HASIL PEMBAHASAN

Kelenjar Getah Bening pada HIV dengan infeksi Crytococcus neoformans

A. MORFOLOGI

Cryptococcus neoformans adalah organisme dimorfik, merupakan

basidiomisetes yang bersifat saprofit, ditemukan di seluruh dunia karena

habitatnya adalah pada kotoran burung dan tanah yang terkontaminasi kotoran

burung. Basidiospora berukuran kecil yaitu 1,8 μm sampai 3,0 μm, dapat dalam

bentuk sel ragi pada suhu 37°C atau membentuk hifa dikariotik pada suhu 24°C.

Secara mikroskopis Cryptococcus neoformans di dalam jaringan atau

cairan spinal berbentuk sferis sampai oval dengan diameter 3 μm-10 μm, sering

1

bertunas (budding) dan dikelilingi oleh kapsul yang tebal. Pada agar Sabouraud

dengan suhu kamar, koloni yang terbentuk berwarna kecoklatan, mengkilat, dan

mukoid.

Biakan tidak meragi karbohidrat tapi mengasimilasi glukosa, maltosa,

sukrosa, dan galaktosa (tetapi laktosa tidak). Urea dihidrolisis. Berbeda dari

kriptokokus non patogen C. neoformans tumbuh baik pada suhu 370C pada

sebagian besar pembenihan laboratorium yang tersedia, asalkan tidak

mengandung siklo heksamida.

Cryptococcus neoformans diklasifikasikan kedalam lima serotipe (A, B, C,

D, dan AD) dan tiga varietas yaitu C. neoformans var. Neoformans (serotipe D),

C. neoformans var. grubii (serotipe A), dan C. neoformans var. gattii (serotipe B

dan C). Pembagian serotipe berdasarkan perbedaan epitop pada kapsulnya dan

perbedaan reaksi aglutinasi pada kapsul sesuai dengan polisakaridanya. Perbedaan

varietas ini berdasarkan pada kemampuan varietas gattii dalam menggunakan

glisin atau prolin sebagai sumber nitrogen satu-satunya sedangkan varietas

neoformans/grubii tidak. Varietas gattii juga resisten terhadap canavanine

sedangkan varietas neoformans/grubii biasanya sensitif. Kesanggupan dalam

menggunakan glisin dan ketahanan terhadap canavanine digunakan dalam

membedakan varietas gattii dengan varietas neoformans/grubii. Pada Tabel

berikut ditampilkan perbedaan C. neoformans varietas neoformans dan varietas

gattii.

Tabel 1. Perbedaan C. neoformans var. Neoformans dengan var. gatii

2

Semua spesies Cryptococcus merupakan jamur non-fermentasi aerob.

Pembagian spesies berdasarkan dari asimilasi berbagai macam karbohidrat dan

KNO3. C. neoformans merupakan jenis Cryptococcus yang paling terkenal

diantara jenis kriptokokus yang lain (sifat yang patogen).

Gambar 1. Karakter C. neoformans yang memiliki struktur polisakarida

C. KLASIFIKASI

Kerajaan : Fungi

Filum : Basidiomycota

Subfilium : Basidiomycotina

Kelas : Urediniomycetes

Ordo : Sporidiales

Famili : Sporidiobolaceae

Genus : Filobasidiella (Cryptococcus)

3

Gambar 2. Cryctococcus neoformans

D. SIKLUS HIDUP

Gambar 3. Siklus hidup Cryptococcus neoformans

Jika Cryptococcus neoformans dilihat dibawah mikroskop akan terlihat

ragi yang berbentuk oval atau bulat, bagian tersebut sering dihubungkan sebagai

basidiomycete-nya ragi. Beberapa memiliki goresan pada permukaannya ketika

pucuk sel muda betina sedang melakukan reproduksi.

4

Basidiomycete fungi pada bagian ini dapat memproduksi spora, hal

tersebut terjadi pada bagian khusus jamur yang disebut basidium. Produksi spora

ini sebagai hasil dari reproduksi seksual dari C. Neoformans.

