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LEILAYNE CHAVES ARAUJO QUARESMA EFEITOS CLÍNICOS E METABÓLICOS DA TERAPIA PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICA EM PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS - REVISÃO DE LITERATURA. NOVA FRIBURGO 2015 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE NOVA FRIBURGO Faculdade de Odontologia

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LEILAYNE CHAVES ARAUJO QUARESMA

EFEITOS CLÍNICOS E METABÓLICOS DA TERAPIA PERIODONTAL

NÃO-CIRÚRGICA EM PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS

- REVISÃO DE LITERATURA.

NOVA FRIBURGO

2015

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE NOVA FRIBURGO

Faculdade de Odontologia

LEILAYNE CHAVES ARAUJO QUARESMA

EFEITOS CLÍNICOS E METABÓLICOS DA TERAPIA PERIODONTAL

NÃO-CIRÚRGICA EM PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS

- REVISÃO DE LITERATURA.

Orientadora: Profa. Dra. GABRIELA ALESSANDRA DA CRUZ GALHARDO

CAMARGO.

Nova Friburgo

2015

Monografia apresentado à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão do Curso de graduação em Odontologia.

Q1e Quaresma, Leilayne Chaves Araujo.

Efeitos clínicos e metabólicos da terapia periodontal não-cirurgica em

pacientes diabéticos e não diabéticos: revisão de literatura. / Leilayne Chaves

Araujo Quaresma ; Profª. Drª Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo Camargo,

orientadora. -- Nova Friburgo, RJ: [s.n.], 2015.

45f.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –

Universidade Federal Fluminense, Campus Nova Friburgo, 2015.

1. Periodontia. 2. Terapia periodontal. 3. Diabetes mellitus . I. Camargo,

Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo . II. Título

CDD M617.632

LEILAYNE CHAVES ARAUJO QUARESMA

EFEITOS CLÍNICOS E METABÓLICOS DA TERAPIA PERIODONTAL NÃO-

CIRÚRGICA EM PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS - REVISÃO DE

LITERATURA.

Aprovada em: 03 / 11 / 2015

Banca Examinadora

Prof. Dr. _________________________________________________________

Instituição: ______________________________Assinatura:________________

Prof. Dr. _________________________________________________________

Instituição: ______________________________Assinatura:________________

Prof. Dr. _________________________________________________________

Instituição: ______________________________Assinatura:________________

Nova Friburgo 2015

Monografia apresentado à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/ Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão do Curso de graduação em Odontologia.

DEDICATÓRIA

Dedico primeiramente a Deus o autor e consumador da minha fé e aos meus queridos pais, um exemplo para mim de honestidade e amor.

AGRADECIMENTO

“Agradeço primeiramente Aquele, que me permitiu tudo isso, existiram momentos

difíceis e de desânimo, mas Sua presença foi constante, é a Ele que dirijo minha

maior gratidão. Aos meus pais Hedair e Elaine e irmão Héder, que me

acompanharam nesta trajetória, me apoiando e incentivando e a orientadora Prof.

Dra. Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo Camargo que com paciência e

sabedoria me auxiliou na conclusão deste trabalho. Não posso deixar de mencionar

minha amada família, tios, primos e avós, pelo carinho e por nunca me deixarem

desistir. Agradeço aos novos amigos que conquistei e, aos velhos amigos pelo

simples dom de transformar as tristezas em momentos de riso”.

RESUMO

O Diabetes Mellitus (DM) é considerado um grupo heterogêneo de desordens

metabólicas manifestadas por uma elevação do nível de glicose no sangue

desenvolvida pela falta ou redução da secreção e/ou ação da insulina; apresentando

relação bidirecional com a doença periodontal que representa um problema de

saúde pública com ampla distribuição mundial. Baseado nesses achados tem sido

relatado que pacientes diabéticos apresentam maior prevalência e frequência da

doença periodontal e que a terapia periodontal pode ocasionar melhoras no perfil

sistêmico desses pacientes. O objetivo desse estudo é avaliar através de revisão de

literatura diferentes aspectos quanto à condição sistêmica e periodontal do paciente

portador de diabetes mellitus tipo 2 após à terapia periodontal não cirúrgica através

de paramentos clínicos como índice de placa (IP), sangramento a sondagem (SS),

profundidade de sondagem (PS), recessão gengival (RG), nível clínico de inserção

(NIC) e índice gengival (IG) relacionando com os efeitos no controle metabólico da

glicose, hemoglobina glicada (HbA1c), glicemia em jejum (FBS), lipoproteína de

baixa densidade (LDL), lipoproteína de alta densidade (HDL), triglicerídeos (TRG) e

laboratoriais como o nível de proteína-c reativa (PCR). Foram selecionados quarenta

artigos científicos publicados entre os anos de 2008 e 2014, através dos bancos de

dados MEDLINE (Medical Literature Analysis ans Retrievel Sistem on Line),

PUBMED (Publicações Médicas) e LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe

em Ciências da Saúde) utilizando como palavras chave: diabetes mellitus, doença

periodontal, controle glicêmico, tratamento periodontal cirúrgico, abordando

diferentes terapias periodontais não cirúrgicas. A partir dos estudos relatados nesta

revisão pode-se concluir que pacientes diabéticos e não-diabéticos submetidos ao

tratamento periodontal não-cirúrgico obtiveram melhora em todos os paramentos

clínicos periodontais. Entretanto o efeito da terapia periodontal sobre os parâmetros

sistêmicos permanece controverso.

Palavras chaves: Periodontia, Diabetes mellitus, terapia periodontal, controle glicêmico.

ABSTRACT

Diabetes Mellitus (DM) is considered a heterogeneous group of metabolic disorders

manifested by a rise in the blood glucose level developed by the lack or decrease of

secretion and /or insulin action, presenting a two-way relationship with periodontal

disease that represents a public health problem worldwide. It has been reported

based on these findings that diabetic patients have a higher prevalence and

frequency of periodontal disease and that periodontal therapy may cause

improvements on these patients systemic profile. The aim of this study is to evaluate

through literature review different aspects regarding systemic and periodontal

conditions of the type 2 diabetes mellitus patient after nonsurgical periodontal

therapy through clinical vestments as: plaque index (PI), bleeding on probing (BOP),

probing depth (PD), gingival recession (GR), clinical attachment level (CAL) and

gingival index (GI) relating to the effects on metabolic control of glucose, glycated

hemoglobin (HbA1c), fasting plasma glucose (FPG), low density lipoprotein (LDL),

high density lipoprotein (HDL), triglycerides (TRG) and laboratory as the level of c-

reactive protein (CRP). Forty scientific articles published between the years 2008

and 2014 were selected from MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval

System Online), PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of

Health) and LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences ) databases

using as key words: diabetes mellitus, periodontal disease, glycemic control and

surgical periodontal treatment, addressing different non-surgical periodontal therapy.

From the studies reported in this review it can be concluded that diabetic and non-

diabetic patients undergoing non-surgical periodontal treatment had improvement in

all clinical periodontal vestments. However, the effect of periodontal therapy on

systemic parameters remains controversial.

Key-words: Periodontics, Diabetes mellitus, periodontal therapy, glycemic control, oral.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 9

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Tipos de terapias não-cirúrgicas ........................................................................12

2.2 Tratamento periodontal em pacientes diabéticos tipo 2 e não- diabéticos .........

..................................................................................................................................15

3 MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 32

4 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 33

5 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 37

REFERÊNCIAS ................................................................................................... 39

1 INTRODUÇÃO

O Diabetes Melitus (DM) é considerado um grupo heterogêneo de

desordens metabólicas manifestadas por uma elevação do nível de glicose no

sangue que se desenvolve pela ausência ou redução da produção de insulina. A

insulina tem a função de transportar a glicose para o interior da célula e é essencial

no consumo de carboidratos, na síntese de proteínas e no armazenamento de

lipídios (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION; 2003). A American Diabetes

Association (2012) classifica o diabetes em diabetes tipo 1, no qual ocorre a

destruição das células b do pâncreas ocasionando a interrerupção da produção de

insulina. A destruição das células pode estar ligada a fatores infecciosos,

hereditários e distúrbios autoimunes, sendo mais prevalente em indivíduos jovens e

tem como um dos sintomas a cetoacidose. A diabetes tipo 2 é a mais comum e

prevalente após os 40 anos de idade em indivíduos obesos. Resulta da redução da

secreção pancreática de insulina ou deficiência da ligação da molécula com o

receptor de superfície celular, ocasionando deficiência na função da insulina.

Além dessa classificação existem outros tipos específicos de DM. Dentre elas

temos a gestacional que segundo Brody, Harris, e Lohr (2003) é caracterizada pela

manifestação durante a gravidez, sendo ocasionada principalmente pela produção

de altos níveis de vários hormônios que prejudicam a ação da insulina nas células,

aumentando o nível de açúcar no sangue. Um dos principais hormônios

relacionados com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio

lactogênico placentário, podendo também estar envolvidos os hormônios

hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina. Estudos como

o de Wang et al. (2003) também têm sugerido que os tumores pancreáticos estão

10

causalmente relacionados com a resistência à insulina e diabetes observada

em doentes com câncer pancreático.

