Glaucoma expo
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Liacutequido claroLiacutequido claro
Producido en el cuerpo ciliar o pars Producido en el cuerpo ciliar o pars plicataplicata
Su velocidad de produccioacuten y Su velocidad de produccioacuten y resistencia al flujo de salida resistencia al flujo de salida determinan la PIOdeterminan la PIO
Velocidad de produccioacuten 15 a 2 Velocidad de produccioacuten 15 a 2 μμLminLmin
Compuesto por ascorbato piruvato Compuesto por ascorbato piruvato y lactato y [ ] de Pt urea y glucosay lactato y [ ] de Pt urea y glucosa
Llena las caacutemaras anterior y posterior Llena las caacutemaras anterior y posterior del ojo (250 del ojo (250 μμL)L)
GENERALIDADES DEL HUMOR ACUOSO
MECANISMO FISIOLOGICO DEL MECANISMO FISIOLOGICO DEL HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
Producido por el cuerpo ciliarProducido por el cuerpo ciliar
Fluye de la caacutemara posteriorFluye de la caacutemara posterior entre la cara posterior del entre la cara posterior del iris y el cristalinoiris y el cristalino despueacutes en el borde pupilar de despueacutes en el borde pupilar de caacutemara anteriorcaacutemara anterior
Sale Sale de caacutemara anterior de caacutemara anterior por el aacutengulo iridiocornealpor el aacutengulo iridiocorneal (base (base del iris y coacuternea perifeacuterica ) y del iris y coacuternea perifeacuterica ) y fluye a traveacutes de la malla fluye a traveacutes de la malla trabecular de la escleroacutetica por conducto de Schlemmtrabecular de la escleroacutetica por conducto de Schlemm
En En conductos colectoresconductos colectores de la escleroacutetica es llevado a de la escleroacutetica es llevado a vasos episclerales donde vasos episclerales donde se mezcla con sangrese mezcla con sangre
ASPECTOS DE ASPECTOS DE IMPORTANCIAIMPORTANCIA
PIO normal de 10 a 20 PIO normal de 10 a 20 mmHg se considera alta mmHg se considera alta a partir de 21 mmHg y a partir de 21 mmHg y baja a partir de 6 mmHgbaja a partir de 6 mmHg
La La PIO fluctuacutea a lo largo PIO fluctuacutea a lo largo del diacuteadel diacutea y cambia por y cambia por motivos como aguantar motivos como aguantar la respiracioacuten o hacer la respiracioacuten o hacer fuerza con el paacuterpado en fuerza con el paacuterpado en el momento que le miden el momento que le miden la presioacuten intraocular la presioacuten intraocular
GLAUCOMAGLAUCOMAConjunto de enfermedades caracterizadas por una neuropatiacutea oacuteptica que se evidencia en un aumento progresivo de la excavacioacuten oacuteptica como consecuencia de la peacuterdida de la capa de fibras nerviosas con peacuterdida gradual del
campo visual y con o sin aumento de la presioacuten intraocular
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo Su prevalencia variacutea del 2 al 25 en individuos de maacutes de
40 antildeos y asciende a 66-12 en aquellos de maacutes de 75 antildeos
Hoy se reconoce a la presioacuten intraocular como el principal factor de riesgo del dantildeo neuroloacutegico pero se pueden asociar otros factores como la alteracioacuten vascular y mecanismos bioloacutegicos degenerativos (apoptosis)
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Factores oculares Presioacuten intraocularAmetropiacuteas
Factores demograacuteficos
EdadRazaSexo
Factores geneacuteticos
Factores sisteacutemicos
Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiovascular
Otros
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Mecanismo responsable del Mecanismo responsable del aumento de la tensioacuten ocularaumento de la tensioacuten ocular
Glaucomas de aacutengulo abiertoGlaucomas de aacutengulo abierto Glaucomas de aacutengulo cerradoGlaucomas de aacutengulo cerrado Glaucomas de la infanciaGlaucomas de la infancia Glaucomas secundariosGlaucomas secundarios
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA TEORIA MECANICATEORIA MECANICA Elevacioacuten de la PIO comprime la Elevacioacuten de la PIO comprime la
laacutemina cribosa y directamente laacutemina cribosa y directamente dantildea los axones dantildea los axones
TEORIA ISQUEMICATEORIA ISQUEMICA Elevacioacuten de la PIO interfiere con Elevacioacuten de la PIO interfiere con
el suplemento sanguiacuteneo al el suplemento sanguiacuteneo al nervio oacuteptico causando dantildeo y nervio oacuteptico causando dantildeo y eventualmente la muerte del eventualmente la muerte del axoacutenaxoacuten
NERVIO OPTICONERVIO OPTICOLa PIO anormalmente elevadaLa PIO anormalmente elevada
Dantildea los axones Dantildea los axones adelgazando el anillo neuro-adelgazando el anillo neuro-retinianoretiniano
Ampliacutea la excavacioacuten Ampliacutea la excavacioacuten papilar papilar
Atrofia caracteriacutestica del Atrofia caracteriacutestica del nervio oacuteptico nervio oacuteptico
Repercusioacuten funcional sobre Repercusioacuten funcional sobre los campos visuales los campos visuales
Etapas terminales sobre la Etapas terminales sobre la agudeza visual (visioacuten agudeza visual (visioacuten tubular) tubular)
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO
Es una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y lentamente progresiva caracterizada por
atrofia y excavacioacuten de la cabeza del nervio oacuteptico asociada con patrones caracteriacutesticos de peacuterdida del campo
visual que se acompantildea o no de hipertensioacuten ocular
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
MECANISMO FISIOLOGICO DEL MECANISMO FISIOLOGICO DEL HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
Producido por el cuerpo ciliarProducido por el cuerpo ciliar
Fluye de la caacutemara posteriorFluye de la caacutemara posterior entre la cara posterior del entre la cara posterior del iris y el cristalinoiris y el cristalino despueacutes en el borde pupilar de despueacutes en el borde pupilar de caacutemara anteriorcaacutemara anterior
Sale Sale de caacutemara anterior de caacutemara anterior por el aacutengulo iridiocornealpor el aacutengulo iridiocorneal (base (base del iris y coacuternea perifeacuterica ) y del iris y coacuternea perifeacuterica ) y fluye a traveacutes de la malla fluye a traveacutes de la malla trabecular de la escleroacutetica por conducto de Schlemmtrabecular de la escleroacutetica por conducto de Schlemm
En En conductos colectoresconductos colectores de la escleroacutetica es llevado a de la escleroacutetica es llevado a vasos episclerales donde vasos episclerales donde se mezcla con sangrese mezcla con sangre
ASPECTOS DE ASPECTOS DE IMPORTANCIAIMPORTANCIA
PIO normal de 10 a 20 PIO normal de 10 a 20 mmHg se considera alta mmHg se considera alta a partir de 21 mmHg y a partir de 21 mmHg y baja a partir de 6 mmHgbaja a partir de 6 mmHg
