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Universidade Federal do Rio de Janeiro Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Preventiva Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização por Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro estendido em crianças admitidas na Unidade de Pacientes Internos do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - UFRJ –2001 a 2002 Thalita Fernandes de Abreu Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós- graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina, área de concentração Doenças Infecciosas e Parasitárias. Orientadoras: Prof a . Dr a . Beatriz Meurer Moreira Prof a . Dr a . Carmem Lucia Pessoa da Silva Rio de Janeiro Março de 2006

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Universidade Federal do Rio de Janeiro

Faculdade de Medicina

Departamento de Medicina Preventiva

Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias

Colonização por Klebsiella pneumoniae produtora de ββββ-lactamase de

espectro estendido em crianças admitidas na Unidade de Pacientes

Internos do Instituto de Puericultura e Pediatria M artagão Gesteira -

UFRJ –2001 a 2002

Thalita Fernandes de Abreu

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias,

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio

de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Doutor em Medicina, área de

concentração Doenças Infecciosas e Parasitárias.

Orientadoras: Profa. Dra. Beatriz Meurer Moreira

Profa. Dra. Carmem Lucia Pessoa da Silva

Rio de Janeiro

Março de 2006

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Colonização por Klebsiella pneumoniae produtora de ββββ-lactamase de

espectro estendido em crianças admitidas na Unidade de Pacientes Internos

do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão G esteira -

UFRJ - 2001 a 2002

Thalita Fernandes de Abreu

Orientadoras: Profa. Dra. Beatriz Meurer Moreira

Profa. Dra. Carmem Lucia Pessoa da Silva

Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-graduação em Doenças

Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como

parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Medicina, área

de concentração Doenças Infecciosas e Parasitárias.

Aprovada em 17 de março de 2006

Banca Examinadora:

Presidente, Profa. Dra Susie Andries Nogueira

Prof. Dr. Clemax do Couto Sant’anna

Profa. Dra . Cristina Barroso Hofer

Dra. Ianick Souto Martins

Profa. Dra. Simone Aranha Nouér

Rio de Janeiro

Março de 2006

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Abreu, Thalita Fernandes de.

Colonização por Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro estendido em crianças admitidas na Unidade de Pacientes Internos do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – UFRJ – 2001 a 2002. / Thalita Fernandes de Abreu. -- Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2006.

xiii, 106 f. : il. ; 30 cm.

Orientadoras: Beatriz Meurer Moreira e Carmem Lú cia Pessoa da Silva. Tese (doutorado) – UFRJ/ Faculdade de Medicina/ Programa de Pós-graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias, 2006. Referências bibliográficas: f. 76-103.

1. Colonização por Klebsiella pneumoniae. 2. Enterobactérias multirresistentes. 3. Infecção hosp italar. 4. Enfermarias de pediatria. 5. Criança. 6. Humanos. 7. Doenças Infecciosas e Parasitárias. I. Moreira, Beatriz Meu rer. II. Silva, Carmem Lúcia Pessoa da. III. Universidade Federal d o Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, DIP. IV. Título.

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Ao André e Pedro, meus queridos, por iluminarem minha vida.

Ao Clau, pelo companheirismo e incentivo.

Às crianças do IPPMG que, com sua força

e alegria, têm me ensinado a não perder a esperança.

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Agradecimentos

Ao meu pai, ao meu lado em espírito, e à minha mãe que sempre

procuraram me apoiar, compreender e incentivar.

Aos meus irmãos Ivan e Beto por todas as experiências compartilhadas e

por saber que podemos contar uns com os outros em qualquer hora. Ao Ivan,

Rose, minha cunhada e amiga, e Tati, amiga tão especial, por me ajudarem

cuidando do André e Pedro para que eu pudesse trabalhar em vários fins de

semana.

À professora Beatriz Meurer Moreira, minha querida orientadora, por ter

nos ajudado num momento tão delicado no IPPMG e por ter me contagiado com

sua força e otimismo ao longo desse trabalho.

À professora Carmem Lucia Pessoa da Silva, pelos anos de trabalho juntas

e pela enorme ajuda com os cálculos estatísticos desse estudo, muitas vezes

abrindo mão das horas com sua família no Brasil.

À professora Susie Andries Nogueira, por tudo que me ensinou e por todas

as oportunidades que me deu. Mais uma vez foi tão importante na minha vida, ao

sugerir que esse estudo fosse minha tese de doutorado.

Ao professor Guilherme Santoro Lopes, pelos vários “puxões de orelha”

que me deu, quando coordenador da Pós-graduação em DIP, que me

estimularam a finalizar este trabalho.

Muitas pessoas estiveram diretamente envolvidas neste estudo:

Ana Frota e Enaldo Góes, meus amigos queridos da CCIH;

Alessandra Pala, pela elaboração do banco de dados deste trabalho;

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Alessandra Berliner e Denise Cotrim, pela enorme ajuda na coleta dos

dados. Querida Alessandra, obrigado principalmente pelas nossas tardes de

estudo e companheirismo que tornaram esse trabalho muito mais divertido;

Valéria Brígido Girão e toda a equipe de Bacteriologia do IPPMG, que nos

ajudaram com imensa disposição, sendo parceiras neste trabalho;

Ianick Martins, responsável pela tipagem molecular das amostras. Alguns

dos resultados mais interessantes desta tese foram desenvolvidos com sua ajuda.

Muito obrigada pela paciência e amizade.

À equipe da UPI do IPPMG, em especial à Ana Lucia Mello, chefe da UPI

no período em que este estudo foi realizado, Carlos Hamilton, chefe da

enfermaria de crianças colonizadas por multirresistentes e à equipe de

Hematologia, pelo enorme apoio que deram à CCIH.

À querida Wilma Alves, secretária da Pós-graduação em DIP, pela sua

imensa paciência e disposição, tendo feito a proeza de me ensinar a usar o

EndNote pelo telefone.

Aos amigos queridos Alessandra Pala, Ana Frota, Conceição Chermont,

Cristina Hofer, Edimilson Migowski, Enaldo Góes, Iraína Farias, Lucia Araújo e

Ricardo Hugo Oliveira, que me ajudaram neste final, cobrindo muitas das minhas

tarefas para que eu tivesse tempo de terminar este trabalho.

Às minhas amigas Julia e Tininha, porque contar com seu apoio e amizade

não tem preço.

À Ana, minha prima, por me ajudar com as dúvidas de português.

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RESUMO

Colonização por Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro

estendido em crianças admitidas na Unidade de Pacientes Internos do Instituto de

Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira - UFRJ - 2001 a 2002

Thalita Fernandes de Abreu

Orientadoras: Profa. Dra. Beatriz Meurer Moreira

Profa. Dra. Carmem Lucia Pessoa da Silva

Resumo da Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-graduação

em Doenças Infecciosas e Parasitárias, da Universidade Federal do Rio de

Janeiro -UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de

Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias.

Infecções causadas por enterobactérias produtoras de β-lactamase de

espectro estendido (ESBL) têm sido descritas em hospitais pediátricos,

especialmente em unidades de terapia intensiva. Os fatores de risco para

colonização por ESBL em crianças permanecem desconhecidos. Avaliou-se a

epidemiologia de aquisição de colonização por Klebsiella pneumoniae ESBL (Kp-

ESBL) em crianças.

Estudo de coorte prospectivo de crianças admitidas em hospital pediátrico

universitário entre maio de 2001 e maio de 2002, com análise de dados

demográficos e clínicos. A avaliação da colonização intestinal por Kp-ESBL foi

realizada através de cultivo de fezes na admissão, 72 horas após e

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semanalmente até a alta. Um modelo de regressão logística múltipla identificou

fatores de risco potenciais para colonização por Kp-ESBL. As amostras foram

tipadas por ERIC2-PCR e PFGE.

Estudadas 528 admissões, com identificação de Kp-ESBL em 68 (48 casos

autóctones). A incidência acumulada de colonização por Kp-ESBL foi de 9

casos/100 admissões e a densidade de incidência de 6,5 casos/1000 pacientes-

dia. O tempo médio até a identificação da colonização foi de 11 dias (mediana: 7).

O uso de amicacina (OR 5,76; IC95 1,46-22,68), amoxicilina-clavulanato (OR 6,65;

IC95 1,32-33,55), cefuroxima (OR 3,64; IC95 1,58-8,36), metronidazol (OR 8,73;

IC95 2,21-34,44), ventilação mecânica (OR 6,17; IC95 1,62-23,44), neutropenia

grave (OR 4,60; IC95 1,16-18,29), sexo feminino (OR 2,08; IC95 1,06-4,08) e

admissão na mesma enfermaria com outro paciente colonizado por Kp-ESBL (OR

1,48; IC95 1,14-1,92) foram independentemente associados com colonização por

KP-ESBL. Os isolados de Kp-ESBL pertenciam a quatro genótipos diferentes.

Vários fatores de risco para colonização por Kp-ESBL foram identificados.

O contato direto entre as crianças foi relevante na manutenção da colonização por

Kp-ESBL.

Palavras-chave: Colonização por Klebsiella pneumoniae, Enterobactérias

multirresistentes, Infecção hospitalar, Criança

Rio de Janeiro

Março de 2006

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ABSTRACT

Colonization by Extended Spectrum β-lactamase-producing Klebsiella

pneumoniae in Children Admitted to the Wards of Instituto de Puericultura e

Pediatria Martagão Gesteira - UFRJ - 2001 a 2002

Thalita Fernandes de Abreu

Orientadoras: Profa. Dra. Beatriz Meurer Moreira

Profa. Dra. Carmem Lucia Pessoa da Silva

Abstract da Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós-graduação

em Doenças Infecciosas e Parasitárias, da Universidade Federal do Rio de

Janeiro -UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de

Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias.

Infections by extended-spectrum β-lactamase (ESBL)-producing

enterobacteria have been described in pediatric hospitals, mainly in intensive care

units. Risk factors for colonization by ESBL isolates in children remain unknown.

We evaluated the epidemiology of ESBL producing Klebsiella pneumoniae

(ESBLKp) colonization among pediatric patients.

Prospective cohort of children admitted to a pediatric university hospital in

Rio de Janeiro, Brazil, from May/2001 to May/2002, with analysis of demographic

and clinical data. Screening for ESBLKp colonization was performed by culturing

faecal specimens at admission, 72 hours after admission and weekly thereafter

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until discharge. Multiple logistic-regression analysis identified potential risk factors

for ESBLKp colonization. Strains were typed by ERIC2-PCR and PFGE.

A total of 528 admissions were studied, with ESBLKp identification in 68 (48

cases were autochthonous). Cumulative incidence of ESBLKp colonization was 9

cases/100 admissions and the mean incidence density was 6.5 cases/1000

patients-day. Mean time from admission to colonization among autochthonous

cases was 11 days (median 7 days). Use of amikacin (OR 5.76; CI95 1.46-22.68),

amoxicillin-clavulanate (OR 6.65; CI95 1.32-33.55), cefuroxime (OR 3.64; CI95

1.58-8.36), metronidazole (OR 8.73; CI95 2.21-34.44), mechanical ventilation (OR

6.17; CI95 1.62-23.44), severe neutropenia (OR 4.60; CI95 1.16-18.29), female

gender (OR 2.08; CI95 1.06-4.08) and admission to the same ward as another

patient colonized with ESBLKp (OR 1.48; CI95 1.14-1.92) were independently

associated with ESBLKp colonization. ESBLKp isolates belonged to four different

genotypes.

Several risk factors for ESBLKp colonization were detected. Direct contact

among children had a major hole for maintaining ESBLKp colonization.

Key words: Colonization by ESBLKp, Multidrug resistant enterobacteria,

Nosocomial infection, Children.

Rio de Janeiro

Março de 2006

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SUMÁRIO

página

Resumo vii

Abstract ix

Lista de siglas e abreviaturas xii

1- Introdução 1

2- Revisão da literatura 4

2.1- Klebsiella pneumoniae na população pediátrica 4

2.2- As β-lactamases 6

2.3- A detecção de ESBL na prática clínica 12

2.4- Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro estendido 14

2.5- Aquisição de Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro

estendido e medidas de controle 17

2.6- Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro estendido na

infância 21

2.7- Papel da análise molecular na investigação da aquisição de Klebsiella

pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro estendido 28

3- Objetivos 30

4- Casuística e métodos 31

5- Resultados 49

6- Discussão 64

7- Conclusões 74

8- Referências bibliográficas 76

Anexo 1 104

Anexo 2 105

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

aids - síndrome de imunodeficiência adquirida

CDC - Centers for Disease Control and Prevention

CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute

CVC – cateter venoso central

DI - densidade de incidência

DP – desvio padrão

EN-ESBL - enterobactérias produtoras de β-lactamase de espectro estendido

ERIC-PCR - enterobacterial repetitive intergenic consensus-polimerase chain

reaction

ESBL - β-lactamase de espectro estendido

IA - incidência acumulada

IC95 - intervalo de confiança de 95%

IH – infecções associadas aos cuidados de saúde ou infecções hospitalares

IPPMG - Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira

ITU - infecção de trato urinário

Kp-ESBL - Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro

estendido

MIC - concentração inibitória mínima

MRSA - Staphylococcus aureus resistente à meticilina

NCCLS - National Committee for Clinical Laboratory Standards

NPT – nutrição parenteral total

OR - odds ratio

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PCR – polimerase chain reaction ou reação em cadeia da polimerase

PFGE – pulsed-field gel electrophoresis ou eletroforese em campo pulsado

RAPD - random amplification of polymorphic DNA

RR - risco relativo

TOT – tubo oro-traqueal

TSA - teste de susceptibilidade aos antimicrobianos

UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro

UPI – unidade de pacientes internos

UTI – unidade de terapia intensiva

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1- INTRODUÇÃO

Surtos de infecção causados por enterobactérias produtoras de β-

lactamase de espectro estendido (ESBL) têm sido descritos em todo o mundo,

com a Klebsiella pneumoniae destacando-se como um patógeno emergente

(Paterson et al. 2004b). Os surtos têm sido identificados principalmente em

unidades de terapia intensiva (UTI) e setores de acompanhamento de pacientes

imunossuprimidos (Goetz et al. 1995; Pena et al. 1998; Asensio et al. 2000).

Em agosto de 2000 suspeitou-se da ocorrência de um surto de infecção por

enterobactérias produtoras de ESBL (EN-ESBL) na enfermaria de hematologia do

Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG), o hospital

pediátrico da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Na ocasião, foi feito

o rastreamento para colonização intestinal por EN-ESBL de todas as crianças

admitidas no setor. Foi observado um grande número de crianças colonizadas e

infectadas entre os pacientes portadores de neoplasias hematológicas. Apesar de

terem sido reforçadas as medidas de vigilância e isolamento, além da restrição ao

uso de cefalosporinas de terceira geração, novos casos foram detectados nas

outras enfermarias do hospital.

A partir de dezembro de 2000, por orientação da Comissão de Controle de

Infecção Hospitalar (CCIH), foi instituído o rastreamento para colonização

intestinal por EN-ESBL de todas as crianças internadas na Unidade de Pacientes

Internos (UPI) à admissão e semanalmente até a alta ou até a detecção de EN-

ESBL. As crianças colonizadas por EN-ESBL passaram a ser admitidas em duas

enfermarias exclusivas para este fim.

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Foi observado que Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL (Kp-ESBL)

era isolada em cerca de 70% dos casos de colonização intestinal por EN-ESBL.

Assim, optou-se por um detalhamento do comportamento epidemiológico desse

microrganismo.

A figura 1 apresenta a distribuição da ocorrência de EN-ESBL no IPPMG,

conforme a espécie bacteriana, no período de janeiro de 2000 a abril de 2001.

Figura 1- Casos de colonização por EN-ESBL no IPPMG (janeiro/2000 a

abril/2001).

0

2

4

6

8

10

12

14

Núm

ero

de c

asos

Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Enterobacter cloacae

Espéciebacteriana

Caso importadoCaso autóctone

Para o controle da emergência de EN-ESBL na instituição foram mantidas

estratégias de treinamento e educação continuada para os profissionais de saúde.

Graças à vigilância mais cuidadosa, os casos de infecção por Kp-ESBL têm sido

tratados mais precocemente, possibilitando uma escolha terapêutica mais

adequada. Entretanto, até os dias atuais, os fatores de risco associados à

colonização por EN-ESBL em enfermarias de pediatria permanecem

desconhecidos. Conhecer melhor a epidemiologia da aquisição de colonização

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por Kp-ESBL e os fatores de risco relacionados com esta aquisição em um

hospital pediátrico é fundamental para que possamos implementar medidas

preventivas mais eficazes para o controle deste microrganismo. Além disso, pode

ser iniciada uma terapia antimicrobiana mais adequada na criança colonizada por

Kp-ESBL. O presente estudo foi desenhado para abordar essas questões.

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2- REVISÃO DA LITERATURA

Klebsiella pneumoniae é um bacilo Gram negativo pertencente à família

Enterobacteriaceae. Pode ser encontrada no solo, na água e nos vegetais. Seu

principal habitat é o trato intestinal do homem e de alguns animais (Podschun e

Ullmann 1998). Mais raramente, K. pneumoniae pode colonizar a orofaringe,

principalmente de pacientes hospitalizados e em uso de antimicrobianos

(Hollander et al. 2001).

2.1- Klebsiella pneumoniae na população pediátrica

Na infância, as infecções por K. pneumoniae são muito freqüentes e podem

ocorrer em diferentes sítios. As infecções podem ser comunitárias ou associadas

aos cuidados de saúde (IH).

Dentre as infecções comunitárias, as infecções urinárias (ITU) são

freqüentemente causadas pelas enterobactérias, sendo uma causa importante de

febre sem sinais de localização. A Escherichia coli é o microrganismo mais

comumente isolado nas ITU da infância, seguida pela K. pneumoniae (Schlager

2003).

K. pneumoniae também está associada com infecções respiratórias na

criança com fibrose cística, pneumonia, diarréia e sepse, esta última

principalmente em menores de dois anos (Armstrong et al. 1995; Levy et al. 1996;

Ananthan et al. 1999). Levy e colaboradores avaliaram prospectivamente casos

de bacteremia por Gram negativos na infância em Israel entre 1988 e 1994 (Levy

et al. 1996). Neste estudo, K. pneumoniae foi o principal Gram negativo isolado,

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tendo sido observada maior mortalidade nas crianças com leucemia aguda,

neutropenia, uso prévio de corticóide e com IH.

K. pneumoniae destaca-se como um patógeno de grande importância nas

IH, sendo responsável por ITU, diarréia, pneumonia e sepse adquiridas no

ambiente hospitalar (Tseng et al. 2002; Auriti et al. 2003; Chang et al. 2003).

