Insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée : Analyse des prescriptions et...

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Insuffisance cardiaque à Insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée : fonction systolique altérée : Analyse des prescriptions et recommandations à Analyse des prescriptions et recommandations à la sortie d’un service de court séjour la sortie d’un service de court séjour gériatrique. gériatrique. Impact à six mois en médecine de ville. Impact à six mois en médecine de ville. DEFEBVRE Renaud

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Insuffisance cardiaque à Insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée :fonction systolique altérée :

Analyse des prescriptions et recommandations à la Analyse des prescriptions et recommandations à la sortie d’un service de court séjour gériatrique.sortie d’un service de court séjour gériatrique.

Impact à six mois en médecine de ville. Impact à six mois en médecine de ville.

DEFEBVRE Renaud

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RappelsRappels

IECIEC ΒΒ--

NYHA NYHA 11

indiquéindiqué Si post IDMSi post IDM

NYHA NYHA 22

indiquéindiqué indiquéindiqué

NYHA NYHA 33

indiquéindiqué indiquéindiqué

NYHA NYHA 44

indiquéindiqué indiquéindiqué

Doses maximales des essais ou doses maximales tolérées

4 β- indiqués : carvédilol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol

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Objectif principalObjectif principal

Évaluation des pratiques professionnelles Évaluation des pratiques professionnelles de la prescription médicamenteuse des de la prescription médicamenteuse des patients insuffisants cardiaques âgés à patients insuffisants cardiaques âgés à fonction systolique altérée en court séjour fonction systolique altérée en court séjour gériatrique et en médecine de ville à 6 gériatrique et en médecine de ville à 6 mois mois

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Travail principal ciblé sur les IEC et les Travail principal ciblé sur les IEC et les Béta-bloquantsBéta-bloquants

Analyse dynamique > simple comparaison Analyse dynamique > simple comparaison des doses d’entrée et de sortiedes doses d’entrée et de sortie

Détermination pour chaque dossier d’une Détermination pour chaque dossier d’une action théorique de sortie comparée à action théorique de sortie comparée à l’action réellel’action réelle

Prise en compte contre-indications et Prise en compte contre-indications et évènements aigusévènements aigus

Traitement à 6 mois censé être optimalTraitement à 6 mois censé être optimal

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Détermination de critères de Détermination de critères de conformité des prescriptions :conformité des prescriptions :

- Conformité IEC à la sortieConformité IEC à la sortie- Conformité B- à la sortieConformité B- à la sortie- Conformité globale à la sortieConformité globale à la sortie- Conformité IEC à 6 moisConformité IEC à 6 mois- Conformité B- à 6 moisConformité B- à 6 mois- Conformité globale à 6 moisConformité globale à 6 mois

Recherche de facteurs influant sur Recherche de facteurs influant sur ces critères de conformitéces critères de conformité

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Sélection des dossiersSélection des dossiers

Patients hospitalisés dans le service Patients hospitalisés dans le service de court séjour gériatrique de de court séjour gériatrique de l’hôpital Bellier du 01/01/2006 au l’hôpital Bellier du 01/01/2006 au 30/09/200630/09/2006

Avec diagnostic PMSI I50.0 ou I50.1 Avec diagnostic PMSI I50.0 ou I50.1 en diagnostic principal ou associéen diagnostic principal ou associé

Soit 108 dossiers pré-sélectionnésSoit 108 dossiers pré-sélectionnés

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Critères d’exclusionCritères d’exclusion

Décès durant hospitalisation = 19 patientsDécès durant hospitalisation = 19 patients Fonction systolique conservée = 44 Fonction systolique conservée = 44

patientspatients + 2 transferts en soins intensifs+ 2 transferts en soins intensifs

Soit 50 dossiers étudiésSoit 50 dossiers étudiés

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RésultatsRésultats

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Femmes 58%

n=29

Hommes 42%

n=21

Répartition par sexe

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Moyenne d’âge : 85,48

Répartition par âge

>90 ans

n=11 22% <80 ans

n=11 22%

80 à 85 ans

n=9 18%85 à 90 ans

n=19 38%

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14 patients soit 28% institutionnalisés

4

32

12

22

20

10

0

5

10

15

20

25

30

35

GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 GIR 6

Répartition de l’autonomie selon AGGIR

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ComorbiditésComorbidités nn %%

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale 3232 6464

HTAHTA 3131 6262

DémenceDémence 2626 5252

AnémieAnémie 1717 3434

AVCAVC 77 1414

DiabèteDiabète 77 1414

BPCOBPCO 55 1010

AOMIAOMI 44 88

Pronostic vital à court termePronostic vital à court terme 1414 2828

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Signes révélateursSignes révélateurs nn %%

IC droiteIC droite 3333 6666

IC gaucheIC gauche 3030 6060

IC droite et gaucheIC droite et gauche 2727 5454

Épanchement pleuralÉpanchement pleural 2626 5252

Altération de l’état généralAltération de l’état général 1414 2828

ConfusionConfusion 1111 2222

BH perturbéBH perturbé 88 1616

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Echographie cardiaqueEchographie cardiaque

33 patients soit 66% ont bénéficié 33 patients soit 66% ont bénéficié d’une échographie cardiaque d’une échographie cardiaque pendant l’hospitalisation.pendant l’hospitalisation.

Échographie cardiaque récente pour Échographie cardiaque récente pour les autres.les autres.

FEVG disponible : 42 patients soit FEVG disponible : 42 patients soit 84%. 8 patients avaient simplement 84%. 8 patients avaient simplement « une fonction systolique altérée ».« une fonction systolique altérée ».

