Τρυπανοσωμιαση

Σ. ΜΥΓΙΑΚΗΣΛεκτορας

Παθολογιας

14/3/2011

ΧΔΣ

(Xωρις

οικονομικα

ή

αλλα

συμφεροντα

‐No Conflicting Interests)

Συνοψη•

Ταξινομηση–

Μορφες

•

Το

αιτιο–

Κυκλος

ζωης

–

Ξενιστες

•

Επιδημιολογια

•

Παθογενεια

•

Κλινικη

εικονα

•

Διαγνωση

•

Θεραπεια

•

Προγνωση

•

Παρουσιαση

περιπτωσης

Ταξινομηση Τρυπανοσωμιασης•

Τρυπανοσωματα: Πρωτοζωα

•

Δυο

τυποι

‐

Διαφερουν–

Επιδημιολογια

–

Κλινικη

Εικονα–

Θεραπεια

•

Αφρικανικη

τρυπανοσωμιαση

(T. brucei)“Nοσος

του

υπνου”

–

Δυτικης

Αφρικης

(T. brucei gambiense)–

Ανατ. Αφρικης

(T. brucei rhodesiense)

•

Αμερικανικη

Τρυπανοσωμιαση

(Τ. cruzi)“Νοσος

Chagas”

Αφρικανικη τρυπανοσωμιαση

Επιδημιολογια

•

Υποσαχαρια

Αφρικη

•

Ανυπολογιστος

αριθμος

θυματων

•

~10.000 περιπτωσεις

/ ετος

Τ. gambiense

•

20.000‐45.000 περιπτωσεις

/ ετος

Τ. Rhodesiense

•

>500.000 αδιαγνωστες

/ αδηλωτες

•

Χωρις

γεωγραφικη

επικαλυψη

•

Συχνα

επιδημιες

(Αγκολα, Κογκο, Κενυα, Σουδαν)

University of South Carolina

Mobutu Sese Seko Nkuku Ngbendu wa Za Banga (14 October 1930 – 7 September 

1997), means "The all‐powerful warrior who, because of his endurance and 

inflexible will to win, will go from conquest to conquest, leaving fire in his wake“= “ο

παντοδυναμος

πολεμιστης, ο οποιος, λογω της

σκληραγωγησης

και

αλυγιστης

θελησης

να

νικησει, θα

προχωρησει

απο

κατακτηση

σε κατακτηση, αφηνοντας

φωτια

στο

διαβα

του”

Trypanosoma brucei

3 ειδη

‐

μορφολογικά πανομοιότυπα

12‐35 μm μήκος

/ 1,5‐3,5 μm πλάτοςΕυκαρυωτικο

κυτταρο

Μαστιγιο

–

κινησεις

προπελας

Trypanosoma brucei

Απο

Wikipedia

Trypanosomatids

Στον

ανθρωποΣτην

μυγα

Απο

Wikipedia

Διαιρεση τρυπανοσωματος

Απο

Wikipedia

Ξενιστες•

Δυο

ξενιστες

•

Μυγα

τσε‐τσε

(διαμεσος

ξενιστης)–

Και

τα

δυο

φυλα

–

Μολυσματικες

εφορου

ζωης

•

Θηλαστικα: ανθρωπος

–

ζωα

(τελικοι

ξενιστες)

‐Δυτ. Αφρικη: Ανθρωπονοσος

κυριως

‐Ανατ. Αφρικη: Ανθρωπο‐ζωο

νοσος–

βοοειδη

–

αιγοπροβατα

–

αγρια

ζωα

Μυγα tsetse

Κυκλος

ζωης

T. brucei

Παθογενεια•

Πολλαπλασιασμος

(διαιρεση)  εισοδος

στα

λεμφαγγεια

πολλ/σμος

στους

λφ(χρονος

επωασης: 5‐12/365, μπορει

συντομοτερος)

•

ΠΑΡΑΣΙΤΑΙΜΙΑ

•

Εισοδος

σε

ΚΝΣ: διηθησεις

με

λεμφοκ/τταρα,  μακροφαγα, πλασμ/κυτταρα

–

Απομυελινωση

•

Καρδια

•

Ορογονοι

•

Δερματικη

βλαβη

ελκος

+ επιχωριος

λ/φιτιδα

Παθογενεια•

Εντονη

ανοσολογικη

απαντηση

–

παραγωγη

ΙgM

•

Kυκλικη

επανεμφανιση

παρασιταιμιας–

Αντιγονικη

μετατροπη?