A infecção da corrente sanguínea é a IH mais freqüente no período

neonatal, sendo o Staphylococcus coagulase negativo o agente responsável pela

maior parte dos casos de sepse hospitalar nesse período (Gaynes et al. 1996; van

der Zwet et al. 1999; Tseng et al. 2002; Auriti et al. 2003; Chang et al. 2003;

Pessoa-Silva et al. 2004). No entanto, há várias descrições de surto na literatura

que demonstraram a importância da K. pneumoniae na sepse hospitalar no

período neonatal, sendo, com freqüência, o Gram negativo mais prevalente nessa

população (Al-Rabea et al. 1998; van der Zwet et al. 1999; Gastmeier et al. 2003;

Moore et al. 2005). A mortalidade é maior nos neonatos que apresentam pelo

menos uma IH durante a hospitalização (Auriti et al. 2003).

K. pneumoniae foi o Gram negativo mais freqüentemente isolado nos casos

de sepse e ITU hospitalares em neonatos na Itália. O risco de desenvolver IH foi

duas vezes maior nos neonatos com peso de nascimento menor que 1500

gramas e com doença mais grave à admissão (Auriti et al. 2003). A

prematuridade, o uso de dispositivos invasivos, a contaminação de estetoscópios

e a contaminação de infusatos e hemoderivados também foram associados com

maior risco de infecção por K. pneumoniae no período neonatal (Al-Rabea et al.

1998; van der Zwet et al. 1999; Gastmeier et al. 2003; Moore et al. 2005). O uso

prévio de antimicrobianos foi associado com colonização intestinal por K.

pneumoniae nesta população (Almuneef et al. 2001).

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No Brasil, dados de sete unidades de terapia intensiva neonatal revelaram

que K. pneumoniae foi o quarto agente mais freqüentemente isolado em neonatos

com IH entre 1997 e 1998 (Pessoa-Silva et al. 2004).

O estudo de Levy e colaboradores, que avaliou as bacteremias por Gram

negativos em Israel, revelou que K. pneumoniae foi o microrganismo mais

freqüentemente isolado na sepse hospitalar na infância. Foi o agente mais

prevalente na sepse sem foco identificado e nos menores de dois anos. Neste

estudo já se observava resistência crescente aos antimicrobianos, com 40 a 60%

das amostras apresentando resistência às cefalosporinas de segunda e terceira

geração (Levy et al. 1996).

Na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, K. pneumoniae também

foi identificada como um importante patógeno num inquérito para investigação de

IH na unidade pediátrica, incluindo os setores de emergência e enfermarias.

Staphylococcus coagulase negativo e Staphylococcus aureus foram os

microrganismos mais comumente isolados, seguidos pela Pseudomonas

aeruginosa e K. pneumoniae (Chang et al. 2003).

Tem sido identificada emergência crescente de resistência a diferentes

grupos de antimicrobianos entre as amostras de K. pneumoniae no ambiente

hospitalar, causando um grande impacto no tratamento das IH por estes agentes

(Levy et al. 1996; van der Zwet et al. 1999; Asensio et al. 2000; Blot et al. 2002;

Tseng et al. 2002; Chang et al. 2003; Pessoa-Silva et al. 2004).

2.2- As ββββ-lactamases

A produção de β-lactamases é uma importante defesa e um dos principais

mecanismos de resistência das enterobactérias aos antimicrobianos β-lactâmicos

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(Sanders e Sanders 1992; Bradford 2001; Jacoby e Munoz-Price 2005; Turner

2005). A primeira β-lactamase foi identificada em uma amostra de E. coli em 1940

por Abraham e Chain, antes do início do uso terapêutico das penicilinas (Abraham

e Chain 1988). À medida que os antimicrobianos β-lactâmicos foram sendo

utilizados em maior escala na prática clínica, novas β-lactamases foram surgindo.

Nas décadas de 60 e 70 foi observada a emergência de patógenos produtores de

β-lactamases mediadas por plasmídeos, responsáveis pela resistência aos

antimicrobianos β-lactâmicos usados então (Medeiros 1997). A primeira β-

lactamase mediada por plasmídeo, TEM-1, foi identificada em uma cepa de E. coli

isolada na hemocultura de uma paciente na Grécia, cujo nome era Temoniera, daí

o nome TEM (Datta e Kontomichalou 1965). Posteriormente, uma nova β-

lactamase foi descrita em cepas de K. pneumoniae e E. coli, SHV-1 (variável

sulfidril) (Pitton 1972). Foram denominadas β-lactamases de espectro ampliado,

incluindo as enzimas TEM-1, TEM-2 e SHV-1, por sua ação contra os β-

lactâmicos de maior espectro na época, as cefalosporinas de primeira geração

(Matthew et al. 1979). Nos anos que se seguiram, cepas de K. pneumoniae

produtoras de β-lactamases de espectro ampliado tornaram-se endêmicas em

diversos hospitais (Medeiros 1997). A partir da década de 80, foram sendo

desenvolvidos novos antimicrobianos com atividade contra as bactérias

produtoras de β-lactamases de espectro ampliado: as oximino-cefalosporinas,

cefamicinas, monobactâmicos, carbapenêmicos e inibidores de β-lactamases

(Neu 1982; Medeiros 1997; Turner 2005). Entretanto, rapidamente foi observada a

emergência de resistência contra os chamados β-lactâmicos de espectro

estendido. Em 1983, foi identificada na Alemanha a primeira β-lactamase capaz

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de hidrolizar as oximino-cefalosporinas e monobactâmicos em amostras de

Klebsiella ozaenae, denominada SHV-2 (Kliebe et al. 1985). Em meados da

década de 80, foram identificadas amostras de K. pneumoniae resistentes aos

novos β-lactâmicos (Brun-Buisson et al. 1987; Sirot et al. 1987). Essas novas

enzimas foram chamadas de β-lactamases de espectro estendido (extended

spectrum beta lactamase - ESBL) (Jacoby 1997; Bradford 2001). As ESBL são

derivadas das enzimas TEM-1 e SHV-1, transmitidas por plasmídeos, com

capacidade de hidrolizar os antimicrobianos β-lactâmicos de espectro estendido

(Bradford 2001; Patterson 2002; Colodner 2005; Turner 2005). O maior espectro

das ESBL está relacionado com pequenas substituições na seqüência de

aminoácidos destas enzimas que resultaram em maior afinidade pelos β-

lactâmicos de espectro estendido (Sowek et al. 1991; Patterson 2002). Elas

conferem resistência ao aztreonam e às penicilinas e cefalosporinas de espectro

estendido, não têm atividade contra carbapenemas e cefamicinas e são inibidas

pelos inibidores de β-lactamases.

A transmissão desse tipo de resistência por meio de plasmídeos para

outras espécies de enterobactérias no ambiente hospitalar é preocupante

(Palucha et al. 1999). As ESBL até o momento descritas fazem parte de quatro

famílias principais (TEM, SHV, CTX-M e OXA), havendo também outras ESBL

que não compõem famílias (Jacoby 1997; Bradford 2001; Jacoby e Munoz-Price

2005). Atualmente há mais de 140 variantes do tipo TEM, mais de 60 do tipo SHV

e cerca de 50 do tipo CTX-M, presentes principalmente em K. pneumoniae, K.

ozaenae, E. coli e Proteus mirabilis (Bradford 2001; Jacoby e Munoz-Price 2005;

Turner 2005). Um site na internet permite conhecer as novas ESBL que têm sido

identificadas e suas características (www.lahey.org/studies/webt.htm).

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As ESBL são classificadas de acordo com sua estrutura molecular (classes

A a D) e propriedades bioquímicas, como demonstrado na tabela 1. As ESBL de

classes A e C são as mais comuns e as de classe B compreendem as metalo-β-

lactamases (Jacoby e Munoz-Price 2005).

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Tabela 1- Classificação de algumas β-lactamases de bactérias Gram negativas.

ββββ-lactamase Exemplos Inibição pelo

clavulanato *

Classe

molecular

TEM-1, TEM-2, SHV-1 +++ A

Espectro ampliado OXA + D

Famílias TEM, SHV e CTX-M ++++ A

Família OXA + D

Espectro estendido BES-1, GES/IBC, PER-1,

PER-2, SFO-1, TLA-1, VEB-1,

VEB-2

++++ A

AmpC

ACC-1, ACT-1, CFE-1, CMY,

DHA-1, DHA-2, FOX, LAT,

MIR-1, MOX-1, MOX-2

0 C

IMP, VIM, GIM-1, SPM-1 0 B

KPC-1, KPC-2, KPC-3 +++ A

Carbapenemases OXA-23, OXA-24, OXA-25,

OXA-26, OXA-27, OXA-40,

OXA-48

+ D

* 0 = ausência de inibição; os sinais de + denotam o grau de inibição.

Modificado de Jacoby e Munoz-Price, 2005.

As ESBL apresentam disseminação mundial. O programa “SENTRY

Antimicrobial Surveillance Program” vem relatando taxas crescentes de

multirresistência entre enterobactérias isoladas de espécimes clínicos de

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pacientes admitidos em hospitais em todo o mundo. Em 2001, de um total de

cerca de 19.000 amostras testadas, foi detectado que 18,4% das amostras de K.

pneumoniae, 4,3% de E. coli e 6,4% de P. mirabilis eram produtoras de ESBL

(Winokur et al. 2001). O sistema de vigilância MYSTIC (Meropenem Yearly

Susceptibility Test Information Collection) testou amostras de enterobactérias de

várias partes do mundo de 1997 a 2003, demonstrando freqüência ainda maior de

produção de ESBL entre as mais de 30.000 amostras estudadas. Foi observado

que 30,6% das amostras de K. pneumoniae, 13,3% de E. coli e 10,8% de P.

mirabilis eram produtoras de ESBL. A incidência de microrganismos produtores

de ESBL variou de acordo com a região geográfica avaliada, observando-se

predominância de K. pneumoniae e E. coli na América do Sul e Leste Europeu

(Turner et al. 1999; Turner 2005).

Algumas ESBL são mais freqüentes em regiões geográficas específicas.

Tem sido observado que as variantes TEM-10, TEM-12 e TEM-16 são mais

comuns na América do Sul e América do Norte, ao passo que as variantes de

SHV predominam na Europa e América. O tipo CTX-M está distribuído

mundialmente (Bonnet 2004; Jacoby e Munoz-Price 2005).

No Brasil, ESBL das famílias TEM, SHV e CTX-M já foram identificadas.

Três novas ESBL foram descritas: SHV-27, CTX-M-8 e BES-1 (Brazilian

extended-spectrum β-lactamase) (Bonnet et al. 2000a; Bonnet et al. 2000b; Corkill

et al. 2001).

As ESBL têm características e propriedades distintas, apresentando

afinidade variável pelos diferentes antimicrobianos. As ESBL do tipo TEM

conferem maior resistência à ceftazidima e ao aztreonam. As do tipo SHV têm

padrão de resistência semelhante para ceftazidima, cefotaxima e aztreonam. As

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ESBL da família CTX-M apresentam maior atividade contra a cefotaxima (Jacoby

1997; Medeiros 1997; Jacoby e Munoz-Price 2005).

Além da produção de ESBL, não é raro haver alterações da porina da

membrana celular das bactérias Gram negativas, levando à diminuição da

permeabilidade da membrana, o que pode contribuir para elevar os níveis de

resistência aos β-lactâmicos e antimicrobianos de outras classes (Bradford et al.

1997; Jacoby e Munoz-Price 2005; Turner 2005).

2.3- A detecção de ESBL na prática clínica

Os testes para detectar a produção de ESBL pelas enterobactérias em

laboratórios de microbiologia clínica precisam ser padronizados (Tenover et al.

1999; Patterson 2002). Os testes disponíveis baseiam-se na capacidade de

inibição do ácido clavulânico sobre as ESBL. Foram elaboradas recomendações

específicas para detecção da produção de ESBL no laboratório clínico pelo

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), anteriormente denominado de

National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) que são

atualizadas anualmente (NCCLS 2005).

Como teste de triagem para avaliar a produção de ESBL é recomendada a

avaliação dos halos de inibição obtidos através do teste de susceptibilidade aos

antimicrobianos (TSA) para cefalosporinas de terceira geração e aztreonam. A

análise da susceptibilidade a esses antimicrobianos segue as orientações do

CLSI. Além disso, uma concentração inibitória mínima (MIC) ≥ 2 µg/ml para uma

oximino-cefalosporina sugere produção de ESBL (Patterson 2002; NCCLS 2005).

A técnica de difusão com duplo disco, proposta por Jarlier e colaboradores

em 1988, também é utilizada. O teste é realizado com discos contendo oximino-

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cefalosporinas ou aztreonam separados a uma distância de 25 mm (centro a

centro) de discos contendo amoxicilina associada com ácido clavulânico. O

aumento no tamanho da zona de inibição ou o aparecimento de distorção entre os

dois discos indica sinergismo entre a cefalosporina e o ácido clavulânico,

sugerindo produção de ESBL (Jarlier et al. 1988).

Como teste confirmatório, utiliza-se o teste de disco adição com ácido

clavulânico, que é o teste fenotípico confirmatório para detectar a produção de

ESBL. Consiste na comparação entre os halos de inibição obtidos para os discos

de ceftazidima e de cefotaxima isolados com os halos obtidos para o β-lactâmico

adicionado de inibidor de β-lactamase. A observação de um aumento no halo de

inibição maior ou igual a 5 milímetros para o disco adicionado de ácido

clavulânico confirma a produção de ESBL (NCCLS 2005).

Infelizmente, grande parte dos laboratórios clínicos não faz rotineiramente

os testes para detectar produção de ESBL nas enterobactérias (Goossens et al.

2004). O uso de antimicrobianos β-lactâmicos para tratamento de infecções por

enterobactérias produtoras de ESBL tem grande impacto na morbidade e

mortalidade desses pacientes (Kollef et al. 1999; Paterson et al. 2001).

Atualmente, o CLSI recomenda que a pesquisa da produção de ESBL

inclua a triagem com o teste de disco-difusão ou diluição em caldo com uma ou

mais oximino-cefalosporinas. Este resultado deve ser confirmado através do teste

de disco-adição (Jacoby e Munoz-Price 2005).

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2.4- Klebsiella pneumoniae produtora de ββββ-lactamase de espectro

estendido

Surtos de infecção por Gram negativos entéricos resistentes a múltiplos

antimicrobianos têm sido identificados em vários países (Flidel-Rimon et al. 1996;

Pena et al. 1998; Pitout et al. 1998; Asensio et al. 2000; Singh et al. 2002). Dentre

esses microrganismos, tem se destacado a Kp-ESBL, identificada na França no

início dos anos 80 (Brun-Buisson et al. 1987; Sirot et al. 1987).

A emergência de Kp-ESBL tem sido relatada em diversos países (Winokur

et al. 2001; Hirakata et al. 2005; Turner 2005), sendo um dos principais patógenos

responsáveis por IH, tanto em adultos, quanto na população pediátrica (Pena et

al. 2001; Pessoa-Silva et al. 2003; Blomberg et al. 2005; Mendelson et al. 2005).

No entanto, a freqüência de detecção de Kp-ESBL não é uniforme, com

prevalência variável nos diferentes continentes (Jacoby e Munoz-Price 2005).

No período de 1997 a 1999, o programa SENTRY descreveu que, entre

mais de 4.700 amostras de K. pneumoniae avaliadas, a produção de ESBL foi

observada em 45,4% daquelas obtidas na América Latina, 24,6% do Pacífico

Oeste e 22,6% da Europa. Já nos Estados Unidos e Canadá, a freqüência de

detecção de ESBL entre as amostras de K. pneumoniae foi significativamente

menor, 7,6% e 4,9% respectivamente (Winokur et al. 2001).

Em geral, a prevalência de infecção por enterobactérias produtoras de

ESBL é maior em UTI. Nos Estados Unidos, entre 1998 e 2001, a produção de

ESBL foi detectada em 9,6% das amostras provenientes de UTI e em 6,6%

daquelas isoladas em outros setores do hospital (Karlowsky et al. 2003).

O sistema de vigilância MYSTIC, entre 1997 e 2003, avaliou mais de

30.000 amostras de enterobactérias isoladas em hospitais de todo o mundo. K.

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pneumoniae foi identificada em 18,5% das amostras, sendo 30,6% produtoras de

ESBL. Foi observada maior freqüência de isolamento de Kp-ESBL no Leste

Europeu (58,7%) e América do Sul (51,9%) (Turner 2005). Na América Latina,

portanto, tem sido observada alta prevalência de Kp-ESBL (Winokur et al. 2001;

Turner 2005).

No Brasil, a freqüência de detecção de Kp-ESBL é a maior da América

Latina. Os programas SENTRY e MYSTIC revelaram que K. pneumoniae é o

terceiro microrganismo mais freqüentemente isolado nas IH, com 48% a 51,9% de

amostras produtoras de ESBL (Sader et al. 2004; Kiffer et al. 2005). Entretanto,

estudos que avaliem, de forma sistemática, a incidência de Kp-ESBL nos

hospitais brasileiros são escassos.

As infecções por Kp-ESBL podem ocorrer em todas as faixas etárias. Há

relatos do isolamento deste microrganismo nas diversas unidades hospitalares,

como enfermarias clínicas, enfermarias cirúrgicas, casas de repouso para idosos,

unidades de pacientes com doenças hemato-oncológicas, unidades de

transplantados e UTI (Reish et al. 1993; Goetz et al. 1995; Levy et al. 1996; Szabo

et al. 1999; Asensio et al. 2000; Rebuck et al. 2000; Mendelson et al. 2005; Silva

et al. 2005).

Kp-ESBL é responsável por bacteremias primárias no ambiente hospitalar

e por IH em outros sítios (Jamulitrat et al. 1994; Levy et al. 1996; Blomberg et al.

2005). Na América Latina, no período de 1997 a 2000, K. pneumoniae foi o quarto

agente mais freqüentemente isolado nas infecções de corrente sangüínea, após

S. aureus, E. coli e Staphylococcus coagulase negativo. Neste período, o

programa SENTRY publicou que 47,3% das K. pneumoniae eram produtoras de

ESBL (Sader et al. 2002; Sader et al. 2003). Tem sido observada também uma

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importância crescente da K. pneumoniae nas pneumonias hospitalares na

América Latina, sendo 43,9% das amostras Kp-ESBL (Winokur et al. 2001; Gales

et al. 2002).

