ICTÈRES. Définitions Clinique: coloration des téguments et des muqueuses liée à de la...

ICTÈRESICTÈRES

DéfinitionsDéfinitions

Clinique: coloration des téguments et des muqueuses liée Clinique: coloration des téguments et des muqueuses liée à de la bilirubine plasmatiqueà de la bilirubine plasmatique

Biologique: bilirubine totale Biologique: bilirubine totale ≥ 11mg/l =20 ≥ 11mg/l =20 μμmol/l (nl:5-20)mol/l (nl:5-20) subictère conj. = 9 mg/l =15 subictère conj. = 9 mg/l =15 μμ mol/l mol/l ictère franc > 29 mg/l = 50 ictère franc > 29 mg/l = 50 μμ mol/l mol/l

Classification étiopthogénique: Classification étiopthogénique: I. bil. Conjuguée = 80% de la I. bil. Conjuguée = 80% de la

totaletotale I. bil. Libre= 70%I. bil. Libre= 70% I. bil. Mixte = 50% vs 50%I. bil. Mixte = 50% vs 50%

PhysiologiePhysiologieGR circu.

Érythrpo. inefficace

hémoglobine

hème

Bilirubine non conjuguée

Hépatocyte

Captation Transport/ albumine

Conjugaison Sécrétion bil Bile

Bile conjug.

Intestin

Bactéries intest.urobilinogènesExcrétion fécale: stercob 80%

Excrétion rénale: Urobilines Réabs. Intest 10-15%

Classification-1-Classification-1-

1- 1- Bilirubine conjuguée: rétention hépatique ou

ictère cholestatique

Cholestase: - obstruction des voies biliaires

- arrêt ou production de bile

1- Cholestase extra hépatique: obstruction VB1- Cholestase extra hépatique: obstruction VB

2- Cholestase intra hépatique: obst. VBIH2- Cholestase intra hépatique: obst. VBIH

atteinte hépatocytatteinte hépatocyt

Clinique: selles décolorées, urines foncéesClinique: selles décolorées, urines foncées

Classification-2-Classification-2-

2- 2- Bilirubine libre: :

- déficit de la conjugaison (Gilbert)- déficit de la conjugaison (Gilbert)

- hémolyse - hémolyse

*clinique: selles nles *clinique: selles nles

*bilan hépatique nl*bilan hépatique nl

DiagnosticDiagnostic

Faire le Dc = rechercher 1 étiologie trt précisFaire le Dc = rechercher 1 étiologie trt précis

Cause parfois évidente Cause parfois évidente

Interrogatoire + EXM clin éléments Interrogatoire + EXM clin éléments d’orientationd’orientation

+++ Question essentielle: existe ou non 1 obstacle +++ Question essentielle: existe ou non 1 obstacle / V. Biliaires/ V. Biliaires

11èreère étape étape

Caractériser l’ictère + Examens par cliniqueCaractériser l’ictère + Examens par clinique

- interrogatoire- interrogatoire

- examen clinique: intensité de l’ictère, HPM, grosse - examen clinique: intensité de l’ictère, HPM, grosse vésicule, douleurs provoquée, signes d’HTTPvésicule, douleurs provoquée, signes d’HTTP

- par acliniques: NFS, bilan hépatique et échographie +++- par acliniques: NFS, bilan hépatique et échographie +++

synthèsesynthèse

- - Ictère/ hépatite cytolytique (ASAT, ALAT)

- Ictère lithiasique (douleurs, fièvre, ictère)

- Ictère néoplasique Kc tête Panc = ictère nu, grosse Vési. biliare, HPMG

- Ictère / méta hépatique (HPM multinod.)

- Ictère sur cirrhose

22èmeème étape étape

Préciser le Dc étiologique: orientation fonction du bilan initial Préciser le Dc étiologique: orientation fonction du bilan initial

Devant:Devant:

1-1- ictère bilirubine libre= Gilbert ou ictère bilirubine libre= Gilbert ou ±± hémolyse hémolyse

2- ictère bil. conjuguée = I. rétentionnel: 2- ictère bil. conjuguée = I. rétentionnel:

A- préciser l’origine extra ou intra hépatiqueA- préciser l’origine extra ou intra hépatique

B- vérifier la perméabilité de voies biliairesB- vérifier la perméabilité de voies biliaires

échographie +++ peut suffire si dilatation VB si non échographie +++ peut suffire si dilatation VB si non

TDM, C- IRM, CPRE et échoendoscopieTDM, C- IRM, CPRE et échoendoscopie

. pas de DVB= cholestase intra hépatique. pas de DVB= cholestase intra hépatique

ictère

Hépatite V A,B,C,D,E

H. Médicamenteuse .

H. Alcoolique

Cirrhose décompensée

CBP

Cholangite scl.

