Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Κατευθυντήριες οδηγίες 2018

Κατευθυντήριες οδηγίες

Κλινικά ερωτήματα Ερώτηση1 : ποιος είναι ο ορισμός της ΓΟΠ και της ΓΟΠΝ στα βρέφη και τα παιδιά 0-18 ετών ;

Ερώτηση2: ποια είναι τα «ανησυχητικά σημεία» και τα διαγνωστικά στοιχεία που βοηθούν στη διάκριση της ΓΟΠΝ (και άλλων παθολογικών καταστάσεων ) από τη ΓΟΠ ;

Ερώτηση3: ποιες διαγνωστικές παρεμβάσεις εκτός από το ιστορικό και την κλινική εξέταση έχουν αξία στα παιδιά με υποψία ΓΟΠΝ ;

Ερώτηση4: ποιες μη φαρμακευτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές και ασφαλείς για την μείωση των σημείων και των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ ;

Ερώτηση5: ποιες είναι οι αποτελεσματικές και ασφαλείς φαρμακευτικές θεραπευτικές επιλογές για τη μείωση των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ ;

Ερώτηση6: Ποιά βρέφη και παιδιά θα επωφεληθούν από χειρουργικές παρεμβάσεις όπως η θολοπλαστικήκαι ποια είναι η αποτελεσματικότητα άλλων χειρουργικών θεραπειών στη ΓΟΠΝ ;

Ερώτηση7: ποια είναι η πρόγνωση της ΓΟΠΝ στα βρέφη και τα παιδιά και ποιοι είναι οι προγνωστικοί παράγοντες ;

Ερώτηση8: ποια είναι η ορθή παρέμβαση στα βρέφη και τα παιδιά 0-18 ετών με ΓΟΠΝ ανθεκτική στη μη φαρμακευτική και φαρμακευτική θεραπεία ;

Ορισμοί• ΓΟΠ- Γαστροοισοφαγική παλινδρόμιση

η επιστροφή του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο +/- έμετο ή αναγωγή

• ΓΟΠΝ -Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος

το σύνολο των ενοχλητικών συμπτωμάτων και σημείων που οφείλονται στη ΓΟΠ

Ορισμοί• Ανθεκτική ΓΟΠΝ:

o δεν υποχωρεί μετά από θεραπεία 8 εβδ• Μη διαβρωτική παλινδρομική νόσος-NERD

o φυσιολογική ενδοσκόπηση o παθολογική pHμετρία +/- αντισασιομετρία

• Υπερευαισθησία στην παλινδρόμησηo Φυσιολογική ενδοσκόπηση o Φυσιολογική pHμετρίαo Θετική συσχέτιση μη όξινης παλινδρόμησης με συμπτώματα

• Λειτουργικό οπισθοστερνικό καύσος:o Φυσιολογική ενδοσκόπηση o Φυσιολογική pHμετρίαo Χωρίς συσχέτιση μη όξινης παλινδρόμησης με συμπτώματα

Σημεία και συμπτώματα ΓΟΠΝστα παιδιά (0-18 ετών)

Συμπτώματα

• Γενικά – Ανησυχία/ευερεθιστότητα– Στασιμότητα ανάπτυξης– Άρνηση λήψης τροφής– Σύνδρομο Sandifer

• ΓΕΣ– Έμετοι/ αναγωγές – Οπισθοστερνικό άλγος/ καύσος– Επιγαστραλγία– Αιματέμεση– Δυσφαγία, οδυνοφαγία

• Αεραγωγός– Συριγμός – Σιγμός – Βήχας– Βράγχος φωνής

Σημεία

• Γενικά – Διαβρώσεις οδόντων – Αναιμία

• ΓΕΣ– Οισοφαγίτιδα – Στένωση οισοφάγου– Οισοφάγος Barrett

• Αεραγωγός – Άπνοια – BRUE– Άσθμα– Υποτροπιάζουσες πνευμονίες – Υποτροπιάζουσες ΟΜΩς

