7LAS PTOSISPALPEBRALESMassimo Signorini

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[ Fig. 7.1 ] Ptosis palpebrales: diferentes etiologas. A: Ptosis aislada miodistrfica; B: Ptosis bilateral sindrmica (blefarofimosis).

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Las ptosis palpebrales (del griego = cada) son condiciones patolgicas producidas por la malposicin vertical en uno o ambos prpados superiores. Representan un captulo significativo de las alteraciones palpebrales tanto por la frecuencia como por la importancia esttico/funcional.

La apertura incompleta del prpado tiene etiologas muy diversas, tanto con-gnitas como adquiridas. La patognesis puede ser nerviosa central o perifrica (III nervio craneal), muscular, aponeurtica o mecnica (Figura 7.1). Adems, la patologa puede ser aislada, sindrmica y, algunas veces, familiar. La Tabla 7.1 expone la clasificacin de las ptosis palpebrales y su relativo tratamiento.

EXAMEN CLNICOPor lo general, el diagnstico de la ptosis se manifiesta visualmente, ya que no existe un valor absoluto de normalidad de la apertura palpebral. Se acepta como adecuada una superposicin de 2 mm entre el limbus corneoesclertico y el

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[ Fig. 7.1 ] Ptosis palpebrales: diferentes etiologas. C: Ptosis postraumtica. D: Ptosis congnita miodistrfica. E: Dehiscencia bilateral de la aponeurosis por lentes de contacto. F: Ptosis mecnica por neoformacin.

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margen del prpado superior. El grado de discrepancia entre los dos prpados determina el grado de ptosis (moderada, < 2 mm; media, 2-4 mm; y graves > 4 mm). Pueden producirse dudas en los casos caracterizados por cierto grado de descenso de nivel bilateral y simtrico con superposicin > 2 mm con respecto al limbus. Otro criterio es el de la distancia entre el margen palpebral y el punto de reflejo de la luz sobre la pupila (MRD; margin reflex distance, distancia de margen reflejo) que es de 4-5 mm dentro de la norma.

La anamnesis y el examen objetivo son importantes para establecer el tipo de ptosis y el tratamiento y a menudo son suficientes sin tener que recurrir a estu-dios instrumentales o de laboratorio. Por lo tanto, deben ser realzados en forma completa y escrupulosa. poca de aparicin, familiaridad, ingravescencia, snto-mas asociados (debilidad, diplopa, reflejos palpebromandibulares, etc.), factores de predisposicin (lentes de contacto rgidos) y los traumas debern ser estudiados cuidadosamente. Un signo caracterstico de las ptosis congnitas miodistrficas es el descenso incompleto del prpado patolgico en la mirada hacia abajo. Ya que este defecto se acenta con la correccin quirrgica, resulta esencial informar al pa-

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[ Tabla 7.1 ] Clasificacin y tratamiento de las ptosis palpebrales. (Tomado de S. Morax: Neuromuscular anomalies. Van der Meulen JC, Gruss JS: Ocular Plastic Surgery, Mosby-Wolfe 1996, modificada).

PTOSIS CONGNITASPtosis congnitas simples Intervencin despus del 3er ao de vida Si es una ptosis completa con riesgo de ambliopa Suspensin inmediata Ciruga del elevador si la funcin es discreta Suspensin en el frontal si la funcin es modesta

Ptosis congnitas con debilidad del recto superiorHipotrofia en la mirada primariaCorregir el estrabismo antes de ptosis

Blefarofimosis: ptosis bilateral asociada con ble-farofimosis, telecanto, epicanto inverso y ectropin inferior

- 1 intervencin: correccin epicanto-telecanto- 2 intervencin: correccin de ptosis con amplia

rescisin musculoaponeurtica o suspensin en el frontal

- En casos seleccionados las dos etapas son aso-ciables

Sndrome de Marcus-GunnCasos menores: ningn tratamiento o ciruga del

elevador para la ptosisCasos mayores: desinsercin del elevador y suspensin

en el frontal del lado patolgico o bilateralmente para una mayor simetra

PTOSIS ADQUIRIDASDao aponeurtico, involucin, trauma; buena

funcin elevadora; elevacin del surco palpebral; adelgazamiento de prpado;

- Acortamiento o reinsercin de la aponeurosis por va anterior

Ptosis neurgenas Sndrome del tercer nervio craneal - 1 correccin del estrabismo - 2 correccin de la ptosis - Ciruga del elevador o suspensin en el frontal Sndrome de Horner - Rescisin del bloqueo del msculo de Mller y de la conjuntiva

Ptosis migenas Miopata ocular - Ciruga del elevador si la funcin es discreta - Suspensin en el frontal si la funcin es

modesta Miastenia grave

- Ciruga contraindicada si la condicin no est estabilizada; la ciruga del elevador o la suspensin del frontal es en base a la funcin residual

Ptosis traumticas y mecnicasCiruga en base a la causa (reconstruccin o reinsercin

de la aponeurosis, lisis cicatriciales, suspensin en el frontal, tumorectoma)

ciente que la intervencin ofrece slo una solucin de buen compromiso. En efecto, corrige la mirada primaria penalizando la mirada hacia abajo. De igual forma, es caracterstico de las ptosis adquiridas por separacin de la aponeurosis, la buena funcin muscular asociada con una elevacin evidente del lado patolgico. En estos casos no se plantea el problema de cuanto acortar el complejo msculo aponeurti-co, ya que se limita a la sutura de la aponeurosis en el margen tarsal superior.

La funcionalidad del elevador es certificada midiendo la excursin en mm del margen palpebral a partir de la posicin de cierre a la de mxima apertura del prpado, impidiendo manualmente el reclutamiento del msculo frontal con