Reproduksi sel C. Neoformans dimulai ketika dua sel masing masing

membawa satu komplemen informasi genetic (sering disebut haploid), kedua sel

saling bertemu dan terjadi penggabungan. Potensi untuk bergabung berdasarkan

keteraturan bagian dari masing-masing tipe yang membawa dua materi genetic

“a” dan “α”. Siklus reproduksi

seksual dan juga penggabungan sel melibatkan pembagian seperti dalam

mitosis sel dimana terjadi produksi benang yang disebut hifa. Dan pada akhirnya

hifa yang memiliki struktur unik, dan basidium telah terbentuk. Basidium yang

menopang spora (terkadang disebut basidiospora) pada akhirnya akan terbentuk.

Untuk itu dibutuhkan dua haploid didalam basidium harus bergabung, peristiwa

ini sering disebut karyogami, yaitu pembentukan satu diploid nucleus.

Pembelahan meiosis dan mitosis akan berjalan unuk membentuk spora. Spora

marupakan haploid yang digunakan dalam pembentukan sel C. neoformans

sehingga reproduksi terus berlanjut.

E. EPIDEMIOLOGI

Cryptococcus neoformans didistribusikan di seluruh dunia. Sebagian besar

kasus melibatkan kriptokokosis serotipe A dan D. serotipe B dan C dibatasi ke

daerah-daerah tropis dan subtropis dan terisolasi dari spesies tertentu pohon kayu

putih dan udara di bawah mereka. Cryptococcusneoformans var neoformans, yang

pulih dari kotoran burung merpati usia, sarang burung, dan guano, adalah selalu

serotipe A atau D. Meskipun serotipe A dan D yang ada dalam konsentrasi tinggi

dalam tinja merpati, jamur tidak menginfeksi unggas. Dalam lembab atau kotoran

burung dara kering, neoformans C dapat bertahan hidup selama 2 tahun atau lebih.

Dalam lingkungan saprobik, C neoformans tumbuh unencapsulated, namun, strain

unencapsulated virulensi kembali mereka setelah diperoleh kembali kapsul

polisakarida mereka. Cryptococcus neoformans var gattii biasanya menyebabkan

penyakit pada pasien dengan imunitas diperantarai sel utuh.

5

Meskipun C neoformans var neoformans ditemukan di seluruh dunia, C

neoformans var gattii biasanya diidentifikasi di daerah subtropis seperti Australia,

Amerika Selatan, Asia Tenggara, dan Tengah dan sub-Sahara Afrika. Di Amerika

Serikat, C neoformans var gattii ditemukan di Southern California.

Seperti disebutkan di atas, Cryptococcus neoformans var gattii dapat

ditemukan dalam hubungan dengan pohon-pohon yang berbeda, seperti pohon-

pohon karet sungai merah (E camaldulensis) dan pohon hutan karet merah (E

tereticornis). Infeksi diperoleh dengan menghirup udara ditanggung propagul

yang menginfeksi paru-paru dan mungkin memperluas melalui fungemia untuk

melibatkan SSP.

Pada tahun 1999, Cryptococcus neoformans var gattii muncul di Pulau

Vancouver, British Columbia, Kanada. Infeksi telah dilaporkan antara penduduk

dan pengunjung ke pulau, serta antara hewan peliharaan dan liar. Penyakit telah

paling sering diidentifikasi pada kucing, anjing dan musang. mamalia laut juga

telah diidentifikasi untuk membawa infeksi. Vektor dapat membubarkan spora

dari daerah endemik ke daerah yang sebelumnya tidak terpengaruh. Ini mungkin

telah menjadi rute penyebaran dalam kasus Pulau Vancouver. Sejak tahun 2003,

penyakit kriptokokus telah menjadi infeksi di tingkat propinsi dilaporkan di

British Columbia. Isolat telah diidentifikasi di cemara Douglas pesisir dan zona

hemlock pesisir barat biogeoclimatic.

