Helliniki Iatriki2019/04/03 · Helliniki Iatriki Volume 85 • No 3-4 July – December 2019...

Τόµος 85, Τεύχος 3-4, Ιούλιος – Δεκέµβριος 2019 • Περιοδικό της Ιατρικής Εταιρείας ΘεσσαλονίκηςVolume 85, Issue 3-4, July – December 2019 • Official Journal of the Thessaloniki Medical Society

Helliniki Iatriki Ελληνικη Ιατρικη

Τριµηνιαία Ιατρική Έκδοση

Εκδίδεται από το 1927 - Ε Περίοδος, Όργανο της Ιατρικής Εταιρείας Θεσσαλονίκης

Έπαινος Ακαδηµίας Αθηνών

Ιδιοκτήτης — Εκδότης

IATPIKH ETAIPEIA ΘΕΣΣΑΛOΝΙΚΗΣ

Δηµοσθένους 4, 546 24 Θεσσαλονίκη

Ηλεκτρονική Έκδοση

UNIVERSITY STUDIO PRESSΑρµενοπούλου 32, 546 35 Θεσσαλονίκη

Quarterly Publication

Official Journal of Thessaloniki Medical Society

First published in 1927 – Fith period

Correspondence should be addressed to the Medical Society of Thessaloniki,4, Dimosthenous Street, 546 24 Thessaloniki, Greece

Πρόεδρος Β. ΠαπαδόπουλοςA Αντιπρόεδρος Α. Αθανασιάδης B Αντιπρόεδρος Ε. Χατζηθεόκλητος

Γεν. Γραµµατέας Γ. ΤσουλφάςΤαµίας Β. Κώτσης Ειδ. Γραµµατέας Δ. Παπακώστα

Έφορος Στέγης Ι. Τσινόπουλος Έφορος Βιβλιοθήκης Γ. ΚούρτογλουΜέλη Α. Καραγιάννης, Β. Παπαζιώγας, O. Γιουλεµέ

Αναπλ. Μέλη Μ. Αλατσάκης, Ι. Κουτελιδάκης, Λ. ΚοβάτσηΕλεγκτική Επιτροπή Κ. Καλλαράς, Ε. Μανδαλά, Δ. Παραµυθιώτης

Ιστοσελίδα: http://www.helliniki-iatriki.gr

Αλληλογραφία: [email protected]

Διευθυντής Σύνταξης

Κ. ΚαλλαράςΑναπλ. Διευθυντές Σύνταξης

Ε. Μανδαλά, Α. ΚαµπαρούδηςΜέλη

Μ. Αθανασίου-Μεταξά, Θ. Γερασιµίδης, Θ. Δαρδαβέσης, Δ. Δηµητριάδης, Γ. Ηλονίδης, Δ. Καπουκρανίδου,Ν. Μαλισιόβας, Η. Ντεγιάννης, Π. Νικολαΐδης, Β. Παπανικολάου, Χ. Παπανικολάου, Α. Σαχινίδης,

Π. Τέκκης, Μ. Χάιδιτς, Α. Χαριτάντη, Ε. Χολόγκιτας

ΔΙOΙΚΗΤΙΚO ΣΥΜΒOΥΛΙO ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΘΕΣΣΑΛOΝΙΚΗΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡOΠΗ

H EΛΛHNIKH IATPIKH, στη νέα της εκδοτική πε-ρίοδο, θα δηµοσιεύει εργασίες στα ελληνικά και στα αγγλικάόλων των ειδικοτήτων όπως επίσης και αυτές που προέρχο-νται από τις βασικές βιολογικές επιστήµες και την ιατρικήεκπαίδευση, µε κύριο σκοπό την καλλίτερη και πληρέστερηενηµέρωση του γιατρού.

Κάθε εργασία ακολουθεί µια αυστηρή δοµή και ανή-κει σ’ ένα τύπο άρθρου. Μεικτές κατηγορίες εργασιών δεγίνονται δεκτές.

Αναλυτικότερα το περιοδικό δηµοσιεύει:

Ανασκοπήσεις: Γράφονται από ένα συγγραφέα, κατ’εξαίρεση από δύο όταν το θέµα απαιτεί συγγραφείς δύοδιαφορετικών ειδικοτήτων. O συγγραφέας πρέπει να είναιιδιαίτερα εξοικειωµένος µε το θέµα, ώστε η ενηµέρωση τουαναγνώστη να είναι πλήρης και ουσιαστική. Η ενηµέρωσηαυτή αφορά όλους τους σταθµούς που πέρασαν οι γνώσειςστο θέµα µε κύρια έµφαση όµως στις σύγχρονες απόψεις,τεκµηριωµένες από τη διεθνή βιβλιογραφία.

Η έκταση του άρθρου πρέπει να είναι 15 έως 25 δα-κτυλογραφηµένες σελίδες στις οποίες περιλαµβάνονται ηεικονογράφηση, η βιβλιογραφία και η περίληψη στην ελλη-νική και αγγλική γλώσσα.

Επίκαιρα θέµατα - Ενηµερωτικά άρθρα: Το αντικεί-µενο των άρθρων της κατηγορίας αυτής µπορεί να είναι δια-γνωστικού ή θεραπευτικού περιεχοµένου ή και να αφοράοποιοδήποτε τοµέα της ιατρικής επιστήµης. Γράφονται γιανα κάνουν ευρύτερα γνωστό ένα πρόσφατο επίτευγµα στοντοµέα που έχουν επιλέξει οι συγγραφείς. Τα άρθρα αυτάυποβάλλονται στο περιοδικό κατόπιν συνεννοήσεως µε τηνΕπιτροπή Συντάξεως.

Η έκταση του άρθρου πρέπει να περιορίζεται σε 5-10περίπου δακτυλογραφηµένες σελίδες µε 8-10 βιβλιογραφι-κές παραποµπές και τον τίτλο στην αγγλική. Τα ενηµερω-τικά άρθρα πρέπει να συνοδεύονται από περίληψη στηνελληνική και αγγλική γλώσσα.

Ερευνητικές εργασίες: Έχουν κλινικό-εργαστηριακόπεριεχόµενο. Το κείµενο περιλαµβάνει βραχεία εισαγωγή,όπου αναφέρεται ο σκοπός της εργασίας, περιγραφή τουυλικού και των µεθόδων, έκθεση των αποτελεσµάτων, συ-ζήτηση στην οποία περιλαµβάνονται και τα τελικά συµπε-ράσµατα καθώς και περίληψη στα ελληνικά και αγγλικά καιτη βιβλιογραφία. Η περίληψη πρέπει να είναι αυτοτελής καινα περιέχει το σκοπό της εργασίας, τις βασικές µεθόδουςπου χρησιµοποιήθηκαν, τα κύρια ευρήµατα και τα σηµαντι-κότερα συµπεράσµατα.

Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις: Σ’ αυτές παρουσιάζο-

νται σπάνιες περιπτώσεις µε κλινικές εκδηλώσεις που πε-ριγράφονται για πρώτη φορά, στις οποίες χρησιµοποιήθη-καν νέες διαγνωστικές ή θεραπευτικές µέθοδοι ή

διατυπώνονται νέες απόψεις για την παθογένειά τους.Έχουν έκταση 2-4 δακτυλογραφηµένες σελίδες και

περιλαµβάνουν σύντοµη εισαγωγή, περιγραφή της περιπτώ-σεως, πίνακες ή σχήµατα (έως 4), τα κύρια εργαστηριακάευρήµατα, βραχύ σχόλιο-συζήτηση, περιορισµένη βιβλιο-γραφία (5-10 παραποµπές) και περίληψη στα ελληνικά καιαγγλικά.

Γενικά θέµατα: Εδώ υπάγονται ποικίλα θέµατα πουαφορούν την ιατρική εκπαίδευση και δεοντολογία, την ορ-γάνωση και τον προγραµµατισµό της υγείας σ’ όλες τις βαθ-µίδες της καθώς και ιατρικά θέµατα µε ευρύτερο κοινωνικόενδιαφέρον. Μπορούν να γραφούν κάτω από τον τίτλο "Ει-δικό άρθρο", "Γενικά θέµατα", "Πρόοδοι στην Ιατρική"κ.τ.λ.).

Το άρθρο της κατηγορίας αυτής δεν απαιτεί ειδικήδοµή κατά τη σύνταξή του.

Όλες οι εργασίες (µαζι µε τις φωτογραφίες τους) πουαποστέλλονται στο περιοδικό (ηλεκτρονικά µέσω της ιστο-σελίδας http://www.helliniki-iatriki.gr) συνοδεύονται απα-ραίτητα από µια επιστολή προς τη Συντακτική Επιτροπή,όπου δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει δηµοσιευτεί σε άλλοπεριοδικό και επίσης ότι έχει την έγκριση για δηµοσίευσηόλων των συγγραφέων που συµ µετέχουν. Μετά τον έλεγχοκαι εφόσον η εργασία εκπληρώνει τις οδηγίες για τους συγ-γραφείς, στέλνεται για διπλή κρίση σε δύο αρµόδιους επι-στηµονικούς συµβούλους του περιοδικού.

Όταν επιστρέψει (ο χρόνος δεν µπορεί να προκαθο-ριστεί) συµπληρώνεται από τους συγγραφείς (αν χρειαστεί)σύµφωνα µε τις υποδείξεις των συµβούλων και τελικά παίρ-νει σειρά δηµοσιεύσεως.

Όταν η εργασία σελιδοποιηθεί ηλεκτρονικά αποστέλ-λεται στους συγγραφείς, για έλεγχο, δοκίµιο της α´ διορθώ-σεως. Στο δοκίµιο αυτό δεν είναι δυνατή καµιά απολύτωςπροσθήκη, αλλαγή, βελτίωση κ.λ.π., παρά µόνον η διόρθωσηλαθών του τυπογραφείου.

Oι εργασίες που δηµοσιεύονται στην ΕΛΛΗΝΙΚΗ

ΙΑΤΡΙΚΗ αποτελούν πνευµατική ιδιοκτησία του συγγραφέακαι του περιοδικού. Η αναδηµοσίευση µερική ή ολική επιτρέ-πεται µόνο ύστερα από έγγραφη άδεια του περιοδικού.

Η τήρηση των παραπάνω οδηγιών είναι απαραίτητηπροϋπόθεση για τη δηµοσίευση της εργασίας.

OΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤOΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Ανάτυπο µε τις αναλυτικές οδηγίες προς τους συγγραφείς µπορείτε να αναζητήσετε στην ιστοσελίδαhttp://www.helliniki-iatriki.gr

Ελληνικη ΙατρικηΤόµος 85 • Τεύχος 3-4

Ιούλιος – Δεκέµβριος 2019

ΠεριεχόµεναΕνηµερωτικά 58 Tourette: Ένα δυσδιάγνωστο σύνδροµο ή µια δηλωτική απουσία;

άρθρα Ι. Γλιάτας, Β. Τσιπροπούλου, Π. Βοϊτσίδης, Ι. Διακογιάννης, Ε. Παρλαπάνη

70 Χρόνια εξαντλητική αερόβια άσκηση – Υπάρχουν κόκκινες γραµµές;

Π. Σωτηρίου

76 Εφηβική κατάθλιψη – Νοσηλευτική φροντίδαΕ. Αγγελή

Ερευνητική 79 Oι στάσεις των µαθητών τυπικής ανάπτυξης απέναντιεργασία στους συνοµηλίκους µε αναπηρίες και οι παράγοντες

που τις διαµορφώνουνΗ. Βασιλειάδης, Κ. Μαρούδα

Ενδιαφέρουσα 92 Μετάσταση στο λεπτό έντερο από πρωτοπαθές κακόηθες µελάνωµαπερίπτωση της υπερώας: µια ασυνήθιστη περίπτωση

Η. Γαλάνης, Μ.Σ. Μπόµπουλα, Δ. Μπόµπουλας, Δ. Χατζάκης, Ε. Τσανικλίδης

Ειδικό άρθρο 95 Καταγεγραµµένες παραβάσεις στο χώρο της υγείας και ο ρόλοςτων ελεγκτικών διαδικασιώνΑ. Βλάσση, Θ.Ι. Δαρδαβέσης, Ι. Κολυµβάνος

Helliniki IatrikiVolume 85 • No 3-4July – December 2019

ContentsBrief reviews 58 Tourette: Α syndrome hard to diagnose or a declarative absence?

Ι. Gliatas, V. Tsipropoulou, P. Voitsidis, Ι. Diakogiannis, Ε. Parlapani

70 Chronic exhaustive aerobic exercise - Are there any red lines?P. Sotiriou

76 Adolescent depression – Nursing careE. Aggeli

Investigative 79 The attitudes of students non retarded towards peers with disabilities andpaper the factors that modulate them

H. Vasiliadis, K. Marouda

Case report 92 Metastasis in the small bowel from primary malignant melanomaof the palate: report of an unusual caseI. Galanis, M.-S. Bompoula, D. Bompoulas, D. Hatzakis, E. Tsaniklidis

Special article 95 Recorded violations in the field of health and the role of audit proceduresA. Vlassi, Th.I. Dardavesis, I. Kolimvanos

εισαγωγη

O Γάλλος νευρολόγος Gilles de la Tourette, µαθη-

τής του Jean Martin Charcot στο ΝοσοκοµείοSalpêtrière στο Παρίσι, αναφέρθηκε για πρώτη φο-

ρά το 1885 στην «Ασθένεια των Τικ» (Maladie des

Tics) ως µία σύνθετη διαταραχή του κεντρικού νευ-

ρικού συστήµατος. Αργότερα, η διαταραχή ονοµά-

στηκε κατά τιµή «σύνδροµο Tourette»1. Το σύν-

δροµο Tourette (ΣΤ) σήµερα θεωρείται ως η συνη-

θέστερη αιτία εµφάνισης τικ και η σηµαντικότερηως προς την κλινική βαρύτητα διαταραχή, µεταξύάλλων οµοειδών διαταραχών του σχετικού κλινι-κού φάσµατος2,3,4. Δεν πρόκειται όµως για µία αµι-

γή κινητική διαταραχή, αλλά αφορά µία διακριτήνευροψυχιατρική νοσολογική οντότητα, χαρακτη-

ριζόµενη από ευρύτατο φάσµα κλινικών εκδηλώσε-

ων, των οποίων η εµφάνιση, η σοβαρότητα και ηεξέλιξη ποικίλλουν σηµαντικά µεταξύ των ασθε-

νών, η δε συννοσηρότητα µε άλλες ψυχιατρικέςδιαταραχές είναι συχνότατα κλινικώς παρούσα.

Με βάση τον παλαιότερα εκτιµώµενο επιπο-

λασµό του, µεταξύ 3 και 5/10.0005, το σύνδροµοκατατάσσονταν στις σπάνιες παθήσεις. Πρόσφα-

τες µεθοδολογικού χαρακτήρα διαφοροποιήσειςτης ερευνητικής διαδικασίας τροποποίησαν επί ταβελτίω την ανίχνευση του ΣΤ: εφαρµογή ακριβέ-

Ελληνική Ιατρική 2019, 85, 3-4: 58 - 69

Tourette: Ένα δυσδιάγνωστο σύνδροµο ήµια δηλωτική απουσία;

Ι. Γλιάτας, Β. Τσιπροπούλου, Π. Βοϊτσίδης,Ι. Διακογιάννης, Ε. Παρλαπάνη

Α΄ Ψυχιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκοµείο «Παπαγεωργίου», Θεσσαλονίκη

Περίληψη. Το σύνδροµο Tourette (ΣΤ) αποτελεί µίανευροαναπτυξιακή κινητική διαταραχή που χαρακτηρίζε-ται από την παρουσία κινητικών και φωνητικών τικ. Ηεκδήλωση, η βαρύτητα και η πορεία των συµπτωµάτωνδιαφέρουν σηµαντικά µεταξύ των ασθενών. Παρόλοπου το ΣΤ θεωρούνταν κάποτε σπάνια κατάσταση, πρό-σφατα επιδηµιολογικά δεδοµένα υποδεικνύουν ότι πρό-κειται για µία πολύ πιο κοινή διαταραχή. Διάφορες µελέ-τες έδειξαν ότι σε σηµαντικό ποσοστό των ασθενών ηθέση της διάγνωσης καθυστερεί. Η µέση ηλικία έναρξηςτου ΣΤ κυµαίνεται µεταξύ έξι και επτά ετών. Ως εκ τού-του, η διάγνωση του ΣΤ που τίθεται για πρώτη φοράστην ενήλικη ζωή αφορά περιπτώσεις ασθενών, στουςοποίους η συµπτωµατολογία του συνδρόµου διέλαθετης προσοχής των κλινικών. Η εκτεταµένη υποδιάγνωση

και η εσφαλµένη διάγνωση του ΣΤ έχουν ως συνέπειατην καθυστέρηση στην αποτελεσµατική αντιµετώπισηκαι διαχείριση των συµπτωµάτων της νόσου, µε δυσµε-νέστατες ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις και έκπτωση τηςποιότητας ζωής των ασθενών. Το παρόν άρθρο έχει ωςστόχο την ευσύνοπτη παρουσίαση επικαιροποιηµένωνεπιδηµιολογικών και κλινικών δεδοµένων σχετικών µε τοΣΤ. Έµφαση δίνεται στην εξέλιξη της πορείας των αρχι-κών συµπτωµάτων κατά την πρώιµη-µέση ενήλικη ζωή,καθώς και την τρίτη ηλικία. Επιπροσθέτως, επισηµαίνο-νται ζητήµατα σχετικά µε τη διαφορική διάγνωση τουσυνδρόµου και παρατίθενται τα συχνότερα αίτια υπο-διάγνωσης ή/και λανθασµένης διάγνωσής του.Eλλην Iατρ 2019, 85: 58 - 69.

Ελληνική Ιατρική 85, 3-4 59

στερων διαγνωστικών κριτηρίων στον προς διε-ρεύνηση πληθυσµό, στατιστική µελέτη αντιπροσω-πευτικών δειγµάτων της κοινότητας έναντι δειγµά-των προεπιλεγµένων µε βάση κλινικά κριτήρια καισυµπερίληψη κατά την εκτίµηση συνεντεύξεων γο-νέων και οικείου ψυχοκοινωνικού περιβάλλοντοςέναντι πληροφοριών που λαµβάνονταν αποκλει-στικά από τους ασθενείς. Συνεπεία των παραπά-νω, πρόσφατες επιδηµιολογικές µελέτες καταδει-κνύουν ότι το ΣΤ είναι µία κατά πολύ συχνότερη,από ότι αρχικώς εκτιµήθηκε, διαταραχή6. Σήµερα,ο επιπολασµός σε παιδιά και εφήβους παγκοσµίωςυπολογίζεται περίπου στο 1%, ο δε λόγος αρρένωνπρος θήλεις ανέρχεται σε 5,2/17,8,9.

Η διαταραχή διαδράµει χρονίως, οδηγώνταςσε κατά περίπτωση διαφορετικής έκτασης καιέντασης αναπηρία. Ωστόσο, κλινικώς, δεν θεωρεί-ται εκφυλιστικού ή καταληκτικού χαρακτήρα νό-σος4. Όπως προκύπτει από την χρόνια πορεία τηςνόσου, τα παιδιά που διαγιγνώσκονται µε ΣΤ θανοσούν και κατά την ενήλικη ζωή. Κατ’ ακολου-θίαν, παλαιότερα ο επιπολασµός του ΣΤ σε ενήλι-κες εκτιµώνταν επίσης ως χαµηλός (άρρενες/θήλεις= 0,77/0,22 ανά 10.000)10. Σε πρόσφατες έρευνεςόµως, ο επιπολασµός του συνδρόµου στους ενήλι-κες ανήλθε επίσης στο 1%3. Η επικράτηση στουςάνδρες σε σχέση µε τις γυναίκες ασθενείς είναι µι-κρότερη κατά την ενήλικη ζωή, καθώς ο λόγος αρ-ρένων προς θήλεις υπολογίζεται σε 3/17.

Συχνά, η διάγνωση του ΣΤ τίθεται µε καθυστέ-ρηση κάποιων ετών από την πρώτη εµφάνιση τωνσυµπτωµάτων. Ως εκ τούτου, τα τελευταία χρόνιαδόθηκε ιδιαίτερη έµφαση στα διαγνωστικά κλινικάκριτήρια, µε στόχο την έγκαιρη αναγνώριση καικατ’ επέκταση αντιµετώπιση του συνδρόµου11.

ΚΛιΝιΚη ειΚOΝα ΤOΥ σΥΝΔΡOΜOΥ TOURETTE

Στην τελευταία έκδοση του Διαγνωστικού και Στα-τιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών (Diag-nostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition, DSM-5), το σύνδροµο ταξινοµείταιως «νευροαναπτυξιακή κινητική διαταραχή». Ηδιάγνωση του συνδρόµου προϋποθέτει την παρου-σία τόσο κινητικών όσο και ενός ή περισσοτέρωνφωνητικών τικ (όχι απαραίτητα ταυτόχρονα), ταοποία εµφανίζονται για πρώτη φορά πριν από τηνηλικία των δεκαοκτώ ετών και επιµένουν για χρο-νικό διάστηµα µεγαλύτερο του ενός έτους12.

Ως τικ ή «µυοσπάσµατα», κατά την ελληνική

απόδοση του όρου, ορίζονται οι ακούσιες, ξαφνι-κές, γρήγορες, επαναλαµβανόµενες, στερεοτυπι-κές, άρρυθµες και µη στοχοκατευθυνόµενες συ-σπάσεις κινητικών µυών που παράγουν κινήσεις(κινητικά τικ), αλλά και φωνητικών µυών που πα-ράγουν ήχους/φωνήµατα (φωνητικά τικ).

Τα κινητικά τικ διακρίνονται ως προς τις συνι-στώσες τους σε απλά και σύνθετα. Τα απλά τικ εί-ναι το αποτέλεσµα της σύσπασης ενός µυός ή µίαςσυγκεκριµένης µυϊκής οµάδας. Το συχνότερα απα-ντώµενο απλό κινητικό τικ είναι ο σκαρδαµυγµός(άνοιγµα και κλείσιµο των βλεφάρων). Στα απλάκινητικά τικ που εµφανίζονται µε µεγαλύτερη συ-χνότητα περιλαµβάνονται επίσης η στροφή της κε-φαλής, το ανασήκωµα των ώµων και οι µορφα-σµοί, οι οποίοι αναπαριστούν τις συσπάσεις τωνµιµικών µυών του προσώπου.

Τα σύνθετα κινητικά τικ προκύπτουν από τηνοργάνωση πολλών απλών τικ εντός µίας ενορχη-στρωµένης ακολουθίας κινήσεων. Τα σύνθετα κι-νητικά τικ συχνά δηµιουργούν την εντύπωση στο-χοκατευθυνόµενων κινήσεων, π.χ. «φτερούγισµα»των χειρών, άγγιγµα αντικειµένων ή προσώπων,σύλληψη των ρούχων µε τα δάκτυλα, επικύψεις,κάµψεις, κ.ά. Σπανιότερα εκδηλώνονται ως κο-προπραξία (άσεµνες χειρονοµίες ή άγγιγµα τωνγεννητικών οργάνων), ηχοπραξία (µίµηση κινήσεωνή πράξεων τρίτων προσώπων) ή/και παλιπραξία(επανάληψη κινήσεων του ίδιου του ασθενούς).Υπό ευρύτερη οπτική, το σύνθετο κινητικό τικπροσοµοιάζει µε οποιασδήποτε κίνηση, η οποίαυπό κανονικές συνθήκες θα ήταν εκούσια και στο-χοκατευθυνόµενη. Ακόµη σπανιότερα, σε σηµαντι-κής βαρύτητας διαταραχή, τα σύνθετα κινητικά τικδύνανται να εµφανισθούν ως πράξεις αυτοτραυ-µατισµού, π.χ. δήγµα των παρειών, των χειλέων ήτων χειρών, πλήξη του οφθαλµού, ράπισµα στοπρόσωπο, πλήξη της κεφαλής, κ.ά.

Τα κινητικά τικ διακρίνονται ως προς τον µυϊ-κό τόνο που τα χαρακτηρίζει σε δυστονικά, κλονικάκαι τονικά. Τα δυστονικά τικ προσοµοιάζουν µε δυ-στονικές κινήσεις, µε διακριτά όµως βασικά χαρα-κτηριστικά: εµφανίζονται ως σχετικά αργές µυϊκέςσυσπάσεις που µπορεί να οδηγούν σε προσωρινές,βραχύχρονα διατηρούµενες παράξενες στάσεις τουσώµατος (π.χ. παρατεταµένη ανύψωση ώµου, ραι-βόκρανο). Τα κλονικά τικ εµφανίζονται ως βραχεί-ες, απότοµες, σπασµωδικές µυϊκές συσπάσεις µεχρόνο εκδήλωσης µικρότερο των 100 msec. Τέλος,

60 Ι. ΓΛΙΑΤΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

τα τονικά τικ εµφανίζονται ως παρατεταµένες ισο-

µετρικές µυϊκές συσπάσεις, οι οποίες δεν παράγουνκίνηση και έχουν διάρκεια µεγαλύτερη των 300 msec

(π.χ. ισοµετρική σύσπαση των κοιλιακών µυών).

Τα φωνητικά τικ διακρίνονται επίσης σε απλάκαι σύνθετα και αφορούν σε ευρύτατο φάσµα κλι-νικών εκδηλώσεων. Τα απλά φωνητικά τικ περι-λαµβάνουν οποιοδήποτε ήχο παράγεται κατά τηνκίνηση του αέρα δια της ρινός, του στόµατος καιτου φάρυγγα. Εκδηλώνονται συχνότερα ως άναρ-

θροι ήχοι, «καθάρισµα» του λαιµού, «ρούφηγµα»

της µύτης, βήχας και πλατάγισµα της γλώσσας. Τασύνθετα φωνητικά τικ περιλαµβάνουν την επανά-

ληψη συλλαβών, λέξεων ή φράσεων, αλλά και αλ-

λαγές στην προσωδία της φωνής. Σπανιότερα εκ-

δηλώνονται ως κοπρολαλία, ηχολαλία ή παλιλα-

λία. Η κοπρολαλία αφορά στην απόδοση ύβρεων ήπροσβολών έναντι τρίτων. Η ιδιάζουσα αυτή εκ-

φραστική βιώνεται ως δυστονική προς το Εγώ,

προκαλώντας έτσι σηµαντική υποκειµενική δυ-

σφορία, αλλά και κοινωνικό στιγµατισµό τουασθενούς. Η ηχολαλία συνίσταται σε επανάληψηλέξεων ή φράσεων τρίτων προσώπων, ενώ η παλι-λαλία σε επανάληψη λέξεων ή φράσεων του ίδιουτου ασθενούς2,3,11,13-17.

Αν και τα τικ ορίζονται ως ακούσιες µυϊκέςσυσπάσεις, η εκούσια καταστολή τους για σύντοµαχρονικά διαστήµατα είναι εφικτή, εφόσον ο ασθε-

νής καταβάλλει συνειδητά εργώδη προσπάθεια.

Ωστόσο, αυτή η προσπάθεια καταστολής των τικσυνηθέστατα συσσωρεύει εσωτερική ένταση καιεπιτείνει την υποκειµενική δυσφορία, µε αναδρα-

στικό αποτέλεσµα την εκ νέου εκδήλωση των τικκαι µάλιστα µε κατ’ επινέµεση µεγαλύτερη ισχύ14.

Η εκδήλωση των τικ µπορεί να περισταλεί από τονεστιασµό της προσοχής σε µία συγκεκριµένη κινη-

τική δραστηριότητα, την εκ προθέσεως κίνηση τηςανατοµικά επηρεασθείσας περιοχής και τον προ-

σεκτικό έλεγχο της φώνησης. Κατ’ αντίστιξη, ότανο ασθενής εστιάζει στο ρεπερτόριο των τικ, π.χ.

κατά τη διάρκεια της κλινικής συνέντευξης, ευο-

δώνεται η παροδική επανεµφάνιση των τρεχό-

ντων, αλλά ακόµα και παλαιοτέρων τικ, κλινικόφαινόµενο που καλείται «υποβολιµότητα» (sug-

gestibility)13,14,15.

Τα απλά κινητικά και φωνητικά τικ δύνανταινα εµφανιστούν ήδη από την ηλικία των τριώνετών18. Συνήθως, τα φωνητικά τικ εµφανίζονταιένα µε δύο χρόνια µετά από την εκδήλωση του

πρώτου κινητικού τικ19, προηγούνται δε αυτών σεποσοστό ασθενών χαµηλότερο του 5%. Τα σύνθε-

τα κινητικά τικ εµφανίζονται µετά την εκδήλωσητων απλών κινητικών τικ11. Σε τυπικά περιστατικάασθενών, η µέση ηλικία εµφάνισης του συνδρόµουκυµαίνεται µεταξύ έξι και επτά ετών7, η δε βαρύ-

τητα των συµπτωµάτων κορυφώνεται στις ηλικίες10 έως 12 ετών15.

Η ένταση των τικ διακυµαίνεται τόσο σε ηµε-

ρήσια βάση, όσο και σε βάθος χρόνου εβδοµάδωνή µηνών. Τα τικ εκδηλώνονται κατά ώσεις πουσυσσωρεύονται σε συγκεκριµένα χρονικά διαστή-

µατα, µεταξύ των οποίων µεσολαβούν περίοδοιελεύθερες συµπτωµάτων. Έτσι, η πορεία του ΣΤχαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις, καθώςη ένταση αλλά και η πολυπλοκότητα των τικ µετα-

βάλλονται. Κατά την εκτίµηση των ασθενών, τοstress, η συναισθηµατική φόρτιση και η κόπωσηπροκαλούν παροξυσµική εµφάνιση των τικ20. Διά-

φορα ερεθίσµατα του εξωτερικού περιβάλλοντος,π.χ. κάποιος θόρυβος ή µία εικόνα, µπορούν επί-σης να πυροδοτήσουν την εµφάνισή τους14.

ΤO σΥΝΔΡOΜO TOURETTE σΤOΥσ εΝηΛιΚεσOι προγενέστερες εκτιµήσεις για την πορεία τουΣΤ ήταν δυσµενείς, πρόσφατες όµως µελέτες κατέ-

δειξαν ότι η µακροχρόνια πρόγνωση είναι καλήστην πλειονότητα των ασθενών. Σε µη επιπεπλεγ-

µένες περιπτώσεις παρατηρείται σηµαντική ύφεσητης βαρύτητας των τικ µε την πάροδο της ηλικίας,έως την ηλικία των 19-20 ετών18 σε ποσοστά 59-

85%19. Oι άνδρες ασθενείς, συν τω χρόνω, εµφανί-ζουν µεγαλύτερη βελτίωση συγκριτικά µε τις γυ-

ναίκες, παράγοντας που µε τη σειρά του ευνοεί τηµείωση της ανδρικής επικράτησης κατά την ενήλι-κη ζωή7,19,21.

Άλλοι ερευνητές εκτιµούν ότι η πλειονότητατων συµπτωµάτων υποχωρεί στο 50% των ασθε-

νών µέχρι την ηλικία των 18 ετών9,22. Ωστόσο, σύµ-

φωνα µε πρόσφατη µελέτη παρακολούθησης σεβάθος χρόνου, το 90% των ενηλίκων που διαγνώ-

στηκαν στο παρελθόν µε ΣΤ συνέχιζαν να εκδηλώ-

νουν ήπια τικ, παρά το γεγονός ότι κάποιοι απόαυτούς δεν τα αντιλαµβάνονταν πλέον23. Η βαρύ-

τητα των τικ κατά την παιδική ηλικία ενδεχοµένωςαποτελεί προγνωστικό δείκτη για την εξέλιξη τουΣΤ, πιθανότατα όµως δείκτη χωρίς καθολικήισχύ11. Σύµφωνα µε άλλες πηγές, 10-20% τωνασθενών µε σοβαρά τικ κατά την παιδική ηλικία


φάνηκε να εµφανίζει τικ µεγάλης έντασης και συ-

χνότητας και στην ενήλικη ζωή10,11,19. Συνοψίζο-

ντας τα βιβλιογραφικά δεδοµένα, κάποια τικ φαί-

νεται να παραµένουν και στην ενήλικη ζωή. Στον

πληθυσµό αυτόν, οι ενήλικοι ασθενείς εξακολου-

θούν να πάσχουν από ΣΤ, αλλά στην πλειονότητα

τους, οι κλινικές εκδηλώσεις είναι σαφώς ηπιότε-

ρες, τα δε εναποµείναντα τικ δεν αποτελούν αιτία

σοβαρής αναπηρίας9,11.

