La Relazione di Aiuto[…] che vuol dire “addomesticare”?»«È una cosa da tempo dimenticata. Vuol dire “creare dei legami”»«Creare dei legami?»«Certo», disse la volpe.«Tu, fino a ora , per me, non sei che un ragazzino uguale a centomila ragazzini. E non ho bisogno di te. E neppure tu hai bisogno di me. Io non sono che una volpe uguale a centomila volpi. Ma se tu mi addomestichi, noi avremo bisogno l’uno dell’altro: Tu sarai per me l’unico al mondo, e io sarò per te l’unica al mondo[…][…]«che bisogna fare?» domandò il piccolo principe.«Bisogna essere molto pazienti» rispose la volpe «In principio tu ti sederai un po’lontano da me, così, nell’erba: Io ti guarderò con la coda dell’occhio e tu non dirai nulla. Le parole sono una fonte di malintesi Ma ogni giorno tu potrai sederti piùvicino…»Il piccolo principe tornò l’indomani.«Sarebbe stato meglio ritornare alla stessa ora» disse la volpe. «Se tu vieni, per esempio, tutti i pomeriggi alle quattro, dalle tre io comincerò ad essere felice […] «Ma se tu vieni chissà quando, io non saprò mai a che ora prepararmi il cuore…Ci vogliono i riti.»«Che cos’è un rito?» disse il piccolo principe. «Anche questa è una cosa da tempo dimenticata» disse la volpe. «È quello che fa un giorno diverso dagli altri, un ora dalle altre ore:[…]»

Antoine De Saint Exupéry“Il Piccolo Principe”

L’ASCOLTO

“Le persone si lasciano convincere piùfacilmente dalle ragioni che esse stesse hanno scoperto piuttosto che da quelle

scaturite dalla mente di altri”

Blaise Pascal

Medicina: dal latino medeor, guarire, èriconducibile alla radice med- che include nozioni molto diverse ma corrispondenti come meditare,

governare, pensare, curare, misurare

L’indagine medica (o l’arte di fare diagnosi)

• DIAGNOSI (dià, attraverso; gnosis, conoscenza): attribuzione di un fenomeno (o di un gruppo di fenomeni), a una categoria, dopo attenta valutazione di ogni aspetto.

• In medicina, serve a riconoscere una malattia (categoria) in base alla valutazione dei sintomi e dei segni(fenomeni).

• L'insieme dei sintomi (soggettivi) e dei segni(oggettivabili), caratterizza il quadro clinico di una sindrome o di una malattia.

• L'insieme dei metodi di diagnosi si chiama diagnostica. La diagnostica èdetta "clinica" (dal greco klìne, letto) quando si basa sull'esame diretto del paziente da parte del medico o "strumentale" quando si avvale di apparecchiature o strumenti particolari (ECG, EEG, EMG, ecografia, endoscopia, radiologia, ecc.).

SEMEIOTICA

• La semeiotica(dal grecoσηµεῖον semeion, che significa "segno" e tékhné, "arte") è la disciplina che studia i segni.

• In senso lato è la semeiotica l'insieme dello studio anamnestico, dell'esame obiettivo, nonché di quanto ricercato in esami di laboratorioe le tecniche diagnostiche speciali (radiologia, elettrocardiografia, endoscopia, eccetera).

CLASSIFICAZIONE DELLA SEMEIOTICA

Si distinguono :

• semeiotica fisica(anamnesied esame obiettivo)

• semeiotica funzionale(studia le condizioni di funzione dei vari organi e apparati, per cui si ricorre sovente a prove funzionali, si serve della medicina di laboratorio e delle tecniche diagnostiche speciali).

Procedimento diagnostico - 1• Anamnesi(attraverso la memoria): indagine sulla storia clinica del

paziente che viene interrogato direttamente o desunta dal racconto dei familiari. Serve a raccogliere i dati riguardanti i precedenti familiari e personali oltre che quelli fisiologici e patologici sia remoti che recenti.

• Esame obiettivo: esame del paziente alla ricerca dei sintomi e dei segni presenti. In questa fase il medico si avvale delle classiche manovre di ispezione(di cute, mucose, ecc.), palpazione(dell'addome, ecc.), percussione(del torace, ecc.) e della auscultazione(del cuore, del torace, ecc.).

• Valutazione del quadro clinicoe comparazione analogica dello stesso a quelli di malattie caratterizzate dai medesimi segni e sintomi.

• Diagnostica differenziale: discriminazione tra le patologie analoghe che vengono progressivamente eliminate in base alla presenza o assenza di altri sintomi e segni. In questa fase risultano determinanti le indagini strumentali.

Procedimento diagnostico - 2• Una volta raggiunta la certezza di una diagnosi è possibile stabilire se

quella malattia ècurabile e con quale tipo di terapia: farmacologica, dietetica, chirurgica, ecc.

• Soltanto a questo punto, conoscendo la malattia, il suo abitualedecorso, le complicanze cui può andare incontro e soprattutto lecondizioni generali dell'organismo del paziente, è possibile formulare la prognosi, ovvero un giudizio di previsione, su quello che sarà l'esito dell'evento patologico.

