GAMMOPATIE E MIELOMA MULTIPLO · gammopatia condizione clinico-laboratoristica caratterizzata da un...

GAMMOPATIE E MIELOMA MULTIPLO

Prof AMVannucchi_AA2009-10

GAMMOPATIA

CONDIZIONE CLINICO-LABORATORISTICA CARATTERIZZATA DA UN AUMENTO DELLA ZONA GAMMA AL DA UN AUMENTO DELLA ZONA GAMMA AL TRACCIATO ELETTROFORETICO DELLE PROTEINE

Albumina α1 α2 βγ


STRUTTURA DELLE IMMUNOGLOBULINE

CATENA L

CATENA H

SITO LEGANTEL’ ANTIGENE

SITI DI LEGAMERECETTORE Fc

E COMPLEMENTO


PROPRIETA’ DELLE IMMUNOGLOBULINEPROPRIETA DELLE IMMUNOGLOBULINE

IgG IgA IgM IgD IgEcat H γ α μ δ εcat. H γ α μ δ ε

cat. L K o λ K o λ K o λ K o λ K o λ

mg/dL 1000-1.400

200-300

40-150 3 <1

Emivita 21 g 6 g 5 g 3 g 2 g

Secrezioni + +++ + ? ?Secrezioni esterne

+ +++ + ? ?

Passaggio l t

+ - - - -placentare


STRUTTURA DELLE IMMUNOGLOBULINE

IgG1IgE

IgA

IgMProf AMVannucchi_AA2009-10

GAMMOPATIA POLICLONALE

Stimolazione di più cloni di PC con incremento di una o diverseclassi di Ig che esprimono entrambe le catene leggere

Condizioni cliniche: epatopatieCondizioni cliniche: - epatopatie- mal collagene (LES, AR, Sjogren)- infezioni (TBC, EBV, toxoplasmosi, endocarditi)- sarcoidosi- fibrosi cisticaProf AMVannucchi_AA2009-10

GAMMOPATIA MONOCLONALE

Stimolazione di un SINGOLO clone di PC con incremento di un SOLOtipo di catena pesante e di catena leggera

ASSOCIATA A:ASSOCIATA A:MGUS (56%)Mieloma multiplo (18%)Amiloidosi (10%)Amiloidosi (10%)Linfomi non HDG (5%)LLC (2%)Macrogl Waldestrom (2%)Macrogl.Waldestrom (2%)


GAMMOPATIA MONOCLONALE

Collagenopatie e malattie autoimmuni: AR, Crohn,polimialgia reumatica, LES, sclerodermia, Sjogren, artritepolimialgia reumatica, LES, sclerodermia, Sjogren, artritepsoriasica, miastenia gravis

Malattie cutanee: i d i iMalattie cutanee: pioderma gangrenosus, psoriasi,orticaria, scleromixedema

Malattie endocrine: iperparatiroidismo

Malattie epatiche: epatite cirrosiMalattie epatiche: epatite, cirrosi

Malattie infettive: micobatteri, CMV, endocarditebatterica, AIDS

Neoplasie: carcinomi colon polmone prostataNeoplasie: carcinomi colon, polmone, prostata,Prof AMVannucchi_AA2009-10

PREVALENZA DELLE CM

CLASSI CMDI ETA’ (%)

0-10 00 10 011-24 0.4 ISOTIPO %25 34 0 8 I G 7025-34 0.8 IgG 7035-44 2.3 IgA 645-54 5.6 IgM 1155-64 6 6 Multiple 1155 64 6.6 Multiple 1165-74 7.8 C. leggere 1>75 7.6


MGUS

INCIDENZA: 1% popolazione >50 anni; 3% popolazione >70 anni

CLINICA: assenza di sintomi

DIAGNOSI: CM sierica <3 gr/L

CLINICA: assenza di sintomiriscontro laboratoristico occasionale

DIAGNOSI: CM sierica <3 gr/L<5% PC midollariassenza di lesioni osteolitiche, anemia, ipercalcemiafunzione renale nella normafunzione renale nella norma

EVOLUZIONE: 25% sviluppa patologia linfoproliferativa55% presenta malattia stabile15% decesso per altre cause5% picco scompare p p