La La PIO fluctuacutea a lo largo PIO fluctuacutea a lo largo del diacuteadel diacutea y cambia por y cambia por motivos como aguantar motivos como aguantar la respiracioacuten o hacer la respiracioacuten o hacer fuerza con el paacuterpado en fuerza con el paacuterpado en el momento que le miden el momento que le miden la presioacuten intraocular la presioacuten intraocular
GLAUCOMAGLAUCOMAConjunto de enfermedades caracterizadas por una neuropatiacutea oacuteptica que se evidencia en un aumento progresivo de la excavacioacuten oacuteptica como consecuencia de la peacuterdida de la capa de fibras nerviosas con peacuterdida gradual del
campo visual y con o sin aumento de la presioacuten intraocular
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo Su prevalencia variacutea del 2 al 25 en individuos de maacutes de
40 antildeos y asciende a 66-12 en aquellos de maacutes de 75 antildeos
Hoy se reconoce a la presioacuten intraocular como el principal factor de riesgo del dantildeo neuroloacutegico pero se pueden asociar otros factores como la alteracioacuten vascular y mecanismos bioloacutegicos degenerativos (apoptosis)
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Factores oculares Presioacuten intraocularAmetropiacuteas
Factores demograacuteficos
EdadRazaSexo
Factores geneacuteticos
Factores sisteacutemicos
Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiovascular
Otros
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Mecanismo responsable del Mecanismo responsable del aumento de la tensioacuten ocularaumento de la tensioacuten ocular
Glaucomas de aacutengulo abiertoGlaucomas de aacutengulo abierto Glaucomas de aacutengulo cerradoGlaucomas de aacutengulo cerrado Glaucomas de la infanciaGlaucomas de la infancia Glaucomas secundariosGlaucomas secundarios
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA TEORIA MECANICATEORIA MECANICA Elevacioacuten de la PIO comprime la Elevacioacuten de la PIO comprime la
laacutemina cribosa y directamente laacutemina cribosa y directamente dantildea los axones dantildea los axones
TEORIA ISQUEMICATEORIA ISQUEMICA Elevacioacuten de la PIO interfiere con Elevacioacuten de la PIO interfiere con
el suplemento sanguiacuteneo al el suplemento sanguiacuteneo al nervio oacuteptico causando dantildeo y nervio oacuteptico causando dantildeo y eventualmente la muerte del eventualmente la muerte del axoacutenaxoacuten
NERVIO OPTICONERVIO OPTICOLa PIO anormalmente elevadaLa PIO anormalmente elevada
Dantildea los axones Dantildea los axones adelgazando el anillo neuro-adelgazando el anillo neuro-retinianoretiniano
Ampliacutea la excavacioacuten Ampliacutea la excavacioacuten papilar papilar
Atrofia caracteriacutestica del Atrofia caracteriacutestica del nervio oacuteptico nervio oacuteptico
Repercusioacuten funcional sobre Repercusioacuten funcional sobre los campos visuales los campos visuales
Etapas terminales sobre la Etapas terminales sobre la agudeza visual (visioacuten agudeza visual (visioacuten tubular) tubular)
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO
Es una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y lentamente progresiva caracterizada por
atrofia y excavacioacuten de la cabeza del nervio oacuteptico asociada con patrones caracteriacutesticos de peacuterdida del campo
visual que se acompantildea o no de hipertensioacuten ocular
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
ASPECTOS DE ASPECTOS DE IMPORTANCIAIMPORTANCIA
PIO normal de 10 a 20 PIO normal de 10 a 20 mmHg se considera alta mmHg se considera alta a partir de 21 mmHg y a partir de 21 mmHg y baja a partir de 6 mmHgbaja a partir de 6 mmHg
La La PIO fluctuacutea a lo largo PIO fluctuacutea a lo largo del diacuteadel diacutea y cambia por y cambia por motivos como aguantar motivos como aguantar la respiracioacuten o hacer la respiracioacuten o hacer fuerza con el paacuterpado en fuerza con el paacuterpado en el momento que le miden el momento que le miden la presioacuten intraocular la presioacuten intraocular
GLAUCOMAGLAUCOMAConjunto de enfermedades caracterizadas por una neuropatiacutea oacuteptica que se evidencia en un aumento progresivo de la excavacioacuten oacuteptica como consecuencia de la peacuterdida de la capa de fibras nerviosas con peacuterdida gradual del
campo visual y con o sin aumento de la presioacuten intraocular
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo Su prevalencia variacutea del 2 al 25 en individuos de maacutes de
40 antildeos y asciende a 66-12 en aquellos de maacutes de 75 antildeos
Hoy se reconoce a la presioacuten intraocular como el principal factor de riesgo del dantildeo neuroloacutegico pero se pueden asociar otros factores como la alteracioacuten vascular y mecanismos bioloacutegicos degenerativos (apoptosis)
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Factores oculares Presioacuten intraocularAmetropiacuteas
Factores demograacuteficos
EdadRazaSexo
Factores geneacuteticos
Factores sisteacutemicos
Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiovascular
Otros
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Mecanismo responsable del Mecanismo responsable del aumento de la tensioacuten ocularaumento de la tensioacuten ocular
Glaucomas de aacutengulo abiertoGlaucomas de aacutengulo abierto Glaucomas de aacutengulo cerradoGlaucomas de aacutengulo cerrado Glaucomas de la infanciaGlaucomas de la infancia Glaucomas secundariosGlaucomas secundarios
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA TEORIA MECANICATEORIA MECANICA Elevacioacuten de la PIO comprime la Elevacioacuten de la PIO comprime la
laacutemina cribosa y directamente laacutemina cribosa y directamente dantildea los axones dantildea los axones
TEORIA ISQUEMICATEORIA ISQUEMICA Elevacioacuten de la PIO interfiere con Elevacioacuten de la PIO interfiere con
el suplemento sanguiacuteneo al el suplemento sanguiacuteneo al nervio oacuteptico causando dantildeo y nervio oacuteptico causando dantildeo y eventualmente la muerte del eventualmente la muerte del axoacutenaxoacuten
NERVIO OPTICONERVIO OPTICOLa PIO anormalmente elevadaLa PIO anormalmente elevada
Dantildea los axones Dantildea los axones adelgazando el anillo neuro-adelgazando el anillo neuro-retinianoretiniano
Ampliacutea la excavacioacuten Ampliacutea la excavacioacuten papilar papilar
Atrofia caracteriacutestica del Atrofia caracteriacutestica del nervio oacuteptico nervio oacuteptico
Repercusioacuten funcional sobre Repercusioacuten funcional sobre los campos visuales los campos visuales
Etapas terminales sobre la Etapas terminales sobre la agudeza visual (visioacuten agudeza visual (visioacuten tubular) tubular)
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO
Es una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y lentamente progresiva caracterizada por
atrofia y excavacioacuten de la cabeza del nervio oacuteptico asociada con patrones caracteriacutesticos de peacuterdida del campo