H. Médicamen.

M. Héréditaires

Infections

Surcharge

Cas clinique -1-

N. ali, 70 ans, hospit. exploration d’1 ictèreATCD: plx. hospit. pour hépatite alcoolique aigue infection urinaire traitée/ augment.Depuis 2 mois ictère progr., selles décolorées, urines foncées prurit modéré depuis qq jours, Amaigrissement = 5 kg, anorexie pour viandes et graisses Fièvre et douleurs =0 Examen: vésicule palpable tendueBiologie: Hb= 11g/dl, VGM 106 μ, réticulocytes: 47000/mm Bil. Totale 110 μmol/l, Bil. Conjugée 78 μmol/l Ph. Alc 870 UI/l, Gamma GT+ 1500 UI/l (cholestase) ASAT et ALAT 6 x nle TP 40% , VS 65 1ère h

Quel Dc évoquez vous en 1er?

Quel Dc évoquez vous en 1er?

Cancer de la tête pancréasCancer de la tête pancréasCliniqueClinique: : ictère progressif apyrétique, indolore

Selles décolorées, urines foncées prurit modéré depuis qq jours, AEG: amaigrissement, anorexie Grosse vésicule

Biologie: ictère à B. Conjuguée Cholestase: Ph. Alc 870 UI/l, GGT+ 1500 UI/l

VS accélérée

Quel examen paraclinique demandez vous en Quel examen paraclinique demandez vous en 11erer ? Que peut-il montrer? ? Que peut-il montrer?

Quels autres examens morphologiques Quels autres examens morphologiques peuvent être utiles au Dc?peuvent être utiles au Dc?

Quel examen paraclinique demandez vous en Quel examen paraclinique demandez vous en 11erer ? Que peut-il montrer? ? Que peut-il montrer?

Échographie abdominale:Échographie abdominale:

- - dilatation Vés. B, VBIH, VBP sus pancréatiquedilatation Vés. B, VBIH, VBP sus pancréatique

- Synd. Tumorale- Synd. Tumorale

Quels autres examens morphologiques Quels autres examens morphologiques peuvent être utiles au Dc?peuvent être utiles au Dc?

TDM, échoendoscopie(cytoponction, CPRE, bili-IRM, TDM, échoendoscopie(cytoponction, CPRE, bili-IRM,

Quelle est l’origine la plus probable de la chute du TP chez ce patient?

Citez les possibilités thérapeutiques théoriques?

Quelle est l’origine la plus probable de la chute du TP chez ce patient?

-Diminution de la synthèse hépatique des facteurs de la -Diminution de la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation II aires à une malabsorption de Vit K liée à la coagulation II aires à une malabsorption de Vit K liée à la cholestasecholestase

-Dosage du facteur V ( nl si cholestase, si IHC)-Dosage du facteur V ( nl si cholestase, si IHC)

-Test Koller +-Test Koller +

Citez les possibilités thérapeutiques théoriques?

Trt chirurg.curatif (exérèse) ou palliatif (dérivation)

Trt instrumental palliatif endoscopique: prothèse biliaire

K. Mtaicha , 77 ans hospitalisée ictère fébrile fluctuant évoluant depuis 7 js. ATCD: cholécystectomie 20 ans

HDM: épigasralgies irradiant en hémi ceinture vers la dte inhibant la respiration= 8 h. Le lendemain: frissons + T° 39°

24 h après: ictère + urines foncées + T°(3 js)

Examen: DHC dt, HPM +

Biologie: GB 15000 (78% PN), Hb 13 g, plqttes 170000

Bil T 183 µmol/l, Bil. Conjuguée 88 µmol

Phos. Alc 400 (N<150), GGT 130 (N<30), ASAT et ALAT 3x nle

Amylasémie 700 (n<200), TP 100%, Fonction rénale nle,

RX thoracique nle. ASP dilatation 1 anse jéjunale

Échographie: foie et VBIH: nles, VBP=12 mm, pancréas n. vu

Cas clinique -2-

Quel Dc évoquez vous? Sur quels arguments?