Ανησυχητικά σημεία και συμπτώματα

• Γενικά – Απώλεια βάρους – Λήθαργος– Πυρετός– Υπερβολική ευερεθιστότητα/πόνος – Δυσουρία– Έναρξη αναγωγών/εμέτων >6μηνών ή επιμονή /η επιδείνωση >12-18 μηνών

• Νευρολογικά– Προέχουσα πηγή/ ταχύτατα αυξανόμενη περίμετρος κεφαλής – Σπασμοί– Μακρο/μικρο –κεφαλία

• ΓΕΣ– Επίμονοι εργώδεις έμετοι– Νυκτερινοί έμετοι– Χολώδεις έμετοι– Αιματέμεση– Χρόνια διάρροια – Αιμορραγία από το ορθό– Μετεωρισμός κοιλίας

Διαφορική διάγνωση ΓΟΠΝ

ΓΕΣ απόφραξη Πυλωρική στένωση Malrotation και συστροφή Εγκολεασμός Νοσος Hirschsprung Διάφραγμα αντρου/12δακτύλου Ξένο σώμα Περισφιγμένη κήλη Σύνδρομο άνω μεσεντερίου

Νευρολογικά Υδροκέφαλος Ενδοκράνιο αιμάτωμα Ενδοκράνια μάζα Μεταβολικά/ενδοκρινολογικά Γαλακτοζαιμία Συγγενής δυσανεξία στη φρουκτοζη Διαταραχές του κύκλου της ουρίας Διαταραχές αμινοξέων και οργανικών οξέων Διαταραχές λιπαρών οξέων Μεταβολική οξέωση Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων

Τοξικά Δηλητηρίαση από μόλυβδο Άλλες τοξικές ουσίες

Καρδιαγγειακά Καρδιακή ανεπάρκεια Αγγειακός δακτύλιος

Άλλες διαταραχές ΓΕΣ Αχαλασία Γαστροπάρεση Γαστρεντερίτιδα Πεπτικό έλκος Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα Τροφική αλλεργία/δυσανεξία ΙΦΝΕ Παγκρεατίτιδα Σκωληκοειδίτιδα

Λοιμώδη Σηψαιμία/ μηνιγγίτιδα Λοίμωξη ουροποιητικού Λοίμωξη ανώτερου/κατώτερου αναπνευστικού ΟΜΩ Ηπατίτιδα

Νεφρολογικά Αποφρακτική ουροπάθεια Νεφρική ανεπάρκεια

Άλλα Παραμέληση ή κακοποίηση Αυτοπροκαλούμενοι έμετοι Σύνδρομο κυκλικών εμέτων Μυρηκασμός Παραποίηση από το παιδί/ φαινομενική

διαταραχή by proxy

Διαγνωστική προσέγγιση βρέφους0-12 μηνών με συχνές αναγωγές και/ή εμέτους

Ιστορικό και κλινική εξέταση• Ηλικία έναρξης συμπτωμάτων (σπάνια <1 μηνός ή > 6 μηνών)• Διάρκεια γευμάτων • Όγκος γευμάτων • Ποιότητα μητρικού γάλατος• Είδος φόρμουλας• Μέθοδος παρασκευής φόρμουλας• Αποκλεισμός αλλεργιογόνων • Είδος αναγωγών/εμέτων

o Νυκτερινές ώρες o Μεταγευματικάo Ώρες μετά το γεύμαo Άπεπτα

• Οικογενειακό ιστορικό

Προσοχή !