FOLLOW-UP: esami ematici periodici semestrali (proteine tot, elettroforesi e dosaggio immunoglobuline)gg g )

TERAPIA: nessuna Prof AMVannucchi_AA2009-10

EVOLUZIONE DELLE MGUS

• Il rischio attuale di trasformazione di MGUS in MM è d lè del:

• 6.1% a 5 anni15 4% 10 i• 15.4% a 10 anni

• 31.3% a 20 anni

FATTORI DI RISCHIO

Elevati livelli iniziali di CMForme IgA e IgMForme IgA e IgMCatene leggere vs pesanti ( 70% vs 30%)


E’ POSSIBILE E POSSIBILE PREVEDERE

L’EVOLUZIONE DI UNA MGUS A MM?

noProf AMVannucchi_AA2009-10

EVOLUZIONE IN MIELOMA MULTIPLO


MIELOMA MULTIPLO

DEFINIZIONE

PATOLOGIA CARATTERIZZATA DALLA PROLIFERAZIONE NEOPLASTICA DI UN SINGOLO CLONE DI PLASMACELLULE AD ELETTIVA LOCALIZZAZIONE MIDOLLARE

IN GRADO DI PRODURRE ELEVATEIN GRADO DI PRODURRE ELEVATEQUANTITA’ DI IMMUNOGLOBULINE

MONOCLONALI (CM)MONOCLONALI (CM)


MIELOMA MULTIPLO

EPIDEMIOLOGIA≈ 1% DI TUTTE LE NEOPLASIE≈ 1% DI TUTTE LE NEOPLASIE≈ 10% DELLE NEOPLASIE EMATOLOGICHEINCIDENZA ANNUALE: 3-4 /100.000/annoPOPOLAZIONE NEGRA/BIANCA: 2:1POPOLAZIONE NEGRA/BIANCA: 2:1

ETA’ MEDIA DIAGNOSI: 68 ANNI4% ETA’ INFERIORE AI 40 ANNI

EZIOLOGIA

M:F=1:1

EZIOLOGIACAUSA ANCORA SCONOSCIUTAESPOSIZIONE A RADIAZIONIESPOSIZIONE A METALLI PESANTI, ASBESTO, BENZE, FITOFARMACI

• SUSCETTIBILITA’ GENETICA• FLOGOSI CRONICA (continua stimolazione Ag)• HHV8 Prof AMVannucchi_AA2009-10

EPIDEMIOLOGIA E SOPRAVVIVENZA

• UN’INDAGINE PRELIMINARE INDICA ≈ 100 NUOVI CASI DI MM/ANNO NELLE PROVINCIE DI FIRENZE E PRATOFIRENZE E PRATO

• LA SOPRAVVIVENZA MEDIA DEL MM DALLA DIAGNOSI È DI ≈ 3 ANNI, CON UN RANGE DA POCHI MESI A DIVERSI ANNIPOCHI MESI A DIVERSI ANNI.


MM:PATOGENESIIl mieloma non è patologia neoplastica della PC, ma del e o a o è pato og a eop ast ca de a C, a desistema linfoide B, di una cellula B che è antecedente alla maturazione in plasmacellula.

Infatti: linfociti B circolanti del soggetto presentano Ig di superficie con le stesse caratteristiche isotipiche ed idiotipiche della CMidiotipiche della CM

IPERMUTAZIONE SOMATICASELEZIONE ANTIGENICARICOMBINAZIONE IGH SWITCH


MM:PATOGENESI

IL-1β

NEOANGIOGENESI

IL-6R

IL-1βTNF- βM-CSFHGFFas

IL-6IL 6

IL 6R

IL-6 MolecoleadesioneIL-1β

TNF- β

IL-6IL-6

IL-6

M-CSFHGF

STROMA Prof AMVannucchi_AA2009-10

QUADRO CLINICO

INSUFFIC. MIDOLLARESUSCETTIBILITA’ INFETTIVA

INSUFFIC. RENALE

CORRELATI ALLA MASSA TUMORALE

SINT. NEUROLOGICI

CORRELATI ALLA COMPONENTE M S. IPERVISCOSITA’