visual que se acompantildea o no de hipertensioacuten ocular
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMAGLAUCOMAConjunto de enfermedades caracterizadas por una neuropatiacutea oacuteptica que se evidencia en un aumento progresivo de la excavacioacuten oacuteptica como consecuencia de la peacuterdida de la capa de fibras nerviosas con peacuterdida gradual del
campo visual y con o sin aumento de la presioacuten intraocular
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo Su prevalencia variacutea del 2 al 25 en individuos de maacutes de
40 antildeos y asciende a 66-12 en aquellos de maacutes de 75 antildeos
Hoy se reconoce a la presioacuten intraocular como el principal factor de riesgo del dantildeo neuroloacutegico pero se pueden asociar otros factores como la alteracioacuten vascular y mecanismos bioloacutegicos degenerativos (apoptosis)
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Factores oculares Presioacuten intraocularAmetropiacuteas
Factores demograacuteficos
EdadRazaSexo
Factores geneacuteticos
Factores sisteacutemicos
Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiovascular
Otros
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Mecanismo responsable del Mecanismo responsable del aumento de la tensioacuten ocularaumento de la tensioacuten ocular
Glaucomas de aacutengulo abiertoGlaucomas de aacutengulo abierto Glaucomas de aacutengulo cerradoGlaucomas de aacutengulo cerrado Glaucomas de la infanciaGlaucomas de la infancia Glaucomas secundariosGlaucomas secundarios
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA TEORIA MECANICATEORIA MECANICA Elevacioacuten de la PIO comprime la Elevacioacuten de la PIO comprime la
laacutemina cribosa y directamente laacutemina cribosa y directamente dantildea los axones dantildea los axones
TEORIA ISQUEMICATEORIA ISQUEMICA Elevacioacuten de la PIO interfiere con Elevacioacuten de la PIO interfiere con
el suplemento sanguiacuteneo al el suplemento sanguiacuteneo al nervio oacuteptico causando dantildeo y nervio oacuteptico causando dantildeo y eventualmente la muerte del eventualmente la muerte del axoacutenaxoacuten
NERVIO OPTICONERVIO OPTICOLa PIO anormalmente elevadaLa PIO anormalmente elevada
Dantildea los axones Dantildea los axones adelgazando el anillo neuro-adelgazando el anillo neuro-retinianoretiniano
Ampliacutea la excavacioacuten Ampliacutea la excavacioacuten papilar papilar
Atrofia caracteriacutestica del Atrofia caracteriacutestica del nervio oacuteptico nervio oacuteptico
Repercusioacuten funcional sobre Repercusioacuten funcional sobre los campos visuales los campos visuales
Etapas terminales sobre la Etapas terminales sobre la agudeza visual (visioacuten agudeza visual (visioacuten tubular) tubular)
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO
Es una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y lentamente progresiva caracterizada por
atrofia y excavacioacuten de la cabeza del nervio oacuteptico asociada con patrones caracteriacutesticos de peacuterdida del campo
visual que se acompantildea o no de hipertensioacuten ocular
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo Su prevalencia variacutea del 2 al 25 en individuos de maacutes de
40 antildeos y asciende a 66-12 en aquellos de maacutes de 75 antildeos
Hoy se reconoce a la presioacuten intraocular como el principal factor de riesgo del dantildeo neuroloacutegico pero se pueden asociar otros factores como la alteracioacuten vascular y mecanismos bioloacutegicos degenerativos (apoptosis)
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Factores oculares Presioacuten intraocularAmetropiacuteas
Factores demograacuteficos
EdadRazaSexo
Factores geneacuteticos
Factores sisteacutemicos
Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiovascular
Otros
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Mecanismo responsable del Mecanismo responsable del aumento de la tensioacuten ocularaumento de la tensioacuten ocular
Glaucomas de aacutengulo abiertoGlaucomas de aacutengulo abierto Glaucomas de aacutengulo cerradoGlaucomas de aacutengulo cerrado Glaucomas de la infanciaGlaucomas de la infancia Glaucomas secundariosGlaucomas secundarios
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA TEORIA MECANICATEORIA MECANICA Elevacioacuten de la PIO comprime la Elevacioacuten de la PIO comprime la
laacutemina cribosa y directamente laacutemina cribosa y directamente dantildea los axones dantildea los axones
TEORIA ISQUEMICATEORIA ISQUEMICA Elevacioacuten de la PIO interfiere con Elevacioacuten de la PIO interfiere con
el suplemento sanguiacuteneo al el suplemento sanguiacuteneo al nervio oacuteptico causando dantildeo y nervio oacuteptico causando dantildeo y eventualmente la muerte del eventualmente la muerte del axoacutenaxoacuten
NERVIO OPTICONERVIO OPTICOLa PIO anormalmente elevadaLa PIO anormalmente elevada
Dantildea los axones Dantildea los axones adelgazando el anillo neuro-adelgazando el anillo neuro-retinianoretiniano
Ampliacutea la excavacioacuten Ampliacutea la excavacioacuten papilar papilar
Atrofia caracteriacutestica del Atrofia caracteriacutestica del nervio oacuteptico nervio oacuteptico
Repercusioacuten funcional sobre Repercusioacuten funcional sobre los campos visuales los campos visuales
Etapas terminales sobre la Etapas terminales sobre la agudeza visual (visioacuten agudeza visual (visioacuten tubular) tubular)
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO
Es una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y lentamente progresiva caracterizada por
atrofia y excavacioacuten de la cabeza del nervio oacuteptico asociada con patrones caracteriacutesticos de peacuterdida del campo
visual que se acompantildea o no de hipertensioacuten ocular
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Factores oculares Presioacuten intraocularAmetropiacuteas
Factores demograacuteficos
EdadRazaSexo
Factores geneacuteticos
Factores sisteacutemicos
Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiovascular
Otros
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Mecanismo responsable del Mecanismo responsable del aumento de la tensioacuten ocularaumento de la tensioacuten ocular
Glaucomas de aacutengulo abiertoGlaucomas de aacutengulo abierto Glaucomas de aacutengulo cerradoGlaucomas de aacutengulo cerrado Glaucomas de la infanciaGlaucomas de la infancia Glaucomas secundariosGlaucomas secundarios
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA TEORIA MECANICATEORIA MECANICA Elevacioacuten de la PIO comprime la Elevacioacuten de la PIO comprime la
laacutemina cribosa y directamente laacutemina cribosa y directamente dantildea los axones dantildea los axones
TEORIA ISQUEMICATEORIA ISQUEMICA Elevacioacuten de la PIO interfiere con Elevacioacuten de la PIO interfiere con
