Γιώτα ΤουλούμηΑναπληρώτρια Καθηγήτρια

Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής ΣτατιστικήςΙατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

gtouloum@med.uoa.gr

HIV και Συλλοιμώξεις από Ηπατιτιδα Β και C: Νεώτερα

Επιδημιολογικά Δεδομένα

WHO, 2010

Η HCV λοίμωξη στην Ελλάδακαι άλλες ευρωπαϊκές χώρες

Επιπολασμός anti-HCV στο γενικό πληθυσμό

ECDC, 2010

Η HBV λοίμωξη στην Ελλάδακαι άλλες ευρωπαϊκές χώρες

Ηπατίτιδα C: Παράγοντες κινδύνου

40%

Κατανομή γονοτύπων HCV

Gower et al, Journal of Hepatology, 2014; 61: S45-S57

Αδιάγνωστες περιπτώσεις χρόνιας HCV� Μεγάλο ποσοστό ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C

παραμένει αδιάγνωστο στις ΗΠΑ

� 50%

� Το ποσοστό των αδιάγνωστων ατόμων με χρόνια HCV διαφέρει σημαντικά από χώρα σε χώρα στην Ευρώπη

� Γαλλία: 44%

� Αγγλία: 69%

� Βόρεια Ισπανία: 84%

� Γερμανία: 90%

� Πολωνία: 98%

Αλλάζει η επιδημιολογία της HCV;

1990 2005

Seroprevalence of HCV

2.3% (2.1 – 2.5) 2.8% (2.6 – 3.1)

Number of Infected Persons

>122 million >184 million

Increase Decrease No Change

West Europe North Africa America

East Asia Middle East West and Central Asia

West Sub Sahara East and Central Europe

Hanafiah et al, Hepatology 2013; 57: 1333-1342

Πως ερμηνεύονται τα αποτελέσματα;� Ορισμός νόσου (οξεία vs χρόνια)

� Διαφορές στα συστήματα επιτήρησης

� Ομάδες υψηλού κινδύνου συχνά δεν συμπεριλαμβάνονται στις μελέτες

� Έλλειψη έγκυρων δεδομένων

� Σφάλμα δημοσίευσης (Ασία/ Ιαπωνία) και ετερογένεια αποτελεσμάτων (ενδημικές περιοχές)

� Η συνεχιζόμενη αύξηση των ΧΕΝ και η μετανάστευση από ενδημικές περιοχές στη Δ. Ευρώπη μπορεί να εξηγούν την αύξηση

� Οικονομική κρίση;ECDC Technical Report 2010-2013

HIV/HCV συλλοίμωξη

Clausen et al, WJG, 2014

Επιπολασμός HIV/HCV συλλοίμωξης, 2013

Easterbrook P, International HIV/Viral Hepatitis Co-Infection Satellite Meeting 2014

2.500.000

2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

0

Αφρική Ανατολική Ευρώπη

ΝΑ Ασία Βόρεια Αμερική

Λατινική Αμερική

Ευρώπη Δυτικός Ειρηνικός

Ανατολική Μεσόγειος

Εκτίμηση Κατώτερο τεταρτημόριο

Ανώτερο τεταρτημόριο

2.8 εκαττομύρια(IQR: 1.6 – 5.9 εκ)

HCV σε ασθενείς με ΗIV λοίμωξη (1960/5957 = 33%)

Rockstroh J, et al. J Inf Dis 2005; 192:992–1002.

South*: 695 = 35.5%

North: 359 = 18.3%

Central: 293 = 15.0%

East: 613 = 31.3%

PLWHIV: Patients living with human immunodeficiency virus

*Southern Europe plus Argentina and Israel

HCV συλλοίμωξη στη EuroSIDA

� Επιπολασμός anti-HCV στη EuroSIDA 33%1

� Από 1940 anti-HCV (+), 77% είναι HCV RNA-(+) (95% CI: 75–79)2

Κατανομή HCV γονοτύπων (1–4) στην Ευρώπη2

Βόρεια Ευρώπη

0

20

40

60

1 2 3 4

Νότια Ευρώπη* Κεντρική ΕυρώπηΑνατολική Ευρώπη1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Rockstroh J, et al. J Infect Dis 2005; 192:99–1002;2. Soriano V, et al. J Infect Dis 2008; 198:1337–1344.