Angiocholite lithiasiqueAngiocholite lithiasiqueArg. cliniques: douleur biliaire, succession doul T°

Ictère, ATCD chlécystectomie

Arg. boiologiques: GB, cholest. ictérique, transam.

amylase

+++ L’absence de DVBIH n’exclue cholestase extra hép.

++ Visualisation d’une LVBP difficile en échographieaphie

Quel examen biologique important Quel examen biologique important manque au bilan?manque au bilan?

Quels examens complémentaires Quels examens complémentaires sont utiles au DC?sont utiles au DC?

CPRE mieux que l’écho endoscopieCPRE mieux que l’écho endoscopie

Dc et thérapeutique (sphinctérotomie)Dc et thérapeutique (sphinctérotomie)

+/- Bili- IRM+/- Bili- IRM

Quel examen biologique important manque au bilan?Quel examen biologique important manque au bilan?

Quels examens complémentaires sont utiles au DC?Quels examens complémentaires sont utiles au DC?

HémoculturesHémocultures

Quelles sont les risques en Quelles sont les risques en l’absence de Trt rapide?l’absence de Trt rapide?

Quelles sont les risques en l’absence de Trt rapideQuelles sont les risques en l’absence de Trt rapide

SepticémieSepticémie

Choc toxi-infectieux à BGNChoc toxi-infectieux à BGN

IR aigue IR aigue

Pancréatite aiguePancréatite aigue

Abcès hépatiquesAbcès hépatiques

Hépatite bactérienneHépatite bactérienne

Quel trt proposez vous?Quel trt proposez vous?

Quel trt proposez vous?Quel trt proposez vous?

Mesure de réanimationMesure de réanimation

ATB thérapie adaptée aux germesATB thérapie adaptée aux germes

Sphinctérotomie endoscopique et Sphinctérotomie endoscopique et extraction des calculsextraction des calculs

Cas clinique -3-

Mr A. Rabah,42 ans, haut fonctionnaire consulte Mr A. Rabah,42 ans, haut fonctionnaire consulte

pour asthénie persistante + poids 4kg. Il est pour asthénie persistante + poids 4kg. Il est

marié, 3 enfants, sa femme est enceinte de 5 mois. marié, 3 enfants, sa femme est enceinte de 5 mois.

Examen: HPM +, TA 13/7Examen: HPM +, TA 13/7

Biologie: SGOT=950 (N<40), SGPT=1350 (N<50)Biologie: SGOT=950 (N<40), SGPT=1350 (N<50)

Bil 70 µmol/l dont 56 conjuguée, TP 70%Bil 70 µmol/l dont 56 conjuguée, TP 70%

Quel est votre Dc?

Parmi les examens suivants, choisissez celui Parmi les examens suivants, choisissez celui (ceux) utile (s) au DC étiologique:(ceux) utile (s) au DC étiologique:

1.1. Recherche de l’Ag HBs dans le sérumRecherche de l’Ag HBs dans le sérum

2.2. Recherche de l’Ag HBs dans les sellesRecherche de l’Ag HBs dans les selles

3.3. Recherche de l’anticorps anti HAV (Ig G)Recherche de l’anticorps anti HAV (Ig G)

4.4. Recherche de l’anticorps anti HBsRecherche de l’anticorps anti HBs

5.5. Sérodignostic de la leptospiroseSérodignostic de la leptospirose

Une infection à virus B a été diagnostiquée. Quelles Une infection à virus B a été diagnostiquée. Quelles mesures prophylactiques conseillez vous?mesures prophylactiques conseillez vous?

1.1. Isolement de Mr A. Rabah, de son entourage Isolement de Mr A. Rabah, de son entourage pendant 3 mois pendant 3 mois

2.2. Sérologie B avant vaccination chez son épouse Sérologie B avant vaccination chez son épouse et ses enfantset ses enfants

3.3. Injection de gammaglobulines spécifiques anti Injection de gammaglobulines spécifiques anti HBS à ses enfants et à son épouseHBS à ses enfants et à son épouse

4.4. Vaccination contre le virus B pour ses enfants si Vaccination contre le virus B pour ses enfants si sérologie B négativesérologie B négative

5.5. Vaccination contre le virus B pour son épouse Vaccination contre le virus B pour son épouse enceinte si sérologie B négativeenceinte si sérologie B négative

Devant cette hépatite, quelles affirmations Devant cette hépatite, quelles affirmations parmi les suivantes sont exactes?parmi les suivantes sont exactes?

