DR ANNE BOUTEMY

La drépanocytose en pédiatrie

Physiopathologie

État normal: Hb AA Hématies discoïdes

biconcaves Globules rouges petits

souples déformables

Physiopathologie

Mutation génétique gène de la chaîne β l’Hb: 6 Glu Val

Hb A HbSModification des

propriétés physico-chimiques Hb

Falciformation en condition d’hypoxie

Fragile rigide gros

Hémoglobinopathie? Hémoglobinopathie? Vasculopathie ? Vasculopathie ?

Anomalie de l’hémoglobine

Atteinte erythrocytaire

Fragilité et risque d’anémie

Rigité Atteinte

endothéliale

Physiopathologie

Epidémiologie

Hétérozygotie et avantage sélectif

Complications aigues… en pédiatrie

AnémieInfectionCrise vaso-occlusiveSéquestration splénique aigue Accident vasculaire cérébralPriapismeSyndrome thoracique aigu Complications biliaires

Anémie aigue

Accentuation aigue d’une anémie chronique… importance du taux Hb de base!!!

Équilibre précaire fabrication médullaire/destruction périphérique

Rupture de l’équilibre: augmentation de la destruction périphérique / diminution fabrication médullaire

Causes variées

Causes centrales Parvovirus B19 Carence martiale Infection virale /

bactérienneCauses périphériques

SSA Hyperhémolyse Infection virale /

bactérienne CVO STA

Réticulocytose +++

Anémie aigue

Transfusion Indication parfois difficile Clinique? Biologique? Formelle parfois (SSA), discutable dans certaines

circonstances (infections)

Prudente Attention à l’augmentation top brutale du taux Hb,

risque AVC

Phénotypée toujours Objectif: remontée du taux Hb au taux de

base

Séquestration splénique aigue

Physiopathologie mal connue Étude SSA DREPA

Séquestration brutale du contenu sanguin (hémties +++) dans la rate qui gonfle

Associe Anémie aigue Thrombopénie /

leucopénie Splénomégalie

Traitement = transfusion urgente pour augmenter le taux Hb et diminuer le taux HbS

Attention au relargage des hématies séquestrées

Récidive fréquente après le premier épisode: prévention secondaire par programme transfusionnel puis splénectomie

Objectif diminution taux HbS

Infections

Asplénie rapide (avant 2 ans) secondaire au la microvasculopathie induite par les hématies falciformées

Rate: organe important immunité innée

Risque infectieux très augmenté

Histoire naturelle: décès avant 5 ans d’une cause infectieuse

Ischémie tissulaire facteur de risque majeur

PneumocoqueMéningocoqueSalmonellePaludisme

ORACILLINEVACCINSFIEVRE ATTENTION

Crise vaso-occlusive

Falciformation des hématies induit phénomène ischémie macro-vasculaire

Gravité liée à la douleurTraitement antalgique + hydratation Transfusion discutée pour abaisser le taux

HbSAttention à

L’infarctus osseux et ses conséquences: ONA L’ostéomyélite en cas de fièvre

Récidive fréquente sur le même territoire

Accident vasculaire cérébral

Vasculopathie cérébrale de constitution progressive secondaire aux lésions endothéliales

Programme de prévention EDTC: vitesses de circulation Programme transfusionnel avec objectif HbS <30%

Tout trouble neurologique aigu central chez un patient drépanocytaire = AVC jusqu’à preuve du contraire

Transfusion urgente pour abaisser le taux HbS

Priapisme

Fréquent: 2-6% garçons

Urgent: au delà de 4 heures d’évolution risque de dysfonction erectile définitive

Souvent précédé de priapisme aigu intermittent spontanément résolutif

<3 heures: injection intra-caverneuse ETILEFRINE, +/- 2eme injection +/- drainage CC

>3 heures: drainage CC puis injection ETILEFRINE

Monitoring FC PAÉchange transfusionnel

HbS<30%Prévention secondaire

ETILEFRINE PO 0.25 mkj en 2 prises

Syndrome thoracique aigu

1ère cause de mortalité > 3 ans

Primitif ou secondaire à CVO

Tout événement intra thoracique: Polypnée, Douleur

thoracique, anomalies auscultatoires

RP anormaleInfection => Hypoxémie

tissulaire => Falciformation => infarctus pulmonaire => SDRA

Echange transfusionnel Hydratation AntalgieAntibiothérapieO2 qsp SaO2> 95%Spirométrie

incitative+/- beta2+

Recherche FdRHYDREA

Complications chroniques… à l’âge adulte?