A hiperglicemia pode estar associada também ao aumento da suscetibilidade

a infecções bucais, incluindo a periodontite (SAINI et al., 2001). Segundo Loe (1993)

a periodontite se caracteriza como a sexta complicação mais frequente no paciente

diabético atrás dela estão a microangiopatia, nefropatia, neuropatia, doenças

macrovasculares e cicatrização retardada de feridas.

Segundo Mealey (2006) dentre os efeitos sistêmicos produzidos pela diabetes

podemos citar a função alterada de células de defesa como neutrófilos, monócitos e

macrófagos resultando em diminuição da defesa e destruição dos tecidos. Aliado a

isso indivíduos diabéticos possuem deficiência na cicatrização de feridas ocasionada

pela disfunção de fibroblastos e rápida degradação do colágeno por

metaproteínases da matriz e aumento da atividade apoptótica celular resultando no

prolongamento da ferida (KATZ et al., 2005). Outro mecanismo sistêmico é o

acúmulo de altos níveis de proteínas nos tecidos chamados de produtos de glicação

avançada (AGEs).

Quando o AGE’s se ligam a receptores específicos encontrados na superfície

celular conhecidos como RAGE nos monócitos se desecadeiam mecanismos que

ativam a transcrição do fator nuclear kappa B (NF-ΚB), levando ao subseqüente

aumento da expressão de seus genes-alvo, como endotelina-1(ET-1), molécula de

adesão a célula vascular 1 (VCAM-1), selectinas, fator tecidual trombomodulina,

fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e de citocinas pró-inflamatórias que

incluem a interleucina-1α (IL-1Α), interleucina 6 (IL-6) além do fator de necrose

tumoral-α (TNF-Α) e do próprio RAGE (OLIVER e TERVONEN, 1994). Dessa forma

a diabetes constitui-se em um fator de risco para a periodontite, visto que essa

condição sistêmica provoca uma exarcebação da resposta inflamatória que promove

a reabsorção óssea, além de complicações na microcirculação e cicatrização

(GROVER e LUTHRA, 2013).

De acordo com Iacopino e Cutler (2000) outro fator que contribuí

indiretamente para a progressão da inflamação e resistência da insulina é a

hiperlipidemia. O aumento do tecido adiposo produz grande quantidade de adipocina

11

pelos adipócitos. Sendo as adipocinas envolvidas na formação de citocinas pró-

inflamatórias, como fator de necrose tumoral alfa, interleucina-6, proteína – c reativa

(PCR), aumento de células polimorfonucleares e decréscimo de fatores de

crescimento que contribuem para a destruição tecidual e resistência a insulina.

A relação principal da causa da periodontite está associada principalmente a

infecção bacteriana por microorganismos gram-negativos como: Phorphiromonas

gingivalis, Tennarela forsythensis e Actinobacillus actnomycetemcomitans que

desencadeiam uma resposta imuno- inflamatória que promove a destruição do osso

e tecidos de suporte dentários. A alta concentração de glicose contribui para a

origem de uma flora periodontopatogênica e progressão da doença periodontal

como também os fatores sistêmicos acima citados. (STANKO et al., 2014).

Os mecanismos que explicam os efeitos da periodontite á diabetes ainda não

estão bem elucidados. Estudos apontam que o lipossacarídeo bacteriano (LPS)

bacteriano tem um efeito significativo sobre a sensibilidade à insulina e que ao longo

do tempo a liberação de IL-Iβ e TNF-α em resposta a bacteremia / endotoxemia tem

inúmeros efeitos metabólicos responsáveis para a resistência à insulina. Assim como

acontece na hiperlipidemia a produção desses mediadores inflamatórios ativam

moléculas como a proteína-c reativa que leva a destruição das células β do

pâncreas através de mecanismos apoptóticos contribuindo para o desenvolvimento

da diabetes (GROVER e LUTHRA, 2013).

O diagnóstico periodontal deverá ser obtido através do índice gengival, índice

de placa, determinação das profundidades de sondagem periodontal, perdas de

inserção e exame radiográfico para verificar o grau de perda óssea alveolar

(LILJENBERG et al., 1994).

A terapia periodontal, pode ser realizada por meio de terapia cirúrgica e não

cirúrgica e tem como objetivo o reestabelecimento da função, estética e saúde dos

tecidos periodontais. A redução da doença periodontal pode gerar benefícios

sistêmicos aos pacientes diabéticos. Diante desses benefícios gerados pela terapia

periodontal essa revisão de literatura pretende avaliar a eficácia da terapia não-

cirúrgica na melhora dos paramentos, clínicos e hematológicos de pacientes

diabéticos portadores de doença periodontal crônica.

12

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 TIPOS DE TERAPIAS NÃO-CIRÚRGICAS.

O tratamento periodontal básico consiste na eliminação da bolsa periodontal

infectada e na remoção dos depósitos microbianos supra e sub-gengivais, estes

possuem alta resistência aos mecanismos de defesa do organismo e terapias

antimicrobianas. A não remoção dos patógenos resulta em resolução parcial da

inflamação e geralmente o retorno da inflamação. Nos pacientes diabéticos o

aumento da glicemia e permanência dos depósitos microbianos favorecem o

crescimento da flora periodontopatogênica e o aparecimento de uma resposta

inflamatória exarcebada através do aumento de citocinas e mediadores da resposta

pró-inflamatória (RYAN; 2005).

Estudos clínicos tem demonstrado que a terapia periodontal contribui para as

reduções dos índices de sangramento e profundidade de sondagem. Coob (1996)

após estudo onde avalia os efeitos do tratamento não-cirúrgico em pacientes com

doença periodontal observou reduções médias de profundidade de bolsa como

ganhos de inserção clínica após o tratamento.

Além disso, o tratamento periodontal não-cirúrgico está associado a melhorias

nas condições sistêmicas e metabólicas (O` CONNEL., et al 2008). Alguns autores

baseados nisto procuraram utilizar a terapia não cirúrgica convencional de raspagem

e alisamento radicular em diabéticos. Dentre as modalidades de tratamento

periodontal, temos: as terapias cirúrgicas e não cirúrgica. Como terapias não

cirúrgicas existem a raspagem e alisamento radicular, terapia antibiótica e

13

fotodinâmica, que podem ser ultilizadas tanto como terapias coadjuvantes ou

independentes (TARIQ et al., 2012).

O tratamento convencional, raspagem e alisamento radicular, é considerados

o tratamento efetivo, capaz de remover o biofilme dental e promover a saúde dos

tecidos periodontais, sendo considerado, portanto, como padrão ouro na

comparação entre terapias (BADERSTEN et al., 1984). Quirynen et al. (1995) propôs

a técnica de desinfecção total da boca em único estágio, esta visava diminuir o

número de periodontopatógenos de forma rápida em um período de 24 horas com

auxílio de irrigação de clorexidina em vários nichos da boca como: tonsilas, língua,

saliva e membranas mucosas. Essa abordagem vem sendo utilizada atualmente

pela capacidade de diminuir a reinfecção de bolsas previamente tratadas, em

contrapartida no tratamento de raspagem parcial que consiste em várias sessões

pode acarretar em reincidiva das bactérias vindas das áreas que não foram tratadas

(VANDEKERCKHOVE et al., 1996).

O tratamento periodontal convencional utiliza-se de instrumentos manuais e

ultrassônicos (OBEID et al., 2004). No entanto, o uso de antibióticos associados á

terapia convencional tem sido utilizado como uma alternativa de tratamento para os

sítios que não respondem a terapia convencional. O uso de antibióticos pode ser de

forma local ou sistêmica e tem o objetivo de eliminar os periodontopatógenos dentre

eles os principais: Prevotella intermédia, Campylobacter rectus, Porphyromonas

gengivalis e Actinobacillus actinomycetemcomitans (GROSSI; 2001, GREENSTEIN;

2006).

Outra alternativa que tem sendo utilizada para o tratamento periodontal é o

uso de lasers, esses tem sido associado a terapia convencional e parecem ter efeito

antimicrobiano no local. A atividade antimicrobiana promovida pelo laser ocorre

devido á ação de um agente fotossensibilizador que absorve luz capaz de promover

uma cascata de reações que originam moléculas citotóxicas (MATTHEWS; 2010).

Os tratamentos cirúrgicos são as técnicas de acesso para raspagem (retalho

de Widman e retalho recolado), ressectiva e regenerativa ou reconstrutiva (LINDHE;

1999). No entanto a terapia cirúrgica em pacientes diabéticos deve ser eletiva, ou

seja, somente é indicada para pacientes diabéticos controlados com glicemia em

14

jejum < 200 mg/dl e níveis de HbA1C de 7 %. Nesse caso os resultados são

semelhantes aos não diabéticos (HALLMON e MEALEY, 1992).

2.2 TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES

DIABÉTICOS TIPO 2 E NÃO- DIABÉTICOS.