–

Εστιες

ανατροφοδοτησης

ΚΝΣ?

–

Αναμολυνση?

•

Τα

συμπτωματα

οφειλονται

σε–

Ενεργοποιηση

φλεγμονης

(C‐cascade) (συστηματικα)

–

Τριχοειδικη

βλαβη

(τοπικα) 

Κλινικη εικονα

•

3 φασεις1.Τοπικη

δερματικη

αντιδραση

2.αιματογενης

και

λεμφικη

διασπορα

3.Επινεμηση

ΚΝΣ

(μηνιγγοεγκεφαλιτιδα)

•

Ηπιοτερη

στο

Τ. gambiense–

Eξελιξη

βραδυτερη

(μηνες

–

ετη)

•

Τ. Rhodesiense: ταχεως

θανατηφορο

Τοπικη δερματικη αντιδραση

•

Μπορει

και

μονο

απο

το

τσιμπημα

τσετσε

•

Επωδυνη

•

Διαρκεια

~2/52

•

εξαφανιζεται

•

Συνηθεστερη

με

το

rhodesiense

•

Επιχωριος

λεμφαδενιτιδα

•

Σημειο

Winterbottom

http://www.cbu.edu/~seisen/ParasitesOnParade.htm

Πηγη: WHO

Πηγη: Μedscape

Φαση αιματογενους διασπορας

•

Περιοδικός

υψηλός

πυρετός–

κάθε

μέρα

ή

παρά

ημέρα

•

Συνοδά

συμπτώματα:–

Κακουχία

–

αρθραλγίες

‐

μυαλγίες–

έντονη

κεφαλαλγία

–

Απώλεια

βάρους–

Περικογχικό

οίδημα

–

εξάνθημα

επί

βαριάς

παρασιταιμίας

•

Στα

μεσοδιαστήματα

ασυμπτωματικοί

•

Ενίοτε

μυοκαρδίτιδα

ή

ίκτερος

Μηνιγγοεγκεφαλικη φαση

•

Εντονη

κεφαλαγια

•

Εναλλαγη

προτυπου

υπνου–Προοδευτικη

επιμηκυνση

υπνου

•

Ευερεθιστοτητα

•

Σπασμοι

•

Δυσαρθρια

•

Ασταθεια–Παρεγκεφαλιδικη

και

εξωπυραμιδικη

προσβολη

Διαγνωση•

Κλινικη

εικονα

•

Επιδημιολογια

(γεωγραφια

–

τσιμπημα)•

Ανευρεση

τρυπανοσωματων

–

επιχρισμα

περιφερικου

αιματος–

2η φαση

–

Χρωση

Giemsa ή

Wright–

Πολλα

πλακιδια

–

πολλες

ληψεις

–

Ευχερεστερα

στο

Τ. Gambiense (↑ παρασιταιμια)•

Ανευρεση

τρυπανοσωματων

στο

ΕΝΥ

–

Λεμφοκ/κος

τυπος, ↑λευκωματος

•

↑↑ υπεργαμμασφαιριναιμια

ΙgM +/‐

αναιμια•

ELISA (για

επιδημιολογικους

σκοπους)

http://www.biochem.

arizona.edu/classes/

http://www.cdc.gov/par

asites/sleepingsickness/

epi.html

Θεραπεια

•

ΠΑΝΤΟΤΕ

•

Εφλορνιθινη

(150$)–

Αναστελλει

παρασιτικο

ενζυμο

–

100 mg/kgq6h για

14/7

–

Γαστρεντερικη

τοξικοτητα

>5%

•

Εναλλακτικα

σχηματα–

Πενταμιδινη

(gambiense) Χ

10/7 (~950$) ή

σουραμινη

(35$) (και

στις

2) –διακεκομενα‐

στην

πρωιμη

φαση

–

Μελαρσοπρολη

επι

εγκεφαλιτιδας

(οχι

σουραμινη)

•

Ολες

ε.φ. (πενταμιδινη

ε.μ.)

Παρακολουθηση

•

Δεν

υπαρχει

“test of cure”

•

Παρακολουθηση

ΚΝΣ

επι

2 ετη–

προς

αναγνωριση

υποτροπων

Προληψη•

Μακρια

μανικια

και

παντελονια, οχι

πολυ

λεπτα

και

με

χρωματα

που

να

ταιριαζουν

στο περιβαλλον. 