% α

σθ

ενώ

ν

Rockstroh S et al, 2013

Ρυθμός εξέλιξης ίνωσης σε συλλοίμωξη HCV/HIV σε σχέση με HCV μόνο

HCV (Thein et al,

Hepatology 2008)

HCV/HIV(Thein et al,

AIDS 2008)

F0 ���� F1 0.117 0.122

F1 ���� F2 0.085 0.115

F2 ���� F3 0.120 0.124

F3 ����F4 0.116 0.115

% με κίρρωση

στην 20ετία

16% 21%

Grebely & Dore,, 2011

Αθροιστική πιθανότητα εμφάνισης κίρρωσης σε HCV έναντι HCV/HIV

Συλλοίμωξη με HIV – απουσία HAART

Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης κίρρωσης coinfected (HIV & HCV) vs. monoinfected (HCV)

Thein et al, 2008

Συλλοίμωξη με HIV – παρουσία HAART

Thein et al, 2008

Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης κίρρωσης coinfected (HIV & HCV) vs. monoinfected (HCV)

Αύξηση της HCV σε HIV+ ΑΣΑ

Taylor at al, CID, 2012

HIV/HCV συλλοίμωξη ανά πηγή μετάδοσης

� EuroSIDA

� MSM: 5%

� MSW:13%

� IDUs: 90%

HCV incidence in CASCADE: unpublished data

Figure 1: HCV incidence among HIV-positive MSM in 15 CASCADE cohorts based on

2 methods for calculating follow-up time.

Method 1: dashed line; 95%CI: hashed area. Method 2: solid line; 95%CI: grey area.

p-value

HIV Infection and Chronic Hepatitis B

Overlapping HBV and HIV Epidemics

Hepatitis BHIV

350 Million Persons

35 Million Persons

3,5 Million Persons HIV/HBV co- infected

H HΙV λοίμωξη επηρεάζει την εξέλιξη της ΗΒV λοίμωξης

Διαχρονικές τάσεις HBV

Περίοδος Άνδρες Γυναίκες Σύνολο

1990 118 εκ.(4.4%)

105 εκ.(4.0%)

223 εκ.(4.2%)

2005 127 εκ.(3.9%)

113 εκ.(3.5%)

240 εκ.(3.7%)

Ott JJ et al, Vaccine, 2012

Jansen K et al, PLOS One, 2015

Jansen K et al, PLOS One, 2015

Wansom et al, CROI 2015, abstract no 686

Δεδομένα Επιπολασμού στην Ελλάδα

Population Studies Prevalence of HCV

A. General population-specific geographical

areas

Gogos et al, 2003

Goritsas et al, 2000

0.5% - 1.25%

B. Specific groups

Blood Donors Zervou et al, 2003 0.61%

Healthy Workers Sypsa et al, 2001

Mazokopakis et al, 2000

0.5%

0.4%

Hemodialisis patients Stefanidis et al, 2004 23.6%

Parturients Panagopoulos et al, 2004 0.8% (0.16-1.33)