el suplemento sanguiacuteneo al el suplemento sanguiacuteneo al nervio oacuteptico causando dantildeo y nervio oacuteptico causando dantildeo y eventualmente la muerte del eventualmente la muerte del axoacutenaxoacuten
NERVIO OPTICONERVIO OPTICOLa PIO anormalmente elevadaLa PIO anormalmente elevada
Dantildea los axones Dantildea los axones adelgazando el anillo neuro-adelgazando el anillo neuro-retinianoretiniano
Ampliacutea la excavacioacuten Ampliacutea la excavacioacuten papilar papilar
Atrofia caracteriacutestica del Atrofia caracteriacutestica del nervio oacuteptico nervio oacuteptico
Repercusioacuten funcional sobre Repercusioacuten funcional sobre los campos visuales los campos visuales
Etapas terminales sobre la Etapas terminales sobre la agudeza visual (visioacuten agudeza visual (visioacuten tubular) tubular)
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO
Es una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y lentamente progresiva caracterizada por
atrofia y excavacioacuten de la cabeza del nervio oacuteptico asociada con patrones caracteriacutesticos de peacuterdida del campo
visual que se acompantildea o no de hipertensioacuten ocular
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Mecanismo responsable del Mecanismo responsable del aumento de la tensioacuten ocularaumento de la tensioacuten ocular
Glaucomas de aacutengulo abiertoGlaucomas de aacutengulo abierto Glaucomas de aacutengulo cerradoGlaucomas de aacutengulo cerrado Glaucomas de la infanciaGlaucomas de la infancia Glaucomas secundariosGlaucomas secundarios
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA TEORIA MECANICATEORIA MECANICA Elevacioacuten de la PIO comprime la Elevacioacuten de la PIO comprime la
laacutemina cribosa y directamente laacutemina cribosa y directamente dantildea los axones dantildea los axones
TEORIA ISQUEMICATEORIA ISQUEMICA Elevacioacuten de la PIO interfiere con Elevacioacuten de la PIO interfiere con
el suplemento sanguiacuteneo al el suplemento sanguiacuteneo al nervio oacuteptico causando dantildeo y nervio oacuteptico causando dantildeo y eventualmente la muerte del eventualmente la muerte del axoacutenaxoacuten
NERVIO OPTICONERVIO OPTICOLa PIO anormalmente elevadaLa PIO anormalmente elevada
Dantildea los axones Dantildea los axones adelgazando el anillo neuro-adelgazando el anillo neuro-retinianoretiniano
Ampliacutea la excavacioacuten Ampliacutea la excavacioacuten papilar papilar
Atrofia caracteriacutestica del Atrofia caracteriacutestica del nervio oacuteptico nervio oacuteptico
Repercusioacuten funcional sobre Repercusioacuten funcional sobre los campos visuales los campos visuales
Etapas terminales sobre la Etapas terminales sobre la agudeza visual (visioacuten agudeza visual (visioacuten tubular) tubular)
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO
Es una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y lentamente progresiva caracterizada por
atrofia y excavacioacuten de la cabeza del nervio oacuteptico asociada con patrones caracteriacutesticos de peacuterdida del campo
visual que se acompantildea o no de hipertensioacuten ocular
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA TEORIA MECANICATEORIA MECANICA Elevacioacuten de la PIO comprime la Elevacioacuten de la PIO comprime la
laacutemina cribosa y directamente laacutemina cribosa y directamente dantildea los axones dantildea los axones
TEORIA ISQUEMICATEORIA ISQUEMICA Elevacioacuten de la PIO interfiere con Elevacioacuten de la PIO interfiere con
el suplemento sanguiacuteneo al el suplemento sanguiacuteneo al nervio oacuteptico causando dantildeo y nervio oacuteptico causando dantildeo y eventualmente la muerte del eventualmente la muerte del axoacutenaxoacuten
NERVIO OPTICONERVIO OPTICOLa PIO anormalmente elevadaLa PIO anormalmente elevada
Dantildea los axones Dantildea los axones adelgazando el anillo neuro-adelgazando el anillo neuro-retinianoretiniano
Ampliacutea la excavacioacuten Ampliacutea la excavacioacuten papilar papilar
Atrofia caracteriacutestica del Atrofia caracteriacutestica del nervio oacuteptico nervio oacuteptico
Repercusioacuten funcional sobre Repercusioacuten funcional sobre los campos visuales los campos visuales
Etapas terminales sobre la Etapas terminales sobre la agudeza visual (visioacuten agudeza visual (visioacuten tubular) tubular)
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO
Es una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y lentamente progresiva caracterizada por
atrofia y excavacioacuten de la cabeza del nervio oacuteptico asociada con patrones caracteriacutesticos de peacuterdida del campo
visual que se acompantildea o no de hipertensioacuten ocular
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
NERVIO OPTICONERVIO OPTICOLa PIO anormalmente elevadaLa PIO anormalmente elevada
Dantildea los axones Dantildea los axones adelgazando el anillo neuro-adelgazando el anillo neuro-retinianoretiniano
Ampliacutea la excavacioacuten Ampliacutea la excavacioacuten papilar papilar
Atrofia caracteriacutestica del Atrofia caracteriacutestica del nervio oacuteptico nervio oacuteptico
Repercusioacuten funcional sobre Repercusioacuten funcional sobre los campos visuales los campos visuales
Etapas terminales sobre la Etapas terminales sobre la agudeza visual (visioacuten agudeza visual (visioacuten tubular) tubular)
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO
Es una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y lentamente progresiva caracterizada por
atrofia y excavacioacuten de la cabeza del nervio oacuteptico asociada con patrones caracteriacutesticos de peacuterdida del campo
visual que se acompantildea o no de hipertensioacuten ocular
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO
Es una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y lentamente progresiva caracterizada por
atrofia y excavacioacuten de la cabeza del nervio oacuteptico asociada con patrones caracteriacutesticos de peacuterdida del campo
visual que se acompantildea o no de hipertensioacuten ocular
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTOGLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Se presenta como un glaucoma con presioacuten intraocular elevada y dantildeo
demostrable o como glaucoma de presioacuten normal
bull El lugar donde se ocasiona la obstruccioacuten a la salida del humor acuoso que lleva al aumento de la presioacuten intraocular en el glaucoma primario de aacutengulo abierto reside en la viacutea trabecular
bull Presencia de cambios estructurales en la matriz extracelular que consisten en acuacutemulos de material en las bandas trabeculares
bull Alteraciones del colaacutegeno en el trabeacuteculo como fragmentacioacuten y alteracioacuten de la orientacioacuten de las bandas trabeculares