Stewart et al. (2001) desenharam estudo para explorar o efeito da terapia

periodontal no controle da glicemia em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (DM).

36 pacientes adultos com DM tipo 2 (grupo de tratamento) receberam tratamento

para periodontite durante um período de 18 meses. O grupo controle de 36 pessoas

foi selecionados aleatoriamente da mesma população de pessoas com DM tipo 2

que não receberam tratamento periodontal. Durante o período de observação de

nove meses, houve uma melhora de 6,7% no grupo controle comparada a uma

melhoria de 17,1% no grupo de tratamento, uma diferença estatisticamente

significativa. Os dados do estudo sugerem que a terapia periodontal foi associada a

um melhor controle glicêmico de pessoas com DM tipo 2.

Promsudthi et al. (2005) examinaram o efeito da terapia periodontal no

controle glicêmico em pacientes diabéticos tipo 2. 52 pacientes diabéticos com a

média de hemoglobina glicada de 7,5-11,0% e periodontite severa foram incluídos

no presente estudo. O grupo de tratamento recebeu tratamento periodontal

combinado com doxiciclina sistêmica (100 mg/dia) durante 14 dias. O grupo controle

recebeu nenhum tratamento periodontal nem doxiciclina sistêmica. Os parâmetros

clínicos periodontais, glicemia em jejum e HbA1c foram medidos no início e após 3

meses. O tratamento periodontal melhorou significativamente o estado periodontal

no grupo de tratamento (P <0,05), no entanto, a redução no nível de glicemia em

jejum e HbA1c não atingiu significância. No grupo controle não houveram alterações

significativas nos parâmetros clínicos periodontais, níveis de HbA1c e glicemia em

jejum, com exceção da significativa perda de inserção (P <0,05). Esses resultados

indicam que a condição periodontal de pacientes com diabetes não controlada

melhorou 3 meses após a terapia periodontal mecânica com tratamento

15

antimicrobiano sistêmico adjuvante, e se agravou rapidamente sem tratamento

periodontal.

Almeida, Navarro e Bascones (2006) compararam a resposta para o

tratamento periodontal convencional entre pacientes com e sem diabetes mellitus

tipo 2 sob o ponto de vista clínico e metabólico. Os pacientes foram submetidos ao

tratamento periodontal convencional de raspagem e alisamento radicular e a

resposta a este tratamento foi comparada entre os grupos durante 3 e 6 meses,

sendo realizadas a medição do índice de placa, sangramento à sondagem,

profundidade de sondagem, nível de inserção clínica e recessão gengival. Nos

pacientes diabéticos, a resposta clínica foi relacionada para medições de HbA1c e

glicose no sangue durante 3 e 6 meses. Houve melhora nas variáveis clínicas exceto

PS (P <0,0207). A melhora observada nos níveis de HbA1c no sangue confirmou

uma resposta metabólica positiva para o tratamento periodontal, com um valor

inferior para esta variável no tempo de cada medição. Ambos os grupos de

pacientes apresentaram melhora clínica após o tratamento periodontal não-cirúrgico.

Navarro, Almeida e Martinez (2007) tiveram como proposta analisar a

eficácia local da terapia periodontal não-cirúrgica entre diabéticos tipo 2 e pacientes

não-diabéticos e o efeito desta no controle glicêmico. Após a seleção todos foram

submetidos ao exame inicial, avaliação clínica periodontal e bioquímica e análise de

fluido crevicular gengival (GCF). Após a fase de pré-tratamento foram realizadas

raspagem subgengival e alisamento radicular. Posteriormente foram reexaminados

em 3 e 6 meses. Ambos apresentaram também melhorias clinicamente significativas

e imunológicas. A mudança na hemoglobina glicada (HbA1c) foi estatisticamente

significativa em 3 e 6 meses. As melhorias clínicas e imunológicas obtidas foram

acompanhadas por uma redução significativa nos valores de HbA1c no grupo de

diabéticos tipo 2.

Gonçalves et al. (2008) investigaram o efeito da terapia periodontal nos

parâmetros clínicos como sobre a peroxidase salivar total (TSP) e a atividade da

mieloperoxidase (MPO) no fluido crevicular gengival (GCF) de pacientes com

diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e de indivíduos sistemicamente saudáveis. Foram

alocados em grupos respectivamente vinte indivíduos com DM2 com controle

metabólico inadequado (Grupo de teste) e 20 indivíduos sistemicamente saudáveis

16

(grupo controle), ambos os grupos com periodontite crônica. Na avaliação inicial e 3

meses pós-tratamento, o grupo teste apresentou uma maior porcentagem de sítios

com IP e SS (p<0.01). A atividade de MPO no GCF apresentou valores mais baixos

(p<0.05) para o grupo de teste, tanto na linha de base e pós-tratamento. O

tratamento periodontal resultou em uma melhoria significativa da maioria dos

parâmetros clínicos e enzimáticos para ambos os grupos (p<0.05) e os indivíduos

diabéticos apresentam menor atividade da MPO no GCF.

Da Cruz et al. (2008) estudaram a resposta clínica e laboratorial em

indivíduos com e sem diabetes mellitus após 3 meses de terapia não-cirúrgica. O

estudo foi realizado com 10 indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 insulino-

dependentes e 10 indivíduos controle sistemicamente saudáveis com doença

periodontal crônica generalizada. Ambos os grupos foram tratados com raspagem

da boca toda e alisamento radicular juntamente com instruções de higiene oral. O

controle glicêmico foi avaliado através dos níveis e glicose em jejum e HbA1c. Os

dados revelaram mudanças estatísticas (p< 0,05) nas variáveis clínicas (IP, IG, PD,

GR, e NIC) entre a linha de base e 3 meses em ambos os grupos. Por outro lado,

nenhuma melhoria no nível de glicose em jejum ou hemoglobina glicosilada (p<

0,05) foi encontrado após o tratamento. Não houve diferença estatisticamente

significativa entre os grupos para as variáveis analisadas.

O'Connell et al. (2008) em estudo duplo-cego controlado por placebo

avaliaram os efeitos da terapia periodontal (raspagem e alisamento radicular) nos

níveis séricos de hemoglobina glicada e em marcadores inflamatórios. Trinta

indivíduos com DM tipo 2 e periodontite foram tratados com raspagem e alisamento

radicular e placebo ou com doxiciclina 100 mg / dia, durante 14 dias. Após 3 meses,

a redução na profundidade de sondagem foi de 0,8 mm para o primeiro grupo (P

<0,01) e 1,1 mm para o segundo grupo (P <0,01), seguida de um aumento de 0,9%

dos níveis de HbA1c para o primeiro grupo ( P = 0,17) e redução de 1,5% ( P <0,01)

para o segundo. Concluiu-se que a terapia periodontal pode influenciar as condições

sistêmicas de pacientes com DM tipo 2, mas não houve diferença estatística com a

terapia de doxiciclina sistêmica adjuvante. Além disso, é possível que a melhoria

observada no controle da glicemia e na redução dos marcadores inflamatórios deva-

se a dieta, o que não foi controlado no estudo.

17

Santos et al. (2009) neste estudo avaliaram os efeitos clínicos e metabólicos

da desinfecção total da boca por meio de raspagem e alisamento radicular (RAR)

em relação a abordagem de desinfecção parcial em pacientes com diabetes tipo 2 e

periodontite crônica e avaliou o impacto do estado glicêmico sobre a condição clínica

e metabólica. Neste ensaio clínico 18 indivíduos com diabetes receberam RAR em

um prazo máximo de 24 horas, e 18 indivíduos em um prazo máximo de 21 dias. O

acúmulo de placa visível, sangramento à sondagem, supuração, profundidade de

sondagem, nível clínico de inserção e os níveis de HbA1c (hemoglobina glicada)

foram obtidos no início e em 3 e 6 meses pós-terapia. Todos os parâmetros clínicos

melhoraram após a terapia (P <0,05). Não foram observadas diferenças

significativas entre os grupos de tratamento para os parâmentos clínicos e

metabólicos em qualquer tempo (P> 0,05). Não houve alterações nos níveis de

HbA1c após terapia (P> 0,05). Indivíduos com diabetes bem controlada alcançaram

a menor média de NIC em 6 meses pós-terapia, quando os dois grupos foram

comparados (P <0,05). As duas abordagens de tratamento foram igualmente

eficazes no tratamento de periodontite crônica em indivíduos com diabetes tipo 2,

sem melhorias significativas no controle glicêmico em 3 e 6 meses.

Al-Zahrani et al. (2009) examinaram o efeito do uso adjuvante da terapia

fotodinâmica na melhora da condição periodontal e controle glicêmico de pacientes

com diabetes e periodontite. 45 pacientes com diabetes tipo 2 e periodontite crônica

de moderada a severa foram selecionados e distribuídos aleatoriamente em três

modalidades de tratamento, sendo 15 indivíduos em cada grupo. Dentre as

modalidades estavam: raspagem e alisamento radicular (RAR), RAR mais doxiciclina

sistêmica e RAR e terapia fotodinâmica. O IP, SS, PS, NIC e HbA1c foram

registrados no início do estudo e três meses após o tratamento periodontal.

Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas na PS, NIC, IP e SS

entre os valores iniciais e 12 semanas pós-tratamento para os grupos. Diferenças

não significativas nos parâmetros periodontais e níveis de glicose foram detectadas

entre os três grupos. Houve redução do nível de HbA1c após tratamento em todos

os grupos. Sendo significativa apenas para o grupo que associou a RAR com

doxicilina. Os resultados do presente estudo indicam que a terapia fotodinâmica não

beneficia a terapia periodontal não-cirúrgica em diabéticos tipo 2.

18

Katagiri et al. (2009) analisaram se o tratamento periodontal incorporado a

antibioticoterapia tópica afeta os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) e da

proteína- C reativa (hs-CRP) em pacientes diabéticos tipo 2 com doença periodontal.

O grupo de intervenção foi submetido ao tratamento e mostrou apenas redução

transitória dos níveis de HbA1c sem qualquer alteração nos níveis de hs-CRP,

enquanto que o grupo controle não apresentaram quaisquer alterações na HbA1c ou

hs-CRP. A análise de todos revelou que o IMC e a mudança na hs-CRP esteve

significativamente correlacionada com a redução de HbA1c em 6 meses após o

tratamento periodontal. Baseado nisto o grupo de intervenção foi subdividido em

dois grupos: aqueles em que os níveis de hs-CRP diminuiu e aqueles em que os

níveis desta permaneceram inalterados ou aumentados. No subgrupo em que PCR

diminuiu os níveis de HbA1c foram significativamente reduzidos no final do estudo

em relação ao subgrupo onde a PCR não diminuiu. O IMC de cada grupo

permaneceu inalterado até o final do estudo. Assim, os resultados sugerem que o

tratamento periodontal com antibióticos tópicos reduzem os níveis de HbA1c através

da redução da PCR, que pode estar relacionada com a melhoria de resistência à

insulina em pacientes diabéticos tipo 2 com doença periodontal.

Awartani (2009) investigaram a associação entre o controle glicêmico de

diabéticos tipo 2 e a gravidade da doença periodontal. Um total de 126 pacientes do

sexo feminino sauditas diagnosticadas com diabetes tipo 2 foram examinadas e

divididas em grupos.O Grupo I (Bem controlados com HbA1c inferior a 9%) incluiu

74 pacientes, e Grupo II (Pobre controle com HbA1c maior que 9%) incluiu 52

indivíduos. O resultado obtido mostrou uma significativa associação da perda de

nível de inserção (3-4 mm) com doença periodontal em pacientes diabéticos mal

controlados em comparação com os bem-controlados. Dessa forma o grupo de

diabéticos mal-controlados apresentou aumento do percentual de cálculo e maior

risco de periodontite.

Dag et al. (2009) averiguou o efeito da terapia periodontal não-cirúrgica nos

níveis séricos de TNF-a e de HbA1c de diabéticos tipo 2 mal controlados com

periodontite. Selecionados os pacientes estes foram subdivididos em três grupos. 15

pacientes com a diabetes mal controlada (grupo 1A) e 15 com diabetes bem

controlada (grupo 1B) e 15 pacientes que foram sistematicamente saudáveis com

periodontite (grupo 2). O índice de placa, índice gengival, profundidade de

19

sondagem, perda de inserção clínica, índice de sangramento gengival, níveis de

HbA1c e TNF-a foram medidos na linha de base e três meses após a terapia

periodontal não-cirúrgica. Todos os parâmetros periodontais incluindo o TNF-a foram

significativamente menores, três meses após a terapia periodontal não-cirúrgica. Os

valores de HbA1c foram significativamente menores apenas nos diabéticos bem

controlados. Não foram encontradas diferenças significativas nos parâmetros

periodontais ou níveis de TNF-a no início do estudo e após três meses entre os dois

grupos. Embora a terapia periodontal não-cirúrgica tenha eliminado a infecção local /

sistêmica e inflamação ela é insuficiente para reduzir de forma significativa os níveis

de HbA1c em pacientes mal controlados.

Commisso et al. (2009) analisaram a relação entre o estado de saúde de

uma população diabética tipo 2 com o controle glicêmico e estilo de vida. Um

questionário foi distribuído para 118 pacientes para coletar informações, tais como

data de nascimento, ano de diagnóstico da diabetes, parâmetros periodontais,

terapia farmacológica e hábitos de higiene oral. Um exame oral foi realizado para

avaliar a presença de placa, cálculo, mobilidade dentária, cáries e gengivite.Trinta e

um de 118 pacientes desdentado foram excluídos da análise principal. Cerca de

60% dos pacientes apresentaram placa dentária e gengivite. A diferença

estatisticamente significativa em pacientes com ou sem um controle glicêmico só foi

observado em mulheres. Pacientes tratados com raspagem e alisamento radicular

tinham melhor saúde bucal e redução significativa da HbA1c.

Correa et al. (2010) buscou comparar a eficácia do tratamento periodontal não

cirúrgico em melhorar o estado periodontal e reduzir o fluido gengival crevicular

(GCF), os níveis de interleucina (IL) -1beta e IL-18, atividade da elastase e da

metaloproteinase da matriz (MMP)-9 e -8 em pacientes com periodontite com e sem

diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Vinte e três pacientes com DM2 (grupo diabetes) e

vinte e seis sistemicamente saudáveis (grupo controle) com periodontite crônica

participaram neste estudo. Foi realizado o exame clínico periodontal. Para avaliar o

controle glicêmico foi analisado a concentração de hemoglobina glicada. Os

indivíduos receberam tratamento periodontal não-cirúrgico e foram reexaminados

após 90 dias. Todos os parâmetros clínicos mostraram uma melhora significativa

após o tratamento. O tratamento não reduziu significativamente as concentrações de

HbA1c em pacientes com DM2. Os pacientes com DM2 apresentaram menor

20

redução apenas na atividade de elastase em sítios rasos em relação aos controles.

Esta redução foi associada com melhoria do estado clínico periodontal.

Kudva et al. (2010) investigaram as alterações clínicas e metabólicas após a

terapia periodontal não-cirúrgica de pacientes diabéticos tipo 2 e não diabéticos.

Foram selecionados quinze indivíduos diabéticos tipo 2 e quinze não diabéticos.

Coletaram-se os parâmetros clínicos e metabólicos como o índice de placa, índice

gengival, profundidade de sondagem, hemoglobina glicada, e perfil lipídico

(Colesterol total, lipoproteína de alta densidade, lipoproteínas de baixa densidade,

triglicéridos e lipoproteínas de alta baixa densidade). A correlação foi observada

entre parâmetros clínicos e bioquímicos dentro dos dois grupos inicialmente e três

meses depois. O valor de P no grupo de diabéticos foi <0,001 e em todos os

parâmetros clínicos. O valor de P do grupo de teste era > 0,05, ou seja, sem

diferenças significativas e no grupo controle <0,05 para o colesterol total,

lipoproteína de alta densidade e <0,01 na lipoproteína de baixa densidade. O valor

de P> 0,05 não apresentaram significância estatística na correlação entre os grupos

teste e controle. Ambos os grupos de pacientes apresentaram melhora em

parâmetros clínicos e metabólicos avaliados em 3 meses após a terapia periodontal

não- cirúrgica.

Kardesler et al. (2010) realizaram estudo sobre os efeitos do tratamento

periodontal nas medições clínicas periodontais, controle glicêmico e níveis de

mediadores inflamatórios sistêmicos em pacientes com diabetes tipo 2 e periodontite

crônica. Foram escolhidos treze indivíduos diabéticos tipo 2 bem controlados e 12

mal controlados com periodontite crônica e 15 pacientes sistemicamente saudáveis

com periodontite crônica. Os grupos de estudo apresentaram melhorias semelhantes

nas variáveis periodontais durante todo o estudo (p <0,05). Os níveis de HbA1c no

grupo de diabéticos bem controlados diminuiu significativamente após 3 meses (P

<0,05) ao passo que não houve alterações significativas no grupo mal controlado.

Houve diminuições insignificantes de TNF-alfa e de PCR (P> 0,05). Os níveis de IL-

6 diminuíram em diabéticos bem controlados e no grupo saudável sistemicamente

(P<0,05). Os níveis de adiponectina aumentaram no grupo saudável sistemicamente

(P <0,05) e os níveis de leptina aumentaram no 1º mês em pacientes diabéticos bem

controlados (P<0,05).

21

Awartani (2010) pesquisaram a influência dos níveis séricos de

imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM) em diabéticos tipo 2 (mau controlados e bem

controlados) e não diabéticos com periodontite crônica. Os pacientes foram divididos

em três grupos. O Grupo 1 foi formado por diabéticos que exibem um melhor

controle glicêmico e o Grupo 2 por diabéticos com mal controle. O terceiro grupo foi

composto por indivíduos não-diabéticos com periodontite crônica. Apenas a média

de perda de inserção clínica foi significativamente maior para o Grupo 2 em

comparação com os grupos 1 e 3.