O tratamento adequado das infecções por Kp-ESBL é atualmente um

grande desafio na prática clínica, pois as opções terapêuticas são restritas (Karas

et al. 1996; Patterson 2002; Colodner 2005). Além da resistência às oximino-

cefalosporinas e ao aztreonam, é crescente a resistência aos aminoglicosídeos,

quinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima (Gales et al. 1997; Szabo et al. 2001;

Patterson 2002; D'Agata 2004; Paterson et al. 2004a). No Brasil, a taxa de

resistência entre amostras de Kp-ESBL foi de respectivamente 34,7%, 41% e

94,4% para sulfametoxazol-trimetoprima, aminoglicosídeos e ciprofloxacino

(Gales et al. 1997). A produção de ESBL foi descrita como fator de risco

independente para resistência ao ciprofloxacino entre amostras de Kp-ESBL de

bacteremias hospitalares (Paterson et al. 2000). Já foi observada também a

resistência ao ciprofloxacino mediada por plasmídeos em uma amostra de Kp-

ESBL, embora essa associação seja rara (Jacoby et al. 2003).

A gravidade e alta letalidade da infecção de corrente sanguínea por Kp-

ESBL está bem estabelecida (Jamulitrat et al. 1994; Blot et al. 2002; Blomberg et

al. 2005). As infecções por Kp-ESBL estão relacionadas com maior tempo de

permanência no hospital, com alta mortalidade e com maiores custos hospitalares

(Lautenbach et al. 2001; Blot et al. 2002; Kim et al. 2002a; Kim et al. 2002b;

Blomberg et al. 2005). Entretanto, as maiores taxas de letalidade possivelmente

estão associadas com a terapia empírica inicial inadequada para tratamento

dessas infecções (Paterson et al. 2001; Paterson et al. 2004a; Blomberg et al.

2005; Kang et al. 2005). O uso empírico inadequado de antimicrobianos em

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pacientes admitidos em UTI foi associado com maior mortalidade. A causa mais

freqüente de uso empírico inadequado foi a não suspeição de que a infecção era

causada por um microrganismo resistente ao esquema utilizado (Kollef et al.

1999). Foi observado que a antibioticoterapia inadequada para enterobactérias

produtoras de ESBL é fator de risco independente para óbito nas infecções

graves, que não envolvem o trato urinário (Hyle et al. 2005).

Os estudos sugerem que os carbapenêmicos são a melhor alternativa para

o tratamento das infecções graves por Kp-ESBL. Estes antimicrobianos são

estáveis à hidrólise pelas β-lactamases e a penetração nas porinas é facilitada

pelo seu tamanho molecular compacto (Meyer et al. 1993; Paterson et al. 2001;

Patterson 2002; Rupp e Fey 2003; Colodner 2005).

2.5- Aquisição de Klebsiella pneumoniae produtora de ββββ-lactamase de

espectro estendido e medidas de controle

Diversos estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar fatores

de risco relacionados com a aquisição de infecção e colonização por Kp-ESBL no

ambiente hospitalar. A maioria destes estudos foi realizada em situações de surto

(Pena et al. 1998; Lucet et al. 1999; Asensio et al. 2000; Rebuck et al. 2000;

Pessoa-Silva et al. 2003; Gupta et al. 2004). Os primeiros estudos para avaliação

da aquisição de Kp-ESBL em situação endêmica foram realizados a partir de

meados da década de 90 (D'Agata et al. 1998; Lautenbach et al. 2001; Kim et al.

2002a; Boo et al. 2005; Mendelson et al. 2005). Grande parte destes estudos foi

desenvolvido em UTI e unidades de atendimento a indivíduos

imunocomprometidos.

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O isolamento de Kp-ESBL nos hospitais engloba casos autóctones e

importados, estes provenientes de outros hospitais ou de outros serviços de

assistência (Monnet et al. 1997; Podschun e Ullmann 1998; Lebessi et al. 2002;

Quale et al. 2002). Do ponto de vista epidemiológico, ambos são de grande

importância, pois o indivíduo, uma vez colonizado por Kp-ESBL, pode carrear a

bactéria por meses, com risco de disseminação para outros pacientes no

ambiente hospitalar (Monnet et al. 1997; Lebessi et al. 2002).

A principal fonte de Kp-ESBL é o trato digestivo de pacientes colonizados

ou infectados por este agente (Montgomerie 1979; Bradford 2001). Outras fontes

e reservatórios identificados na literatura foram hemoderivados (Goetz et al.

1995), soluções glicosadas intravenosas contaminadas (Moore et al. 2005),

equipamentos médico-hospitalares (Hollander et al. 2001), termômetros (Macrae

et al. 2001), maca para transporte de pacientes em salas de cirurgia (van 't Veen

et al. 2005), gel utilizado em ultrassonografia (Gaillot et al. 1998), insetos (Cotton

et al. 2000), uso de unhas artificiais (Gupta et al. 2004), profissional de saúde

carreador de Kp-ESBL em tubo digestivo (Hollander et al. 2001), mãos de

profissional de saúde com onicomicose extensa colonizadas por Kp-ESBL

(Boszczowski et al. 2005) e pias (Su et al. 2000; Pessoa-Silva et al. 2003). Em

situação endêmica, foi demonstrada a permanência de enterobactérias produtoras

de ESBL no ambiente hospitalar por longos períodos, com os equipamentos

contaminados sendo uma possível fonte de aquisição para pacientes recém-

admitidos (D'Agata et al. 1999). A transmissão cruzada através das mãos dos

profissionais de saúde, no entanto, é provavelmente um dos mais importantes

mecanismos da disseminação deste agente no ambiente hospitalar (Su et al.

2000; Hollander et al. 2001; Waters et al. 2004). Em virtude da maioria dos

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estudos terem sido realizados em UTI ou com pacientes graves, restritos ao leito,

pouco se sabe sobre a transmissão direta de Kp-ESBL entre os pacientes

admitidos em outras unidades.

Alguns fatores de risco têm sido apontados como importantes na aquisição

de colonização e infecção por Kp-ESBL nos diversos trabalhos. Estes fatores

estão possivelmente associados com alterações na microbiota dos pacientes,

com seu maior manuseio e com o tempo de internação. O tempo de

hospitalização e o tempo de permanência em UTI são fatores relevantes, pois,

com freqüência, estão associados com doença grave, maior manipulação dos

pacientes, maior número de procedimentos invasivos e também com o uso de

antimicrobianos de amplo espectro. Outros fatores reconhecidos são o

cateterismo arterial; cateterismo venoso central; cateterismo das vias urinárias;

assistência ventilatória; hemodiálise; uso prévio de antimicrobiano, em especial,

cefalosporinas de terceira geração; gravidade da doença de base; presença de

gastroenterostomia; cirurgia abdominal e assistência domiciliar ou internação

prévia (Reish et al. 1993; Goetz et al. 1995; Flidel-Rimon et al. 1996; Levy et al.

1996; D'Agata et al. 1998; Podschun e Ullmann 1998; Asensio et al. 2000; Singh

et al. 2002; Jain et al. 2003; Pessoa-Silva et al. 2003; Boo et al. 2005; Jacoby e

Munoz-Price 2005). Entre neonatos, a prematuridade e o baixo peso ao nascer

também são relevantes (Reish et al. 1993; Singh et al. 2002; Cartelle et al. 2004;

Desimoni et al. 2004). A colonização intestinal habitualmente precede a infecção e

é um importante fator de risco para a mesma (Pena et al. 1998; Pessoa-Silva et

al. 2003).

Diferentes estratégias têm sido estudadas para reduzir a disseminação de

Kp-ESBL no ambiente hospitalar. As medidas de controle são elaboradas a partir

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do conhecimento dos fatores de risco envolvidos com a aquisição deste agente.

Em geral, estas estratégias são aplicadas em conjunto, especialmente em

situações de surto, sendo difícil avaliar seu benefício como medida isolada.

A reorganização dos serviços de saúde em situações de surto é

fundamental. A implementação de uma coorte de pacientes colonizados ou

infectados por Kp-ESBL auxilia na aplicação das medidas de isolamento (Reish et

al. 1993; Pena et al. 1998; Asensio et al. 2000; Pessoa-Silva et al. 2003; Silva et

al. 2005). A identificação destes pacientes é feita através da vigilância

microbiológica e do rastreamento dos portadores assintomáticos (Pena et al.

1998; Lucet et al. 1999; Pessoa-Silva et al. 2003). A limpeza e desinfecção do

ambiente e dos equipamentos hospitalares devem ser revistos, pelo risco de

persistência de Kp-ESBL no ambiente (D'Agata et al. 1999; Su et al. 2000;

Hollander et al. 2001; Pessoa-Silva et al. 2003).

A higienização adequada das mãos dos profissionais de saúde é

importante para reduzir a disseminação deste patógeno. Treinamentos da equipe

de saúde e padronização do uso de produtos à base de álcool para higienização

das mãos mostraram-se úteis como medidas de controle (Reish et al. 1993; Pena

et al. 1998; Asensio et al. 2000; Gupta et al. 2004; Silva et al. 2005). Além disso, a

instituição de precauções de contato , com uso de luvas e capotes, para pacientes

colonizados ou infectados por Kp-ESBL deve ser indicada e tem se mostrado

eficaz (Meyer et al. 1993; Pena et al. 1998; Lucet et al. 1999; Asensio et al. 2000;

Pessoa-Silva et al. 2003). Foi relatado também controle de surto por Kp-ESBL

apenas com implementação de uma coorte de pacientes e aplicação de

precauções de contato, sem restrição concomitante ao uso de antimicrobianos

(Lucet et al. 1999). O Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC)

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recomenda que as precauções de contato sejam aplicadas em pacientes

colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (Garner 1996).

O controle de Kp-ESBL envolve também uma revisão da política de uso de

antimicrobianos no hospital. A restrição ao uso de cefalosporinas de terceira

geração, com uso preferencial de inibidores de β-lactamases tem sido uma

estratégia eficaz para controle de surtos por Kp-ESBL (Pena et al. 1998; Piroth et

al. 1998; Lee et al. 2004). Contudo, a substituição de antimicrobianos no hospital

deve ser cuidadosa, pelo risco de emergência de microrganismos resistentes aos

novos esquemas, como a emergência de K. pneumoniae resistente ao imipenem

após aumento do uso desta droga (Ahmad et al. 1999; Jacoby e Munoz-Price

2005). Mais raramente, as medidas de controle para redução da disseminação de

Kp-ESBL podem não ser eficazes, sendo necessário o fechamento da unidade

envolvida, como relatado por Macrae e colaboradores em uma UTI neonatal

(Macrae et al. 2001).

Portanto, a identificação precoce de pacientes colonizados ou infectados

por Kp-ESBL, o uso criterioso de antimicrobianos e a implementação de

precauções de contato, quando indicadas, são medidas importantes para evitar a

disseminação de Kp-ESBL (Colodner 2005).

2.6- Klebsiella pneumoniae produtora de ββββ-lactamase de espectro

estendido na infância

Há poucos relatos da ocorrência de Kp-ESBL na faixa etária pediátrica,

exceto pelas descrições de surtos em UTI. Surtos causados por Kp-ESBL em

crianças ocorrem com maior freqüência em hospitais de maior complexidade, em

serviços de terapia intensiva, especialmente neonatais, e em unidades de

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atendimento a indivíduos imunocomprometidos, nos quais o uso de dispositivos

invasivos e de antimicrobianos é amplo (Reish et al. 1993; Goetz et al. 1995;

Flidel-Rimon et al. 1996; Szabo et al. 1999; Asensio et al. 2000; Pessoa-Silva et

al. 2003).

O conhecimento sobre as características epidemiológicas da aquisição de

Kp-ESBL na infância é escasso. Os sistemas de vigilância epidemiológica, em

geral, não avaliam a freqüência de isolamento de Kp-ESBL entre pacientes

pediátricos especificamente. A maior parte dos dados disponíveis relatam o

percentual de isolamento de Kp-ESBL em relação ao total de amostras de K.

pneumoniae identificadas (Turner et al. 1999; Sader et al. 2001; Winokur et al.

2001; Sader et al. 2004).

A freqüência de isolamento de Kp-ESBL é variável nos diferentes serviços

e países, sendo maior o número de estudos em UTI neonatal. Na Argentina,

82,5% das K. pneumoniae isoladas em material fecal de neonatos em uma UTI

neonatal eram produtoras de ESBL (Desimoni et al. 2004). Na Malásia, foi

observada uma incidência acumulada de 21,7% de colonização intestinal por Kp-

ESBL em neonatos admitidos em uma UTI neonatal (Boo et al. 2005). Na Índia, K.

pneumoniae foi o principal Gram negativo isolado em hemoculturas de neonatos

com sepse, sendo identificada produção de ESBL em 86,6% das amostras (Jain

et al. 2003). No Egito, em neonatos com sepse IH associada com infusão de

soluções glicosadas, K. pneumoniae foi identificada em 73% das amostras, sendo

58% produtoras de ESBL (Moore et al. 2005). Em sete UTI neonatais brasileiras,

entre 1997 e 1998, foi observado que 37% das amostras de K. pneumoniae eram

produtoras de ESBL (Pessoa-Silva et al. 2004). Durante um surto de infecção por

Kp-ESBL em uma UTI neonatal no Brasil, foi detectado que a infecção ocorreu em

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3,4% e colonização em 53,8% dos neonatos. A colonização prévia foi um fator de

risco independente para infecção por este agente (Pessoa-Silva et al. 2003).

Em enfermarias de pediatria os dados são ainda mais escassos. Na

Tanzânia, foi observado que em crianças com sepse IH por K. pneumoniae, 17%

das amostras eram produtoras de ESBL. A evolução para o óbito ocorreu em 71%

das crianças infectadas por EN-ESBL, provavelmente associada com uso

inadequado de antimicrobianos, o que reflete as enormes dificuldades

enfrentadas pelos sistemas de saúde nos países em desenvolvimento (Blomberg

et al. 2005). Em um hospital pediátrico na Coréia, 52,9% das amostras de K.

pneumoniae de hemoculturas de crianças com infecção da corrente sangüínea

eram produtoras de ESBL. Não houve diferença na gravidade das crianças no

momento do diagnóstico, entretanto, foi observada maior mortalidade nas

crianças infectadas por KP-ESBL (Kim et al. 2002b). Em um hospital universitário

brasileiro, entre 1998 e 1999, foram avaliadas as IH por setor. Infecções da

corrente sangüínea, pneumonia e infecções gastro-intestinais foram mais

freqüentes na UTI neonatal, enquanto infecções cutâneas e de partes moles

foram mais prevalentes nas enfermarias pediátricas. Dentre 18 amostras de K.

pneumoniae, três eram produtoras de ESBL (16,67%), todas provenientes da UTI

neonatal (Chang et al. 2003). Não há estudos publicados que tenham avaliado

colonização intestinal por Kp-ESBL em crianças admitidas em enfermarias de

pediatria.

A tabela 2 apresenta alguns estudos sobre aquisição de infecção e

colonização por Kp-ESBL em crianças. Grande parte deles foi realizado em

situação de surto de infecção por Kp-ESBL em UTI neonatal e pediátrica.

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A análise de fatores de risco para aquisição de IH pode trazer informações

úteis para o desenvolvimento de estratégias para prevenir a disseminação de Kp-

ESBL. Novos estudos são necessários para avaliar a epidemiologia da aquisição

de Kp-ESBL nos hospitais pediátricos e as medidas de controle mais adequadas

nesta população.

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Tabela 2- Estudos de avaliação de infecção e colonização por Kp-ESBL em crianças.

Setor Desenho de

estudo

Fatores de risco Intervenção Referência

INFECÇÃO E COLONIZAÇÃO

UTI pediátrica Caso-

controle

Idade < 12 semanas, uso de cefalosporinas

de 3ª geração, aminoglicosídeos

Coorte, precauções de contato, treinamento de

higienização de mãos, rastreamento de

assintomáticos

(Asensio et al. 2000)

UTI neonatal Coorte Contaminação de equipamentos hospitalares Coorte, precauções de contato, treinamento de

higienização de mãos, rastreamento de

assintomáticos, fechamento da unidade

(Macrae et al. 2001)

UTI neonatal Coorte Internação prévia em duas maternidades

específicas

Coorte, precauções de contato, treinamento de

higienização de mãos, rastreamento de

assintomáticos

(Lebessi et al. 2002)

UTI neonatal Coorte Colonização: uso da associação de

cefalosporinas de 3ª geração com

aminoglicosídeo, tempo de hospitalização

Infecção: colonização prévia e CVC

Precauções de contato, treinamento de

higienização de mãos, rastreamento de

assintomáticos, restrição de oximino-

cefalosporinas, mudanças na rotina de limpeza

(Pessoa-Silva et al.

2003)

UTI neonatal Caso-

controle

TOT, prematuridade (Cartelle et al. 2004)

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INFECÇÃO

UTI neonatal Caso-

controle

Prematuridade, NPT, CVC, uso de

antibióticos por > 5 dias

Coorte, precauções de contato, treinamento de

higienização de mãos

(Reish et al. 1993)

UTI neonatal Coorte PN< 1000g, uso prolongado de

antimicrobianos em neonatos colonizados

(Singh et al. 2002)

Hospital

pediátrico

Coorte Hospitalização prévia, admissão prévia em

UTI, uso de cefalosporinas de 3ª geração

(Kim et al. 2002b)

UTI neonatal Caso-

controle

Tempo de hospitalização, profissional de

saúde com unhas artificiais

Coorte, precauções de contato, treinamento de

higienização de mãos, rastreamento de

assintomáticos, retirada de unhas artificiais

(Gupta et al. 2004)

Hospital

pediátrico

Caso-

controle

Tempo de hospitalização (Blomberg et al.

2005)

UTI neonatal Descritivo Colonização das mãos de profissional de

saúde com onicomicose

Coorte, precauções de contato, treinamento de

higienização de mãos, rastreamento de

assintomáticos, afastamento do profissional de

saúde com onicomicose do setor

(Boszczowski et al.

2005)

UTI neonatal Coorte Soluções glicosadas intravenosas

contaminadas

Treinamento de higienização de mãos, revisão

do preparo de soluções parenterais

(Moore et al. 2005)

UTI pediátrica

e oncologia

Caso-

controle

Uso de cefalosporinas de 3ª geração, sexo

feminino, uso de esteróides

(Zaoutis et al. 2005)

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COLONIZAÇÃO

UTI neonatal Coorte Idade gestacional (Desimoni et al.

2004)

UTI neonatal Caso-

controle

Tempo de hospitalização, pneumonia de

origem materna

(Boo et al. 2005)

CVC: cateter venoso central; NPT: nutrição parenteral total; PN: peso de nascimento; TOT: tubo oro-traqueal.