Kejadian infeksi yang berhubungan dengan usia, ras, atau pekerjaan tidak

secara signifikan berbeda. orang Sehat dengan riwayat kontak dengan merpati

atau kotoran burung dan pekerja laboratorium terpapar ke aerosol organisme

memiliki tingkat yang lebih tinggi reaksi kulit positif tertunda untuk antigen

kriptokokus atau cryptococci. Kadang-kadang, laboratorium kecelakaan

mengakibatkan transmisi neoformans C, tetapi penyakit paru dan disebarluaskan

jarang dalam pengaturan ini. Terkadang inokulasi kulit dengan neoformans C

menyebabkan penyakit kulit yang terlokalisasi.

6

F. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Infeksi berawal dari inhalasi sel ragi kecil atau basidiospora yang memicu

terjadinya kolonisasi pada saluran nafas dan kemudian diikuti oleh infeksi.

Makrofag pada paru-paru sangat penting dalam sistem kontrol terhadap

inokulasi jamur. Makrofag dan sel dendritik berperan penting dalam respons

terhadap infeksi Cryptococcus. Sel ini berperan dalam pengenalan terhadap

jamur, dalam fagositosis, presentasi antigen, dan aktivasi respons pada pejamu,

serta meningkatkan efektivitas opsonisasi fagositosis terhadap jamur. Pada sel

dendritik reseptor mannose berperan penting untuk pengenalan jamur dan

presentasi antigen terhadap sel T, sel ini bereaksi dengan C. neoformans dan

mengekspresikannya ke limfosit kemudian bermigrasi ke jaringan limfoid.

Makrofag memberikan respons terhadap C. neoformans dengan

melepaskan sitokin proinflamasi yaitu IL-1. Sekresi IL-1 mengatur proliferasi dan

aktivasi limfosit T yang penting dalam memediasi pembersihan paru.

Imunitas yang dimediasi oleh sel memiliki peranan penting dalam

pertahanan terhadap Cryptococcus. Pada banyak kasus penyebaran kriptokokosis

terjadi pada keadaan defisiensi sel T CD4+ (HIV/AIDS), imunitas dihubungkan

dengan respons sel Th1 yang aktif menghancurkan C. neoformans. Sel CD4+ dan

CD8+ berperan pada jaringan yang terinfeksi. Limfosit T CD4+ dan CD8+ secara

langsung menghambat pertumbuhan jamur melalui perlekatan terhadap

permukaan sel Cryptococcus. Kurangnya atau tidak adanya respons imun yang

baik untuk menginaktifkan dan menghancurkan organisme yang masuk

menyebabkan perluasan dan peningkatan kerusakan sel/jaringan akibat infeksi.

a.Kapsul Polisakarida Sebagai Faktor Virulensi

Kapsul polisakarida berperan penting dalam kemampuan bertahan hidup

Cryptococcus terhadap lingkungan dan menimbulkan penyakit pada manusia.

Kapsul ini mengandung hampir 90% polisakarida glucuronoxylomannan (GXM),

9% galactoxylomannan (GalXM), dan 1% mannoprotein. Kapsul polisakarida ini

membantu organisme tersebut menghindar dari respons sistem imun, yaitu

melindungi patogen dari fagositosis dan penghancuran oleh neutrofil, monosit,

dan makrofag. Kapsul ini dapat menghambat migrasi leukosit dari aliran darah ke

7

tempat inflamasi sehingga berguna dalam invasi organisme dan memudahkan

berkembangnya infeksi. Kapsul tersebut juga berperan terhadap deplesi

komplemen, kurangnya respons antibodi, dan disregulasi sekresi sitokin oleh

makrofag termasuk TNF-α dan IL-6.13

Komponen yang terdapat pada kapsul dilepaskan selama C. neoformans

mengalami replikasi, GXM diakui sebagai gambaran pengenalan reseptor yang

ditemukan pada berbagai sel imunitas alamiah seperti makrofag dan sel dendritik.

b. Melanin Sebagai Faktor Virulensi

Adanya melanin pada dinding sel C.neoformans menimbulkan adaptasi

jamur terhadap perubahan lingkungan seperti radiasi ultraviolet dan temperatur

yang ekstrim. Melanin menimbulkan daya tahan jamur selama proses infeksi,

melindungi jamur dari reactive oxygen species dan berperan sebagai suatu

antioksidan. Melanin juga berperan untuk integritas dinding sel yang penting

dalam proteksi terhadap agen antijamur pada permukaan sel.

