J PEDIATR 2012;161:1097-103

Apresentação: Flávia de Assis Silva (HRAS/HMIB/SES/DF)

Efetividade comparativa da monoterapia empírica com β-lactâmico e em associação a um macrolídeo no tratamento empírico de crianças

hospitalizadas com pneumonia adquirida na comunidade

www.paulomargotto.com.br Brasília, 10/8/2013

Objetivos

Comparar a efetividade de início empírico de β-lactâmico como monoterapia ou em associação a um macrolídeo no tratamento empírico de crianças hospitalizadas com pneumonia adquirida na comunidade.

O objetivo secundário do estudo foi comparar a eficácia de antibióticos de menor com aqueles com largo espectro.

Introdução

Pneumonia adquirida na comunidade é uma infecção comum e séria em pediatria, resultando em elevado número de casos com alta mortalidade, sendo a maioria causada pelo Streptococcus pneumoniae.

Prescrição de antimicrobianos.Determinação do agente.Terapia ideal não definida.Monoterapia é recomendada.Crianças maiores e adultos.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo de coorte, retrospectivo, multicêntrico incluindo crianças entre 1 e 18 anos de idade, hospitalizadas com pneumonia adquirida na comunidade que receberam monoterapia com β-lactâmico ou em combinação com um macrolídeo. Os dados foram obtidos de um sistema de informação de saúde pediátrica.

Materiais e métodos

A associação entre terapia com antibiótico empírico e readmissão hospitalar para o mesmo episódio de pneumonia foi estimada usando regressão logística exata.

A associação entre terapia antibiótica empírica e tempo de hospitalização era estimada usando a estimativa de equação generalizada com distribuição negativa binomial.

Materiais e métodos

Dados obtidos do Pediatric Health Information System (PHIS- Dados de informação hospitalar de 38 hospitais terciários independentes de cuidados terciários filiados a Associação de Saúde da Criança da América (20% dos hospitais terciários).

Dados da alta: Dados demográficos, diagnósticos e procedimentos. Drogas usadas, imagens radiológicas, dados laboratoriais, medicamentos.

A pesquisa não foi considerada como pesquisa com seres humanos.

Materiais e métodos

Crianças entre 1 e 18 anos com diagnóstico de PAC (Pneumonia adquirida da comunidade).

Período de 3 anos: 1 de Janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2008.

Inclusão: Crianças que iniciaram o uso de β-lactâmicos isolado ou em associação com macrolídeos no primeiro dia de internação.

Classificação com CID-9 (-Pneumonia - Pneumonia com empiema e/ou pleurite e Pleurite e/ou empiema com pneumonia).

Materiais e métodos

Critérios de exclusão: Uso de antibióticos já na admissão para outros fins.Menores de 1 ano pela dificuldade diagnóstica.Patologias de base que predispõe a severas e

recorrentes pneumonias (FC, AF, Neoplasias).Pacientes admitidos com quadros graves:

( Necessidade de UTI, drenagem torácica, uso de drogas vasoativas, hemotransfusão, ventilação – VM[ventilação mecânica] ou VNI [ventilação não invasiva])

Materiais e métodos

• Dados do paciente: Idade, sexo, procedência e diagnóstico de base de asma.

Asma como diagnóstico relatado na admissão e constatado como diagnóstico de alta nos últimos 2 anos.

Uso de medicações contínuas, como corticóide inalado e antileucotrienos.

Necessidade de bronco dilatador e corticóide na admissão.

Dados incluídos como severidade: Gasometris, RX e tomografia computadorizada.

Materiais e métodos

Tratamento: Penicilina ou aminopenicilina.Cefalosporina de segunda geração.Cefalosporina de terceira geração.Penicilina ou aminopenicilina e macrolídeo.Cefalosporina de segunda geração e macrolídeo.Cefalosporina de terceira geração e macrolídeo.

Materiais e métodos

Outros dados:Tempo de internação.Readmissão até 14 dias após a alta.

Análise de Dados

Foram utilizadas estatísticas descritivas, testes de hipóteses (χ2) modelos de regressão logística multivariada e regressão binomial negativa multivariada.

Resultados

Inicialmente foram selecionados 37.461 pacientes usando o CID-9.