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41

2.7- Papel da análise molecular na investigação da aquisição de

Klebsiella pneumoniae produtora de ββββ-lactamase de espectro estendido

A análise molecular tem sido usada como um instrumento que contribui

para a investigação da aquisição de infecção e colonização por microrganismos

multirresistentes no ambiente hospitalar. Com a utilização da análise molecular

houve um grande avanço na investigação de surtos hospitalares. Esta ferramenta

tem se mostrado útil para detectar reservatórios, mecanismos de transmissão e

disseminação de patógenos hospitalares (Branger et al. 1997; Su et al. 2000;

Cartelle et al. 2004).

Com o uso desta técnica, foi possível compreender que a aquisição de Kp-

ESBL pode ocorrer pela disseminação de um único clone ou pode ser multiclonal.

É possível a transmissão de plasmídeos com genes que codificam ESBL entre as

amostras de K. pneumoniae (Branger et al. 1998; Palucha et al. 1999). Além

disso, a disseminação de clones entre hospitais numa determinada área

geográfica evidenciou que a transmissão de amostras entre os pacientes é um

importante mecanismo de transmissão deste tipo de resistência (Monnet et al.

1997; Patterson 2002; Quale et al. 2002). Esta evidência reforça a importância da

higienização de mãos dos profissionais de saúde e da necessidade de se aplicar

precauções de barreira para evitar a transmissão cruzada de Kp-ESBL.

O programa SENTRY demonstrou a transmissão clonal de bactérias

multirresistentes em várias partes do mundo, utilizando a análise molecular de

amostras de S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) e Kp-ESBL obtidas no seu

programa de vigilância (Deshpande et al. 2004).

Alguns estudos realizados em pacientes pediátricos que incluíram a análise

molecular das amostras de K. pneumoniae também demonstraram a utilidade

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deste método nesta população (Su et al. 2000; Almuneef et al. 2001; Ben-

Hamouda et al. 2003; Cartelle et al. 2004; Desimoni et al. 2004; de Almeida et al.

2005). Na Tunísia, Ben-Hamouda e colaboradores detectaram que dois clones

distintos eram responsáveis por um surto de infecção por Kp-ESBL em uma UTI

neonatal. Um dos clones foi identificado em dois anos diferentes, incluindo

amostras colhidas de ambiente, sugerindo que amostras de Kp-ESBL podem se

disseminar e persistir numa unidade por tempo prolongado. Neste estudo foram

utilizadas três técnicas para tipagem molecular: pulsed-field gel electrophoresis

(PFGE), considerada o padrão ouro para tipagem de amostras de K. pneumoniae;

random amplification of polymorphic DNA (RAPD) e enterobacterial repetitive

intergenic consensus-polimerase chain reaction (ERIC-PCR). Os resultados das

diferentes técnicas foram semelhantes, evidenciando boa sensibilidade destes

métodos (Ben-Hamouda et al. 2003). A utilidade da tipagem molecular para

investigação epidemiológica da transmissão de K. pneumoniae em situação

endêmica também já foi demonstrada em uma UTI neonatal nos Estados Unidos

por Almuneef e colegas (Almuneef et al. 2001).

A utilização de PFGE na prática clínica é dificultada pelo seu alto custo,

necessidade de equipamento específico e técnica trabalhosa e de duração

prolongada. Outras técnicas como RAPD e ERIC-PCR são mais simples, rápidas

e de fácil execução, já tendo sido usadas para tipagem de amostras de K.

pneumoniae, mostrando boa reprodutibilidade e poder discriminatório (Gori et al.

1996; Gazouli et al. 1997; Cartelle et al. 2004).

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3- OBJETIVOS

Este estudo foi elaborado para avaliar a epidemiologia de aquisição de

Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase de espectro estendido (Kp-

ESBL) em crianças admitidas na Unidade de Pacientes Internos (UPI) do Instituto

de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal

do Rio de Janeiro (UFRJ) no período de maio de 2001 a maio de 2002. Tem como

objetivos:

Objetivos principais:

1- Determinar a incidência e a velocidade de colonização por Kp-ESBL na

população estudada.

2- Descrever os fatores de risco relacionados à colonização intestinal por

Kp-ESBL em crianças admitidas na UPI do IPPMG.

Objetivo secundário:

1- Avaliar a diversidade genética nas amostras de colonização por Kp-

ESBL encontradas no estudo, através da interpretação de resultados obtidos com

a tipagem molecular.

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4- CASUÍSTICA E MÉTODOS

4.1- Local do estudo

O estudo foi realizado na Unidade de Pacientes Internos (UPI) do Instituto

de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal

do Rio de Janeiro (UFRJ).

O IPPMG é um hospital universitário público, pediátrico, de 60 leitos, centro

de referência para acompanhamento de crianças com doenças infecciosas e

onco-hematológicas, entre outras especialidades pediátricas. Na UPI são

atendidas crianças menores de 18 anos de idade, com cerca de 90 admissões e

550 pacientes-dia por mês. As crianças são distribuídas segundo a faixa etária,

havendo duas enfermarias de lactentes (para crianças de até dois anos de idade),

uma de pré-escolares (para crianças entre dois e cinco anos de idade), duas de

escolares (para crianças maiores de cinco anos de idade) e uma enfermaria

exclusiva para crianças com neoplasia hematológica. Cada uma das enfermarias

possui, em média, oito leitos, com equipes de profissionais de saúde distintas. Em

cada enfermaria há duas pias para higienização de mãos com sabão neutro,

sabão anti-séptico e papel toalha. A partir de maio de 2001, o álcool glicerinado a

2% foi padronizado para higienização de mãos em todas as enfermarias, com

almotolias disponíveis à beira de cada leito.

O hospital possui também uma unidade de emergência com cerca de 12

leitos, centro cirúrgico, ambulatório de pediatria e de especialidades pediátricas.

No IPPMG não há UTI, porém, ocasionalmente, crianças que necessitam de

cuidados intensivos permanecem internadas nas enfermarias. A partir de

dezembro de 2000, a enfermaria de hematologia e uma das enfermarias de

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escolares passaram a receber apenas crianças colonizadas por Gram negativos

entéricos multirresistentes, para que se fizesse uma coorte destes pacientes.

A identificação das amostras bacterianas isoladas no laboratório de

Bacteriologia do IPPMG é realizada com auxílio de métodos de cultivo e provas

bioquímicas convencionais (Farmer 1999). Neste setor não são disponíveis

métodos automatizados ou miniaturizados.

Desde 1999, crianças transferidas de outro hospital ou com história de

internação nos últimos seis meses passaram a ser rastreadas para pesquisa de

colonização intestinal por Kp-ESBL à admissão. Além disso, foi implementado um

rastreamento semanal dos pacientes que permaneciam na mesma enfermaria

que outra criança colonizada por qualquer enterobactéria produtora de ESBL

estivesse internada.

Na época da coleta de dados para o presente estudo, a CCIH do IPPMG

era composta por um enfermeiro e dois médicos, com formação em Infectologia

Pediátrica. Alunos de pós-graduação do Curso de Especialização em Infectologia

Pediátrica acompanham as atividades do serviço. As funções da CCIH incluem a

vigilância ativa de IH na UPI, o aconselhamento do uso de antimicrobianos e o

treinamento dos profissionais de saúde sobre medidas para controle das IH.

4.2- Desenho de estudo

Estudo de coorte prospectivo para avaliação de aspectos epidemiológicos

da colonização intestinal por Kp-ESBL em crianças admitidas na UPI do IPPMG

no período de maio de 2001 a maio de 2002, com busca ativa da colonização por

Kp-ESBL em espécime fecal.

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Membros da CCIH visitavam as enfermarias, pelo menos, três vezes por

semana, para coletar os dados dos pacientes e verificar se os espécimes clínicos

estavam sendo colhidos. Além disso, estes profissionais ficavam alcançáveis por

telefone celular, inclusive nos finais de semana.

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do IPPMG-

UFRJ.

4.3- População do estudo

Foram avaliadas para inclusão no estudo as crianças menores de 18 anos

de idade admitidas na UPI do IPPMG no período de maio de 2001 a maio de

2002.

4.3.1- Critérios de inclusão para análise de fatore s de risco para

colonização intestinal por Kp-ESBL

Crianças menores de 18 anos de idade internadas na UPI do IPPMG por,

no mínimo, 72 horas.

4.3.2- Critérios de exclusão para análise de fatore s de risco para

colonização intestinal por Kp-ESBL

Falha no acompanhamento: swab retal ou fezes não colhidos, de acordo

com o esquema proposto.

Evidência laboratorial de colonização intestinal por outra enterobactéria

produtora de ESBL à admissão.

Pacientes colonizados por Kp-ESBL à admissão (casos importados).

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Não autorização, por parte dos responsáveis, para participação da criança

no estudo (anexo 1).

4.3.3- Critérios de inclusão para a tipagem molecul ar das cepas

Todos as amostras isoladas de Kp-ESBL foram incluídas para tipagem

molecular, independente do tempo de internação no IPPMG ou da origem da

colonização (casos autóctones, importados e indeterminados).

Foram incluídas também as amostras de Kp-ESBL provenientes das

culturas do ambiente.

4.3.4- Critérios de exclusão para a tipagem molecul ar das cepas

Evidência laboratorial de colonização intestinal por outra enterobactéria

produtora de ESBL à admissão.

Não autorização, por parte dos responsáveis, para participação da criança

no estudo (anexo 1).

4.4- Definições

4.4.1- Definição de colonização intestinal por Kp-E SBL

Isolamento de Kp-ESBL em material fecal, na ausência de sinais e

sintomas sugestivos de infecção relacionada a este patógeno.

4.4.2- Definição de caso de colonização autóctone d e Kp-ESBL

Ausência de evidências microbiológicas de colonização ou infecção por Kp-

ESBL na admissão na UPI do IPPMG, seguida da detecção deste microrganismo

em material fecal após 72 horas da admissão.

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4.4.3- Definição de caso de colonização importada d e Kp-ESBL

Isolamento de Kp-ESBL em qualquer espécime clínico na admissão do

paciente na UPI, sem que haja história prévia de internação no IPPMG nos

últimos seis meses.

4.4.4- Definição de caso de colonização indetermina da de Kp-ESBL

Detecção de Kp-ESBL em material fecal após 72 horas da admissão, sem

que houvesse pesquisa anterior negativa na mesma admissão hospitalar.

4.4.5- Definição de admissões distintas de um mesmo paciente

Foram consideradas como distintas as admissões consecutivas na UPI do

IPPMG com intervalo maior do que sete dias entre si.

4.4.6- Definição de neutropenia grave

Contagem do número absoluto de neutrófilos menor que 500 células/mm3.

4.4.7- Definição de data da colonização hipotética

Tempo médio entre a data do último swab negativo e a data da detecção

de Kp-ESBL em material fecal.

4.5- Descrição das variáveis

Os dados listados abaixo foram registrados em ficha padronizada (anexo

2). Os dados foram coletados a partir da observação dos pacientes, entrevistas

com a equipe médica responsável e revisão dos prontuários e dos registros do

Laboratório de Bacteriologia do IPPMG.

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4.5.1- Dados demográficos

Nome, idade, sexo, data de admissão na UPI, procedência do paciente,

localização inicial na UPI, localização final na UPI, diagnóstico sindrômico

principal (motivo da admissão), data da transferência para enfermaria de

colonizados, data de saída da UPI, tipo de saída da UPI (alta, óbito,

transferência).

4.5.2- Variáveis explicativas

Os dados foram coletados em cada admissão durante o período anterior à

colonização nos pacientes colonizados por Kp-ESBL ou durante toda a

hospitalização nos pacientes não colonizados.

4.5.2.1- Variáveis discretas

Presença de internação anterior (data e local) e internação em UTI nos seis

meses prévios à admissão na UPI.

Presença de doença de base à admissão na UPI.

Presença de imunossupressão: criança portadora de imunodeficiência

primária, desnutrição grave, aids, neoplasia ou em uso de drogas

imunossupressoras.

Uso de cateterismo venoso central, cateterismo das vias urinárias, tubo

oro-traqueal ou traqueostomia, assistência ventilatória, nutrição parenteral quando

presentes por, no mínimo, 24 horas. Foram registradas as datas de início e

término do procedimento.

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Uso de antimicrobianos, por pelo menos três dias, nos sete dias prévios à

internação na UPI e durante a internação. Foram registrados nome do

antimicrobiano, via utilizada e data do início e término da utilização.

Presença de cirurgias e gastroenterotomias durante a internação.

Presença de mucosite nas crianças com neoplasia hematológica.

Presença de neutropenia grave.

Contato com paciente colonizado ou infectado por Kp-ESBL durante a

internação, isto é, permanência numa mesma enfermaria com outro paciente

portador deste microrganismo por pelo menos 24 horas.

4.5.2.2- Variáveis contínuas

Número de antimicrobianos utilizado em cada admissão.

Tempo de internação (utilizando-se as datas de admissão e de saída da

UPI).

4.6- Análise microbiológica

A avaliação da colonização intestinal por Kp-ESBL foi realizada em

espécime fecal (fezes ou espécime colhido com auxílio de swab retal) coletado na

admissão, após 72 horas da admissão e a cada sete dias até a alta ou até a

detecção de Kp-ESBL.

Culturas do ambiente foram realizadas em todas as enfermarias em agosto

de 2001 e fevereiro de 2002. A colheita foi feita com auxílio de swab estéril

umidecido em salina. Foram colhidos espécimes de torneiras e ralos de pias,

banheiras, bancada de preparo de medicação, conexões de dispositivos

vasculares, balança, leito hospitalar, termômetro, estetoscópio e maçaneta de

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portas. Os locais de coleta foram escolhidos por serem os que mais

freqüentemente eram manuseados pelos profissionais de saúde ou nos quais

houve isolamento de K. pneumoniae em estudos prévios (Su et al. 2000;

Almuneef et al. 2001; Lebessi et al. 2002; Pessoa-Silva et al. 2003).

A coleta do material fecal foi realizada pela equipe de enfermagem da UPI

em todos os pacientes admitidos no período de estudo. O controle da coleta foi

feito através do registro dos dados na ficha de acompanhamento de cada

paciente (anexo 2) e em livro próprio da CCIH.

4.6.1- Processamento e identificação das amostras

O material fecal e as amostras do ambiente foram enviados ao Laboratório

de Bacteriologia do IPPMG imediatamente após a coleta. Foram semeados em

ágar Eosina Azul de Metileno (E.M.B. Merck) e incubados a 37oC por 18 a 24

horas. As colônias foram estudadas através de testes fenotípicos (provas

bioquímicas de identificação bacteriana), segundo rotina do Laboratório de

Bacteriologia (Farmer 1999).

4.6.2- Testes para determinação da susceptibilidade aos

antimicrobianos

O teste de difusão em ágar para determinação da susceptibilidade aos

antimicrobianos foi realizado nas amostras de K. pneumoniae de acordo com as

recomendações do CLSI (NCCLS 2000a; NCCLS 2000b). A susceptibilidade aos

antimicrobianos foi avaliada pela técnica de disco difusão. As amostras foram

semeadas em ágar Mueller-Hinton (MH, Difco, Sparks, EUA) e, a seguir, foram

aplicados discos dos seguintes antimicrobianos: amicacina (5µg),

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amoxicilina/clavulanato (30µg), ampicilina (10µg), cefalotina (30µg), cefepima

(30µg), cefotaxima (30µg), cefoxitina (30µg), ceftazidima (30µg), ceftriaxona

(30µg), ciprofloxacina (5µg), gentamicina (10µg) e imipenem (10µg). As culturas

foram incubadas durante 18 a 24 horas, à temperatura de 35oC, quando os halos

de inibição foram aferidos em milímetros. De acordo com os diâmetros dos halos

de inibição, as amostras foram definidas como susceptíveis, resistentes ou de

susceptibilidade intermediária a cada um dos antimicrobianos testados, utilizando-

se critérios já estabelecidos.

4.6.3- Testes para detecção de amostras produtoras de ESBL

Foram avaliadas em paralelo as amostras padrão E. coli ATCC25922

(controle negativo) e K. pneumoniae ATCC700630 (controle positivo) durante a

realização dos testes descritos abaixo.

4.6.3.1- Teste de triagem

Para a triagem das amostras quanto à produção de ESBL, foram avaliados

os halos de inibição obtidos através do TSA para cefalosporinas de terceira

geração. A análise da susceptibilidade às cefalosporinas de terceira geração

seguiu as orientações do CLSI (NCCLS 2000a). As amostras suspeitas foram

avaliadas quanto à produção de ESBL.

4.6.3.2- Teste de difusão com duplo-disco

Para reconhecimento das amostras de K. pneumoniae produtoras de ESBL

foi utilizada a técnica de difusão com duplo disco, proposta por Jarlier e

colaboradores em 1988 (Jarlier et al. 1988). O teste é realizado com discos

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contendo amoxicilina (10µg) associada com ácido clavulânico (20µg) separados a

uma distância de 25 mm (centro a centro) de discos contendo ceftazidima (30µg),

ceftriaxona (30µg) ou cefotaxima (30µg). O aumento no tamanho da zona de

inibição ou aparecimento de distorção entre os dois discos, indicando sinergismo

entre a cefalosporina e o ácido clavulânico, sugere produção de ESBL, como

demonstrado na figura 2.

Figura 2- Técnica de difusão com duplo-disco, proposta por Jarlier e

colaboradores.

4.6.3.3- Teste de disco adição com ácido clavulânic o

As amostras produtoras de ESBL foram transferidas para o Laboratório de

Epidemiologia de Infecções no Instituto de Microbiologia Professor Paulo de

Góes, onde foram novamente testadas quanto à susceptibilidade aos

antimicrobianos e produção de ESBL.

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Neste laboratório, também foi realizado o teste de disco adição com ácido

clavulânico, que é o teste fenotípico confirmatório para detectar a produção de

ESBL (NCCLS 2000a). Consiste na comparação entre os halos de inibição

obtidos para os discos de aztreonam ou cefalosporinas de terceira geração com

os halos obtidos para o β-lactâmico adicionado de inibidor de β-lactamase. Para

cada amostra foram utilizados discos de ceftazidima (30µg) e de cefotaxima

(30µg) isoladamente e após a adição de 10µg de ácido clavulânico. O ácido

clavulânico foi gentilmente cedido por GlaxoSmithKline, Essex, Inglaterra. A

observação de um aumento no halo de inibição maior ou igual a 5 milímetros para

o disco adicionado de ácido clavulânico confirmou a produção de ESBL.