bull Disminucioacuten de los espacios intertrabeculares y disminucioacuten del nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares lo que da como consecuencia aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso en las zonas denudadas
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO Glaucoma primario de aacutengulo
abierto
Glaucoma de presioacuten normal considerado un continuum del glaucoma primario de aacutengulo abierto
Glaucoma juvenil de aacutengulo abierto
Glaucoma secundario de aacutengulo abierto
Paciente sospechoso de glaucoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
La presioacuten intraocular antecedentes
familiares edad avanzada raza enfermedades
asociadas coacuterneas delgadas
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
El dantildeo comienza por compresioacuten directa de los axones de las ceacutelulas ganglionares
de la retina por los cambios de abombamiento posterior de la laacutemina
cribosa y la interrupcioacuten del flujo axoplaacutesmico posteriormente se produce hipoxia por isquemia desencadenando
alteraciones en el metabolismo celular que desencadenan la muerte de la ceacutelula
ganglionar
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
DIAGNOacuteSTICODIAGNOacuteSTICO El diagnoacutestico se basa en una
combinacioacuten de hallazgos provenientes claacutesicamente de tres fuentes de informacioacuten
- los niveles de presioacuten intraocular- el aspecto del nervio oacuteptico - las alteraciones del campo visual
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA Curva diaria con siete tomas en la
que se calcula la presioacuten intraocular media y la variabilidad
Debe evaluarse si el tamantildeo de la papila estaacute dentro de la variabilidad normal (15 a 25 mm de diaacutemetro)
El color del anillo neurorretiniano debe ser comparado con el de la excavacioacuten la cual normalmente es mucho maacutes paacutelida
Al observar el contorno del anillo se deben buscar cuidadosamente estrechamientos regionales en particular en las zonas inferior y superior
Las excavaciones superiores a 05 en papilas de tamantildeo normal deben inducir a sospecha
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
TONOMETRIacuteATONOMETRIacuteA La profundidad de la excavacioacuten
debe tener relacioacuten con su tamantildeo Las excavaciones muy profundas pueden ser sospechosas
La observacioacuten de una hemorragia en flama es indicio de glaucoma Esto se ve maacutes frecuentemente en los glaucomas de presioacuten normal
La observacioacuten muy detallada de los orificios de la laacutemina cribosa puede ser sospechosa
Zonas de atrofia coriorretiniana parapapilar
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Todo aquello que puede Todo aquello que puede
ser visto ser visto simultaacuteneamente simultaacuteneamente mientras se tiene la vista mientras se tiene la vista fija en un punto dado fija en un punto dado
La peacuterdida del campo La peacuterdida del campo visual es la manifestacioacuten visual es la manifestacioacuten maacutes importante del dantildeo maacutes importante del dantildeo glaucomatoso al nervio glaucomatoso al nervio oacuteptico oacuteptico
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
CAMPO VISUALCAMPO VISUALEn el glaucoma primario de aacutengulo abierto existen lesiones tiacutepicas del campo visual
Defectos localizados Los escotomas o escalones nasales aislados suelen ser la lesioacuten inicial Las lesiones arcuatas y paracentrales ocurren dentro de los 20ordm de la fijacioacuten El aumento de la mancha ciega no es un defecto frecuente en el glaucoma
Lesiones difusas La peacuterdida generalizada de la sensibilidad La contraccioacuten nasal del campo visual
Defectos avanzados Las lesiones arcuatas pueden avanzar hasta dividir el campo en dos un
remanente central y otro perifeacuterico Por lo general la visioacuten central se conserva hasta los estadios finales como asiacute tambieacuten el sector temporal inferior
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
CAMPOS VISUALESCAMPOS VISUALES Estas aacutereas de peacuterdida visual Estas aacutereas de peacuterdida visual
pueden medirse y graficarse pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo empleando un dispositivo llamado campiacutemetro llamado campiacutemetro
La medicioacuten frecuente de los La medicioacuten frecuente de los campos visuales nos ayudara campos visuales nos ayudara a detectar perdida visual a detectar perdida visual progresivaprogresiva
El seguimiento cliacutenico del El seguimiento cliacutenico del paciente con glaucoma incluye paciente con glaucoma incluye la realizacioacuten de campos la realizacioacuten de campos visuales cada 3 a 6 mesesvisuales cada 3 a 6 meses
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
SOSPECHOSO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE AacuteNGULO ABIERTO
Puede definirse asiacute a un paciente que tiene al menos en un ojo
- nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas sugestivo de glaucoma
- asimetriacutea de las excavaciones papilares- campo visual sospechoso o presioacuten intraocular
consistentemente mayor de 22 mmHg o variaciones de la presioacuten en una curva horaria
- Siempre hay un aacutengulo abierto gonioscoacutepicamente normal
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
HIPERTENSIOacuteN OCULAR
La hipertensioacuten ocular puede definirse como presioacuten intraocular elevada consistentemente en ausencia de
dantildeo identificable en el nervio oacuteptico y con campo visual normal
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR
DETERMINADA PORDETERMINADA POR
TASA DE FORMACION DE TASA DE FORMACION DE HUMOR ACUOSOHUMOR ACUOSO
FACILIDAD DE SALIDA FACILIDAD DE SALIDA DEL LIQUIDODEL LIQUIDO
NIVEL DE PRESION NIVEL DE PRESION VENOSA EPIESCLERARVENOSA EPIESCLERAR
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMALGLAUCOMA DE PRESIOacuteN NORMAL
Neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa tiacutepica con aacutengulo abierto y patrones de dantildeo
tiacutepicos de glaucoma y presioacuten intraocular consistentemente dentro de un rango considerado normal en
teacuterminos estadiacutesticos
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
Presencia de una zona marginal coroidea de escasa perfusioacuten que coincide con la papila
Un defecto en la autorregulacioacuten de los vasos propios del nervio oacuteptico
Una fluctuacioacuten exagerada de la presioacuten arterial con picos de hipotensioacuten
Una actividad espasmoacutedica importante que afecta al nervio oacuteptico
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDICAMENTOS HIPOTENSORESMEDICAMENTOS HIPOTENSORES
Betabloqueadores reducen la presioacuten intraocular disminuyendo la produccioacuten acuosa Se cree que este proceso se debe a un bloqueo competitivo de los receptores beta en los procesos ciliares
