LE NUOVE TECNICHE DI BY-PASS AORTO-CORONARI · PREVALENZA DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA...
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LE NUOVE TECNICHE DI BY-PASS AORTO-CORONARI
www.fisiokinesiterapia.biz
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
81+71-80 AA61-70 AA51-60 AA≤ 50 ΑΑ
DISTRIBUZIONE DEI PAZIENTI PER ETA’
Incidence of permanent, focal, central nevous system injury after coronary bypass is strongly correlated with increasing age©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association
63,1
63,7
64,364,5
65,1 65,2265 65,1
62
62,5
63
63,5
64
64,5
65
65,5
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
AN
NI
ETA'
Eta’ media dei pazienti operati
0
12
34
5
67
8
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
%PREVALENZA DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA PREOPERAORIA
1515,5
1616,5
1717,5
1818,5
1919,5
20
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
%PREVALENZA DI DIABETE MELLITO PREOPERATORIO
0
2
4
6
8
10
12
14
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
%PREVALENZA DI BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA PREOPERATORIA
Stratificazione del rischio operatorio: mortalità per classi di EUROSCORE.
2004N°
2003N°
MORTALITA’%
2003
2002N°
MORTALITA’%
2002
MORTALITA’%
PREVISTA
EUROSCORE 0 – 1 104(11,06
%)
0 104 (10,72%)
0 124(12,43%)
0 0,5
EUROSCORE 2 – 3 25427,02%
)
1,57 244(25,15%)
0,41 264(26,48%)
0,38 2,5
EUROSCORE 4 – 5 212(22,55
%)
0,47 258(26,60%)
1,55 255(25,57%)
0 4,4
EUROSCORE 6 – 7 186(19,78
%)
3,22 183(18,87%)
1,64 197(19,79%)
2,03 6,4
EUROSCORE 8 – 9 105(11,17
%)
6,66 123(12,68%)
4,87 94(9,42%)
6,38 8,4
EUROSCORE ≥10 79(8,40%
)
22,78 58(5,98%)
18,96 60(6,01%)
5 11,7
EUROSCORE MEDIA 4,95 4,88 4,64
EUROSCORE MEDIANA
5 5 4
MORTALITA’%’
2004
0
5
10
15
20
25
30
%
0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 o più
200220032004
STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO
0
5
10
15
20
25
30
35
%
0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 o più
UK 2003CC 2002CC 2003CC 2004
STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI
02468
101214161820
%
0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 o più
UK 2003CC 2002CC 2003CC 2004Prevista
STRATIFICAZIONE DELLA MORTALITA’ PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI
Attivazione della cascata infiammatoria(mediatori: TNF, IL-8, C3b, C5b , elastase, etc.)
CABG OPCAB
CECCEC Trauma Trauma chirurgicochirurgico generalegenerale
PreopPreop PeriopPeriop PostopPostop
Att
ivaz
ion e
Att
ivaz
ion e
c as c
a ta
c as c
a ta
inf ia
mm
ator
iain
f iam
mat
oria
RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICARIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICAA CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE
La nostra esperienzaLa nostra esperienza
CABG isolati effettuati CABG isolati effettuati dal 1995 al 2004dal 1995 al 2004::
58655865
44774477 ONCABONCAB 13881388 OFFCABOFFCAB
(76.1%) (76.1%) (23.9%)(23.9%)
ONCABOFFCAB
3 7 12 13 1435 38 43
2916
0102030405060708090
100
1995 1997 1999 2001 2003
ONCABOFFCAB
2004
RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE
La nostra tecnica chirurgicaLa nostra tecnica chirurgicaEsposizione della coronaria
• Punti di trazione pericardici
• Fettucce
• Ottimizzazione pre- e postcarico
Stabilizzazione della parete ventricolare
• Stabilizzatore a suzione
(Octopus Medtronic)
Perfusione coronarica
• Shunt endocoronarico
Esposizione della coronariaEsposizione della coronaria
•• Punti di trazione Punti di trazione pericardicipericardici
•• FettucceFettucce
•• Ottimizzazione Ottimizzazione prepre-- e e postcaricopostcarico
Stabilizzazione della parete ventricolareStabilizzazione della parete ventricolare
•• Stabilizzatore a suzione Stabilizzatore a suzione
((OctopusOctopus MedtronicMedtronic))
Perfusione coronarica Perfusione coronarica
•• ShuntShunt endocoronaricoendocoronarico
RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE
I nostri risultati: ONCAB I nostri risultati: ONCAB vsvs OFFCABOFFCAB
OSPEDAOSPEDA--LIERALIERAMORTMORTPERIOPEPERIOPE--
RATORIRATORIIMAIMA
0.5 %0.5 %0.5 %0.5 %1.0 %1.0 %1.9 %1.9 %Dal 2000 Dal 2000 al 2004al 2004
1.0 %1.0 %1.5 %1.5 %3.2 %3.2 %2.9 %2.9 %Dal 1995 Dal 1995 al 1999al 1999
OFFCABOFFCABONCABONCABOFFCABOFFCABONCABONCAB
3,2
12,1
0,4 0,40,8 0,50,51,5
2,61,7
2,7
0123456789
10
95-99 2000 2001 2002 2003 2004
MYO CARDIAL INFARCTIO NMO RTALITY
MORTALITA’
ON PUMP/OFF PUMP
MORTALITAMORTALITA’’
ON PUMP/OFF PUMPON PUMP/OFF PUMP
0
50
100
150
200
250
300
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
1234 O PIU'
NUMERO DI GRAFT PER CABG ISOLATI
Off Off pumppump coronarycoronary arteryartery bypassbypass
1,9 2,12,4 2,5 2,3
1,8
0,00,5
1,01,5
2,02,5
3,0
95-99 2000 2001 2002 2003 2004
1388 OPCAB: grafts per patient1388 OPCAB: 1388 OPCAB: graftsgrafts per per patientpatient
Strong correlatoin between perioperative atheroembolism and the degree of artheroscleroticinvolvement of the ascending aorta. The solid line represents severe artheroscleroticinvolvement the interrupted line, lesser involvement. ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc.