Engebretson e Hey-Hadavi (2011) realizaram um estudo de 3 meses. Foram

avaliados os efeitos do debridamento convencional sub-gengival combinado com

um regime de 3 meses de doxiciclina sub-antimicrobiana (DDS) ou com um regime

de duas semanas de doxiciclina (ADD), ou placebo em 45 pacientes com diabetes e

periodontite crônica não tratada. A resposta ao tratamento foi avaliada através da

medição da hemoglobina glicada (HbA1c), glicemia em jejum e paramentos

periodontais clínicos. Em um mês e três meses de acompanhamento os dados

clínicos foram reduzidos em todos os grupos. Em três meses os níveis de HbA1c no

grupo SDD observaram uma melhoria de 12,5%. Em contraste, não houve alteração

significativa na HbA1c no grupo ADD de (7,5% ± 2,0) para (7,8% ± 2.1) ou placebo

(8,5% ± 2,0) para (8,5% ± 2.6). Os níveis médios de glicose no plasma não foram

significativamente entres os grupos. Os resultados deste estudo piloto sugerem que

o tratamento da periodontite com RAR e 3 meses de dose diária de doxiciclina sub-

antimicrobiana pode diminuir os níveis de HbA1c em diabéticos tipo 2 que tomam

hipoglicemiantes.

Nassar et al. (2011) procuraram determinar a relação entre diabetes e a

doença periodontal por meio dos níveis sanguíneos dos níveis séricos de colesterol

total, triglicérideos e parâmetros clínicos periodontais. Vinte pacientes foram

selecionados e divididos em 2 grupos: (1) raspagem periodontal convencional e

alisamento radicular com controle mecânico; e (2) raspagem periodontal

convencional e alisamento radicular com terapia de manutenção e controle

mecânico. As análises foram realizadas após 0, 180 e 720 dias, incluindo o índice

de placa, índice gengival, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica,

colesterol total e triglicerídeos. Os dois grupos apresentaram redução significativa

nos parâmetros clínicos periodontais, no entanto, a PS não diminuiu

significativamente, somente no Grupo 1. Houve melhora significativa em todos os

22

parâmetros sanguineos em ambos os grupos. O grupo que recebeu a terapia de

manutenção também melhourou os parâmetros clínicos periodontais, em geral,

sugerindo que esta abordagem é importante e necessária em pacientes com

diabetes mellitus tipo 2 e doença periodontal.

Moeintaghavi et al. (2011) selecionaram quarenta pacientes com DM2 e

periodontite crônica com faixa etária entre 29-50 anos. Estes foram divididos

aleatoriamente em dois grupos. O grupo de tratamento (n = 22) recebeu raspagem e

alisamento radicular da boca toda, enquanto que o grupo controle (n = 18) não

recebeu tratamento periodontal. O IG, IP, PS, NIC, FPG, HbA1c, CT, TG e

colesterol foram registrados no início do estudo e comparados com os dados

recolhidos três meses depois. Os grupos não diferiram em razão de sexo, idade ou

parâmetros clínicos [PS (p = 0,107), NIC (P = 0,888), IP (p = 0,180)] como dos

marcadores bioquímicos na linha de base [FPG (p = 0,429), HbA1c (p = 0,304), TG

(p = 0,486), TC (p = 0,942), LDL (p = 0,856) e HDL (p = 0,881)]. A FPG, HbA1c e

parâmetros clínicos diferiram entre os grupos de tratamento e controle (p = 0,006,

0,003 e 0, respectivamente). A partir da linha de base e após três meses os níveis

de HbA1c diminuíram no grupo tratado (p = 0,003). No mesmo período de tempo,

FPG, IG, PS e NIC aumentaram no grupo controle (p = 0,016, 0,0, 0,0 e 0,004,

respectivamente), mas HbA1c não alterou significativamente. A terapia periodontal

não-cirúrgica pode melhorar o controle metabólico em pacientes diabéticos.

Lin et al. ( 2011) investigaram as alterações nos parâmetros clínicos e níveis

de marcadores inflamatórios no plasma de pacientes periodontais com diabetes

mellitus tipo 2 mal controlada (DM2) após terapia periodontal não- cirúrgica. Vinte e

oito pacientes com DM2 mal controlada foram aleatoriamente designados para

tratamento em dois grupos. No primeiro era realizada a raspagem e alisamento

radicular e no segundo raspagem e alisamento radicular com administração de

minociclina subgengival. Os parâmetros clínicos, incluindo a profundidade e níveis

no plasma de interleucina (IL) -6, receptor solúvel de produtos de glicação avançada

(RAGE), proteína-c reativa (CRP) e hemoglobina glicada (HbA1c) foram medidos

antes e depois de 6 meses do tratamento. Mudanças significativas em PS, NIC e SS

foram encontrados em ambos os grupos. Pequenas alterações no nível de PCR no

plasma foram encontradas em ambos os grupos. IL-6 no plasma aumentou no

primeiro grupo, mas uma ligeira diminuição no segundo grupo (0.469 pg / ml, p =

0,172). A terapia periodontal não- cirúrgica com ou sem aplicação subgengival de

23

minociclina pode alcançar melhoria significativa nos níveis de HbA1c, mas não teve

nenhum efeito significativo sobre os níveis plasmáticos de IL-6, PCR ou sRAGE em

pacientes com diabetes mal controlada.

Katagiri et al. (2012) examinaram os efeitos da terapia não-cirúrgica aliada a

antibióticos tópicos no controle glicêmico e dos mediadores inflamatórios séricos em

pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com periodontite. Um total de 41 pacientes

com diabetes tipo 2 e periodontite receberam tratamento periodontal com a

aplicação tópica de antibióticos quatro vezes dentro de um período de 2 meses. Um

exame periodontal e coleta de sangue foram realizadas. Foram analisadas na coleta

de sangue a hemoglobina glicada (HbA1c) e os níveis séricos da proteína-c reativa,

TNF-α e IL-6. Foram detectadas associações significativas entre a alteração dos

valores de HbA1c em 6 meses após o tratamento periodontal e os valores dos

índices de sangramento a sondagem como dos níveis de TNF-α na linha de base

para as profundidade médias de sondagem. Como o índice de SS é um marcador

da inflamação gengival estes resultados sugerem que a terapia periodontal não-

cirúrgica com antibióticos tópicos em pacientes com periodontite leve pode melhorar

o controle glicêmico, resolvendo inflamação periodontal.

Haseeb et al. (2012) compararam o estado periodontal em pacientes

diabéticos tipo 2 bem controlados e mal controlados com indivíduos saudáveis.

Coletou-se PS, RG e NIC para obter o estado periodontal de cada dente.

Acompanhou-se o controle glicêmico por meio dos valores da hemoglobina glicada.

A profundidade de sondagem foi maior em pacientes com diabetes mal controlada

em relação aos pacientes diabéticos bem controlados (4,21 milímetros comparada a

3,72 milímetros e 2,93 mm, respectivamente, p <0,001). A perda de inserção

também aumentou em diabéticos mal controlados (p <0,001) em comparação com o

grupo controle e diabéticos bem controlados, no entanto, a diferença não foi

estatisticamente significativa ao se comparar diabéticos bem controlados com o

grupo controle (p> 0,05). A porcentagem de sítios com perda de inserção de 4 e 6

milímetros também foi significativamente maior em diabéticos mal controlados em

comparação com o grupo controle (p <0,05 e p <0,001 respectivamente). A condição

periodontal, estimada pela profundidade, profundidade de sondagem e perda de

inserção deteriora significativamente com a falta de controle glicêmico em

diabéticos.

24

Chen et al. (2012) em seu estudo de intervenção observaram os efeitos do

tratamento periodontal e a resposta clínica e metabólica de pacientes diabéticos tipo

2. Um total de 134 pacientes foram alocados aleatoriamente em três grupos de

tratamento e um grupo controle. O primeiro grupo que foi submetido á terapia

periodontal não-cirúrgica recebeu raspagem e alisamento radicular na linha de base

e debridamento subgengival adicional durante 3 meses. O segundo grupo de

tratamento recebeu terapia periodontal não-cirúrgica e profilaxia supragengival

durante 3 meses, enquanto que os do grupo controle não receberam tratamento

durante todo o estudo. Os dois grupos de tratamento tiveram um nível de hsCRP

significativamente menor após terapia periodontal (P <0,05). Embora HbA1c

diminuiu significativamente no grupo 2 (P <0,05), a diferença intergrupos para

HbA1c, FPG, TNF-α, e perfil lípido não foram estatisticamente significativas após o

tratamento (P> 0,05). O tratamento periodontal não-cirúrgico pode efetivamente

melhorar o estado periodontal e inflamatório.