• Όταν δεν υπάρχουν ανησυχητικά σημεία και συμπτώματα

ΔΕΝ χρειάζονται διαγνωστικά τεστ και/ή αντιπαλινδρομική αγωγή

εφόσον τα συμπτώματα δεν έχουν αντίκτυπο στην σίτιση , τη σωματική αύξηση και την επίτευξη των αναπτυξιακών στόχων

Διαγνωστική προσέγγιση παιδιού1-18 ετών με συχνές αναγωγές και/ή εμέτους

• Έναρξη ή επιμονή των συμπτωμάτων >12 μηνών

Παραπομπή σε παιδογαστρεντερολόγοΕπιβεβαίωση ΓΟΠΝ

Εκτίμηση επιπλοκών ΓΟΠΝ

Αποκλεισμός άλλων διαγνώσεων

Διαγνωστικές εξετάσεις

• Δεν υπάρχει διαγνωστικό τεστ εκλογής «gold standard»• Η διάγνωση της ΓΟΠ και της ΓΟΠΝ είναι κλινική

Οι επιμέρους εξετάσεις συμβάλουν:

Στη διαπίστωση ΓΟΠΝ και των επιπλοκών της Στη ποσοτική και ποιοτική ανάλυση της ΓΟΠΝ Στη συσχέτιση της ΓΟΠΝ με τα συμπτώματαΣτη εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της αγωγής Στον αποκλεισμό άλλων παθολογικών καταστάσεων

Διαγνωστικές εξετάσεις

• Ακτινολογικός έλεγχος

• Υπερηχογράφημα

• Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού

• Εξωοισοφάγιοι βιοδείκτες

• Μανομετρία οισοφάγου

• Σπινθηρογράφημα

• Δοκιμασία νηστιδικής σίτισης

• Δοκιμασία χορήγησης PPIs (αναστολέων αντλίας πρωτονίων)

• 24ωρη ρΗ-μετρία

• Αντιστασιομετρία (+/- ρΗ-μετρία)

Ακτινολογικός έλεγχος

+Αποκλείει ή επιβεβαιώνει ανατομικές ανωμαλίες• Διαφραγματοκήλη• Malrotation• Πυλωρική στένωση • Διάφραγμα αντρου/12δακτύλου• Αχαλασία• Στένωση οισοφάγου• Εξωτερική πίεση οισοφάγου

+ εκτίμηση ασθενών μετά θολοπλαστική με συμπτώματαΑποφρακτική θολοπλαστική ή χαλαρή θολοπλαστική

-Μικρή ευαισθησία & ειδικότητα για τη διάγνωση της ΓΟΠ

Δεν συνιστάται για την διάγνωση της ΓΟΠΝ

Υπερηχογράφημα

+Απλή, εύχρηστη, μη επεμβατική μέθοδος+Ανιχνεύει και την αλκαλική ΓΟΠ+Εκτιμάται η γαστρική κινητικότητα & κένωση+ διάγνωση πυλωρικής στένωσης

Μεγαλύτερη ευκρίνεια εάν συνδυάζεται με έγχρωμο Doppler

-Το θετικό δεν τεκμηριώνει τη ΓΟΠΝ-Το αρνητικό δεν την αποκλείει

• Δεν συνιστάται !

Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού

+ Απαραίτητη για τη διάγνωση o Διαβρωτικής οισοφαγίτιδας (15-71%)o Μικροσκοπικής οισοφαγίτιδας (83-88%)o Καταστάσεων που μιμούνται τη ΓΟΠΝo Στενώσεις οισοφάγουo Οισοφάγου Barrett o Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδαo Λοιμώδεις οισοφαγίτιδες

- Η φυσιολογική ενδοσκόπηση και βιοψία δεν αποκλείουν τη ΓΟΠΝ- Επεμβατική μέθοδος (2,7% επιπλοκές =1/3 βράγχος φωνής και φαρυγγαλγία)

Δεν συνιστάται για την διάγνωση της ΓΟΠΝ Συνιστάται για την διάγνωση επιπλοκών και την εντατικοποίηση της θεραπείας