1.1. La persistance de l’Ag HBS au delà de 3 mois La persistance de l’Ag HBS au delà de 3 mois témoigne du passage à la chronicité témoigne du passage à la chronicité

2.2. La persistance de l’Ag HBS au delà de 6 mois La persistance de l’Ag HBS au delà de 6 mois témoigne du passage à la chronicitétémoigne du passage à la chronicité

3.3. La positivité de l’Ag HBe est le meilleur signe de La positivité de l’Ag HBe est le meilleur signe de multiplication Vmultiplication V

4.4. La positivité de l’ ADN du virus B est le meilleur La positivité de l’ ADN du virus B est le meilleur signe de multiplication viralesigne de multiplication virale

5.5. La présence d’anticorps anti-HBC de type IgM lors La présence d’anticorps anti-HBC de type IgM lors de la phase aigue est de bon Pcde la phase aigue est de bon Pc

Le patient fatigué, inquiet, vous demande si une Le patient fatigué, inquiet, vous demande si une infection virale C pourrait être associée à HVB.infection virale C pourrait être associée à HVB.

1.1. Une coinfection B et C est impossibleUne coinfection B et C est impossible2.2. Une infection C en l’absence d’injection Une infection C en l’absence d’injection

parentérale est improbableparentérale est improbable3.3. La transmission sexuelle est une des voies La transmission sexuelle est une des voies

essentielle de transmission du virus Cessentielle de transmission du virus C4.4. L’infection virale C est essentiellement L’infection virale C est essentiellement

localisée en Afrique et aux Asie localisée en Afrique et aux Asie 5.5. La virus C à besoin de l’Ag HBS pour se La virus C à besoin de l’Ag HBS pour se

multiplier multiplier

Mr A. Rabah est revu 2 ans après avec ce bilan Mr A. Rabah est revu 2 ans après avec ce bilan

Quels sont les critères de bonnes réponse Quels sont les critères de bonnes réponse thérapeutiques?thérapeutiques?

1.1. Normalité des transaminasesNormalité des transaminases

2.2. Transaminases élevéesTransaminases élevées

3.3. ADN du virus B faiblement +ADN du virus B faiblement +

4.4. ADN du virus B fortement +ADN du virus B fortement +

5.5. Hépatite chronique avec signes d’activité Hépatite chronique avec signes d’activité importanteimportante

Ag HBS +, Ag HBe +, ADN +ALAT 3x nleAg HBS +, Ag HBe +, ADN +ALAT 3x nle

Cas clinique-4-

Abdeka S, 42 ans, originaire Abdeka S, 42 ans, originaire TiaretTiaret. Vétérinaire à . Vétérinaire à Alger depuis 18 ans, sans ATCD particulier. Alger depuis 18 ans, sans ATCD particulier. depuis QQ semaines Sensation depuis QQ semaines Sensation pesanteur HCDpesanteur HCD et depuis QQ js et depuis QQ js Ictère francIctère franc + urines + urines foncéesfoncées. .

Examen: HPM lobe dt, Examen: HPM lobe dt, surface déforméesurface déformée masse masse arrondie arrondie indoloreindolore. Pas d’acite ni CVC. Pas d’acite ni CVC

Echographie: formations arrondies Echographie: formations arrondies bien limitéesbien limitées de 15 cm de 15 cm hypoéchogènehypoéchogène, contenant des , contenant des échoséchos intrinsèques ébauchant une cloisonintrinsèques ébauchant une cloison

Quel DC évoquez vous en priorité en Quel DC évoquez vous en priorité en justifiant la réponse?justifiant la réponse?

Quel DC évoquez vous en priorité en justifiant Quel DC évoquez vous en priorité en justifiant la réponse?la réponse?