•

Επισκοπηση

οχηματων

πριν

μπειτε.

•

Αποφυγη

θαμνων.

•

Χρηση

εντομοαπωθητικων (↓αποτελεσματικοτητα

εναντι

tsetse).

•

Κλειστα

παραθυρα

στον

υπνο

(σιεστα!)http://www.cdc.gov/parasites/sleepingsickness/prevent.html

•

Πενταμιδινη

καθε

6/12

Αφρ. Τρυπανοσωμίαση

•

Case history

20‐2002 from the New England  Journal of Medicine

(Vol. 346, No. 26, June 27, 

2002) 

Αμερικανικη τρυπανοσωμιαση

Επιδημιολογια

•

Κεντρικη

και

Νοτια

Αμερικη•

Διασπαρτα

(αλλα

και

σε

ενδημικες

ζωνες) 

•

Αγροτικο

κυριως

περιβαλλον

(αλλα

και κατοικιδια)

•

10.000.000 οροθετικοι

(ΗΠΑ: 100.000)–

Παιδικη

ηλικια

(ενδημικες

περιοχες), ταξιδιωτες

και

μεταγγισεις

(1/4500 φιαλες) στις

αλλες

•

2004: 6755 θανατοι

(οι

5130 στη

Βραζιλια)

•

Μαζι

με

Βενεζουελα, Αργεντινη: 98% θανατων

Carlos Chagas ‐

1909

Απο

Wikipedia

Trypanosoma cruzi

Εχει

επιπλεον

και

αμαστιγωτη

μορφη‐

Ψευδοκυστεις

στον

τελικο

ξενιστη

http://www.k-state.edu/parasitology/625tutorials/Kinetoplastids01.html

Ξενιστης Ν. Chagas•

Κοριος

(Τriatominae)

–

Vector‐borne transmission

•

Τρεφεται

απο

θηλαστικα

•

Ανθρωποζωονοσος–

(ξενιστες

και

πτηνα)

–

Κυριως

τη

νυχτα

–

“Kissing bug”

•

Αφοδευει

καθως

τρεφεται

•

Εισοδος

απο

βλεννογονους, τρωσεις

δερματος, ξυσιμο

•

Μολυσματικος

ισοβιως

•

Μεταδοση

τροφιμογενως, με

μεταγγισεις

ή

και

καθετα

Απο

CDC

Κυκλος

ζωης

T. cruzei

Παθογενεια•

Πολλαπλασιασμος

(διαιρεση)  εισοδος

σε

πολλα

κυτταρα

(κυριως

μυικα)  πολλ/σμος–

Καρδια

–

Πεπτικος

σωληνας

•

Αναμολυνση

κυτταρων

Διασπορα

στην κυκλοφορια

μεσω

διασπασης

τους

ΠΑΡΑΣΙΤΑΙΜΙΑ

•

Δερματικη

βλαβη

ελκος

+ επιχωριος

λ/φιτιδα

Παθογενεια Ν. Chagas

1.

Οξεια

μυοκαρδιτιδα•

Λεπτυνση

/ Νεκρωση

τοιχωματος

(κυριως

ΔΕ

κοιλιας) + Λεμφοκυττ/κη

διηθηση

Ινωση•

Θρομβοι, ανευρυσματα

•

Καρδ. Ανεπαρκεια

+ Διαταραχες

αγωγιμοτητας2.   Πεπτικο•

Διαταση

/ μυικη

υπερτροφια

παχεος

και

οισοφαγου•

Προσβολη

νευρωνων

μυεντερικου

πλεγματος

•

ινωση

Κλινικη εικονα•

Περιοδος

επωασης

≤2/52 (↑ εαν

απο

μεταγγιση)

•

Οξεια

φαση:

1.Τοπικα

συμπτωματα

στο

σημειο

ενοφθαλμισμου:  φλεγμονωδης

διογκωση

(chagoma) +/‐ επιχωριος

λεμφαδενοπαθεια–

Σημειο

Romana

2.Ασυμπτωματικη

(συχνα)

3.Ηπια

Sx–

Πυρετος, κακουχια

–

Σπανια

οργανομεγαλια, λεμφαδενοπαθεια

Chagoma

Romana sign

Kλινικη πορεια N. Chagas

•

Σπανια

προχωρα

νωρις

σε

διαταραχες

καρδ.  Ρυθμου

ή

καρδ. Ανεπαρκεια

–

μυοκαρδιτιδα

(νεοι)

