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0%

20%

40%

60%

80%

100%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

81+71-80 AA61-70 AA51-60 AA≤ 50 ΑΑ

DISTRIBUZIONE DEI PAZIENTI PER ETA’

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Incidence of permanent, focal, central nevous system injury after coronary bypass is strongly correlated with increasing age©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association

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63,1

63,7

64,364,5

65,1 65,2265 65,1

62

62,5

63

63,5

64

64,5

65

65,5

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

AN

NI

ETA'

Eta’ media dei pazienti operati

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0

12

34

5

67

8

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

%PREVALENZA DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA PREOPERAORIA

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1515,5

1616,5

1717,5

1818,5

1919,5

20

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

%PREVALENZA DI DIABETE MELLITO PREOPERATORIO

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0

2

4

6

8

10

12

14

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

%PREVALENZA DI BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA PREOPERATORIA

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Stratificazione del rischio operatorio: mortalità per classi di EUROSCORE.

2004N°

2003N°

MORTALITA’%

2003

2002N°

MORTALITA’%

2002

MORTALITA’%

PREVISTA

EUROSCORE 0 – 1 104(11,06

%)

0 104 (10,72%)

0 124(12,43%)

0 0,5

EUROSCORE 2 – 3 25427,02%

)

1,57 244(25,15%)

0,41 264(26,48%)

0,38 2,5

EUROSCORE 4 – 5 212(22,55

%)

0,47 258(26,60%)

1,55 255(25,57%)

0 4,4

EUROSCORE 6 – 7 186(19,78

%)

3,22 183(18,87%)

1,64 197(19,79%)

2,03 6,4

EUROSCORE 8 – 9 105(11,17

%)

6,66 123(12,68%)

4,87 94(9,42%)

6,38 8,4

EUROSCORE ≥10 79(8,40%

)

22,78 58(5,98%)

18,96 60(6,01%)

5 11,7

EUROSCORE MEDIA 4,95 4,88 4,64

EUROSCORE MEDIANA

5 5 4

MORTALITA’%’

2004

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0

5

10

15

20

25

30

%

0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 o più

200220032004

STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO

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0

5

10

15

20

25

30

35

%

0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 o più

UK 2003CC 2002CC 2003CC 2004

STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI

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02468

101214161820

%

0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 o più

UK 2003CC 2002CC 2003CC 2004Prevista

STRATIFICAZIONE DELLA MORTALITA’ PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI

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Attivazione della cascata infiammatoria(mediatori: TNF, IL-8, C3b, C5b , elastase, etc.)

CABG OPCAB

CECCEC Trauma Trauma chirurgicochirurgico generalegenerale

PreopPreop PeriopPeriop PostopPostop

Att

ivaz

ion e

Att

ivaz

ion e

c as c

a ta

c as c

a ta

inf ia

mm

ator

iain

f iam

mat

oria

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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICARIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICAA CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE

La nostra esperienzaLa nostra esperienza

CABG isolati effettuati CABG isolati effettuati dal 1995 al 2004dal 1995 al 2004::

58655865

44774477 ONCABONCAB 13881388 OFFCABOFFCAB

(76.1%) (76.1%) (23.9%)(23.9%)

ONCABOFFCAB

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3 7 12 13 1435 38 43

2916

0102030405060708090

100

1995 1997 1999 2001 2003

ONCABOFFCAB

2004

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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE

La nostra tecnica chirurgicaLa nostra tecnica chirurgicaEsposizione della coronaria

• Punti di trazione pericardici

• Fettucce

• Ottimizzazione pre- e postcarico

Stabilizzazione della parete ventricolare

• Stabilizzatore a suzione

(Octopus Medtronic)

Perfusione coronarica

• Shunt endocoronarico

Esposizione della coronariaEsposizione della coronaria

•• Punti di trazione Punti di trazione pericardicipericardici

•• FettucceFettucce

•• Ottimizzazione Ottimizzazione prepre-- e e postcaricopostcarico

Stabilizzazione della parete ventricolareStabilizzazione della parete ventricolare

•• Stabilizzatore a suzione Stabilizzatore a suzione

((OctopusOctopus MedtronicMedtronic))

Perfusione coronarica Perfusione coronarica

•• ShuntShunt endocoronaricoendocoronarico

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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE

I nostri risultati: ONCAB I nostri risultati: ONCAB vsvs OFFCABOFFCAB

OSPEDAOSPEDA--LIERALIERAMORTMORTPERIOPEPERIOPE--

RATORIRATORIIMAIMA

0.5 %0.5 %0.5 %0.5 %1.0 %1.0 %1.9 %1.9 %Dal 2000 Dal 2000 al 2004al 2004

1.0 %1.0 %1.5 %1.5 %3.2 %3.2 %2.9 %2.9 %Dal 1995 Dal 1995 al 1999al 1999

OFFCABOFFCABONCABONCABOFFCABOFFCABONCABONCAB

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3,2

12,1

0,4 0,40,8 0,50,51,5

2,61,7

2,7

0123456789

10

95-99 2000 2001 2002 2003 2004

MYO CARDIAL INFARCTIO NMO RTALITY

MORTALITA’