Τα συµπτώµατα του ΣΤ στους ενηλίκους αφο-

ρούν κυρίως σε τικ στην περιοχή του προσώπου,

του λαιµού και του κορµού11,24. Επιπροσθέτως,

στους ενήλικες πρωτοεµφανιζόµενα τικ εκδηλώνο-

νται µόνο σε ποσοστό 20%, καθώς στην πλειοψη-

φία των κλινικών εκδηλώσεων επανεµφανίζονται

ή επιδεινώνονται τα τικ που προϋπήρχαν κατά την

παιδική ηλικία24.

Πέραν των τικ ως βασικό κλινικό σηµείο του

ΣΤ, το 80% των ασθενών αιτιάται δυσάρεστες σω-

µατικές αισθήσεις (π.χ. αίσθηµα ξένου σώµατος

στον οφθαλµό ή στον φάρυγγα), ή/και υποκειµενι-

κό βίωµα δυσφορίας, σχετιζόµενο µε την επιτακτι-

κή ανάγκη επιτέλεσης µίας κίνησης (π.χ. αίσθηµα

πίεσης ή τάσης σε κάποιο άκρο ή στους ώµους) ή

µε γενικευµένη αίσθηση εσωτερικής έντασης3,13,15.

Τα φαινόµενα αυτά καλούνται «πρόδροµα αισθη-

τηριακά» ή «πρόδροµες αισθητηριακές παρορµή-

σεις» (premonitory sensory urges) ή αλλιώς «αι-

σθητηριακά τικ» (sensory tics). Αναφέρονται συ-

χνότερα από ασθενείς ηλικίας άνω των 12 ετών,

εφήβους και ενήλικες, καθώς εµφανίζονται σε

δεύτερο συνήθως χρόνο κατά την πορεία της δια-

ταραχής. Κατά µέσο όρο εκδηλώνονται εντός

τριών ή περισσοτέρων ετών από την πρώτη εµφά-

νιση των τικ. Ως προς το υποκειµενικό βίωµα,

προηγούνται των τικ, όχι όµως σε κάθε περίπτωση.

Για ορισµένους ασθενείς, τα πρόδροµα αισθητη-

ριακά φαινόµενα είναι εξίσου ή πλέον δυσάρεστα

από τα ίδια τα τικ, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που ο

ασθενής επιτυγχάνει να καταστείλει συνειδητά

ένα τικ, παραµένει ωστόσο αυτή η δυσάρεστη σω-

µατική αίσθηση ή εσωτερική ένταση που του απο-

σπά την προσοχή. Ως αποτέλεσµα, σε κάποιες πε-

ριπτώσεις οι ασθενείς εκτελούν συνειδητά τα τικ,

προκειµένου να ανακουφιστούν από τη δυσφορία

που προκαλούν οι πρόδροµες αισθητηριακές πα-

ρορµήσεις11,13,14,18.

Εκτός από τα αισθητηριακά τικ, τόσο στους

εφήβους όσο και στους ενήλικες ασθενείς περι-

γράφονται και τα «γνωστικά» (cognitive tics). Αυ-

τά περιλαµβάνουν φαινόµενα ηχούς στη σκέψη

(πολλαπλή επανάληψη της ίδιας σκέψης), άσκοπες

καταµετρήσεις και επαναλαµβανόµενες σκέψεις

σεξουαλικού ή επιθετικού περιεχοµένου11.

ΤO σΥΝΔΡOΜO TOURETTE

σΤOΥσ ηΛιΚιωΜεΝOΥσΗ έκβαση του ΣΤ σε ασθενείς της τρίτης ηλικίας

δεν είναι σαφής. Η διεθνής βιβλιογραφία εµφανί-

ζεται περιορισµένη ως προς σχετικά κλινικά δεδο-

µένα. Ανευρεύθη µόνο µία παλαιότερη αναφορά

περιστατικού µίας ασθενούς 73 ετών, στην οποία

επανεµφανίστηκαν µετά από µακρό χρονικό διά-

στηµα σύνθετα κινητικά και απλά φωνητικά τικ,

ανθεκτικά σε φαρµακευτική αγωγή µε αντιψυχωτι-

κά και κλοναζεπάµη. Oι συγγραφείς πρότειναν τη

χορήγηση χαµηλής δόσης οξυκωδόνης για την

αντιµετώπιση των τικ που είναι ανθεκτικά στα

αντιψυχωτικά25. Στην πλειονότητα των περιπτώσε-

ων, η εµφάνιση τικ στον ειδικό αυτόν πληθυσµό

σχετίζεται µε δευτεροπαθή εκδήλωση του συνδρό-

µου (secondary tourettism), επαγόµενη από µα-

κροχρόνια λήψη φαρµάκων, ιδίως νευροληπτικών,

συµπαθητικοµιµητικών ή λεβοντόπα26.

Η δευτεροπαθής εκδήλωση Tourette σε ενήλι-

κους και ηλικιωµένους ασθενείς µπορεί επίσης να

επικάθεται επί εδάφους νευροεκφυλιστικών νοση-

µάτων, αγγειακών εγκεφαλικών νόσων, κρανιοε-

γκεφαλικών κακώσεων, εγκεφαλικών όγκων και

λοιµώξεων του κεντρικού νευρικού συστήµατος24,26.

Σχετική αναφορά: κλινική περίπτωση ασθενούς 82

ετών, η οποία εµφάνισε κινητικά-φωνητικά τικ και

κοπρολαλία επί εδάφους εγκεφαλίτιδας27.

αιΤιOΛOγιαΗ αιτιολογία του ΣΤ δεν έχει απολύτως διευκρινι-

στεί. Στην αιτιοπαθογένεια συµβάλλουν σύνθετοι

παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί, µε αποτέλεσµα την

εξατοµικευµένη κλινική φαινοµενολογία, σοβαρό-

τητα και πρόγνωση. Το σύνδροµο σήµερα θεωρεί-

ται ως φάσµα διαταραχών που περιλαµβάνει τόσο

τα κύρια πρωτογενή συµπτώµατα όσο και δευτε-

ρογενή κλινικά φαινόµενα3,4.

Η ύπαρξη γενετικού υποστρώµατος υποστηρί-

ζεται από µελέτες διδύµων, κατά τις οποίες το πο-

σοστό εµφάνισης του ΣΤ σε µονοζυγωτικούς διδύ-

µους ανέρχεται στο 53% του ειδικού αυτού πληθυ-

σµού έναντι του 8% των διζυγωτικών διδύµων. Την


υπόθεση της γενετικής ευαλωτότητας υποστηρίζεικαι ο εντοπισµός διαφόρων γονιδίων επικινδυνό-

τητας µε προσθετική δράση, κάποια δε αποτελέ-

σµατα αναλύσεων διαχωρισµού είναι σύµφωνα µεµοντέλα αυτοσωµικής µετάδοσης. Στα πιθανώς συ-

σχετιζόµενα γονίδια περιλαµβάνονται γονίδια πουκωδικοποιούν διάφορους υποδοχείς και µεταφο-

ρείς της ντοπαµίνης, νοραδρενεργικά και σεροτο-

νινεργικά γονίδια17,18.

Στην ίδια ερµηνευτική προσέγγιση, τα συ-

µπτώµατα του ΣΤ έχουν συσχετιστεί µε διαταρα-

χές στην ισορροπία των νευροδιαβιβαστών τουεγκεφάλου. Μία από τις επικρατέστερες θεωρίεςστο πεδίο αποδίδει τα συµπτώµατα είτε σε περίσ-

σεια ντοπαµίνης είτε σε υπερευαισθησία των µετα-

συναπτικών υποδοχέων ντοπαµίνης. Έχουν επί-σης ενοχοποιηθεί απορρυθµισµένες νορεπινεφρι-νικές, σεροτονινεργικές και ισταµινεργικές νευ-

ρωνικές οδοί2,26,28. Η µειωµένη δραστηριότηταστα βασικά γάγγλια είναι ένα από τα συχνότεραευρήµατα σε ασθενείς µε ΣΤ. Τα βασικά γάγγλια,

ως τµήµα των ντοπαµινεργικών φλοιο-ραβδωτο-

θαλαµο-φλοιϊκών νευρωνικών κυκλωµάτων,

εµπλέκονται πιθανώς µε κάποιον ειδικό µηχανι-σµό στην παθοφυσιολογία της διαταραχής, προκα-

λώντας ενδεχοµένως θαλαµοφλοιϊκή υπερδραστη-

ριότητα που κλινικά αντιπροσωπεύεται µε την πα-

ραγωγή τικ13,18,26.

Αρκετές µελέτες διερεύνησαν τη συµβολήδιαφόρων προ- και περιγεννητικών παραγόντωνκινδύνου στην αιτιοπαθογένεση του ΣΤ, ενδεχοµέ-

νως µέσω της δράσης επιγενετικών µηχανισµών.

Μεταξύ αυτών, το κάπνισµα κατά τη εγκυµοσύνηκαι το χαµηλό βάρος γέννησης επισηµάνθηκαν ωςοι ισχυρότεροι παράγοντες κινδύνου για την εκδή-

λωση του συνδρόµου29. Τέλος, µία άλλη ερευνητι-κή κατεύθυνση αναφέρεται στη συµβολή των επα-

ναλαµβανόµενων στρεπτοκοκκικών λοιµώξεων µεµετα-λοιµώδεις αυτοάνοσες απαντήσεις σε έναυποσύνολο γενετικά προδιατεθειµένων ατόµωνπρος εµφάνιση ΣΤ (Pediatric Autoimmune Neu-

ropsychiatric Disorders Associated with Strepto-

coccus, PANDAS)30, υποστηρίζοντας την εισαγω-

γή µίας αυτοάνοσης αιτιοπαθογενετικής υπόθεσηςπου είναι ακόµη υπό έρευνα3,18,26.

σΥΝΝOσηΡOΤηΤα Με αΛΛεσ ΠαΘησεισΣύµφωνα µε µία µελέτη επί του αντίκτυπου του ΣΤσε ενήλικες ασθενείς, η βαρύτητα των τικ σχετίζε-

ται µε λειτουργική έκπτωση σε πολλούς τοµείς. Oισχυρότερος προβλεπτικός δείκτης στη µελέτη αυ-

τή για επιπτώσεις του συνδρόµου στην ψυχικήσφαίρα ήταν η παρουσία κινητικών τικ31. Παρά ταευρήµατα αυτά, φαίνεται ότι η κοινωνική, αλλάκαι η λοιπή λειτουργικότητα δεν εξαρτώνται απο-

κλειστικά από τη βαρύτητα των τικ. Συχνά, η συν-

νοσηρότητα µε άλλες ψυχιατρικές διαταραχές κα-

θορίζει την κλινική φαινοµενολογία, την ποιότηταζωής και τη σύνολη έκβαση της διαταραχής3,11,32.

Κλινικά, το ΣΤ διακρίνεται σε τρεις κατηγο-

ρίες: το «απλό», το «πλήρως εκπεφρασµένο» καιτο «plus». Το «απλό» ή «αµιγές» ΣΤ εκδηλώνεταικυρίως µε απλά τικ6. Σε αυτήν την υποοµάδαασθενών υπάρχει πολύ χαµηλό ποσοστό διαταρα-

χών συµπεριφοράς. Δυστυχώς, ο συγκεκριµένοςκλινικός φαινότυπος εκδηλώνεται σπανιότερα, σεποσοστό περίπου 10-12%, κυρίως σε γυναίκεςασθενείς7,8. Το «πλήρως εκπεφρασµένο» ΣΤ περι-λαµβάνει σύνθετα τικ, όπως κοπροπραξία, κοπρο-

λαλία, ηχολαλία και παλιλαλία. Τέλος ως «plus»

περιγράφεται το ΣΤ εκδηλούµενο σε συννοσηρό-

τητα µε άλλες ψυχιατρικές διαταραχές6. Σύµφωναµε τα αποτελέσµατα µίας µεγάλης επιδηµιολογι-κής µελέτης 3.500 ασθενών, στο 88% των περιπτώ-

σεων υπάρχει συννοσηρότητα του ΣΤ µε κάποιαψυχιατρική διαταραχή, εύρηµα συχνότερο σε άν-

δρες ασθενείς7. Η διαταραχή ελλειµµατικής προ-

σοχής-υπερκινητικότητας (ΔΕΠ-Υ) και η κατανα-

γκαστική-καταναγκαστική διαταραχή (ΨΚΔ) εκτι-µώνται ως οι συχνότερες συνυπάρχουσες παθή-

σεις, η παρουσία των οποίων βαρύνει περαιτέρωτη συνολική πρόγνωση, εξαιτίας µεγαλύτερης έκ-

πτωσης της λειτουργικότητας και χαµηλότερηςποιότητας ζωής7,13,19,26,33.

Η κατάθλιψη είναι επίσης µία συχνή πάθησησε ασθενείς µε ΣΤ, µε τον δια βίου κίνδυνο εµφά-

νισής της να υπολογίζεται σε 10% και τον επιπο-

λασµό να διακυµαίνεται ευρέως µεταξύ 1,8% και8,9%. Η κατάθλιψη είναι συχνότερη µεταξύ γυναι-κών και ηλικιωµένων ασθενών. Η βαρύτητα τωντικ, το χρονικό διάστηµα παρουσίας τους και οιδιαταραχές του ύπνου των ασθενών είναι µερικάαπό τα κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόµουπου συσχετίζονται µε την εκδήλωση κατάθλιψης.Η συννόσηση µε καταθλιπτική διαταραχή επιδει-νώνει την πρόγνωση του ΣΤ και επιτείνει την ανά-

γκη για νοσηλεία22,33. Oι συνυπάρχουσες διαταρα-

χές της διάθεσης και η κατάχρηση ουσιών, συχνό-


τερα αλκοόλ, παρατηρούνται κυρίως σε ενήλικεςασθενείς24. Σε ποσοστό περίπου 60% των ενηλί-κων µε ΣΤ υπάρχει συννοσηρότητα µε κάποια δια-ταραχή προσωπικότητας. Επιπροσθέτως, ένα ση-µαντικό ποσοστό ανήλικων και ενήλικων ασθενώνπου µπορεί να ανέρχεται έως και στο 60% εµφανί-ζει διαταραχές ύπνου εξαιτίας των τικ που δενυποχωρούν κατά τη διάρκειά του, µε αποτέλεσµασυχνότερες αφυπνίσεις και επιµέρους αλλαγέςστα φυσιολογικά στάδια του ύπνου11,17.

Τέλος, αν και το ΣΤ δεν επηρεάζει τη γενικήνοηµοσύνη, τα παιδιά και οι ενήλικες ασθενείς µπο-ρεί να εµφανίζουν ελλείµµατα σε συγκεκριµένεςγνωστικές λειτουργίες, όπως στην οπτικοκινητικήαντίληψη, την προσοχή, τη µνήµη, τη λεκτική ευχέ-ρεια και τις εκτελεστικές λειτουργίες. Αν και ταερευνητικά δεδοµένα σε ασθενείς µε ΣΤ υποδει-κνύουν γνωστική δυσλειτουργία, τα ελλείµµατα τωνασθενών µπορεί να συσχετίζονται αµεσότερα µεάλλες συνυπάρχουσες παθήσεις, συχνότερα τηΔΕΠ-Υ και την ΨΚΔ. Προς επίρρωση της προηγού-µενης πρότασης, οι ασθενείς µε «απλό» ΣΤ δεν φαί-νεται να εµφανίζουν γνωστική δυσλειτουργία. Συ-µπερασµατικά, οι γνωστικές λειτουργίες των ασθε-νών µε ΣΤ χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης11,34.

ΔιαγΝωση Και ΔιαΦOΡιΚη ΔιαγΝωσηΤOΥ σΥΝΔΡOΜOΥ TOURETTE

Η διάγνωση του ΣΤ βασίζεται αποκλειστικά στοαναπτυξιακό ιστορικό, στο οικογενειακό ιστορικόκαι στην κλινική-νευρολογική εξέταση, καθώς δενέχουν βρεθεί γενετικοί ή ειδικοί βιολογικοί δεί-κτες, ούτε έχουν τεθεί ειδικά απεικονιστικά κριτή-ρια για να τεθεί η διάγνωση. Oι διενεργούµενεςεργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις εξυ-πηρετούν αποκλειστικά τη διαφορική διάγνωσηκαι τον αποκλεισµό παρουσίας κάποιας άλλης πά-θησης2,3,11. Κατά την κλινική εκτίµηση εφαρµόζο-νται διάφορα εργαλεία, όπως η κλίµακα Diagnos-tic Confidence Index (DCI) που υπολογίζει την πι-θανότητα παρουσίας του ΣΤ, και οι κλίµακεςYaleGlobal Tic Severity Scale (YGTTS) και ShapiroTourette Syndrome Severity Scale (STSSS), οιοποίες υπολογίζουν τη βαρύτητα των τικ35.

Η διαφορική διάγνωση του ΣΤ αφορά στοναποκλεισµό διαφόρων νευρολογικών νοσηµάτων,π.χ. εγκεφαλικός όγκος, εγκεφαλίτιδα, επιληψία,νευροακανθοκύττωση, καθώς και διαφόρων άλ-λων κινητικών διαταραχών συνδεοµένων µε υπερ-

κινησίες, π.χ. δυστονία, µυόκλονος και χορεία (χο-ρεία Sydenham, νόσος του Huntington). Η παρου-σία πρόδροµων αισθητηριακών φαινοµένων θεω-ρείται ένα από τα χαρακτηριστικότερα διαφορο-διαγνωστικά σηµεία του ΣΤ από άλλες κινητικέςδιαταραχές11,17.

Η διαφορική διάγνωση του ΣΤ περιλαµβάνειεπίσης τον αποκλεισµό διαφόρων ψυχιατρικώνδιαταραχών. Τα σύνθετα κινητικά τικ µπορεί ναπαρερµηνευθούν ως στερεοτυπίες στο πλαίσιοδιαταραχών του φάσµατος του αυτισµού ή της νοη-τικής υστέρησης. Ένα κλινικά σηµαντικό διαφο-ροδιαγνωστικό σηµείο είναι η ρυθµική επανάληψηκαι το σταθερό µοτίβο κινήσεων των στερεοτυπιώνσε αντιδιαστολή µε τη µη ρυθµικά επαναλαµβανό-µενη και ποικίλως εκδηλούµενη κινητική δραστη-ριότητα των τικ. Επιπροσθέτως, τα δυστονικά τικµπορεί να προσοµοιάζουν µε µαννιερισµούς στοπλαίσιο της σχιζοφρένειας11.

Σε σχετικό πλαίσιο αναφοράς, τα κλινικά ση-µεία του ΣΤ µπορεί να παρερµηνευτούν ως σηµείατης ΨΚΔ. Τα γνωστικά τικ ασθενών µε ΣΤ προσο-µοιάζουν µε τις ιδεοληψίες ασθενών µε ΨΚΔ. Κλι-νικά, η διάκριση των δύο σηµείων µπορεί να γίνειµε βάση το ότι οι ιδεοληψίες συνδέονται µε τηνέκλυση αγχώδους συµπτωµατολογίας, ενώ τα γνω-στικά τικ όχι. Επιπροσθέτως, οι ιδεοληψίες σεξου-αλικού ή επιθετικού περιεχοµένου προκαλούν ση-µαντική δυσφορία και φόβο, ενώ τα γνωστικά τικπου εκδηλώνονται µε επαναλαµβανόµενες σκέ-ψεις ανάλογου περιεχοµένου δεν προκαλούν φόβοστους ασθενείς. Κατά ανάλογο τρόπο, τα σύνθετακινητικά τικ µπορεί να προσοµοιάζουν µε τους κα-ταναγκασµούς στο πλαίσιο της ΨΚΔ. Τα σύνθετακινητικά τικ συχνά ακολουθούν τα πρόδροµα αι-σθητηριακά φαινόµενα, ανακουφίζοντας τουςασθενείς από τις δυσάρεστες σωµατικές αισθήσειςπου προηγούνται των τικ. Το κλινικό ανάλογαστην ΨΚΔ αφορά στην εµφάνιση των καταναγκα-σµών, οι οποίοι ακολουθούν τις ιδεοληψίες µεσκοπό, κατά ψυχική οικονοµία, την ανακούφισηαπό το άγχος µε το οποίο αυτές είναι επενδεδυµέ-νες. Κάποτε ο κλινικός διαχωρισµός των σύνθετωνκινητικών τικ από τους καταναγκασµούς είναιεξαιρετικά δυσχερής. Μελετώντας τα δύο αυτάκλινικά σηµεία, η επισταµένη κλινική προσοχήµπορεί να διακρίνει ότι τα σύνθετα κινητικά τικαποτελούν τυχαίες, µη στοχοκατευθυνόµενες κινή-σεις, ενώ οι καταναγκασµοί οργανώνονται γνωστι-


κά και βουλητικά, είναι συγκεκριµένοι, συχνά εκ-δηλώνονται µε τελετουργικό χαρακτήρα και είναιστοχοκατευθυνόµενοι, αποσκοπώντας στη µείωσητου άγχους που προκαλούν οι ιδεοληψίες. Επιπρο-σθέτως, τα τικ µπορεί να επιµένουν κατά τη διάρ-κεια του ύπνου διακόπτοντάς τον, ενώ οι κατανα-γκασµοί όχι11.

Τέλος, πριν τεθεί σαφώς η διάγνωση του ΣΤθα πρέπει να αποκλειστούν άλλα συστηµατικά νο-σήµατα, π.χ. η νόσος του Wilson26 ή ο υπερθυρεο-ειδισµός2, στο πλαίσιο των οποίων µπορεί να εκ-δηλωθούν τικ. Τα τικ, όπως προαναφέρθηκε, µπο-ρεί να εµφανιστούν δευτερογενώς µετά τη µακρο-χρόνια λήψη νευροληπτικών, λεβοντόπα, αµφετα-µινών ή άλλων συµπαθητικοµιµητικών παραγό-ντων. Η όψιµη δυσκινησία ως απότοκος µακρο-χρόνιας λήψης νευροληπτικών µπορεί επίσης ναπροσοµοιάζει µε δυστονικά τικ17,26.

ΥΠOΔιαγΝωση ΤOΥ σΥΝΔΡOΜOΥ TOURETTE

Έχει επισηµανθεί ότι σηµαντικό ποσοστό ασθενώνµε ΣΤ διαγιγνώσκεται µε σηµαντική καθυστέρηση,πολλοί δε ασθενείς παραµένουν αδιάγνωστοι4,7,36.Δεδοµένα από κλινικές αναλύσεις έδειξαν πως ηκαθυστέρηση στη διάγνωση διακυµαίνεται συνήθωςµεταξύ 4 και 7,8 ετών από την πρώτη εµφάνιση τωνσυµπτωµάτων36,37. Σύµφωνα µε µία µελέτη, αν και ηαναγνώριση του συνδρόµου µπορεί να καθυστερή-σει, µόνον το 16% των ασθενών δεν λαµβάνει τηδιάγνωση µέχρι την ενηλικίωση και µόνον το 1,6%των ασθενών διαγιγνώσκεται µετά την ηλικία των45 ετών7. Η πρώτη εκδήλωση του ΣΤ είναι σπάνιαµετά την ηλικία των 50 ετών24. Συνήθως η διάγνωσηΣΤ που τίθεται για πρώτη φορά στην ενήλικη ζωήαφορά περιπτώσεις προϋπάρχοντος ΣΤ που διέλα-θε της προσοχής των κλινικών.

Διάφοροι παράγοντες συντελούν στην υπο-διάγνωση του ΣΤ. Καταρχάς, το σύνδροµο αποτε-λεί µία σύνθετη διαταραχή που εκάστοτε εκδηλώ-νεται µε διαφορετικό συνδυασµό συµπτωµάτων, ηφαινοµενολογία και η ένταση των οποίων ποικίλεισηµαντικά. Ως εκ τούτου, ο πολυδιάστατος φαινό-τυπος αναφορικά µε την ανατοµική περιοχή πουπροσβάλλεται, τον τύπο, τον αριθµό, τη συχνότητα,την ένταση και τη µεταβαλλόµενη εικόνα των τικ,σε συνδυασµό µε την πορεία της νόσου που δια-δράµει µε εξάρσεις και υφέσεις των συµπτωµά-των, µπορεί να δυσχεράνουν την αναγνώριση τουσυνδρόµου. Η συχνή συννοσηρότητα µε άλλες ψυ-

χιατρικές διαταραχές µπορεί να αποπροσανατολί-σει περαιτέρω τον κλινικό ιατρό και να συµβάλλειµε τη σειρά της στην υποδιάγνωση των τικ4,8,9,38.

Ένας ακόµη παράγοντας που δυνητικά συνει-σφέρει στην υποδιάγνωση του ΣΤ είναι η εσφαλ-µένη αντίληψη ότι η κοπρολαλία αποτελεί απαραί-τητο διαγνωστικό κριτήριο για τη νόσο. Η κοπρο-λαλία δεν συµπεριλαµβάνεται στα διαγνωστικάκριτήρια του ΣΤ ως ξεχωριστό σύµπτωµα12, καθώςεµφανίζεται µόνο στο 1/3 των ασθενών σύµφωναµε αναφορές προερχόµενες από εξειδικευµένεςκλινικές33. Συγκεκριµένα, η κοπρολαλία απαντά-ται σε ποσοστό 10-15% στα παιδιά3,4 και παραµέ-νει σε ποσοστό µόνον 4% στους ενήλικες ασθε-νείς39. Ακόµα και σε περιπτώσεις ασθενών πουπαρουσιάζουν κοπρολαλία, το σύµπτωµα µπορείνα διαλάθει της κλινικής προσοχής, καθώς κάποιοιασθενείς µετριάζουν εκουσίως το σύµπτωµα ώστενα µην εκτεθούν, εκφέροντας µόνον ένα τµήµα τηςυβριστικής λέξης και καλύπτοντας το υπόλοιπο τηςλεκτικής εκφοράς µε βήχα3. Η απουσία άλλων σο-βαρών συµπτωµάτων, όπως τα σύνθετα κινητικάτικ και οι αυτοκαταστροφικές συµπεριφορές, θεω-ρείται επίσης ένας παράγοντας σηµαντικής συµβο-λής στην καθυστέρηση της διάγνωσης24.

Η ανεπαρκής ειδική εκπαίδευση και η µειω-µένη εξοικείωση διαφόρων κλινικών µε τα συ-µπτώµατα του συνδρόµου παρακωλύουν επίσηςτην έγκαιρη και έγκυρη διάγνωσή του. Το γεγονόςότι τα 2/3 των ασθενών λαµβάνουν πληροφορίεςγια την πάθησή τους από µη ιατρικές πηγές, όπωςη τηλεόραση και οι εφηµερίδες, επιβεβαιώνει τηχαµηλή εξοικείωση των κλινικών µε το ΣΤ4,36. Ηέλλειψη κλινικής εµπειρίας σε συνδυασµό µε τηδυνατότητα των ασθενών να καταστέλλουν τα τικγια σύντοµα χρονικά διαστήµατα µπορεί να οδη-γήσει στην εσφαλµένη κλινική εκτίµηση ότι τα συ-µπτώµατα βρίσκονται υπό εκούσιο έλεγχο. Έτσι

τα τικ µπορεί να αναγνωριστούν ως στοχοκατευ-θυνόµενες κινήσεις, σηµεία νευρικότητας ή µπορείνα αγνοηθούν παντελώς από τον κλινικό κατά τηνεξέταση9,13,33,36. Επισηµαίνεται ότι περίπου το20% των ασθενών δεν αντιλαµβάνονται ότι εµφα-νίζουν τικ. Κατά συνέπεια, µόνον ένα µικρό ποσο-στό αυτών αναζητά ιατρική βοήθεια9,26. Συµπερα-σµατικά, ο κάθε κλινικός θα πρέπει να είναι σε θέ-ση τουλάχιστον να εντοπίσει την παρουσία των τικ,ώστε να παραπέµψει τον ασθενή προς περαιτέρωεκτίµηση από τον κατάλληλο ειδικό.


ΛαΝΘασΜεΝη ΔιαγΝωσηΤOΥ σΥΝΔΡOΜOΥ TOURETTE

Όπως έχει ήδη επισηµανθεί, οι κλινικοί κάποτεαποτυγχάνουν να αναγνωρίσουν τις επαναλαµβα-νόµενες κινήσεις και τα φωνήµατα ως τικ36. Η δια-φορική διάγνωση των σύνθετων κινητικών τικ απόδυσκινησίες, χορειακές κινήσεις και άλλες υπερκι-νητικές νευρολογικές διαταραχές συχνά καθίστα-ται δυσχερής2,13. Δυστυχώς, κάποιοι ασθενείς λαµ-βάνουν λανθασµένες διαγνώσεις όπως µυοκλονι-κή επιληψία, διαταραχή κινητικότητας, ελλάσωνεγκεφαλική δυσλειτουργία ή ΔΕΠ-Υ9,36.

Δυσκολία εµφανίζεται και στη διαφορική διά-γνωση των τικ από στερεοτυπίες, µανιερισµούς καιπαρακινησίες σε πλαίσιο ψυχιατρικής διαταραχής38.Κατά το παρελθόν, το ΣΤ θεωρούνταν «ψυχογενούςπροέλευσης». Η κλινική παρατήρηση ότι η έκφρασητων τικ επιτείνονταν υπό την επίδραση ψυχοπιεστι-κών καταστάσεων ενίσχυε την άποψη ότι τα συµπτώ-µατα εκφράζουν «εσωτερικές συναισθηµατικές συ-γκρούσεις»3,4. Η απόδοση του συνδρόµου σε ψυχο-γενείς παράγοντες επικράτησε µέχρι το 195017, µεαποτέλεσµα κάποιοι ασθενείς αρχικά να λάβουν τηδιάγνωση ψυχιατρικής νόσου9,36. Σύµφωνα µε ανα-φορές περιστατικών, οι ήπιες εκδηλώσεις ΣΤ δεναναγνωρίστηκαν επίσης σε ψυχιατρικούς ασθενείς,διαγνωσµένους κατά το παρελθόν µε κατάθλιψη, γε-νικευµένη αγχώδη διαταραχή και διαταραχή µετα-τροπής. Τα κινητικά τικ χαρακτηρίστηκαν σε αυτούςτους ασθενείς ως «ψυχογενής τρόµος»38.

Τέλος, επί εκδήλωσης της νόσου µε απλά φω-νητικά τικ (π.χ. ρουθούνισµα, βήχας, καθάρισµαλαιµού), τα συµπτώµατα του ΣΤ µπορεί να ανα-γνωριστούν εσφαλµένα ως συµπτώµατα αλλερ-γιών, λοιµώξεων του ανώτερου αναπνευστικού συ-στήµατος ή άλλων παθήσεων του ωτός, της ρινός ήτου λάρυγγα4,26.

αΝΤιΜεΤωΠιση ΤOΥ σΥΝΔΡOΜOΥ TOURETTE

Η αποτελεσµατική διαχείριση του ΣΤ οφείλει ναείναι πολύπλευρη, δεδοµένου του πολυσχιδούς χα-ρακτήρα της διαταραχής. Η αντιµετώπιση είναιεξατοµικευµένη και αφορά στον συνδυασµό δια-φορετικών θεραπευτικών προσεγγίσεων ανάλογαµε τη βαρύτητα των συµπτωµάτων, τη συννοσηρό-τητα µε άλλες ψυχιατρικές διαταραχές, τον βαθµόυποκειµενικής δυσφορίας, αλλά και την αντικειµε-νική δυσλειτουργία των ασθενών40,41.