Vasculopathie cérébraleAtteinte rénale:

Tubulaire: énurésie, carcinome Glomérulaire : protéinurie, insuffisance rénale

Atteinte cardiaque: Insuffisance cardiaque gauche HTAP

Atteinte gonadique Atteinte vésiculaire: lithiases biliaires

Atteinte cardiaque

L’apanage des adultes? 10 à 30% HVG ou IVG

Anémie chronique Dilatation et

insuffisance cardiaque gauche

Mycardiopathie ischémique Chronique avec atteinte

de la microcirculationCPC

HTAP 30% de la population

adulte drépanocytaire Mortalité accrue 20%

à 3 ans

Dépistage annuel echocardiographie Taille et fonction VG PAP

Atteinte rénale

Atteinte tubulaire Trouble de

concentration des urines, énurésie

Nécrose papillaire Hu

Carcinome médullaire Hu

Atteinte glomérulaire Vacsulopathie de la

microcurculation Microalbuminurie =>

macroalbuminurie => IR MA 26% des enfants IR 21% des adultes

Dépistage ECBU: Hu? Microalbuminurie / créat

UTraitement HYDREA/

nephroprotection

Autres Atteintes

Atteinte rétinienne Microvascularisation SC> SS Depistage annuel Traitement: laser

Atteinte cutanée ulcères

Grossesse

Fertilité masculine

La drépanocytose…

Une hemoglobinopathie? Anémie aigue…

Une vascularite multi-viscérale? Atteinte cérébrale Atteinte cardiaque Atteinte rénale Atteinte ostéo-

articulaire Atteinte gonadique Atteinte urologique Déficit immunitaire Lithiases biliaires …

Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-infectieuse

Antibioprophylaxie quotidienne par peni G jusqu’à 6 ans et la disparition du portage pharyngée du pneumocoque ORACILLINE

Vaccinations habituelle DTPCoqHib HVB avec suivi

sérologique Pneumocoque: Pr 13 ->

Pn23 / 3 ans Meningocoque / 3 ans

Tout épisode de fièvre doit amener à consulter aux urgences ou l’enfant doit être examiné, avoir un bilan sang + radio de thorax et recevoir une ATB parentérale par C3G.

Possession d’un thermomètre

Savoir définir la fièvre

Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-anémique

Supplémentation en folates SPECIAFOLDINE 2.5 ou 5mg/j 10 j par mois

Dépister la carence martiale Mais point trop n’en faut!

Éduquer la famille aux signes d’anémie Ictère Paleur conjonctivale et palmoplantaire

Tranfusion Savoir poser l’indication, parfois difficile Hb cible = Hb de base, risque AVC

Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-douloureuse

Hydratation abondanteAntalgiques de première ligne

Paracétamol + AINS

Antalgique de seconde ligne en cas d’échec à 60 min Codéine ou tramadol

Savoir consulter aux urgences pour traitement IV Attention à la constipation aux morphiniques Parents réticents…

Pas d’AINS dans les douleur abdo

L’ordonnance du drépanocytaire

ORACILLINE 50 000 à 100 000 UI/kg/j

en 2 prises

SPECIAFOLDINE 5mg par jour 10 fois par

mois

Vitamine D

Vaccins

PARACETAMOL Si dl

IBUPROFENE 7mg/kg/8h si dl malgré

paracétamol Pas ibuprofène si dl

abdominaleCODEINE

Si dl malgré paracétamol + AINS

SPASFON Dl abdo

Consulter aux urgences si dl persiste à la maison

Programme de dépistage des complications pour permettre une intervention thérapeutique précoce

EDTC: vasculopathie cérébrale? Programme transfusionnel

Bilan urinaire: atteinte tubulaire? Protéinurie glomérulaire? IEC ou HYDREA?

Échocardiographie: insuffisance cardiaque? HTAP? Traitements spécifique et suivi spécialisé

Échographie abdominale: lithiases biliaires? Cholecystectomie

Radio du bassin: atteinte des têtes fémorale? Programme transfusionnel Suivi et intervention orthopédique

FO et angiographie rétinienne: rétinopathie drépanocytaire? Photocoagulation laser

Programme transfusionnelProgramme transfusionnel HYDREAHYDREA

Objectif: dilution HbS

IndicationsEfficacitéEffets indésirables

Objectif: augmentation taux HbF

IndicationsEfficacitéEffets indesirables

Intensification thérapeutique

Conclusion

Maladie complexeAtteintes

multiviscéralesAigues et chroniquesGraves et

handicapantesContexte sociofamilial

difficileContexte

psychologique difficile

Intervention thérapeutique précoce qui modifie l’évolution de la maladie

Existence d’un dépistage néonatal: meilleur acceptation?

Possibilité de depister les compications…

Pour mieux les traiter

Pour nous pédiatres…

Situations médicales et familiales riches et complexes

Savoir prévenir et dépister les complications afin de permettre au patient d’arriver à l’âge adulte sans atteinte viscérale handicapante

Savoir intégrer les familles au projet thérapeutique et les éduquer pour que cette maladie devienne la leur

Parfois difficile…… toujours passionnant!