Ενδοσκόπηση του οισοφάγουΦυσιολ. οισοφάγος

Ήπια οισοφαγίτιδα ΓΟΠ

Στενώσεις οισοφάγου

Σοβαρή οισοφαγίτιδα ΓΟΠ

Barrett οισοφάγος

Εξωοισοφάγιοι βιοδείκτες

• Πεψίνη σιέλου 45/101 βρέφη (44,5%)26/36 βρέφη με συμπτώματα ΓΟΠΝ (72%) 19/65 βρέφη χωρίς συμπτώματα ΓΟΠΝ (29%)Ρ<0,001

- 1/3 βρεφών - Δεν υπάρχουν φυσιολογικές τιμές για τα παιδιά

Δεν συνιστάται για τη διάγνωση ΓΟΠΝ

Μανομετρία

Μελετά την περισταλτική λειτουργία του οισοφάγου & τον τόνο του ΚΟΣ

+Διάγνωση αχαλασίας και άλλων κινητικών διαταραχών του οισοφάγου που μιμούνται ΓΟΠ

+Εντοπισμό της θέσης του ΚΟΣ

-Φυσιολογική δεν αποκλείει τη ΓΟΠ

Δεν συνιστάται για τη διάγνωση ΓΟΠΝ

Σπινθηρογράφημα

+Βοηθά στη διάγνωση της ΓΟΠ & στην τεκμηρίωση των επεισοδίων εισρόφησης

+Εκτιμάται η γαστρική κένωση

+Περιορισμένη ακτινοβολία

+Ανιχνεύει και την μεταγευματική αλκαλική ΓΟΠ

-Χαμηλή ευαισθησία

Δεν συνιστάται για τη διάγνωση ΓΟΠΝ

Δοκιμασία νηστιδικής σίτισης

• Η σίτιση στη νήστιδα συχνά χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ

• Παρόμοια αποτελεσματικότητα με την θολοπλαστική

• Δεν υπάρχουν μελέτες για την αξιοποίηση της ως διαγνωστική μέθοδο

Δεν συνιστάται για τη διάγνωση ΓΟΠΝ

Δοκιμασία χορήγησης PPIs

• Η δοκιμαστική χορήγηση PPIs για διάστημα 1-2 εβδ έχει χρησιμοποιηθεί στους ενήλικές για τη διάγνωση ΓΟΠΝ- PPIs- test

• Σε 5 RCTs σε βρέφη δεν διαπιστώθηκε βελτίωση των συμπτωμάτων με τη χορήγηση PPIs για 2-4 εβδ σε σχέση με το placebo

• Σε μελέτες σε παιδιά φαίνεται ότι η χορήγηση PPIs για 4-8 εβδομάδες μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ

Δεν συνιστάται στα βρέφη Συνιστάται PPIs- test για 4-8 εβδ στα παιδιά

ρΗ-μετρία+ διάγνωση παθολογικών καταστάσεων που οφείλονται σε όξινη

παλινδρόμηση ( ΓΟΠΝ, λειτουργικό οπισθοστερνικό άλγος, υπερευαίσθητος οισοφάγος)

+ Συσχέτιση ΓΟΠ με συμπτώματα

+ εκτίμηση αποτελεσματικότητας αντιόξινης αγωγής

- Αδυναμία να ανιχνεύσει μη όξινη και ασθενώς όξινη ΓΟΠ (45-89% στους παιδιατρικούς ασθενείς)

- Δεν έχουν καθοριστεί οι φυσιολογικές τιμές

-Συχνά δεν καταγράφονται τα συμπτώματα

ρΗ-μετρία

• Όταν δεν είναι διαθέσημη η ph-μετρία σε συνδυασμό με την αντιστασιομετρία

Συνιστάται η ph-μετρία

Για την συσχέτιση συμπτωμάτων με επεισόδια όξινης παλινδρόμησης

Διευκρίνιση της αιτιολογικής σημασίας της όξινης παλινδρόμηση για την οισοφαγίτιδα και άλλα σημεία και συμπτώματα ΓΟΠΝ

Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της αντιόξινηςαγωγής

Αντιστασιομετρία pH-MII(Impedance Technique)

Μέτρηση ηλεκτρικής αντίστασης ενδοοισοφαγικά+Ανιχνεύει την παλινδρόμηση υγρών, στερεών και αέρα

στον οισοφάγο + Ανιχνεύει το ύψος του παλινδρομικού κύματος +Ανιχνεύει αλκαλική & όξινη παλινδρόμηση+ Εφικτή η συσχέτιση των συμπτωμάτων με οξινή και μη-

όξινη παλινδρόμηση

- Δεν είναι ευρέως διαθέσιμη- Αναξιόπιστα αποτελέσματα σε ασθενείς με οισοφαγίτιδα

και διαταραχές της κινητικότητας -Δεν έχουν καθοριστεί ακόμα οι φυσιολογικές παράμετροι

στα παιδιά - Δεν καταγράφονται τα συμπτώματα

Αντιστασιομετρία pH-MII(Impedance Technique)

• Συνιστάται για :

Διάκριση ασθενών με ΓΟΠΝ, NERD, υπερευαίσθητο οισοφάγο, λειτουργικό οπισθοστερνικό καύσος

Εκτίμηση αποτελεσματικότητας θεραπείας

Συσχέτιση συμπτωμάτων με όξινη και μη- όξινη παλινδρόμηση

Διευκρίνιση της αιτιολογικής σημασίας της όξινης και της μη-όξινης παλινδρόμηση για την οισοφαγίτιδα και άλλα σημεία και συμπτώματα ΓΟΠΝ

Mη φαρμακευτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις

• Πύκνωση γάλατος – μείωση εμφανών αναγωγών/εμέτων σε βρέφη με ΓΟΠΝ

• Ρύθμιση όγκου και συχνότητας γευμάτων

• Υποαλλεργικό γάλα

– Αλλεργία στο γάλα αγελάδας-ΓΟΠΝ <6 μηνών – Παρόμοια συμπτώματα

– 2-4 εβδομάδες • σίτιση με Εκτενώς υδρολυμένο ή στοιχειακό γάλα

• Αποφυγή γαλακτοκομικών από τη θηλάζουσα μητέρα

Mη φαρμακευτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις

• Πρηνής ή αριστερή πλάγια θέση φαίνεται να βελτιώνει τη ΓΟΠ στα βρέφη – Όμως για τα βρέφη μόνο η ύπτια θέση συνιστάται λόγω του

κινδύνου SIDS!!• Η ανύψωση της κεφαλής και η αριστερή πλάγια θέση

συνιστάται στα παιδιά για τη βελτίωση των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ

• Δεν συνιστάται η χρήση προβιοτικών, πρεβιοτικών, βότανα, μασάζ για την θεραπεία ΓΟΠΝ

• Συνιστάται ο έλεγχος του σωματικού βάρους και η αποφυγή καπνίσματος στα παιδιά με ΓΟΠΝ

• Ενημέρωση , εκπαίδευση και καθοδήγηση γονιών

Φαρμακευτική αγωγή

Αντιόξινα(Υδροξείδιο Al, Mg, αντιοξινα+αλγινικό)

• Μειώνουν αναγωγές/εμέτους στα βρέφη• Βελτιώνουν οπισθοστερνικό καύσος και

δυσφαγία στα παιδιά • Με προσοχή η χορήγηση τους σε βρέφη• Χρόνια χορήγηση τους δεν συνιστάται

Φαρμακευτική αγωγήΑναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs)-Η2 αναστολείς

PPIs πρώτης γραμμής θεραπεία της διαβρωτικής οισοφαγίτιδας σε βρέφη και παιδιά

Η2 αναστολείς συνιστώνται για τη θεραπεία της διαβρωτικής οισοφαγίτιδας σε βρέφη και παιδιά όταν οι PPIs δεν είναι διαθέσιμοι ή αντενδείκνυνται