Το ΣΤ είναι µία διαταραχή που στιγµατίζειτον πάσχοντα από αυτήν. Συνεπώς, η ψυχοεκπαί-δευση θεωρείται ουσιαστικής σηµασίας παράµε-τρος για την έκβαση της νόσου, αλλά και την ψυχι-κή υγεία και τη σφαιρική λειτουργικότητα των πα-σχόντων. Η έγκαιρη διάγνωση και η παροχή πλη-ροφοριών στους ίδιους τους ασθενείς, στις οικογέ-νειές τους, αλλά και στον κοινωνικό τους περίγυροενισχύουν τη θετική, ενθαρρυντική στάση έναντιτου φορέα της διαταραχής και τη δηµιουργία ικα-νού υποστηρικτικού περιβάλλοντος40,42. Στις στρα-τηγικές διαχείρισης της νόσου, η έµφαση στουςπαράγοντες που συµβάλλουν στον έλεγχο των τικ,όπως η καλλιέργεια δεξιοτήτων και ταλέντων πουπεριλαµβάνουν ισχυρό κινητικό και φωνητικόέλεγχο (π.χ. σωµατική άσκηση, χορός, τραγούδι,ενασχόληση µε µουσικά όργανα) είναι ουσιαστι-κής σηµασίας. Εξίσου σηµαντική προγνωστικάαναδεικνύεται η επιτυχής αντιµετώπιση των διατα-ραχών του ύπνου, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις κατάτις οποίες τα τικ δεν υποχωρούν πλήρως κατά τηδιάρκεια του ύπνου18.

Συµπεριφορικές τεχνικές, όπως η εκπαίδευσηαναστροφής συνηθειών (habit reversal training) πουβασίζεται στην παρουσία των πρόδροµων αισθητη-ριακών φαινοµένων για τον έλεγχο των τικ, έχουναποδειχθεί αποτελεσµατικές για τη µείωση τηςέντασης των τικ σε ασθενείς διαφόρων ηλικιών40,43.

Η φαρµακολογική θεραπεία ενδείκνυται σεπεριπτώσεις σοβαρής υποκειµενικής ενόχλησης,κοινωνικών δυσκολιών, συναισθηµατικών προβλη-µάτων και λειτουργικής έκπτωσης, σχετιζοµένωνµε τα τικ. Δυστυχώς, επί της παρούσης δεν υπάρ-χουν ιδανικά «αντι-τικ» φάρµακα. Ως εκ τούτου, οιπροτεινόµενες για τη νόσο φαρµακολογικές θερα-πείες δρουν συµπτωµατικά και παρηγορικά, κα-θώς ανακουφίζουν αλλά δεν θεραπεύουν τα τικ.Τα αντιψυχωτικά πρώτης γενεάς (π.χ. αλοπεριδό-λη), τα βενζαµίδια (π.χ. σουλπιρίδη, τιαπρίδη), τααντιψυχωτικά δεύτερης γενεάς (π.χ. ρισπεριδόνη,ολανζαπίνη, ζιπρασιδόνη, αριπιπραζόλη) και οι α2αδρενεργικοί αγωνιστές (π.χ. κλονιδίνη) είναι µε-ρικά από τα ευρέως χρησιµοποιούµενα φάρµακαγια την αντιµετώπιση των τικ. Παρότι τα αντιψυ-χωτικά φαίνεται να έχουν ένα µειονεκτικότεροπροφίλ ανεπιθύµητων ενεργειών συγκριτικά µετους α2 αδρενεργικούς αγωνιστές, προτιµώνται σεασθενείς µε µέτριας και µείζονος κλινικής βαρύτη-τας τικ ως αποτελεσµατικότερα. Η αλοπεριδόλη


αναδεικνύεται ως φάρµακο εκλογής έναντι τωνάλλων νευροληπτικών, λόγω του επιπέδου τεκµη-

ρίωσης «A» και του ευνοϊκού προφίλ ανεπιθύµη-

των ενεργειών σε χαµηλές δόσεις, συγκρινόµενηµε τα αντιψυχωτικά δεύτερης γενεάς. Oι ηµερή-

σιες δόσεις έναρξης της αλοπεριδόλης που συνι-στώνται στο ΣΤ είναι χαµηλές (0,25-0,5 mg/µέρα),

ενώ οι ηµερήσιες θεραπευτικές δόσεις κυµαίνο-

νται µεταξύ 1-4 mg41,44. Δύο βασικής σηµασίαςεπισηµάνσεις για τη φαρµακολογική θεραπεία τηςδιαταραχής: η αποτελεσµατικότητα των φαρµά-

κων στην καταστολή των τικ απαιτεί µακροχρόνιαχορήγησή τους, η δε αποτελεσµατικότητα της φαρ-

µακευτικής αγωγής εν γένει θα πρέπει να ελέγχε-

ται τακτικά και σε βάθος χρόνου, προκειµένου οιπερίοδοι αυτόµατης ύφεσης των συµπτωµάτων ναµην εκτιµώνται λανθασµένα ως περίοδοι ανταπό-

κρισης στη φαρµακευτική αγωγή3,18,41.

Άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις που έχουνπροταθεί είναι η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαι-ρίνης G και η πλασµαφαίρεση σε παιδιά µε PAN-

DAS, ο επαναλαµβανόµενος διακρανιακός µαγνη-

τικός ερεθισµός και η ηλεκτροσπασµοθεραπεία. Ηαποτελεσµατικότητα των ανωτέρω προσεγγίσεωνσε ασθενείς µε ανθεκτικά τικ έχει αναδειχθεί µέσααπό µεµονωµένες µελέτες ή αναφορές περιστατι-κών, χρήζει δε σαφώς περαιτέρω διερεύνησης17.

Oλοκληρώνοντας, ο εν τω βάθει εγκεφαλικόςερεθισµός ενδείκνυται µόνο για ενήλικες ασθενείςµε σοβαρά και υποτροπιάζοντα συµπτώµατα. Oιδοµές του εγκεφάλου στις οποίες εστιάζει η πα-

ρέµβαση είναι συχνότερα ο θάλαµος και η έσω κά-

ψα της ωχράς σφαίρας45. Η συγκεκριµένη αυτή θε-

ραπευτική προσέγγιση χρειάζεται να µελετηθείεκτενέστερα, σταθµίζοντας περαιτέρω τη σχέσηµεταξύ των δυνητικών κινδύνων και των τεχνικώνδυσκολιών µε το προσδοκώµενο κλινικό όφελοςαπό την ευρύτερη εφαρµογή της.

σΥΖηΤησηΗ διάγνωση του ΣΤ τίθεται στην πλεινότητα τωνασθενών µε καθυστέρηση ετών από την αρχική εµ-

φάνιση των συµπτωµάτων. Κατά συνέπεια, τα τε-

λευταία χρόνια το ενδιαφέρον των ειδικών του το-

µέα επικεντρώθηκε στην κατάστρωση κλινικώνδιαγνωστικών κριτηρίων, µε στόχευση στην έγκαι-ρη αναγνώριση και θεραπευτική αντιµετώπιση τουσυνδρόµου11.

Η κλινική φαινοµενολογία του ΣΤ δεν γίνεται

εύκολα αποδεκτή από τον άµεσο και ευρύτερο κοι-νωνικό περίγυρο, κυρίως λόγω ελλιπούς ενηµέρω-

σης και ευαισθητοποίησης. Η εµφάνιση των συµπτω-

µάτων κατά την παιδική ηλικία προκαλεί επιπτώσειςστην ψυχοκοινωνική ανάπτυξη, καθώς τα παιδιά-

ασθενείς καθίστανται θύµατα διακρίσεων. Η συχνήσυννοσηρότητα µε ΔΕΠ-Υ και ΨΚΔ επιδεινώνει πε-

ραιτέρω την υγιή και οµαλή ανάπτυξη της προσωπι-κότητας, πλήττοντας και την σχολική επίδοση17.

Η σοβαρότητα των τικ κορυφώνεται κατά τηνέναρξη της εφηβείας, µία περίοδο κατά την οποία,

µε δεδοµένη την ευθραυστότητα του ψυχισµού καιτα ζητήµατα προσδιορισµού της προσωπικής ταυ-

τότητας που εγείρονται, τα συµπτώµατα ευθέωςπλήττουν την αυτοεκτίµηση, την έτι διαµορφούµε-

νη εικόνα του σώµατος των εφήβων, αλλά και τιςσηµαντικότατες ψυχολογικά σχέσεις τους µε τουςσυνοµηλίκους18. Στο ίδιο πλαίσιο, η ακαθόριστηδυσφορία από την ψυχική τάση, σε συνδυασµό µετο βίωµα έκλυσης «εκτός ελέγχου» συµπεριφορώναπό τον ίδιο τον εαυτό, πιθανώς να οδηγήσει τονέφηβο σε γενικευµένη αποθάρρυνση από οποια-

δήποτε απόπειρα αυτοβελτίωσης ή αποδοχής θε-

ραπευτικής παρέµβασης, ψυχολογική κατάστασηδυναµικά ικανή να εξελιχθεί σε ψυχική διαταραχήαφεαυτής ή µε τη συµβολή και άλλων επιβαρυντι-κών παραγόντων, π.χ. κοινωνική προκατάληψη,

ψυχοκοινωνική απόσυρση, απόδοση των συµπτω-

µάτων σε ηθεληµένα προκλητική κοινωνική συ-

µπεριφορά, προσωπικό αίσθηµα µαταιότητας απόαδυναµία αυτοελέγχου, αποδοκιµαστική ή κατη-

γορητική γονεϊκή στάση, κ.ά.

Το ΣΤ έχει σηµαντική επίδραση στην αυτοε-

κτίµηση, τη συναισθηµατική και σωµατική ευεξία,

την κοινωνικοποίηση και τη λειτουργικότητα τωνασθενών4,14. Επηρεάζει σφαιρικά και πολυεπίπε-

δα την ποιότητα ζωής στους ενήλικες, µε µεγαλύτε-

ρο αντίκτυπο στην κοινωνική λειτουργικότητα καιτον περιορισµό του κοινωνικού τους ρόλου εξαι-τίας των σωµατικών προβληµάτων32. Σύµφωνα µεσχετική µελέτη, η βαρύτητα των τικ συσχετίζεταιευθέως µε αυξηµένη επιβάρυνση σε πολλούς το-

µείς, η δε παρουσία των κινητικών τικ εντείνει τιςδυσκολίες στον ψυχολογικό τοµέα31.

Επιπροσθέτως, η καθυστέρηση της διάγνωσηςµπορεί να προκαλέσει αισθήµατα ενοχής στις οι-κογένειες των ασθενών και ιδίως στους γονεϊκούςφροντιστές. Με βάση τα αυξηµένης πολυπλοκότη-

τας οικογενειακά δυναµικά, ιδία επί ασθένειας


των παιδιών, το οικογενειακό σύστηµα καλείταινα ανταποκριθεί λειτουργικά σε µία σειρά προ-

κλήσεων, όπως υποστηρικτική διαπραγµάτευσητων αναγκών φροντίδας των νεαρών ασθενών,

κριτική αποδοχή των µη «αρµοζουσών» κοινωνι-κών συµπεριφορών µε ταυτόχρονη προαγωγή τηςπροσπάθειας για τον έλεγχο των συµπτωµάτων τηςνόσου, κ.ά. Επί δυσλειτουργικής ανταπόκρισηςτου συστήµατος στις αυξηµένες αυτές απαιτήσειςδηµιουργούνται ζητήµατα αρνητικών εκπεφρα-

σµένων συναισθηµάτων εντός του οικογενειακούπλαισίου, που µε τη σειρά τους µπορεί να τροφο-

δοτήσουν την ένταση στις ενδοοικογενειακές συ-

ναλλαγές, λειτουργώντας ευοδωτικά σε πιθανήεπανανάδυση και παγίωση των συµπτωµάτων46.

Αν και δεν υπάρχουν ρητά και αδιαµφισβήτηταερευνητικά δεδοµένα, η πορεία του ΣΤ εκτιµάταιαπό τους ειδικούς του πεδίου ως ευνοϊκότερη,

όταν η διάγνωση τίθεται εγκαίρως17.

Συνοψίζοντας, οι ψυχοκοινωνικές επιπτώσειςτου ΣΤ στους ασθενείς συνδέονται ευθέως µε τιςκλινικές εκδηλώσεις της διαταραχής και συσχετί-ζονται µε αίσθηµα κοινωνικής απόρριψης. Σε ση-

µαντική έκταση, τόσο οι ασθενείς όσο και οι συγ-

γενείς τους δεν αντιλαµβάνονται την ακριβή φύσητων συµπτωµάτων, κατ’ ακολουθία δεν είναι σε θέ-

ση να τα συσχετίσουν µε κάποια πάθηση και τα θε-

ωρούν ως ιδιοµορφίες της συµπεριφοράς, δυσπρο-

σαρµοστικές χαρακτηριολογικές όψεις, κάποτεέως και έκφραση επιθετικότητας ή προσπάθειαπροσπορισµού ιδίου οφέλους, π.χ. αυξηµένης προ-

σοχής και φροντίδας εκ µέρους των ασθενών. Ωςάµεση συνέπεια της προαναφερθείσας στάσης, οιασθενείς µε ΣΤ στιγµατίζονται, ιδίως σε «κλει-στές» κοινωνίες, συνθήκες ψυχοκοινωνικού απο-

µονωτισµού ή κοινωνικά περιβάλλοντα µε ανε-

παρκές µορφωτικό υπόβαθρο. Η ορθή αναγνώρι-ση της διαταραχής συνεπάγεται την έγκαιρη καικατάλληλη θεραπεία. Σε ψυχοκοινωνικούς όρους,η έγκαιρη και ορθή διάγνωση διευκολύνει τουςασθενείς και το στενό και ευρύτερο ανθρωποπερι-βάλλον τους να αναπτύξουν προσαρµοστικέςστρατηγικές διαχείρισης της διαταραχής, τροπο-

ποιώντας έτσι επί τα βελτίω την πρόγνωσή της.

ABSTRACTGliatas Ι, Tsipropoulou V, Voitsidis P, Diakogiannis Ι,Parlapani Ε. Tourette: α syndrome hard to diagnoseor a declarative absence? Hell Iatr 2019; 85: 58-69.

Tourette’s syndrome (TS) is a neurodevelopmen-tal motor disorder characterised by the presence ofboth motor and vocal tics. Manifestation, severity andcourse of the disorder vary significantly between cas-es. Although TS was once considered a rare condi-tion, recent epidemiological data indicate that it is afar more common disorder. Different studies showedthat diagnosis is substantially delayed in a significantproportion of patients. The syndrome’s mean age ofonset ranges between six and seven years. Therefore,TS diagnosis established for the first time in adulthoodinvolves cases of pre-existing TS that escaped clini-cians’ attention. Tourette syndrome’s under- and mis-diagnosis are associated with delays in symptoms’treatment and appropriate management, causing pa-tients to bare psychosocial consequences and have alower quality of life. The present article aims at sum-marising current epidemiological and clinical datarelevant with TS. Emphasis was placed on the courseof the original symptoms throughout early-middleadult life, as well as in elderly patients. Furthermore,the article highlights issues relevant with the syn-drome’s differential diagnosis, as well as the most fre-quent causes of TS under- or/and misdiagnosis.

ΒιΒΛιογΡαΦια1. Krämer H, Daniels C. Pioneers of movement disorders:

Georges Gilles de la Tourette. J Neural Transm 2004;

111: 691-701.

2. Bagheri MM, Kerbeshian J, Burd L. Recognition and man-

agement of Tourette’s syndrome and tic disorders. Am

Fam Physician 1999; 59: 2263-72.

3. Robertson MM. Gilles de la Tourette syndrome: the com-

plexities of phenotype and treatment. Br J Hosp Med

2011; 72: 100-7.

4. De Lange N, Olivier MAJ, Meyer LW. Tourette’s Syn-

drome: isn’t that the foul mouth disease? Early Child

Dev Care 2003; 173: 613-35.

5. Scahill, L. Epidemiology of Tic Disorders. Medical Let-

ter: 2004 Retrospective Summary of TS Literature.

Tourette Syndrome Association (https://www.tou-

rette.de/files/content/forschung/medicalletter_tsa_200

4.pdf).

6. Robertson MM. Diagnosing Tourette syndrome: is it a

common disorder? J Psychosom Res 2003; 55: 3-6.

7. Freeman RD, Fast DK, Burd L, et al. An international per-

spective on Tourette syndrome: selected findings from

3,500 individuals in 22 countries. Dev Med Child Neu-

rol 2000; 42: 436-47.

8. Robertson MM, Eapen V, Cavanna AE. The international

prevalence, epidemiology, and clinical phenomenolo-

gy of Tourette syndrome: a cross-cultural perspective.

J Psychosom Res 2009; 67: 475-83.

9. Robertson MM. The prevalence and epidemiology ofGilles de la Tourette syndrome. Part 2: tentative ex-planations for differing prevalence figures in GTS, in-cluding the possible effects of psychopathology, aetiol-ogy, cultural differences, and differing phenotypes. JPsychosom Res 2008; 65: 473-86.

10. Burd L, Kerbeshian J, Wikenheiser M, et al. Prevalence ofGilles de la Tourette’s syndrome in North Dakotaadults. Am J Psychiatry 1986; 143: 787-8.

11. Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG, et al. ESSTS Guide-lines Group. European clinical guidelines for Tourettesyndrome and other tic disorders. Part I: assessment.Eur Child Adolesc Psychiatry 2011; 20(4): 155-71.

12. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statis-tical Manual of Mental Disorders. 5th ed.: AmericanPsychiatric Publishing 2013, p. 81-5.

13. Leckman JF, Bloch MH, Scahill L, et al. Tourette syn-drome: the self under siege. J Child Neurol 2006; 21:642-9.

14. Leckman JF. Phenomenology of tics and natural historyof tic disorders. Brain Dev 2003; 25: 24-8.

15. Steinberg T, King R, Apter A. Tourette’s syndrome: a re-view from a developmental perspective. Isr J Psychia-try Relat Sci 2010; 47: 105-9.

16. Jankovic J, Stone L. Dystonic tics in patients withTourette’s syndrome. Mov Disord 1991; 6: 248-52.

17. Müller N. Tourette’s syndrome: clinical features, patho-physiology, and therapeutic approaches. DialoguesClin Neurosci 2007; 9(2): 161-71.

18. Leckman JF. Tourette’s syndrome. Lancet 2002; 360:1577-86.

19. Hassan N, Cavanna AE. The prognosis of Tourette syn-drome: implications for clinical practice. Funct Neurol2012; 27: 23-7.

20. Conelea CA, Woods DW. The influence of contextualfactors on tic expression in Tourette’s syndrome: a re-view. J Psychosom Res 2008; 65: 487-96.

21. Burd L, Kerbeshian PJ, Barth A, et al. Long-term follow-upof an epidemiologically defined cohort of patients withTourette syndrome. J Child Neurol 2001; 16: 431-7.

22. Robertson MM. Mood disorders and Gilles de laTourette’s syndrome: An update on prevalence, etiol-ogy, comorbidity, clinical associations, and implica-tions. J Psychosom Res 2006; 61: 349-58.

23. Pappert EJ, Goetz CG, Louis ED, et al. Objective assess-ments of longitudinal outcome in Gilles de laTourette's syndrome. Neurology 2003; 61: 936-40.

24. Jankovic J, Gelineau-Kattner R, Davidson A. Tourette’ssyndrome in adults. Mov Disord 2010; 25: 2171-5.

25. Sandyk R, Awerbuch G. Recurrence of complex motorand vocal tics in an elderly woman responsive to opi-ates. Int J Neurosci. 1989; 44(3-4): 317-20.

26. Drigalla J, Puri V. Case reports and review of Tourettesyndrome. J Ky Med Assoc 2007; 105: 150-7.

27. Hartman JA, Yuvarajan R. Tourette syndrome in the eld-erly. Int J Geriatr Psychiatry 1994; 9(2): 157-9.

28. Karagiannidis I, Dehning S, Sandor P, et al. Support of

the histaminergic hypothesis in Tourette syndrome:association of the histamine decarboxylase gene in alarge sample of families. J Med Genet 2013; 50: 760-4.

29. Chao TK, Hu J, Pringsheim T. Prenatal risk factors forTourette Syndrome: a systematic review. BMC Preg-nancy Childbirth 2014, 14: 53 (doi: 10.1186/1471-2393-14-53).

30. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J. The immunobiologyof Tourette’s disorder, pediatric autoimmune neu-ropsychiatric disorders associated with Streptococcus,and related disorders: a way forward. J Child AdolescPsychopharmacol 2010; 20(4): 317-31.

31. Conelea CA, Woods DW, Zinner SH, et al. The impact ofTourette Syndrome in adults: results from theTourette Syndrome impact survey. Community MentHealth J 2013; 49: 110-20.

32. Elstner K, Selai CE, Trimble MR, et al. Quality of Life(QOL) of patients with Gilles de la Tourette’s syn-drome. Acta Psychiatr Scand 2001; 103: 52-9.

33. Cavanna AE, Servo S, F, et al. The behavioral spectrumof Gilles de la Tourette syndrome. J NeuropsychiatryClin Neurosci 2009; 21: 13-23.

34. Eddy CM, Rizzo R, Cavanna AE. Neuropsychological as-pects of Tourette syndrome: a review. J PsychosomRes 2009; 67(6): 503-13.

35. Martino D, Pringsheim TM, Cavanna AE, et al. Membersof the MDS Committee on Rating Scales Develop-ment. Systematic review of severity scales and screen-ing instruments for tics: Critique and recommenda-tions. Mov Disord 2017; 32(3): 467-73.

36. Wand R, Shady G, Broder R, et al. Tourette syndrome: is-sues in diagnosis. Neurosci Biobehav Rev 1992; 16:449-51.

37. Janik P, Kalbarczyk A, Sitek M. Clinical analysis of Gillesde la Tourette syndrome based on 126 cases. NeurolNeurochir Pol 2007; 41: 381-7.

38. Kulisevsky J, Berthier ML, A, et al. Unrecognized Tourettesyndrome in adult patients referred for psychogenictremor. Arch Neurol 1998; 55: 409-14.

39. Goetz CG, Tanner CM, Stebbins GT, et al. Adult tics inGilles de la Tourette’s syndrome: description and riskfactors. Neurology 1992; 42: 784-8.

40. Verdellen C, van de Griendt J, Hartmann A, Murphy T.ESSTS Guidelines Group. European clinical guide-lines for Tourette syndrome and other tic disorders.Part III: behavioural and psychosocial interventions.Eur Child Adolesc Psychiatry 2011; 20(4): 197-207.

41. Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, et al. Europeanclinical guidelines for Tourette syndrome and other ticdisorders. Part II: pharmacological treatment. EurChild Adolesc Psychiatry 2011; 20: 173-96.

42. Nussey C, Pistrang N, Murphy T. How does psychoeduca-tion help? A review of the effects of providing infor-mation about Tourette syndrome and attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Care Health Dev2013; 39: 617-27.

43. Dutta N, Cavanna AE. The effectiveness of habit rever-sal therapy in the treatment of Tourette syndrome and


other chronic tic disorders: a systematic review. Funct

Neurol 2013; 28: 7-12.

44. Hartmann A, Worbe Y. Pharmacological treatment of

Gilles de la Tourette syndrome. Neurosci Biobehav

Rev 2013; 37: 1157-61.

45. Müller-Vahl KR, Cath DC, Cavanna AE, et al. ESSTS

Guidelines Group. European clinical guidelines for

Tourette syndrome and other tic disorders. Part IV:

deep brain stimulation. Eur Child Adolesc Psychiatry

2011; 20: 209-17.

46. Eapen V, Cavanna AE, Robertson MM. Comorbidities,

Social Impact, and Quality of Life in Tourette Syn-

drome. Front Psychiatry 2016; 7: 97 (doi: 10.3389/fp-

syt.2016.00097).

Αλληλογραφία:

Ε. ΠαρλαπάνηΑ Ψυχιατρική Κλινική ΑΠΘΓ.Ν. Παπαγεωργίου, Ν. Ευκαρπία56 403 Θεσσαλονίκηe-mail: [email protected]

Corresponding author:

E. Parlapani

A Department of Psychiatry

Aristotle University of Thessaloniki

Papageorgiou General Hospital, N. Efkarpia

56 403 Thessaloniki, Greece

e-mail: [email protected]


εισαγωγηΗ συστηµατική άθληση αποτελεί αναµφίβολα ένανεξαιρετικό σύµµαχο της καρδιαγγειακής υγείας. ΗΕυρωπαϊκή Kαρδιολογική εταιρεία, στις πιο πρό-

σφατες κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσε προ-

τείνει αερόβια άσκηση µέτριας έντασης το ελάχι-στο 150 λεπτών ή υψηλής έντασης 75 λεπτών τηνεβδοµάδα για την εξασφάλιση βασικών ευεργετι-κών αποτελεσµάτων1. Η συστηµατική φυσική δρα-

στηριότητα, σε προσαρµοσµένο χαρακτήρα καιένταση συνταγογραφείται πλέον συστηµατικά καισε ασθενείς.

Τα τελευταία χρόνια όµως, πληθαίνουν οι φω-

νές στην ιατρική κοινότητα που κρούουν τον κώ-

δωνα του κινδύνου στους αθλητές εκείνους, πουασκούνται στα όρια των δυνατοτήτων τους ή καιπέρα από αυτά. Δυστυχώς, δεν είναι σπάνια τα πε-

ριστατικά καρδιακών συµβαµάτων, ή ακόµα καιαιφνιδίου θανάτου αθλητών κατά τη διάρκεια ήµετά από υπερπροσπάθεια. Oι αθλητικές εκδηλώ-

σεις που προϋποθέτουν µεγάλη σωµατική καταπό-

νηση, όπως µαραθώνιες και υπερµαραθώνιες δια-

δροµές, είναι ιδιαίτερα δηµοφιλείς και ο αριθµόςσυµµετεχόντων αυξάνει εκθετικά. Καθίσταται,εποµένως, απαραίτητο να διαλευκανθούν οι πιθα-

νές ανεπιθύµητες και επιβαρυντικές για την καρ-

διαγγειακή υγεία επιπτώσεις της άσκησης σταόρια της ανθρώπινης εξάντλησης.

Στο άρθρο αυτό, θα παρουσιαστούν τα νεότε-

ρα παγκόσµια βιβλιογραφικά δεδοµένα πάνω στοσυγκεκριµένο φλέγον θέµα, µε έµφαση στις υπόµελέτη πιθανές καρδιακές επιπλοκές που ελλοχεύ-

ουν όταν η άθληση υπερβαίνει τα προσωπικά όριααντοχής.

συντομη ιστορικη αναδρομηΕίναι γνωστό πως η συστηµατική αερόβια άσκησηπροκαλεί ένα σύνολο µορφολογικών, λειτουργι-κών και ηλεκτροφυσιολογικών καρδιακών προ-

σαρµογών που συνθέτουν των όρο «αθλητική καρ-

διά». Oι πρώτες σχετικές παρατηρήσεις πραγµα-

τοποιήθηκαν µεταξύ 1890 και 1900 στη Ευρώπη


Χρόνια εξαντλητική αερόβια άσκηση –Υπάρχουν κόκκινες γραµµές;

Παναγιώτα Σωτηρίου

Εργαστήριο Αθλητιατρικής ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ

Περίληψη. Η συστηµατική άσκηση αντοχής συνεπάγε-ται ένα σύνολο µορφολογικών, λειτουργικών και ηλε-κτροφυσιολογικών καρδιακών προσαρµογών, οι οποίεςσυνθέτουν τον όρο «αθλητική καρδιά». Τα τελευταίαέτη, πραγµατοποιείται εκτεταµένη έρευνα παγκοσµίωςσχετικά µε την πιθανή επιβαρυντική δράση της µακρο-χρόνιας αερόβιας άσκησης υψηλού επιπέδου στην καρ-διά. Το ενδιαφέρον εστιάζεται κυρίως στις µεταβολέςτης δεξιάς κοιλίας, στην πιθανή δηµιουργία εστιών µυο-

καρδιακής ίνωσης, στην εµφάνιση αθηροσκλήρωσηςκαι στην εκδήλωση ασκησιογενών αρρυθµιών, µε προε-ξάρχουσα την κολπική µαρµαρυγή. Το παρόν ενηµερωτι-κό άρθρο στοχεύει στην ανάλυση των πιθανών παθοφυ-σιολογικών µηχανισµών της ασκησιογενούς καρδιακήςεπιβάρυνσης, αλλά και στην παρουσίαση των βιβλιο-γραφικών δεδοµένων, µε έµφαση στις νεότερες έρευνεςπου έχουν δηµοσιευθεί.Eλλην Iατρ 2019, 85: 70 - 75.


και στην Αµερική. Μελετήθηκαν αθλητές του σκι

και της κωπηλασίας, χρησιµοποιώντας τα χρόνια

εκείνα αποκλειστικά µεθόδους κλινικής εξέτασης.

Oι πρώτες ασκησιογενείς καρδιακές προσαρµογές

που περιγράφηκαν ήταν η διάταση των καρδιακών

κοιλοτήτων και η βραδυκαρδία2. Ακολούθησαν

χρόνια παρατήρησης και µε την εξέλιξη των εξετα-

στικών και κυρίως των απεικονιστικών µεθόδων, τα

ευρήµατα όχι µόνο επαληθεύονταν, αλλά επεκτεί-

νονταν. Στα τέλη της δεκαετίας του 1960 και στη δε-

καετία του 1970 δηµοσιεύτηκαν οι πρώτες έρευνες

που βασίστηκαν στη χρήση της υπερηχοκαρδιογρα-

φίας και µε την ταχεία εξέλιξη της µεθόδου παρου-

σιάστηκαν αναλυτικές µελέτες περιγραφής των δο-

µικών χαρακτηριστικών της αθλητικής καρδιάς τη

δεκαετία του 19803. Σύντοµα, ξεκίνησαν να προκύ-

πτουν διαφοροδιαγνωστικά διλήµµατα µεταξύ φυ-

σιολογικών καρδιακών ασκησιογενών προσαρµο-

γών και επικίνδυνων παθολογικών καταστάσεων,

όπως µυοκαρδιοπαθειών. Ταυτόχρονα έγινε φανε-

ρή η θεµελιώδης σηµασία του προαγωνιστικού

ελέγχου4,5. Υπάρχουν περιπτώσεις που στις µέρες

µας, παρά την ανάπτυξη νέων προηγµένων απεικο-

νιστικών µεθόδων, όπως η µαγνητική τοµογραφία

καρδιάς, εξακολουθούν ανάλογα διλήµµατα, στα

οποία δίνεται απάντηση µόνο εάν ο αθλητής παύσει

την αθλητική δραστηριότητα και επανελεγχθεί µε-

τά από εύλογο χρονικό διάστηµα.

συστηματικη αεροβια ασκηση υψηλουεπιπεδου και μακροβιοτητα

Oι βιβλιογραφικές αναφορές που συναντά κανείς

ερευνώντας το συγκεκριµένο θέµα, διακρίνονται

σε δύο βασικές κατηγορίες· σε αυτές που δεν απο-

καλύπτουν δυσµενείς επιπτώσεις της χρόνιας συ-

στηµατικής άσκησης αντοχής στην καρδιά και σε

αυτές που όχι µόνο αναφέρουν τέτοιες, αλλά προ-

τείνουν και µηχανισµούς ασκησιογενούς επιβά-

ρυνσης του καρδιαγγειακού συστήµατος.

Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν αρκετές και

σηµαντικές µελέτες, οι οποίες συµπεριέλαβαν

αθλητές υψηλού επιπέδου και κατέληξαν στο συ-

µπέρασµα, πως αυτοί είναι µακρόβιοι και µε µι-

κρότερη νοσηρότητα, συγκριτικά µε συνοµήλικα,

µη ασκούµενα, άτοµα. Χαρακτηριστικά, οι Kontro

et al6 διαπίστωσαν, µετά από έλεγχο 900 Φινλαν-

δών αθλητών υψηλού επιπέδου, πως αυτοί ήταν

µακροβιότεροι από τους µη αθλητές αδερφούς

τους και σε ανάλογο κλίµα, οι Garatachea et al7

κατέληξαν στο συµπέρασµα πως οι αθλητές υψη-

λού επιπέδου ζουν περισσότερο συγκριτικά µε το

µη αθλούµενο πληθυσµό. Oι Sanchis- Gomar et al8

ανέφεραν, πως ποδηλάτες µε συµµετοχές στην

αθλητική διοργάνωση του Γύρου της Γαλλίας, επι-

βίωσαν κατά µέσο όρο 8 χρόνια των µη αθλούµε-

νων συνοµηλίκων τους. Εποµένως, έχοντας υπ’

όψιν τα παραπάνω, πώς καταλήγει κανείς να υπο-

στηρίζει πως η άθληση υψηλού επιπέδου, µπορεί

να βλάψει αντί να ωφελεί;

Το 2011 δηµοσιεύτηκε µια ερευνητική εργα-

σία από τους Benito et al9, στην οποία χρησιµοποι-

ήθηκε δείγµα µυών, που υποβλήθηκε σε πρωτό-

κολλο αερόβιας άσκησης µεγάλης έντασης σε κυ-

λιόµενο τάπητα για 4, 8 και 16 εβδοµάδες. Διαπι-

στώθηκε, πως µε το πέρας των 16 εβδοµάδων τα

πειραµατόζωα παρουσίασαν στοιχεία καρδιακής

αναδιαµόρφωσης µε υπερτροφία του µυοκαρδίου,

διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας,

κολπική διάταση, διαταραχές του ερεθισµαταγω-

γού συστήµατος και εστίες µυοκαρδιακής ίνωσης.

Ένα σηµαντικό ποσοστό των µεταβολών εξαφανι-

ζόταν µετά από τη διακοπή της έντονης άσκησης.

Oι συγγραφείς έθεσαν µε τη συγκεκριµένη µελέτη

τη σοβαρή υπόνοια, πως πιθανώς κάποιοι αθλητές

που προπονούνται στα όρια της εξάντλησης, είναι

επιρρεπείς στην εκδήλωση ανάλογων χαρακτηρι-

στικών, τα οποία δε συνάδουν µε τις καλοήθεις µε-

ταβολές που συνιστούν την «αθλητική καρδιά».

Oι ερευνητικές και ανασκοπικές εργασίες

που υποστηρίζουν ανάλογες απόψεις πληθαίνουν.

Ενδεικτικά, το 2013 δηµοσιεύτηκε µελέτη των

Αndersen et al10, της οποίας το δείγµα αποτέλεσαν

52755 αθλητές του σκι. Oι ερευνητές κατέληξαν

στο συµπέρασµα, πως η υψηλή απόδοση και ο µε-

γάλος αριθµός ολοκληρωµένων αγωνιστικών συµ-

µετοχών σχετίζονταν µε την εµφάνιση βραδυαρ-

ρυθµιών και κολπικής µαρµαρυγής. Το 2016 οι

Peliccia et al11 δηµοσίευσαν µελέτη κατά την οποία

συµπεριέλαβαν 2352 αθλητές µε συµµετοχή σε

Oλυµπιακούς αγώνες και διαπίστωσαν πως 92 από

αυτούς παρουσίαζαν καρδιαγγειακή παθολογία.

Κατέληξαν στο συµπέρασµα πως ένα ποσοστό, πα-

ρά την εντυπωσιακή απόδοσή του και την εξαιρετι-

κή φυσική κατάσταση, ήταν εκτεθειµένο σε σοβα-

ρό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Εκτός από γενετικά

κληρονοµούµενες συγγενείς καρδιακές παθήσεις,

όπως µυοκαρδιοπάθειες και βαλβιδοπάθειες, που

είχαν διαλάθει του προαγωνιστικού ελέγχου, οι

72 Π. ΣΩΤΗΡΙOΥ

υπόλοιποι παρουσίαζαν επίκτητες διαταραχές τηςαρτηριακής πίεσης και του ρυθµού, που τους εξέ-θεταν σε σοβαρό κίνδυνο κατά την προσπάθεια.Σε ανάλογο κλίµα, ο Heidelbuchel12 σε ανασκοπι-κή µελέτη του το 2017 ισχυρίστηκε, πως η άθλησηαποτελεί για κάποιους αθλητές προαρρυθµικό πα-ράγοντα, που προδιαθέτει στην εµφάνιση κολπι-κών και κοιλιακών αρρυθµιών.

προτεινομενοι παθοφυσιολογικοιμηχανισμοι ασκησιογενουσ καρδιακησ

επιβαρυνσησΗ επικρατούσα, προς το παρόν, άποψη είναι πως ηεπαναλαµβανόµενη υπερπροσπάθεια και η εξα-ντλητική άσκηση προκαλούν τραυµατισµό τωνµυοκαρδιακών κυττάρων. Είναι διαπιστωµένο,πως µετά από την πραγµατοποίηση εξαντλητικήςάσκησης αερόβιου χαρακτήρα, αυξάνονται βιοχη-µικοί δείκτες όπως η τροπονίνη και το νατριουρη-τικό πεπτίδιο, σηµατοδοτώντας µυοκαρδιακή βλά-βη και αυξηµένο τοιχωµατικό στρες των καρδια-κών κοιλοτήτων. Τέτοιου είδους µεταβολές διαπι-στώθηκαν χαρακτηριστικά σε αθλητές που είχανπραγµατοποιήσει το µαραθώνιο της Βοστώνης13.Oι Weippert et al14 υποστήριξαν όµως, πως αυτήκαθ’ εαυτή η αύξηση της τροπονίνης πιθανώς απο-τελεί ένα φυσιολογικό φαινόµενο, το οποίο απα-ντάται συχνά µετά από την εκτέλεση υψηλής έντα-σης άσκησης και δεν έπεται αποκλειστικά τηςπραγµατοποίησης µαραθώνιων ή και µεγαλύτερωνδιαδροµών. Ταυτόχρονα, σε δηµοσίευσή τους οιAengevaeren et al15 πιθανολογούν, πως η αύξησητης τροπονίνης αποτελεί για κάποιους αθλητές κά-θε άλλο παρά ένα αθώο φαινόµενο, αλλά έναν πρώ-ιµο δείκτη καρδιαγγειακής νοσηρότητας. Εποµέ-νως, σύµφωνα µε τους Sharma και Zaidi16 το γεγο-νός της επαναληψιµότητας της έντονης προσπάθει-ας, χωρίς επαρκή χρόνο ανάπαυσης, αποκλείει τηδυνατότητα «επούλωσης» του µυοκαρδιακού τραύ-µατος, οδηγώντας τελικά στη δηµιουργία εστιών µό-νιµης βλάβης και ίνωσης στο µυοκάρδιο. Αντιθέτως,η επαρκής ανάπαυση, πιθανολογούν οι ίδιοι συγ-γραφείς, αποκαθιστά τους όποιους παροδικούςτραυµατισµούς των µυοκαρδιακών κυττάρων.

Σχετικά µε την εντόπιση των βλαβών που προ-αναφέρθηκαν, η δεξιά κοιλία παρουσιάζεται ως ηπιο επιρρεπής στο ασκησιογενές τραύµα. Oι δεξιέςκαρδιακές κοιλότητες αποτελούν σε ηρεµία και σεφυσιολογικές συνθήκες ένα σύστηµα χαµηλών καρ-

διακών πιέσεων. Κατά τη διάρκεια της αερόβιαςυπερπροσπάθειας έχει καταγραφεί σηµαντική αύ-ξηση των πνευµονικών αντιστάσεων, εποµένως µε-γάλη αύξηση του µεταφορτίου της δεξιάς κοιλίας.Χαρακτηριστικά, έχουν αναφερθεί στη βιβλιογρα-φία τιµές συστολικής πίεσης της πνευµονικής αρτη-ρίας ανάλογες του 80 mmHg17. Oι La Gerche etal18, έχοντας µελετήσει υπερηχοκαρδιογραφικάαθλητές αντοχής πριν και µετά από υπερπροσπά-θεια, διαπίστωσαν πως αυτή επηρέασε αρνητικά τησυστολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας, ενώ η αρι-στερή παρέµεινε αλώβητη. Oι συγγραφείς δικαιο-λόγησαν παθοφυσιολογικά το εύρηµα αυτό, βασιζό-µενοι στην αύξηση του τελοσυστολικού και τελοδια-στολικού όγκου της δεξιάς κοιλίας µε το πέρας τηςαγωνιστικής προσπάθειας. Αντιθέτως, όπως υπο-στήριξαν, οι αντίστοιχοι όγκοι της αριστερής κοι-λίας µειώθηκαν στην ίδια φάση. Oι ίδιοι ερευνητέςπραγµατοποιώντας µαγνητική τοµογραφία καρδιάςστους συγκεκριµένους αθλητές, διαπίστωσαν πωςστο 12,8% υπήρχαν περιοχές µυοκαρδιακής ίνω-σης, µε κύρια εντόπιση το µεσοκοιλιακό διάφραγµαπέριξ των σηµείων πρόσφυσης της δεξιάς κοιλίας.Η παρουσία ίνωσης συνεπάγεται αυτοµάτως τηνύπαρξη αρρυθµιογόνου υποστρώµατος.

Εκτός από τις µεταβολές σε µορφολογικό καιλειτουργικό επίπεδο, χαρακτηριστική είναι η εµ-φάνιση αρρυθµιών σε αθλητές. Αυτές είναι δυνατόνα έχουν τόσο κοιλιακή όσο και κολπική προέλευ-ση, µε προεξάρχουσα την κολπική µαρµαρυγή. Oι

αθλητές αντοχής έχουν κατά µέσο όρο 2-10 φορέςµεγαλύτερη πιθανότητα εµφάνισης της συγκεκρι-µένης αρρυθµίας, συγκριτικά µε τον υπόλοιπο µηασκούµενο πληθυσµό αντίστοιχης ηλικίας19. Ηκαρδιά τους καλείται να αντιµετωπίσει µεγαλύτε-ρο φορτίο αιµοδυναµικής επιβάρυνσης για παρα-τεταµένο χρονικό διάστηµα συγκριτικά µε άλλα εί-δη άθλησης, που σύµφωνα µε τα επί του παρόντοςερευνητικά δεδοµένα, δε συνδέονται µε αυξηµένοκίνδυνο πρόκλησης της αρρυθµίας20. Προς επιβε-βαίωση των προαναφερθέντων, οι Svedberg et al21,έχοντας συµπεριλάβει στη µελέτη τους 208654αθλητές του σκι, επιβεβαίωσαν τη θετική συσχέτισηµεταξύ της δοσολογίας της αερόβιας άσκησης καιτης εµφάνισης κολπικής µαρµαρυγής. Απέδειξανστατιστικά, πως οι πιο επιρρεπείς αθλητές ήταν αυ-τοί µε τις περισσότερες συµµετοχές σε αγώνες καιτους καλύτερους χρόνους τερµατισµού. Σε παθοφυ-σιολογικό επίπεδο, η κολπική µαρµαρυγή σε αυ-


τούς αποδίδεται σε συνδυασµό παραγόντων, πουπεριλαµβάνουν: α) τη διάταση/αναδιαµόρφωση τουαριστερού κόλπου β) την επαναλαµβανόµενη φλεγ-

µονή σε κυτταρικό επίπεδο, λόγω της υπερπροσπά-

θειας, γ) την επαγόµενη ίνωση σε περιοχές του κόλ-

που και δ) την επικρατούσα δράση του παρασυµπα-

θητικού συστήµατος. Oι συγκεκριµένοι µηχανισµοίέχουν αποδειχθεί και είναι αδιαµφισβήτητοι. Είναιπιθανό, πως συνεπικουρούν η ενεργοποίηση τουσυµπαθητικού συστήµατος κατά την άσκηση και ηδηµιουργία εστιών διέγερσης στις πνευµονικέςφλέβες, ενώ υπάρχουν υπόνοιες πως συµβάλλουντο γενετικό υπόβαθρο και η χρήση εργογόνων βοη-

θηµάτων19.

Εκτός από τα παραπάνω, έχει αρχίσει να γί-νεται λόγος στη διεθνή βιβλιογραφία για την πιθα-

νή συσχέτιση µεταξύ της µακροχρόνιας άσκησηςαντοχής και της εµφάνισης στεφανιαίας νόσουστους αθλητές µέσης ηλικίας. Χαρακτηριστική εί-ναι η δηµοσίευση των Merghani et al22, που εργά-

στηκαν πάνω σε βετεράνους αθλητές χαµηλούκαρδιαγγειακού κινδύνου. Εφάρµοσαν νεότερεςτεχνικές απεικόνισης, όπως η αξονική στεφανιο-

γραφία και διαπίστωσαν, πως αυτοί παρουσίαζανµεγαλύτερη επίπτωση αθηροσκλήρωσης και δια-

ταραχής του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών,

συγκριτικά µε άνδρες αντίστοιχου ηλικιακού φά-

σµατος και καρδιαγγειακού κινδύνου, που δενπραγµατοποιούσαν συστηµατική άσκηση υψηλούεπιπέδου. Ως πιθανοί µηχανισµοί προαγωγής τηςαθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριώνστους αθλητές αντοχής ενοχοποιούνται: α) ο τραυ-

µατισµός του αγγειακού ενδοθηλίου κατά τη διάρ-

κεια της εξαντλητικής άσκησης, β) το έντονο οξει-δωτικό περιβάλλον που δηµιουργείται στη φάσηαυτή, γ) η επακόλουθη φλεγµονώδης αντίδρασητου ενδοθηλίου, δ) ο πιθανός σπασµός των στεφα-

νιαίων αρτηριών σε κάποιους αθλητές, ε) η έντονηµηχανική παραµόρφωση στη φάση της υπερπρο-

σπάθειας και στ) η παροδική αύξηση της παρα-

θορµόνης. Oι Aengevaeren et al23 έχοντας υποβά-

λει σε αξονική στεφανιογραφία 284 άνδρες µέσηςηλικίας, που ασκούνταν συστηµατικά σε ανταγωνι-στικό ή ερασιτεχνικό επίπεδο διαπίστωσαν πως ηπαρουσία αθηροσκληρωτικών πλακών στα στεφα-

νιαία αγγεία ήταν πιο συχνή στους πρώτους. Σεανάλογο ύφος οι Lin et al24 υποστήριξαν, πως ηχρόνια άσκηση αντοχής πιθανώς πυροδοτεί, υπόπροϋποθέσεις, την εµφάνιση αθηροσκλήρωσης.

βιβλιογραφικοσ αντιλογοσΣτα προαναφερθέντα όµως υπάρχει βιβλιογραφι-κός αντίλογος, που υποστηρίζει, πως η συστηµατι-κή άσκηση υψηλού επιπέδου δεν προκαλεί αρρυθ-

µιογόνο διαµόρφωση της δεξιάς κοιλίας και πωςπαθολογικά ευρήµατα σε αθλητές θα πρέπει ναδιερευνώνται υπό το πρίσµα πιθανής γενετικάπροκαθορισµένης µυοκαρδιοπάθειας. Στο πλαίσιοαυτό κινήθηκαν οι Pujadas et al25 οι οποίοι έχο-

ντας υποβάλει σε µαγνητική τοµογραφία καρδιάςβετεράνους αθλητές αντοχής µε πολύχρονη καιενεργό φυσική δραστηριότητα, δε διαπίστωσανπεριοχές µυοκαρδιακής ίνωσης, που θα µπορού-

σαν να αποδοθούν στην άσκηση, παρά την αναµε-

νόµενη ασκησιογενή καρδιακή αναδιαµόρφωση.

Στο ίδιο ύφος, οι Malek et al26 υποστήριξαν, πωςδεν υπάρχουν στατιστικώς σηµαντικά περισσότε-

ρες περιπτώσεις εστιακής ή διάχυτης µυοκαρδια-

κής ίνωσης σε αθλητές υπεραποστάσεων συγκριτι-κά µε οµάδα ελέγχου. Όπως τονίζει άλλωστε οBaggish27, η τυχαία εύρεση µυοκαρδιακής ίνωσηςσε ασυµπτωµατικούς κατά τα άλλα αθλητές είναιµάλλον άγνωστης κλινικής σηµασίας. Η ευρείαεφαρµογή προηγµένων απεικονιστικών τεχνικώνχωρίς συγκεκριµένο κλινικό υπόβαθρο θα οδηγή-

σει πιθανώς σε αύξηση της εντόπισης ανάλογωνεστιών µη ισχαιµικής αιτιολογίας, που θα θέτουντην ιατρική κοινότητα σε διαφοροδιαγνωστικό δί-ληµµα. Αντίστοιχα, για τις περιπτώσεις εύρεσηςστεφανιαίας αθηροσκλήρωσης σε αθλητές αντο-

χής µέσης ηλικίας, υποσηµειώνεται στη βιβλιογρα-

φία, πως οι πλάκες που απεικονίζονται σε αυτέςτις περιπτώσεις είναι, στη συντριπτική πλειονότη-

τά τους, πλούσιες σε ασβέστιο και σχετικά σταθε-

ρές22. Oι Baggish και Levine28 τονίζουν και σε αυ-

τή την περίπτωση, πως παραµένουν άγνωστες ακό-

µα όλες οι πτυχές των φυσιολογικών προσαρµο-

γών των στεφανιαίων αρτηριών στην εξαντλητικήαερόβια άσκηση και συστήνουν την ελαχιστοποίη-

ση ιατρικών εξεταστικών µεθόδων αµφίβολης δια-

γνωστικής αξίας.

συμπερασματα – επιλογοσΑρκετοί συγγραφείς προτείνουν, πως τα αποτελέ-

σµατα της άσκησης αντοχής έχουν δοσοεξαρτώµε-

νο χαρακτήρα, υιοθετώντας την άποψη, πως υπάρ-

χει ένα όριο, µια κόκκινη γραµµή πέρα από τηνοποία παύει ο αποκλειστικά ευεργετικός χαρακτή-

ρας της29. Η εµφάνιση αρρυθµιολογικών φαινοµέ-

νων σε κάποιες περιπτώσεις αθλητών που πραγµα-τοποιούν µακροχρόνια άσκηση αντοχής και ο συ-σχετισµός τους µε τη χρονιότητα και το επίπεδοαυτής αποτελούν στοιχεία αποδεδειγµένα και γε-νικώς αποδεκτά. Oι πιθανές ανεπιθύµητες δρά-σεις στο µυοκάρδιο, στη διαµόρφωση και λειτουρ-γία της δεξιάς κοιλίας και στα στεφανιαία αγγείαπαραµένουν ένα φλέγον θέµα συζήτησης, για τοοποίο αναµένονται ενδιαφέροντα ερευνητικάαποτελέσµατα στο άµεσο και απώτερο µέλλον.

Επίσης, ένας παράγοντας που πιθανώς δια-δραµατίζει σηµαντικό ρόλο, είναι το γενετικό υπό-στρωµα κάθε αθλητή. Πώς είναι διαφορετικά δυ-νατό, για ένα κοινό δεδοµένο επίπεδο άσκησης,κάποιοι αθλητές να εµφανίζουν παθολογικές εκ-δηλώσεις και πολλοί άλλοι όχι; Η αλληλεπίδρασητου παράγοντα άσκηση µε το γονιδιακό πολυµορ-φισµό, θα µπορούσε να αποτελεί µια απάντησηστο ερώτηµα αυτό. Μια δεύτερη σηµαντική παρά-µετρος, που θα πρέπει πάντοτε να λαµβάνεται υπ’όψιν όταν αναφερόµαστε σε πιθανή δυσµενή καρ-διακή προσαρµογή στην άσκηση, είναι το ενδεχό-µενο λήψης εργογόνων βοηθηµάτων. Δυστυχώς,παρά τις πλήρως αποδεδειγµένες καταστροφικέςσυνέπειές τους, εξακολουθούν να παραµένουν δη-µοφιλή, υποσχόµενα αθλητική διάκριση µε βαρύ-τατο όµως τίµηµα για την υγεία. Τέλος, κάθε άλλοπαρά αµελητέα είναι η επίδραση περιβαλλοντικώνπαραγόντων κατά τη διάρκεια της υπερπροσπά-θειας, µε πιο σηµαντικό αυτόν της θερµοκρασίας,που αποδεδειγµένα επηρεάζει την απόδοση τωνδροµέων κάθε επιπέδου30 και υπό προϋποθέσειςέχει δυσµενείς συνέπειες, όπως έντονη αφυδάτωσηκαι ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

Εν κατακλείδι, κάθε αθλητής οφείλει να σέβε-ται το σώµα και τα όριά του, να έχει στενή συνεργα-σία µε τον καρδιολόγο και τον προπονητή του καινα τροποποιεί την αθλητική τακτική του κατά τέτοιοτρόπο, ώστε η άσκηση να είναι φορέας αποκλειστι-κά ευεργετικών καρδιαγγειακών επιδράσεων.

ABSTRACTSotiriou P. Chronic exhaustive aerobic exercise - Arethere any red lines? Hell Iatr 2019; 85: 70-75.

Systematic endurance exercise results in a groupof cardiac structural, functional and electrophysiolog-ical characteristics that constitute the term ‘athlete’sheart’. Recently, extensive medical research is taking

place regarding the possible cardiac maladaptationsto high level, long lasting aerobic exercise. Rightheart alterations, myocardial fibrosis, atheroscleroticlesions and arrhythmic events, especially atrial fibril-lation have emerged as possible exercise-heart inter-actions. The present article aims at clarifying the pos-sible mechanisms of the aforementioned exercise-in-duced cardiac alterations and presenting relevantbibliographic data, with emphasis to the most recentpublished research.

βιβλιογραφια1. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. European guide-

lines on cardiovascular disease prevention in clinicalpractice: The Sixth Joint Task Force of the EuropeanSociety of Cardiology and Other Societies on Cardio-vascular Disease Prevention in Clinical Practice (con-stituted by representatives of 10 societies and by invit-ed experts). Developed with the special contributionof the European Association for Cardiovascular Pre-vention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016Aug 1; 37(29): 2315-81.

2. Baggish AL, Wood MJ. Athlete's heart and cardiovascularcare of the athlete: scientific and clinical update. Cir-culation 2011 Jun 14; 123(23): 2723-35.

3. Maron BJ. Structural features of the athlete heart as de-fined by echocardiography. J Am Coll Cardiol 1986Jan; 7(1): 190-203.

4. Maron BJ, Pelliccia A, Spirito P. Cardiac disease in youngtrained athletes. Insights into methods for distinguish-ing athlete's heart from structural heart disease, withparticular emphasis on hypertrophic cardiomyopathy.Circulation 1995 Mar 1; 91(5): 1596-1601.

5. Corrado D, Basso C, Schiavon M, et al. Screening for hy-pertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl JMed 1998 Aug 6; 339(6): 364-9.

6. Kontro TK, Sarna S, Kaprio J, et al. Mortality and health-related habits in 900 Finnish former elite athletes andtheir brothers. Br J Sports Med 2018 Jan; 52(2): 89-95.

7. Garatachea N, Santos-Lozano A, Sanchis-Gomar F, et al.Elite athletes live longer than the general population:a meta-analysis Mayo Clin Proc 2014 Sep; 89(9): 1195-1200.

8. Sanchis-Gomar F, Olaso-Gonzalez G, Corella D, et al. In-creased average longevity among the "Tour de France"cyclists. Int J Sports Med 2011 Aug; 32(8): 644-7.

9. Benito B, Gay-Jordi G, Serrano-Mollar A, et al. Cardiac ar-rhythmogenic remodeling in a rat model of long-termintensive exercise training. Circulation 2011 Jan 4;123(1): 13-22.

10. Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, et al. Risk of ar-rhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers:a cohort study. Eur Heart J 2013 Dec; 34(47): 3624-31.

11. Pelliccia A, Adami PE, Quattrini F, et al. Are Olympicathletes free from cardiovascular diseases? Systematicinvestigation in 2352 participants from Athens 2004 toSochi 2014. Br J Sports Med 2017 Feb; 51(4): 238-43.

74 Π. ΣΩΤΗΡΙOΥ

12. Heidbuchel H. The athlete's heart is a proarrhythmicheart, and what that means for clinical decision mak-ing. Europace 2018 Sep 1; 20(9): 1401-11.

13. Neilan TG, Januzzi JL, Lee-Lewandrowski E, et al. Myocar-dial injury and ventricular dysfunction related to traininglevels among non elite participants in the Bostonmarathon. Circulation 2006 Nov 28; 114(22): 2325-33.

14. Weippert M, Divchev D, Schmidt P, et al. Cardiac troponinT and echocardiographic dimensions after repeatedsprint vs. moderate intensity continuous exercise inhealthy young males. Sci Rep 2016 Apr 19; 6: 24614.

15. Aengevaeren VL, Hopman MTE, Thompson PD, et al. Ex-ercise-Induced Cardiac Troponin I Increase and Inci-dent Mortality and Cardiovascular Events. Circulation2019 Sep 9; 140(10): 804-14.

16. Sharma S, Zaidi A. Exercise-induced arrhythmogenicright ventricular cardiomyopathy: fact or fallacy? EurHeart J 2012 Apr; 33(8): 938-40.

17. Sharma S, Merghani A, Mont L. Exercise and the heart:the good, the bad, and the ugly. Eur Heart J 2015 Jun14; 36(23): 1445-53.

18. La Gerche A, Burns AT, Mooney DJ, et al. Exercise-in-duced right ventricular dysfunction and structural re-modelling in endurance athletes Eur Heart J 2012Apr; 33(8): 998-1006.

19. Estes NAM 3rd, Madias C. Atrial Fibrillation in Athletes:A Lesson in the Virtue of Moderation JACC ClinElectrophysiol 2017 Sep; 3(9): 921-28.

20. Flannery MD, Kalman JM, Sanders P, et al. State of theArt Review: Atrial Fibrillation in Athletes. HeartLung Circ 2017 Sep; 26(9): 983-9.

21. Svedberg N, Sundström J, James S, et al. Long-Term Inci-dence of Atrial Fibrillation and Stroke Among Cross-Country Skiers Circulation 2019 Sep 10; 140(11): 910-20.

22. Merghani A, Maestrini V, Rosmini S, et al. Prevalence ofSubclinical Coronary Artery Disease in Masters En-durance Athletes With a Low Atherosclerotic RiskProfile. Circulation 2017 Jul 11; 136(2): 126-37.

23. Aengevaeren VL, Mosterd A, Braber TL, et al. Relation-ship Between Lifelong Exercise Volume and Coronary

Atherosclerosis in Athletes. Circulation 2017 Jul 11;136(2): 138-48.

24. Lin J, DeLuca JR, Lu MT, et al. Extreme Endurance Ex-ercise and Progressive Coronary Artery Disease. J AmColl Cardiol 2017 Jul 11; 70(2): 293-5.

25. Pujadas S, Doate M, Li CH, et al. Myocardial remodel-ling and tissue characterisation by cardiovascular mag-netic resonance (CMR) in endurance athletes. BMJOpen Sport Exerc Med 2018 Oct 25; 4(1): e000422.

26. Małek ŁA, Barczuk-Falęcka M, Werys K, et al. Cardiovas-cular magnetic resonance with parametric mapping inlong-term ultra-marathon runners. Eur J Radiol 2019Aug; 117: 89-94.

27. Baggish AL. Focal Fibrosis in the Endurance Athlete'sHeart: Running Scarred or Running Scared? JACCCardiovasc Imaging 2018 Sep; 11(9): 1271-3.

28. Baggish AL, Levine BD. Coronary Artery CalcificationAmong Endurance Athletes: "Hearts of Stone". Circu-lation 2017 Jul 11; 136(2): 149-151.

29. Merghani A, Malhotra A, Sharma S. The U-shaped rela-tionship between exercise and cardiac morbidity.Trends Cardiovasc Med 2016 Apr; 26(3): 232-40.

30. El Helou N, Tafflet M, Berthelot G, et al. Impact of envi-ronmental parameters on marathon running perform-ance. PLoS One 2012; 7(5): e37407.


Π. ΣωτηρίουΤΕΦΑΑ ΑΠΘ54 124 Θέρµη, Θεσσαλονίκηςe-mail: [email protected]


P. SotiriouDPESS AUTH54 124 Thermi, Thessalonikie-mail: [email protected]


εισαγωγη

Η κατάθλιψη δύναται να προσβάλλει άτοµα όλωντων ηλικιακών οµάδων, από τη βρεφική, παιδική,

εφηβική ηλικία ως και την ενήλικη ζωή. Ειδικά γιατην εφηβική ηλικία ο επιπολασµός ενός έτους κυ-

µαίνεται, σύµφωνα µε µετα-αναλύσεις από 3,4%

για εφήβους 13-17 ετών και 5,8% για ηλικίες 16-17

ετών1. Υπάρχει δε µία σχετική υπεροχή των κορι-τσιών. Συνήθως οι έφηβοι έχουν δυσκολία να µετα-

δώσουν τα υποκειµενικά συναισθήµατα άγχους καικατάθλιψης στους ενήλικες και προτιµούν να τακρατήσουν για τον εαυτό τους ή να ζητήσουν βοή-

θεια από συνοµηλίκους2. Τα σύγχρονα ψυχιατρικάταξινοµητικά συστήµατα DMS IV και ICD-10 τηνκατατάσσουν πλησιέστερα στην κλινική εικόνα τωνενηλίκων µε τη βασική διαφορά ότι ο έφηβος πα-

ρουσιάζει ευερεθιστότητα, αντί του καταθλιπτικούσυναισθήµατος3.

Oι διαταραχές της διαγωγής ενός εφήβου πουκαταδεικνύουν κατάθλιψη κατά την άποψη των

Nottelman και Jensen3 συνίστανται στα κάτωθι:• Αποτελεί καταθλιπτικό ισοδύναµο.

• Η διάγνωση τίθεται όταν παραβιάζονται κοινω-

νικοί κανόνες.• Καταπατούνται τα βασικά δικαιώµατα των

άλλων συστηµατικά και για µεγάλο χρονικό διά-

στηµα (φυσική επιθετικότητα, ψευδολογία, κλο-

πές, βανδαλισµοί και χρήση ουσιών).

• Τα κορίτσια εµφανίζουν διαταραχή σεξουαλι-κής συµπεριφοράς.Ειδικότερα, όσον αφορά στη νοσηλευτική προ-

σέγγιση ενός εφήβου µε κατάθλιψη η συµµετοχήεξειδικευµένων νοσηλευτών ψυχικής υγείας σεόλες τις δοµές πρόληψης είναι απαραίτητη. Oι νο-

σηλευτές είναι οι πρώτοι που έρχονται σε επαφή µετους ασθενείς εφήβους κατά την εισαγωγή τους στονοσοκοµείο και πρέπει να είναι σε θέση να ανα-

γνωρίσουν σηµεία και συµπτώµατα της ψυχικήςνόσου4.

Σκοπός του άρθρου είναι να µελετηθούν µέσααπό ανασκόπηση της ελληνικής και ξένης βιβλιο-


Εφηβική κατάθλιψη – Νοσηλευτική φροντίδα

Ε. Αγγελή

Παιδιατρική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Θεσσαλονίκη

Περίληψη. Η κατάθλιψη, ως νόσηµα, αποτελεί ένασοβαρό πρόβληµα υγείας που πλήττει άτοµα όλων τωνηλικιακών φάσεων, ξεκινώντας από την βρεφική και τηνπαιδική ηλικία, συνεχίζοντας και στην εφηβική ηλικίατην ενήλικη ζωή και τη γεροντική ηλικία. Σκοπός του άρ-θρου είναι να µελετηθούν µέσα από ανασκόπηση της ελ-ληνικής και ξένης βιβλιογραφίας δεδοµένα και ειδικοίχειρισµοί που αφορούν στις τεχνικές θεραπευτικής προ-σέγγισης εφήβων µε κατάθλιψη που εφαρµόζονται απόειδικά εκπαιδευµένο νοσηλευτικό προσωπικό. Η µέθο-δος που χρησιµοποιήθηκε για να διεκπεραιωθεί ο σκο-

πός του εν λόγω άρθρου είναι η εκτεταµένη ανασκόπη-ση της βιβλιογραφίας. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότιταυτόχρονα µε την ψυχιατρική φροντίδα, ο επαγγελµα-τίας νοσηλευτής κατορθώνει να επηρεάζει τελικά, όσοκαι να προάγει θετικά την καταθλιπτική συµπτωµατολο-γία σε εφήβους και να επιφέρει αλλαγές, τόσο στον τρό-πο σκέψης, όσο και στον τρόπο που να µπορούν νααντιµετωπίσουν το πρόβληµά τους, µε απώτερο σκοπότη λειτουργική αποκατάστασή τους.Eλλην Iατρ 2019, 85: 76 - 78.