• In generale la prognosi è migliore quanto piùprecocementeviene svelata la malattia, perché nei casi in cui è possibile una terapia, e che sono fortunatamente la maggioranza, questa ha la possibilità di incidere più efficacemente. Ciò vale in particolare per i tumori maligni, per i quali è accertato che una diagnosi precoce può modificare significativamente in senso favorevole la prognosi.

• Meglio ancora quando la diagnosi viene fatta prima ancora che lamalattia dia segni e sintomi evidenti al paziente o al medico. Questa diagnosi formulata in fase preclinica è legata per lo più ad indagini strumentali che per questo motivo vengono largamente impiegate negli screening.

ANAMNESI o Storia Clinica

Tecnica diagnosticafinalizzata alla individuazione, definizione e interpretazione dei

problemi clinici per i quali una persona èpervenuta all’osservazione medica, attuata attraverso la descrizioneed evoluzionedei sintomi, l’analisi dei precedentipatologici e delle condizioni predisponentialla malattia,

integrate dalla valutazione di eventuale documentazione clinica preesistente o attuale.

ANAMNESI o Storia ClinicaL’anamnesi comprende informazioni fisiologiche(come, ad esempio, tipo di parto e di allattamento ricevuto, primi passi,

prime parole, età dello sviluppo sessuale, eventuali gravidanze, menopausa, tipo di lavoro, abitudini voluttuarie,

regolarità delle funzioni fisiologiche) e sulla famiglia(eventuali malattie e motivo della morte dei parenti, con particolare attenzione alle malattie genetiche o familiari). L’anamnesi patologica remotadeve comprendere tutte le malattie ed i traumi di cui il paziente ha sofferto, compresa

l’indicazione dei ricoveri e degli eventuali interventi chirurgici. Attenzione va posta alle eventuali allergie, alle

intolleranze farmacologiche ed ai farmaci abitualmente assunti. L’anamnesi patologica prossimaè la descrizione dei

sintomi in atto, che portano alla visita medica. .

Anamnesi

• NO! Intervista, racconto, raccolta dei dati narrati dal paziente

• SI! Strumento diagnostico interpretativo

Anamnesi

•FINALITA ’: individuazione, definizione e interpretazione del “problema primario” e di eventuali “problemi secondari” del paziente

FORMULAZIONE DI IPOTESI DIAGNOSTICHE

•POLIPATOLOGIE

•PAZIENTI ANZIANI

Il SINTOMO E IL SEGNO

Sintomo > anamnesi

Manifestazione clinica soggettiva di sofferenza di organi e apparati, riferita dal paziente, in rapporto al

suo vissuto ed alla sua capacità di esprimere l’alterazione.

•SINTOMI SPECIFICI o LOCALIZZATI

tosse, diarrea, dolore toracico, etc.

•SINTOMI ASPECIFICI o DIFFUSI

astenia, anoressia secondaria, prurito, etc.

SEGNO > Esame obiettivo

Espressione di malattia sistemica o di singoli organi o apparati oggettiva, quantificabile, riproducibile, la cui valutazione è legata alla capacità semeiologica dell’osservatore.

SINTOMO DESCRIZIONE ANAMNESTICA

1. Estensione: generalizzato o localizzato?Se localizzato:

2. Sede: dove origina e si manifesta?3. Irradiazione: dove irradia ?4. Tipo di sintomo: che tipo di dolore è?

Spasmo, trafittivo, oppressivo, urente?5. Intensità: è molto forte o leggero ?

%

6. Modalità d’insorgenza o fattori scatenanti:quando è iniziato? Come è iniziato ? Da cosa è scatenato ?

7. Durata: cronico, giorni, ore, secondi, episodico, ricorrente, etc.

8. Fattori aggravanti o allevianti: effetto di farmaci, della postura, etc.

9. Manifestazioni associate: nausea, vomito, sudorazione, ipotensione, etc.

• Anamnesi tradizionale

• Anamnesi per problemi

ANAMNESI TRADIZIONALE

1. ANAMNESI FAMILIARE

2. ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA

3. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

4. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Il “Problema Clinico”

• Problema Primario:Motivazione più importante per la quale il paziente è pervenuto all’osservazione del medico

�Criterio soggettivo del medico, non del paziente• Problemi Secondari:

Altre malattie rilevanti e coesistenti in caso di patologie multipleSintomi di incerta relazione col problema primarioPatologie preesistenti residuate in esiti

TIPI DI ANAMNESI

• DIRETTA: direttamente raccolta dal pz.

• INDIRETTA: raccolta da persona/e a conoscenza dei fatti (pz. privi di coscienza, con demenza, bambini, etc.)

• DIRETTA con integrazione INDIRETTA

• DOCUMENTARIA: basata solo su documentazione clinica

ANAMNESI

• Creare un ambiente idoneo al colloquio• Tenere un atteggiamento dimostrativo della

disponibilità all’ascolto• Condurre il colloquio “da seduti” in modo calmo

e sereno• Evitare di incombere sul paziente allettato• Dimostrare l’interesse verso la persona e non solo

verso le sue malattie: chiedere -con discrezione- la sua età, come vive, le sue attività lavorative, i suoi interessi, etc.