Kyste hydatiqueKyste hydatique

1.épidémiologie: origine, profession1.épidémiologie: origine, profession

2.échographie: formation limitée, échos intra Kyst2.échographie: formation limitée, échos intra Kyst

3.présentation clinique: 15 cm 3.présentation clinique: 15 cm Ø, lésion Ø, lésion asymptomatique, ictère récent: compression ou asymptomatique, ictère récent: compression ou fistulisation (50%) dans les VBfistulisation (50%) dans les VB

Dc différentiel: tumeur d’allure kystiqueDc différentiel: tumeur d’allure kystique

4- Quelle est la pathogénie de cette affection?4- Quelle est la pathogénie de cette affection?

1- Comment affirmez vous le DC?

2- Quel traitement proposez vous à Abdeka?

3- Quelles sont les complications évolutives possibles en absence d’un trt efficace?

1- Comment affirmez vous le DC?

Echographie + sérologie (ELISA: sens. 85%, spéc. 100%)

2- Quel traitement proposez vous à Abdeka?

Kystectomie, périkystectomie, résection hépatique

Benzimidazolé

3- Quelles sont les complications évolutives possibles en absence d’un trt efficace?

Rupture extra hépatique (péritoine, VB) , suppuration (20%), dissémination (poumon os..), compression VP ou VSH

Quelle est la pathogénie de cette affection?Quelle est la pathogénie de cette affection?

Echinococcus granulosus, parasite du chien

Contamination orale / ingestion d’œufs

Embryons

Foie: maturation larvaire + kystisation

Hocine B, âgé de 54 ans, travaille dans un bar à Paris. Il est en vacance en Algérie. 2 semaines= lombalgies traitées / paracétamol 4 cp à 500 mg. Consulte pour asthénie

importante + poids 5 kg. Il présente une consommation excessive de tabac et d’alcool. ATCD ictère cytolyt. à 10 ans

examen: pâleur + ictère conjonctival, FH= 13 cm, signes d’imprégnation alcoolique

Biologie: bil. T 90 µmol/l, conjuguée+++ ; ASAT 1100u/l; ALAT 1600, GGt 16x nle ; VGM 108 µ°, TP 67% , Fact V 50%,

4 js + tard ASAT 800, ALAT 1200.

Ag HBS (-), Anti C anti VHC (-)

Cas clinique-5-

Parmi les Dcs suivants lequel vous parait le Parmi les Dcs suivants lequel vous parait le

plus probable?plus probable?

1.1. Hépatite virale AHépatite virale A

2.2. Hépatite virale BHépatite virale B

3.3. Hépatite médicamenteuse Hépatite médicamenteuse

4.4. Hépatite à virus DHépatite à virus D

5.5. Hépatite à virus CHépatite à virus C

Parmi les Dcs suivants lequel vous parait le Parmi les Dcs suivants lequel vous parait le

plus probable?plus probable?

1.1. Hépatite virale AHépatite virale A

2.2. Hépatite virale BHépatite virale B

3.3. Hépatite médicamenteuseHépatite médicamenteuse

4.4. Hépatite à virus DHépatite à virus D

5.5. Hépatite à virus CHépatite à virus C

Parmi les suivant, quel est l’argument essentiel contre le DC de maladie?

1.1. L’élévation de la bilirubinémieL’élévation de la bilirubinémie

2.2. L’importance de l’élévation des GGTL’importance de l’élévation des GGT

3.3. La macrocytoseLa macrocytose

4.4. L’importance de la cytolyseL’importance de la cytolyse

5.5. La thrombopénieLa thrombopénie

Parmi les arguments suivants, quels sont ceux qui auraient pu faire évoquer une migration lithiasique

avec obstacle biliaire?

1.1. L’absence de douleur épigastrique ou de HCDtL’absence de douleur épigastrique ou de HCDt

2.2. La température < à 38°La température < à 38°

3.3. L’importance de la cytolyseL’importance de la cytolyse

4.4. La présence de signes d’insuffisance La présence de signes d’insuffisance hépatocellulaire hépatocellulaire

5.5. L’élévation des GGTL’élévation des GGT

Quelles propositions parmi les suivantes vous paraissent augmenter l’hépatotoxicité du paracétamol chez ce patient?

1. Tabagisme

2. Consommation chronique excessive d’alcool

3. Consommation aigue d’alcool

4. L’amaigrissement récent

5. L’antécédent d’hépatite

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