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IECIEC

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Seulement 6 patients étaient à la dose maximale des essais et 1 à la dose maximale tolérée

Pas d’IEC

n=35 70%

IEC présent

n=15 30%

Présence d’IEC à l’entrée en hospitalisation

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Action théorique attendue sur les IEC

3

32

9

42

00

5

10

15

20

25

30

35

pas d'introduction introduction augmentation maintient mêmedose

diminution remplacement parsartan

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Action réelle

3

32

9

4

2

0

1718

4

9

1 1

0

5

10

15

20

25

30

35

pas d'introduction introduction augmentation maintient mêmedose

diminution remplacement parsartan

Comparaison action théorique action réelle sur les IEC en hospitalisation

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Non conforme

n=20 40% Conforme

n=30 60%

Conformité de la prescription des IEC en hospitalisation

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5 patients à dose maximale tolérées = doses des essais

Présence d’IEC à la sortie d’hospitalisation

Pas d’IEC

n=18 36% IEC présent à la sortie

n=32 64%

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Action réelle

3

9

21

5

0 0 0

11

1

7

16

10 0

0

5

10

15

20

25

pas d'introduction introduction augmentation maintien mêmedose

arrêt diminution remplacement parsartan

Comparaison action théorique action réelle sur les IEC 6 mois après la sortie

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Conformité de la prescription des IEC à 6 mois

Non conforme

n=24 67%

Conforme

n=12 33%

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8 patients à dose maximale des essais, 2 à dose maximale tolérée

Présence d’IEC 6 mois après la sortie

Pas d’IEC

n=13 36% IEC présent

n=23 64%

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Béta-bloquantsBéta-bloquants

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Présence de β- à l’entrée en hospitalisation

Pas de β-

n=38 76%

β- indiqué

n=4

8%Autres β-

n=8 16%

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Action réelle

25

13

21

01

8

26

12

0

6

01

5

0

5

10

15

20

25

30

pas d'introduction introduction augmentation maintien mêmedose

arrêt diminution changement demolécule

Comparaison action théorique action réelle sur les β- en hospitalisation

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Car sur 12 introductions, seulement 6 par β- indiqué.

Conformité de la prescription des β- en hospitalisation

Non conforme

n=14 52%

Conforme

n=13 48%

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1 seul patient à la dose maximale tolérée = dose des essais

Présence de β- à la sortie d’hospitalisation

Pas de β-

n=26 52%

β- indiqué

n=15 30%

Autres β-

n=9 18%

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Action réelle

1

16

7

3

0 0

9

16

1

6

12

1

0 00

2

4

6

8

10

12

14

16

18

pas d'introduction introduction augmentation maintien mêmedose

arrêt diminution changement demolécule

Comparaison action théorique action réelle sur les β- 6 mois après la sortie

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Non conforme

n=29 81%

Conforme

n=7 19%

Conformité de la prescription des β- à 6 mois

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6 patients à la dose maximale tolérée et 1 à la dose des essais

Présence de β- 6 mois après la sortie

Pas de β-

n=17 47%

β- indiqué

n=13 36%

Autres β-

n=6 17%

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Conformité globaleConformité globale

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Conformité globale en hospitalisation

Non conforme

n=29 58%

Conforme

n=21 42%

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Conformité globale à 6 mois

Non conforme

n=30 83%

Conforme

n=6 17%

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Facteurs influant sur la Facteurs influant sur la conformitéconformité

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Les prescriptions les moins conformes Les prescriptions les moins conformes concernaient de façon non significative:concernaient de façon non significative:

Les patients les plus âgésLes patients les plus âgés Les IC codées en diagnostic secondaireLes IC codées en diagnostic secondaire Les patients avec pronostic vitalLes patients avec pronostic vital Les patients insuffisants rénauxLes patients insuffisants rénaux Les patients sans consultation Les patients sans consultation

cardiologique durant les 6 moiscardiologique durant les 6 mois

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Et de façon significative :Et de façon significative :

Les patients les plus dépendants Les patients les plus dépendants ( 0,001<p<0,01 pour les IEC en ( 0,001<p<0,01 pour les IEC en hospitalisation et à 6 mois)hospitalisation et à 6 mois)

Les patients avec un trouble cognitif Les patients avec un trouble cognitif (0,01<p<0,05 pour les IEC en hospitalisation)(0,01<p<0,05 pour les IEC en hospitalisation)

Les patients sans dosage de NT proBNP Les patients sans dosage de NT proBNP (p<0,001 pour conformité globale en (p<0,001 pour conformité globale en hospitalisation)hospitalisation)

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Ne semblait pas influer :Ne semblait pas influer :

Le fait de poser le diagnostic durant Le fait de poser le diagnostic durant l’hospitalisationl’hospitalisation

La durée de séjour en hospitalisationLa durée de séjour en hospitalisation

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Conclusion et propositionsConclusion et propositions

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Points à améliorer :Points à améliorer :

En hospitalisation : continuer les efforts En hospitalisation : continuer les efforts d’introduction et ne pas négliger les d’introduction et ne pas négliger les augmentations d’IEC. Utiliser molécules augmentations d’IEC. Utiliser molécules indiquées pour les indiquées pour les ββ-.-.

En ville : envisager les introductions d’IEC, En ville : envisager les introductions d’IEC, majorer l’augmentation des IEC et majorer l’augmentation des IEC et ββ-.-.

Ne pas négliger les patients les plus Ne pas négliger les patients les plus dépendants, agés, avec troubles cognitifs et dépendants, agés, avec troubles cognitifs et surtout les insuffisants rénaux pour les IEC.surtout les insuffisants rénaux pour les IEC.

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Propositions :Propositions :

Courrier de sortie typeCourrier de sortie type Consultation cardiologique en villeConsultation cardiologique en ville Hospitalisations programmées pour Hospitalisations programmées pour

augmenter les augmenter les ββ--