Refugees Roussos et al, 2003 2.3%

Prisoners Giotakos et al, 2003 6.5%

Pregnant women Raptopoulou et al, 2001 1.95%

GPs Lionis et al, 2000 3.5%

Limited population-based viral hepatitis

seroprevalence studies

Επιπολασμός HCV στην Ελλάδα

� Γενικός πληθυσμός: 1,5 -2,0%

� ΧΕΝ: 50-100%

� Αιμοκαθαιρόμενοι: 8,4 (0-52)%

� Αιμοδότες: 0,2-0,5%

� Στρατιώτες: 0,3%

� Ενδημικές περιοχές: 5-10%

� Αλβανοί μετανάστες: 1,5-2,5%

� Μετανάστες από Αίγυπτο: 20-25%

� HIV +: 10-100%

Κατανομή γονοτύπων

ανά φύλοκαι ομάδα μετάδοσης

0

20

40

60

80

100P

erc

enta

ge

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

1 2 3 4

Διαχρονική κατανομή υποτύπων HCV

Year of HCV infection

Raptopoulou et al, Hippokratia 20011

0

20

40

60

80

100P

erc

enta

ge

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

TransfusionIDU

Διαχρονική κατανομή ομάδας μετάδοσης

Year of HCV infection

Raptopoulou et al, Hippokratia 20011

Επιπολασμός HCV σε ΧΕΝ

IDUs: EKTEPN (Greek Reitox Focal;www.ektepn.gr)

� HCV prevalence: 43.3%-61.7%�Different profiles of users screened at various

programs due to different admission criteria�Substitution programmes (OKANA): 78.7%�Drug free programmes(KETHEA,18ANO): 44.1%�Increase with age and years of injecting use

Επιπολασμός anti-HCV σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών την περίοδο 2002-2012

Paraskevis et al, PLoS One, 2013

Έμμεση πληροφορία για την επίπτωση σε ΧΕΝ:Επιπολασμός anti-HCV σε «νέους» ΧΕΝ(διάρκεια χρήσης

Υποδιάγνωση και φραγμοί στη λήψη θεραπείας

0

25000

50000

75000

100000

125000

150000

175000

HCV

Αριθμός ατόμων

Συνολικές περιπτώσεις Διαγνωσμένες περιπτώσεις Έλαβαν θεραπεία

19.2%

9.4%

Papatheodoridis et al, J Viral Hep, in press

1,83%

www.Hprolipsis.gr

Hprolipsis: Σκοποί

� Εκτίμηση επιπολασμού ιογενών ηπατιτίδων B, Cκαι HIV λοίμωξης στο γενικό ενήλικο πληθυσμό και σε ευάλωτους πληθυσμούς

� Ταυτοποίηση παραγόντων κινδύνου

� Ανάπτυξη και υλοποίηση δράσεων ευαισθητοποίησης πληθυσμών στόχων

� Προσφορά εμβολιασμού κατά του ιού της ηπατίτιδας Β στους ευάλωτους πληθυσμούς

� Παροχή ατομικής συμβουλευτικής σε οροθετικά άτομα

� Παραπομπή οροθετικών ατόμων

Γενικός πληθυσμόςΥπεύθυνη: Ιατρική Αθήνας, Συνεργασία

με όλες τις ΙατρικέςΔείγμα: 6000 άτομα (≥18 ετών)

Μετανάστες-Υπεύθυνοι: Γιατροί του κόσμου, PRAKSIS

� Κριτήρια ένταξης

�Προερχόμενοι από χώρες εκτός Ευρωζώνης

� Ηλικία ≥ 18 ετών

� Έχουν εισέλθει και παραμένουν στη χώρα τουλάχιστον 6 μήνες (κατά δήλωση)

� Περιοχές

� Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Πάτρα, Χανιά

� 1ο στάδιο: Χαρτογράφηση

�2ο στάδιο: Δείγμα 600 ατόμων (Πολυϊατρεία Γιατρών του Κόσμου και της PRAKSIS, κοινότητες μεταναστών)

Τσιγγάνοι/Ρομά – Υπεύθυνος: ΜΠΣ «Διεθνής Ιατρική – Διαχείριση Κρίσεων

Υγείας»

� Δείγμα ευκολίας: 500 άτομα

� 1ο στάδιο: Καταγραφή καταυλισμών/οικισμών ανά τύπο (αμιγής καταυλισμός, μεικτός, γειτονιά)

� Επιλογή 4 περιοχών (με βάση πληθυσμό και προσβασιμότητα)

� Δειγματοληψία από κάθε περιοχή και τύπο

Περιγραφικά στοιχεία

Γενικός πλ

Ν=4709

Μετανάστες

Ν=501

Τσιγγάνοι- Ρομά

Ν=530

Φύλο N(%) N(%) N(%)

Γυναίκα 2691 (57.1) 225 (44.9) 284 (53.6)

