Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

31
Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα Χρήστος Ζαβός Γαστρεντερολόγος – Διδάκτωρ Α.Π.Θ. 36 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας Αθήνα 24-27 Νοεμβρίου 2016

Transcript of Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Page 1: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Helicobacter pylori:Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Χρήστος ΖαβόςΓαστρεντερολόγος – Διδάκτωρ Α.Π.Θ.

36ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας Αθήνα 24-27 Νοεμβρίου 2016

Page 2: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες: Καμία

Page 3: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Βραβείο Βραβείο Nobel Nobel Ιατρικής 2005: Ιατρικής 2005: Barry J. Marshall Barry J. Marshall Robin Warren Robin Warren

Page 4: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

4

Page 5: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

5

Page 6: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Königer V, et al. Nat Microbiol 2016 Oct 17;2:16188

Page 7: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Σχήματα εκρίζωσης το 2016

Page 8: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Μικροβιακή αντοχή

Page 9: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα
Page 10: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Αντοχή H. pylori στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα

Σημαντική αύξηση της δευτεροπαθούς αντοχής στη λεβοφλοξασίνη σε ποσοστό 23,5% (71/302)!!

Page 11: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Ταυτόχρονη αντοχή (στην Ελλάδα)

• 1ης γραμμής• μετρονιδαζόλη-λεβοφλοξασίνη: 2,4% • κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 1,2%• μετρονιδαζόλη-κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 1,5%

• 2ης γραμμής• μετρονιδαζόλη-λεβοφλοξασίνη: 13,9%• κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 3,3%• μετρονιδαζόλη-κλαριθρομυκίνη-λεβοφλοξασίνη: 5,3%

Page 12: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Συσχέτιση αντοχής στην CLA με επιτυχία εκρίζωσης

Rimbara E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88

Page 13: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Βαθμός %Εκρίζωσης (ITT)

Αποτέλεσμα

A ≥95% Άριστο

B 90-94% Καλό

C 85-89% Αποδεκτό

D 81-84% Πτωχό

F (FAIL) ≤80% Μη αποδεκτό

Page 14: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Κλασικό 3πλό σχήμα

Φάρμακα Διάρκεια ΕπιτυχίαPPΙ x2 7-14 ημ. <50%

AMO 1 g x2

CLA ή MET 500 mg x2

Dore MP, et al. Dig Dis Sci 2000;45:68-76.Chen Y-I, et al. Can J Gastroenterol Hepatol 2015;29:e7-e10.Yuan Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD008337.

Page 15: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Κλασικό 3πλό σχήμα σε Νότια Ευρώπη

Graham DY et al. Gut 2010;59:1143-53

Page 16: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Ποιες επιλογές στην Ελλάδα Ποιες επιλογές στην Ελλάδα το 2016?το 2016?

Page 17: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Διαθέσιμα θεραπευτικά σχήματα στην Ελλάδα

1ης γραμμήςΚλασικό τριπλό σχήμα Μη αποδεκτή αποτελεσματικότητα

Συνεχές τετραπλό σχήμα 10-14 ημερών χωρίς βισμούθιο

Διαδοχικό τετραπλό σχήμα 5+5 ημερών

Υβριδικό τετραπλό σχήμα 14 ημερών

2ης γραμμής (τουλάχιστον 1 αποτυχία)Σχήματα με λεβοφλοξασίνη

3ης γραμμής (τουλάχιστον 2 αποτυχίες)Καλλιέργεια - αντιβιόγραμμα Συνιστάται

High-dose dual PPI + AMO Εμπειρική θεραπεία

Τριπλό σχήμα με ριφαμπουτίνη “Last resort”

Δεν κυκλοφορούν στην ΕλλάδαΤετρακυκλίνη / Βισμούθιο

Page 18: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Συνεχές 4πλό σχήμα

Φάρμακα Διάρκεια ΕπιτυχίαPPI x2 10-14 ημ. 89.1% (ITT)

93.4% (PP)AMO 1 g x2

CLA 500 mg x2MET 500 mg x2

Georgopoulos SD, et al. Helicobacter 2014;19 (Suppl. 1)

Page 19: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Διαδοχικό 4πλό σχήμα

Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT)PPI x2 + AMO 1 g x2 5 ημ. 78.7-84%

PPI x2 + CLA 500 mg x2 + MET 500 mg x2 5 ημ.

Georgopoulos SD, et al. Helicobacter 2014;19 (Suppl. 1)Kalapothakos et al. UEG J 2014; Suppl 1

Georgopoulos SD, et al. Eur J Intern Med 2016; in press

Page 20: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Υβριδικό 4πλό σχήμα

Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT)PPI x2 + AMO 1 g x2 7 ημ. 91%

PPI x2 + ΑΜΟ 1 g x2 + CLA 500 mg x2 + MET 500 mg x2

7 ημ.

• Υφίστανται περιορισμένες μελέτες από τη χρήση του υβριδικού σχήματος

• Φαίνεται ότι δεν υπολείπεται σε σχέση με το συνεχές 4πλό• Υψηλή αποτελεσματικότητα σε διπλή αντοχή CLA+MET

Kalapothakos et al. UEG J 2014; Suppl 1:He L, et al. Intern Med 2015;54:703-10

Page 21: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

2ης γραμμής σχήμα με λεβοφλοξασίνη

• Παρόμοια επιτυχία ανεξαρτήτως σχήματος 1ης γραμμής• Παρόμοια επιτυχία ανεξαρτήτως δοσολογίας και τρόπου χορήγησης

LEV (250 mg x2 ή 500 mg x1 ή 500 mg x2)• Αντικατάσταση LEV με μοξιφλοξασίνη επιτυγχάνει εκρίζωση 71%• Η προσθήκη βισμουθίου (4πλό σχήμα με LEV) επιτυγχάνει εκρίζωση

>90% Δυστυχώς το βισμούθιο δεν είναι διαθέσιμο στην Ελλάδα

Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT)PPI x2 + AMO 1 g x2 + LEV 500 mg x1 10-14 ημ. 78-84%

Malfertheiner P, et al. Gut 2016 Oct 5

Page 22: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

3ης γραμμής καθοδηγούμενη από καλλιέργεια - αντιβιόγραμμα

• Συνιστάται προσθήκη βισμουθίου 2x4 που δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα

Φάρμακα ΔιάρκειαPPI x2 10-14 ημ.

