LAS PTOSIS PALPEBRALES -...

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7 LAS PTOSIS PALPEBRALES Massimo Signorini 55 ~ [ Fig. 7.1 ] Ptosis palpebrales: diferentes etiologías. A: Ptosis aislada miodistrófica; B: Ptosis bilateral sindrómica (blefarofimosis). B A Las ptosis palpebrales (del griego πτωσις = caída) son condiciones patológicas producidas por la malposición vertical en uno o ambos párpados superiores. Representan un capítulo significativo de las alteraciones palpebrales tanto por la frecuencia como por la importancia estético/funcional. La apertura incompleta del párpado tiene etiologías muy diversas, tanto con- génitas como adquiridas. La patogénesis puede ser nerviosa central o periférica (III nervio craneal), muscular, aponeurótica o mecánica (Figura 7.1). Además, la patología puede ser aislada, sindrómica y, algunas veces, familiar. La Tabla 7.1 expone la clasificación de las ptosis palpebrales y su relativo tratamiento. EXAMEN CLÍNICO Por lo general, el diagnóstico de la ptosis se manifiesta visualmente, ya que no existe un valor absoluto de normalidad de la apertura palpebral. Se acepta como adecuada una superposición de 2 mm entre el limbus corneoesclerótico y el

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7LAS PTOSISPALPEBRALESMassimo Signorini

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~

[ Fig. 7.1 ] Ptosis palpebrales: diferentes etiologías. A: Ptosis aislada miodistrófica; B: Ptosis bilateral sindrómica (blefarofimosis).

BA

Las ptosis palpebrales (del griego πτωσις = caída) son condiciones patológicas producidas por la malposición vertical en uno o ambos párpados superiores. Representan un capítulo significativo de las alteraciones palpebrales tanto por la frecuencia como por la importancia estético/funcional.

La apertura incompleta del párpado tiene etiologías muy diversas, tanto con-génitas como adquiridas. La patogénesis puede ser nerviosa central o periférica (III nervio craneal), muscular, aponeurótica o mecánica (Figura 7.1). Además, la patología puede ser aislada, sindrómica y, algunas veces, familiar. La Tabla 7.1 expone la clasificación de las ptosis palpebrales y su relativo tratamiento.

EXAMEN CLÍNICOPor lo general, el diagnóstico de la ptosis se manifiesta visualmente, ya que no existe un valor absoluto de normalidad de la apertura palpebral. Se acepta como adecuada una superposición de 2 mm entre el limbus corneoesclerótico y el

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Capítulo 7 – LAS PTOSIS PALPEBRALES56

[ Fig. 7.1 ] Ptosis palpebrales: diferentes etiologías. C: Ptosis postraumática. D: Ptosis congénita miodistrófica. E: Dehiscencia bilateral de la aponeurosis por lentes de contacto. F: Ptosis mecánica por neoformación.

DC

FE

margen del párpado superior. El grado de discrepancia entre los dos párpados determina el grado de ptosis (moderada, < 2 mm; media, 2-4 mm; y graves > 4 mm). Pueden producirse dudas en los casos caracterizados por cierto grado de descenso de nivel bilateral y simétrico con superposición > 2 mm con respecto al limbus. Otro criterio es el de la distancia entre el margen palpebral y el punto de reflejo de la luz sobre la pupila (MRD; margin reflex distance, distancia de margen reflejo) que es de 4-5 mm dentro de la norma.

La anamnesis y el examen objetivo son importantes para establecer el tipo de ptosis y el tratamiento y a menudo son suficientes sin tener que recurrir a estu-dios instrumentales o de laboratorio. Por lo tanto, deben ser realzados en forma completa y escrupulosa. Época de aparición, familiaridad, ingravescencia, sínto-mas asociados (debilidad, diplopía, reflejos palpebromandibulares, etc.), factores de predisposición (lentes de contacto rígidos) y los traumas deberán ser estudiados cuidadosamente. Un signo característico de las ptosis congénitas miodistróficas es el descenso incompleto del párpado patológico en la mirada hacia abajo. Ya que este defecto se acentúa con la corrección quirúrgica, resulta esencial informar al pa-

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[ Tabla 7.1 ] Clasificación y tratamiento de las ptosis palpebrales. (Tomado de S. Morax: Neuromuscular anomalies. Van der Meulen JC, Gruss JS: Ocular Plastic Surgery, Mosby-Wolfe 1996, modificada).

PTOSIS CONGÉNITASPtosis congénitas simples Intervención después del 3er año de vida Si es una ptosis completa con riesgo de ambliopía Suspensión inmediata Cirugía del elevador si la función es discreta Suspensión en el frontal si la función es modesta

Ptosis congénitas con debilidad del recto superiorHipotrofia en la mirada primariaCorregir el estrabismo antes de ptosis

Blefarofimosis: ptosis bilateral asociada con ble-farofimosis, telecanto, epicanto inverso y ectropión inferior

- 1ª intervención: corrección epicanto-telecanto- 2ª intervención: corrección de ptosis con amplia

rescisión musculoaponeurótica o suspensión en el frontal

- En casos seleccionados las dos etapas son aso-ciables

Síndrome de Marcus-GunnCasos menores: ningún tratamiento o cirugía del

elevador para la ptosisCasos mayores: desinserción del elevador y suspensión

en el frontal del lado patológico o bilateralmente para una mayor simetría

PTOSIS ADQUIRIDASDaño aponeurótico, involución, trauma; buena

función elevadora; elevación del surco palpebral; adelgazamiento de párpado;

- Acortamiento o reinserción de la aponeurosis por vía anterior

Ptosis neurógenas Síndrome del tercer nervio craneal - 1º corrección del estrabismo - 2º corrección de la ptosis - Cirugía del elevador o suspensión en el frontal Síndrome de Horner - Rescisión del bloqueo del músculo de Müller y de la conjuntiva

Ptosis miógenas Miopatía ocular - Cirugía del elevador si la función es discreta - Suspensión en el frontal si la función es

modesta Miastenia grave

- Cirugía contraindicada si la condición no está estabilizada; la cirugía del elevador o la suspensión del frontal es en base a la función residual

Ptosis traumáticas y mecánicasCirugía en base a la causa (reconstrucción o reinserción

de la aponeurosis, lisis cicatriciales, suspensión en el frontal, tumorectomía…)

ciente que la intervención ofrece sólo una solución de buen compromiso. En efecto, corrige la mirada primaria penalizando la mirada hacia abajo. De igual forma, es característico de las ptosis adquiridas por separación de la aponeurosis, la buena función muscular asociada con una elevación evidente del lado patológico. En estos casos no se plantea el problema de cuanto acortar el complejo músculo aponeuróti-co, ya que se limita a la sutura de la aponeurosis en el margen tarsal superior.

La funcionalidad del elevador es certificada midiendo la excursión en mm del margen palpebral a partir de la posición de cierre a la de máxima apertura del párpado, impidiendo manualmente el reclutamiento del músculo frontal con