γραφίας δεδοµένα και ειδικοί χειρισµοί που αφο-

ρούν στις τεχνικές θεραπευτικής αντιµετώπισης

εφήβων σε κατάθλιψη και εφαρµόζονται από ει-

δικά εκπαιδευµένο νοσηλευτικό προσωπικό.

ΜεθοδοσΗ µέθοδος που χρησιµοποιήθηκε για να διεκπεραι-

ωθεί ο σκοπός του εν λόγω άρθρου είναι η συστηµα-

τοποιηµένη ανασκόπηση βιβλιογραφικής µελέτης.

Πιο συγκεκριµένα, η αναζήτηση αφορούσε πληρο-

φορίες µέσω άλλων ερευνών για εφήβους που πά-

σχουν από κατάθλιψη µε ιδιαίτερη επικέντρωση

στην ψυχιατρική φροντίδα τους και την προσπάθεια

θεραπευτικής αποκατάστασής τους. Η εν λόγω ερευ-

νητική βιβλιογραφική µελέτη έλαβε υπόψη της προ-

καθορισµένα κριτήρια επιλεξιµότητας βάση των

λέξεων που έχουν χαρακτηριστεί ως κλειδιά και

αναφέρονται αρχικά. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, στην ει-

σαγωγή τεκµηριώνεται ο λόγος που διενεργήθηκε

αυτή η συστηµατική ανασκόπηση, ενώ στη συνέχεια

µετά από αξιολόγηση αναφέρονται τα αποτελέ-

σµατα της εν λόγω βιβλιογραφικής µελέτης καθ’

όσον έχουν καταγραφεί και όλες οι πηγές πληροφο-

ριών που χρησιµοποιήθηκαν κατά την αναζήτηση.

αποτελεσΜαταΤα αποτελέσµατα από την βιβλιογραφική ανασκό-

πηση έδειξαν, ότι η νοσηλευτική διεργασία στα

πλαίσια του εφήβου µε κατάθλιψη µοιάζει σε πολλά

σηµεία µε το πλάνο φροντίδας που παρέχεται σε

έναν ενήλικα ασθενή µε κατάθλιψη. Παρ’ όλα αυτά

ο νοσηλευτής στην περίπτωση του εφήβου πρέπει

να λάβει υπόψη του τα ξεχωριστά χαρακτηριστικά

της εφηβικής ηλικίας σε συνάρτηση µε τον ιδιόρ-

ρυθµο χαρακτήρα ενός καταθλιπτικού νεαρού

ασθενή5. Η εφαρµογή διαφόρων τεχνικών θερα-

πευτικής αντιµετώπισης, από τους επαγγελµατίες

νοσηλευτές εντοπίζονται µέσα από τη συστηµατική

βιβλιογραφική ανασκόπηση στις ακόλουθες ψυχο-

θεραπευτικές προσεγγίσεις:

• Γνωστική συµπεριφορική ψυχοθεραπεία6.

• Ψυχοδυναµική ψυχοθεραπεία7.

• Oµαδική και Oικογενειακή θεραπεία8.

• Θεραπεία επίλυσης προβληµάτων.

• Διαπροσωπική, Υπαρξιακή και Κινητική θερα-

πεία9.

• Θεραπεία µέσω Αυτοελέγχου Άσκηση10.

συζητησηΑναφορικά µε τις τεχνικές θεραπευτικής που εφαρ-

µόζονται από ένα ειδικά εκπαιδευµένο νοσηλευ-

τικό προσωπικό αντιµετώπισης εφήβων σε

κατάθλιψη, µέσα από τη βιβλιογραφική ανασκό-

πηση προέκυψαν τα ακόλουθα:

OΧριστοδούλου11 αναφέρει ότι ο πρωταρχικός

σκοπός ενός νοσηλευτή σε σχέση µε την αντιµετώ-

πιση ενός εφήβου σε κατάθλιψη είναι ο περιορι-

σµός, ή ακόµη και η εξάλειψη των συµπτωµάτων. Η

βασική αντιµετώπιση όµως συµβαίνει τις περισσό-

τερες φορές να γίνεται κυρίως εξωνοσοκοµειακά

και συνδυάζει φαρµακοθεραπεία και ψυχοθερα-

πεία. Η νοσηλεία απαιτείται σπάνια. O Κλεφτα-

ράς10 θεωρεί ότι, όταν ο καταθλιπτικός έφηβος

φτάνει στο νοσοκοµείο συνήθως έχει προηγηθεί

«κρίση» και πιθανόν στο ιστορικό του ή στο τρέχον

επεισόδιο υπάρχει και από απόπειρα αυτοκτονίας,

τότε η πρώτη µέριµνα του ειδικού νοσηλευτή είναι

να εξασφαλιστεί η «ασφάλεια» του εφήβου, η δεύ-

τερη, η φροντίδα για θεραπεία και η τρίτη τελικά, η

κοινωνική επανένταξή του. Ειδικότερα, όπως ανα-

φέρει η Κατέρη12 στις Μονάδες Επείγουσας Περί-

θαλψης (ΜΕΠ) ο νοσηλευτής ονοµάζεται «πρόσωπο

αναφοράς» και αναλαµβάνει τον έφηβο από την

πρώτη στιγµή νοσηλείας του. O νοσηλευτής στην

προκειµένη περίπτωση είναι ο άνθρωπος «κλειδί»

µεταξύ του εφήβου και της υπόλοιπης παιδοψυχια-

τρικής οµάδας. Είναι γεγονός ότι από την αρχή ανα-

πτύσσει µια σχέση εµπιστοσύνης µε το παιδί που

αναλαµβάνει αλλά είναι υπεύθυνος και στη συνέ-

χεια για την ανάπτυξη θεραπευτικής σχέσης κάτι

που απαιτεί αποθέµατα δύναµης και εξειδικευµέ-

νων τεχνικών. Τα καθήκοντα του νοσηλευτή «ανα-

φοράς» εντοπίζονται στα κάτωθι:

• Oφείλει να ακούει, να ενσυναισθάνεται την

άποψη του εφήβου.

• Συχνές επισκέψεις στο δωµάτιο του εφήβου,

ώστε να ενεργοποιείται.

• Το λεξιλόγιο να είναι απλό και κατανοητό.

• Η ακρόαση προσεκτική, ήρεµο περιβάλλον,

χωρίς έντονα ερεθίσµατα.

• Αδιάσπαστη η προσοχή του νοσηλευτή11.

Πλέον ο νοσηλευτής παρακινεί τον έφηβο για

συµµετοχή σε κοινωνικές δραστηριότητες, οµαδικά

παιχνίδια, µε σκοπό να αυξήσει την αυτοεκτίµησή

του13. Τέλος, η εµπλοκή του νοσηλευτή στη συµβου-

λευτική των γονέων είναι επιβεβληµένη, για να

αποδεχτούν την παρούσα κατάσταση του εφήβου

και να οργανώσουν θεραπευτικά προγράµµατα14.

Εν κατακλείδι, συµπεραίνουµε ότι η οµαλήεξέλιξη της αντιµετώπισης της εφηβικής κατάθλι-ψης επιτυγχάνεται µε την ολιστική προσέγγιση τουεφήβου µε βάση το βιοψυχοκοινωνικό πρότυπο πουακολουθείται στο νοσοκοµείο αλλά και στην υπό-

λοιπη κοινότητα.

ABSTRACTAggeli E. Adolescent depression – Nursing care. Hell

Iatr 2019; 85: 76-78.

Depression, as a disease, is a serious healthproblem affecting people of all ages, from infancyand childhood, to adolescence, adulthood and oldage. The aim of this article is specific data and oper-ations, related to the therapeutic approach of ado-lescents with depression, applied by speciallytrained nursing staff, to be studied through a reviewof relative Greek and international literature. Themethod used to accomplish the aim of the article is asystematic literature review. The results have shownthat, in conjunction with the psychiatric care, a pro-fessional nurse is able to eventually influence, aswell as positively promote depressive symptoms inadolescents and bring changes in both the way theythink and the way they can cope with their problem,with the ultimate goal of achieving their functioningrehabilitation and at the same time not defying theirpsychiatric care.

ΒιΒλιογραφια1. Sund AM, Larsson B, Wichstrem L. Prevalence and

characteristics of depressive disorders in early

adolescents in central Norway. Child. Adolesc

Psychiatry Ment Health 2011; 5: 28.

2. Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, Rohde P. Major

depression in community adolescents: age at onset,

episode duration, and time to recurrence. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 809-18.

3. Nottelmann E, Jensen P. Bipolar affective disorder in

children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 1995; 34: 705-8.

4. Dewit S. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική, Έννοιεςκαι Πρακτικές. Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα, 2009.

5. Ραγιά Α. Νοσηλευτική ψυχικής υγείας. Εκδόσεις Παρι-σιάνου Α.Ε, Αθήνα, 2001.

6. Beck AT. Cognitive Therapy: Basics and beyond. New

York, 1995.

7. Kaplan HI, SadockΒ. Comprehensive Textbook of Psychiatry,

8th edition. USA, 2004.

8. Mufson L, Moreau D, Weissman MM. Focus on relationships:

interpersonal psychotherapy for adolescent depression.

In: E.D. Hibbs & P.S. Jensen (Eds.). Psychosocial

treatments for child and adolescent disorders: empirically

based strategies for clinical practice 1996: 187-206.

9. Klerman GL, Weissman MM, Rousanville BJ, Chevron ES.

Interpersonal psychotherapy of depression. Basic

Books, New York, 1984.

10. Κλεφτάρας Γ. Γνωστική ιδιαιτερότητα κατάθλιψης καιάγχους: Μεθοδολογικά θέµατα και ερευνητικά δεδο-

µένα. Ψυχολογία: Το Περιοδικό της Ελληνικής Ψυχο-

λογικής Εταιρείας 2000; 7: 46-62.

11. Χριστοδούλου Γ. Ψυχιατρική Α΄ τόµος. Εκδόσεις Βήτα,

Αθήνα, 2000.

12. Κατέρη Ε. Η σχέση της κατασκευής του εαυτού µε τονεπιπολιτισµό και µε την Υγεία / Ψυχολογική προσαρ-

µογή Αλβανών και Ινδών µεταναστών, Διδακτορικήδιατριβή, Πανεπιστήµιο Κρήτης, Σχολή ΚοινωνικώνΕπιστήµων, Τµήµα Ψυχολογίας 2011.

13. Λυκούρας Λ, Σολδάτος Κ, Ζέρβας Γ. Διασυνδετική Ψυ-

χιατρική. Εκδόσεις Βήττα, Αθήνα, 2009.

14. Χριστοδούλου Γ. Ψυχιατρική. Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα,

2005.


Ε. ΑγγελήΠαιδιατρική ΚλινικήΓ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο» Κων/πολεως 49

54 642 Θεσσαλονίκηe-mail: [email protected]


E. Aggeli

Department of Paediatrics

Hippokration General Hospital

49, Konstantinoupoleos Str.

54 642 Thessaloniki, Greece

e-mail: [email protected]

78 Ε. ΑΓΓΕΛΗ

εισαγωγη

Το ζήτηµα της εκπαίδευσης των ατόµων µε αναπη-ρία έχει τεθεί σε διαπραγµάτευση από τις αρχέςτου 20ου αιώνα. Στα 100 και πλέον αυτά χρόνια χα-ρακτηρίστηκε από ένα πλήθος αντιλήψεων καιπροσεγγίσεων οι οποίες διαµορφώνονταν σύµφω-να µε τις εκάστοτε οικονοµικές, πολιτικές και κοι-νωνικές συνθήκες. Από τις τελευταίες δεκαετίεςτου 20ου αιώνα άρχισε να αµφισβητείται σε σηµα-ντικό βαθµό το σύστηµα εκπαίδευσης που διαχώ-ριζε µαθητές µε και χωρίς αναπηρία και προτάθη-κε η ιδέα της ένταξης στο γενικό σχολείο1. Σήµε-ρα, οι περισσότερες βιοµηχανικά αναπτυγµένεςκοινωνίες είναι πιο ανοιχτές στην εκπαίδευση τωνατόµων µε αναπηρία και σε αντίθεση µε παλαιότε-ρες περιόδους τείνει να επικρατήσει η άποψη τηςαπό κοινού εκπαίδευσης παιδιών µε και χωρίςαναπηρία ως προέκταση του σεβασµού των αν-

θρωπίνων δικαιωµάτων και των ίσων ευκαιριώνγια όλους2. Στην περίπτωση της Ελλάδας, ειδικάµετά το νόµο 3699/2008, η εκπαιδευτική πολιτικήπου διαµορφώνεται έχει θέσει ως στόχο, θεωρητι-κά, την ένταξη του µεγαλύτερου µέρους των µαθη-τών µε αναπηρία στην γενική εκπαίδευση. Η νέααυτή τάση στην Παιδαγωγική στηρίζεται στην προ-οπτική δηµιουργίας ενός «σχολείου για όλους»όπου θα µπορούν να εκπαιδευτούν όλα τα παιδιάανεξάρτητα από τις γλωσσικές, νοητικές, σωµατι-κές ή συναισθηµατικές ικανότητές τους. Η επιτυ-χία, όµως, ενός τέτοιου εγχειρήµατος στηρίζεταιστις στάσεις που διαµορφώνουν οι άµεσα εµπλε-κόµενοι, δηλαδή οι εκπαιδευτικοί, οι γονείς και οιίδιοι οι µαθητές προς τα άτοµα µε αναπηρία καιτην ένταξη αυτών στην γενική εκπαίδευση3.

Oι αλλαγές που δροµολογούνται από τις νο-µοθετικές ρυθµίσεις που αναφέρθηκαν προηγου-


Oι στάσεις των µαθητών τυπικής ανάπτυξηςαπέναντι στους συνοµηλίκους µε αναπηρίες καιοι παράγοντες που τις διαµορφώνουν

Η. Βασιλειάδης1, Κ. Μαρούδα2

1MSc Συµβουλευτικής Ψυχολογίας, Τµήµα Ειδικής Αγωγής, Πανεπιστήµιο Θεσσαλίας2MD, MSc Διασυνδετικής Ψυχιατρικής, Αιγινήτειο Νοσοκοµείο, Αθήνα

Περίληψη. Στην παρούσα έρευνα επιχειρείται η διε-ρεύνηση των στάσεων µαθητών τυπικής ανάπτυξης πουφοιτούν στην Ε΄ και Στ΄ τάξη του Δηµοτικού προς τουςσυνοµηλίκους µε αναπηρία και αναζητούνται οι παράγο-ντες που επιδρούν στη διαµόρφωση των στάσεων αυ-τών. Στην έρευνα έλαβαν µέρος 407 µαθητές από σχο-λεία της Θεσσαλονίκης. Oι στάσεις των συµµετεχόντωναξιολογήθηκαν µε την χρήση του ερωτηµατολογίου«ανίχνευσης των στάσεων των µαθητών απέναντι σεπαιδιά µε ειδικές ανάγκες» του Hugh Gash. Τα αποτελέ-σµατα έδειξαν θετικές στάσεις προς τους συνοµηλίκους

µε αναπηρία και στατιστικά σηµαντικά αποτελέσµαταως προς το ότι οι µαθητές χωρίς αναπηρία έδειξαν ναείναι θετικοί, δεκτικοί και πρόθυµοι να αλληλεπιδρά-σουν. Oι παράγοντες που επηρεάζουν τις στάσεις είναιτο φύλο, η εξοικείωση µε την αναπηρία στο σχολείο καιτη σχολική τάξη, αλλά και το επίπεδο σπουδών των γο-νέων. Η σηµασία των αποτελεσµάτων εντοπίζεται στηνανίχνευση συσχέτισης ανάµεσα στην προηγούµενηεµπειρία από άτοµο µε αναπηρία και στις λιγότερο θετι-κές στάσεις συγκριτικά µε το υπόλοιπο δείγµα.Eλλην Iατρ 2019, 85: 79 - 91.

80 Η. ΒΑΣΙΛΕΙΑΔΗΣ, Κ. ΜΑΡOΥΔΑ

µένως φέρνουν σε καθηµερινή επαφή παιδιά µεκαι χωρίς αναπηρία στον χώρο του σχολείου. Ηαύξηση της κοινωνικής αλληλεπίδρασης ανάµεσάτους δηµιουργεί, κατά συνέπεια, δύο ενδεχόµενα.Αφ’ενός, µπορεί να διευκολύνει τον περιορισµό τωνπροκαταλήψεων και του στιγµατισµού των παιδιώνµε αναπηρία, ωστόσο από την άλλη µπορεί να οδη-γήσει σε περιθωριοποίηση και αποµόνωσή τους στοσχολικό περιβάλλον4. Oι στάσεις των µαθητών τυπι-κής ανάπτυξης προς τους συνοµηλίκους µε αναπη-ρία είναι ένας από τους σηµαντικούς παράγοντεςπου θα επηρεάσουν την εφαρµογή των διαδικασιώνένταξης. Η αποδοχή ή µη των παιδιών µε αναπηρίααπό τους συµµαθητές τους είναι ένα από τα σηµείαστα οποία έχει επικεντρωθεί η επιστηµονική κοινό-τητα τα τελευταία χρόνια5.

Συνεπώς, σκοπός της παρούσας έρευνας είναιη διερεύνηση των στάσεων των µαθητών τυπικήςανάπτυξης προς τους συνοµηλίκους µε αναπηρία.Για τον σκοπό αυτό, επιλέχθηκαν οι µαθητές τηςπέµπτης και της έκτης δηµοτικού, επιλογή η οποίακαθοδηγείται από την άποψη ότι το δηµοτικό, καιιδιαίτερα οι τελευταίες τάξεις του, είναι το διάστη-µα µέσα στο οποίο τα παιδιά διαµορφώνουν τιςαπόψεις τους σε σηµαντικό βαθµό6. Συµπληρωµα-τικά, εξετάζεται το κατά πόσο οι στάσεις των συµ-µετεχόντων επηρεάζονται από παράγοντες όπωςτο φύλο, η τάξη φοίτησης, η εξοικείωση µε παιδιάµε αναπηρία, η καταγωγή και το επίπεδο σπουδώντων γονέων.

υλικο και μεθοδοιΤο δείγµα της παρούσας έρευνας αποτελείται συ-νολικά από 407 µαθητές τυπικής ανάπτυξης οιοποίοι φοιτούν στις δύο τελευταίες τάξεις του δη-µοτικού. Oι µαθητές προέρχονται από σχολεία τηςΔυτικής, Κεντρικής και Ανατολικής Θεσσαλονίκηςπου επιλέχθηκαν τυχαία, αλλά µε σκοπό να εκπρο-σωπείται εξ ολοκλήρου η αστική περιοχή της Θεσ-σαλονίκης µε όλα τα κοινωνικοοικονοµικά στρώ-µατα κάθε περιοχής. Σε όλα τα σχολεία που συµ-µετείχαν στην έρευνα λειτουργούσαν τµήµαταένταξης όπου φοιτούσαν µαθητές µε κινητική καινοητική αναπηρία.

Τα ερωτηµατολόγια που χορηγήθηκαν ήταν428 συνολικά, από τα οποία τα 21 εξαιρέθηκαν λό-γω ελλιπούς συµπλήρωσης και τα 407 που έµεινανεντάχθηκαν προς ανάλυση στην έρευνα. Από τους407 µαθητές που έλαβαν µέρος οι 196 ήταν αγόρια

(48,2%) και οι 211 κορίτσια (51,8%). Η φοίτησητων παιδιών ήταν ως εξής: οι 212 (52,1%) ήταν µα-θητές της Ε τάξης του δηµοτικού, ενώ οι υπόλοι-ποι 195 (47,9%) της Στ. Η κατανοµή του δείγµατοςπαρουσιάζεται στη συνέχεια και στον πίνακα 1.

Πίνακας 1. Κατανοµή δείγµατος.

Τάξη ΣύνολοΕ δηµοτικού Στ δηµοτικού

Φύλο Αγόρι 115 81 196Κορίτσι 97 114 211

Σύνολο 212 195 407

Από τους 407 µαθητές οι 334 (81,9%) δήλω-σαν ότι είχαν εξοικείωση εκτός σχολείου µε κά-ποιο άτοµο µε αναπηρία, ενώ µόλις 73 (17,9%) δή-λωσαν το αντίθετο. Αναφορικά µε την εξοικείωσηστον χώρο του σχολείου, οι 349 (85,5%) απάντη-σαν πως γνωρίζουν κάποιο παιδί µε αναπηρία στοσχολείο. Στην ερώτηση που αφορούσε την ύπαρξηπαιδιού µε αναπηρία στη σχολική τάξη οι 144(35,3%) µαθητές απάντησαν καταφατικά ενώ οι263 (64,5%) αρνητικά.

Σε ό,τι αφορά τον κοινωνικό και οικογενεια-κό περίγυρο των µαθητών που έλαβαν µέρος στηνέρευνα, οι 375 (91,9%) δήλωσαν ότι έχουν κατα-γωγή από την Ελλάδα, ενώ 32 (7,8%) από άλληχώρα. Τέλος, 109 (26,7%) από τους συµµετέχοντεςστην έρευνα είχαν γονείς µε λυκειακή εκπαίδευση,215 (52,7%) µε πανεπιστηµιακή εκπαίδευση, ενώ83 (20,3%) δεν γνώριζαν το επίπεδο σπουδών τωνγονιών τους.

Το ερωτηµατολόγιο που επιλέχτηκε είναι τοπροσαρµοσµένο στα ελληνικά εργαλείο που δηµι-ούργησε ο Hugh Gash και χρησιµοποιήθηκε γιαπρώτη φορά το 1995 από τον ίδιο σε έρευνα πουαφορούσε την µεταβολή των στάσεων παιδιών τυπι-κής ανάπτυξης απέναντι σε συνοµηλίκους µε ανα-πηρία έπειτα από παρέµβαση ευαισθητοποίησηςπου πραγµατοποιήθηκε. Το ερωτηµατολόγιο γιατην ανίχνευση στάσεων µαθητών απέναντι σε παι-διά µε ειδικές ανάγκες έχει προσαρµοστεί στα ελ-ληνικά από τους Κουρκούτα & Γεωργιάδη7. Το συ-γκεκριµένο εργαλείο έχει χρησιµοποιηθεί σε έρευ-νες τόσο από τον δηµιουργό8,9 όσο και από άλλουςερευνητές στον ελληνικό και διεθνή χώρο10,11.

Το ερωτηµατολόγιο αποτελείται από 27 ερω-τήσεις κλειστού τύπου και χωρίζεται σε δύο µέρη.Το πρώτο µέρος βασίζεται στο υποθετικό σενάριοόπου ένας καινούριος µαθητής µε ειδικές ανάγκες


έρχεται στην τάξη, και περιλαµβάνει 20 ερωτήσειςκλειστού τύπου οι οποίες εστιάζουν τόσο στο γνω-στικό όσο και στο συµπεριφορικό στοιχείο τωναντιλήψεων των παιδιών τυπικής ανάπτυξης γιατους συνοµηλίκους µε αναπηρία. Πιο συγκεκριµέ-να, εξετάζονται οι συµπεριφορικές προθέσεις(ερωτήσεις 1 έως 11) µε την χρήση ερωτήσεωνόπως: «Θα του ζητούσες να καθίσει στο θρανίοσου;», «Θα το καλούσες στο σπίτι σου να παίξετετα απογεύµατα;» αλλά και οι αντιλήψεις των παι-διών τυπικής ανάπτυξης για τα χαρακτηριστικάκαι τις δυσκολίες που ενδεχοµένως αντιµετωπί-ζουν οι συµµαθητές τους λόγω της αναπηρίας(ερωτήσεις 12 έως 20) µε ερωτήσεις όπως: «Νοµί-ζεις ότι θα µπορεί να διαβάζει τα ίδια βιβλία όπωςκαι εσύ;» και «Πιστεύεις ότι το παιδί µε ειδικέςανάγκες θα µπορεί να κάνει τα ίδια µαθηµατικάµε εσένα;». Oι πιθανές απαντήσεις εκφράζουν τησυµφωνία ή διαφωνία µε το περιεχόµενο των ερω-τηµάτων και έχουν διαµορφωθεί σε µια κλίµακατύπου Likert µε 4 διαφορετικές επιλογές που κυ-µαίνονται από την απόλυτη ή σχετική συµφωνία(Σίγουρα ναι, µάλλον ναι) έως τη σχετική ή απόλυ-τη διαφωνία (Μάλλον όχι, Σίγουρα όχι). Η βαθµο-λόγηση των απαντήσεων, ξεκινώντας από την από-λυτη συµφωνία έως την απόλυτη διαφωνία, κυµαί-νεται από το 1 έως το 4. Το ερωτηµατολόγιο επο-µένως µπορεί να βαθµολογηθεί από 20 έως 80,όπου το 20 υποδεικνύει την καλύτερη δυνατή στά-ση προς τα παιδιά µε αναπηρία, ενώ το 80 την πιοαρνητική.

Το δεύτερο µέρος του ερωτηµατολογίου περι-λαµβάνει µια σειρά από επτά ερωτήµατα. Τα τέσ-σερα από αυτά έχουν δηµογραφικό χαρακτήρα(ηλικία, φύλο, καταγωγή και επίπεδο σπουδών τωνγονέων), ενώ τα υπόλοιπα τρία αφορούν την εξοι-κείωση µε κάποιο παιδί µε αναπηρία (εκτός σχο-λείου, στο σχολείο και στην τάξη).

O δείκτης εσωτερικής συνέπειας (internalconsistency) είναι ικανοποιητικός τόσο για την ελ-ληνική (0,82) όσο και για την αγγλική (0,91) µορφήτου εργαλείου. Σε ό,τι αφορά την παρούσα έρευναο δείκτης εσωτερικής αξιοπιστίας Cronbach Alpha,για τον έλεγχο του παρόντος δείγµατος, είναι 0,79.

Για την σύγκριση των µέσων όρων των µαθη-τών Ε και Στ τάξης επιλέχτηκε ο έλεγχος t-testγια ανεξάρτητα δείγµατα καθώς οι δύο πληθυσµοίτων οποίων οι µέσοι όροι συγκρίνονται δεν αλλη-λοεπικαλύπτονται.

αποτελEσματαΠριν ξεκινήσει η ανάλυση των αποτελεσµάτων, κρί-θηκε σκόπιµο να µελετηθεί η παραγοντική δοµή τουεργαλείου που χρησιµοποιήθηκε. Η ανάλυση βασι-κών συνιστωσών στις 20 ερωτήσεις της κλίµακας πουχρησιµοποιήθηκε έδειξε ότι υπάρχει υψηλή επάρ-κεια του δείγµατος (ΚΜO=0,83) και ότι οι συσχετί-σεις µεταξύ των µεταβλητών επιτρέπουν την εφαρµο-γή παραγοντικής ανάλυσης (P<0,001). Στον πίνακα2 παρατίθεται η ανάλυση των παραπάνω δεικτών.

Πίνακας 2. Ποιοτική ανάλυση δεδοµένων.

Kaiser-Meyer-Olkin Δείκτης Επάρκειας Δείγµατος 0,835χ2 1788,969

Από την διερευνητική ανάλυση παραγόντων(Exploratory factor analysis), µετά την περιστροφήVarimax, προέκυψαν πέντε παράγοντες οι οποίοιεξηγούσαν το 52,2% της συνολικής διακύµανσης. O5ος παράγοντας απορρίφθηκε καθώς περιελάµβανεδύο µόνο προτάσεις-ερωτήµατα µε φόρτιση άνω του0,40. Εποµένως επιλέχθηκε ένα σύνολο τεσσάρωνπαραγόντων. O αριθµός των παραγόντων είναι σύµ-φωνος µε τον αριθµό παραγόντων που προτείνει οGash. Η καινούρια παραγοντική ανάλυση, µε 4 πα-ράγοντες αυτή τη φορά, εξηγούσε το 46,8% της συνο-λικής διακύµανσης και οι φορτίσεις των ερωτήσεωνγια κάθε παράγοντα ήταν από 0,43 και πάνω. Στηνσυνέχεια παρατίθεται ο πίνακας της παραγοντικήςανάλυσης µε τις φορτίσεις για κάθε παράγοντα.

Πίνακας 3. Παραγοντική δοµή και φόρτιση ερωτηµάτων.

Ερωτήµατα Παράγοντες1 2 3 4

Ερώτηµα 1 0,503Ερώτηµα 2 0,745Ερώτηµα 3 0,632Ερώτηµα 4 0,654Ερώτηµα 5 0,681Ερώτηµα 6 0,745Ερώτηµα 7 0,454Ερώτηµα 8 0,530Ερώτηµα 9 0,555Ερώτηµα 10 0,434Ερώτηµα 11 0,704Ερώτηµα 12 0,780Ερώτηµα 13 0,822Ερώτηµα 14 0,483Ερώτηµα 15 0,617Ερώτηµα 16 0,439Ερώτηµα 17 0,637Ερώτηµα 18 0,741Ερώτηµα 19 0,627Ερώτηµα 20


Παράγοντας 1: Η ιδιοτιµή (eigen value) τουπρώτου παράγοντα είναι 4,65 και εξηγεί το 23,2%της συνολικής διακύµανσης. O πρώτος παράγο-ντας επιβεβαιώνει την παραγοντική ανάλυση τουεργαλείου από τον δηµιουργό και ορίζεται ως«διαπροσωπική σχέση και παιδί µε αναπηρία». Oδείκτης εσωτερικής αξιοπιστίας για τον παράγο-ντα αυτόν είναι 0,80.

Παράγοντας 2: Η ιδιοτιµή (eigen value) τουδεύτερου παράγοντα είναι 2,00 και εξηγεί το 10%της συνολικής διακύµανσης. O δεύτερος παράγο-ντας επιβεβαιώνει την παραγοντική ανάλυση τουεργαλείου από τον δηµιουργό και ορίζεται ως«κοινωνικές σχέσεις παιδιού µε αναπηρία». Oδείκτης εσωτερικής αξιοπιστίας για τον παράγο-ντα αυτόν είναι 0,60.

Παράγοντας 3: Η ιδιοτιµή (eigen value) τουτρίτου παράγοντα είναι 1,53 και εξηγεί το 7,6%της συνολικής διακύµανσης. O τρίτος παράγονταςεπιβεβαιώνει την παραγοντική ανάλυση του εργα-λείου από τον δηµιουργό και ορίζεται ως «αναπη-ρία και σχολική επίδοση». O δείκτης εσωτερικήςαξιοπιστίας Cronbach Alpha για τον παράγοντααυτόν είναι 0,63.

Παράγοντας 4: Η ιδιοτιµή (eigen value) τουτέταρτου παράγοντα είναι 1,18 και εξηγεί το 5,9%της συνολικής διακύµανσης. O τέταρτος παράγο-ντας επιβεβαιώνει την παραγοντική ανάλυση τουεργαλείου από τον δηµιουργό και ορίζεται ως«αναπηρία και σχολική ζωή». O δείκτης εσωτερι-κής αξιοπιστίας Cronbach Alpha για τον παράγο-ντα αυτόν είναι 0,60.