ON PUMP/OFF PUMP

MORTALITAMORTALITA’’

ON PUMP/OFF PUMPON PUMP/OFF PUMP

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0

50

100

150

200

250

300

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

1234 O PIU'

NUMERO DI GRAFT PER CABG ISOLATI

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Off Off pumppump coronarycoronary arteryartery bypassbypass

1,9 2,12,4 2,5 2,3

1,8

0,00,5

1,01,5

2,02,5

3,0

95-99 2000 2001 2002 2003 2004

1388 OPCAB: grafts per patient1388 OPCAB: 1388 OPCAB: graftsgrafts per per patientpatient

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Strong correlatoin between perioperative atheroembolism and the degree of artheroscleroticinvolvement of the ascending aorta. The solid line represents severe artheroscleroticinvolvement the interrupted line, lesser involvement. ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc.

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MIDCAB:MIDCAB:leftleft anterioranterior smallsmall thoracotomythoracotomy

(LAST OPERATION)(LAST OPERATION)

•• INDICAZIONIINDICAZIONI

-- Malattia dellMalattia dell’’arteria discendente anteriore (LAD)arteria discendente anteriore (LAD)

•• CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

-- Lesioni Lesioni calcifichecalcifiche LADLAD-- Piccolo Piccolo calibroLADcalibroLAD-- LAD LAD intramuraleintramurale

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PRELIEVO DEI GRAFTSPRELIEVO DEI GRAFTS

ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA (MINITORACOTOMIA)(MINITORACOTOMIA)

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PRELIEVO DEI GRAFTSPRELIEVO DEI GRAFTS

ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS)ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS)

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Off Off pumppump coronarycoronary arteryartery bypassbypassMIDCABMIDCAB

RESULTATI

118 MIDCAB (1998-2004)

•Infarto miocardico perioperatorio 1(0.9%)

•Mortalità ospedaliera 0

RESULTATI RESULTATI

118118 MIDCAB (1998MIDCAB (1998--2004)2004)

••Infarto Infarto miocardicomiocardico perioperatorioperioperatorio 1(0.9%)1(0.9%)

••MortalitMortalitàà ospedalieraospedaliera 00

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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA

A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE

ReinterventiReinterventi coronaricicoronarici

189 interventi dal 1995 al 2002

104 OFFCAB (55.02%) 85 ONCAB (44,9%)

189189 interventi dal 1995 al 2002interventi dal 1995 al 2002

104104 OFFCAB (55.02%)OFFCAB (55.02%) 8585 ONCAB (44,9%)ONCAB (44,9%)

71,3

28,7

10

90

0102030405060708090

100

1995-99 2000-04

OFFCABONCAB

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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA

A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE

ReinterventiReinterventi coronaricicoronarici

11(1%)(1%)

22(1,9%)(1,9%)

OFFCABOFFCAB(104 (104 pzpz))

33(3,5%)(3,5%)

55(5,8%)(5,8%)

ONCABONCAB(85 (85 pzpz))

MORT.MORT.OspedalieraOspedaliera

IMA IMA perioperatperioperat..

Risultati su 189 reinterventi coronarici 1995-2002Risultati su 189 Risultati su 189 reinterventireinterventi coronarici 1995coronarici 1995--20022002

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Metanalisi - obiettivi

• Valutare se l’OFFCAB migliora i risultati precoci

• Considerando un end-point composito:– Mortalità ospedaliera– IMA perioperatorio– Stroke perioperatorio

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Perché abbiamo scelto un end-point composito?AutoreAutore AnnoAnno NN°° pazientipazienti MortalitMortalitàà

ONCAB OFFCABONCAB OFFCABAscioneAscione 1999 1999 4040 4040 0 0 vsvs 00AscioneAscione 19991999 2525 2525 0 0 vsvs 00AscioneAscione 20002000 3030 3030 0 0 vsvs 00BHACASBHACAS--11 20002000 100100 100100 2% 2% vsvs 00BHACASBHACAS--22 20022002 101101 100100 0 0 vsvs 00CzernyCzerny 20012001 1616 1414 6.25% 6.25% vsvs 00CzernyCzerny 20012001 4040 4040 0 0 vsvs 00Diegeler Diegeler 20002000 2020 2020 0 0 vsvs 00GulerGuler 20012001 1818 1919 0 0 vsvs 00GulielmosGulielmos 20002000 1010 1010 0 0 vsvs 00Lloyd Lloyd 20002000 3030 3030 0 0 vsvs 00MatataMatata 20002000 1010 1010 0 0 vsvs 00van van DijkDijk 2001 2001 139 139 142142 0 0 vsvs 00Wandschneider Wandschneider 20002000 6767 4141 0 0 vsvs 00