AMILOIDOSI ALAMILOIDOSI AL

CORRELATI ALLA LESIONI OSSESINTESI DI CITOCHINE IPERCALCEMIA


MM E DOLORI OSSEI

SEDI: rachide, bacino, cranio, coste, ossa lunghe (omero-femore)

TIPO LESIONE: lisi a stampo, osteoporosi diffusa, fratture

EZIOPATOGENESI: citochine (OAF: Osteoclast Activing Factors) IL6, TNF, IL1 che creano aumento dell’attività degli osteoclasti

DIAGNOSI: Rx scheletro (RMN e scintigrafia)


MM E DOLORI OSSEI

LESIONI DELLE DIPLOE DELLA TECACRANICA IN REGIONE FRONTALE ECRANICA IN REGIONE FRONTALE E MASSE ESPANSIVE Prof AMVannucchi_AA2009-10

Nair, S. R. et al. N Engl J Med 2004;351:1874


MM E SINTOM. NEUROLOGICA

Compress.midollari (fratture vertebrali): paraplegia, emiplegiaradicolitiad o

Polineuropatie sensitivo-motorie


MM E LOCALIZZAZIONI EXTRAMIDOLLARI

MIELOMA MULTIPLO IgA Lambda

Multiple masse sottocutanee con diametro dai 3 ai 9 cmMasse addominali multiple coinvolgimento rene sx (7-13 cm)

MIELOMA MULTIPLO IgA Lambda

a addo a u p o o g o ( 3 )


MM E LOCALIZZAZIONI SNC

LIQUOR


MM E ALTERAZ. LABORATORIO

• Anemia (normocromica-normocitica)• Piastrinopenia e leucopenia (grado infiltrazione midollare)• Piastrinopenia e leucopenia (grado infiltrazione midollare)• ↑ VES e ↑ PRC• Ipercalcemia• Iperuricemia• ↑ Creatinina e azotemia

↑ l• ↑ Proteine totali• ↓ Albumina• ↓ Altre Ig (non CM)• ↓ Altre Ig (non CM)• Elettroforesi: 80% picco monoclonale

10% ipogammaglobulinemia


TEST DIAGNOSTICI

• ESAMI EMATICI: Emocromo completo, formula leucocitaria, funz renale, calcemia, uricoemia, proteine totali e frazionate,funz renale, calcemia, uricoemia, proteine totali e frazionate, VES, PCR, LDH

• IMMUNOELETTROFORESIIMMUNOFISSAZIONE• IMMUNOFISSAZIONE

• DOSAGGIO QUANTITATIVO di CM e altre Ig• DOSAGGIO QUANTITATIVO delle catene leggere libere nel• DOSAGGIO QUANTITATIVO delle catene leggere libere nel

siero (forme MM oligo-non secernente)• DOSAGGIO QUANTITATIVO della proteinuria di Bence Jones

( t l )(catene leggere)• B2-MICROGLOBULINA• RX SCHELETRO (RMN)• RX SCHELETRO (RMN)• STRISCIO PERIFERICO, emazie a rouleaux• ASPIRATO MIDOLARE E BOM• BIOPSIA GRASSO PERIOMBELICALE (amiloidosi)


MM: STRISCIO PERIFERICO

emazie a rouleauxProf AMVannucchi_AA2009-10

MM: ASPIRATO MIDOLLARE


CRITERI DIAGNOSTICI

MAGGIORI: MINORI:Pl ll l id ll i • Plasmocitoma alla

biopsia del tessutoPl ll l

• Plasmacellule midollari 10-29%

• CM < ai livelli maggiori• Plasmacellule midollari ≥30%CM:

• CM < ai livelli maggiori• Lesioni osse litiche

Diminuzione delle Ig • CM:– IgG >3.5 g/dL– IgA >2 g/dL

• Diminuzione delle Ig normali

IgG <600 mg/dLIgA >2 g/dL– BJ ≥ 1g/24h

– IgG <600 mg/dL– IgA <100 mg(dL

IgM <50 mg/dL– IgM <50 mg/dL

DIAGNOSI: 1 criterio maggiore + 1 minore oppureDIAGNOSI: 1 criterio maggiore + 1 minore , oppure3 criteri minoriProf AMVannucchi_AA2009-10