Sun et al. (2012) determinaram os efeitos da intervenção periodontal na

condição inflamatória e controle metabólico como também a relação entre diabetes

mellitus tipo 2 mau controlada e periodontite crônica. Um total de 190 diabéticos tipo

2 mal controlados com periodontite moderada foram divididos aleatoriamente em

dois grupos com e sem tratamento. Os níveis séricos de adiponectina, proteína-C

reativa (CRP), fator de necrose tumoral α (TNF-α), interleucina-6 (IL-6), perfil lipídico,

glicose, insulina, modelo de avaliação da homeostase da resistência de insulina

(HOMA-IR) e modelo de avaliação da função das células-β e da homeostase

(HOMA-β) foram medidos no início do estudo e após 3 meses. Os paramentos

periodontais foram significativamente melhorados no grupo tratado após 3 meses

em relação ao grupo sem tratamento (todos p <0,01). Após 3 meses, os níveis

séricos de PCR-US, TNF-α, IL-6, glicemia em jejum (FPG), hemoglobina glicada

(HbA1c), insulina de jejum (FINS) e do índice HOMA-IR diminuiu e a adiponectina foi

significativamente aumentada no grupo tratado em comparação ao grupo sem

tratamento (p <0,05 ou p <0,01). Concluíram que a intervenção periodontal melhora

o controle glicêmico, perfil lipídico e reduzir os níveis de citocinas inflamatórias no

soro e promover o aumento dos níveis no soro de adiponectina em pacientes com

DM2 mal controlada com periodontite moderada.

Auyeung et al. (2012) tiveram como objetivo estudar a condinção periodontal

e os efeitos da terapia periodontal não-cirúrgica em pacientes com diabetes mellitus

25

tipo 2 e doença periodontal. Foram escolhidos cem pacientes com diabetes tipo 2 e

doença periodontal. Os pacientes foram divididos em dois grupos (28 pacientes no

grupo leve e 72 pacientes no grupo de moderada a grave). Todos foram submetidos

ao tratamento periodontal não-cirúrgico. Foram analisadas as diferenças de

concentrações no soro de hemoglobina glicada e de lipoproteína de baixa

densidade, de parâmetros inflamatórios como interleucina [IL]-1β e proteína- C

reativa e os parâmetros periodontais entre os dois grupos 3, 6, 9 e 12 meses pós-

terapia. Ambos os grupos apresentaram melhor controle glicêmico, mas a diferença

foi insignificante. Os níveis de PCR e IL-1β foram significativamente diferentes em

todo o corte (P<0,05). Nenhuma associação positiva significativa foi encontrada

entre os paramentos metabólicos e inflamatórios após 12 meses de terapia.

Koromantzos et al. (2012) observaram ao longo de um período de 6 meses o

efeito da terapia periodontal não-cirúrgica sobre os níveis séricos de alta

sensibilidade a proteína- C reactiva (hsCRP), d-8-iso prostaglandina F2a (D-8-iso)

como um marcador de estresse oxidativo, e metaloproteinases da matriz (MMP) -2 e

(MMP-9) em pacientes com DM tipo 2. 60 participantes com DM tipo 2 com doença

periodontal de moderada a grave foram alocados em dois grupos. O primeiro grupo

recebeu raspagem e alisamento radicular, enquanto que o segundo recebeu limpeza

supragengival na linha de base e raspagem e alisamento radicular durante 6 meses.

O sangue foi coletado para a análise da hemoglobina glicada, hsCRP, d-iso-8, MMP-

2 e MMP-9. Embora houvesse uma tendência para a redução da hsCRP, d-iso-8 e

MMP-9-lo não atingiu-se significância estatística. Os níveis de MMP-2

permaneceram inalterados após o tratamento periodontal. Puderam concluir que o

tratamento periodontal não-cirúrgico de participantes com DM tipo 2 e doença

periodontal moderada a grave melhorou significativamente os níveis de HbA1c, mas

não resultou em uma melhoria estatisticamente significativa nos níveis de hsCRP, d-

8-iso, MMP-2, MMP-9.

Cirano et al. (2012) investigaram o potencial terapêutico do debridamento total

da boca com auxílio de ultra-sons. Dezesseis pacientes diagnosticados com

periodontite crônica generalizada severa e diabetes mellitus tipo 2 foram alocados

em grupos de indivíduos diabéticos e não diabéticos com periodontite. Todos foram

submetidos a sessões de 45 minutos de debridamento com ultra-sons de todos os

sítios que apresentavam doença periodontal. Foram medidos a recessão gengival,

profundidade de sondagem e nível de inserção clínica. Além disso, os indivíduos

26

diabéticos foram avaliados através da glicemia em jejum (FPG) e testes de

hemoglobina glicosilada (HbA1c). Após o tratamento não houve diferenças

significativas entre os grupos para qualquer um dos parâmetros avaliados (P> 0,05).

Indivíduos diabéticos tratados tiveram os níveis glicêmicos inalterados após o

tratamento. Dessa forma entende-se que o tratamento não-cirúrgico promoveu

melhorias clínicas em pacientes com diabetes tipo 2 não controlada e periodontite

crônica generalizada severa.

Hungund, Panseriya (2012) relacionaram a resposta à terapia periodontal

não-cirúrgica entre os pacientes com e sem diabetes tipo 2 do ponto de vista clínico

e metabólico. O estudo clínico foi realizado com diabéticos tipo 2 e não-diabéticos

com periodontite crônica generalizada moderada. Todos foram submetidos á

raspagem e alisamento radicular. Houve melhoria em todas as variáveis clínicas em

ambos os grupos. A melhora observada nos níveis de HbA1c no grupo diabético

confirmou a resposta metabólica positiva para o tratamento periodontal não-

cirúrgico. Com este estudo conclui-se que há uma redução nos níveis de HbA1c em

pacientes diabéticos após o tratamento periodontal não-cirúrgico.

Bharti et al. (2013) estudaram os efeitos do tratamento periodontal sobre o

controle da glicemia, de mediadores e adipocinas inflamatórias no soro de pacientes

diabéticos tipo 2 com periodontite. 21 pacientes diabéticos tipo 2 receberam

tratamento periodontal com antibióticos tópicos (grupo intervenção) e 8 pacientes

não receberam tratamento periodontal (grupo controle). Os autores encontraram

melhora no grupo que recebeu intervenção para PS e SS. Foram observadas

diminuição de HbA1c e elevação de adiponectina no soro, enquanto que no grupo

controle todos os parâmetros não foram alterados. Os resultados demonstraram que

o tratamento periodontal melhora a condição periodontal e controle glicêmico com a

elevação da adiponectina no soro de diabéticos tipo 2.

Telgi et al. (2013) compararam os efeitos da terapia periodontal não-cirúrgica

sobre o controle glicêmico de pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Sessenta

pacientes com idade entre 35-45 anos, controlados por hipoglicemiantes orais foram

aleatoriamente divididos igualmente entre os três grupos: grupo A (Uso de

raspagem, antisséptico e escovação), grupo B (antisséptico bucal e escovação) e

grupo C (Somente a escovação). A média das diferenças entre o PS, FBS, HbA1c,

27

RG e IP nos grupos A e B foram considerados estatisticamente significativa (P

<0,001). A regressão múltipla análise no grupo A mostrou que de todas as variáveis

independentes RG e a frequência de administração da droga (b = 0,3761 e b =

0,598) mostraram significativamente maior impacto na HbA1c (R (2) = 0,832, P

<0,05). Conclui-se que a terapia periodontal não-cirúrgica pode efetivamente

diminuir os níveis de HbA1c em diabeticos tipo 2 que fazem uso de medicação.

Garzón et al. (2013) averiguaram o efeito do tratamento periodontal não-

cirúrgico sobre o controle metabólico, por meio da análise dos níveis de HbA1c em

indivíduos diabéticos tipo 2 não-controlados com doença periodontal. O estudo

contou com 38 pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e doença

periodontal. Medidas de HbA1c foram obtidas antes e após 3 meses de tratamento

periodontal não-cirúrgico. A HbA1c média no início do estudo foi de 8,6 e 8% no

final. A redução média foi estatisticamente significativa (p = 0,026). Após o

tratamento periodontal a prevalência da doença periodontal foi de 8%. A média

pessoal de controle de placa antes e após o tratamento diminuiu de 82,6% para

35,5% (p <0,000). O estudo comprovou que a terapia periodontal não-cirúrgica

melhora o controle glicêmico, o controle de placa e por conseguinte a remissão da

doença periodontal.

Munenaga et al. (2013) trabalharam com a hipótese de que a resolução da

inflamação periodontal induzida pela terapia combinada com antibióticos pode ter

efeitos benéficos sobre o controle glicêmico do diabetes. Um total de 523 indivíduos

com diabetes tipo 2 e doença periodontal foram selecionados. Desses, 160

indivíduos foram divididos em dois grupos de acordo com o nível de proteína- c

reativa de alta sensibilidade (PCR-US): > 500 ng / ml e <500 ng / ml. O grupo com

hsCRP de mais de 500 ng / ml foram sub-divididos em dois grupos de acordo com a

estratégia de tratamento: aplicação tópica de antibióticos combinados com

debridamento mecânico convencional (grupo A), debridamento sozinho (B).

Indivíduos com PCR-US abaixo de 500 ng / ml foram sub-divididos de forma

semelhante. Terapia de combinação (C), debridamento sozinho (D). Os autores

concluíram que indivíduos com diabetes tipo 2 e com periodontite classificada como

leve, se tratados com antibióticos tem os níveis de hsCRP reduzidos.