Totale 646 621 3/1267 (0.23%)

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RISULTATI della RISULTATI della metanalisimetanalisi degli studidegli studiprospettici prospettici randomizzatirandomizzati

((ENDEND--POINT combinatoPOINT combinato:: mortalitmortalitàà, IMA, , IMA, strokestroke))

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CHIRURGIA A CUORE BATTENTE:CHIRURGIA A CUORE BATTENTE:

Non solo senza CECNon solo senza CEC

•CABG a cuore battente in assistenza circolatoria

•CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoria

••CABG a cuore battente in assistenza circolatoriaCABG a cuore battente in assistenza circolatoria

••CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoriain assistenza circolatoria

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BEATING HEART SAVR BEATING HEART SAVR (SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR RESTORATION)(SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR RESTORATION)

E’ la nostra tecnica chirurgica di scelta per la ventricoloplastica anteriore (SAVR)

VANTAGGI

•NO ischemia miocardica globale

•Permette un’esatta valutazione (visiva e palpatoria) della zona di transizione miocardio vitale-cicatriziale

•Consente una procedura di crioablazione più efficace

•Riduzione dell’incidenza di utilizzo di IABP post-op

SVANTAGGI

•Non consente procedure valvolari associate (?)

EE’’ la nostra tecnica chirurgica di scelta per la la nostra tecnica chirurgica di scelta per la ventricoloplasticaventricoloplastica anteriore (SAVR)anteriore (SAVR)

VANTAGGIVANTAGGI

••NO ischemia miocardica globaleNO ischemia miocardica globale

••Permette unPermette un’’esatta valutazione (visiva e esatta valutazione (visiva e palpatoriapalpatoria) della ) della zona di transizione miocardio vitalezona di transizione miocardio vitale--cicatrizialecicatriziale

••Consente una procedura di Consente una procedura di crioablazionecrioablazione pipiùù efficaceefficace

••Riduzione dellRiduzione dell’’incidenza di utilizzo di IABP postincidenza di utilizzo di IABP post--opop

SVANTAGGISVANTAGGI

••Non consente procedure Non consente procedure valvolarivalvolari associate (?)associate (?)

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VENTRICOLOPLASTICAVENTRICOLOPLASTICA

La nostra esperienza 1999La nostra esperienza 1999--20042004

N° interventi 72Plastica parete anteriore 66 (91,6%)Plastica parete postero-basale 6 (8,3%)Trombo endoventricolare 4 (5,5%)Ventricoloplastica con patch 20 (27,7%)Procedure associate

•CABG 68 (94,4%)•Plastica mitralica 8 (11,1%)•Sostituzione valv. Aortica 1 (1,38%)•Crioablazione per TV 6 (8,3%)

NN°° interventiinterventi 7272Plastica parete anteriorePlastica parete anteriore 66 (91,6%)66 (91,6%)Plastica parete posteroPlastica parete postero--basalebasale 6 (8,3%)6 (8,3%)Trombo Trombo endoventricolareendoventricolare 4 (5,5%)4 (5,5%)VentricoloplasticaVentricoloplastica con con patchpatch 20 (27,7%)20 (27,7%)Procedure associateProcedure associate

••CABGCABG 68 (94,4%)68 (94,4%)••Plastica mitralicaPlastica mitralica 8 (11,1%)8 (11,1%)••Sostituzione Sostituzione valvvalv. Aortica. Aortica 1 (1,38%)1 (1,38%)••CrioablazioneCrioablazione per TVper TV 6 (8,3%)6 (8,3%)

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Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente

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Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente

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VENTRICOLOPLASTICAVENTRICOLOPLASTICA

I risultati (1999I risultati (1999--2004)2004)

72 pazienti72 pazienti

•MORTALITA’ Ospedaliera 1 (1,4%)

•IMA Perioperatori 0

•FE preop. media 34%

•FE postop. Media 44%

•LVEDVI / LVESVI preop. Medio 99±25 / 68±23 ml/mq

•LVEDVI / LVESVI postop. Medio 78±23 / 45 ±17 ml/mq

•MORTALITA’ Ospedaliera 1 (1,4%)

•IMA Perioperatori 0

•FE preop. media 34%

•FE postop. Media 44%

•LVEDVI / LVESVI preop. Medio 99±25 / 68±23 ml/mq

•LVEDVI / LVESVI postop. Medio 78±23 / 45 ±17 ml/mq

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Riduzione dei benefici della terapia chirugica dopo 10 anni

1) Ridotta aspettativa di vita2) Incremento degli eventi ischemici tardivi3) Cross-over dal trattamento medico al trattamento chirurgico

©1999 by the American College of Cardiology andthe American Heart Association, Inc.