-Timolol estaacute considerado como un medicamento de primera eleccioacuten tanto en el glaucoma primario de aacutengulo abierto como en la mayoriacutea de los glaucomas
-Se aplica una gota cada 12 horas -Un ejemplo de estos compuestos es la denominacioacuten gelrite
del maleato de timolol al 05
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
AGONISTAS ADRENEacuteRGICOS
Los receptores alfa se dividen en dos tipos alfa 1 y alfa 2Los efectos mediados por alfa 1 incluyen midriasis retraccioacuten
palpebral y vasoconstriccioacuten ciliarLos efectos mediados por alfa 2 incluyen produccioacuten reducida
de humor acuoso vasoconstriccioacuten o vasodilatacioacuten dependiendo del lecho vascular
Brimonidina disminuye la presioacuten intraocular por reduccioacuten de la produccioacuten de humor acuoso y aumento del flujo de salida uveoescleral
Se encuentra en solucioacuten al 02 y 015
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBOacuteNICA
Son derivados de las sulfonamidas que ademaacutes de poseer un efecto diureacutetico disminuyen la presioacuten intraocular por un efecto intraocular
El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carboacutenica de uso sisteacutemico es acetazolamida
inhiben en forma importante la produccioacuten acuosa y constituyen una alternativa vaacutelida para un amplio espectro de afecciones glaucomatosas
Reducen el flujo acuoso durante el suentildeo
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
LIacutePIDOS HIPOTENSORES
Los liacutepidos hipotensores son sustancias que derivan de los fosfoliacutepidos y actuacutean sobre receptores lipiacutedicos
Actuacutean fundamentalmente sobre la matriz extracelular de las fibras longitudinales del muacutesculo ciliar aumentando el flujo uveoescleral El mecanismo iacutentimo estaacute relacionado con un incremento de la siacutentesis de las metaloproteinasas que se encuentran en el cuerpo ciliar al unirse estas sustancias con los receptores FP Las metaloproteinasas degradan el colaacutegeno de los espacios interfibrilares del muacutesculo ciliar y esto facilita la salida del humor acuoso
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
TRATAMIENTO LAacuteSERTrabeculoplastia
Es un procedimiento que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso en un trabeacuteculo dantildeado por un periacuteodo limitado sin dejar rastros visibles
Actua por contraccioacuten de las bandas trabeculares por accioacuten teacutermica y ampliacioacuten subsecuente de los espacios intertrabeculares
Su efecto es la alteracioacuten de la naturaleza bioquiacutemica del trabeacuteculo y reduce la resistencia a la salida
Reduce el nuacutemero de las ceacutelulas endoteliales trabeculares a lo que sigue un aumento de la divisioacuten celular y de la actividad fagociacutetica de las ceacutelulas sobrevivientes
Aumentan las metaloproteinasas de la matriz Eacutestas elevan el recambio de los componentes de la matriz extracelular lo que disminuiriacutea la resistencia a la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
Trabeculoplastia selectiva
La trabeculoplastia selectiva se basa en el uso de pulsos cortos de energiacutea laacuteser de baja intensidad que actuacutean sobre los graacutenulos de melanina de las ceacutelulas trabeculares Esto produce una lisis teacutermica de los graacutenulos sin produccioacuten de coagulacioacuten ni cicatriz tisular A la vez aumenta el nuacutemero de macroacutefagos que ldquolimpianrdquo dicho pigmento del trabeacuteculo lo que incrementa la facilidad de salida del humor acuoso
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
CIRUGIacuteACIRUGIacuteA La trabeculectomiacutea es una
cirugiacutea filtrante protegida en la cual se realiza un colgajo escleral y en el lecho resultante se penetra en el interior del ojo extrayendo un bloque de tejido corneoescleral Se realiza luego una iridectomiacutea perifeacuterica para evitar un bloqueo pupilar y se sutura el colgajo y por encima de eacuteste la conjuntiva lograacutendose asiacute que el humor acuoso circule hacia el espacio subconjuntival donde seraacute absorbido por la circulacioacuten en la ampolla resultante
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
CIRUGIacuteA NO PENETRANTECIRUGIacuteA NO PENETRANTE La viscocanalostomiacutea que busca una filtracioacuten
interna sin ampolla conjuntival La esclerectomiacutea profunda no penetrante que siacute
busca ampolla exterior y puede recurrir al uso de implantes en el lecho
En ambas teacutecnicas el humor acuoso debe atravesar o trasudar por la denominada ldquomembrana trabeacuteculo-descemeacuteticardquo macroscoacutepicamente iacutentegra
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADOGLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
Glaucoma primario de aacutengulo cerrado con bloqueo pupilar relativo
Glaucoma de aacutengulo cerrado agudo1048707 Glaucoma de aacutengulo cerrado subagudo (bloqueo
intermitente) Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado sin
bloqueo pupilar Glaucoma secundario de aacutengulo cerrado con
bloqueo pupilar Iris plateau
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA CRONICO DE GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
A la gonioscopiacutea presenta un grado A la gonioscopiacutea presenta un grado variable de cierre angular variable de cierre angular
Sinequias perifeacutericas anteriores de la Sinequias perifeacutericas anteriores de la porcioacuten superior hacia la inferior en porcioacuten superior hacia la inferior en un cierre en cremallera un cierre en cremallera
El tratamiento es la iridotomiacuteaEl tratamiento es la iridotomiacutea
Posteriormente se da tratamiento Posteriormente se da tratamiento meacutedico a base de mioacuteticosmeacutedico a base de mioacuteticos
Si el dantildeo avanza es necesaria una Si el dantildeo avanza es necesaria una cirugiacutea filtrante cirugiacutea filtrante
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Se considera una Se considera una URGENCIA URGENCIA oftalmoloacutegicaoftalmoloacutegica
Elevacioacuten suacutebita de la Elevacioacuten suacutebita de la presioacuten intraocularpresioacuten intraocular
Cierre angular con Cierre angular con bloqueo pupilar y la bloqueo pupilar y la consiguiente caacutemara consiguiente caacutemara estrecha estrecha
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Factores predisponentes Factores predisponentes
Segmento anterior pequentildeoSegmento anterior pequentildeo
Pacientes hipermeacutetropes con una Pacientes hipermeacutetropes con una disminucioacuten el la profundidad de la disminucioacuten el la profundidad de la caacutemara anterior caacutemara anterior
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Exploracioacuten fiacutesicaExploracioacuten fiacutesica
La conjuntiva se encuentra La conjuntiva se encuentra hipereacutemicahipereacutemica
La coacuternea con edema La coacuternea con edema estromal y subepitelial estromal y subepitelial