Δεν συνιστώνται για το κλάμα και την ανησυχία υγιών βρεφών

Δεν συνιστώνται για τις αναγωγές υγιών βρεφών

Συνιστάται η χρήση τους για 4-8 εβδ σε παιδιά με τυπικά συμπτώματα ΓΟΠΝ (επιγαστραλγία, οπισθοστερνικό καύσος)

Δεν συνιστάται η χρήση τους για εξωεντερικά συμπτώματα (βήχα, άσθμα, συριγμό) παρά μόνο όταν συνυπάρχουν τυπικά συμπτώματα ή/και διαγνωστικές εξετάσεις που να υποδηλώνουν ΓΟΠΝ

Συνιστάται αποκλεισμός άλλων αιτιών συμπτωμάτων ΓΟΠΝ επί μη βελτίωσης μετά από 4-8 εβδ θεραπεία

Συνιστάται ο κατά διαστήματα έλεγχος της αναγκαιότητας της συνέχισης της θεραπείας

Φαρμακευτική αγωγήΠροκινητικά

Μπακλοφαίνη μειώνει την όξινη παλινδρόμηση και επιταχύνει τη γαστρική κένωση συνιστάται πριν από το χειρουργείο σε ασθενείς που έχει αποτύχει άλλη φαρμακευτική αγωγή

Μετοκλοπραμίδη σχετικά αποτελεσματική όμως λόγωτων νευρολογικών επιπλοκών δεν συνιστάται

Δομπεριδόνη αμφιλεγόμενη αποτελεσματικότητα, μειώνει τα επεισόδια παλινδρόμησης, σχετικά ασφαλής , δεν συνιστάται

Σισαπρίδη αποτελεσματική, αλλά με περιορισμένη χρήση λόγω των καρδιακών επιπλοκών δεν συνιστάται

Ερυθρομυκίνη- αζιθρομυκίνη βελτιώνουν τη γαστρική κένωση , δεν υπάρχουν δεδομένα για την αποτελεσματικότητα του στη ΓΟΠΝ , δεν συνιστώνται

Χειρουργική θεραπεία

Nissen θολοπλαστική:– Επιπλοκές παλινδρομικής νόσου θέτουν σε κίνδυνο την ζωή του

ασθενούς– Αποτυχία της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής– Χρόνιες καταστάσεις (κυστική ίνωση, νευρολογικοί ασθενείς) που

συνδεονται με αυξημενο κίνδυνο επιπλοκών– Ανάγκη για μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή

~20% των ασθενών χρειάζονται επανάληψη της θολοπλαστικής -Υποτροπή 5-15%

Νηστιδοστομία εναλλακτικά της θολοπλαστικής total esophagogastric disconnection όχι 1ης γραμμής ΑΛΛΑ σε παιδιά

με νευρολογικά νοσήματα εφόσον έχει αποτύχει η Nissen Radiofrequency ablation, endoscopic full thickness plication OXI σε

παιδιά

Πρόγνωση

• Σε μελέτη σε 1242 παιδιά με συμπτώματα ΓΟΠΝ

4 +/-1.9 έτη παρακολούθησης

40 μόνο είχαν οισοφαγίτιδα

• Σε μελέτη σε ενήλικες (μέση ηλικία 20 έτη)

Με συμπτώματα ΓΟΠΝ >15 χρόνια

21% διαβρωτική οισοφαγίτιδα

Προγνωστικοί παράγοντες

Ηλικία έναρξης συμπτωμάτων ΓΟΠΝ < 5έτη Χρήση αντιπαλινδρομικής αγωγής κατά τη διάγνωση

χειρότερη πρόγνωση

Δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση Φύλο Εθνικότητα Οικογενειακό ιστορικό Αριθμό επισκέψεων στον παιδίατρο

Αλγόριθμοςβρέφη

Αλγόριθμοςπαιδιά

ευχαριστώ