ULTERIORI TEST DIAGNOSTICI CON SIGNIFICATO PROGNOSTICOCON SIGNIFICATO PROGNOSTICO

INDICE DI MARCATURA PLASMACELLULARE (LI)

Correla con attività proliferativa plasmacellularep pCorrela con sopravvivenza:

malattia stabile 56 mesi se LI <3% vs 19 se LI >3%

STUDIO CARIOTIPO

30-50% citogenetica convenzionale

90% FISH


TRASLOCAZIONI COINVOLGENTI 14q32

• Descritta in 50-60% dei pazienti • Presenti soprattutto nelle fasi avanzate della malattia • Presenti soprattutto nelle fasi avanzate della malattia, sono infatti particolarmente comuni nei pazienti con PC leukemia

• Comportano un’aumentata trascrizione di oncogeni (fattori di trascrizione) • Sono traslocazioni mutualmente esclusive

G i i li Dt(11,14) ciclina D1

14q32 IgH

Geni cicline D

FGFR3

t(4;14) t(14,16) ciclina D2t(6;14) ciclina D3

14q32 IgH FGFR3

Geni MAF t(14,16)


TRASLOCAZIONI COINVOLGENTI 14q32

16q32 (5%)4p16 (15%)11q13 (20%)assente (25%)assente (25%)8q24 (5%)6p21 (3%)altri (27%)


FISH: MONOSOMIA 13q

FREQUENZA 30 50%FREQUENZA 30-50%FATTORE PROGNOSTICO SFAVOREVOLEProf AMVannucchi_AA2009-10

LEUCEMIA PLASMACELLULARE

PC MATUREPLASMOBLASTI:

pattern cromatina immatural linucleoli


FORME FORME LINFOPROLIFERATIVELINFOPROLIFERATIVE

CRONICHE


LLC: PRESENTAZIONE CLINICA

Disordine linfoproliferativo cronico acquisito, di natura monoclonale, caratterizzato dall’espansione di piccoli linfociti apparentemente

t i h i l l if i id ll limaturi che si accumulano nel sangue periferico, midollare e negliorgani linfatici

DIAGNOSI Caratterizzata da leucocitosi con linfocitosi,Il numero di linfociti circolanti > 5000/mm3Il numero di linfociti circolanti > 5000/mm3

Senza linfocitosi

- Infiltrazione linfonodale, midollare- Assenza di linfocitosi nel periferico- Assenza di sintomatologia

o splenica- Assenza di linfocitosi nel periferico

Assenza di sintomatologia- Esami di routine identificano una clonalità per cellule B


LLC: MORFOLOGIA(FORMA TIPICA)(FORMA TIPICA)

O b di G htOmbre di Gumprecht


• > 95% casi: clone B• < 5% casi: clone T


LLC: MORFOLOGIA(FORME ATIPICHE)(FORME ATIPICHE)

Forma prolinfociticaPiccoli linfociti, prolinfociti con nucleoli, p

Forma atipicaCromatina condensataCitoplasma basofilo (diff plasmocitoide)p ( p )


HAIRY CELL LEUK: MORFOLOGIA

Tipiche proiezione del citoplasmaTipiche proiezione del citoplasma

Nucleo eccentrico ovalare, generalmente è visibile un nucleologeneralmente è visibile un nucleolo

Citoplasma ampio, basofilo, Citoplasma ampio, basofilo, agranulato


HAIRY CELL LEUK: cito-immunologiaTRAP+

La reazione citochimica allaLa reazione citochimica allaFosfatasi acida permane dopotrattamento con Ac. L(+) Tartaricoper la presenza dell’isoenzima Vdella fosfatasi acida nelle HC

Reattività con antisieri per le catene leggere k(60%) o λ(40%), IgG(50%), IgM (25%)

CD20+, CD22+(marcatori B linfocitari)

CD25 ( IL-2R)

CD11c ( monocitario)

HC2, CD103Prof AMVannucchi_AA2009-10

LLC: BIOPSIA MIDOLLARE

immunoistochimica


LLC: ORGANI LINFOIDI

LINFONODODiffuso infiltrato linfocitario che sovverte struttura LN, possono essere presenti follicolilinfoidi residui La capsula è in generelinfoidi residui. La capsula è in genere risparmiata