13.706 pacientes foram excluídos.20 por derrame pleural.296 necessitaram de VM.355 necessitaram de drogas vasoativas.2337 foram admitidos em UTI.4 receberam hemotrasfusão.

Resultados

Pacientes que participaram do estudo.Total de 20.743 pacientes.Monoterapia com β-lactâmico: 15.809 crianças

(76%).Monoterapia e β-lactâmico: 4.934 crianças (24%).

(Tabela 1)

Resultados

Resultados

A prescrição de β-lactâmicos e macrolídeos combinados foi variável em cada hospital, porém a média foi de 23% (17-48%).

Cefalosporina de terceira geração foi administrada mais frequentemente, tanto sozinha como em combinação com macrolídeos.

(tabela III)

Resultados

Resultados

Tempo de internação: Média de internação de 2 dias.

10% dos pacientes permaneceram mais de 6 dias.

A média de internação foi de 2 dias para pacientes em monoterapia. (IQR 2-4 dias) e 2 dias para terapia combinada (IQR 1-3 dias; P = .057)

Resultados

Média de internação entre1-5 anos: 2 dias (IQR 1-3 days); Crianças de 6-11 anos: 2 dias (IQR 1-4 days); e 12-18 years:3 dias (IQR 2-6 days) (P < .001).

O tempo de internação por hospital teve média global de 2.2 dias e um range de 1-4 dias entre os hospitais.

Resultados

Após REGRESSÃO LOGÍSTICA, a média de tempo de internação para pacientes com terapia combinada foi 20% menor do que com monoterapia.

Não houve diferença significativa quando se comparou cada antibiótico isolado ou combinado.

Interação entre terapia combinada e idade, houve diferença significativa. (P<0.001). Aqueles entre 12 e 18 anos com terapia combinada tem probabilidade 31% menor de ficar um dia a mais internado comparado aos que usaram monoterapia.

Resultados

A terapia combinada não alterou o tempo de internação em menores de 5 anos.

O benefício de terapia combinada em reduzir o tempo de internação aumenta com a idade do paciente.

Reinternação: 0,5% no grupo que recebeu monoterapia e 0,6% no grupo que recebeu terapia combinada. Apesar de não significativamente significante, a probabilidade de reinternação foi maior no grupo que recebeu monoterapia.

(tabela IV)

Resultados

Reinternação: 0,5% no grupo que recebeu monoterapia e 0,6% no grupo que recebeu terapia combinada. Apesar de não significativamente significante, a probabilidade de reinternação foi maior no grupo que recebeu monoterapia.

Não foi estatisticamente significante a recorrência de reinternação quando se comparou os pacientes que usaram cefalosporina de segunda e terceira geração com aos que usaram aminopenicilinas isolados

(tabela V)

Discussão

Neste estudo multicêntrico pacientes que receberam β-lactâmicos combinados com macrolídeos tiveram redução de tempo de internação comparados com pacientes que receberam monoterapia com β-lactâmicos. É significante em crianças maiores de 6 anos, mas não em menores.É mais significativo entre os 12 e 18 anos.

Estes dados mostram o possível papel na associação em crianças maiores hospitalizadas.

Discussão

Em dois estudos prévios comparando amoxacilina com macrolídeos isolados não se observou diferença estatísticas na resolução do quadro, mas as amostras foram pequenas.

Limitações do estudo: uso do CID-9, Limitação no diagnóstico etiológico e restrição a inclusão de pacientes que foram iniciados antibiótico no primeiro dia para tratamento de pneumonia. Não houve reavaliação se estes antibióticos foram alterados durante a internação.

Discussão

Não houve diferença estatisticamente significativa entre resposta com terapia combinada nos asmáticos que estavam também em uso de broncodilatador e corticóide.

A evolução da pneumonia por micoplasma é geralmente mais favorável, talvez justificando o tempo menor de internação e não a associação de antibiótico.

O estudo não avaliou pacientes graves.

Conclusão

O uso de β-lactâmicos e macrolídeos combinados associou-se com significativa redução no tempo de internação em crianças acima da idade escolar mas não reduziu a frequência de reinternações comparados àqueles que usaram monoterapia.

O estudo sugere a necessidade de um estudo randomizado comparando o uso de β-lactâmicos e macrolídeos no tratamento de crianças hospitalizadas em tratamento de pneumonia adquirida na comunidade para identificar quais se beneficiam da associação.

Obrigada!