MIDCAB:MIDCAB:leftleft anterioranterior smallsmall thoracotomythoracotomy
(LAST OPERATION)(LAST OPERATION)
•• INDICAZIONIINDICAZIONI
-- Malattia dellMalattia dell’’arteria discendente anteriore (LAD)arteria discendente anteriore (LAD)
•• CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
-- Lesioni Lesioni calcifichecalcifiche LADLAD-- Piccolo Piccolo calibroLADcalibroLAD-- LAD LAD intramuraleintramurale
PRELIEVO DEI GRAFTSPRELIEVO DEI GRAFTS
ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA (MINITORACOTOMIA)(MINITORACOTOMIA)
PRELIEVO DEI GRAFTSPRELIEVO DEI GRAFTS
ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS)ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS)
Off Off pumppump coronarycoronary arteryartery bypassbypassMIDCABMIDCAB
RESULTATI
118 MIDCAB (1998-2004)
•Infarto miocardico perioperatorio 1(0.9%)
•Mortalità ospedaliera 0
RESULTATI RESULTATI
118118 MIDCAB (1998MIDCAB (1998--2004)2004)
••Infarto Infarto miocardicomiocardico perioperatorioperioperatorio 1(0.9%)1(0.9%)
••MortalitMortalitàà ospedalieraospedaliera 00
RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA
A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE
ReinterventiReinterventi coronaricicoronarici
189 interventi dal 1995 al 2002
104 OFFCAB (55.02%) 85 ONCAB (44,9%)
189189 interventi dal 1995 al 2002interventi dal 1995 al 2002
104104 OFFCAB (55.02%)OFFCAB (55.02%) 8585 ONCAB (44,9%)ONCAB (44,9%)
71,3
28,7
10
90
0102030405060708090
100
1995-99 2000-04
OFFCABONCAB
RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA
A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE
ReinterventiReinterventi coronaricicoronarici
11(1%)(1%)
22(1,9%)(1,9%)
OFFCABOFFCAB(104 (104 pzpz))
33(3,5%)(3,5%)
55(5,8%)(5,8%)
ONCABONCAB(85 (85 pzpz))
MORT.MORT.OspedalieraOspedaliera
IMA IMA perioperatperioperat..