Άνδρας 2018 (42.9) 276 (55.1) 246 (46.4)

Οικογενειακή Κατάσταση

Άγαμος/η 861 (18.3) 183 (36.5) 61 (11.5)

Έγγαμος/η 2993 (63.6) 264 (52.7) 419 (79.2)

209 (39.5)

Παντρεμένοι

210 (39.7)

Κλεμμένοι

Χήρος/α 568 (12.1) 15 (3.0) 24 (4.5)

Διαζευγμένος/η 269 (5.7) 38 (7.6) 24 (4.5)

Median (IQR) Median(IQR) Median(IQR)

Ηλικία 55.0 (40.4, 68.1) 36.7 (30.1, 46.4) 34.2 (25.0, 48.0)

Χώρα γέννησης

Χώρα καταγωγής

(κατηγορίες)

Γενικός πλ. Μετανάστες Ρομά

Ελλάδα 4262(90.82) - 500 (98.8)

Βαλκάνια 203 (4.33) 163 (32.5) 6 (1.2)

Πρώην Σοβιετική

ένωση-Αν.Ευρώπη

90 (1.92) 61 (12.2)

Ασία-Μέση

ανατολή

27 (0.58) 142 (28.3)

Αφρική 25 (0.53) 131 (26.1)

Δυτική Ευρώπη-

Αμερική-Αυστραλία

86 (1.83) 4 (0.8)

Συμπεράσματα από τα σκορ γνώσεων

Υψηλό σκορ γνώσεων

για τους τρόπους μετάδοσης

HBV HCV HIV

Γενικός πληθυσμός Ελλάδας 60% 55% 62%

Μετανάστες 48% 48% 63%

Τσιγγάνοι-Ρομά 42% 35% 45%

αλλά καιΥψηλό σκορ παρανοήσεων

για τους τρόπους μετάδοσης

HBV HCV HIV

Γενικός πληθυσμός Ελλάδας 58% 59% 54%

Μετανάστες 61% 62% 50%

Τσιγγάνοι-Ρομά 76% 78% 77%

Αποτελέσματα για την Ηπατίτιδα Β

Αυστραλιανό

αντιγόνο

(HBsAg)

Γενικός πλ.

Ν %

Μετανάστες

Ν %

Τσιγγάνοι-Ρομά

Ν %

Αρνητικό 3022 98.7% 393 92.5 466 92.3%

Θετικό 42 1.3% 32 7.5% 39 7.7%

Σύνολο 3064 100% 425 100% 505 100%

Ανάμεσα σε όσους βρέθηκαν θετικοίΔεν το ήξεραν 27 64.3% 20 63.5% 30 77.0%

Το ήξεραν 15 35.7% 12 37.5% 9 23.0%

Σύνολο 42 100% 32 100% 39 100%

Αποτελέσματα για την Ηπατίτιδα C

ANTIHCV Γενικός πλ.

Ν %

Μετανάστες

Ν %

Τσιγγάνοι-Ρομά

Ν %

Αρνητικό 3041 99.2% 409 96.4 498 98.6%

Θετικό 24 0.78% 15 3.5% 7 1.4%

Σύνολο 3065 100% 424 100% 505 100%

Ανάμεσα σε όσους βρέθηκαν θετικοί

Δεν το ήξεραν 17 70.0% 10 66.7% 6 85.7%

Το ήξεραν 7 29.2% 5 33.3% 1 14.3%

Σύνολο 24 100% 15 100% 7 100%

ANTIHIV Γενικός πλ.