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Cambiameni nello stile di vita dopo l’intervento chirurgico

Abolizione del fumo (aumento sopravvivenza: 5% a 5 anni, 15 % a 10 anni)

Riabilitazione cardiaca(aumento della tolleranza all’esercizio, riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi)

Reinserimento lavorativo e sociale(miglioramento della qualità di vita: 80 % dei pazienti operati non presenta limitazioni nella vita di relazione; riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi)

New England Journal of Medicine 2003;348:1456-63

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Riabilitazione cardiaca

E’ stato dimostrato che un attento programma riabilitativo postchirurgico determina una riduzione della mortalità a un anno dall’intervento.

La deambulazione precoce, gli esercizi motori eseguiti durante il programma riabilitativo determinano un miglioramento della tolleranza allo sforzo (35 %) (p 0.0001), un lieve (3 %) ma significativo aumento delle HDL (p 0.05) e ed una riduzione (6 %)del grasso corporeo (p 0.002).

La riabilitazione cardiaca è estemamente importante per un precoce reinserimento del paziente nella attività lavorativa, nelle relazioni sociali con un miglioramento della qualità di vita.

the American College of Cardiology and the American Heart Association

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OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIAREOSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE

Servizio di tipo ospedaliero , cioè a forte contenuto specialistico ,

fornito al domicilio del paziente..

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Creare un protocollo di riabilitazione post Creare un protocollo di riabilitazione post cardiochirurgica mirato cardiochirurgica mirato per ogni singolo pazienteper ogni singolo paziente

Accompagnare il paziente nel reinserimento precoce in Accompagnare il paziente nel reinserimento precoce in ambito domiciliare e socialeambito domiciliare e sociale

Controllare lControllare l’’evoluzione clinica nella fase post evoluzione clinica nella fase post cardiochirurgicacardiochirurgica (fondamentale per il risultato a lungo (fondamentale per il risultato a lungo terminetermine))

Creare una Creare una ““reterete”” ospedale ospedale –– paziente paziente -- medico di medico di medicina generalemedicina generale

OBIETTIVI DEL PROGRAMMA

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Pazienti domiciliati nel territorio di Milano, sottoposti ad intervento cardiochirurgico di bypass aortocoronarico e/o sostituzione valvolare presso il Centro Cardiologico Monzino

DESTINATARI DEL PROGRAMMA

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Assenza di complicanze maggiori nel post-operatorioAssenza di importanti patologie concomitanti (BPCO severa, diabete insulino- dipendente)

CRITERI DI INCLUSIONE DEI PAZIENTI

Presenza di familiare in grado di fornire assistenza informaleIdoneità della collocazione abitativa

Requisiti cliniciRequisiti clinici

Requisiti del domicilioRequisiti del domicilio

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Fase riabilitativa prevista di 21 giorni (modificabile in relazione al singolo paziente)

Monitoraggio ECG quotidiano con telecardiologia (apparecchio in dotazione al paziente)

Controlli domiciliari cardiologici e cardiochirurgici(provenienti dal Centro Cardiologico)

Visita domiciliare di infermieri (medicazioni e prelievi),dietologi (educazione alimentare) con fisioterapisti( fisioterapia respiratoria) e psicologi

DETTAGLI DEL SERVIZIO

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TELECARDIOLOGIACentrale operativa presso il Centro Cardiologico

Monzino

In funzione dal 1 giugno 2000Attiva 24 ore su 24 con continuativa presenza di personale medico specialisticoLocalizzata in Unità Coronarica (gestione urgenze/emergenze)“Cardiotelefono” in dotazione al paziente (monocanale e/o a 12 derivazioni)

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Urgenze-emergenze (Centri Mobili Rianimazione, UCIC/PTCA primaria /Impianto pacemaker)

Medici di medicina generale (Pronto Intervento, screening cardiaco, monitoraggio clinico)

Strutture sul territorio (Zone rurali/decentrate, rurali/decentrate, mezzi di trasporto, luoghi alta affluenza)mezzi di trasporto, luoghi alta affluenza)

Home care

TELECARDIOLOGIA

Applicazioni

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Cardiochirurgiaospedalizzazione domiciliare post interv. cardiochirurgicomonitoraggio pz in attesa di bypass aortocoronarico

Scompenso cardiocircolatorioInfarto miocardico acutoPazienti ad elevato rischio cardiovascolareCardiologia invasiva

monitoraggio dopo PTCA primariamonitoraggio dopo ablazione alcolica del setto e dopo ablazione transcatetere di tachiaritmiemonitoraggio dopo cardioversione elettrica di FA

TELECARDIOLOGIA: AREE DI APPLICAZIONE