Coinvolgimento della polpa bianca con diversi

MILZA

Coinvolgimento della polpa bianca con diversiGradi di infiltrazione anche della polpa rossa


LLC: IMMUNOFENOTIPO

• Debole espressione delle SIg ( k 60%; λ 40% , più frequenti IgM)• Espressione di CD19, CD20, CD5, CD23*, CD24• Debole espressione di CD79b, CD22, FMC7• Aumento CD8+; CD16CD56(NK); ( )• Riduzione CD4+• Per le forme T: Ridotta espressione CD45RA, studio del TCR.


LLC: IMMUNOFENOTIPO

CD19+/CD5+

FMC 7 CD22+ dimFMC 7 neg C d

CD23+

CD79b negCD20+ dim

Clon KappaweakCD20 dim


LLC: marker sierici

Correlate with tumor mass and the proliferative activity of CLL cells

TK siericaCorrelate with tumor mass and the proliferative activity of CLL cells and predict disease progression, even among patients with early-stage disease.

CD23

High levels of the sCD23 have also been linked to adverse prognostic features such as diffuse bone marrow infiltration, rapid doubling time, and disease progression in early-stage CLLp g , p g y g

Beta2-microglobulina

ß 2M shows a positive correlation with clinical stages and has been found to be a strong prognostic marker


LLC: riarrangiamento geni Ig



About 50% of patients present in their leukemic cells somatic hypermutations in the rearranged variable regions of the immunoglobulin heavy chains (IgVH) immunoglobulin heavy chains (IgVH).

In 1999, differents groups independently reported on the prognostic importance of IgVH genes in CLL, showing that p og o po a o g g , o g aIgVH mutational status separates CLL into two different forms of the disease.

UNMUTATED-CLL have a more malignant condition, including evidence of advanced, progressive disease, atypical peripheral blood cell morphology adverse cytogenetic features clonal blood cell morphology, adverse cytogenetic features, clonal evolution, and resistance to therapy than those with mutatedIgVH genes MUTATED-CLL

There is, however, an exception to this rule and that is the expression of the immunoglobulin that is the expression of the immunoglobulin variable region gene V3-21, which is associated with an inferior outcome independent of mutational status



Since determining IgVH mutations requires specific equipmentfor DNA sequencing and is time consuming as well as for DNA sequencing and is time consuming as well as expensive, it is not possible to study IgVH mutations on a routine basis, particularly in nonspecialized laboratories. A di l tt t h b d t id tif Accordingly, many attempts have been made to identify a marker that could be as useful as IgVH mutational status in the prognostic assessment of patients with CLLp g p

ZAP 70 CD38


LLC: RUOLO CD38

Espressione regolata nell’ontogenesi del linfocita B

CD38

Bone Marrow PC

Up-regolazione prima che la cellule B entri nel centro germinativo e vada incontro al riarrangiamento dei geni delle IgV decresce nellae vada incontro al riarrangiamento dei geni delle IgV, decresce nellafase centrocitica ed è assente nella cellule memoria


LLC: RUOLO CD38

CD31DNA

P lif i

DNA

ProliferazioneBlocco apoptosi

CD31 CD38strom

Linfo

ci

ma tiPlexin B1 CD100


LLC: RUOLO CD38

MARKER SURROGATO DELLO STATO MUTAZIONALE

CD38+ CD38-NON MUTATI MUTATI

30% casiPrognosi intermedia

Valore soglia di positività pari al 30%Espressione CD38 si modifica durante il corso della malattiaEspressione CD38 è aumentata su cellule di derivazione midollareEspressione CD38 è aumentata su cellule di derivazione midollare


LLC: ZAP 70MARKER SURROGATO DELLO STATO MUTAZIONALEMARKER SURROGATO DELLO STATO MUTAZIONALE

Valutazione in citofluorimetria, correla nel 93% dei casi di LLC con lo stato mutazionalecon lo stato mutazionale

Micro-array: small number of genes allow the separation of Micro array: small number of genes allow the separation of mutated and unmutated CLL, the most specific of them being a gene that encodes for a 70-kD zeta-associated protein (ZAP-70) The majority of mutated cases are ZAP-70 negative 70). The majority of mutated cases are ZAP-70 negative, whereas unmutated forms are ZAP-70 positive.