Los pacientes refieren ver Los pacientes refieren ver halos de colores halos de colores
Presentan dolor intenso Presentan dolor intenso
Naacuteusea voacutemito y Naacuteusea voacutemito y bradicardia bradicardia
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA AGUDO DE GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADOANGULO CERRADO
Tratamiento URGENTETratamiento URGENTE Aplicacioacuten de agente hiperosmolar Aplicacioacuten de agente hiperosmolar
intravenosointravenoso Mioacuteticos para romper el bloqueo pupilarMioacuteticos para romper el bloqueo pupilar Cirugiacutea filtranteCirugiacutea filtrante Iridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateralIridotomiacutea profilaacutectica en el ojo contra lateral Vigilancia estrechaVigilancia estrecha
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMAS DE LA INFANCIA
1048707 Glaucoma congeacutenito primario 1048707 Glaucoma asociado con anormalidades
congeacutenitas 1048707 Glaucoma secundario de la infancia
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Desarrollo defectuoso del Desarrollo defectuoso del aacutengulo iridocorneal de aacutengulo iridocorneal de origen multifactorial origen multifactorial
112500 nacimientos112500 nacimientos
Dos terceras partes de Dos terceras partes de los casos es bilateral los casos es bilateral
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Cuadro CliacutenicoCuadro Cliacutenico Fotofobia Fotofobia LagrimeoLagrimeo Edema corneal suacutebito o gradualEdema corneal suacutebito o gradual Aumento del tamantildeo del globo ocularAumento del tamantildeo del globo ocular Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a Aumento del diaacutemetro corneal (mayor a
11mm) 11mm) Rupturas en la membrana de Descemet Rupturas en la membrana de Descemet
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA CONGENITOGLAUCOMA CONGENITO
Los infantes tienen ojos grandes con Los infantes tienen ojos grandes con amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten amplia caacutemara anterior e hipertensioacuten intraocular intraocular
El tratamiento es quiruacutergico y el El tratamiento es quiruacutergico y el pronoacutestico en general no es bueno para pronoacutestico en general no es bueno para la funcioacuten visualla funcioacuten visual
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
Pigmentario Seudoexfoliativo Neovascular Siacutendrome irido-corneo endotelial Presioacuten venosa epiescleral elevada Traumaacutetico Facogeacutenicos Inflamatorios Enfermedad de retina coroides y viacutetreo Posquiruacutergico Por tumores Enfermedades sisteacutemicas
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA ASOCIADO A GLAUCOMA ASOCIADO A SEUDOEXFOLIACIONSEUDOEXFOLIACION
Glaucoma secundario de aacutengulo abiertoGlaucoma secundario de aacutengulo abierto
Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten Material fibrilar de pseudoexfoliacioacuten
Depositado en el borde pupilar y Depositado en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino superficie anterior del cristalino
Se produce azolvamiento del trabeacuteculoSe produce azolvamiento del trabeacuteculo
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de aacutengulo abierto Es un glaucoma de aacutengulo abierto
Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten Secundario a un siacutendrome de dispersioacuten pigmentaria pigmentaria
Presencia de pigmento en el endotelio corneal Presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso llamado huso de depositado en forma de huso llamado huso de KrukenbergKrukenberg
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA PIGMENTARIOGLAUCOMA PIGMENTARIO
Aumento de pigmento en la malla trabecular y Aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino en la periferia del cristalino
Azolvamiento del trabeacuteculoAzolvamiento del trabeacuteculo
Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o Tratamiento meacutedico laacuteser (trabeculoplastiacutea) o quiruacutergicoquiruacutergico
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMOSA TRAUMATISMOS
Es un glaucoma secundario de aacutengulo Es un glaucoma secundario de aacutengulo
lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que lesioacuten a nivel de la raiacutez del iris que condiciona un receso angular lo cual condiciona un receso angular lo cual impide el adecuado drenaje del humor impide el adecuado drenaje del humor acuosoacuoso
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Aplicacioacuten toacutepica de esteroides Individuos susceptiblesIndividuos susceptibles Aumento de la presioacuten intraocular Aumento de la presioacuten intraocular
Esta elevacioacuten depende del tipo de Esta elevacioacuten depende del tipo de esteroide el tiempo y la frecuencia de esteroide el tiempo y la frecuencia de administracioacuten administracioacuten
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
GLAUCOMA SECUNDARIO GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDESA ESTEROIDES
En algunos casos es reversibleEn algunos casos es reversible
Cuando ya se ha condicionado dantildeo a Cuando ya se ha condicionado dantildeo a nivel del aparato de filtracioacuten ya no es nivel del aparato de filtracioacuten ya no es reversiblereversible
Generalmente es iatrogeacutenicoGeneralmente es iatrogeacutenico
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
DIAGNOacuteSTICO GENERAL
Los elementos esenciales de diagnoacutestico general en el glaucoma son
la historia cliacutenicala biomicroscopiala tonometriacuteala oftalmoscopiael estudio del campo visualla gonioscopia la ultrabiomicroscopia
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA DOLORDOLOR ENROJECIMIENTOENROJECIMIENTO VISION CON HALOSVISION CON HALOS VISION BORROSAVISION BORROSA TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR CIRUGIA OCULARCIRUGIA OCULAR ENFERMEDADES ENFERMEDADES
OCULARESOCULARES DIABETESDIABETES HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIALARTERIAL CRISIS CRISIS
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES
NEUROLOGICASNEUROLOGICAS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTRES PARAMETROSTRES PARAMETROS
Presioacuten intraocularPresioacuten intraocular Estado del nervio oacutepticoEstado del nervio oacuteptico Campos visualesCampos visuales
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
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Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
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Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
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TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULARDeterminarse por diversos
meacutetodos
Tonometriacutea de indentacioacuten (tonoacutemetro de Schiotz)