η τάξη φοίτησηςOι µέσοι όροι των απαντήσεων που έδωσαν οι µα-θητές και των δύο τάξεων έδειξαν ότι έχουν ελα-φρώς θετικές στάσεις προς όλους τους παράγοντεςτου ερωτηµατολογίου αλλά και στο συνολικό τουσκορ. Από τη σύγκριση προκύπτει ότι οι µαθητέςτης πέµπτης δηµοτικού έχουν θετικότερες στάσειςαπό εκείνους της έκτης στον παράγοντα της πρό-θεσης δηµιουργίας διαπροσωπικής σχέσης µε κά-ποιον συµµαθητή που έχει αναπηρία. Oι µαθητέςτης πέµπτης σηµειώνουν πιο θετικές στάσεις καιστην µεταβλητή που αφορά τις στάσεις τους για τιςκοινωνικές σχέσεις των παιδιών µε αναπηρία. Απότην άλλη, οι µαθητές που φοιτούν στην έκτη δηµο-τικού φάνηκαν να διάκεινται πιο θετικά από τουςµικρότερους συµµαθητές τους στους παράγοντεςπου αφορούσαν την σχολική ζωή και επίδοση τωνµαθητών µε αναπηρία καθώς και στο συνολικό

σκορ του ερωτηµατολογίου. Ωστόσο, οι διαφορέςτων µέσων όρων δεν ήταν στατιστικά σηµαντικές.Εποµένως µπορούµε να συµπεράνουµε ότι η τάξηφοίτησης και κατ’ επέκταση η ηλικία δεν επηρεά-ζει τις στάσεις των µαθητών τυπικής ανάπτυξηςπρος τους συνοµηλίκους µε αναπηρία.

το φύλοO υπολογισµός των µέσων όρων φανέρωσε θετι-κές στάσεις και για τα δύο φύλα σε όλες τις µετα-βλητές που εξετάστηκαν. Πιο συγκεκριµένα, στονπαρακάτω πίνακα καταγράφονται οι µέσοι όροιαγοριών και κοριτσιών για κάθε παράγοντα.

Πίνακας 4. Σύγκριση µέσων όρων για τον παράγοντα φύλο.

Αναφορικά µε τον πρώτο παράγοντα, της πρό-θεσης δηµιουργίας διαπροσωπικής σχέσης µε κάποι-ον συµµαθητή που έχει αναπηρία, τα κορίτσια µε µέ-σο όρο 13,61 έδειξαν να έχουν θετικότερες στάσειςσε σχέση µε τα αγόρια που σηµείωσαν 14,39. O δεί-κτης στατιστικής σηµαντικότητας p-value για τις δια-φορές στον µέσο όρο αγοριών και κοριτσιών ήταν0,04. Από την στιγµή λοιπόν που το p-value είναι µι-κρότερο από 0,05 οι διαφορές κρίνονται στατιστικάσηµαντικές. Μπορούµε, εποµένως, να συµπεράνου-µε ότι το φύλο επηρεάζει ως παράγοντας τις στάσειςτων παιδιών ως προς την διαπροσωπική σχέση µεπαιδιά που έχουν κάποιας µορφής αναπηρία.

Αντίστοιχη εικόνα παρατηρήθηκε και για τονδεύτερο παράγοντα που αφορά τις αντιλήψεις τωνµαθητών τυπικής ανάπτυξης για τις κοινωνικέςσχέσεις των παιδιών µε αναπηρία. Συγκεκριµένα,τα κορίτσια φάνηκαν και εδώ να έχουν θετικότε-ρες στάσεις από τα αγόρια µε τους µέσους όρουςνα είναι 7,74 και 8,58 αντίστοιχα. O δείκτης στατι-στικής σηµαντικότητας p-value, που προέκυψε από

Φύλο Ν Μ.O. Τ.Α. t df p. value

Διαπροσωπι-κή σχέση

Αγόρι

Κορίτσι

196

211

14,39

13,61

4,45

3,23 2,03 405 0,04

Κοινωνικέςσχέσεις

Αγόρι

Κορίτσι

196

211

8,58

7,74

2,80

2,22 3,36 405 0,00

Αναπηρία καισχολική επί-δοση

Αγόρι

Κορίτσι

196

211

9,19

9,69

2,51

2,54 -1,96 405 0,05

Αναπηρία καισχολική ζωή

Αγόρι

Κορίτσι

196

211

7,96

7,50

2,30

2,04 2,14 405 0,03

Συνολικόσκορ

Αγόρι

Κορίτσι

196

211

42,72

41,28

9,01

6,63 1,84 405 0,06


την σύγκρισή τους, είναι 0,00 (<0,05) οπότε οι δια-φορές των µέσων όρων δεν είναι τυχαίες. Το φύλοεποµένως αναδεικνύεται σε παράγοντα που επι-δρά και στις στάσεις των µαθητών ως προς τις κοι-νωνικές σχέσεις των παιδιών µε αναπηρία.

Τα αγόρια φαίνεται να επικρατούν στην περί-πτωση της σχολικής επίδοσης των µαθητών µε ανα-πηρία καθώς φάνηκαν να πιστεύουν περισσότεροστις δυνατότητές τους συγκριτικά µε τα κορίτσια.O µέσος όρος των αγοριών ήταν 9,19 έναντι 9,69των κοριτιών και ο δείκτης στατιστικής σηµαντικό-τητας ήταν 0,05 (=0,05) εποµένως, αν και µικρή ηδιαφορά των µέσων όρων, αποδεικνύεται στατι-στικά σηµαντική. Μπορούµε, λοιπόν, να συµπερά-νουµε ότι, σε κάποιο βαθµό, το φύλο επηρεάζει τιςστάσεις των µαθητών και για την σχολική επίδοσητων παιδιών µε αναπηρία.

Η κατάσταση αλλάζει ως προς τον παράγοντατης σχολικής ζωής των µαθητών µε αναπηρία. Τακορίτσια σηµειώνουν ξανά θετικότερες στάσεις(µ.ο.= 7,50) έναντι των αγοριών (µ.ο.= 7,96) µετον δείκτη p-value να ισούται µε 0,03 (<0,05).Εποµένως και εδώ η διαφορά κρίνεται στατιστικάσηµαντική µε το φύλο να µπορεί να θεωρηθεί καιπάλι παράγοντας που επιδρά στις στάσεις των µα-θητών τυπικής ανάπτυξης.

Τέλος, αναφορικά µε το συνολικό σκορ του ερω-τηµατολογίου, τα κορίτσια εµφανίστηκαν πιο θετικάπρος έναν συµµαθητή µε νοητική αναπηρία σε σχέσηµε τα αγόρια. Ωστόσο οι διαφορές τους δεν µπορούν,οριακά, να θεωρηθούν στατιστικά σηµαντικές.

η εξοικείωση µε την αναπηρία εκτός σχολείουΣκοπός του παράγοντα αυτού ήταν να διαπιστωθείη σηµασία της εξοικείωσης µε άτοµο µε αναπηρίαεκτός του σχολικού χώρου στη διαµόρφωση τωνστάσεων των παιδιών τυπικής ανάπτυξης.

Συνολικά οι στάσεις όλων των µαθητών (καιεκείνων που έχουν συναντήσει άτοµο µε αναπηρίαεκτός σχολείου και εκείνων που δεν έχουν συναντή-σει) ήταν θετικές προς τους συνοµηλίκους µε ανα-πηρία. Oι διαφορές, ανάµεσα στις δύο οµάδες πουτέθηκαν προς σύγκριση, ήταν οριακές για όλουςτους παράγοντες και το συνολικό σκορ. Όπως ήταναναµενόµενο, οι δείκτες στατιστικής σηµαντικότη-τας δεν έδειξαν σε καµία περίπτωση διαφορά στουςµέσους όρους που να µπορεί να θεωρηθεί σηµαντι-κή. Ως παράγοντας λοιπόν η εξοικείωση µε άτοµοµε αναπηρία εκτός σχολείου δεν µπορεί να θεωρη-θεί ότι επηρεάζει τις στάσεις των παιδιών.

η εξοικείωση µε την αναπηρία εντός σχολείουO δεύτερος παράγοντας εξοικείωσης µε την ανα-πηρία που εξετάστηκε για την σηµασία του στηδιαµόρφωση των στάσεων των µαθητών τυπικήςανάπτυξης ήταν στα πλαίσια του σχολείου. Αναφέ-ρεται στην παρουσία ανάπηρου µαθητή στον ευρύ-τερο χώρο του σχολείου, είτε σε µεγαλύτερη είτεστην ίδια τάξη.

Oι µαθητές που απάντησαν πως γνώριζαν κά-ποιο µαθητή µε αναπηρία στο σχολείο είχαν θετικό-τερες στάσεις για τους παράγοντες της σχολικήςεπίδοσης και ζωής, αλλά και για το συνολικό σκορστο ερωτηµατολόγιο. Ωστόσο ο έλεγχος t-test γιαανεξάρτητα δείγµατα εµφάνισε ως στατιστικά µησηµαντικές τις διαφορές µε εκείνους που δήλωσανότι δεν υπήρχε παιδί µε αναπηρία στο σχολείο τους.

Oι µέσοι όροι για τις αντιλήψεις απέναντιστην διαπροσωπική και τις κοινωνικές σχέσεις τωνµαθητών µε αναπηρία παρουσιάζονται στον παρα-κάτω πίνακα.

Πίνακας 5. Σύγκριση µέσων όρων για τον παράγοντα εξοι-κείωση εντός σχολείου.

Στον παράγοντα της διαπροσωπικής σχέσης οιµαθητές που ανέφεραν πως δεν γνωρίζουν κάποιοπαιδί µε αναπηρία στο σχολείο τους έδειξαν θετικό-τερες στάσεις από εκείνους που δήλωσαν το αντίθε-το. Πιο συγκεκριµένα, σηµείωσαν µέσο όρο 13,03έναντι 14,15 των τελευταίων µε τον δείκτη p-valueίσο µε 0,04 (<0,05). Η διαφορά αυτή εποµένως κρί-νεται στατιστικά σηµαντική και η εξοικείωση µε τηναναπηρία στα πλαίσια του σχολείου µοιάζει να επη-ρεάζει τις απόψεις των µαθητών τυπικής ανάπτυξης.

Εξοικεί-ωση στοσχολείο

Ν Μ.O. Τ.Α. t df p. value

Διαπροσω-πική σχέση

Ναι

Όχι

349

58

14,15

13,03

3,96

3,25

2,02 405 0,04

Κοινωνικέςσχέσεις

Ναι

Όχι

349

58

8,23

7,62

2,64

1,85

1,69 405 0,03

Αναπηρίακαι σχολικήεπίδοση

Ναι

Όχι

349

58

9,46

9,41

2,57

2,34 0,11 405 0,90

Αναπηρίακαι σχολικήζωή

Ναι

Όχι

349

58

7,72

7,78

2,18

2,19

-0,19 405 0,84


Ναι

Όχι

349

58

42,23

40,48

8,11

6,27

1,56 405 0,11


Ανάλογη συνθήκη ισχύει και στον παράγοντατων κοινωνικών σχέσεων. Oι µαθητές που δενγνωρίζουν κάποιο παιδί µε αναπηρία στο σχολείοπαρουσιάζουν θετικότερες στάσεις (µ.ο.=7,62)συγκριτικά µε τους υπόλοιπους (µ.ο.=8,23). Oιδιαφορές είναι και εδώ στατιστικά σηµαντικές κα-θώς ο δείκτης p-value ισούται µε 0,03 (<0,05).

η εξοικείωση µε την αναπηρία στην σχολι-κή αίθουσαΗ τελευταία εκδοχή εξοικείωσης µε την αναπηρίαπου διερευνήθηκε ήταν εκείνη που αφορά την σχο-λική τάξη. Στην περίπτωση αυτή οι µαθητές χωρί-στηκαν σε δύο οµάδες για την σύγκριση των µέσωνόρων των απαντήσεών τους. Η µία οµάδα προέκυ-ψε από εκείνους που δήλωσαν ότι υπάρχει µαθη-τής µε αναπηρία στο τµήµα τους, ενώ η άλλη απόεκείνους που απάντησαν το αντίθετο.

Από την ανάλυση των απαντήσεων προέκυψεότι οι µαθητές που είχαν στο τµήµα τους κάποιοπαιδί µε αναπηρία, σηµείωσαν θετικότερες στά-σεις στους παράγοντες της σχολικής επίδοσης καιζωής, σε σχέση µε εκείνους που δεν είχαν. Αντίθε-τα, εκείνοι που δεν είχαν µαθητή µε αναπηρίαστην τάξη τους σηµείωσαν καλύτερους µέσουςόρους, σε σχέση µε τους υπολοίπους, στο συνολικόσκορ του ερωτηµατολογίου. Καµία όµως από τιςτρεις αυτές διαφορές δεν αποδείχτηκε να είναιστατιστικά σηµαντική για την έρευνα.

Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζονταιοι µέσοι όροι των µαθητών για τους παράγοντεςδιαπροσωπικών και κοινωνικών σχέσεων.

Πίνακας 6. Σύγκριση µέσων όρων για τον παράγοντα εξοι-κείωση στην αίθουσα.

Όπως φαίνεται και στον πίνακα που παρατέ-θηκε, οι µαθητές τυπικής ανάπτυξης που δεν έχουνκάποιο παιδί µε αναπηρία στην τάξη εµφανίζουνθετικότερες στάσεις ως προς την διαπροσωπικήσχέση, συγκριτικά µε εκείνους που έχουν. Πιο συ-γκεκριµένα, ο µέσος όρος των απαντήσεών τουςυπολογίστηκε σε 13,60 για τον παράγοντα αυτόν,έναντι 14,70 που σηµείωσαν οι µαθητές οι οποίοιέχουν συνοµήλικο µε αναπηρία στην αίθουσα. Ηδιαφορά κρίνεται στατιστικά σηµαντική καθώς οδείκτης p-value είναι 0,00 (<0,05). Η εξοικείωσηστα πλαίσια της σχολικής τάξης, εποµένως, µπορείνα θεωρηθεί ότι επηρεάζει τις στάσεις των µαθη-τών τυπικής ανάπτυξης ως προς την διαπροσωπικήτους σχέση µε τους συµµαθητές µε αναπηρία.

Αντίστοιχα και στον παράγοντα των κοινωνι-κών σχέσεων οι µαθητές που δεν έχουν άτοµο µεαναπηρία στην ίδια τάξη παρουσιάστηκαν θετικό-τεροι σε σχέση µε τους υπόλοιπους. Η διαφοράστους µέσους όρους (7,97 για τους πρώτους, 8,47για τους δεύτερους), κρίνεται στατιστικά σηµαντι-κή, µε p-value=0,05. Η εξοικείωση στα πλαίσιατης αίθουσας, λοιπόν, επηρεάζει και τις στάσειςτων µαθητών τυπικής ανάπτυξης σε σχέση µε τιςκοινωνικές σχέσεις των παιδιών µε αναπηρία.

η εθνικότηταO έκτος παράγοντας που διερευνήθηκε ως προςτην επίδρασή του στη διαµόρφωση των στάσεωντων µαθητών τυπικής ανάπτυξης προς τους συνο-µηλίκους µε αναπηρία είναι η εθνικότητα. Για τονπαράγοντα αυτόν το δείγµα των µαθητών χωρίστη-κε σε δύο οµάδες, αυτούς που κατάγονται από τηνΕλλάδα και εκείνους που κατάγονται από κάποιαάλλη χώρα.

Oι µέσοι όροι των µαθητών που είχαν κατα-γωγή από Ελλάδα ήταν θετικότεροι για όλους τουςπαράγοντες και για το συνολικό σκορ του ερωτη-µατολογίου σε σχέση µε εκείνους των παιδιών πουκατάγονταν από άλλη χώρα. Ωστόσο, όπως προέ-κυψε από την ανάλυση, οι διαφορές των µέσωνόρων δεν µπορούν να θεωρηθούν στατιστικά ση-µαντικές. Εποµένως, η εθνικότητα στην προκειµέ-νη περίπτωση δεν µπορεί να θεωρηθεί ότι επηρεά-ζει τις στάσεις των παιδιών τυπικής ανάπτυξηςπρος τους συνοµηλίκους µε αναπηρία.

το επίπεδο σπουδών των γονέωνΗ µεταβλητή που ολοκληρώνει τη διερεύνηση τωνπαραγόντων που επηρεάζουν τις στάσεις των µα-θητών τυπικής ανάπτυξης προς τα παιδιά µε ανα-

Εξοικείω-ση στηναίθουσα

Ν Μ.O. Τ.Α. t df p. value

Διαπρο-σωπικήσχέση

Ναι

Όχι

144

263

14,70

13,60

3,95

3,79

2,76 405 0,00

Κοινωνι-κές σχέ-σεις

Ναι

Όχι

144

263

8,47

7,97

2,73

2,43

1,91 405 0,05

Αναπηρίακαι σχο-λική επί-δοση

Ναι

Όχι

144

263

9,43

9,46

2,72

2,43 -0,11 405 0,91

Αναπηρίακαι σχο-λική ζωή

Ναι

Όχι

144

263

7,67

7,75

2,23

2,15

-0,35 405 0,72


Ναι

Όχι

144

263

42,88

41,49

8,45

7,54

1,70 405 0,09


πηρία αφορά τους γονείς τους και πιο συγκεκριµέ-να το επίπεδο σπουδών τους. Το δείγµα των µαθη-τών χωρίστηκε σε 3 κατηγορίες. Η πρώτη κατηγο-ρία αφορούσε τους µαθητές των οποίων οι γονείςείχαν ολοκληρώσει την δευτεροβάθµια εκπαίδευ-ση, η δεύτερη εκείνους που είχαν ολοκληρώσει τηντριτοβάθµια και η τρίτη τα παιδιά τα οποία δενγνώριζαν το επίπεδο σπουδών των γονιών τους. Ηκατανοµή του δείγµατος στις τρεις αυτές οµάδεςπαρουσιάζεται στον πίνακα που ακολουθεί.

Πίνακας 7. Κατανοµή δείγµατος.

Μορφωτικό επίπεδο γονέων Ν

Δεν γνωρίζω 83Τριτοβάθµια 215

Για να διαπιστωθεί εάν υπάρχει στατιστικά ση-µαντική συσχέτιση ανάµεσα στον παράγοντα αυτόνκαι τους παράγοντες του ερωτηµατολογίου χρησι-µοποιήθηκε η ανάλυση διασποράς µε έναν παράγο-ντα (one-way ANOVA). Η επιλογή του εργαλείουαυτού έγινε δεδοµένου ότι επρόκειτο να συγκρι-θούν οι µέσοι όροι τριών διαφορετικών δειγµάτων.

Oι συγκρίσεις των µέσων όρων για τους πα-ράγοντες της διαπροσωπικής σχέσης, της σχολικήςεπίδοσης, της σχολικής ζωής αλλά και του συνολι-κού σκορ στο ερωτηµατολόγιο δεν φανέρωσανστατιστικά σηµαντικές διαφορές. Ωστόσο στον πα-ράγοντα των αντιλήψεων για τις κοινωνικές σχέ-σεις ενός παιδιού µε αναπηρία συνέβη το αντίθε-το. Παρακάτω παρουσιάζονται οι πίνακες µε τουςµέσους όρους κάθε κατηγορίας.

Πίνακας 8. Μέσοι όροι για τον παράγοντα των κοινωνικώνσχέσεων ανάλογα µε το επίπεδο σπουδών των γονέων.

Όπως προκύπτει από τον παραπάνω πίνακατα παιδιά µε γονείς που είχαν ολοκληρώσει σπου-δές στην τριτοβάθµια εκπαίδευση παρουσίασαν

θετικότερες στάσεις συγκριτικά µε όσων οι γονείςήταν απόφοιτοι Γυµνασίου ή Λυκείου (7,92 έναντι8,83). Oι µαθητές που απάντησαν ότι δεν γνωρί-ζουν το επίπεδο σπουδών των γονιών τους σηµείω-σαν µέσο όρο ίσο σχεδόν µε εκείνους που έχουνγονείς πανεπιστηµιακής εκπαίδευσης. Στους δύοεπόµενους πίνακες παρουσιάζονται τα αποτελέ-σµατα της ανάλυσης της διακύµανσης, οι διαφορέςτων µέσων όρων καθώς και η στατιστική σηµαντι-κότητά τους.

Πίνακας 9. Ανάλυση της διακύµανσης.

Πίνακας 10. Συγκρίσεις µέσων όρων για τον παράγοντα κοι-νωνικές σχέσεις.

*: p < .05

Από τον πίνακα 9, στον οποίο παρουσιάζο-νται τα αποτελέσµατα της ανάλυσης της διακύµαν-σης προκύπτει ότι ο λόγος F είναι στατιστικά ση-µαντικός µε επίπεδο σηµαντικότητας 0,00 (<0,05).Αυτό σηµαίνει ότι υπάρχει στατιστικά σηµαντικήδιαφορά µεταξύ των στάσεων των τριών οµάδωνµαθητών τυπικής ανάπτυξης, που εξετάζουµε, ωςπρος τον παράγοντα των κοινωνικών σχέσεωνενός µαθητή µε αναπηρία.

N Μ.O. Τ.Α.Χαµη-λότεροόριο

Υψη-λότεροBound

Ελάχ.τιµή

Μέγ.τιµή

Ββάθµια 109 8,83 3,090 8,25 9,42 5 20

Γβάθµια 215 7,92 2,298 7,61 8,23 5 18

Δεν Γνωρίζω 83 7,93 2,251 7,34 8,32 5 16

Σύνολο 407 8,14 2,554 7,90 8,39 5 20

95% ΔιάστηµαΕµπιστοσύνης µ.ο.

ANOVAΆθροισµατων τε-

τραγώνων

Βαθµοίελευθε-ρίας

Μέσοςόρος τωντετραγώ-

νων

F Sig.

Ανάµεσα στιςοµάδες

71,288 2 35,644 5,588 0,004

Μέσα στιςοµάδες

2577,159 404 6,379

Σύνολο 2648,447 406

95% ΔιάστηµαΕµπιστοσύνης

Δευτερο-βάθµια

τριτοβάθµια

δεν γνωρίζω

0,919*

1,004*

0,006

0,018

0,22

0,14

1,62

1,87

Τριτοβάθ-µια

δευτεροβάθµια

δεν γνωρίζω

-0,919*

-0,015

0,006

0,963

-1,62

-0,68

-0,22

0,85

Δεν γνωρί-ζω

δευτεροβάθµια

τριτοβάθµια

-1,004*

0,015

0,018

0,963

-1,87

-0,85

-0,14

0,68

Επίπεδο σπουδών γονέωνκαι κοινωνικές σχέσεις

Διαφοράµέσωνόρων

p.valueΚάτωόριο

Άνωόριο


Oι επιµέρους συγκρίσεις των µέσων όρων κά-θε οµάδας καταγράφονται στον πίνακα 13. Η δια-φορά στους µέσους όρους των µαθητών µε γονείςδευτεροβάθµιας εκπαίδευσης απέναντι σε εκεί-νους που δεν γνωρίζουν το επίπεδο εκπαίδευσηςτων γονέων τους κρίνεται στατιστικά σηµαντική µεp-value= 0,01 (<0,05). Αντίστοιχα, η σύγκρισητων µέσων όρων ανάµεσα σε παιδιά µε γονείς µεδευτεροβάθµια και τριτοβάθµια εκπαίδευση ανα-δεικνύει στατιστικά σηµαντική διαφορά µε τονδείκτη σηµαντικότητας p-value ίσο µε 0,00 (<0,05).Όπως ήταν αναµενόµενο, οι σχεδόν µηδενικέςδιαφορές των µέσων όρων των παιδιών µε γονείςτριτοβάθµιας εκπαίδευσης και εκείνων που απά-ντησαν πως δεν γνωρίζουν το επίπεδο σπουδών,κρίθηκαν στατιστικά µη σηµαντικές. Συνεπώς,φαίνεται πως το ακαδηµαϊκό επίπεδο των γονέωντων µαθητών τυπικής ανάπτυξης επηρεάζει τιςστάσεις τους ως προς τις κοινωνικές σχέσεις τωνσυνοµηλίκων µε αναπηρία.

συζHτησηΌπως αναφέρθηκε και στο πρώτο µέρος της εργα-σίας, οι στάσεις των παιδιών τυπικής ανάπτυξηςπρος τους συνοµηλίκους µε αναπηρία είναι ένα αµ-φιλεγόµενο θέµα καθώς είναι πολλές οι έρευνεςτων οποίων τα πορίσµατα υποστηρίζουν εντελώςδιαφορετικά συµπεράσµατα, συχνά αλληλοαναι-ρούµενα12. Συνεπώς, πρόκειται για ένα ζήτηµα πουακόµα δεν έχει ξεκαθαριστεί πλήρως. Oι µαθητέςπου συµµετείχαν στην παρούσα έρευνα εµφάνισανθετικές στάσεις προς έναν φανταστικό συµµαθητήµε αναπηρία. Συγκεκριµένα, εµφανίστηκαν δεκτι-κοί στην πιθανή παρουσία ενός µαθητή µε αναπη-ρία στην σχολική τάξη, καθώς και πρόθυµοι να δη-µιουργήσουν κοινωνικές σχέσεις µαζί του.

Τα αποτελέσµατα της παρούσας έρευνας συµ-φωνούν µε τα αποτελέσµατα πολλών ερευνών πουέχουν πραγµατοποιηθεί τόσο στον διεθνή13,14,15,16,όσο και στον ελληνικό χώρο17. Συνεπώς, επιβεβαι-ώνεται ότι οι µαθητές τυπικής ανάπτυξης διάκει-νται θετικά προς τους µαθητές µε αναπηρία. Oιπαράγοντες που διερευνήθηκαν στην παρούσαέρευνα καλύπτουν ένα σύνολο διαφορετικών χα-ρακτηριστικών που ενδεχοµένως επιδρούν στηδιαµόρφωση των στάσεων των παιδιών τυπικήςανάπτυξης προς τους συνοµηλίκους µε αναπηρία.Η τάξη φοίτησης, το φύλο, η εξοικείωση µε τηναναπηρία, η εθνικότητα και το επίπεδο σπουδών

των γονέων ήταν οι παράµετροι που µελετήθηκανστην κατεύθυνση που περιγράφηκε.

Η τάξη φοίτησης, η οποία εξετάστηκε πρώτηως παράγοντας, δεν φανέρωσε στατιστικά σηµα-ντικές διαφορές ανάµεσα στους µαθητές πέµπτηςκαι έκτης δηµοτικού. Το αποτέλεσµα αυτό είναισύµφωνο µε ένα µέρος της βιβλιογραφίας πουυποστηρίζει ότι η ηλικία και η στάση των παιδιώντυπικής ανάπτυξης, ως µεταβλητές, έχουν µηδενι-κή συσχέτιση18,19,20. Αξίζει να σηµειωθεί, ωστόσο,ότι τόσο οι µαθητές της πέµπτης όσο και εκείνοιτης έκτης εµφάνισαν θετικές στάσεις σε όλουςτους επιµέρους παράγοντες του ερωτηµατολογίου,αποτέλεσµα που ενισχύεται από την διεθνή βιβλιο-γραφία, σύµφωνα µε την οποία οι µαθητές των τε-λευταίων τάξεων του Δηµοτικού αντιµετωπίζουνπιο θετικά από τους µικρότερους, τα παιδιά µεαναπηρία21,22. Η απουσία στατιστικά σηµαντικώνδιαφορών ανάµεσα στις δύο τάξεις οφείλεται εν-δεχοµένως στην µικρή διαφορά ηλικίας του δείγ-µατος. Μια έρευνα, δηλαδή, που θα µελετούσε τιςδιαφορές στις στάσεις µαθητών δευτέρας και πέ-µπτης δηµοτικού θα µπορούσε να επιβεβαιώσει ταπορίσµατα που υποστηρίζουν ότι η ηλικία αποτε-λεί παράγοντα διαµόρφωσης αντιλήψεων23.

Όπως αναφέρθηκε και στην προηγούµενηενότητα, τόσο τα αγόρια όσο και τα κορίτσια πουσυµµετείχαν στην έρευνα σηµείωσαν θετικές στά-σεις προς τα παιδιά µε αναπηρία. Ωστόσο, τα κορί-τσια εµφάνισαν θετικότερες στάσεις σε σχέση µετα αγόρια. Oι διαφορές που καταγράφηκαν κρίθη-καν στατιστικά σηµαντικές, εποµένως µπορούµε νασυµπεράνουµε πως το φύλο ανήκει στις παραµέ-τρους εκείνες που καθορίζουν την στάση προς τουςµαθητές µε αναπηρία. Η διαπίστωση αυτή είναισύµφωνη και ενισχύει τα πορίσµατα αρκετών ακό-µη ερευνών που αναφέρουν θετικότερες στάσειςαπό τα κορίτσια24,25. Τα στοιχεία αυτά δικαιολο-γούνται ενδεχοµένως από τον αναµενόµενο, απότην κοινωνία, φροντιστικό ρόλο των κοριτσιώνπρος τον περίγυρό τους. Συνεπώς τα κορίτσια, πουτείνουν να ακολουθούν τις κοινωνικές επιταγές πε-ρισσότερο από τα αγόρια, υιοθετούν έναν «φροντι-στικό» ρόλο προς τα παιδιά µε αναπηρία.

Η εξοικείωση µε την αναπηρία µελετήθηκε σετρία διαφορετικά επίπεδα ώστε να διασφαλιστεί ηεγκυρότητα της µέτρησης. Πιο αναλυτικά, διερευ-νήθηκε ξεχωριστά το κατά πόσο οι µαθητές τυπι-κής ανάπτυξης που πήραν µέρος στην έρευνα είχαν


έρθει σε επαφή µε άτοµο µε αναπηρία εκτός τουσχολείου, εντός αυτού και εντός της αίθουσας.Πραγµατοποιήθηκαν συνεπώς τρεις διαφορετικέςσυσχετίσεις ανάλογα µε το είδος της εξοικείωσηςπου είχαν δηλώσει τα παιδιά στις απαντήσεις τους.Στην περίπτωση που αφορούσε την προηγούµενηεµπειρία εκτός σχολείου, οι διαφορές ανάµεσαστους µαθητές που ανήκαν σε αυτή την κατηγορίακαι σε εκείνους που δεν είχαν επαφή µε άτοµο µεαναπηρία εκτός σχολείου, δεν ήταν στατιστικά ση-µαντικές. Η διαπίστωση αυτή έρχεται σε αντίθεσηµε πορίσµατα που υποστηρίζουν πως η εξοικείωσηµε την αναπηρία ακόµα και εκτός σχολείου ενισχύ-ει τις θετικότερες στάσεις των παιδιών τυπικήςανάπτυξης26. Στην περίπτωση που έχει προϋπάρξειεπαφή, είτε στο σχολείο είτε στην σχολική τάξη, τααποτελέσµατα των συγκρίσεων προκαλούν έκπλη-ξη. Συγκεκριµένα, και στις δύο εκδοχές εξοικείω-σης αναδείχθηκαν στατιστικά σηµαντικά αποτελέ-σµατα στους παράγοντες που αφορούσαν τις στά-σεις σχετικά µε την διαπροσωπική σχέση και τιςκοινωνικές συναναστροφές των παιδιών µε αναπη-ρία. Oι στάσεις όλων των παιδιών ήταν θετικές,ωστόσο οι µαθητές που απάντησαν ότι γνώριζανκάποιο παιδί µε αναπηρία στο σχολείο ή στην τάξησηµείωσαν λιγότερο θετικές στάσεις. Από την µίαδηλαδή αποδεικνύεται ότι η εξοικείωση στο σχο-λείο ή στην τάξη είναι ένας παράγοντας που δια-µορφώνει τις στάσεις των παιδιών τυπικής ανάπτυ-ξης και από την άλλη φαίνεται να τις επηρεάζει αρ-νητικά. Η διαπίστωση αυτή έρχεται σε αντίθεση µεµεγάλο µέρος της διεθνούς και ελληνικής βιβλιο-γραφίας, τα πορίσµατα των οποίων υποστηρίζουνπως η επαφή µε µαθητή µε αναπηρία στο χώρο τουσχολείου και της τάξης λειτουργεί ευεργετικά στηνδιαµόρφωση θετικότερων στάσεων και προάγει τιςκοινωνικές συναναστροφές27,28. Η απόκλιση τωνµέσων όρων στην περίπτωση της εξοικείωσης στοσχολικό χώρο ενδεχοµένως οφείλεται στην έλλει-ψη ισοσκελισµού στο δείγµα που προέκυψε από τιςαπαντήσεις των µαθητών, καθώς εκείνοι που γνώ-ριζαν παιδί µε αναπηρία στο σχολείο ήταν πολύ πε-ρισσότεροι από εκείνους που απάντησαν ότι δενγνώριζαν. Σε ό,τι αφορά την περίπτωση της σχολι-κής τάξης, όπου τα δύο δείγµατα ήταν περισσότεροισορροπηµένα, οι διαφορές ενδεχοµένως οφείλο-νται σε διαπροσωπικούς παράγοντες σχετιζόµε-νους µε το δίκτυο σχέσεων και αλληλεπιδράσεωνπου αναπτύσσεται στην σχολική τάξη.