Risultati su 189 reinterventi coronarici 1995-2002Risultati su 189 Risultati su 189 reinterventireinterventi coronarici 1995coronarici 1995--20022002
Metanalisi - obiettivi
• Valutare se l’OFFCAB migliora i risultati precoci
• Considerando un end-point composito:– Mortalità ospedaliera– IMA perioperatorio– Stroke perioperatorio
Perché abbiamo scelto un end-point composito?AutoreAutore AnnoAnno NN°° pazientipazienti MortalitMortalitàà
ONCAB OFFCABONCAB OFFCABAscioneAscione 1999 1999 4040 4040 0 0 vsvs 00AscioneAscione 19991999 2525 2525 0 0 vsvs 00AscioneAscione 20002000 3030 3030 0 0 vsvs 00BHACASBHACAS--11 20002000 100100 100100 2% 2% vsvs 00BHACASBHACAS--22 20022002 101101 100100 0 0 vsvs 00CzernyCzerny 20012001 1616 1414 6.25% 6.25% vsvs 00CzernyCzerny 20012001 4040 4040 0 0 vsvs 00Diegeler Diegeler 20002000 2020 2020 0 0 vsvs 00GulerGuler 20012001 1818 1919 0 0 vsvs 00GulielmosGulielmos 20002000 1010 1010 0 0 vsvs 00Lloyd Lloyd 20002000 3030 3030 0 0 vsvs 00MatataMatata 20002000 1010 1010 0 0 vsvs 00van van DijkDijk 2001 2001 139 139 142142 0 0 vsvs 00Wandschneider Wandschneider 20002000 6767 4141 0 0 vsvs 00
Totale 646 621 3/1267 (0.23%)
RISULTATI della RISULTATI della metanalisimetanalisi degli studidegli studiprospettici prospettici randomizzatirandomizzati
((ENDEND--POINT combinatoPOINT combinato:: mortalitmortalitàà, IMA, , IMA, strokestroke))
CHIRURGIA A CUORE BATTENTE:CHIRURGIA A CUORE BATTENTE:
Non solo senza CECNon solo senza CEC
•CABG a cuore battente in assistenza circolatoria
•CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoria
••CABG a cuore battente in assistenza circolatoriaCABG a cuore battente in assistenza circolatoria
••CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoriain assistenza circolatoria
BEATING HEART SAVR BEATING HEART SAVR (SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR RESTORATION)(SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR RESTORATION)
E’ la nostra tecnica chirurgica di scelta per la ventricoloplastica anteriore (SAVR)
VANTAGGI
•NO ischemia miocardica globale
•Permette un’esatta valutazione (visiva e palpatoria) della zona di transizione miocardio vitale-cicatriziale
•Consente una procedura di crioablazione più efficace
•Riduzione dell’incidenza di utilizzo di IABP post-op
SVANTAGGI
•Non consente procedure valvolari associate (?)
EE’’ la nostra tecnica chirurgica di scelta per la la nostra tecnica chirurgica di scelta per la ventricoloplasticaventricoloplastica anteriore (SAVR)anteriore (SAVR)
VANTAGGIVANTAGGI
••NO ischemia miocardica globaleNO ischemia miocardica globale
••Permette unPermette un’’esatta valutazione (visiva e esatta valutazione (visiva e palpatoriapalpatoria) della ) della zona di transizione miocardio vitalezona di transizione miocardio vitale--cicatrizialecicatriziale
••Consente una procedura di Consente una procedura di crioablazionecrioablazione pipiùù efficaceefficace
••Riduzione dellRiduzione dell’’incidenza di utilizzo di IABP postincidenza di utilizzo di IABP post--opop
SVANTAGGISVANTAGGI
••Non consente procedure Non consente procedure valvolarivalvolari associate (?)associate (?)
VENTRICOLOPLASTICAVENTRICOLOPLASTICA
La nostra esperienza 1999La nostra esperienza 1999--20042004
N° interventi 72Plastica parete anteriore 66 (91,6%)Plastica parete postero-basale 6 (8,3%)Trombo endoventricolare 4 (5,5%)Ventricoloplastica con patch 20 (27,7%)Procedure associate
•CABG 68 (94,4%)•Plastica mitralica 8 (11,1%)•Sostituzione valv. Aortica 1 (1,38%)•Crioablazione per TV 6 (8,3%)
NN°° interventiinterventi 7272Plastica parete anteriorePlastica parete anteriore 66 (91,6%)66 (91,6%)Plastica parete posteroPlastica parete postero--basalebasale 6 (8,3%)6 (8,3%)Trombo Trombo endoventricolareendoventricolare 4 (5,5%)4 (5,5%)VentricoloplasticaVentricoloplastica con con patchpatch 20 (27,7%)20 (27,7%)Procedure associateProcedure associate
••CABGCABG 68 (94,4%)68 (94,4%)••Plastica mitralicaPlastica mitralica 8 (11,1%)8 (11,1%)••Sostituzione Sostituzione valvvalv. Aortica. Aortica 1 (1,38%)1 (1,38%)••CrioablazioneCrioablazione per TVper TV 6 (8,3%)6 (8,3%)
Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente
Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente
VENTRICOLOPLASTICAVENTRICOLOPLASTICA
I risultati (1999I risultati (1999--2004)2004)
72 pazienti72 pazienti
•MORTALITA’ Ospedaliera 1 (1,4%)
•IMA Perioperatori 0
•FE preop. media 34%
•FE postop. Media 44%
•LVEDVI / LVESVI preop. Medio 99±25 / 68±23 ml/mq
•LVEDVI / LVESVI postop. Medio 78±23 / 45 ±17 ml/mq
•MORTALITA’ Ospedaliera 1 (1,4%)
•IMA Perioperatori 0
•FE preop. media 34%
•FE postop. Media 44%
•LVEDVI / LVESVI preop. Medio 99±25 / 68±23 ml/mq
•LVEDVI / LVESVI postop. Medio 78±23 / 45 ±17 ml/mq
Riduzione dei benefici della terapia chirugica dopo 10 anni
1) Ridotta aspettativa di vita2) Incremento degli eventi ischemici tardivi3) Cross-over dal trattamento medico al trattamento chirurgico
©1999 by the American College of Cardiology andthe American Heart Association, Inc.