–

Ευκαιρια

για

πρωιμη

διαγνωση

•

Σπανια

ραγδαια

μορφη: μηνιγγοεγκεφλαιτιδα (ανοσοκαταστολη, παιδια)

•

Συνηθως

τα

Σχ

υποχωρουν

αρχικα–

Χρονια

απροσδιοριστη

φαση

•

Σε

ενα

5‐30% προοδος

νοσου

(εντος

δεκαετιων)•

Περιπου

2% κατ΄ετος

•

Θα

προσβληθει

το

μυοκαρδιο

κατα

90% οσων

θα κανουν

κλινικη

νοσο.

•

Καρδιοπαθεια–

Αισθημα

παλμων, δυσπνοια

‐

αλγος, αρρυθμιες, 

συγκοπηαιφν. Θανατος

(εως

και

55%).

–

Εμβολες

αλλων

οργανων

(θρομβοι)

•

Πεπτικο

(~6%) κυριως

ανδρες

•

Μεγα‐οισοφαγος–

Αναγωγες, δυσφαγια

•

Μεγακολο–

Δυσκοιλιοτητα

•

Σπανια

λεπτο

εντερο, χοληDias, JC.  Rev Soc Bras Med Trop 1989; 22:147.

Coura, JR,et al. Minas Gerais. Mem Inst Oswaldo Cruz 1985; 80:73.

Aπο

CDC

3/26/10 4/23/10

Διαγνωση•

Επιδημιολογια–

Πολυ

χρησιμη

στην

οξεια

φαση

•

Πιο

ευκολη

στη

χρονια

φαση–

Υποψια

αρκει

στις

χρονιες

εκδηλωσεις

•

Αφιες

(ή ΑΤ) πεπτικου

•

ΗΚΓμα

•

Χρωση

περιφερικου

αιματος–

Παχεια

σταγονα

ή

φυγοκεντρηση

•

PCR στο

αιμα

(πρωιμη

διαγνωση)

•

ELISA για

διαγνωση

στις

φιαλες

αιματοςSalomone, OA et al. Emerg Infect Dis 2003; 9:1558.

http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/

T. Cruzi σε

χρωση

Giemsa Aπο

CDC

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ν. CHAGAS

•

Αντιπαρασιτικη

•

Συμπτωματικη

(συντηρητικη)

•

Χειρουργικη

•

Αναλογα

με

το

σταδιο

Αντιπαρασιτικα

στη

Ν. Chagas

•

2 BAΣΙΚΕΣ

ΑΡΧΕΣ

1.Η

χορήγηση

των

φαρμάκων

πρέπει

να

αρχίζει

όσο το

δυνατόν

πιο

σύντομα, στην

οξεία

φάση

–

Στη

χρόνια

φάση:

ελάχιστη

αποτελεσματικότητα

2.Οι ανατομικές βλάβες της νόσου δεν υποστρέφονται

με

τη

χορήγηση

των

φαρμάκων.

–

Τα

θεραπευτικά

αποτελέσματα

είναι

περιορισμένα

και η

ωφέλεια

τους

αμφισβητείται

Treatment Options

Bern et al. JAMA 2007:298:2171‐81

Θεραπεια Ν. Chagas

•

Βenznidazole

5‐7mg/kg σε

2 δοσεις/ημ

(οχι

επι εγκυμοσυνης)

•

Εναλλακτικα: Nifurtimox

8‐10mg/kg σε

4 δοσεις/ημ

•

Και

για

τα

2:

•

Ρ.os

•

Με

γευματα

(γ/ε

τοξικοτητα)

•

Φωτοευαισθησια, αιμωδιες

•

Χορηγηση

επι

2‐3 μηνες

•

Μεγαλυτερες

δοσεις

στα

παιδια

Υποστηρηκτικη

θεραπεια•

Καρδιακης

ανεπαρκειας

•

Διουρητικα, αΜΕΑ, δακτυλιτιδα

•

Αρρυθμιων•

Αμιοδαρονη

Χειρουργικη

θεραπεια•

Βηματοδοτης

–

Απινιδωτης

•

Οισοφαγοκαρδιομυεκτομη

•

Κολεκτομη

Προληψη

•

Δεν υπαρχουν φαρμακα ή εμβολιο

•

Καλη

υγιεινη

•

Καλο

μαγειρεμα

•

Προστασια

κατα

τον

υπνο