Η εθνικότητα, ως µέρος της καταγωγής ενόςπαιδιού, είναι από τους παράγοντες που έχουν διε-ρευνηθεί ελάχιστα διεθνώς και σχεδόν καθόλουγια τα ελληνικά δεδοµένα ως προς την λειτουργίατης στην διαµόρφωση των στάσεων απέναντι σταπαιδιά µε αναπηρία. Στην περίπτωση της παρού-σας έρευνας τα αποτελέσµατα έδειξαν πως οι Έλ-ληνες µαθητές είχαν θετικότερες στάσεις συγκριτι-κά µε όσους ήταν από κάποια άλλη χώρα. Ωστόσοοι διαφορές που καταγράφηκαν δεν ήταν στατιστι-κά σηµαντικές. Η εθνικότητα, εποµένως, φαίνεταινα µην επιδρά στις στάσεις των παιδιών απέναντισε συνοµηλίκους µε αναπηρία, διαπίστωση πουαντικρούει προηγούµενες µελέτες στο πεδίο αυτό,όπως εκείνη του Tirosh29, στην οποία οι µαθητέςαπό το Ισραήλ κατέγραψαν θετικότερες αντιλή-ψεις σε σχέση µε εκείνους από τον Καναδά. Ηαπουσία στατιστικά σηµαντικών αποτελεσµάτωνγια το συγκεκριµένο παράγοντα στην παρούσαέρευνα οφείλεται ενδεχοµένως στο γεγονός ότι οιδύο οµάδες µαθητών που τέθηκαν σε σύγκριση(από Ελλάδα και από άλλη χώρα) δεν ήταν αριθ-µητικά ισοσκελισµένες.

Το ακαδηµαϊκό επίπεδο των γονέων αποτελείµια παράµετρο που δεν έχει µελετηθεί ούτε στονελληνικό ούτε στο διεθνή χώρο σε σχέση µε την θε-µατική που ενδιαφέρει την παρούσα έρευνα. Απότις συσχετίσεις που πραγµατοποιήθηκαν προέκυ-ψαν στατιστικά σηµαντικά αποτελέσµατα στον πα-ράγοντα των κοινωνικών σχέσεων των παιδιών µεαναπηρία. Για τον παράγοντα αυτόν τα παιδιά µεγονείς που έχουν τριτοβάθµια εκπαίδευση παρου-σίασαν θετικότερες στάσεις συγκριτικά µε εκείνατων οποίων οι γονείς έχουν δευτεροβάθµια εκπαί-δευση. Oι µαθητές δηλαδή που ανήκουν στην πρώ-τη κατηγορία είναι πιο πιθανό να αλληλεπιδρά-σουν οµαδικά και σε επίπεδο παρέας µε κάποιοπαιδί µε αναπηρία. Ταυτόχρονα, έχουν και περισ-σότερες πιθανότητες να µεριµνήσουν για την κοι-νωνική ευηµερία του. Το πόρισµα αυτό ενδεχοµέ-νως οφείλεται στις περισσότερες κοινωνικές ευαι-σθησίες και τις δυνατότητες ευαισθητοποίησηςπου µπορεί να προσφέρει ένα οικογενειακό περι-βάλλον πανεπιστηµιακής εκπαίδευσης. Πρόκειταιωστόσο για έναν παράγοντα που χρήζει περαιτέ-ρω µελέτης. Όπως γίνεται φανερό από την ανάλυ-ση που προηγήθηκε, οι στάσεις των µαθητών τυπι-κής ανάπτυξης προς τους συνοµηλίκους µε αναπη-ρία είναι σε γενικές γραµµές θετικές. Ωστόσο, ο


εντοπισµός παραγόντων που επιδρούν στις στά-σεις προς τα παιδιά µε αναπηρία µπορεί να τιςβελτιώσει σηµαντικά.

ABSTRACTVasiliadis H, Marouda K. The attitudes of students nonretarded towards peers with disabilities and the factorsthat modulate them. Hell Iatr 2019; 85: 79-91.

The present study attempts to investigate the atti-tudes of typically developing children attending thefifth and the sixth grade towards their peers with dis-abilities. In addition, factors affecting the formation ofthese attitudes are another subject of this study. Thesurvey involved 407 students who attended publicschools in the Northern area of Greece. Participant'sattitudes were investigated by administering HughGash's questionnaire about «typically developing chil-dren's attitudes towards peers with disabilities». Theresults revealed positive attitudes towards peers withdisabilities. As far as the social aspect is concerned,students appeared to be positive, kindly minded andwilling to interact. Factors showing statistical signifi-cance were gender, familiarity with disability withinschool and classroom and the academic level of par-ents. The importance of the results is also found in de-tecting a correlation between the previous experienceof a person with a disability and the less positive atti-tudes compared to the rest of the sample.

ΒιΒλιογραφια1. Vlachou A. Education and inclusive policy-making: Impli-

cations for research and practice. International Jour-nal of Inclusive Education 2004; 8(1): 3-21.

2. Ζώνιου-Σιδέρη Α. Oι ανάπηροι και η εκπαίδευσή τους:µια ψυχοπαιδαγωγική προσέγγιση της ένταξης. Αθή-να 2009.

3. Κόµπος Χ. O θεσµός της ένταξης παιδιών µε ειδικές ανά-γκες στα δηµοτικά σχολεία και οι υποχρεώσεις τηςκοινωνίας και του κράτους. Αθήνα 1992.

4. Avramidis E. Social relationships of pupils with specialeducational needs in the mainstream primary class:peer group membership and peerassessed social be-haviour. European Journal of Special Needs Educa-tion 2010; 25(4): 413-29.

5. Skär L. Children’s conceptions of the word ‘disabled’: Aphenomenographic study. Disability & Society 2010;25(2): 177-89.

6. Deal M. Disabled people's attitudes toward other impair-ment groups: a hierarchy of impairments. Disability &society 2003; 18(7): 897-910.

7. Georgiadi M, Kalyva E, Kourkoutas E, et al. Young chil-dren's attitudes toward peers with intellectual disabili-ties: Effect of the type of school. Journal of Applied Re-

search in Intellectual Disabilities 2012; 25(6): 531-41.

8. Gash H. A constructivist attempt to change attitudes to-wards children with special needs. European Journalof Special Needs Education 1993; 8(2): 106-25.

9. Gash H. Changing attitudes towards children with specialneeds. European Journal of Special Needs Education1996; 11(3): 286-97.

10. Nikolaraizi M, De Reybekiel N. A comparative study ofchildren's attitudes towards deaf children, children inwheelchairs and blind children in Greece and in theUK. European Journal of Special Needs Education2001; 16(2): 167-82.

11. Kalyva E, Agaliotis I. Can contact affect Greek children’sunderstanding of and attitudes towards peers withphysical disabilities?. European Journal of SpecialNeeds Education 2009; 24(2): 213-20.

12. De Boer A, Minnaert A. Students’ attitudes towards peerswith disabilities: A review of the literature. Interna-tional Journal of Disability, Development and Educa-tion 2012; 59(4): 379-92.

13. Lewis A, Lewis V. The attitudes of young children towardspeers with severe learning difficulties. British Journal ofDevelopmental Psychology 1987; 5(3): 287-92.

14. Townsend M, Wilton K, Vakilirad T. Children's attitudestoward peers with intellectual disability. Journal of In-tellectual Disability Research 1993; 37(4): 405-11.

15. Bunch G, Valeo A. Student attitudes toward peers withdisabilities in inclusive and special education schools.Disability & Society 2004; 19(1): 61-76.

16. Mcdougall J, DeWit D, King G, et al. High SchoolAgedYouths' Attitudes Toward their Peers with Disabili-ties: the role of school and student interpersonal Fac-tors. International Journal of Disability, Developmentand Education 2004; 51(3): 287-313.

17. Magiati I, Dockrell J, Logotheti A. Young children's un-derstanding of disabilities: the influence of develop-ment, context, and cognition. Journal of Applied De-velopmental Psychology 2002; 23(4): 409-30.

18. Tamm M, Prellwitz M. ‘If I had a friend in a wheelchair’:children's thoughts on disabilities. Child: Care, Healthand Development 2001; 27(3): 223-40.

19. Nowicki E, Sandieson R. A meta-analysis of school-agechildren's attitudes towards persons with physical or in-tellectual disabilities. International Journal of Disabili-ty, Development and Education 2002; 49(3): 243-65.

20. Vignes C, Godeau E, Sentenac M, et al. Determinants ofstudents’ attitudes towards peers with disabilities. De-velopmental Medicine & Child Neurology 2009; 51(6):473-79.

21. Smith LA, Williams JM. Children’s understanding of thephysical, cognitive and social consequences of impair-ments. Child: Care, health and development 2001;27(6): 603-17.

22. De Laat S, Freriksen E, Vervloed MPJ. Attitudes of chil-dren and adolescents toward persons who are deaf,blind, paralyzed or intellectually disabled. Research indevelopmental disabilities 2013; 34(2): 855-63.

23. Ralli AM, Margeti M, Doudoni E, et al. Typically develop-


ing children’s understanding of and attitudes towardsdiversity and peers with learning difficulties in theGreek setting. European Journal of Special Needs Ed-ucation 2011; 26(2): 233-49.

24. Gash H, Coffey D. Influences on attitudes towards chil-dren with mental handicap. European Journal of Spe-cial Needs Education 1995; 10(1): 1-16.

25. Laws G, Kelly E. The attitudes and friendship intentionsof children in United Kingdom mainstream schools to-wards peers with physical or intellectual disabilities.International Journal of Disability, Development andEducation 2005; 52(2): 79-99.

26. Krahé B, Altwasser C. Changing negative attitudes to-wards persons with physical disabilities: An experi-

mental intervention. Journal of Community & Ap-plied Social Psychology 2006; 16(1): 59-69.

27. Bossaert G, Colpin H, Pijl SJ, et al. The attitudes of Bel-gian adolescents towards peers with disabilities. Re-search in Developmental disabilities 2011; 32(2): 504-9.

28. Okagaki L, Diamond KE, Kontos SJ, et al. Correlates ofyoung children's interactions with classmates with dis-abilities. Early Childhood Research Quarterly 1998;13(1): 67-86.

29. Tirosh E, Schanin M, Reiter S. Children's attitudes to-ward peers with disabilities: the Israeli perspective.Developmental Medicine & Child Neurology 1997;39(12): 811-4.

ερωτηµατολόγιο

Θα ήθελα να φανταστείς ότι ένα νέο παιδί –µπορεί να είναι αγόρι ή κορίτσι– έρχεται φέτος στην τά-ξη σου. Αυτό το παιδί έχει ειδικές ανάγκες. Υπάρχουν ορισµένες ερωτήσεις για να απαντήσεις. Μπο-ρείς να απαντάς βάζοντας ένα µέσα σε ένα κουτάκι.

Αυτό δεν είναι τεστ και οι απαντήσεις σου θα είναι εµπιστευτικές. Oρίστε 2 ερωτήσεις για να εξα-σκηθείς.

Είσαι αγόρι; Ναι Όχι

Σου αρέσει το παγωτό; Ναι Όχι

Α΄ Μέρος

Ας αρχίσουµε τώρα µε τις ερωτήσεις που αφορούν το παιδί µε ειδικές ανάγκες.Σε παρακαλώ απάντησε βάζοντας µόνο µέσα σε ένα κουτάκι.

1. Θα του χαµογελούσες την πρώτη µέρα στο σχολείο; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

2. Θα του ζητούσες να καθίσει στο θρανίο σου; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

3. Θα το πλησίαζες στο διάλειµµα και θα έπιανες κουβέντα µαζί του; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

4. Αργότερα θα του έλεγες τα µυστικά σου όπως τα λες στους φίλους σου; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

5. Θα µπορούσε αυτό το παιδί να γίνει ο καλύτερος φίλος σου; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

6. Θα το καλούσες στο σπίτι σου να παίξετε τα απογεύµατα; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

παρAρτημα


7. Θα θύµωνες εάν δεν ακολουθούσε τους κανόνες του παιχνιδιού στο διάλειµµα; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

8. Θα το καλούσες στα γενέθλιά σου µαζί µε τους άλλους φίλους σου; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

9. Θα τον έβαζες στην οµάδα σου µε τα άλλα παιδιά για να παίξετε; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

10. Θα το ρωτούσες πράγµατα για τον εαυτό του (π.χ. τι φαγητό του αρέσει, τι παιχνίδι του αρέσει); Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

11. Αν µερικά παιδιά το κορόιδευαν θα σε ενοχλούσε; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

12. Πιστεύεις ότι το παιδί µε ειδικές ανάγκες θα µπορεί να κάνει τα ίδια µαθηµατικά µε εσένα; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

13. Νοµίζεις ότι θα µπορεί να διαβάζει τα ίδια βιβλία όπως και εσύ; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

14. Πιστεύεις ότι θα έχει τα ίδια χόµπι και τις ίδιες ασχολίες όπως και τα υπόλοιπα παιδιά; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

15. Θα ένιωθες φόβο γι’ αυτό το παιδί εάν είχε νοητική καθυστέρηση; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

16. Νοµίζεις ότι τα παιδιά µε ειδικές ανάγκες πρέπει να πηγαίνουν στην ίδια τάξη όπως και τα υπόλοιπαπαιδιά; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

17. Νοµίζεις ότι τα παιδιά µε ειδικές ανάγκες θα πρέπει να έχουν τη δική τους ειδική τάξη µέσα στο σχο-λείο σου; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

18. Πιστεύεις ότι τα παιδιά µε νοητική καθυστέρηση χρειάζεται να πηγαίνουν σε ένα ειδικό σχολείο όπουόλα τα παιδιά εκεί θα έχουν νοητική καθυστέρηση; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

19. Τα παιδιά µε ειδικές ανάγκες πιστεύεις ότι προτιµούν να κάνουν παρέα µόνο µε παιδιά µε ειδικές ανά-γκες; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

20. Θα µπορούσες να καταλάβεις εάν ένα παιδί έχει νοητική καθυστέρηση κοιτώντας το πρόσωπό του; Σίγουρα Ναι Μάλλον Ναι Μάλλον Όχι Σίγουρα Όχι

Β΄ Μέρος

Πες µου λίγα πράγµατα για εσένα και την οικογένειά σου:

α. Σε ποια τάξη πηγαίνεις;

β. Είσαι: Αγόρι Κορίτσι

γ. Γνωρίζεις κάποιον ή κάποια που έχει ειδικές ανάγκες; Ναι Όχι

δ. Υπάρχουν παιδιά µε ειδικές ανάγκες στο σχολείο σου; Ναι Όχι


ε. Υπάρχουν παιδιά µε ειδικές ανάγκες µέσα στηντάξη σου; Ναι Όχι

στ. Από πού κατάγεσαι; Από Ελλάδα Από άλλη χώρα

ζ. Τι επίπεδο σπουδών έχουν οι γονείς σου; Γυµνάσιο Λύκειο Πανεπιστήµιο Δεν γνωρίζω

Αλληλογραφία:Η. ΒασιλειάδηςΔωδεκανήσου 4016 342 Ηλιούπολη, Αθήναe-mail: [email protected]

Corresponding author:I. Vasileiadis40, Dodekanossou str16 342 Ilioupoli, Athens, Greecee-mail: [email protected]

INTRODUCTIONCutaneous and mucosal melanomas arise from ma-lignant transformation of melanocytes. Mucosalmelanoma (MM) is a rare form of melanoma, withpoor prognosis, more often found in the upperaerodigestive tract, the genitourinary tract and theanorectal region. Approximately 25% of MM occursin oral mucosa. Oral melanomas (OM) account for0,2-8% of all melanomas and 0,4-1,3% of all malig-nant neoplasms. OM has a higher prevalence inJapanese, Indians of Asia and African-Americans, inmales than females and in people above the age of40 years1. Hard palate and maxillary gingiva are themost involved sites2.

Exact etiology of primary OM is not known.Dental irritation, tobacco use, exposure to formal -dehyde and alcohol appear to be among the riskfactors. Symptoms usually include a melanotic pig-mentation, amelanotic lesions (20%), pain and ble -eding. Common sites of metastasis are the lymphnodes, liver and lung, but other organs can be in-volved too3. Prognosis is poor because of the de-

layed diagnosis, the high rates of local relapse anddistant metastasis due to early hematogenousspread4.

Melanoma, cutaneous or mucosal, metastasiz-ing to the small bowel, as in our case, is a rare pres-entation of the disease, causing signs and symp-toms such as anemia and abdominal pain. It can bediagnosed with abdominal computed tomography(CT), capsule endoscopy and Positron emission to-mography-CT (PET-CT). Treatment includes surgicalresection of the metastasis, which has been shownto increase overall survival, and adjuvant im-munotherapy5.

CASE REPORTAn 81-year-old male presented to the hospital complain-ing about abdominal pain for the past few months,weight loss, nausea and vomiting. Two months ago, hehad been hospitalized because of anemia (Hct:18). Therewere no other remarkable elements from his past med-ical history. The patient had undergone colonoscopy andgastroscopy without any important findings. An abdomi-nal CT was recommended. The CT showed swollen


Metastasis in the small bowel from primarymalignant melanoma of the palate:report of an unusual case

I. Galanis1, M.-S. Bompoula1, D. Bompoulas2,D. Hatzakis1, E. Tsaniklidis1

1 1st Department of Surgery, G.O.N.K. “Oi Aghioi Anargyroi”2 National and Kapodistrian University of Athens

Abstract. Melanocytes arise from the neural crestand migrate to the epidermis, meninges, uvealtract and ectodermal mucosa. A melanoma is amalignant tumor consisting of melanocytes. We

present the case of an 81-year-old male with a tu-mor of the small bowel, which proved to bemetastatic melanoma of the palate.Eλλην Iατρ 2019, 85: 92 - 94.


mesenteric lymph nodes and enlarged wall thickness ofpart of the jejunum, giving the impression of a tumor ofthe small bowel. Surgery was decided and resection ofthis part of the jejunum was performed. During intuba-tion for the surgery, a blackish-grey bleeding discol-oration of both the hard and soft palate was observed(fig. 1). After surgery, tissue from this lesion of the palatewas taken and sent for histologic investigation. Duringthe post-operative course, the patient presented highfever because as it was proved, of contamination by S.au-reus and E. faecalis. He also presented swelling of theneck. An FNA was performed and showed a pleomorphicadenoma of the parotid gland.

Two weeks after surgery, it was clear from the je-junum biopsy that the lesion was a melanoma. The tu-mor was positive for MelanA, HMB45, S-100, Vimentinand Ki67 (high proliferation index). A recommendationwas made for search of the primary site of the mela -noma. A few days later, the results from the biopsy of thepalate showed a high malignancy melanoma, also posi-tive for MelanA, HMB45 and S-100. Finally, the patientwas referred to oncologic clinic for further treatment.

DISCUSSIONOral melanomas can be primary or metastatic. Cri-teria for diagnosis of primary OM include presenceof intraepithelial activity, evidence of malignantmelanoma in the oral mucosa, and lack of any ex-traoral primary melanoma. Patients with OM can

be staged according to the Union for InternationalCancer Control (UICC) as follows: Stage I confinedto oral cavity, Stage II with positive cervical nodes,and Stage III with distant metastasis. The patient inour case is classified as Stage III3. Differential diag-nosis of OM consist of oral melanotic macule,smoking-associate d melanosis, drug-inducedmelanosis, melanoacanthoma, post-inflammatorypigmentation and Kaposi’s sarcoma1.

Apart from metastatic melanoma, there is alsothe case of primary melanoma of the small bowel.Clinical criteria for differentiation of primary frommetastatic small bowel melanoma include lack ofconcurrent or previous removal of a melanotic le-sion, no other organ involvement, in situ change inadjacent GI epithelium and disease free survival of12 months after initial diagnosis. In the matter ofmetastatic melanoma, recent studies have implicatedthe chemokine receptor CCR9 and its ligand CCL25as signals that allow malignant cells to meta stasizeto the small bowel. Ultimately, most of these pa-tients have a bad prognosis, with a median survivalof 4 to 6 months5.

CONCLUSION

Melanoma of the palate metastasizing to the smallbowel is a rare condition with poor prognosis6. Thiscase shows the importance of early diagnosis of theprimary tumor, so that the consequences of meta -static melanoma can be avoided, and for the besttherapeutic choices to be applied.

περιληψηΓαλάνης Η, Μπόµπουλα ΜΣ, Μπόµπουλας Δ,Χατζάκης Δ, Τσανικλίδης Ε. Μετάσταση στο λεπτόέντερο από πρωτοπαθές κακόηθες µελάνωµα τηςυπερώας: µια ασυνήθιστη περίπτωση. Hell Iatr2019; 85: 92-94.

Τα µελανοκύτταρα προέρχονται από τη νευρικήακρολοφία και µεταναστεύουν στην επιδερµίδα, τιςµήνιγγες, το ραγοειδή χιτώνα και το βλεννογόνο πουπροέρχεται από το εξώδερµα. To µελάνωµα είναικακοήθης όγκος αποτελούµενος από µελανοκύτταρα.Παρουσιάζουµε την περίπτωση ενός 81 ετών άρρενοςµε έναν όγκο λεπτού εντέρου, που αποδείχθηκε πωςήταν µεταστατικό µελάνωµα της υπερώας.

Fig. 1. Blackish-grey bleeding lesion occupying the hard andsoft palate, which proved to be primary malignantmelanoma.

ΒιΒλιογραφια1. Deyhimi P, Razavi SM, Shahnaseri Sh, Khalesi S, Homayoni

S, Tavakoli P. Rare and Extensive Malignant Melanomaof the Oral Cavity: Report of Two Cases. J Dent ShirazUniv Med Sci 2017 September; 18(3): 227-33.

2. Singh H, Kumar P, Augustine J, Urs AB, Gupta S. Primarymalignant melanoma of oral cavity: A report of threerare cases. Contemp Clin Dent 2016; 7: 87-9.

3. Kumar V, Vishnoi JR, Kori CG, Gupta S, Misra S, AkhtarN. Primary malignant melanoma of oral cavity: Atertiary care center experience. Natl J Maxillofac Surg2015; 6: 167-71.

4. Priya Sara Thomas, Gogineni Subhas Babu, RangareLaxman Anusha, Shishir Shetty. Oral malignantmelanoma-an unusual presentation. Gerodontology2012; 29: e1241-e1243.

5. Matthew B. Ostrowitz, Mark S. Cohen, Mazin Al-kasspoles. APatient With Metastatic Melanoma of the Small Bowel.Melanoma, Oncology Journal, www.cancernetwork.com/melanoma/patient-metastatic-melanoma-small-bowel

6. Munde A, Juvekar MV, Karle RR,Wankhede P. Malignantmelanoma of the oral cavity: Report of two cases.Contemp Clin Dent 2014; 5: 227-30.

Αλληλογραφία:Ηλίας γαλάνης1η Χειρουργική κλινική νοσοκοµείου«Oι Άγιοι ανάργυροι»e-mail: [email protected]

Corresponding author:Ilias Galanis1st Department of Surgery, G.O.N.K.“Oi Aghioi Anargyroi”e-mail: [email protected]

94 Η. γαλανΗσ και συν.

ΕισαγωγHΤις τελευταίες δεκαετίες καταγράφονται συχνάαναφορές σχετικές µε περιπτώσεις διαφθοράς στοχώρο της υγείας. Oι περιπτώσεις αυτές αφορούνσε δωροδοκίες για την παροχή ιατρικών υπηρε-σιών (ανεπίσηµες πληρωµές για καλύτερη εξυπη-ρέτηση ή για βελτίωση του χρόνου αναµονής γιαιατρικές εξετάσεις), σε διαφθορά στις ιατρικέςπροµήθειες (εύνοια σε συγκεκριµένους παρόχουςκαι παρακώλυση του ανταγωνισµού), καθώς καισε κατάχρηση θέσης1.

Το παρόν άρθρο εξετάζει τις µορφές που λαµ-βάνει η διαφθορά στο χώρο της υγείας στη Ελλά-δα, τις παραβάσεις που καταγράφει η ΥπηρεσίαΕλέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής

Ασφάλισης (ΥΠΕΔΥΦΚΑ) και το ρόλο που µπο-ρούν να έχουν οι ελεγκτικές διαδικασίες στην πα-ρακολούθηση και τον εντοπισµό των παραβάσεωνσε λειτουργίες του χώρου της υγείας.

Διαφθορά στο χώρο της υγείας

Διαφθορά ορίζεται ως κατάχρηση εµπιστευµένηςεξουσίας για ιδιωτικό όφελος και παρατηρείται,όταν δηµόσιοι υπάλληλοι που έχουν την αρµοδιό-τητα και την ευθύνη να υπηρετούν και να προά-γουν το δηµόσιο συµφέρον, αντ' αυτού χρησιµο-ποιούν τη θέση και την εξουσία που αυτή τους πα-ρέχει, για να ωφεληθούν οι ίδιοι και συγκεκριµέ-νες οµάδες ανθρώπων. Η διαφθορά στον τοµέατης υγείας µπορεί να προσεγγιστεί, διερευνώντας


Καταγεγραµµένες παραβάσεις στο χώρο της υγείαςκαι ο ρόλος των ελεγκτικών διαδικασιών

Α. Βλάσση1, Θ.Ι. Δαρδαβέσης1, Ι. Κολυµβάνος2

1Εργαστήριο Υγιεινής, Κοινωνικής Προληπτικής Ιατρικής και Ιατρικής Στατιστικής,Τµήµα Ιατρικής, Σχολή Επιστηµών Υγείας Α.Π.Θ.

2Εφαρµοσµένη Λογιστική και Ελεγκτική ΠΑ.ΜΑΚ. και Τµήµα Oικονοµικών Επιστηµών,Σχολής Oικονοµικών και Πολιτικών Επιστηµών Α.Π.Θ.

Περίληψη. Το παρόν άρθρο εξετάζει τις µορφές πουλαµβάνει η διαφθορά στο χώρο της υγείας στη Ελλάδα,τις παραβάσεις που καταγράφει η Υπηρεσία ΕλέγχουΔαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης (ΥΠΕ-ΔΥΦΚΑ) και το ρόλο που µπορούν να έχουν οι ελεγκτι-κές διαδικασίες στην παρακολούθηση και τον εντοπισµότων παραβάσεων σε λειτουργίες του χώρου της υγείας.Η διαφθορά µπορεί να λάβει διάφορες µορφές όπωςυπερσυνταγογράφηση φαρµάκων και εξετάσεων, χρηµα-τισµοί, δωροδοκίες και χρήση κρατικών πόρων για ιδιω-τικό όφελος. Μεταξύ των κυριότερων παραβάσεων πουκαταγράφηκαν τα έτη 2016 και 2017 ήταν οι παρατυ-

πίες κατά τη συνταγογράφηση φαρµάκων, η εικονικήεκτέλεση συνταγών εν αγνοία των ασφαλισµένων, η πα-ράνοµη εξαγωγή και πώληση φαρµάκων και οι καταχρη-στικές χρεώσεις κατά τη νοσηλεία ασφαλισµένων σειδιωτικές κλινικές συµβεβληµένων µε τον ΕOΠΥΥ. ΗΥΠΕΔΥΦΚΑ καταβάλλει το µέγιστο των δυνατοτήτωννα ανταποκριθεί στους στόχους της υπηρεσίας, αλλάδεν επαρκούν οι ανθρώπινοι πόροι για την κάλυψη τωναναγκών. Κρίνεται απαραίτητο να εφαρµοστούν και ελε-γκτικές διαδικασίες προκειµένου να υπάρχει αποτελε-σµατικός έλεγχος των οργανισµών και όλων των εµπλε-κόµενων φορέων στη παροχή υπηρεσιών υγείας.Eλλην Iατρ 2019, 85: 95 - 101.

96 Α. ΒΛΑΣΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

τους ρόλους και τις σχέσεις µεταξύ των διαφόρωνεµπλεκοµένων φορέων στο χώρο της υγείας γιατον εντοπισµό πιθανών καταχρήσεων2,3.

Η διερεύνηση των κατηγοριών διαφθοράς στοχώρο της υγείας υλοποιείται µε την αναθεώρησητων λειτουργιών όλης της διαδικασίας παροχήςυπηρεσιών υγείας και την διερεύνηση πιθανών κα-ταχρήσεων, που µπορεί να εµφανιστούν σε κάθεβήµα (Πίν. 1). Oι κίνδυνοι διαφθοράς στον τοµέατης υγείας επηρεάζονται µε µοναδικό τρόπο απόδιάφορους οργανωτικούς παράγοντες. Σύµφωναµε τον Savedoff3, ο τοµέας της υγείας είναι ιδιαίτε-ρα ευάλωτος στη διαφθορά για ποικίλους λόγουςστους οποίους συγκαταλέγονται οι εξής:

1. Αβεβαιότητα γύρω από τη ζήτηση υπηρεσιών(ποιος θα ασθενήσει, πότε και τι θα χρειαστεί).

2. Παρουσία πολλών διάσπαρτων εµπλεκόµε-νων φορέων, συµπεριλαµ-βανοµένων των ρυθµι-στικών αρχών, των παρόχων, των καταναλωτώνκαι των προµηθευτών που αλληλεπιδρούν µε σύν-θετους τρόπους.

3. Ελλιπής πληροφόρηση µεταξύ των διαφό-ρων εµπλεκοµένων φορέων.

Oι προαναφερόµενοι παράγοντες καθιστούν

δύσκολη την ταυτοποίηση και τον έλεγχο για τυχόναποκλίνοντα συµφέροντα. Επιπλέον, ο τοµέας τηςυγειονοµικής περίθαλψης παρουσιάζει την ιδιαι-τερότητα να αναλαµβάνουν οι ιδιωτικοί πάροχοιυπηρεσιών υγείας σηµαντικές αρµοδιότητες καιδηµόσιους ρόλους και υψηλό ποσοστό από το δη-µόσιο χρήµα, που διατίθεται για τις δαπάνες στοχώρο της υγείας3. Το υψηλό κόστος κατασκευήςνοσοκοµείων, ο εξοπλισµός υψηλής τεχνολογίαςκαι ο αυξανόµενος αριθµός φαρµάκων που απαι-τούνται για µία θεραπεία, σε συνδυασµό µε τηνυφιστάµενη ισχυρή αγορά προµηθευτών και φαρ-µακευτικών εταιρειών, ελλοχεύουν κινδύνους δω-ροδοκιών και σύγκρουσης συµφερόντων στον το-µέα της υγείας4,5.

Η σχέση ασθενούς-παρόχου χαρακτηρίζεται,επίσης, από κινδύνους που απορρέουν από την ελ-λιπή πληροφόρηση και την ανελαστική ζήτησηυπηρεσιών. Τα προβλήµατα διαφθοράς που προ-κύπτουν, ποικίλουν από την υπερσυνταγογράφησηφαρµάκων και εξετάσεων µε στόχο την αύξησητου οικονοµικού κέρδους, τους χρηµατισµούς γιαπαροχή δωρεάν υπηρεσιών υγείας, έως τη χρήσηκρατικών πόρων για ιδιωτικό όφελος6.

Τοµέας ή διαδικασία Τύποι διαφθοράς και προβλήµατα Αποτελέσµατα

Κατασκευή και αποκατάστασητων εγκαταστάσεων υγειονοµικήςπερίθαλψης

Δωροδοκίες και πολιτικές εκτιµήσεις πουεπηρεάζουν τη διαδικασία σύναψης συµβά-σεων.Oι εργολάβοι, που αναλαµβάνουν το έργο,αποτυγχάνουν να το εκτελέσουν σύµφωναµε τους όρους που έχουν συµφωνηθεί καιδεν λογοδοτούν.