Peranan melanin dalam interaksi antara pejamu dan patogen adalah bahwa

melanin kemungkinan melindungi sel patogen karena efek antioksidan serta oleh

adanya efek pada permukaan dinding sel yang merupakan perlindungan terhadap

sejumlah efektor imunitas selular. Melanin yang diproduksi ini meningkatkan

virulensi Cryptococcus.

G. PENULARAN

Spora dari jamur yang menyebabkan kriptokokus dihasilkan di permukaan

tanah (soil) dan terbawa dan tersebar kemana-mana oleh angin, lalu terhirup

manusia dan menimbulkan infeksi. Cryptococcus neoformans suka hidup di

lingkungan yang tercemar kotoran burung atau kelelawar. Kriptokokosis atau

penyakit yang disebut infeksi jamur Cryptococcus neoformans terjadi bila

seseorang termakan buah-buahan atau terminum susu yang telah tercemari atau

terkontaminasi dengan kotoran burung yang mengandung jamur tersebut. Mastitis

pada lembu bisa pula akibat infeksi jamur Cryptococcus neoformans sehingga

terminum susu lembu yang mengidap mastitis bisa pula mengundang infeksi

jamur tersebut.

8

H. DIAGNOSIS

Tes laboratorium ini memakai darah atau cairan sumsum tulang belakang.

Cairan sumsum tulang belakang diambil dengan proses yang disebut pungsi

lumbal (lumbar puncture atau spinal tap). Sebuah jarum ditusukkan pada

pertengahan tulang belakang kita, pas di atas pinggul. Jarum menyedot contoh

cairan sumsum tulang belakang. Tekanan cairan sumsum tulang belakang juga

dapat diukur. Bila tekanan terlalu tinggi, sebagian cairan tersebut dapat disedot.

Tes ini aman dan biasanya tidak terlalu menyakitkan. Namun setelah pungsi

lumbal beberapa orang mengalami sakit kepala, yang dapat berlangsung beberapa

hari.

Darah atau cairan sumsum tulang belakang dapat dites untuk kriptokokus

dengan dua cara. Tes yang disebut ‘CRAG’ mencari antigen (sebuah protein)

yang dibuat oleh kriptokokus. Tes ‘biakan’ mencoba menumbuhkan jamur C.

neoformans dari contoh cairan. Tes CRAG cepat dilakukan dan dapat memberi

hasil pada hari yang sama. Tes biakan membutuhkan satu minggu atau lebih untuk

menunjukkan hasil positif. Cairan sumsum tulang belakang juga dapat dites secara

cepat bila diwarnai dengan tinta India

I. MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis pada kucing berupa infeksi pada rongga hidung, bersin,

mucopurulent, serous (bunyi sengau), hemorrhagi, edema subcutan, juga luka

pada kulit yang berupa papula atau bongkol-bongkol kecil. Luka yang lebih besar

cenderung menjadi bisul yang berupa serous eksudat pada permukaan kulit.

Infeksi ini juga dikaitkan dengan penyakit saraf karena berhubungan dengan

perubahan CNS, bahkan bisa mengakibatkan kebutaan. Berbeda dengan kucing,

pada anjing tampak gejala klinis yang berkaitan dengan kerusakan CNS dan

kebutaan. Gejala klinis lain adalah meningoencephalitis, radang urat saraf yang

berhubungan dengan mata, dan granulomatous chorioretinitis. Kadang juga

ditemukan luka di dalam rongga hidung. Sekitar 50% anjing ditemukan infeksi

pada paru-paru, ginjal, kelenjar getah bening, limpa, hati, gondok, pankreas,

tulang, otot, myocardium, glandula prostata, klep hati/jantung, dan amandel.

9

Luka yang ditimbulkan berupa massa seperti agar-agar, mengandung

banyak mikroorganisme yang menyebabkan radang di fase granuloma. Luka pada

umumnya terdiri atas kumpulan organisme tanpa capsula di dalam suatu jaringan.