METODOLOGIE DI STUDIO• Western blotting

Q i i RT PCR• Quantitative RT-PCR

• Immunohistochemistry

• Flow cytometry Livello soglia 20%Prof AMVannucchi_AA2009-10

LLC: ZAP 70

The expression of ZAP-70 in peripheral blood lymphocytes depends on the cell lineage, the highest levels of ZAP-70 being observed g g- in NK cells - in T cells

The expression on B cells is low or absent

Consequently the assessment of ZAP 70 in CLL cells by flowConsequently, the assessment of ZAP-70 in CLL cells by flowcytometry implies a multiparametric staining to independently identify CLL cells from T and NK cells


LLC: ZAP 70

Syk family, attività tirosin-chinasica

Una volta attivato dal legame recettore-ligando è coinvolto nella Trasmissione del segnale a valle nel nucleo

Oltre ad essere coinvolto come secondo messaggero nelle cellule TRecenti StudiOltre ad essere coinvolto come secondo messaggero nelle cellule Tè stato identificato anche in nelle cellule B normali

Maturazione e differenziazione linfocitaria dalla fase PRO B alla Maturazione e differenziazione linfocitaria dalla fase PRO-B alla PRE-B (riarrangiamento geni IgVh) nel topo, nell’uomo è presentein una selezionata sottopopolazione di linfociti B maturi CD38+

ll il ll illnella milza e nelle tonsille


LLC: ALTERAZIONI CITOGENETICHE

80% dei pazienti presentano alterazioni citogenetiche

FISHFISH

Delezione 13qTrisomia cromosoma 12

Delezione 11qDelezione 17ppDelezione 6q



Alcune alterazioni citogenetiche hanno dimostrato ruolo patogeneticoAlcune alterazioni citogenetiche hanno dimostrato ruolo patogenetico

•Delezione 17p13: localizzato gene p53

•Delezione 11q22: localizzato gene ATM (segnali di apoptosi in

•Trisomia 12: iperespressione gene MDM2 in grado di legare e inattivare la p53 normale

•Delezione 11q22: localizzato gene ATM (segnali di apoptosi in risposta al danneggiamento del DNA

Alcune alterazioni citogenetiche sono associate a caratteristiche Alcune alterazioni citogenetiche sono associate a caratteristiche tipiche di alcune forme di malattia

Delezione 11q: malattia caratterizzata da marcata linfoadenopatiaDelezione 11q: malattia caratterizzata da marcata linfoadenopatiama anche da refrattarietà a chemioterapici che

danneggiano DNA

Delezione 17p: malattia caratterizzata da refrattarietà a terapia con analoghi purinici



Correlazione tra stato mutazionale e alterazioni citogenetiche

Ig Vh mutati Ig Vh non mutati p

Del 13q 65% 48% 0 004Del 13q 65% 48% 0.004

Trisomia 12 15% 19% 0.44

Del 11q 4% 27% <0.001

Del 17p 3% 10% 0.03

Differente background biologico di LLCGene expression profiling dimostra che è un’unica patologia

Alterazioni citogenetiche sfavorevoli…….stato non mutato IgProf AMVannucchi_AA2009-10


• Stato mutazionale Ig Vh

• Delezione 17p

• Delezione 11qFattori prognostici

• Età

• Conta leucocitaria

Fattori prognosticiIndipendenti per OS

• Conta leucocitaria

• LDH

• Stato mutazionale Ig Vh

• Delezione 17p Superano lo stadio clinicop

• Delezione 11q Prof AMVannucchi_AA2009-10


CROMOSOMA 12 (green)DELEZIONE CHR 13q14 (red)Prof AMVannucchi_AA2009-10

GAMMOPATIE E MIELOMA MULTIPLO · gammopatia condizione clinico-laboratoristica caratterizzata da un...

Documents

Transcript of GAMMOPATIE E MIELOMA MULTIPLO · gammopatia condizione clinico-laboratoristica caratterizzata da un...