Posteriormente, as amostras produtoras de ESBL foram encaminhadas

para análise molecular no laboratório do Professor Lee Riley, Division of Infectious

Disease, School of Public Health, University of California, Berkeley, California,

USA.

4.6.4- Tipagem molecular das amostras produtoras de ESBL

As amostras de Kp-ESBL foram submetidas à análise do DNA total através

de reação em cadeia da polimerase (PCR) (Versalovic et al. 1991) e de

eletroforese em campo pulsado (PFGE) (de Almeida et al. 2005).

4.6.4.1- Avaliação dos perfis genotípicos das cepas de Kp-ESBL

através de reação em cadeia de polimerase

A técnica de PCR foi realizada com iniciador ERIC-2 (5’-

AAGTAAGTGACTGGGGTGAGCG-3’) (Renders et al. 1996). As amostras foram

cultivadas em placas contendo ágar tripticase-soja e incubadas a 35ºC - 37ºC

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55

durante 16 a 18 horas. A partir deste crescimento bacteriano, uma colônia foi

incubada em 3 mL de caldo Luria Bertani a 37ºC durante 17 a 18 horas. Um

volume de 1 mL da suspensão bacteriana foi centrifugado a 12.000 rpm por 2

minutos. O sobrenadante foi desprezado e o precipitado foi armazenado a -20ºC.

Para a extração de DNA, o precipitado foi inicialmente resuspenso e lavado duas

vezes com 100 µL de LB. Finalmente, o precipitado foi resuspenso em 100 µL de

água livre de DNAse e RNAse (InVitroGen) e submetido à ebulição por 10

minutos. Após a fervura, a suspensão bacteriana foi submetida a uma

temperatura de -80ºC por uma hora. Posteriormente, as suspensões foram

centrifugadas a 12.000 rpm por 2 minutos e os sobrenadantes foram utilizados

para amplificação do DNA.

A reação de PCR foi feita num volume total de 25 µL contendo os seguintes

componentes para a mistura: Taq DNA polimerase recombinante (InVitroGen)

(2U), mistura de dNTP (400µM cada), MgCl2 (5mM), tampão da enzima, iniciador

ERIC-2 (25pmol) e 3 µL de sobrenadante contendo DNA. Os parâmetros para a

reação foram: desnaturação inicial a 94ºC por 2 minutos, 36 ciclos de

desnaturação a 94ºC por 30 segundos, anelamento a 60ºC por 1 minuto e

extensão a 72ºC por 4 minutos e 50 segundos e uma etapa de extensão final a

72ºC por 1 minuto.

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Os produtos de PCR foram submetidos à eletroforese em gel de agarose a

1,5%. A reprodutibilidade dos resultados foi avaliada através do teste de

preparações de DNA extraídas de uma amostra de K. pneumoniae

(ATCC700603) em cada reação de PCR.

Os resultados foram interpretados com auxílio do programa GelCompar II

versão 3.5. As amostras de K. pneumoniae com similaridade maior ou igual a

90% pelo coeficiente de similaridade de Dice isoladas dos pacientes admitidos na

UPI foram selecionadas para realização do PFGE.

4.6.4.2- Avaliação dos perfis genotípicos das cepas de Kp-ESBL

através de eletroforese em gel de campo pulsado

O PFGE foi realizado conforme descrito por Almeida e colaboradores (de

Almeida et al. 2005). As amostras foram cultivadas em placas contendo ágar

tripticase-soja e incubadas a 35ºC - 37ºC durante 16 a 18 horas. Uma suspensão

foi preparada a partir do crescimento bacteriano em 400µL de tampão PIV [NaCl

1M, Tris-HCl 10 mM (pH 7,6)], de forma a se obter uma turvação semelhante à da

escala 10 de McFarland. Esse volume foi misturado a um volume igual de

agarose de baixa temperatura de fusão (NuSieve GTG; FMC BioProducts,

Rockland, Maine, EUA) a 2,4% e, após homogeneização, distribuído em moldes e

deixado para solidificar a 4ºC por cerca de 15 minutos. Os blocos de agarose

foram colocados em 3mL de solução de lise [Tris-HCl 6 mM (pH 7,6); NaCl 1M;

EDTA 100 mM (pH 7,5); Brij 58 0,5%; lauril sarcosinato de sódio 0,5% e lisozima

1mg/mL] e incubados nesta mistura a 37ºC por 18 a 24 horas, sob agitação. Após

esse período, os tubos foram resfriados a 4ºC e a solução foi substituída por 3mL

de solução ESP [EDTA 0,5 M (pH 9 a 9,5); lauril sarcosinato de sódio 1%;

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proteinase K (0,1 mg/mL)] e esta mistura foi incubada a 50ºC por 18 a 24 horas. A

seguir, a solução foi substituída por nova solução ESP e incubada a 50ºC durante

18 a 24 horas. Após a última incubação, os blocos foram preparados para a

digestão enzimática. Para a digestão do DNA cromossômico, foi utilizada a

enzima XbaI (Boehringer Mannheim’s; M. Biochemicals; Indianapolis, Indiana,

EUA). Os blocos foram lavados por sete vezes com 15mL de tampão TE [Tris-HCI

10 mM (pH 7,5); EDTA 0,1 mM] e incubados a 35ºC - 37ºC, sob agitação por 15

minutos e uma vez por 18 horas. No dia seguinte foram realizadas quatro

lavagens adicionais com 10 mL de tampão TE (duas de 1 hora e duas de 2

horas). A seguir, os blocos foram incubados durante 1 hora a 37ºC numa solução

contendo 250µL de tampão para a enzima de restrição (tampão H) a 0,1 mg/mL.

Após esse período, os blocos foram submetidos ao tratamento com solução

contendo a enzima de restrição Xbal (50U) a 37ºC por 24 horas. A seguir, a

solução contendo enzima foi removida, os blocos lavados em 2 mL de tampão TE,

fundidos a 65ºC e finalmente 40 µL aplicados nos orifícios de géis preparados

com agarose (SeaKen GTG; FMC Bioproducts) na concentração de 1,0% em

tampão TBE 0,5X (Tris 0,05 M, EDTA 1,25 mM e ácido bórico 0,05 M). Os

fragmentos de restrição foram separados num sistema de eletroforese em campo

pulsado (CHEF DR III, BioRad Laboratories, Richmond, California, EUA),

utilizando-se um tempo de pulso crescente de 5 a 50 segundos, por 23 horas a

6V/cm, na temperatura de 13ºC. Os géis com os fragmentos de restrição assim

separados foram corados com brometo de etídio durante 30 minutos. A seguir,

foram observados sob luz ultravioleta e fotografados.

Os perfis de bandeamento foram interpretados por inspeção visual

baseada nos critérios propostos por Tenover e colaboradores (Tenover et al.

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1997) e através de análise automatizada pelo programa GelCompar II versão 3.5

(Applied Maths, Kortrijk, Bélgica) usando-se o coeficiente Dice de similaridade e o

método de “Unweitgthed Pair Group Method using Arithmetic Averages” (UPGMA)

para análise dos agrupamentos.

4.7- Medidas de controle

As precauções de contato já faziam parte da rotina de atendimento da

criança colonizada ou infectada por Kp-ESBL na UPI do IPPMG desde 1999.

Durante todo o período do estudo foram reforçadas as medidas de prevenção da

emergência e disseminação de microrganismos multirresistentes preconizadas

pela CCIH do IPPMG. As crianças colonizadas ou infectadas por enterobactérias

produtoras de ESBL foram transferidas para uma das “enfermarias de

colonizados” imediatamente após identificação. Estas crianças permaneceram em

precauções de contato até a alta. Além disso, desde agosto de 2000 foi

implementada uma política de controle de antimicrobianos no hospital, com

restrição ao uso de cefalosporinas de terceira geração, carbapenêmicos e

vancomicina. As cefalosporinas de terceira geração passaram a ser utilizadas

apenas para tratamento de infecções do sistema nervoso central ou na suspeita

de IH por Pseudomonas aeruginosa. Foi padronizado o uso de cefepima para

tratamento da neutropenia febril a partir de maio de 2001. Foram mantidas

também estratégias de treinamento e educação continuada entre os profissionais

de saúde da instituição.

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4.8- Análise estatística

Os dados foram registrados em ficha padronizada (anexo 2) e

armazenados em um banco de dados informatizado (Epi Info, versão 6.04d,

Centers for Disease Control and Prevention, 2001). Todas as análises foram

realizadas com auxílio dos pacotes estatísticos Epi Info, versão 6.04d e Stata

(versão 8.0; Stata Corp., College Station, Texas, USA).

4.8.1- Descrição das freqüências de ocorrência das variáveis

As variáveis discretas foram analisadas conforme o número total de

admissões.

Para as variáveis contínuas idade, tempo de internação e número de

antimicrobianos utilizados foram calculados a média, mediana e desvio padrão.

4.8.2- Cálculo da incidência de colonização por Kp- ESBL

Foram calculadas a incidência acumulada (IA) e a densidade de incidência

(DI) de colonização por Kp-ESBL, como descrito abaixo, sendo excluídos dessas

avaliações os casos importados e indeterminados.

Número de casos de colonização por Kp-ESBL

IA: _____________________________________________ X 100

Número de admissões

Número de casos de colonização por Kp-ESBL

DI: _____________________________________________ X 1000

Número total de pacientes-dia

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60

O número de pacientes-dia foi calculado considerando a data de admissão

na UPI até o último rastreamento ou a detecção de Kp-ESBL.

4.8.3- Cálculo da velocidade de colonização por Kp- ESBL

Foi utilizada a análise de sobrevida de Kaplan-Meier, tendo como desfecho

a ocorrência de colonização por Kp-ESBL. Foram excluídos dessa avaliação os

casos importados e indeterminados.

A data de admissão na UPI foi considerada a data de ingresso para análise

de sobrevida para as crianças incluídas no estudo.

A data de saída da análise de sobrevida foi a data de alta para os

pacientes não colonizados e a data da colonização hipotética para as crianças

com colonização autóctone por Kp-ESBL.

4.8.4- Análise da associação de variáveis

A colonização autóctone por Kp-ESBL foi definida como a variável

dependente. As variáveis discretas foram avaliadas quanto à sua associação com

a ocorrência de colonização por Kp-ESBL, se presentes durante a internação,

anteriormente à detecção de colonização, mesmo que ausentes no momento da

detecção da mesma, em análise bivariada.

A presença de internação anterior e internação em UTI foram incluídas na

análise, se presentes nos seis meses prévios à admissão na UPI. O uso de

dispositivos invasivos, nutrição parenteral, presença de neutropenia e admissão

na mesma enfermaria onde outro paciente colonizado estivesse internado foram

incluídos se presentes por, pelo menos, 24 horas. O uso de antimicrobianos

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61

durante a internação foi incluído na análise se utilizados por, pelo menos, três

dias.

Foi calculado o risco relativo (RR) baseado na densidade de incidência

(DI), através da fórmula:

DI de colonização em expostos à variável em estudo

RR: ______________________________________________________

DI de colonização em não expostos à variável em estudo

A análise bivariada foi realizada com o teste Qui-quadrado (X2) ou teste

exato de Fisher para variáveis categóricas e com teste t de Student ou teste de

Mann-Whithney para variáveis contínuas. Foi obtido o valor de p e construído o

intervalo de confiança de 95%.

Variáveis que apresentaram valor de p ≤ 0,25 na análise bivariada foram

incluídas num modelo de regressão logística múltipla, a fim de identificar fatores

de risco potenciais para colonização por Kp-ESBL. Foi realizado o procedimento

backward, ou seja, começando o modelo com todas as variáveis, sendo mantido

no modelo final apenas as variáveis com nível de significância estatística. A

magnitude da associação entre colonização autóctone por Kp-ESBL e as

variáveis avaliadas foi aferida pelo odds ratio e intervalo de confiança de 95%

(IC95). Foram considerados estatisticamente significantes os resultados com valor

de p ≤ 0,05.

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62

5- RESULTADOS

De maio de 2001 a maio de 2002, houve 710 diferentes admissões de 473

pacientes na UPI do IPPMG. Noventa admissões não foram incluídas no estudo

(12,6%) porque as crianças permaneceram internadas por menos de 72 horas.

Das 620 admissões elegíveis, 92 (14,8%) foram excluídas por haver falha no

acompanhamento, isto é, a coleta de espécime fecal não foi realizada de acordo

com o esquema proposto. Foram, portanto, incluídas no estudo 528 admissões,

correspondendo a 7.404 pacientes-dia. A mediana da idade das crianças foi de

3,2 anos (15 dias a 17 anos), 292 (54,2%) eram do sexo masculino e a mediana

de tempo de hospitalização foi de 10 dias (3 a 76 dias).

Durante o período de estudo, três crianças apresentaram infecção por Kp-

ESBL. Duas delas apresentaram infecção da corrente sangüínea: uma com

neutropenia febril e outra com sepse associada a cateter venoso central. O

terceiro paciente apresentou infecção urinária por Kp-ESBL importada. A

colonização intestinal por Kp-ESBL foi identificada em 68 pacientes dentre as 620

admissões elegíveis. Quarenta e oito casos foram autóctones (70,6%), 11 casos

indeterminados (16,2%) e 9 casos importados (13,2%). Os casos indeterminados

e importados (3,7%) foram excluídos da análise de fator de risco, de modo que

519 admissões foram incluídas no estudo para determinação de fator de risco

para colonização por Kp-ESBL. A distribuição das 710 admissões ocorridas

durante o perído de estudo de acordo com os critérios de inclusão e exclusão está

demonstrada na figura 3.

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Figura 3- Descrição da população do estudo e da identificação de Kp-ESBL -

IPPMG (maio/2001 a maio/2002).

710 admissões durante o período de estudo

90 admissões não incluídas: menos de 72 horas de

hospitalização

92 admissões excluídas: seguimento microbiológico inadequado (incluindo 11

casos de colonização indeterminada)

528 admissões incluídas no estudo

519 admissões incluídas na análise de fator de risco para aquisição da colonização intestinal por Kp-ESBL

48 casos autóctones de Kp-ESBL

471 admissões que não apresentaram colonização

intestinal por Kp-ESBL

620 admissões elegíveis

9 casos importados excluídos da análise de fator de risco para

colonização intestinal por Kp-ESBL

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5.1- Características das 519 admissões incluídas no estudo de fator de

risco para colonização por Kp-ESBL

As 519 admissões incluídas no estudo corresponderam a 281 (54,1%)

pacientes do sexo masculino e 238 (45,9%) pacientes do sexo feminino. A idade

dos pacientes variou de 15 dias a 17 anos, com mediana de 3,2 anos e média de

4,4 anos. A distribuição por faixa etária e sexo está apresentada na figura 4.

Figura 4- Distribuição por faixa etária e sexo das 519 admissões estudadas -

IPPMG (maio/2001 a maio/2002).

N° de pacientes

0

20

40

60

80

100

<12mlactente

12 a 24mablactente

25 a 60mpré-escolar

61 a 144mescolar

>144madolescente

Masc. Fem.

Idade em meses

Quanto à procedência, os pacientes foram provenientes da emergência do

IPPMG, do ambulatório e de transferência externa, como demonstrado na tabela

3. Uma história de internação nos últimos seis meses foi relatada em 222

admissões (42,8%).

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Tabela 3- Distribuição das 519 admissões estudadas, de acordo com a

procedência - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).

Procedência Número de admissões %

Emergência 378 72,9

Ambulatório 91 17,5

Transferência externa 50 9,6

Total 519 100

Dentre as admissões incluídas na análise de fator de risco para

colonização por Kp-ESBL, a principal causa de internação foi para tratamento de

uma síndrome infecciosa, ocorrendo em 343 admissões (66%). Em 337

admissões (64,9%) foram utilizados entre um e sete antimicrobianos (mediana de

um) por, pelo menos, três dias durante a internação. A distribuição da causa das

admissões está apresentada na tabela 4.

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Tabela 4- Distribuição das 519 admissões estudadas, de acordo com o

diagnóstico sindrômico na internação - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).

Diagnóstico sindrômico Número de admissões %

Sínd. Infecciosa 343 66

Sínd. Gastro-intestinal 42 8

Sínd. Neoplásica 40 7,8

Sínd. Hematológica 38 7,4

Sínd. Genito-urinária 29 5,6

Outras síndromes 27 5,2

Total 519 100

Em 238 admissões (45,9%) os pacientes apresentavam uma doença de

base, como apresentado na tabela 5. Setenta e nove admissões (15,2%)

ocorreram em pacientes imunossuprimidos (com aids, desnutrição grave,

neoplasia, imunodeficiência primária ou em uso de drogas imunossupressoras).

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Tabela 5- Distribuição das 519 admissões estudadas, de acordo com a presença

de doença de base - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).

Doença de base Número de admissões %

Doença falciforme 42 17,6

Aids 33 14

Leucemia 27 11,4

Encefalopatia 17 7,2

Síndrome nefrótica 15 6,3

Atresia de vias biliares 14 5,9

Cardiopatia congênita 12 5,0

Diabetes mellitus 9 3,8

Asma brônquica 6 2,5

Megacolon congênito 6 2,5

Artrite idiopática juvenil 5 2,1

Cirrose hepática 5 2,1

Febre reumática 5 2,1

Hidrocefalia 5 2,1

Linfoma 5 2,1

Mielodisplasia 5 2,1

Tumor sólido 3 1,2

Desnutrição grave 2 0,8

Imunodeficiência primária 1 0,4

Outras 21 8,8

Total 238 100

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A mediana do tempo de internação foi de 10 dias (3 a 76 dias). O tempo de

hospitalização foi significativamente maior nos pacientes colonizados por Kp-

ESBL (20,5 dias vs. 10 dias; p <0,00001).

Com relação ao tipo de saída, dois pacientes colonizados por Kp-ESBL e

seis não colonizados evoluíram para óbito (RR 2,78; CI95 0,81-9,52; p 0,16).

5.2- Descrição da ocorrência de colonização por Kp- ESBL nos

pacientes incluídos no estudo

A IA dos casos autóctones foi de 9 casos/100 admissões e a DI média foi

de 6,5 casos/1000 pacientes-dia. A DI e a distribuição dos pacientes colonizados

por Kp-ESBL ao longo do tempo estão representadas na figura 5.

Figura 5- Distribuição temporal do número de casos e DI de colonização por Kp-

ESBL - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).