Botero et al. (2013) tiveram como objetivo determinar as mudanças

quantificáveis na hemoglobina glicosilada (HbA1C) após a terapia não-cirúrgica

periodontal em uma população de pacientes com diabetes mal controlada. Cento e

28

cinco pacientes foram randomizados para receber três tipos de terapia: terapia

periodontal não-cirúrgica associada a azitromicina (AZ-Sca = 33), terapia periodontal

não-cirúrgica associada ao placebo (PB-Sca = 37) e profilaxia supragengivais mais

azitromicina (AZ-Pro = 35). A hemoglobina glicada, parâmetros de glicemia e

periodontais foram medidos no início do estudo 3, 6 e 9 meses após o tratamento.

Os autores concluíram que os parâmetros periodontais foram melhorados nos

grupos AZ-SCA e PB-SCA em comparação com o grupo Z-Pro. Observou-se uma

maior redução na profundidade de sondagem no grupo AZ-sca, em comparação

com o grupo PB-Sca. A melhora no nível clínico de inserção foi semelhante entre os

grupos PB-SCA e AZ-Sca. Uma redução de 8,0% a 7,2% (Δ0.8%; p <0,05) em

HbA1C foi observada no AZ-Sca em 9 meses em comparação com o Grupo PB-Sca

em que a redução foi de 7,9% para 7,6% (Δ0.3%). Os valores médios de glicemia

diminuíram a partir de 195 mg / dL para 159,2 mg / dl (Δ35.8 mg / dL; p <0,05) no

grupo AZ-Sca enquanto uma diminuição de 194 mg / dL para 174,8 mg / dl (Δ19.2

mg / dL) no grupo de PB-Sca em 9 meses foi observada. A modesta melhora no

controle glicêmico foi detectada, sendo indicada a terapia não- cirúrgica aliada ao

uso de azitromicina em comparação com o placebo.

Santos et al. (2013) por meio de um ensaio clínico controlado e randomizado

analisaram os efeitos clínicos da clorexidina (CHX) numa abordagem de desinfecção

de boca inteira em indivíduos diabéticos tipo 2 mal controlados com periodontite

crônica generalizada. Trinta e oito pacientes foram aleatoriamente divididos em

grupo de (N = 19) desinfecção total e alisamento radicular (FMSRP) no prazo

máximo de 24 horas com aplicações e lavagens locais de gel CHX por 60 dias e o

grupo controle (n = 19) que realizava a FMSRP dentro de 24 horas e ultilizava a

aplicação local e lavagens de gel placebo durante 60 dias. Todos os parâmetros

clínicos melhoraram significativamente em 3, 6 e 12 meses pós-terapias para ambos

os grupos (p <0,05). Não houve diferenças significativas entre os grupos para os

parâmetros clínicos e condições glicêmicas em qualquer ponto de tempo (p> 0,05).

Wang et al. (2014) conduziram uma meta-analise para avaliar o efeito do

tratamento periodontal no controle metabólico de pacientes tipo 2 com doença

periodontal. Foram comparadas as diferenças de pré e pós-intervenção, resultados

de HbA1c dos pacientes entre grupo tratado por raspagem e alisamento radicular

(SRP), combinada com a administração de doxiciclina oral (n = 71) e controles que

receberam SRP sozinho ou SRP mais placebo (n = 72 ). O resultado de 3 estudos

29

não revelaram diferenças significativas nos resultados de HbA1c entre o grupo de

tratamento periodontal (n = 71) e grupo controle (n = 72) (HbA1c SMD = -0,238;

IC95% = -0,616 a 0,140; P = 0,217). Doxiciclina sistêmica adicionado a SRP não

melhora significativamente o controle metabólico em pacientes com DM2 e

periodontite crônica.

Michalowicz et al. (2014) avaliaram características baseadas em pacientes

associados com a resposta clínica ao tratamento não- cirúrgico. Os pesquisadores

avaliaram os paramentos periodontias. Os valores mais altos de PS na linha de

base, NIC e SS foram associados a maiores melhorias nestas mesmas medidas

(P<0,0001). Participantes latino-americanos experimentaram maiores melhorias na

PS e NIC do que os participantes não-hispânicos (P <0,0001). Participantes obesos

(aqueles com um índice de massa corporal> 30 kg por metro quadrado)

experimentaram maiores reduções na PS e SS do que os participantes que não

eram obesos (P <0,001). A idade, o sexo, a HbA1c, duração do diabetes e

tabagismo não foram associados com a mudança em qualquer resultado (P> 0,1).

Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a gravidade da doença da linha de base

foi associada com a resposta clínica ao tratamento periodontal não cirúrgico. Índice

de massa corporal, controle glicêmico e etnia hispânica, mas não, duração do

diabetes ou tabagismo-também pode ser útil na previsão de mudanças clínicas

nessa população.

Gay et al. (2014) por meio de um estudo randomizado controlado elucidaram

como tratamento periodontal não cirúrgico afeta os valores de HbA1c na população

mexicana que possuem alta incidência de indivíduos diabéticos tipo 2. 154 pacientes

com DM2 e com doença periodontal foram incluídos no estudo. O grupo teste foi

tratado com raspagem e alisamento radicular e o grupo controle recebeu instruções

de higiene oral. No início do estudo e 4-6 semanas após a terapia, um exame

periodontal completo foi realizado. O sangue foi coletado na linha de base e 4 meses

mais tarde para análise dos níveis de HbA1c. Na de linha de base os valores de

HbA1c para os grupos teste e controle foram significativos (9.0 + 2,3% e 8.4 +

2,0%), respectivamente. Não houve diferenças significativas na redução da HbA1c

entre os grupos teste e controle em 4 meses (0,6 + 2,1% e 0,3 +1,7%). As

comparações dos parâmetros clínicos periodontais entre os grupos teste e controle

não mostraram diferenças significativas. Não foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas nos níveis de HbA1c entre os grupos teste e controle.

30

3 MATERIAIS E MÉTODOS

A revisão de literatura será realizada através dos bancos de dados LILACS-

BIREME (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Google e

Pubmed. Foram achados 40 artigos científicos entre 1990 e 2014, utilizando como

palavras chave: diabetes mellitus, doença periodontal, controle glicêmico, tratamento

periodontal não-cirurgico.

31

4 DISCUSSÃO

O controle da placa bacteriana se torna essencial para a remissão da doença

periodontal, sendo esse um dos papéis do tratamento periodontal. Sua eficácia é

proporcional á capacidade de reduzir os parâmentos relacionados a esse fator. Nos

estudos de Da cruz et al. (2008) foram melhorados o índice de placa em todos os

tempos para diabéticos (7.21 ± 2.98) e não-diabéticos (6.01± 2.66) após 3 meses,

como para Almeida, Navarro e Bascones (2006) que encontrou valores significativos

de IP para ambos além de Hungund, Panseriya (2012). Resultados semelhantes

com respeito a essa variável para diabéticos e não-diabéticos foram também

relatados por Correa et al. (2010) (P< 0.001), Kadesler et al. (2010) (P< 0.001),

Awartani et al. (2010) (P< 0.001), Kudva et al. (2010) (P< 0.001) e Gonçalves et al. (

2008) como o índice gengival por Correa et al. (2010) (P< 0.001), Hungund,

Panseriya (2012) (P< 0.05), Kudva et al. (2010) (P< 0.001), Kadesler et al. (2010)

(P< 0.001) e Gonçalves et al. (2008) 32 . A redução significativa desses parâmetros

após a terapia confirma a eficácia do controle de higiene oral e redução da

inflamação gengival.

A progressão da recessão gengival reflete a perda de suporte ósseo. Durante

o tratamento periodontal não-cirúrgico se objetiva reduzir esse índice. Dentre os

autores citados não foram observadas diferenças significativas entre diabéticos e

não-diabéticos com respeito a essa variável, sendo esta reduzida após terapia para

Gonçalves et al. (2008), Almeida, Navarro e Bascones (2006), Kudva et al. (2010),

Hasseb et al. (2012), Cirano et al. (2012) e Kadesler et al. (2010) e Da cruz et al.

(2008).

O nível clínico de inserção também reduziu após o tratamento não-cirúrgico

nos estudos realizados por Da cruz et al. (2008) para diabéticos (1.21 ± 0.24) e não-

diabéticos (1.12 ± 0.15) sem diferenças significativas para ambos como para

Almeida, Navarro e Bascones (2006) (P >0.3), Hungund, Panseriya (2012), Kudva

32

et al. (2010), Kadesler et al. (2010), Gonçalves et al. (2008) e Hasseb et al. (2012)

quando comparados diabéticos bem controlados com não- diabéticos o que

demonstrou o ganho de inserção após conclusão do tratamento .

Para a profundidade de sondagem foram encontradas por Da cruz et al.

