO I. PROTEZIONE DA AGENTI CHIMICI

La Sorveglianza Sanitaria

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Fattori di rischio Chimici – forma fisicaPOLVERI: particelle solide disperse in aria di diametro compreso tra 0,1 e 100 μm

FIBRE: particelle solide presenti in aria nelle quali il rapporto tra lunghezza e diametro è > 3:1 (lunghezza >5 μm)

NEBBIE: particelle liquide disperse in aria

FUMI: particelle solide disperse in una miscela gassosa che può

avere una composizione complessa

GAS: aeriformi che a temperatura ambiente (25°C) non possono mai essere in presenza della propria fase liquida i solida (es. Ossigeno)

VAPORI: sostanze aerodisperse a temperatura inferiore al proprio punto di ebollizione che possono coesistere a temperatura ambiente nella propria fase liquida o solida (es. solventi)

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Polveri Organiche

Con microrganismi tipo miceti (fieno, polveri di legno)Spore (malto, legumi, formaggi)Proteine da escrezioni animali (aviarie, bovine)Lino, cotone, canapa

InorganicheMetalli: cadmio, berillio, cobalto, mercurio, zinco, ferro, alluminioSilice libera e silicati: (talco, mica)Polveri di cemento, carbone

INALABILI: > 15 μmTORACICHE: 5 – 15 μmRESPIRABILI: 0,1 – 5 μm

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Polveri Inerti

Non determinano significativa alterazione della struttura dell’apparato respiratorio

Tossiche effetti di tipo sclerogeno (es. polveri contenenti quarzo)effetti su albero respiratorio tipo asma (es. cotone, lino)effetti sull’interstizio polmonare (es. metalli)tumori (es. legno)

TLV ACGIH per INALABILI: < 10 mg/m3

RESPIRABILI: < 3 mg/m3

INALABILI< 1 mg/m3: buone misure di prevenzione

1 – 2,5 mg/m3 misure da controllare2,5 – 5 mg/m3 misure da migliorare> 5 mg/m3 misure fuori controllo

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CromoNell’esposizione professionale a composti del cromo le

manifestazioni di tipo cronico sono generalmente localizzate e riguardano principalmente la cute e l’apparato respiratorio e, in un numero limitato di casi, il rene e l’apparato digerente.

Crampi addominaliUlcere duodenaliGastriti

Ingestione (per esposizioni elevate sia di Cr VI che

Cr III)

Aumento transitorio di proteinuriaInalazione

Irritazione mucose, ulcere, perforazione setto nasaleBronchite cronicaAsma Tumore polmonare, delle cavità nasali e dei seni paranasali

Inalazione Effetto cancerogeno prevalentemente

CrVI

Dermatite irritativa da contatto, ulcere croniche Dermatite Allergica da Contatto

Contatto su cute (prevalentemente CrVI)

Effetti da ricercare con la SSTipo di esposizione

LG per la sorveglianza sanitaria degli esposti a cadmio e suoi composti, cromo e suoi composti, mercurio inorganico, nichel e suoi composti. SIMLII – PIME editrice. Pavia 2005

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Gli accertamenti di SS avranno frequenza annuale (o semestrale se vi sono superamenti dei valori limite biologici del cromo urinario (CrU), confermato da un ricontrollo a breve distanza) e comprenderanno:

questionari mirati per apparato respiratorio, cute;

esame obiettivo degli organi critici (cute, mucose, apparato respiratorio);

esami di laboratorio per valutare la funzionalità renale (azotemia, creatininemia) e indicatori di effetto precoce (es. albuminuria)

prove di funzionalità respiratoria (spirometria) con test di broncostimolazione specifica nei casi sospetti;

rinoscopia in presenza di lavorazioni che espongono a inalazione di importanti quantità di cromo esavalente (CrVI) quali ad es. la galvanica e sintomi che indirizzino verso lesioni specifiche,

con approfondimento di casi sospetti mediante visita otorinolaringoiatrica, fino alla TAC e alla sinusoscopia con biopsia;

monitoraggio biologico: Cr urinario (fine turno fine settimana lavorativa e differenza tra fine turno-inizio turno)

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Fibre Organiche naturali

Cotone, Lana, Seta

Inorganiche naturali Amianti, Talchi, Silicati vari

Inorganiche artificialiFibre di vetro, lana minerale, fibre ceramiche

Organiche artificialiAcriliche (dralon), ammidiche (nylon), poliviniliche, poliesteri

lunghezza: > 5 μmRapporto lunghezza/diametro > 3

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Gruppo Interregionale Fibre

Le fibre artificiali vetrose: classificazione, esposizione, danni per la salute, misure di prevenzione. Risultati di uno studio nazionale. Gruppo Interregionale Fibre. Reggio Emilia, aprile 2007