0

12

3

4

56

7

8

mai/

01

jun/

01ju

l/01

ago/0

1

set/0

1

out/0

1

nov/0

1

dez/0

1

jan/

02

fev/0

2

mar/02

abr/0

2

mai/

02

Mês

Núm

ero

de c

asos

0

5

10

15

20

25

Núm

ero

de c

asos

/100

0 pa

cien

tes-

dia

Kp-ESBL autóctone

Kp-ESBL importado ou indeterminado

DI de colonização autóctone por Kp-ESBL/1000 pacientes-dia

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O tempo médio até a identificação da colonização intestinal por Kp-ESBL

foi de 11 dias, com mediana de sete dias. A colonização autóctone por Kp-ESBL

foi identificada em 25 pacientes (52%) nos primeiros sete dias de internação. No

vigésimo dia de internação a probabilidade de os pacientes permanecerem sem

colonização intestinal por Kp-ESBL foi de 90% (IC95: 85-93). A probabilidade de

permanecer sem colonização intestinal vai diminuindo ao longo do tempo,

chegando a 25% no sexagésimo quarto dia de internação (IC95: 8-45), como

demonstrado na figura 6.

Figura 6- Probabilidade de ausência de colonização intestinal por Kp-ESBL nos

pacientes admitidos na UPI (curva de Kaplan-Meier) - IPPMG (maio/2001 a

maio/2002).

Dias de hospitalização na UPI

% li

vre

de c

olon

izaç

ão p

or K

p-E

SB

L

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

0 20 40 60 80

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70

5.3- Fatores de risco para colonização intestinal p or Kp-ESBL

As principais características das admissões incluídas na análise de fator de

risco e as variáveis associadas com a aquisição de colonização autóctone por Kp-

ESBL na análise bivariada estão apresentadas na tabela 6.

O uso de amicacina, amoxicilina-clavulanato, cefuroxima, metronidazol,

ventilação mecânica, presença de neutropenia grave, sexo feminino e estar na

mesma enfermaria com outro paciente colonizado por Kp-ESBL foram

independentemente associados com a colonização autóctone por Kp-ESBL

(tabela 7).

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Tabela 6- Características das 519 admissões incluídas na análise de fator de risco

para colonização autóctone por Kp-ESBL - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).

Número (%) de pacientes

Variável

Kp-ESBL

autóctone

(n=48)

Não colonizado

por Kp-ESBL

(n=471)

Risco

relativo

IC95

p

Sexo feminino * 29 (60,4) 209 (44,4) 1,8 1,04-3,13 0,03

Internação prévia † 20 (41,7) 202 (42,9) 0,95 0,55-1,65 0,87

Admissão prévia em UTI *† 5 (10,4) 19 (4) 2,74 1,09-6,85 0,05

Imunossupressão * 12 (25) 67 (14,2) 1,85 1,01-3,40 0,05

Síndrome infecciosa 35 (72,9) 308 (65,4) 1,38 0,75-2,54 0,29

Dispositivo invasivo *# 8 (16,6) 40 (8,5) 1,96 0,97-3,95 0,06

Uso de CVC * 7 (14,6) 41 (8,7) 2,14 1,0-4,59 0,05

Uso de cateter vesical * 3 (6,3) 9 (1,9) 2,82 1,01-7,8 0,09

Ventilação mecânica * 4 (8,3) 7 (1,5) 4,19 1,83-9,64 0,01

Neutropenia grave * 4 (8,3) 14 (3) 2,53 1,02-6,28 0,07

Uso de antimicrobianos *‡# 43 (89,6) 294 (62,4) 4,64 1,87-11,52 < 0,001

Amoxicilina-clavulanato *‡ 3 (6,25) 8 (1,7) 3,08 1,13-8,4 0,07

Amicacina *‡ 4 (8,3) 7 (1,5) 4,19 1,83-9,64 0,01

Cefuroxima *‡ 11 (22,9) 38 (8,1) 2,85 1,56-5,22 < 0,001

Ceftazidima *‡ 3 (6,3) 10 (2,1) 2,59 0,93-7,27 0,1

Ceftriaxona ‡ 2 (4,2) 16 (3,4) 1,21 0,32-4,6 0,68

Metronidazol *‡ 4 (8,3) 9 (1,9) 3,54 1,49-8,39 0,02

Vancomicina *‡ 5 (10,4) 16 (3,4) 2,75 1,22-6,24 0,03

Contato com outro paciente

colonizado por Kp-ESBL *

37 (77,1) 11 (2,3) 1,42 1,19-1,69 0,002

*- variável incluída no modelo de análise multivariada

†- durante os seis meses anteriores à admissão atual

‡- uso de antimicrobianos por, pelo menos, três dias

#- variável excluída do modelo de análise multivariada (colinearidade com outra variável)

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Tabela 7- Variáveis apresentando associação independente com colonização

autóctone por Kp-ESBL - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).

Variável OR * IC95 p

Amicacina 5,76 1,46-22,68 0,01

Amoxicilina-clavulanato 6,65 1,32-33,55 0,02

Cefuroxima 3,64 1,58-8,36 0,002

Metronidazol 8,73 2,21-34,44 0,002

Ventilação mecânica 6,17 1,62-23,44 0,008

Neutropenia grave 4,60 1,16-18,29 0,03

Sexo feminino 2,08 1,06-4,08 0,03

Contato com outro paciente

colonizado por Kp-ESBL

1,47 1,13-1,91 0,004

*- odds ratio

5.4- Genotipagem das amostras de Kp-ESBL

Durante o período de estudo, foram colhidas de uma a onze amostras de

material fecal em cada admissão (mediana: 2). Quarenta e quatro amostras

(64,7%) obtidas dos 68 pacientes colonizados por Kp-ESBL estiveram disponíveis

para genotipagem: 32 amostras provenientes dos 48 casos autóctones e 12 dos

20 casos importados ou indeterminados. Três amostras eram provenientes de

pias de duas enfermarias distintas. Todas as amostras disponíveis (47) foram

tipadas por ERIC2-PCR. Vinte e três (48,9%) formaram oito grupos de duas a

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cinco amostras que apresentaram mais de 90% de similaridade, sendo

encaminhadas para PFGE.

A análise por PFGE evidenciou que 18 amostras de Kp-ESBL (uma

amostra por criança) pertenciam a quatro genótipos diferentes, cada um incluindo

duas a sete amostras (figura 7). Dentre estas amostras, uma foi de um caso

importado de Kp-ESBL e o restante de casos autóctones. A figura 8 demonstra a

distribuição temporal dos genótipos de Kp-ESBL entre as crianças colonizadas.

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Figura 7- Dendrograma realizado a partir dos perfis de bandas ao PFGE das 23

amostras de Kp-ESBL que apresentaram mais de 90% de similaridade ao ERIC2-

PCR - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).

100

90

80

7060

.

.

.

.

.

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.

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.

.

.

.

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.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

126

127

68

49

43

111

117

87

101

90

97

61

45

48

39

62

37

96

122

128

125

129

36

Código da amostra

Genótipos

A

B

C

D

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Figura 8- Distribuição temporal dos genótipos de Kp-ESBL entre pacientes

colonizados - IPPMG (maio/2001 a maio/2002).

0 60 120 180 240 300 360

Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Paciente 4

Paciente 5

Paciente 6

Paciente 7

Paciente 8

Paciente 9

Paciente 10

Paciente 11

Paciente 12

Paciente 13

Paciente 14

Paciente 15

Paciente 16

Paciente 17

Paciente 18

Genótipos de PFGE: A B C D

Maio/01 Jul/01 Set/01 Nov/01 Jan/02 Mar/02 Maio/02

IMPORTADO

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5.5- Avaliação das amostras colhidas do ambiente

Foram realizadas 38 culturas de espécimes colhidos do ambiente nas seis

enfermarias do hospital. Kp-ESBL foi isolada em quatro ralos de pia de três

enfermarias distintas. E. coli produtora de ESBL foi identificada no ralo de uma

banheira. Três dessas amostras foram tipadas por ERIC2-PCR e não formaram

agrupamentos. As amostras provenientes dos casos de infecção por Kp-ESBL

não estiveram disponíveis para análise molecular.

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6- DISCUSSÃO

Há algumas limitações neste estudo que devem ser consideradas. Este

estudo incluiu muitas coletas de espécime clínico das crianças, com falhas no

acompanhamento e algumas perdas, principalmente nos feriados prolongados.

Além disso, as amostras foram encaminhadas posteriormente para dois

laboratórios, um deles fora do país, comprometendo a viabilidade de algumas

amostras e o resultado de alguns exames. Apesar disto, os resultados

apresentados são úteis para permitir um aprimoramento dos conhecimentos sobre

a aquisição de microrganismos multirresistentes em enfermarias de pediatria.

Neste estudo foram avaliados os fatores de risco para colonização

intestinal por Kp-ESBL em crianças admitidas nas enfermarias de pediatria do

IPPMG, um hospital universitário pediátrico no Rio de Janeiro. Até o momento,

foram descritos vários surtos de colonização e infecção por Kp-ESBL entre

pacientes adultos e pediátricos, especialmente em UTI e em setores de

acompanhamento de pacientes imunossuprimidos (Goetz et al. 1995; Flidel-

Rimon et al. 1996; Levy et al. 1996; Pena et al. 1997; Pena et al. 1998; Szabo et

al. 1999; Asensio et al. 2000; Lebessi et al. 2002; Singh et al. 2002; Jain et al.

2003; Pessoa-Silva et al. 2003; Boszczowski et al. 2005). Entretanto, estudos

conduzidos para avaliar a aquisição de Kp-ESBL em outros setores do hospital,

fora de UTIs, são escassos e avaliam principalmente infecções por este

microrganismo e não colonização (Kim et al. 2002b; Blomberg et al. 2005).

Determinar os fatores de risco para colonização por Kp-ESBL é útil no ambiente

hospitalar, pois a colonização é o primeiro passo e, possivelmente, um passo

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relevante para o desenvolvimento da infecção, como já descrito (Pena et al. 1998;

Pessoa-Silva et al. 2003).

As infecções por Kp-ESBL foram identificadas no IPPMG desde agosto de

2000, com um número crescente ao longo do ano e elevada morbi-mortalidade

(dados não apresentados). Embora a vigilância para colonização por

enterobactérias produtoras de ESBL já ocorresse no IPPMG desde 1999, não era

realizada de forma sistemática antes de fevereiro de 2001.

Durante o período de estudo, houve três infecções por Kp-ESBL no

IPPMG, sendo uma delas numa criança com colonização por Kp-ESBL importada

de outro hospital. Duas crianças apresentaram infecção da corrente sangüínea:

uma com neutropenia febril e outra com sepse associada a cateter venoso

central. O terceiro paciente apresentou infecção urinária por Kp-ESBL importada.

Possivelmente, outras crianças evoluíram com infecção por Kp-ESBL, porém não

houve confirmação microbiológica. A colheita de hemocultura em crianças, em

geral, é difícil, especialmente nas de baixa idade. O procedimento é doloroso e

muitas vezes se consegue obter apenas uma amostra de sangue. Além disso, no

IPPMG não se utiliza método automatizado para hemocultura, o que pode

justificar uma menor sensibilidade do exame para detectar patógenos. As altas

taxas de letalidade da infecção da corrente sangüínea por Kp-ESBL registrada por

vários autores possivelmente estão associadas com a terapia empírica inicial

inadequada para tratamento dessas infecções (Kollef et al. 1999; Paterson et al.

2001; Paterson et al. 2004a; Blomberg et al. 2005; Kang et al. 2005). Entretanto,

no presente estudo, graças à vigilância mais cuidadosa, as crianças colonizadas

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por Kp-ESBL foram tratadas mais precocemente na suspeita de infecção por este

microrganismo e com um esquema empírico inicial adequado.

Estudos prévios demonstraram que o uso de antimicrobianos,

hospitalização prévia, tempo de hospitalização, baixo peso ao nascer,

prematuridade, contaminação de infusatos, uso de nutrição parenteral total, uso

de unhas artificiais, colonização das mãos de profissional de saúde com

onicomicose e a presença de um dispositivo invasivo foram associados com

infecção por Kp-ESBL em neonatos (Reish et al. 1993; Singh et al. 2002; Jain et

al. 2003; Pessoa-Silva et al. 2003; Cartelle et al. 2004; Gupta et al. 2004;

Boszczowski et al. 2005; Moore et al. 2005). Em unidades pediátricas, os fatores

associados com infecção por Kp-ESBL foram o uso de antimicrobianos,

especialmente de cefalosporinas de terceira geração e aminoglicosídeos, sexo

feminino, maior tempo de hospitalização e admissão prévia em UTI (Asensio et al.

2000; Kim et al. 2002b; Blomberg et al. 2005; Zaoutis et al. 2005). Peña e

colaboradores descreveram um surto de infecção por Kp-ESBL em adultos em

enfermarias de um hospital na Espanha, contudo, quase 50% dos pacientes que

adquiriram infecção tinham tido alta de uma UTI recentemente ou estavam em

enfermarias cirúrgicas. A aquisição de infecção foi relacionada com a presença de

feridas cirúrgicas ou com o uso de cateteres vesicais (Pena et al. 1998). A

colonização intestinal prévia tem sido identificada como um fator de risco

independente para infecção por Kp-ESBL em neonatos e adultos (Pena et al.

1998; Pessoa-Silva et al. 2003). Entretanto, há pouca informação disponível sobre

a emergência e disseminação de Kp-ESBL em enfermarias de hospitais

pediátricos, sem UTI, nas quais a implementação de precauções de contato pode

ser prejudicada pelo contato intenso entre os pacientes.

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Não foram encontrados dados na literatura de colonização em enfermarias

de pediatria para comparação com os resultados do presente estudo. Asensio e

colaboradores, estudando em conjunto casos de infecção e colonização por Kp-

ESBL, relataram uma IA de 4,3 casos/100 admissões em uma UTI pediátrica e

unidade de cirurgia cardíaca na Espanha (Asensio et al. 2000). Curiosamente, a

IA de colonização autóctone por Kp-ESBL no IPPMG foi ainda maior do que a

observada por estes autores (9 casos/100 admissões), embora o IPPMG não

tenha UTI. Entretanto, há grande carência de leitos públicos de UTI pediátrica no

Estado do Rio de Janeiro, inclusive nos hospitais universitários. Em função disso,

apesar de não haver UTI no IPPMG, ocasionalmente, crianças graves, que estão

sob cuidados intensivos, permanecem nas enfermarias, aguardando transferência

para UTI. Por outro lado, esta diferença pode estar relacionada com a grande

dificuldade de se manter as crianças admitidas em enfermarias em precauções de

contato, pois não estão restritas ao leito e brincam juntas, facilitando a

transmissão cruzada.

No IPPMG, a colonização intestinal por Kp-ESBL ocorreu precocemente

durante a hospitalização, com cerca de 50% dos casos detectados na primeira

semana após admissão. Além disso, a probabilidade de os pacientes

permanecerem sem colonização intestinal por Kp-ESBL foi diminuindo ao longo

do tempo de internação, chegando a 25% no sexagésimo quarto dia de

internação. Provavelmente este achado está associado com a transmissão

cruzada de amostras, como sugerido também pela tipagem molecular.

Em amostras colhidas do ambiente foram identificadas enterobactérias

produtoras de ESBL nos ralos de pias de três enfermarias e no ralo de uma

banheira, como previamente descrito por outros autores em uma UTI neonatal e

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uma UTI pediátrica (Su et al. 2000; Pessoa-Silva et al. 2003). Esses dados

sugerem que o ambiente pode ter sido um fator importante na persistência de

amostras produtoras de ESBL na população avaliada no presente estudo. Três

amostras do ambiente estiveram disponíveis para genotipagem, mas não

formaram agrupamentos com as amostras dos pacientes.

O tempo de hospitalização, prematuridade, procedimentos invasivos,

nutrição parenteral, sexo feminino e uso de antimicrobianos já foram identificados

como fatores de risco relevantes para colonização intestinal por Kp-ESBL em UTI

neonatal por outros autores (Pessoa-Silva et al. 2003; Cartelle et al. 2004;

Desimoni et al. 2004; Boo et al. 2005). O uso de antimicrobianos, especialmente

de cefalosporinas de terceira geração e aminoglicosídeos, também foi

independentemente associado com colonização por Kp-ESBL em uma UTI

pediátrica e enfermaria cardio-cirúrgica na Espanha (Asensio et al. 2000). A

duração da cateterização de vias urinárias e a presença de ventilação mecânica

foram fatores de risco independentes para colonização por Kp-ESBL entre adultos

admitidos em uma UTI, sugerindo que as manipulações, por facilitarem a infecção

cruzada, são relevantes (Pena et al. 1997). Há poucos estudos que avaliem

fatores de risco associados com colonização por Kp-ESBL em outros setores do

hospital, além de UTI. Outros fatores de risco, diferentes dos encontrados entre

neonatos ou adultos admitidos em UTI, podem estar implicados. Acreditamos que

este é o primeiro estudo que avalia fatores de risco para colonização intestinal por

Kp-ESBL entre crianças em enfermarias de pediatria.

No presente estudo a presença de neutropenia grave, o uso de amicacina,

amoxicilina-clavulanato, cefuroxima, metronidazol, ventilação mecânica, sexo

feminino e ser contactante de outro paciente colonizado por Kp-ESBL foram

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independentemente associados com a colonização intestinal por Kp-ESBL. O uso

de antimicrobianos, ventilação mecânica e sexo feminino já haviam sido

associados previamente com colonização intestinal por Kp-ESBL em crianças

(Asensio et al. 2000; Pessoa-Silva et al. 2003; Cartelle et al. 2004). A presença de

neutropenia grave e o uso de ventilação mecânica podem ser indicadores de

doença grave. Nessa casuística, o número de crianças com presença de doença

de base à admissão foi elevado. O IPPMG é um hospital de referência para

atendimento em várias especialidades pediátricas, o que explica o grande número

de crianças com doença falciforme, aids, neoplasias, síndrome nefrótica, entre

outros diagnósticos. Entretanto, não foi observada associação entre colonização

por Kp-ESBL e a doença de base dos pacientes ou a presença de

imunossupressão. Além disso, a presença de neutropenia grave e o uso de

ventilação mecânica podem indicar também manipulação intensa dos pacientes, o

que freqüentemente está associado com transmissão cruzada de amostras via

mãos dos profissionais de saúde, como sugerido por Peña e colaboradores em

adultos admitidos em uma UTI na Espanha (Pena et al. 1997).