Cambiameni nello stile di vita dopo l’intervento chirurgico
Abolizione del fumo (aumento sopravvivenza: 5% a 5 anni, 15 % a 10 anni)
Riabilitazione cardiaca(aumento della tolleranza all’esercizio, riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi)
Reinserimento lavorativo e sociale(miglioramento della qualità di vita: 80 % dei pazienti operati non presenta limitazioni nella vita di relazione; riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi)
New England Journal of Medicine 2003;348:1456-63
Riabilitazione cardiaca
E’ stato dimostrato che un attento programma riabilitativo postchirurgico determina una riduzione della mortalità a un anno dall’intervento.
La deambulazione precoce, gli esercizi motori eseguiti durante il programma riabilitativo determinano un miglioramento della tolleranza allo sforzo (35 %) (p 0.0001), un lieve (3 %) ma significativo aumento delle HDL (p 0.05) e ed una riduzione (6 %)del grasso corporeo (p 0.002).
La riabilitazione cardiaca è estemamente importante per un precoce reinserimento del paziente nella attività lavorativa, nelle relazioni sociali con un miglioramento della qualità di vita.
the American College of Cardiology and the American Heart Association
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIAREOSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE
Servizio di tipo ospedaliero , cioè a forte contenuto specialistico ,
fornito al domicilio del paziente..
Creare un protocollo di riabilitazione post Creare un protocollo di riabilitazione post cardiochirurgica mirato cardiochirurgica mirato per ogni singolo pazienteper ogni singolo paziente
Accompagnare il paziente nel reinserimento precoce in Accompagnare il paziente nel reinserimento precoce in ambito domiciliare e socialeambito domiciliare e sociale
Controllare lControllare l’’evoluzione clinica nella fase post evoluzione clinica nella fase post cardiochirurgicacardiochirurgica (fondamentale per il risultato a lungo (fondamentale per il risultato a lungo terminetermine))
Creare una Creare una ““reterete”” ospedale ospedale –– paziente paziente -- medico di medico di medicina generalemedicina generale
OBIETTIVI DEL PROGRAMMA
Pazienti domiciliati nel territorio di Milano, sottoposti ad intervento cardiochirurgico di bypass aortocoronarico e/o sostituzione valvolare presso il Centro Cardiologico Monzino
DESTINATARI DEL PROGRAMMA
Assenza di complicanze maggiori nel post-operatorioAssenza di importanti patologie concomitanti (BPCO severa, diabete insulino- dipendente)
CRITERI DI INCLUSIONE DEI PAZIENTI
Presenza di familiare in grado di fornire assistenza informaleIdoneità della collocazione abitativa
Requisiti cliniciRequisiti clinici
Requisiti del domicilioRequisiti del domicilio
Fase riabilitativa prevista di 21 giorni (modificabile in relazione al singolo paziente)
Monitoraggio ECG quotidiano con telecardiologia (apparecchio in dotazione al paziente)
Controlli domiciliari cardiologici e cardiochirurgici(provenienti dal Centro Cardiologico)
Visita domiciliare di infermieri (medicazioni e prelievi),dietologi (educazione alimentare) con fisioterapisti( fisioterapia respiratoria) e psicologi
DETTAGLI DEL SERVIZIO
TELECARDIOLOGIACentrale operativa presso il Centro Cardiologico
Monzino
In funzione dal 1 giugno 2000Attiva 24 ore su 24 con continuativa presenza di personale medico specialisticoLocalizzata in Unità Coronarica (gestione urgenze/emergenze)“Cardiotelefono” in dotazione al paziente (monocanale e/o a 12 derivazioni)
Urgenze-emergenze (Centri Mobili Rianimazione, UCIC/PTCA primaria /Impianto pacemaker)
Medici di medicina generale (Pronto Intervento, screening cardiaco, monitoraggio clinico)
Strutture sul territorio (Zone rurali/decentrate, rurali/decentrate, mezzi di trasporto, luoghi alta affluenza)mezzi di trasporto, luoghi alta affluenza)
Home care
TELECARDIOLOGIA
Applicazioni
Cardiochirurgiaospedalizzazione domiciliare post interv. cardiochirurgicomonitoraggio pz in attesa di bypass aortocoronarico
Scompenso cardiocircolatorioInfarto miocardico acutoPazienti ad elevato rischio cardiovascolareCardiologia invasiva
monitoraggio dopo PTCA primariamonitoraggio dopo ablazione alcolica del setto e dopo ablazione transcatetere di tachiaritmiemonitoraggio dopo cardioversione elettrica di FA
TELECARDIOLOGIA: AREE DI APPLICAZIONE