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Gruppo Interregionale Fibre

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Nebbie Acide (es. decapaggio con acidi forti)Alcaline (es. bagni di sgrassaggio alcalino)Cromiche (es. bagni galvanici)Oli minerali

Particelle liquide disperse in ariaDiametro 2 – 15 μm

Possibili effetti:

•Riniti, faringiti, laringiti, bronchiti•Dermatiti irritative e allergiche•Tumori polmonari

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Fumi Fumi di saldatura

80-90% di ossidi metallici (ferro, cromo, manganese, zinco, rame, cadmio, berillio, nichel)Sostanze degli elettrodi (silicati, biossido di titanio, ossidi di alluminio)Sostanze da materiale trattato con vernici, sgrassanti, fluidi lubrificanti (CO2, NH3, fosgene)Gas tossici (ozono, NOx, CO, CO2)

Particelle solide disperse in una miscela gassosa complessaDimensioni inferiori alle polveri 0,001 – 0,1 μm

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Vapori o gas Solventi (es. idrocarburi alifatici, aromatici, ciclici, alogenati, alcoli, chetoni, eteri, esteri, ecc.)Composti alogenati (es. Cloro, fosgene, HCl, ecc)Composti solforati (es. H2SO4, H2SO3, ecc)Gas nitrosi (NOx)Aldeidi, ammoniaca, acetone, acetati, ozono, ecc

www.inrs.fr – Le bases des données – Fiches toxicologique

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Ossidi di azoto Monossido e biossido di azoto presentano un’azione irritante a carico delle

vie respiratorie che si manifesta con gravi danni (broncospasmo, edema polmonare) in caso di intossicazione acuta. Per esposizioni a basse dosi per periodi di tempo prolungati sono riportati effetti irritativi oculari e respiratori. Alcuni studi attribuiscono, inoltre, a tale esposizione un effetto favorente le infezioni polmonari e l’edema polmonare.

La SS avrà frequenza annuale o con periodicità diversa in base al rischio e comprenderà:visita medica con anamnesi mirata volta a individuare: alterazioni dell’apparato respiratorio;esame obiettivo mirato a valutare i segni di alterazione degli organi critici quali: i) mucose; ii) apparato respiratorio prove di funzionalità respiratoria (spirometria).

CongiuntivitiContatto con mucose

Riniti, faringiti, bronchitiInalazione

Effetti da ricercare con la SSTipo di esposizione

Fiche toxicologique 133 - Institute Nationale de Recherche et de Sicuritè. 2006

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XileneIl principale effetto legato all’esposizione cronica a xilene è rappresentato da disturbi

del sistema nervoso centrale quali: deficit di memoria, insonnia, disturbi di personalità, tuttavia i disturbi descritti non sono correlati direttamente con il livello di esposizione in ragione della concomitante presenza di altri solventi. Non esistono evidenze scientifiche univoche circa possibili effetti sull’apparato respiratorio, il fegato, il rene e il sistema nervoso periferico.

In ragione della sua azione sgrassante e quindi di danno del film idrolipidico cutaneo èriconosciuto responsabile di irritazione cutanea e dermatiti da contatto

Deficit di memoria, insonnia, disturbi di personalitàInalazione (esposizioni elevate, in associazione ad altri solventi)

Dermatite irritativa da ContattoContatto su cute

Effetti da ricercare con la SSTipo di esposizione

La SS avrà frequenza annuale o con periodicità diversa in base al rischio e comprenderà:questionari mirati volti a individuare problematiche cutanee e neurologiche visita medica indirizzata alla ricerca di alterazioni dell’apparato cutaneo e di segni/sintomi di danno della funzione di eventuali altri organi bersaglio (in presenza di esposizioni elevate, superiori a TLV)monitoraggio biologico: acido ippurico urinario a fine turno riflette l’esposizione del giorno stesso, è specifico e sufficientemente sensibile (consente di apprezzare esposizioni inferiori a 15 ppm)

Fiche toxicologique 77 - Institute Nationale de Recherche et de Sicuritè. 2009

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Appropriatezza È possibile stabilire un nesso tra esposizione lavorativa ad un agente chimico pericoloso e un danno per la salute (malattia o effetto pregiudizievole)Esiste probabilità di contrarre tale malattia o effetto pregiudizievole sulla salute nelle particolari condizioni del lavoratoreLa tecnica di investigazione è a basso rischio per il lavoratore

Direttiva 98/24/CE

British Occupational Health Research Foundation - http://www.bohrf.org.uk

BOHRF is specialisingin the provision of evidence based solutions to practical questionsasked by employers and their advisers in both private and public sectors.