1ο αντιβιοτικό βάσει καλλιέργειας

2ο αντιβιοτικό βάσει καλλιέργειας

Page 23: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Εμπειρική θεραπεία εκρίζωσης

Φάρμακα Διάρκεια ΕπιτυχίαEsomeprazole x3 + AMO 1 g x3 10 ημ. 87.5%

Zullo A, et al. Ann Gastroenterol 2015;28:448-51

Φάρμακα Διάρκεια ΕπιτυχίαPPI x4 + AMO 500-1000 mg x4 14 ημ. Αδιευκρίνιστη

Rimbara E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88

Page 24: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Ριφαμπουτίνη: “Last resort”

Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT)PPI x2 + AMO 1 g x2 + RFB 150 mg x2 10 ημ. 78.5%

Toracchio S, et al. Dig Liver Dis 2005;37:33-8

Φάρμακα Διάρκεια Επιτυχία (ITT)PPI x4 + AMO 500 mg x4 + RFB 300 mg x1 10 ημ.

14 ημ.83.3%94.1%

Mori H, et al. UEG J 2016;4:380-7

Page 25: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Αλλεργία σε πενικιλλίνη

Gisbert JP, et al. Dig Dis Sci 2014

Page 26: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

• Μετανάλυση 55 RCTs: Η μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας επιτυγχάνει

καλύτερα αποτελέσματα αλλά μόνο σε επιμέρους ανάλυση ανά

πρωτόκολλο

Διάρκεια θεραπείας

Page 27: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

• Χαμηλό γαστρικό pH 3-6: φάση μη πολλαπλασιασμού Hp• Αύξηση γαστρικού pH: φάση πολλαπλασιασμού Hp ΑΛΛΑ αύξηση

ευαισθησίας σε ΑΜΟ, CLA• Η ανταπόκριση στα PPI καθορίζεται από ικανότητα μεταβολισμού του

φαρμάκου μέσω: • κυττοχρώματος 2C19 • MDR πολυμορφισμών

• Καλύτερη καταστολή του γαστρικού οξέος αύξηση % επιτυχίας

θεραπείας εκρίζωσης• Ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη: επηρεάζονται από πολυμορφισμούς

CYP2C19• Ραμπεπραζόλη, εσομεπραζόλη: μεταβολίζονται από μη ενζυματική

διεργασία και παρέχουν καλύτερα % εκρίζωσης

Είδος PPI

Page 28: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

• Προβιοτικά• S. boulardii, L. reuteri και L. GG: Συμπληρωματική θεραπεία

κυρίως για μείωση παρενεργειών από αντιβιοτικά και όχι για

εκρίζωση (παρότι πιθανόν να μειώνουν το βακτηριακό φορτίο)

• Μαστίχα Χίου• ταυτόχρονη χρήση μαστίχας Χίου με τo σχήμα θεραπείας

εκρίζωσης με αντιβιοτικάή

• μεμονωμένη χρήση υψηλού δοσολογικού σχήματος μαστίχας Χίου σε ασθενείς με ανεπιθύμητες ενέργειες ή απροθυμία να λάβουν

σχήμα εκρίζωσης με αντιβιοτικά

Εναλλακτικές θεραπείες: Προβιοτικά – Μαστίχα Χίου

Page 29: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Μηνύματα για το σπίτι (1)

• Αυξανόμενα ποσοστά αντοχής Hp έναντι αντιβιοτικών (CLA, MET, LEV)

• Το κλασικό 3πλό σχήμα εκρίζωσης (PPI, AMO, CLA) επιτυγχάνει μη

αποδεκτά ποσοστά εκρίζωσης στην Ελλάδα προς εγκατάλειψη

• Ελλάδα: Δεν κυκλοφορούν βισμούθιο και τετρακυκλίνη

• 1ης Γραμμής: (Συνεχές 4πλό = υβριδικό) > Διαδοχικό

• 2ης Γραμμής: Συνεχές 3πλό με LEV

• 3ης Γραμμής: Καλλιέργεια + αντιβιόγραμμα ή high-dose dual PPI+AMO

ή 3πλό με RFB (PPI, AMO, RFB) ως “last resort”

Page 30: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα

Μηνύματα για το σπίτι (2)

• Οι ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη και επί μη διαθεσιμότητας

βισμουθίου στην Ελλάδα επιτυγχάνουν πολύ χαμηλά ποσοστά

εκρίζωσης (1ης γραμμής OCM: 57%, 2ης γραμμής OCL: 64%)

• Τα προβιοτικά που περιέχουν S. boulardii, L. reuteri και L. GG:

Συμπληρωματική θεραπεία κυρίως για μείωση παρενεργειών από αντιβιοτικά και όχι για εκρίζωση

• Μαστίχα Χίου• Ως συμπληρωματική θεραπεία για βελτιστοποίηση του ποσοστού

εκρίζωσης σε συνδυασμό με 4πλό σχήμα ή επί αποτυχίας ή

ανεπιθύμητων ενεργειών από αντιβιοτικά

Page 31: Helicobacter pylori: Θεραπεία το 2016 στην Ελλάδα