O presente estudo sugere que a utilização de amicacina, amoxicilina-

clavulanato, cefuroxima e metronidazol por, pelo menos, três dias foi associado

com colonização intestinal por Kp-ESBL. O tratamento prévio com cefalosporinas

de terceira geração e aminoglicosídeos, especialmente gentamicina e

tobramicina, também foi identificado como fator de risco independente para

colonização por Kp-ESBL por outros autores (Asensio et al. 2000; Pessoa-Silva et

al. 2003). A emergência de Kp-ESBL foi detectada no IPPMG nove meses antes

deste estudo ter sido iniciado. Desde então, a CCIH do IPPMG adotou uma

política de controle de antimicrobianos com restrição ao uso de cefalosporinas de

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terceira geração, vancomicina e carbapenêmicos. Ceftriaxona tem sido utilizada

prioritariamente para tratamento de infecções de sistema nervoso central, uma

importante causa de internação em hospitais pediátricos. Durante o período de

estudo, ceftazidima foi usada para tratamento de infecções hospitalares em

pacientes não-neutropênicos. Durante o ano de 2001, o uso de cefalosporinas de

quarta geração era padronizado apenas para tratamento de infecções em

pacientes neutropênicos devido ao seu alto custo. É provável que a utilização de

outros antimicrobianos possa ter sido relevante por facilitar a colonização por Kp-

ESBL, quando há restrição ao uso de cefalosporinas de terceira geração.

Atualmente, é um grande desafio definir qual a melhor política de antimicrobianos

em um hospital pediátrico. Mas certamente, o uso criterioso de antimicrobianos

nos hospitais, especialmente de cefalosporinas de terceira geração, é de grande

relevância no controle da disseminação de Kp-ESBL.

A colonização intestinal por Kp-ESBL foi associada com maior tempo de

hospitalização. Este estudo não foi desenhado para avaliar se a aquisição de Kp-

ESBL era responsável pelo aumento da permanência no hospital. Entretanto, Kim

e colaboradores também observaram uma associação entre um maior tempo de

hospitalização e a ocorrência de infecção por Kp-ESBL em crianças (Kim et al.

2002b). Outros estudos desenhados com o objetivo de avaliar se há relação entre

a colonização por Kp-ESBL e o maior tempo de hospitalização devem ser

realizados. O maior tempo de internação aumenta os custos hospitalares, o risco

de aquisição de outros microrganismos multirresistentes, além de prejudicar a

qualidade de vida da criança.

No presente estudo, foi observado que ser contactante de outra criança

colonizada por Kp-ESBL foi fortemente associado com colonização, achado que

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também foi sugerido pelos resultados da tipagem molecular. Dezoito amostras de

Kp-ESBL (uma amostra por criança) pertenciam a apenas quatro genótipos

diferentes ao PFGE. Dentre estas amostras, uma foi de um caso importado de

Kp-ESBL e o restante de casos de colonização autóctone. A análise da

distribuição temporal das amostras incluídas em agrupamentos revelou que estes

agrupamentos foram se sucedendo através do tempo, indicando a ocorrência de

quatro pequenos surtos de colonização a partir de quatro supostas amostras-

índice. Estes resultados estão de acordo com a hipótese de que a transmissão

cruzada tem um importante papel na colonização destes pacientes. É possível

também que a ocorrência endêmica de Kp-ESBL seja devido a pequenos surtos

de genótipos diferentes.

Nós supomos que a transmissão cruzada ocorreu, não apenas associada

com a transmissão de microrganismos pelas mãos dos profissionais de saúde,

como previamente descrito (Gupta et al. 2004; Boszczowski et al. 2005; Silva et

al. 2005), mas também pelo contato íntimo entre as crianças. A população de

pacientes avaliada neste estudo não estava internada em UTI nem estava restrita

ao leito, além de ser permitido que as crianças brincassem juntas durante a

permanência no hospital. Assim, o contato direto entre pacientes pode ter sido

realmente um importante fator de risco para colonização por Kp-ESBL.

O controle da disseminação de Kp-ESBL no ambiente hospitalar só será

possível se houver uma compreensão mais plena da epidemiologia de aquisição

deste patógeno. Outros estudos em enfermarias de pediatria são necessários

para avaliar outros aspectos da colonização intestinal por Kp-ESBL neste cenário.

O maior conhecimento de como ocorre a emergência e disseminação de Kp-

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ESBL em enfermarias de pediatria será útil para contribuir na elaboração de

medidas preventivas e de controle mais eficientes.

Na prática clínica, algumas estratégias podem ser implementadas de

imediato, mesmo em locais com menores recursos, visando reduzir a

disseminação de Kp-ESBL em enfermarias de pediatria. O rastreamento dos

pacientes transferidos de outro hospital ou com história prévia de internação nos

últimos seis meses pode contribuir para revelar os casos importados, antes que

haja transmissão cruzada deste patógeno. Além disso, o rastreamento para

pesquisa da colonização intestinal por Kp-ESBL das crianças mais graves, que

necessitem de cuidados intensivos, com maior manuseio pelos profissionais de

saúde e em uso de antimicrobianos de maior espectro pode ser útil. A

transmissão cruzada entre as crianças nessa população é um fator de risco

importante para aquisição de colonização por Kp-ESBL, de modo que o

rastreamento nos contactantes de crianças com infecção ou colonização por Kp-

ESBL é uma medida relevante. Como a colonização é um fator de risco

importante para infecção por Kp-ESBL (Pena et al. 1998; Pessoa-Silva et al.

2003), definir quem é colonizado pode contribuir para que seja iniciado um

esquema terapêutico mais adequado na suspeita de infecção grave.

Em resumo, em enfermarias de pediatria de um hospital universitário

pediátrico, no período de maio de 2001 a maio de 2002, os fatores de risco

independentemente associados com colonização intestinal por Kp-ESBL foram

sexo feminino, presença de neutropenia grave, uso de ventilação mecânica e de

antimicrobianos durante a hospitalização e ser contactante de paciente colonizado

por Kp-ESBL. A transmissão cruzada de amostras entre pacientes foi observada

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em 18 (40,9%) dentre 44 crianças cujas amostras estiveram disponíveis para

genotipagem.

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7- CONCLUSÕES

1- A incidência acumulada de casos de colonização intestinal autóctone por Kp-

ESBL foi de 9 /100 admissões e a densidade de incidência foi de 6,5 /1.000

pacientes-dia.

2- Dentre os pacientes que apresentaram colonização autóctone por Kp-ESBL,

esta foi detectada nos primeiros sete dias de internação em 52% dos casos. No

vigésimo dia de internação, a probabilidade de permanecer livre de colonização

foi de 90%. A probabilidade de permanecer sem colonização intestinal foi

diminuindo ao longo do tempo de internação, chegando a apenas 25% no

sexagésimo quarto dia de internação.

3- No presente estudo, a presença de neutropenia grave, a utilização de

amicacina, amoxicilina + clavulanato, cefuroxima, metronidazol, o uso de

ventilação mecânica, sexo feminino e ser contactante de outro paciente

colonizado por Kp-ESBL foram variáveis que revelaram associação independente

com maior risco de aquisição de colonização intestinal por Kp-ESBL em

enfermarias de um hospital universitário pediátrico.

4- A presença de apenas quatro genótipos diferentes ao PFGE sugere ocorrência

de transmissão cruzada. A análise da distribuição temporal das amostras

incluídas em agrupamentos revelou que estes agrupamentos foram se sucedendo

através do tempo, indicando a ocorrência de quatro pequenos surtos de

colonização a partir de quatro supostas amostras-índice. Estes resultados

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representam forte evidência da ocorrência de transmissão cruzada de Kp-ESBL

entre as crianças.

Sugestão:

Na prática clínica, em enfermarias de pediatria algumas estratégias podem

ser implementadas de imediato. O rastreamento à admissão de pacientes

transferidos de outro hospital ou com história prévia de internação nos últimos

seis meses pode definir os casos importados de colonização por EN-ESBL. Além

disso, o rastreamento para pesquisa da colonização intestinal por Kp-ESBL das

crianças mais graves, que necessitem de cuidados intensivos, com maior

manuseio pelos profissionais de saúde, em uso de antimicrobianos de maior

espectro e contactantes de outras crianças colonizadas ou infectadas por Kp-

ESBL pode ser útil.

Outros estudos sobre colonização por enterobactérias produtoras de ESBL

em enfermarias de pediatria devem ser conduzidos para trazer novas informações

em diferentes cenários. Compreender como ocorre a emergência e disseminação

de KP-ESBL nesses setores vai ser útil para elaborar estratégias mais efetivas

para controle deste microrganismo.

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89

8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abraham EP, Chain E. An enzyme from bacteria able to destroy penicillin. 1940.

Rev Infect Dis 1988; 10(4):677-8.

Ahmad M, Urban C, Mariano N, Bradford PA, Calcagni E, Projan SJ, Bush K,

Rahal JJ. Clinical characteristics and molecular epidemiology associated

with imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Clin Infect Dis 1999;

29(2):352-5.

Almuneef MA, Baltimore RS, Farrel PA, Reagan-Cirincione P, Dembry LM.

Molecular typing demonstrating transmission of gram-negative rods in a

neonatal intensive care unit in the absence of a recognized epidemic. Clin

Infect Dis 2001; 32(2):220-7.

Al-Rabea AA, Burwen DR, Eldeen MA, Fontaine RE, Tenover F, Jarvis WR.

Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in neonates in a hospital in

the Kingdom of Saudi Arabia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;

19(9):674-9.

Page 91: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

90

Ananthan, Raju S, Alavandi S. Enterotoxigenicity of Klebsiella pneumoniae

associated with childhood gastroenteritis in Madras, India. Jpn J Infect Dis

1999; 52(1):16-7.

Armstrong DS, Grimwood K, Carzino R, Carlin JB, Olinsky A, Phelan PD. Lower

respiratory infection and inflammation in infants with newly diagnosed cystic

fibrosis. Bmj 1995; 310(6994):1571-2.

Asensio A, Oliver A, Gonzalez-Diego P, Baquero F, Perez-Diaz JC, Ros P, Cobo

J, Palacios M, Lasheras D, Canton R. Outbreak of a multiresistant

Klebsiella pneumoniae strain in an intensive care unit: antibiotic use as risk

factor for colonization and infection. Clin Infect Dis 2000; 30(1):55-60.

Auriti C, Maccallini A, Di Liso G, Di Ciommo V, Ronchetti MP, Orzalesi M. Risk

factors for nosocomial infections in a neonatal intensive-care unit. J Hosp

Infect 2003; 53(1):25-30.

Ben-Hamouda T, Foulon T, Ben-Cheikh-Masmoudi A, Fendri C, Belhadj O, Ben-

Mahrez K. Molecular epidemiology of an outbreak of multiresistant

Klebsiella pneumoniae in a Tunisian neonatal ward. J Med Microbiol 2003;

52(Pt 5):427-33.

Page 92: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

91

Blomberg B, Jureen R, Manji KP, Tamim BS, Mwakagile DS, Urassa WK, Fataki

M, Msangi V, Tellevik MG, Maselle SY, Langeland N. High rate of fatal

cases of pediatric septicemia caused by gram-negative bacteria with

extended-spectrum beta-lactamases in Dar es Salaam, Tanzania. J Clin

Microbiol 2005; 43(2):745-9.

Blot S, Vandewoude K, De Bacquer D, Colardyn F. Nosocomial bacteremia

caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria in critically ill patients:

clinical outcome and length of hospitalization. Clin Infect Dis 2002;

34(12):1600-6.

Bonnet R. Growing group of extended-spectrum beta-lactamases: the CTX-M

enzymes. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(1):1-14.

Bonnet R, Sampaio JL, Chanal C, Sirot D, De Champs C, Viallard JL, Labia R,

Sirot J. A novel class A extended-spectrum beta-lactamase (BES-1) in

Serratia marcescens isolated in Brazil. Antimicrob Agents Chemother

2000a; 44(11):3061-8.

Bonnet R, Sampaio JL, Labia R, De Champs C, Sirot D, Chanal C, Sirot J. A novel

CTX-M beta-lactamase (CTX-M-8) in cefotaxime-resistant

Page 93: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

92

Enterobacteriaceae isolated in Brazil. Antimicrob Agents Chemother 2000b;

44(7):1936-42.

Boo NY, Ng SF, Lim VK. A case-control study of risk factors associated with rectal

colonization of extended-spectrum beta-lactamase producing Klebsiella sp.

in newborn infants. J Hosp Infect 2005; 61(1):68-74.

Boszczowski I, Nicoletti C, Puccini DM, Pinheiro M, Soares RE, Van der Heijden

IM, Costa SF, Barone AA, Levin AS. Outbreak of extended spectrum beta-

lactamase-producing Klebsiella pneumoniae infection in a neonatal

intensive care unit related to onychomycosis in a health care worker.

Pediatr Infect Dis J 2005; 24(7):648-50.

Bradford PA. Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st century:

characterization, epidemiology, and detection of this important resistance

threat. Clin Microbiol Rev 2001; 14(4):933-51, table of contents.

Bradford PA, Urban C, Mariano N, Projan SJ, Rahal JJ, Bush K. Imipenem

resistance in Klebsiella pneumoniae is associated with the combination of

ACT-1, a plasmid-mediated AmpC beta-lactamase, and the foss of an outer

membrane protein. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41(3):563-9.

Page 94: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

93

Branger C, Bruneau B, Lesimple AL, Bouvet PJ, Berry P, Sevali-Garcia J,

Lambert-Zechovsky N. Epidemiological typing of extended-spectrum beta-

lactamase-producing Klebsiella pneumoniae isolates responsible for five

outbreaks in a university hospital. J Hosp Infect 1997; 36(1):23-36.

Branger C, Lesimple AL, Bruneau B, Berry P, Lambert-Zechovsky N. Long-term

investigation of the clonal dissemination of Klebsiella pneumoniae isolates

producing extended-spectrum beta-lactamases in a university hospital. J

Med Microbiol 1998; 47(3):201-9.

Brun-Buisson C, Legrand P, Philippon A, Montravers F, Ansquer M, Duval J.

Transferable enzymatic resistance to third-generation cephalosporins

during nosocomial outbreak of multiresistant Klebsiella pneumoniae. Lancet

1987; 2(8554):302-6.

Cartelle M, del Mar Tomas M, Pertega S, Beceiro A, Dominguez MA, Velasco D,

Molina F, Villanueva R, Bou G. Risk factors for colonization and infection in

a hospital outbreak caused by a strain of Klebsiella pneumoniae with

reduced susceptibility to expanded-spectrum cephalosporins. J Clin

Microbiol 2004; 42(9):4242-9.

Page 95: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

94

Chang MR, Carvalho NC, Oliveira AL, Moncada PM, Moraes BA, Asensi MD.

Surveillance of pediatric infections in a teaching hospital in Mato Grosso do

Sul, Brazil. Braz J Infect Dis 2003; 7(2):149-60.

Colodner R. Extended-spectrum beta-lactamases: a challenge for clinical

microbiologists and infection control specialists. Am J Infect Control 2005;

33(2):104-7.

Corkill JE, Cuevas LE, Gurgel RQ, Greensill J, Hart CA. SHV-27, a novel

cefotaxime-hydrolysing beta-lactamase, identified in Klebsiella pneumoniae

isolates from a Brazilian hospital. J Antimicrob Chemother 2001; 47(4):463-

5.

Cotton MF, Wasserman E, Pieper CH, Theron DC, van Tubbergh D, Campbell G,

Fang FC, Barnes J. Invasive disease due to extended spectrum beta-

lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal unit: the possible

role of cockroaches. J Hosp Infect 2000; 44(1):13-7.

D'Agata E, Venkataraman L, DeGirolami P, Weigel L, Samore M, Tenover F. The

molecular and clinical epidemiology of enterobacteriaceae-producing

Page 96: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

95

extended-spectrum beta-lactamase in a tertiary care hospital. J Infect 1998;

36(3):279-85.

D'Agata EM. Rapidly rising prevalence of nosocomial multidrug-resistant, Gram-

negative bacilli: a 9-year surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol

2004; 25(10):842-6.

D'Agata EM, Venkataraman L, DeGirolami P, Samore M. Molecular epidemiology

of ceftazidime-resistant gram-negative bacilli on inanimate surfaces and

their role in cross-transmission during nonoutbreak periods. J Clin Microbiol

1999; 37(9):3065-7.

Datta N, Kontomichalou P. Penicillinase synthesis controlled by infectious R

factors in Enterobacteriaceae. Nature 1965; 208:239-44.

de Almeida VC, Pessoa-Silva CL, Sampaio JL, Gontijo Filho PP, Teixeira LM,

Moreira BM. Genetic relatedness among extended-spectrum beta-

lactamase-producing Klebsiella pneumoniae outbreak isolates associated

with colonization and invasive disease in a neonatal intensive care unit.

Microb Drug Resist 2005; 11(1):21-5.

Page 97: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

96

Deshpande LM, Fritsche TR, Jones RN. Molecular epidemiology of selected

multidrug-resistant bacteria: a global report from the SENTRY Antimicrobial

Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 49(4):231-6.

Desimoni MC, Esquivel GP, Merino LA. [Fecal colonization by extended-spectrum

beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive

care unit]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22(9):507-11.

Farmer I. Enterobacteriaceae: introduction and identification. In: Murray PR BE,

Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editor. Manual of Clinical Microbiology.

7th ed. Washington: ASM Press; 1999. p. 442-474.

Flidel-Rimon O, Leibovitz E, Juster-Reicher A, Amitay M, Miskin A, Barak Y,

Mogilner B. An outbreak of antibiotic multiresistant Klebsiella at the

Neonatal Intensive Care Unit, Kaplan Hospital, Rehovot, Israel, November

1991 to April 1992. Am J Perinatol 1996; 13(2):99-102.

Gaillot O, Maruejouls C, Abachin E, Lecuru F, Arlet G, Simonet M, Berche P.

Nosocomial outbreak of Klebsiella pneumoniae producing SHV-5 extended-

spectrum beta-lactamase, originating from a contaminated ultrasonography

coupling gel. J Clin Microbiol 1998; 36(5):1357-60.

Page 98: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

97

Gales AC, Bolmstrom A, Sampaio J, Jones RN, Sader HS. Antimicrobial

Susceptibility of Klebsiella pneumoniae Producing Extended-Spectrum

beta-lactamase (ESBL) Isolated in Hospitals in Brazil. Braz J Infect Dis

1997; 1(4):196-203.

Gales AC, Sader HH, Jones RN. Respiratory tract pathogens isolated from

patients hospitalized with suspected pneumonia in Latin America: frequency

of occurrence and antimicrobial susceptibility profile: results from the

SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2000). Diagn Microbiol

Infect Dis 2002; 44(3):301-11.

Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection

Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;

17(1):53-80.

Gastmeier P, Groneberg K, Weist K, Ruden H. A cluster of nosocomial Klebsiella

pneumoniae bloodstream infections in a neonatal intensive care

department: Identification of transmission and intervention. Am J Infect

Control 2003; 31(7):424-30.