Εγκαταστάσεις υψηλού κόστους και χαµη-λής ποιότητας που δεν ανταποκρίνονταιστις ανάγκες.Μεροληπτική κατανοµή υποδοµών που δη-µιουργούν ανισότητες στην πρόσβαση στιςυπηρεσίες υγείας.

Αγορά εξοπλισµού και προµηθει-ών, συµπεριλαµβανοµένων τωνφαρµάκων

Η δωροδοκία και οι πολιτικές εκτιµήσειςεπηρεάζουν τις προδιαγραφές και τους νι-κητές των προσφορών. Σύµπραξη ή προ-σφορά κατά τη διάρκεια της προµήθειας.Έλλειψη κινήτρων για την επιλογή προµη-θευτών χαµηλού κόστους και υψηλής ποιό-τητας. Ανήθικη προώθηση φαρµάκων.Oι προµηθευτές αποτυγχάνουν να παρα-δώσουν το έργο και δεν λογοδοτούν.

Υψηλό κόστος, ακατάλληλα φάρµακα καιεξοπλισµός.

Διανοµή και χρήση φαρµάκων καιπροµηθειών

Κατάχρηση ή κλοπή φαρµάκων και προµη-θειών για προσωπική χρήση ή για οικονοµι-κό όφελος. Πώληση φαρµάκων ή προµη-θειών που υποτίθεται ότι είναι δωρεάν.

Oι ασθενείς δεν λαµβάνουν την κατάλληληθεραπεία ή τη δέσουσα δοσολογία τουφαρµάκου.Oι ασθενείς πρέπει να κάνουν άτυπες πλη-ρωµές για να λάβουν φάρµακα. Διακοπήτης θεραπείας ή ελλιπής θεραπεία πουοδηγεί στην ανάπτυξη αντιµικροβιακήςαντοχής.

Πίνακας 1. Τύποι διαφθοράς στον τοµέα της υγείας 7.


Στην Ελλάδα παρατηρείται αξιοσηµείωτοςαριθµός παραβάσεων στο χώρο της υγείας, ενώ οιδιωτικός τοµέας διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στηνπαροχή υπηρεσιών υγείας, αν και πρέπει να επιση-µανθεί ότι δεν έχει άµεση συµµετοχή στον προγραµ-µατισµό, τη χρηµατοδότηση και τη ρύθµιση του εθνι-κού συστήµατος υγείας. O ιδιωτικός τοµέας υγείαςχρηµατοδοτείται κυρίως από τον Εθνικό OργανισµόΠαροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕOΠΥΥ), µε τονοποίο συνάπτει συµβάσεις για παροχή υπηρεσιώνπου ανταποκρίνονται στις ανάγκες υγειονοµικής πε-ρίθαλψης των δικαιούχων του. O ιδιωτικός τοµέαςπεριλαµβάνει γενικά νοσοκοµεία και µαιευτικές κλι-νικές, µεγάλο αριθµό διαγνωστικών κέντρων και ει-δικών που είναι συµβεβληµένοι µε τον ΕOΠΠΥ, φο-ρείς που προσφέρουν υπηρεσίες αποκατάστασης(π.χ. φυσιοθεραπευτές) και υπηρεσίες σε ηλικιωµέ-νους (γηροκοµεία).

Oι σηµαντικότερες παραβάσεις στην Ελλά-δα για τα έτη 2016 και 2017

Oι κυριότερες παραβάσεις που καταγράφηκαν από

την Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας ΦορέωνΚοινωνικής Ασφάλισης (ΥΠΕΔΥΦΚΑ) για τα έτη2016 και 2017 καταγράφονται στον πίνακα 2, ανάπάροχο υγείας (Ετήσια Έκθεση ΥΠΕΔΥΦΚΑ2016, 2017)8,9.

Το είδος των παραβάσεων κάθε έτος είναι ταυ-τόσηµο ενώ παρατηρήθηκε µικρή αύξηση του αριθ-µού των ελέγχων από 332 το 2016 και 345 το 2017. ΗΥΠΕΔΥΦΚΑ κατά το έτος 2017 επέβαλε χρηµατι-κά πρόστιµα και καταλογισµούς σε 166 παρόχουςσυνολικού ύψους 2.143.662,80 και σε 13 προσωρι-νό αποκλεισµό από τη σύµβαση µε τον ΕOΠΥΥ(Ετήσια Έκθεση ΥΠΕΔΥΦΚΑ 2016, 2017)8,9.

Η ΥΠΕΔΥΦΚΑ καταβάλει το µέγιστο τωνδυνατοτήτων να ανταποκριθεί στους στόχους τηςυπηρεσίας, αλλά δεν επαρκούν οι ανθρώπινοι πό-ροι για την κάλυψη των αναγκών. Κρίνεται απα-ραίτητο να εφαρµοστούν και ελεγκτικές διαδικα-σίες προκειµένου να υπάρχει αποτελεσµατικόςέλεγχος των οργανισµών και όλων των εµπλεκόµε-νων φορέων στη παροχή υπηρεσιών υγείας.

Τοµέας ή διαδικασία Τύποι διαφθοράς και προβλήµατα Αποτελέσµατα

Κανονισµός ποιότητας σε προϊό-ντα, υπηρεσίες, εγκαταστάσειςκαι επαγγελµατίες.

Δωροδοκίες για να επιταχύνουν τη διαδι-κασία ή να αποκτήσουν έγκριση για κατα-χώρηση φαρµάκων, επιθεώρηση ποιότηταςφαρµάκων ή πιστοποίηση ορθών παρα-σκευαστικών πρακτικών.Δωροδοκία ή πολιτικές εκτιµήσεις επηρεά-ζουν τα αποτελέσµατα των επιθεωρήσεωνή καταστέλλουν τα ευρήµατα.Μεροληπτική πιστοποίηση ή διαδικασίεςαδειοδότησης και πρότυπα.

Επιτρέπεται η χρήση υποφαρµακευτικών ήπλαστών φαρµάκων στην αγορά.Ακατάλληλοι προµηθευτές επιτρέπεται νασυνεχίζουν να συµµετέχουν σε προσφο-ρές.Διάδοση λοιµωδών και µεταδοτικών ασθε-νειών Κακή ποιότητα των εγκαταστάσεων.

Παροχή υπηρεσιών υγείας απόιατρικό προσωπικό και άλλουςεργαζόµενους στον τοµέα τηςυγείας

Χρήση δηµόσιων εγκαταστάσεων και εξο-πλισµού για την παρακολούθηση ιδιωτώνασθενών.Μη αναγκαία συνταγογράφηση εξετάσεωνσε ιδιωτικούς φορείς.Ανεπίσηµες πληρωµές που απαιτούνταιαπό τους ασθενείς για τις παρεχόµενεςυπηρεσίες.

Το κράτος χάνει την αξία των επενδύσεωντου στο χώρο της υγείας.Oι εργαζόµενοι δεν είναι διαθέσιµοι για τηνεξυπηρέτηση των ασθενών µε συνέπειες τοχαµηλότερο όγκο υπηρεσιών και ανεκπλή-ρωτων αναγκών και το υψηλότερο κόστοςτων παρεχόµενων υπηρεσιών υγείας.Μειωµένη χρήση υπηρεσιών υγείας απόασθενείς που δεν µπορούν να πληρώσουν.Κακή ποιότητα των παρεχόµενων υπηρε-σιών υγείας και απώλεια εσόδων.Απώλεια της πίστης των πολιτών στο κρά-τος πρόνοιας.

Πίνακας 1. (Συνέχεια)

Πηγή: Vian T. The sectoral dimensions of corruption: health care στο Spector BI (ed.). Fighting corruption in developing countries.Bloomfield, CT: Kumarian Press Inc., (2005) σελ. 45-46.


Ιατροί

1. Εικονική συνταγογράφηση φαρµάκων, εν αγνοία των ασφαλισµένων2. Έκδοση αναληθών γνωµατεύσεων για παροχές υγείας3. Συνεργασία ιατρών µε φαρµακοποιούς, εταιρείες και λοιπούς παρόχους υγείας και παράνοµη συνταγογράφηση ιδιο-

σκευασµάτων, επιθεµάτων, σκευασµάτων ειδικής διατροφής, κ.λπ.1

4. Προσπέλαση στοιχείων ηλεκτρονικής συνταγογράφησης χωρίς την άδεια του ασθενούς5. Συνταγογράφηση φαρµάκων εκτός εγκεκριµένων ενδείξεων6. Υπερσυνταγογράφηση/ Υπέρβαση δοσολογίας / Συνταγογράφηση σε ποσότητα που υπερβαίνει την αγωγή 30 ηµερών/

Καταχρηστική επανάληψη συνταγογράφησης2

7. Συνταγογράφηση εκτός ειδικότητας συνταγογράφου ιατρού8. Υπερσυνταγογράφηση και προκλητή ζήτηση διαγνωστικών εξετάσεων, επιθεµάτων, σκευασµάτων ειδικής διατροφής

και λοιπών παροχών υγείας3

9. Παρατυπίες κατά τη συνταγογράφηση φαρµάκων µε ναρκωτικές ουσίες του Ν. 3459/200610. Μη καταχώρηση φαρµακευτικής αγωγής στο βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισµένου.11. Καταχρηστικές ιδιωτικές χρεώσεις εξετάσεων ή επισκέψεων από συµβεβληµένους ιατρούς µε την αιτιολογία συµπλή-

ρωσης του ορίου των 200 επισκέψεων το µήνα.

Φαρµακεία

1. Εικονική εκτέλεση συνταγών, εν αγνοία των ασφαλισµένων.2. Παράνοµη εξαγωγή και πώληση φαρµάκων3. Εύρεση ταινιών γνησιότητας φαρµάκων και ταινιών γνησιότητας αναλωσίµων υλικών στους χώρους του φαρµακείου4. Εύρεση ιδιοσκευασµάτων χωρίς ταινίες γνησιότητας στους χώρους του φαρµακείου τα οποία είχαν χρεωθεί και αποζη-

µιωθεί από τον ΕOΠΥΥ5. Εύρεση βιβλιαρίων ασφαλισµένων στους χώρους του φαρµακείου6. Εύρεση παρακρατηµένων ανεκτέλεστων επαναλαµβανόµενων συνταγών7. Εύρεση ανεκτέλεστων συνταγών8. Εικονική υπερτιµολόγηση σε τιµολόγια αποζηµίωσης φαρµάκων9. Παράτυπη διακίνηση φαρµακευτικών σκευασµάτων µε φαρµακευτικές ουσίες που εντάσσονται στο περιορισµό διάθε-

σης περί ναρκωτικών ουσιών του Ν. 1729/87 και 3459/06 21. Συνεργασία φαρµακοποιού –ιατρού για συνταγογράφησηφαρµάκων

ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ – ΚΕΝΤΡΑ ΑΠOΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΠOΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

1. Καταχρηστικές χρεώσεις κατά τη νοσηλεία ασφαλισµένων σε ιδιωτικές κλινικές συµβεβληµένων µε τον ΕOΠΥΥ2. Μη ορθή κοστολόγηση µε βάσει τα Κ.Ε.Ν (κλειστά ελληνικά νοσήλια).3. Υπερχρεώσεις και επιπλέον χρεώσεις νοσηλίων σε Ιδιωτικές Κλινικές.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ- ΠOΛΥΙΑΤΡΕΙΑ

Καταχρηστικές χρεώσεις σε βάρος ασφαλισµένων πέραν της νόµιµης συµµετοχής4

Πίνακας 2. Καταγεγραµµένες παραβάσεις από ΥΠΕΔΥΦΚΑ (2016 και 2017).

Πηγή: Ετήσιες Εκθέσεις ΥΠΕΔΥΦΚΑ 2016, 2017.

1 Ως «κατευθυνόµενη συνταγογράφηση» νοείται η συνταγογράφηση φαρµάκων κατά σύστηµα, που δεν ακολουθεί τους κανόνες της ισχύ-ουσας νοµοθεσίας και όσα προβλέπονται από το ΠΔ 121/2008 και Ν. 4472/2017 ή η συνταγογράφηση Σκευασµάτων Ειδικής Θεραπευτι-κής Διατροφής, ή ιατροτεχνολογικών και θεραπευτικών µέσων ή παρακλινικών εξετάσεων ή διαγνωστικών και θεραπευτικών ιατρικώνπράξεων, χωρίς ιατρική ένδειξη ή χωρίς να έχει προηγηθεί ιατρική εξέταση του ασθενή.

Ως «κατευθυνόµενη εκτέλεση συνταγών ή παραπεµπτικών ή διαγνωστικών εξετάσεων ή ιατρικών πράξεων ή φυσικοθεραπειών» νοεί-ται η µε κάθε τρόπο υπόδειξη σε δικαιούχους από τον πάροχο υγείας, για εκτέλεση συνταγών ή ιατρικών παραπεµπτικών, σε συγκεκρι-µένα φαρµακεία ή συµβεβληµένους παρόχους πρωτοβάθµιας ή δευτεροβάθµιας φροντίδας υγείας, καθώς και η -χωρίς επαρκή τρόποεξήγησης όπως η µοναδικότητα στην περιοχή- κατεύθυνση από τον ιατρό, ποσοστού άνω του 50% των συνταγών φαρµάκων ή παραπε-µπτικών εξετάσεων ή παραπεµπτικών ή παραπεµπτικών διαγνωστικών και θεραπευτικών πράξεων ή παραπεµπτικών φυσικοθεραπείαςπου έχει εκδόσει, σε συγκεκριµένο πάροχο υγείας.

2 Ως «καταχρηστική ζήτηση εξετάσεων ή/και θεραπευτικών πράξεων», νοείται η αναγραφή περισσότερων εξετάσεων ή/και θεραπευτι-κών πράξεων από αυτές που είναι αναγκαίες σύµφωνα µε τις ιατρικές ενδείξεις, για την διερεύνηση ή παρακολούθηση µιάς νοσηρής κα-τάστασης, όπως αυτή προσδιορίζεται από την πιθανή διάγνωση νόσου (ICD10) που θέτει ο θεράπων ιατρός στην γνωµάτευσή του καιστο παραπεµπτικό και ορίζεται από τα διαγνωστικά ή θεραπευτικά πρωτόκολλα.

3 Ως «υπερσυνταγογράφηση» νοείται η συνταγογράφηση κατά σύστηµα, µεγαλύτερης ποσότητας φαρµακευτικών ιδιοσκευασµάτων, ήµεγαλύτερης διάρκειας θεραπειών, από αυτές που απαιτούνται για την κάλυψη του ασθενή, σύµφωνα µε τα οριζόµενα στους κανόνεςτης θεραπευτικής.

Ως «προκλητή ζήτηση» για την χορήγηση φαρµάκων, για Σκευάσµατα Ειδικής θεραπευτικής Διατροφής, για την παραποµπή για δια-γνωστικές εξετάσεις και διαγνωστικές θεραπευτικές ιατρικές πράξεις και άλλα ιατροτεχνολογικά θεραπευτικά µέσα πρόσθετης περί-θαλψης, νοείται η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί σε υπαρκτές ανάγκες υγείας του ασθενή.

4 Ως «παράβαση όρων σύµβασης», νοείται κάθε ενέργεια παρόχου υγείας µε την οποία παραβιάζεται όρος της συναφθείσας µε το φορέασύµβασης.


Ελεγκτικές διαδικασίες και διαδικασίεςανατροφοδότησης ως εργαλείο βελτίωσηςτης ποιότητας και της ασφάλειας στον το-µέα της υγείας

Η ΥΠΕΔΥΦΚΑ προτείνει για την εξοµάλυνση τηςορθής λειτουργίας του τοµέα παροχής υπηρεσιώνυγείας, µεταξύ άλλων, την επικαιροποίηση τωνπροσωπικών στοιχείων (διεύθυνση, τηλέφωνο,κλπ) των ασφαλισµένων µέσω του αρχείου τουΕθνικού Μητρώου (ΑΜΚΑ-ΕΜΑΕΣ), τη σύνδεσητου καταλόγου κατάταξης φαρµάκων του ΕOΦ µετο προβλεπόµενο ποσοστό συµµετοχής, την ανα-προσαρµογή του ηλεκτρονικού συστήµατος συντα-γογράφησης, µε εισαγωγή φίλτρων συνταγογρά-φησης ανάλογα µε την ειδικότητα, έτσι ώστε να µηδύναται ο ιατρός να συνταγογραφεί φάρµακαεκτός ειδικότητας10.

Πέραν των προτάσεων της ΥΠΕΔΥΦΚΑ κρί-νεται απαραίτητη η εφαρµογή ελεγκτικών διαδικα-σιών και διαδικασιών ανατροφοδότησης, ως σύ-στηµα βελτίωσης τόσο της ποιότητας, όσο και τηςασφάλειας της υγειονοµικής περίθαλψης. Oι ελε-γκτικές διαδικασίες µπορούν να εφαρµοστούν µε

πολλούς διαφορετικούς τρόπους. Καταρχήν, οι το-µείς των υπηρεσιών υγείας που µπορούν να ελεγ-χθούν είναι ποικίλοι και εξαρτώνται από το στόχοπου έχουν οι υπεύθυνοι της ελεγκτικής διαδικασίαςκαι τις διαθέσιµες πληροφορίες. Ένας έλεγχοςµπορεί, για παράδειγµα, να ασχολείται µε συντα-γογραφήσεις για συγκεκριµένα προβλήµατα υγεί-ας, άλλος µε συνταγογραφήσεις εξετάσεων, µεπροληπτικά καθήκοντα, µε δεξιότητες επικοινω-νίας ή µε τη συµµόρφωση µε ειδικές κλινικές κα-τευθυντήριες γραµµές ανάλογα µε την κάθε νόσο10.

Πρέπει να επισηµανθεί, ότι η ελεγκτική διαδι-κασία µπορεί να βασιστεί σε δεδοµένα, τα οποίαανανεώνονται σε τακτά χρονικά διαστήµατα απότα ηλεκτρονικά αρχεία ασθενών ή από τα ιατρικάµητρώα ή από τα δεδοµένα που συλλέγονται απότους επαγγελµατίες υγείας ειδικά για το σκοπόαυτό. Άλλα είδη ελέγχου βασίζονται σε παρατηρή-σεις καταγεγραµµένου οπτικού υλικού, σε άµεσεςπαρατηρήσεις ή σε επιθεωρήσει που γίνονται απόαρµόδιους ελεγκτές10.

Η ανατροφοδότηση ποικίλει ανάλογα µε τουςπαραλήπτες (εξατοµικευµένα ή γενικευµένα), τη

Εικ. 1.Μοντέλο ελέγχου και ανάδρασης.

Πηγή: Flottorp SA, Jamtvedt G, Gibis B, & McKee M. Using audit and feedback to health professionals to improve the quality and safety ofhealth care. World Health Organization (2010).


µορφή του ελέγχου (προφορική ή γραπτή), την πη-γή (επόπτης, επίσηµος ελεγκτής), τη συχνότητα, τηδιάρκεια και το περιεχόµενό της (πληροφορίεςσχετικά µε τους ασθενείς, ή τα αποτελέσµατα τωνεξετάσεων, η τήρηση των προτύπων ή των κατευ-θυντήριων γραµµών, πληροφορίες σχετικά µε τοκόστος, τον αριθµό των συνταγών ή των εξετάσε-ων που συνταγογραφήθηκαν)10.

Oι µηχανισµοί ελέγχου και ανατροφοδότησηςµπορούν να χρησιµοποιηθούν µόνοι τους ή µπο-ρούν να συνδυαστούν µε άλλες παρεµβάσεις. Oιελεγκτικές διαδικασίες αποσκοπούν στην ενίσχυ-ση της επαγγελµατικής απόδοσης και στη βελτίω-ση της ποιότητας της παρεχόµενης υγειονοµικήςπερίθαλψης και φροντίδας ασθενών. Παραδοσια-κά, αυτή η προσέγγιση εφαρµόζεται στις µονάδεςπαροχής υπηρεσιών, ως διαδικασία εσωτερικούελέγχου και σε κάποιες περιπτώσεις συνδέεται µεοικονοµικά µέτρα, για παράδειγµα ως µέρος ενόςσυστήµατος πληρωµής ανάλογα µε την απόδοση.Μπορεί, επίσης, να αποτελέσει µέρος των ρυθµι-στικών δοµών, που χρησιµοποιούνται για τη διαπί-στευση δοµών παροχής υπηρεσιών υγείας ή αξιο-λογήσεων οργανικών δοµών. Το ακόλουθο σχήµααπεικονίζει διάφορους τρόπους οργάνωσης ελε-γκτικών διαδικασιών και διαδικασιών ανατροφο-δότησης και περιγράφει τον τρόπο λειτουργίας τουσυστήµατος10.

Το σύστηµα ελέγχου και ανατροφοδότησηςεφαρµόζεται µε πολλούς τρόπους στα ευρωπαϊκάσυστήµατα υγείας και κυρίως ως υποχρεωτικό σύ-στηµα ελέγχου, που διαχειρίζεται από τα αρµόδιακυβερνητικά όργανα. O έλεγχος και η ανατροφο-δότηση µπορούν να γίνουν είτε από την κορυφήτου οργανισµού προς τα κάτω ή από κάτω προς ταπάνω ή µε ένα συνδυασµό και των δύο. Στην Ελλά-δα µπορεί να µπορεί να εφαρµοστεί ως εσωτερικόσύστηµα ελέγχου σε κάθε οργανισµό παροχήςυπηρεσιών υγείας ή µπορεί να χρησιµοποιηθεί ωςεξωτερικό σύστηµα ελέγχου και να διεξάγεταιαπό επαγγελµατικούς φορείς ή αρµόδια κυβερνη-τικά σώµατα.

συζητησηΗ Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας ΦορέωνΚοινωνικής Ασφάλισης (ΥΠΕΔΥΦΚΑ) καταγρά-φει ετησίως µεγάλο αριθµό παραβάσεων. Oι σχέ-σεις µεταξύ των διαφόρων εµπλεκοµένων φορέωνστο χώρο της υγείας αναπτύσσονται συχνά µε βά-

ση το ιδιωτικό όφελος και δεν παρατηρούνται πολ-λές καταχρήσεις. Σηµαντικό πρόβληµα αποτελεί ηπαρουσία πολλών διάσπαρτων εµπλεκόµενων φο-ρέων, συµπεριλαµβανοµένων και η ελλιπής στελέ-χωσης της ΥΠΕΔΥΦΚΑ που δεν επαρκεί για τονδιεξοδικό έλεγχο και την εποπτεία του χώρου τηςυγείας, τόσο του δηµόσιου όσο και του ιδιωτικού.Κρίνεται απαραίτητη η εφαρµογή ελεγκτικών δια-δικασιών και διαδικασιών ανατροφοδότησης, ωςσύστηµα βελτίωσης τόσο της ποιότητας, όσο καιτης ασφάλειας της υγειονοµικής περίθαλψης γιατην ενίσχυση της επαγγελµατικής απόδοσης και τηβελτίωση της ποιότητας της παρεχόµενης υγειονο-µικής περίθαλψης και φροντίδας ασθενών.

ABSTRACTVlassi A, Dardavesis Th.I, Kolimvanos I. Recorded vi-olations in the field of health and the role of auditprocedures. Hell Iatr 2019; 85: 95-101.

The present paper reports on the forms of cor-ruption in healthcare in Greece, the violationsrecorded by the Health Insurance Audit Service ofSocial Security Bodies and the role that audit proce-dures can play in monitoring and detecting viola-tions in functions of the health area. Corruption cantake various forms such as over-prescription of drugsand examinations, bribes and the use of state re-sources for private benefit. Among the main offensesrecorded in years 2016 and 2017 were irregulari-ties in the prescription drugs, the execution of pre-scriptions without the patient’s consent, the illegal ex-port and sale of medicines and the abusive chargesfor the hospitalization of insured persons in privateclinics affiliated to the EOPYY. The Health InsuranceAudit Service of Social Security Bodies faces signifi-cant difficulties in reaching its goals since human re-sources are not sufficient to meet needs. It is recom-mended to apply audit procedures to ensure effectivecontrol of organizations and all stakeholders in thedelivery of health services.

ΒιΒλιογραφια1. European Commission. Study on Corruption in the

Healthcare Sector. Directorate-General Home Affairs.ΕU; 2013.

2. Ensor T, Antonio DM. Corruption as a challenge to effectiveregulation in the health sector. Στο Saltman RB, BusseR, Mossialos E, (eds). Regulating entrepreneurialbehavior in European health care systems. Buckingham,UK: Open University Press; 2002.

3. Savedoff WD. The causes of corruption in the health sector:


a focus on health care systems. Στο Transparency Inter -national. Global Corruption Report 2006: Special focuson corruption and health. London: Pluto Press, 2006.

4. Kassirer J. The corrupting influence of money inmedicine. Στο Transparency International. GlobalCorruption Report 2006: Special focus on corruptionand health. London: Pluto Press; 2006.

5. Lantham S. Conflict of interest in medical practice. ΣτοDavid M, Stark A, (eds). Conflict of interest in theprofessions. New York: Oxford University Press; 2001.σελ. 279-301.

6. Di Tella R, Savedoff W. Diagnosis corruption: fraud inLatin America’s public hospitals. Washington, DC:Inter-American Development Bank; 2001.

7. Vian T. The sectoral dimensions of corruption: healthcare στο Spector BI (ed.). Fighting corruption in deve -loping countries. Bloomfield, CT: Kumarian PressInc., 2005, σελ. 45-6.

8. ΣΥΝΤOΝΙΣΤΙΚO OΡΓΑΝO ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗΣ ΚΑΙΕΛΕΓΧOΥ (Σ.O.Ε.Ε.). ΕΤΗΣΙΑ ΕΚΘΕΣΗ για το έτος2016; 2017 Διαθέσιµο στο http://www.capital.gr/Content/RelatedFiles/30/3062c8fee3cc40c38b9f11f390c8e28e.pdf

9. ΣΥΝΤOΝΙΣΤΙΚO OΡΓΑΝO ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗΣ ΚΑΙΕΛΕΓΧOΥ (Σ.O.Ε.Ε.). ΕΤΗΣΙΑ ΕΚΘΕΣΗ για το έτος2017; 2018. Διαθέσιµο στο https://www.gedd.gr/article_data/Linked_files/217/SOEE-EE-2017.pdf

10. Flottorp SA, Jamtvedt G, Gibis B, McKee M. Using auditand feedback to health professionals to improve thequality and safety of health care. World HealthOrganization; 2010.

Αλληλογραφία:Α. ΒλάσσηΣεβαστείας 2055 134 Καλαµαριά, Θεσσαλονίκηe-mail: [email protected]

Corresponding author:A. VlassiSevastias 2055 134 Kalamaria, Thessaloniki, Greecee-mail: [email protected]

102

Ελληνική Ιατρική 84, 3-4

102

(ΕΑ) ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚO ΑΡΘΡO(ΕΕ) ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ(ΕΔΑ) ΕΙΔΙΚO ΑΡΘΡO(ΕΠ) ΕΝΔΙΑΦΕΡOΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Αιµατόµητρα λόγω ατρησίας του παρθενικού υµέ-να (ΕΠ), 18

Ασθενειών χρόνιων απώλειες και επιπτώσεις(ΕΔΑ), 33

Άσκηση αερόβια χρόνια εξαντλητική (ΕΑ), 70

Γιατρών σύνδροµο εξουθένωσης (ΕΑ), 6Γραµµές κόκκινες στη χρόνια εξαντλητική άσκηση

(ΕΑ), 70

Εντέρου λεπτού µετάσταση από πρωτοπαθές κα-κόηθες µελάνωµα υπερώας (ΕΠ), 92

Εξουθένωσης σύνδροµο µεταξύ των γιατρών (ΕΑ), 6

Θεωρία απόδοσης ελέγχου υγείας (ΕΔΑ), 25

Κατάθλιψη εφηβική (ΕΑ), 76

Μαθητών τυπικής ανάπτυξης στάσεις απέναντιστους συνοµηλίκους τους µε αναπηρία (ΕΕ), 79

Μελανώµατος κακοήθους πρωτοπαθούς της υπε-ρώας µετάσταση στο λεπτό έντερο (ΕΠ), 92

Παραβάσεις στο χώρο της υγείας καταγεγραµµέ-νες (ΕΔΑ), 95

Παράγοντες που διαµορφώνουν τις στάσεις µαθη-τών τυπικής ανάπτυξης απέντι στους συνοµι-λήκους τους µε αναπηρίες (ΕΕ), 79

Περίθαλψης και υγείας πρωτοβάθµιας υπηρεσίαςστην Ελλάδα ποιότητα (ΕΔΑ), 41

Προγραµµάτων προληπτικών υλοποίηση και θεω-ρία απόδοσης ελέγχου υγείας (ΕΔΑ), 25

Προκαλσιτονίνης ρόλος στις καρδιαγγειακές πα-θήσεις (ΕΑ), 13

Σύνδρoµο Tourette (EA), 58Σύνδροµο εξουθένωσης µεταξύ των γιατρών (ΕΑ), 6

Υγείας θεωρία απόδοσης ελέγχου (ΕΔΑ), 25Υγείας καταγεγραµµένες παραβάσεις και ρόλος

των ελεγκτικών διαδικασιών (ΕΔΑ), 95Υµένα παρθενικού ατρησία και αιµατόµητρα

(ΕΠ), 18Υπερώας πρωτοπαθούς κακοήθους µελανώµατος

µετάσταση στο λεπτό έντερο (ΕΠ), 92Υπηρεσιών πρωτοβάθµιας περίθαλψης υγείας έν-

νοια ποιότητας (ΕΔΑ), 41

Φροντίδα νοσηλευτική στην εφηβική κατάθλιψη(ΕΑ), 76

Χρόνια εξαντλητική αερόβια άσκηση (ΕΑ), 70

ΕΥΡΕΤΗΡΙO ΘΕΜΑΤΩΝ

ΤOΜOΣ 85, 2019

103

Ελληνική Ιατρική 85, 3-4

ΕΥΡΕΤΗΡΙO ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ

ΤOΜOΣ 85, 2019

Αγγελή Ε., 76

Βασιλειάδης Η., 79Βλάσση Α., 95Βοϊτσίδης Π., 58

Γαλάνης Η., 92Γερασίµου Μ., 13Γλιάτας Ι., 58

Δαρδαβέσης Θ.Ι., 95Διακογιάννης Ι., 58

Κολυµβάνος Ι., 95Κουτσούρης Δ., 41

Λάµπρου Γ.I., 41

Μαντζούκης Σ., 13Μαρούδα Κ., 79Μπόµπουλα Μ.Σ., 92

Μπόµπουλας Δ., 92Μπροτζάκη Ε., 41

Ναούµ Σ., 6, 25, 33

Παντελή Χ., 18Παρλαπάνη Ε., 58Πατουλιάς Δ., 18Πατουλιάς Ι., 18

Σέµκογλου O.-Ι., 18Σωτηρίου Π., 70

Τσανικλίδης Ε., 92Τσιπροπούλου Β., 58

Φειδάντσης Θ., 18

Χατζάκης Δ., 92

Ε υ χ α ρ ι σ τ ί ε ς

Στην επιλογή των εργασιών που δηµοσιεύθηκαν στα τεύχη του 2019 βοήθησαν ουσιαστικάοι ακόλουθοι κριτές:

Γεώργιος Γαρύφαλλος

Θεόδωρος Δαρδαβέσης

Αστέριος Δεληγιάννης

Δωροθέα Καπουκρανίδου

Δηµήτριος Κουτσονικόλας

Στέφανος Τριαρίδης

Άννα-Μπεττίνα Χάιντιτς

Η Επιτροπή Συντάξεως τους ευχαριστεί θερµά.

Helliniki Iatriki2019/04/03 · Helliniki Iatriki Volume 85 • No 3-4 July – December 2019...

Documents

Transcript of Helliniki Iatriki2019/04/03 · Helliniki Iatriki Volume 85 • No 3-4 July – December 2019...