Ν %

Μετανάστες

Ν %

Τσιγγάνοι-Ρομά

Ν %

Αρνητικό 3051 99.97% 421 99.3 505 100%

Θετικό 1 0.03% 3 0.7% 0 0%

Σύνολο 3052 100% 423 100% 505 100%

Ανάμεσα σε όσους βρέθηκαν θετικοί

Δεν το ήξεραν 0 0% 3 100%

Το ήξεραν 1 100% 0 0%

Σύνολο 1 100% 3 100%

Αποτελέσματα για τον HIV

Μετανάστες

Θετικό HBsAg Θετικό ΑΝΤΙCV

Χώρα καταγωγής (κατηγορίες) p= 0.026 p

Εκτιμώμενος επιπολασμός

Γενικός πλ. Μετανάστες Ρομά

Ηπατίτιδα Β (%)

95% ΔΕ

1.27%

0.9-1.79

7.5%

5.2-10.4

7.72%

5.5-10.4

Ηπατίτιδα C (%)

95% ΔΕ

0.73%

0.46-1.14

3.5%

1.9-5.7

1.39%

0.5-2.8

HIV/AIDS (%)

95% ΔΕ

0.07%

0.01-0.5

0.7%

0.14-2.05

Γενικός πλ. Μετανάστες Τσιγγάνοι-

Ρομά

Για ηπατίτιδα Β Ναι 1267 (27.0%) 123 (24.5%) 101 (19.1%)

Όχι 2578 (54.9) 326 (64.9%) 373 (70.5%)

Δεν ξέρω-Δεν απαντώ 844(17.9) 53 (10.5) 55 (10.4)

Για ηπατίτιδα C Ναι 952 (20.4) 82 (16.4%) 30 (5.7%)

Όχι 2815 (60.0) 350 (69.7%) 447 (84.6%)

Δεν ξέρω-Δεν απαντώ 922 (19.6) 70 (13.9) 51(9.6)

Για HIV / AIDS Ναι 873 (18.6%) 128 (25.5%) 23 (4.3%)

Όχι 3219 (68.6) 336 (66.7%) 483 (91.3)

Δεν ξέρω-Δεν απαντώ 597 (12.7) 40 (7.9) 23 (4.3)

Εξετάσεις για Ηπατίτιδα Β,C και HIV\AIDS

Η HIV λοίμωξη στην Ελλάδα

Στην Ελλάδα, από το 1981 μέχρι 31/12/2012 δηλώθηκαν:�12.689 HIV οροθετικά άτομα�3.386 περιπτώσεις AIDS�1.547 θάνατοι σε άτομα με AIDS

18 15 17 11 11 19 16 9 9 14

492

406 397434 442

565 573517

653604

522

241

15

1180

954

605

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Έτος

Αριθμός

νεοδηλωθέντων

περιπτώσεων

Δηλωθέντα HIV οροθετικά άτομα σε ΧΕΝΣυνολικός αριθμός δηλωθέντων HIV οροθετικών ατόμων

�Μέχρι το 2010, η επιδημία της HIV λοίμωξης στην Ελλάδα κινούνταν σταθερά σε χαμηλά επίπεδα

�Από το 2011 και μετά υπάρχει επιδημία μεταξύ των χρηστών ενδοφλεβίων ναρκωτικών στην Αθήνα

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

199

619

98

200

020

02

200

420

06

200

820

10

201

219

96

199

820

00

200

220

04

200

620

08

201

020

12

Ελλάδα - Δ. Ευρώπη Αφρική

Ανατ. Ευρώπη Ασία

Χ.Ε.Ν. Ετεροφ. επαφή Ομοφ. επαφή

Ποσοστό

%

Έτος διάγνωσης

Έτος

διάγνωσης

Χ.Ε.

Ν.

Ομοφ.

Επαφή

(MSM)

Ετεροφ.

Επαφή

(MSW)

1996-2010 2,3% 62,8% 34,9%

2011 29,6

%

44,4% 26,1%

2012 45,5

%

43,0% 11,5% •Οι αυξήσεις δε διέφεραν ανάλογα με τη

χώρα προέλευσης (p=0,536)

Athens Multicenter AIDS Study (AMACS)

Αύξηση ΧΕΝ

3177 άτομα

Πρωτοδιάγνωση ≥ 1996

Ηλικία ≥ 15 ετών

Γνωστή πηγή μόλυνσης

HIV/HCV συλλοίμωξη: 9.5%

HIV

Ν=4771 (84.2%)

N (%)

HIV/HBV

Ν=168 (3.0%)

N (%)

HIV/HCV

Ν=725 (12.8%)

N (%)