Terlihat berupa macrophages dan sel raksasa dengan beberapa sel plasma dan

lymphocytes. Epithelioid sel raksasa dan area necrosis lebih jarang ditemukan

dibandingkan dengan infeksi sistemik mycosis yang lain.

Manifestasi klinis pada manusia paling sering adalah meningtis

kriptokokus, tumor otak, abses otak, serta penyakit degeneratif sistem saraf pusat.

Gejala klinis yang paling sering dialami adalah sakit kepala, disusul

kemudian oleh demam. Gejala klinis lain adalah mual, muntah, lemas, gangguan

memori, dan penurunan kesadaran (stupor atau koma).Dari pemeriksaan fisik pada

pasien ditemukan penurunan kesadaran (apatis), kaku kuduk dan gangguan saraf

kranialis nervus VII dextra sentral. Oleh karena itu, dipikirkan pasien mengalami

meningoensefalitis. Sakit kepala progresif akibat tumor dapat disingkirkan karena

pada pasien ditemukan tanda rangsang meningeal positif.

J. PENGOBATAN

Terapi kombinasi amfoterisin B dengan flusitosin diduga merupakan

pengobatan pilihan untuk meningtis kriptokokus, walaupun manfaat tambahan

flusitosin masih kontroversial. Flukonazol dapat memasuki cairan serebrospinal

dengan baik, karen itu obat ini menjadi terapi yang lebih disukai untuk meningtis

kriptokokus. Ketokonazol tidak berguna bagi pasien dengan meningtis

kriptokokus. Walaupun amfoterisin B (dengan atau tanpa flusitosin) dapat

menyembuhkan sebagian besar pasien dengan meningtis kriptokokus, pasien

AIDS dengan kriptokokus hampir selalu mengalami meningitis diobati dengan

obat antijamur. Beberapa dokter memakai flukonazol. Obat ini tersedia dengan

bentuk pil atau suntikan dalam pembuluh darah (intravena/IV). Flukonazol

lumayan efektif, dan biasanya mudah ditahan. Itrakonazol kadang kala dipakai

untuk orang yang tidak tahan dengan flukonazol.

Dokter lain memilih kombinasi amfoterisin B dan kapsul flusitosin.

Amfoterisin B adalah obat yang sangat manjur. Obat ini disuntikkan atau diinfus

10

secara perlahan, dan dapat mengakibatkan efek samping yang parah. Efek

samping ini dapat dikurangi dengan memakai obat semacam ibuprofen setengah

jam sebelum amfoterisin B dipakai. Ada versi amfoterisin B yang baru, dengan

obat dilapisi selaput lemak menjadi gelembang kecil yang disebut liposom. Versi

ini mungkin menyebabkan lebih sedikit efek samping.

Meningitis kriptokokus kambuh setelah kejadian pertama pada kurang

lebih separo orang. Kemungkinan kambuh dapat dikurangi dengan terus memakai

obat antijamur. Untuk beberapa orang, cairan sumsum tulang belakang harus

disedot setiap hari untuk beberapa lama untuk mengurangi tekanan pada otak.

11

DAFTAR PUSTAKA

Gandahusada, dkk.. 2006. Parasitologi Kedokteran. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, Jakarta.

Angela Merici Nuki Trismayanti. Cryptococcus neoformans.

http://mikrobia.files.wordpress.com/2008/05/selengkapnya.pdf

Anonim. 2005. Klasifikasi Cryptococcus neoformans, http://id.wikipedia.org.

John, W., 2005, Introduction of Cryptococcus. http://www.emedicine.com.

Murray P. R.. 1999. Manual of Clinical Microbiology. American Society, USA.

Wulan, S. dkk. 2008. Cryptococcosis : Diagnosis Laboratorik dan Identifikasi,

http://adasidna.blogspot.com.

Wahyuningsih R. 2005. Diagnosis Kriptokokosis: Pemeriksaan Mikologi dan

Interpretasinya. Majalah Kedokteran Indonesia (MKI).

Efrida D. 2012. Kriptokokal Meningitis: Aspek Klinis Dan Diagnosis

Laboratorium. Jurnal Kesehatan Andalas. http://jurnal.fk.unand.ac.id

12