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Il significato della sorveglianza sanitariaCaratterizzare i

rischi per mansione

Scelta di accertamenti sanitari mirati

Analisi dei risultati Verifica delle conclusioni

Livello di rischio

Efficacia misure prevenzione collettiva

Efficacia misure prevenzione individuale

Individuazione segni di peggioramento

Individuale

di gruppo

Diagnosi precoce

Diagnosi di malattia professionale

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I tipi di accertamenti sanitariVisita medica

AnamnesiQuestionari mirati

Questionario per la valutazione dermatologica preventiva dei lavoratori esposti ad irritanti e/o allergizzantiQuestionario per la rilevazione dei sintomi delle allergopatie respiratorieQuestionario CECA

Esame obiettivo

Linee Guida per la Sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ad irritanti e tossici per l’apparato respiratorio. Maestrelli et al. – SIMLII 2009

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Esempio: Asma occupazionale (AO)Ridurre l’esposizione riduce il numero di lavoratori che sviluppano asmaLa comparsa di rinite occupazionale è predittiva di aumentato rischio di sviluppare AO in quel lavoratore nell’anno successivoLa sorveglianza sanitaria può individuare precocemente AO e migliorarne l’esitoPorre domande sul miglioramento dei sintomi lontano dal lavoro è più sensibile che chiedere se i sintomi peggiorano con il lavoro

Evidence based guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma. Nicholson PJ et al. Occup Environ Med 2005; 62:290-299

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Medical surveillance programme for diisocyanateexposure (Labrecque et al Occup Environ Med 2010)

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Questionario utilizzato

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I tipi di accertamenti sanitariValutazione della funzione respiratoria

Effettuate da personale adeguatamente formatoSecondo criteri di qualità

Durata della prova (almeno 6 sec) e del plateau (almeno 1 sec)Esplosività dell’espirazioneRiproducibilità (la differenza tra i due migliori FEV1 e tra i due migliori FVC è ≤ 150 ml)

Vademecum di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori2011. Innocenti, Quercia, Roscelli

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Prove di funzionalità respiratoria:controllo di qualità

L’attendibilità della prova è condizionata da due principali parametri:

• La ACCURATEZZA: quanto la misurazione riflette i valori reali;

• La PRECISIONE: cioè la variabilità (ripetibilità) di prove successive di uno stesso paziente ; è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dall’operatore.

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CRITERI DI ACCETTABILITA’

Inizio espirazionesenza esitazioni

Volume estrapolato < 5% dell’ FVC o di 150 ml(Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)*

Adeguato tempo di espirazione

Espirazione > 6 secondi

Espirazione completa Il test deve concludersi con un plateau di almeno1 secondo ( a flusso costante < 0,03 l/sec )

Assenza di artefatti Tosse, chiusura della glottide, sforzo variabile

CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA’

Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due FVC e i due FEV1 più elevati non differiscano più di 150 ml.

Series ATS/ERS task force: standardization of lung functioning test – standardization of spirometry. Miller et al. Eur RespirJ 2005; 26:319-338

CONTROLLO DI QUALITA’

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Spirometria Valori di riferimento

Europei, albanesi, rumeni 25-65 anni: CECA 1971Europei orientali: dizione “teorici non appropriati”Nordafricani (algerini, egiziani, libici, tunisini, marocchini): Knudson 1983Marocchini di pelle nera e senegalesi: vedi equazioni di correzioneCinesi, indiani, iraniani: vedi equazioni di correzione

Limiti Inferiori di NormalitàFVC, VC: 5° percentile o 80% del teoricoFEV1: 5° percentile o 80% del teoricoFEV1/FVC, FEV1/VC: 5° percentile o 10 punti in meno del teorico

Vademecum di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori.2011. Innocenti, Quercia, RoscelliAppunti di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori. 2008. Innocenti, Quercia, Roscelli

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Flow chart per l’interpretazione delle prove spirometriche

Spirometria semplice

normale

possibileiperresponsività bronchiale (TBA)

FEV1/FVC < LIN – FVC > LIN% FEV1/FVC < LIN – FVC < LIN% FEV1/FVC > LIN – FVC < LIN%

eseguire test con broncodilatatore

FEV1/FVC > LIN FEV1/FVC < LIN

PROBABILEASMA BRONCHIALE

PROBABILEBPCO

eseguire misura VR e CPT

CPT > LIN% CPT < LIN%

Sindrome restrittiva

ATS/ERS 2005: flow chart per l’interpretazione delle prove spirometriche

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I tipi di accertamenti sanitariEsami di laboratorio

MiratiAppropriati al livello di esposizioneCaratteristiche di qualità del Laboratorio

Urynary protein and enzyme excretion as markers of tubular damage. D’Amico et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12:639-643

Es. proteinuria a basso peso molecolare per la valutazione precoce del danno tubulare renale

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Monitoraggio biologicoControllo periodico dei lavoratori esposti ad agenti chimici

Concentrazione dell’indicatore di dose interna inferiore al valore limite biologico

• Situazione sotto controllo, proseguire con la sorveglianza sanitaria secondo quanto indicato.