Overall

Ν=5664

p-value

Φύλο 0.080

Άνδρες 4060 (85.1) 147 (87.5) 596 (82.2) 4803 (84.8)

Γυναίκες 711 (14.9) 21 (12.5) 129 (17.8) 861 (15.2)

AIDS εντός 3

μηνων από το 1ο θετικό

400 (8.4) 20 (11.9) 38 (5.2) 458 (8.1) 0.003

Median (IQR) Median (IQR) Median (IQR) Median (IQR) p-

valueΗλικία (έτη) 33.0 (27.5,

41.1)

34.8 (29.0, 40.1) 32.6 (28.4, 38.5) 33.0 (27.7,

40.7)

0.240

CD4 (cells/μl) 361.0 (173.0,

559.0)

246.5 (78.0, 442.5) 315.0 (156.0, 546.0) 352.0 (165.0,

555.0)

HIV

Ν=4771 (84.2%)N (%)

HIV/HBV

Ν=168 (3.0%)N (%)

HIV/HCV

Ν=725 (12.8%)N (%)

Overall p-value

Πηγή λοίμωξης

Αποτελέσματα- HIV/HCVσυλλοίμωξη

� Οι ΧΕΝ ξεκινούν HCVθεραπεία σε υψηλότερα επίπεδα τρανσαμινασών έναντι άλλων ομάδων[ALT (ΧΕΝ 68.5 (52.0, 156.0),

ΑΣΑ 38.0 (25.0, 129.0), άλλο/άγνωστο 43.0 (23.0, 114.0); P=0.101),

AST (ΧΕΝ 61.0 (34.0, 83.0), ΑΣΑ 35.0 (26.0, 75.0), Άλλο/Άγνωστο 36.0 (23.0, 70.0); P=0.086)]

Αντί- HCV Θεραπεία

Όχι

Ν=615 (84.8%)

N (%)

Ναι

Ν=110

(15.2%)

Ν (%)

p-

value

Πηγή

λοίμωξης

Αποτελέσματα- HIV/HCVσυλλοίμωξη

Logrank p

Συμπεράσματα� Ο επιπολασμός HCV/HIV ή HIV/HBV ποικίλει σημαντικά από

χώρα σε χώρα αντανακλώντας τα επιδημιολογικά προφίλ των λοιμώξεων αυτών

� Υπάρχει τάση αύξησης του επιπολασμού της HCVεπιπτώσεις στον επιπολασμό HIV/HCV

� Τάση μείωσης της HBV

� Μεγάλα ποσοστά αδιάγνωστων περιστατικών

� Για τον αποτελεσματικό έλεγχο των λοιμώξεων αυτών απαιτούνται συντονισμένες παρεμβάσεις σε όλα τα επίπεδα� Έγκαιρη διάγνωση� Άμεση θεραπεία μετά τη διάγνωση� πολιτικές μείωσης κινδύνου

Συμπεράσματα: Ελλάδα� Επιπολασμός HCV και HBV χαμηλότερος από ότι εκτιμούσαμε

μέχρι τώρα στο γενικό πληθυσμό

� Υψηλά ποσοστά αδιάγνωστων περιπτώσεων

� Υψηλά ποσοστά παρανοήσεων σχετικά με τρόπους μετάδοσης των λοιμωδών αυτών νοσημάτων

� Λόγω αύξησης του επιπολασμού HIV σε ΧΕΝ , αύξηση επιπολασμού HIV/HCV συλλοίμωξης

� Χαμηλά ποσοστά θεραπείας HCV σε HIV/HCV άτομα, ιδιαίτερα σε ΧΕΝ. Αλλαγή προτύπου παροχής θεραπείας σε ΧΕΝ?

Συμπεράσματα

� Μελέτες για την καλύτερη αποτύπωση του σχετιζόμενου νοσολογικού φορτίου σε όλους τους (ευάλωτους) πληθυσμούς

� Προγράμματα ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης γενικού πληθυσμού και ομάδων υψηλού κινδύνου

� Προγράμματα πρόληψης

� Αύξηση διάγνωσης, θεραπείας

Σας ευχαριστώ πολύ