(2008) reduções significativas para ambos os grupos de diabéticos (0.71 ± 0.19) e

não-diabéticos (0.82 ± 0.13) sem diferenças entre os grupos. Como para Almeida,

Navarro e Bascones (2006), Hungund, Panseriya (2012), Correa et al. (2010), Kudva

et al. (2010), Kadesler et al. (2010), Gonçalves et al. (2008) e Cirano et al. (2012).

Discordam Hasseb et al. (2012) na comparação com diabéticos mal- controlados

com não- diabéticos e diabéticos bem controlados, visto que a resistência insulínica

tem o potencial de exarcebar a inflamação e degenaração tecidual no diabético com

pobre controle glicêmico em relação ao individuo sistemicamente saudável ou no

diabético que controla a glicemia.

O índice de sangramento a sondagem alçançou redução para Almeida,

Navarro e Bascones (2006) para diabéticos e não-diabéticos após seis meses de

tratamento como para Hungund, Panseriya (2012), Correa et al. (2010), Gonçalves

et al. (2008) e Kadesler et al. (2010). Dessa forma o tratamento periodontal não-

cirúrgico pode efetivamente melhorar a condição periodontal em diabéticos e não-

diabéticos.

Em relação aos paramentos glicêmicos. Foram encontradas reduções

significativas nos níveis de HbA1c e glicemia em jejum associadas a terapia não-

cirúrgica em diabéticos e não-diabéticos como relatadas por Almeida, Navarro e

Bascones (2006) que obteve reduções dos níveis de HbA1c após 3 e 6 meses do

estudo, exceto para glicemia em jejum. Da mesma forma Navarro, Almeida e

Martinez (2007) detectaram alterações significativas de HbA1c durante todos os

tempos (P<0.05) como Hungund, Panseriya (2012) que atingiu significância para

glicemia em jejum (P<0.05) além de valores de HbA1c (P<0.05) e Kadesler et al.

(2010) que demonstraram em diabéticos mal-controlados redução de HbA1c após 3

meses (P<0.05) após tratamento. Em contrapartida aos estudos acima citados

Correa et al. (2010), Da Cruz et al. (2008), e Cirano et al. (2012) não atingiram

significância estatística para glicemia em jejum e níveis de HbA1c. Já Gonçalves et

al. (2008) não encontrou resultados significativos para os níveis de HbA1c do tempo

33

inicial (9.43 ± 1.80) para três meses (9.03 ± 1.94) o que não confirma com a hipótese

de que o tratamento periodontal não-cirúrgico ocasiona controle glicêmico.

Os níveis elevados de proteína-c reativa, fator produzido pelos adipócitos,

caracterizam a resistência insulínica e o grau de inflamação tecidual. Sun et al.

(2012) puderam obter melhora significativa após três meses de terapia para o grupo

de diabéticos (5.06 ± 1.20). Nos estudos que avaliaram somente diabéticos como os

realizados por Auyeung et al. (2012) foram encontrados mudanças significativa

durante todo o estudo (P = 0,001) como para Munenaga et al. (2013) e Chen et al.

(2012) ( P < 0,05), mas Lin et al. (2011), Koromantzos et al. (2012), Kadesler et al.

(2010) (p > 0,05) e Katarigi et al. (2012) (853 ± 676) não constataram diferenças

significativas nessa variável. A partir dos estudos acima citados não é possível

concluir que a terapia não-cirúrgica pode reduzir os níveis de PCR no plasma e

consequentemente a destruição tecidual e resistência insulínica.

A comparação de diabéticos tratados mediante terapia convencional segundo

os autores Sun et al. (2012), Auyeung et al. (2012), Koromantzos et al. (2012),

Stewart et al. (2001), Nassar (2011), Commisso et al. (2009), Awartani (2009), Chen

et al. (2012), Garzón et al. (2013), Michalowicz et al. (2014) e Santos (2009) foi

capaz de promover controle metabólico e periodontal após tratamento. Discordam

dessa afirmação Monteghavi et al. (2011), Gay et al. (2014) e Dag et al. (2009) que

não obtiveram redução de HbA1c.

Nos estudos que ultilizaram a associação de antibióticos sistêmicos como a

doxiciclina a terapia convencional foram observados controle periodontal e glicêmico

por O´Connell et al. (2008) que fez uso de doxiciclina 100 mg/ dia associada a RAR,

durante 14 dias mas sem diferenças para o grupo tratado com/sem uso de

antibióticos o que confirma Wang (2014) em uma metanálise. Discordam Al– Zahrani

et al. (2009) que observaram diferenças com/ sem uso de antibióticos, nesse estudo

os níveis de HbA1c foram significativos apenas para o grupo tratado com RAR

associada ao uso de doxiciclina sistêmica 100mg/ dia durante 13 dias, além disso

seu estudo não comprova melhoras glicêmicas da RAR associada a terapia

fotodinâmica e RAR isolada. Com relação a esse mesmo antibiótico Engebretson e

Hey-Hadavi (2011) administrando 2x/dia doxiciclina sistêmica na dose de 20 mg

durante 3 meses em adição a terapia peridontal não-cirúrgica experimentaram

reduções na HbA1c de (7.2 ± 2.2%) para (6.3 ± 1.1%) enquanto que a administração

34

a curtos prazos do medicamento ou seja 100mg/dia durante 14 dias não obteve

melhora nesse índice. Entretanto Promsudthi et al. (2005) ultilizando a combinação

de raspagem e uso de doxiciclina 100 mg/ dia durante 2 semanas não obtiveram

melhoras nos níveis de HbA1c, mas somente no índices periodontais. O que sugere

que a combinação de doxiciclina sistêmica na dose de 100 mg/ dia durante 13 a 14

dias com a raspagem e alisamento radicular promove mais benefícios do que a

RAR isolada.

Com respeito ao uso de outros antibióticos sistêmicos como associados á

terapia periodontal não-cirúrgica foram observadas significativa redução média de

0,8% nos níveis de HbA1c com o uso de azitromicina sistêmica associada a

raspagem e alisamento e radicular por Botero et al. (2013). Com relação a

combinação de azitromicina a RAR o estudo demonstrou efeitos positivos não

observando diferenças da RAR isolada.

Katagiri et al. (2012) ultilizando minociclina tópica 10mg 4 vezes dentro de 2

meses encontraram melhoras nos níveis de HbA1c e paramentos clínicos como Lin

et al. (2011) que fizeram uso subgengival de minociclina tópica gel a 2% e

observaram reduções na glicemia e paramentos periodontais mas sem diferenças

entre o grupo tratado sem o uso desse antibiótico. Concordam Barthi et al. (2013),

Munenaga et al. (2013). Quanto aos estudos que se beneficiaram do uso de

minociclina tópica todos observaram melhoras glicêmicas e clínicas. Nenhum deles

comparou os efeitos da RAR sem mesmo.

Nos trabalhos que avaliaram os efeitos da RAR combinada com o uso de

clorexidina. Santos et al. (2009) pode confirmar melhoras glicêmicas através da

desinfecção total (9.1% ± 2.1 %) para (9.5% ± 1.9%) e desinfecção parcial (9.2%±

1.9%) para (10.3% ± 2.6%) após 6 meses com o uso da clorexidina sem diferenças

com e sem o uso desta. Mediante a mesma abordagem terapêutica Santos et al.

(2013) usando somente a técnica da desinfecção total encontra os mesmos

resultados além de respostas clínicas positivas para o grupo tratado e controle. Telgi

et al. (2013) também confirma a melhora glicêmica tanto para o grupo que fez uso

da clorexidina aliada a RAR como sem a RAR. O que concluí-se que a clorexidina

associada a RAR não é mais eficaz que as outras abordagens ultilizadas por esses

autores.

35

A terapia periodontal não-cirúrgica pode promover melhora significativa nos

paramentos clínicos sem diferenças entre diabéticos e não-diabéticos. Entretanto foi

divergente com respeito ao controle metabólico sendo 12 estudos a favor e 6 contra.

Sobre os marcadores inflamatórios como a proteína-c reativa a maioria dos autores

que avaliaram a capacidade de redução desse fator não conseguiriam resultados

significativos. E por fim os artigos que compararam o uso de antibióticos sistêmicos

como a doxicilina associada à raspagem e alisamento radicular a outras puderam

obter maiores efeitos após tratamento aqueles que associaram antibióticos

sistêmicos. Já com os estudos que ultilizaram antibióticos tópicos como a minociclina

e antisepticos bucais como a clorexidina e antibióticos sistêmicos como a

azitromicina não foram observadas diferenças com e sem o uso destes.

37

5 CONCLUSÃO

A partir dos estudos relatados nesta revisão pode-se concluir que diabéticos e

não-diabéticos respondem de forma positiva a terapia não-cirúrgica quanto aos

paramentos periodontais. No entanto os artigos apresentaram-se divergentes quanto

a capacidade deste tipo de terapia promover controle glicêmico, metabólico e reduzir

os níveis de proteína–c reativa. Além disso, a terapia periodontal associada a

determinados antibióticos sistêmicos é capaz de reduzir os níveis de HbA1c quando

comparada a raspagem e alisamento radicular isolada.

39

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