• Se il livello di esposizione ambientale ad una sostanza è tale per cui non è più giustificato proseguire con le misurazioni (ad esempio secondo quanto previsto da UNI EN 689) e i campioni per il monitoraggio biologico risultano ripetutamente negativi (inferiori alla soglia di rilevabilità), su tutti i lavoratori e per anni successivi (ad esempio per 3 anni consecutivi), è possibile sospendere il monitoraggio biologico

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Monitoraggio biologicoControllo periodico dei lavoratori esposti ad agenti chimici

Concentrazione dell’indicatore di dose interna superiore al valore limite biologico in un solo lavoratore

• Ripetizione dell’accertamento a breve e, se il dato viene confermato, adozione di misure di protezione individuale/allontanamento

• Revisione della valutazione del rischio per la parte che concerne il lavoratore (i DPI sono correttamente utilizzati? le misure igieniche sono rispettate? la formazione/informazione è da ripetere? Le misure di prevenzione collettiva per quel lavoratore sono adeguate?)

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Monitoraggio biologicoControllo periodico dei lavoratori esposti ad agenti chimici

Concentrazione dell’indicatore di dose interna superiore al valore limite biologico in un gruppo di lavoratori

• Presentazione dei risultati al datore di lavoro in forma anonima e collettiva

• Revisione della valutazione del rischio (misure di prevenzione collettiva, misure igieniche, dispositivi di protezione individuale)

• Ripetizione del monitoraggio biologico nel gruppo di lavoratori al termine dell’intervento conseguente alla revisione.

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Presentazione dei dati di sorveglianza sanitariaArt. 25, comma 1, lettera i

Il medico competente comunica, per iscritto,in occasione della riunione di cui all’art. 35,a DL, RSPP, RLSi risultati anonimi collettivi della sorveglianza

sanitaria effettuatae fornisce indicazioni sul significato di detti risultati

ai fini della attuazione delle misure per la tutela della salute e dell’integrità psicofisica dei lavoratori

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Presentazione dei dati di sorveglianza sanitaria

Tutte le alterazioni dello stato di salute che sono potenzialmente correlabili all’esposizione, anche se non si tratta di casi definiti di malattia professionale o lavoro-correlata

tipologia e numerosità (prevalenza, incidenza) di alterazioni all’interno del gruppo di esposti (stessa mansione)andamento nel tempo delle alterazioni (pur con i limiti rappresentati dal turn over dei lavoratori)

Questo tipo di raccolta sistematica consentirà di:motivare gli approfondimenti mirati da effettuare sul singolo lavoratoreindividuare precocemente condizioni per le quali ènecessaria una revisione del rischio.

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Presentazione dei dati di sorveglianza sanitariaÈ opportuno che la suddetta presentazione riporti

chiaramente le indicazioni sul significato dei risultati e la correlazione degli stessi con le eventuali ulteriori misure di prevenzione da attuare

Si sottolinea che la presentazione dei dati deve essere messa a verbale in occasione delle riunioni di cui all’articolo 35 del D. Lgs. 81/08.

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Criteri per la revisione del rischio a partire dai dati di sorveglianza sanitaria

Effetti pregiudizievoli per la salute riscontrati in un solo lavoratore

• Approfondimento diagnostico, se ritenuto necessario, e ricontrollo a breve• Comunicazione tempestiva al datore di lavoro ai fini della revisione del rischio• Revisione della valutazione del rischio per la parte che concerne il lavoratore (i DPI sono correttamente utilizzati? le misure igieniche sono rispettate? la formazione/informazione è da ripetere?)

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Criteri per la revisione del rischio a partire dai dati di sorveglianza sanitaria

Effetti pregiudizievoli per la salute riscontrati in un gruppo di lavoratori esposti agli stessi agenti

• Comunicazione dei risultati al datore di lavoro in forma anonima e collettiva, tempestiva rispetto al riscontro del dato• Revisione della valutazione del rischio (misure di prevenzione collettiva, misure igieniche, dispositivi di protezione individuale)• Ripetizione degli stessi indicatori nel gruppo di lavoratori al termine dell’intervento conseguente alla revisione