Tonometriacutea de aplanacioacuten (tonoacutemetro de Goldmann)
Tonometriacutea de no contacto o aeacuterea
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
PRESION INTRAOCULARPRESION INTRAOCULAR Valor promedio Valor promedio 155 mm Hg (rango 6 a 155 mm Hg (rango 6 a
21 mm Hg)21 mm Hg) -Algunas personas con -Algunas personas con
PIOs mayores de 21 PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen mm Hg no padecen glaucomaglaucoma
-Otros desarrollan -Otros desarrollan glaucoma con menos glaucoma con menos de 21 mm Hgde 21 mm Hg
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXTONOMETRIA
La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
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TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
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La tonometriacutea por aplanacioacuten de Goldmann es el meacutetodo de diagnoacutestico general maacutes usado
Mide la presioacuten intraocular
Consiste en aplanar la coacuternea hasta lograr un aacuterea predeterminada (306 mm2) y medir la fuerza requerida para obtener esa superficie (principio de Imbert-Fick) Al llegar a esa aacuterea la fuerza aplicada ha igualado a la presioacuten intraocular
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
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TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
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Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
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TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
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oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
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La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
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TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
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TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
1048707 El tonoacutemetro de Perkins portaacutetil estaacute basado en los mismos principios que el de Goldmann
1048707 El tonoacutemetro TonoPen tambieacuten portaacutetil estaacute basado en el meacutetodo de Mackay-Marg y como eacuteste presenta leve inexactitud en los valores extremos
1048707 La tonometriacutea de indentacioacuten utiliza el tonoacutemetro de Schiotz que mide la indentacioacuten de la coacuternea producida por un peso conocido
1048707 La toma de presioacuten bidigital se utiliza en pacientes poco cooperadores pero es inexacta aun en manos expertas
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA
La biomicroscopia es el examen bajo la laacutempara de hendidura Permite valorar las estructuras oculares que pueden brindar datos de importancia para un mejor diagnoacutestico de glaucoma
bull Conjuntivabull Epiesclera y esclerabull Coacuterneabull Liacutenea de Schwalbe
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
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Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXOftalmoscopia
Mediante la oftalmoscopia pueden observarse la papila y la capa de fibras nerviosas
tamantildeo de la papila relacioacuten excavacioacutenpapila color de la excavacioacuten y del anillo
neurorretinal regularidad del contorno del anillo
neurorretiniano presencia de vasos circumlineares presencia de hemorragias peripapilares grado de atrofia coroidea peripapilar aspecto de la capa de fibras nerviosas
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
(muescas) 1048707 hemorragia en astillas 1048707 peacuterdida de fibras nerviosas 1048707 vasos acodados en bayoneta o con
desplazamiento nasal
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
Los cambios tempranos glaucomatosos son sutiles
1048707 asimetriacutea entre nervios oacutepticos 1048707 agrandamiento generalizado de la excavacioacuten 1048707 agrandamiento localizado de la excavacioacuten
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TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
escotoma paracentral escotoma arcuato o de Bjerrumescaloacuten nasaldefecto altitudinalescaloacuten temporal Los polos superior e inferior del nervio
oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
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La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
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la reduccioacuten de la presioacuten intraocular niveles suficientes como para estabilizar el
deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DXLos meacutetodos de diagnoacutestico morfomeacutetricos actuales permiten obtener medidas cuantitativas de dantildeo y son un complemento muy valioso para el manejo cliacutenico
Laacuteser confocal de barrido (HRT) 1048707 Tomoacutegrafo de coherencia oacuteptica (OCT3) 1048707 Analizador de fibras nerviosas (GDx)
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX
Campo visual computarizado
Los tiacutepicos defectos glaucomatosos son
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oacuteptico parecen ser los maacutes susceptibles al dantildeo glaucomatoso
TECNICAS DE DXTECNICAS DE DX La gonioscopia directa utiliza una lente coacutencava de 50
dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
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deterioro papilar y campimeacutetrico la neuroproteccioacuten la mejoriacutea del flujo sanguiacuteneo ocular
TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
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TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
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Campo visual computarizado
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TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
MACROTRABECULECTOMIAMACROTRABECULECTOMIA
TUBOS DE DRENAJE TUBOS DE DRENAJE IMPLANTES VALVULARESIMPLANTES VALVULARES
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dioptrias Sus ventajas son la visioacuten directa del aacutengulo del que pueden observarse los 360 grados con simples movimientos del observador y su utilidad en el tratamiento quiruacutergico del glaucoma congeacutenito (goniotomiacutea)
La gonioscopia indirecta utiliza espejos angulados montados en lentes de contacto para visualizar el aacutengulo irido-corneal Tiene como ventajas la posibilidad de magnificar las imaacutegenes con la laacutempara de hendidura y regular la iluminacioacuten que requiere de menor experiencia
El objetivo del tratamiento del glaucoma es evitar la progresioacuten del dantildeo del nervio oacuteptico manteniendo la calidad de vida del paciente a un costo aceptable
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TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX
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