• Usare un linguaggio facilmente comprensibile e adatto alla condizione psico-sociale

Il racconto in ogni caso appartiene a un essere umano, che è oggetto di studio

scientifico, e al mondo di esperienze vissute e di convinzioni di quella persona.

Esso resta centrale alla conoscenza in medicina proprio perché il paziente è il

centro.

K.M. Hunter, 1991

ESAME OBIETTIVO

L’esame obiettivo del paziente comprende dati generali (come, ad esempio, respiro, decubito, stato della cute e delle mucose, polso, pressione, arteriosa, temperatura) e descrizione sistematica delle varie parti del corpo o dei principali apparati (ad esempio capo – collo – torace –cuore – addome – arti – stato neurologico ecc.). Si può anche distinguere un esame obiettivo generalee uno locale, più dettagliato, mirato alla sede della patologia in questione. Si distinguono 4 momenti:

1. Ispezione2. Palpazione3. Percussione4. Auscultazione.

ISPEZIONE

• Ispezionaresignifica osservareil paziente per ricavare informazioni utili alla diagnosi dagli atteggiamenti posturali, dalle espressioni del volto, dall'anatomia stessa della persona ecc. In pratica con l'ispezione si raccolgono tutte le informazioni ottenibili "a colpo d'occhio", tutte importanti anche se possono sembrare ovvie.

• L'ispezioneha inizio alla vista del paziente entra. Infatti, si può stabilire sessoed età (importanti perché correlati in maniera specifica a determinate patologie), osservare se il malato riesce a camminaree comelo fa (claudicando piuttosto che con difficoltà ecc) oppure se assume una posizione che gli consenta di non sentire dolore (decubito antalgico), se assume qualsiasi posizione indifferentemente perché non è afflitto da dolore fisico oppure perché privo di coscienza (rispettivamente: decubito indifferente attivo e passivo). Inoltre si potrà stabilire il grado di nutrizione e di idratazione del paziente, nonché registrarne i parametri vitali (presenza polsi, frequenza respiratoria, temperatura corporea, pressione arteriosa). Successivamente dall'osservazione del volto si potrà descrivere quella che viene definita FACIES (aspetto del viso, inteso come colorito e stato della cute, espressione, presenza di masse ecc) importante poiché alcune patologie si manifestano ciascuna con una specifica facies.

• Infine si può determinare lo stato degli annessi cutanei (unghie, capelli e peli) e la conformazione generale e specifica di particolari zone del corpo, evidenziando l'eventuale presenza di asimmetrie, masse, tumefazioni, ecc.

ISPEZIONE

PALPAZIONE

• La palpazioneindica la capacità di apprezzare con il tatto di una o più regioni del corpo, per descrivere situazioni di normalità o patologiche.

• Deve essere prima superficialepoi profonda. • Permette di descrivere la natura di eventuali

masseo tumefazioni presenti in un distretto corporeo (es distinguere un'ernia da un ascesso). Con essa si possono praticare specifiche manovre finalizzate ad evocare determinati segniche se positivi diventano indicatori utili per la diagnosi di specifiche patologie (es. esercitare una pressione nel punto detto di McBurney provoca dolore nel paziente affetto da appendicite nella maggior parte dei casi).

PALPAZIONE

PERCUSSIONE

• La percussioneconsiste nell'evocare, con una leggera percussione appunto, un suono che sarà specifico per ogni distretto corporeo.

• I suoni sono di tue tipi: suono ottuso, tipico degli organi pieni (parenchimatosi) e suono chiaro, tipico degli organi cavi (quindi quando è presente aria). Se percuotendo in un distretto dove tipicamente è presente un suono chiaro sentirò un suono ottuso, dovrò sospettare la presenza di una situazione patologica.

PERCUSSIONE

AUSCULTAZIONE

L'auscultazioneeffettuata, soprattutto, mediante un fonendoscopio, consente di valutare i rumori che gli organi del nostro corpo producono mentre lavorano; è così possibile distinguere i rumori fisiologici (es. battito cardiaco o murmure vescicolare) da quelli aggiunti (normalmente non presenti, come un ronco associato alla respirazione o un soffio cardiaco). In questo modo si potranno individuare diverse situazioni patologiche. Solitamente si effettua l'auscultazione di torace (per cuore e polmoni), addome e polsi (per individuare eventuali soffi).

AUSCULTAZIONE

SEMEIOTICA FUNZIONALE

Sotto il nome di semeiotica funzionalesi intende lo studio della funzione degli organi e degli

apparati, per mezzo di gruppo di indagini molto eterogeneo che comprende gli esami radiologicie di imaging, gli esami endoscopicie una serie di altre indagini che vanno dalla misurazione della

pressione arteriosa, allo studio della distribuzione di un radioisotopo, allo studio dei reperti ottenuti in laboratoriomediante l'analisidi fluidi biologici (sangue, siero, plasma, urine, ecc.) o frammenti di tessuto (biopsie). Il nome di semeiotica funzionaleè pertanto improprio e parziale, ma è utilizzato nel

linguaggio medico corrente.