Page 99: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

98

Gaynes RP, Edwards JR, Jarvis WR, Culver DH, Tolson JS, Martone WJ.

Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United

States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics

1996; 98(3 Pt 1):357-61.

Gazouli M, Kaufmann ME, Tzelepi E, Dimopoulou H, Paniara O, Tzouvelekis LS.

Study of an outbreak of cefoxitin-resistant Klebsiella pneumoniae in a

general hospital. J Clin Microbiol 1997; 35(2):508-10.

Goetz AM, Rihs JD, Chow JW, Singh N, Muder RR. An outbreak of infusion-

related Klebsiella pneumoniae bacteremia in a liver transplantation unit.

Clin Infect Dis 1995; 21(6):1501-3.

Goossens H, Malhotra-Kumar S, Eraksoy H, Unal S, Grabein B, Masterton R,

Mendes C, Garcia-Rodriguez JA, Russo G, Jones RN. Results of two

worldwide surveys into physician awareness and perceptions of extended-

spectrum beta-lactamases. Clin Microbiol Infect 2004; 10(8):760-2.

Gori A, Espinasse F, Deplano A, Nonhoff C, Nicolas MH, Struelens MJ.

Comparison of pulsed-field gel electrophoresis and randomly amplified DNA

Page 100: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

99

polymorphism analysis for typing extended-spectrum-beta-lactamase-

producing Klebsiella pneumoniae. J Clin Microbiol 1996; 34(10):2448-53.

Gupta A, Della-Latta P, Todd B, San Gabriel P, Haas J, Wu F, Rubenstein D,

Saiman L. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing

Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial

nails. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25(3):210-5.

Hirakata Y, Matsuda J, Miyazaki Y, Kamihira S, Kawakami S, Miyazawa Y, Ono Y,

Nakazaki N, Hirata Y, Inoue M, Turnidge JD, Bell JM, Jones RN, Kohno S.

Regional variation in the prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-

producing clinical isolates in the Asia-Pacific region (SENTRY 1998-2002).

Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 52(4):323-9.

Hollander R, Ebke M, Barck H, von Pritzbuer E. Asymptomatic carriage of

Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum beta-lactamase by

patients in a neurological early rehabilitation unit: management of an

outbreak. J Hosp Infect 2001; 48(3):207-13.

Hyle EP, Lipworth AD, Zaoutis TE, Nachamkin I, Bilker WB, Lautenbach E. Impact

of inadequate initial antimicrobial therapy on mortality in infections due to

Page 101: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

100

extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae:

variability by site of infection. Arch Intern Med 2005; 165(12):1375-80.

Jacoby GA. Extended-spectrum beta-lactamases and other enzymes providing

resistance to oxyimino-beta-lactams. Infect Dis Clin North Am 1997;

11(4):875-87.

Jacoby GA, Chow N, Waites KB. Prevalence of plasmid-mediated quinolone

resistance. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47(2):559-62.

Jacoby GA, Munoz-Price LS. The new beta-lactamases. N Engl J Med 2005;

352(4):380-91.

Jain A, Roy I, Gupta MK, Kumar M, Agarwal SK. Prevalence of extended-

spectrum beta-lactamase-producing Gram-negative bacteria in septicaemic

neonates in a tertiary care hospital. J Med Microbiol 2003; 52(Pt 5):421-5.

Jamulitrat S, Meknavin U, Thongpiyapoom S. Factors affecting mortality outcome

and risk of developing nosocomial bloodstream infection. Infect Control

Hosp Epidemiol 1994; 15(3):163-70.

Jarlier V, Nicolas MH, Fournier G, Philippon A. Extended broad-spectrum beta-

lactamases conferring transferable resistance to newer beta-lactam agents

Page 102: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

101

in Enterobacteriaceae: hospital prevalence and susceptibility patterns. Rev

Infect Dis 1988; 10(4):867-78.

Kang CI, Kim SH, Park WB, Lee KD, Kim HB, Kim EC, Oh MD, Choe KW.

Bloodstream infections caused by antibiotic-resistant gram-negative bacilli:

risk factors for mortality and impact of inappropriate initial antimicrobial

therapy on outcome. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49(2):760-6.

Karas JA, Pillay DG, Muckart D, Sturm AW. Treatment failure due to extended

spectrum beta-lactamase. J Antimicrob Chemother 1996; 37(1):203-4.

Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C, Friedland IR, Sahm DF. Trends in

antimicrobial susceptibilities among Enterobacteriaceae isolated from

hospitalized patients in the United States from 1998 to 2001. Antimicrob

Agents Chemother 2003; 47(5):1672-80.

Kiffer C, Hsiung A, Oplustil C, Sampaio J, Sakagami E, Turner P, Mendes C.

Antimicrobial susceptibility of Gram-negative bacteria in Brazilian hospitals:

the MYSTIC Program Brazil 2003. Braz J Infect Dis 2005; 9(3):216-24.

Page 103: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

102

Kim BN, Woo JH, Kim MN, Ryu J, Kim YS. Clinical implications of extended-

spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae bacteraemia. J

Hosp Infect 2002a; 52(2):99-106.

Kim YK, Pai H, Lee HJ, Park SE, Choi EH, Kim J, Kim JH, Kim EC. Bloodstream

infections by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli

and Klebsiella pneumoniae in children: epidemiology and clinical outcome.

Antimicrob Agents Chemother 2002b; 46(5):1481-91.

Kliebe C, Nies BA, Meyer JF, Tolxdorff-Neutzling RM, Wiedemann B. Evolution of

plasmid-coded resistance to broad-spectrum cephalosporins. Antimicrob

Agents Chemother 1985; 28(2):302-7.

Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of

infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.

Chest 1999; 115(2):462-74.

Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman NO. Extended-

spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella

pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on

outcomes. Clin Infect Dis 2001; 32(8):1162-71.

Page 104: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

103

Lebessi E, Dellagrammaticas H, Tassios PT, Tzouvelekis LS, Ioannidou S,

Foustoukou M, Legakis NJ. Extended-spectrum beta-lactamase-producing

Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit in the high-

prevalence area of Athens, Greece. J Clin Microbiol 2002; 40(3):799-804.

Lee SO, Lee ES, Park SY, Kim SY, Seo YH, Cho YK. Reduced use of third-

generation cephalosporins decreases the acquisition of extended-spectrum

beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae. Infect Control Hosp

Epidemiol 2004; 25(10):832-7.

Levy I, Leibovici L, Drucker M, Samra Z, Konisberger H, Ashkenazi S. A

prospective study of Gram-negative bacteremia in children. Pediatr Infect

Dis J 1996; 15(2):117-22.

Lucet JC, Decre D, Fichelle A, Joly-Guillou ML, Pernet M, Deblangy C, Kosmann

MJ, Regnier B. Control of a prolonged outbreak of extended-spectrum beta-

lactamase-producing enterobacteriaceae in a university hospital. Clin Infect

Dis 1999; 29(6):1411-8.

Macrae MB, Shannon KP, Rayner DM, Kaiser AM, Hoffman PN, French GL. A

simultaneous outbreak on a neonatal unit of two strains of multiply antibiotic

Page 105: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

104

resistant Klebsiella pneumoniae controllable only by ward closure. J Hosp

Infect 2001; 49(3):183-92.

Matthew M, Hedges RW, Smith JT. Types of beta-lactamase determined by

plasmids in gram-negative bacteria. J Bacteriol 1979; 138(3):657-62.

Medeiros AA. Evolution and dissemination of beta-lactamases accelerated by

generations of beta-lactam antibiotics. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl 1:S19-

45.

Mendelson G, Hait V, Ben-Israel J, Gronich D, Granot E, Raz R. Prevalence and

risk factors of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia

coli and Klebsiella pneumoniae in an Israeli long-term care facility. Eur J

Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24(1):17-22.

Meyer KS, Urban C, Eagan JA, Berger BJ, Rahal JJ. Nosocomial outbreak of

Klebsiella infection resistant to late-generation cephalosporins. Ann Intern

Med 1993; 119(5):353-8.

Monnet DL, Biddle JW, Edwards JR, Culver DH, Tolson JS, Martone WJ, Tenover

FC, Gaynes RP. Evidence of interhospital transmission of extended-

spectrum beta-lactam-resistant Klebsiella pneumoniae in the United States,

Page 106: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

105

1986 to 1993. The National Nosocomial Infections Surveillance System.

Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18(7):492-8.

Montgomerie JZ. Epidemiology of Klebsiella and hospital-associated infections.

Rev Infect Dis 1979; 1(5):736-53.

Moore KL, Kainer MA, Badrawi N, Afifi S, Wasfy M, Bashir M, Jarvis WR, Graham

TW, el-Kholy A, Gipson R, Jernigan DB, Mahoney F. Neonatal sepsis in

Egypt associated with bacterial contamination of glucose-containing

intravenous fluids. Pediatr Infect Dis J 2005; 24(7):590-4.

NCCLS. National Committee for Clinical Laboratory Standards Disk Diffusion,

NCCLS, Supplementary Tables - NCCLS Document M100-S10 (M2).

January; 2000a.

NCCLS. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance

Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Seventh Edition.

National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS. Document

M2-A7.; 2000b.

Page 107: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

106

NCCLS. Clinical Laboratory Standards Institute. Normas de Desempenho para

Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 15o Suplemento Informativo.

M100-S15 vol 25 no1; 2005.

Neu H. The new beta-lactamase-stable cephalosporins. Ann Intern Med 1982;

97:408-19.

Palucha A, Mikiewicz B, Hryniewicz W, Gniadkowski M. Concurrent outbreaks of

extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms of the family

Enterobacteriaceae in a Warsaw hospital. J Antimicrob Chemother 1999;

44(4):489-99.

Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Casellas JM, Mulazimoglu L, Klugman KP,

Bonomo RA, Rice LB, McCormack JG, Yu VL. Outcome of cephalosporin

treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms

producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for the clinical

microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39(6):2206-12.

Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Mohapatra S, Casellas JM, Goossens H,

Mulazimoglu L, Trenholme G, Klugman KP, Bonomo RA, Rice LB, Wagener

MM, McCormack JG, Yu VL. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae

Page 108: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

107

bacteremia: implications of production of extended-spectrum beta-

lactamases. Clin Infect Dis 2004a; 39(1):31-7.

Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Mohapatra S, Casellas JM, Goossens H,

Mulazimoglu L, Trenholme G, Klugman KP, Bonomo RA, Rice LB, Wagener

MM, McCormack JG, Yu VL. International prospective study of Klebsiella

pneumoniae bacteremia: implications of extended-spectrum beta-lactamase

production in nosocomial Infections. Ann Intern Med 2004b; 140(1):26-32.

Paterson DL, Mulazimoglu L, Casellas JM, Ko WC, Goossens H, Von Gottberg A,

Mohapatra S, Trenholme GM, Klugman KP, McCormack JG, Yu VL.

Epidemiology of ciprofloxacin resistance and its relationship to extended-

spectrum beta-lactamase production in Klebsiella pneumoniae isolates

causing bacteremia. Clin Infect Dis 2000; 30(3):473-8.

Patterson JE. Extended spectrum beta-lactamases: a therapeutic dilemma.

Pediatr Infect Dis J 2002; 21(10):957-9.

Pena C, Pujol M, Ardanuy C, Ricart A, Pallares R, Linares J, Ariza J, Gudiol F.

Epidemiology and successful control of a large outbreak due to Klebsiella

Page 109: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

108

pneumoniae producing extended-spectrum beta-lactamases. Antimicrob

Agents Chemother 1998; 42(1):53-8.

Pena C, Pujol M, Ardanuy C, Ricart A, Pallares R, Linares J, Ariza J, Gudiol F. An

outbreak of hospital-acquired Klebsiella pneumoniae bacteraemia, including

strains producing extended-spectrum beta-lactamase. J Hosp Infect 2001;

47(1):53-9.

Pena C, Pujol M, Ricart A, Ardanuy C, Ayats J, Linares J, Garrigosa F, Ariza J,

Gudiol F. Risk factors for faecal carriage of Klebsiella pneumoniae

producing extended spectrum beta-lactamase (ESBL-KP) in the intensive

care unit. J Hosp Infect 1997; 35(1):9-16.

Pessoa-Silva CL, Meurer Moreira B, Camara Almeida V, Flannery B, Almeida Lins

MC, Mello Sampaio JL, Martins Teixeira L, Vaz Miranda LE, Riley LW,

Gerberding JL. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella

pneumoniae in a neonatal intensive care unit: risk factors for infection and

colonization. J Hosp Infect 2003; 53(3):198-206.

Page 110: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

109

Pessoa-Silva CL, Richtmann R, Calil R, Santos RM, Costa ML, Frota AC, Wey SB.

Healthcare-associated infections among neonates in Brazil. Infect Control

Hosp Epidemiol 2004; 25(9):772-7.

Piroth L, Aube H, Doise JM, Vincent-Martin M. Spread of extended-spectrum beta-

lactamase-producing Klebsiella pneumoniae: are beta-lactamase inhibitors

of therapeutic value? Clin Infect Dis 1998; 27(1):76-80.

Pitout JD, Thomson KS, Hanson ND, Ehrhardt AF, Moland ES, Sanders CC. beta-

Lactamases responsible for resistance to expanded-spectrum

cephalosporins in Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, and Proteus

mirabilis isolates recovered in South Africa. Antimicrob Agents Chemother

1998; 42(6):1350-4.

Pitton J. Mechanism of bacterial resistance to antibiotics. Rev Physiol Biochem

Pharmacol 1972; 65:15-93.

Podschun R, Ullmann U. Klebsiella spp. as nosocomial pathogens: epidemiology,

taxonomy, typing methods, and pathogenicity factors. Clin Microbiol Rev

1998; 11(4):589-603.

Page 111: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

110

Quale JM, Landman D, Bradford PA, Visalli M, Ravishankar J, Flores C, Mayorga

D, Vangala K, Adedeji A. Molecular epidemiology of a citywide outbreak of

extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae

infection. Clin Infect Dis 2002; 35(7):834-41.

Rebuck JA, Olsen KM, Fey PD, Langnas AN, Rupp ME. Characterization of an

outbreak due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella

pneumoniae in a pediatric intensive care unit transplant population. Clin

Infect Dis 2000; 31(6):1368-72.

Reish O, Ashkenazi S, Naor N, Samra Z, Merlob P. An outbreak of multiresistant

Klebsiella in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect 1993; 25(4):287-

91.

Renders N, Romling Y, Verbrugh H, van Belkum A. Comparative typing of

Pseudomonas aeruginosa by random amplification of polymorphic DNA or

pulsed-field gel electrophoresis of DNA macrorestriction fragments. J Clin

Microbiol 1996; 34(12):3190-5.

Page 112: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

111

Rupp ME, Fey PD. Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing

Enterobacteriaceae: considerations for diagnosis, prevention and drug

treatment. Drugs 2003; 63(4):353-65.

Sader HS, Biedenbach DJ, Jones RN. Global patterns of susceptibility for 21

commonly utilized antimicrobial agents tested against 48,440

Enterobacteriaceae in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program

(1997-2001). Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 47(1):361-4.

Sader HS, Gales AC, Pfaller MA, Mendes RE, Zoccoli C, Barth A, Jones RN.

Pathogen frequency and resistance patterns in Brazilian hospitals:

summary of results from three years of the SENTRY Antimicrobial

Surveillance Program. Braz J Infect Dis 2001; 5(4):200-14.

Sader HS, Jones RN, Andrade-Baiocchi S, Biedenbach DJ. Four-year evaluation

of frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility patterns of

bacteria from bloodstream infections in Latin American medical centers.

Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 44(3):273-80.

Page 113: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

112

Sader HS, Jones RN, Gales AC, Silva JB, Pignatari AC. SENTRY antimicrobial

surveillance program report: Latin American and Brazilian results for 1997

through 2001. Braz J Infect Dis 2004; 8(1):25-79.

Sanders CC, Sanders WE, Jr. beta-Lactam resistance in gram-negative bacteria:

global trends and clinical impact. Clin Infect Dis 1992; 15(5):824-39.

Schlager TA. Urinary tract infections in infants and children. Infect Dis Clin North

Am 2003; 17(2):353-65, ix.

Silva CP, Amarante JM, Lacerda RA, Biancalana ML. Klebsiella pneumoniae

outbreak in a cancer unit of a general hospital: predisposing factors and

evaluation of the impact of intervention measures. Braz J Infect Dis 2005;

9(3):225-30.

Singh N, Patel KM, Leger MM, Short B, Sprague BM, Kalu N, Campos JM. Risk of

resistant infections with Enterobacteriaceae in hospitalized neonates.

Pediatr Infect Dis J 2002; 21(11):1029-33.

Sirot D, Sirot J, Labia R, Morand A, Courvalin P, Darfeuille-Michaud A, Perroux R,

Cluzel R. Transferable resistance to third-generation cephalosporins in

Page 114: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

113

clinical isolates of Klebsiella pneumoniae: identification of CTX-1, a novel

beta-lactamase. J Antimicrob Chemother 1987; 20(3):323-34.

Sowek JA, Singer SB, Ohringer S, Malley MF, Dougherty TJ, Gougoutas JZ, Bush

K. Substitution of lysine at position 104 or 240 of TEM-1pTZ18R beta-

lactamase enhances the effect of serine-164 substitution on hydrolysis or

affinity for cephalosporins and the monobactam aztreonam. Biochemistry

1991; 30(13):3179-88.

Su LH, Leu HS, Chiu YP, Chia JH, Kuo AJ, Sun CF, Lin TY, Wu TL. Molecular

investigation of two clusters of hospital-acquired bacteraemia caused by

multi-resistant Klebsiella pneumoniae using pulsed-field gel electrophoresis

and in frequent restriction site PCR.Infection Control Group. J Hosp Infect

2000; 46(2):110-7.

Szabo D, Filetoth Z, Szentandrassy J, Nemedi M, Toth E, Jeney C, Kispal G,

Rozgonyi F. Molecular epidemiology of a cluster of cases due to Klebsiella

pneumoniae producing SHV-5 extended-spectrum beta-lactamase in the

premature intensive care unit of a Hungarian hospital. J Clin Microbiol 1999;

37(12):4167-9.

Page 115: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

114

Szabo D, Mathe A, Filetoth Z, Anderlik P, Rokusz L, Rozgonyi F. In vitro and in

vivo activities of amikacin, cefepime, amikacin plus cefepime, and

imipenem against an SHV-5 extended-spectrum beta-lactamase-producing

Klebsiella pneumoniae strain. Antimicrob Agents Chemother 2001;

45(4):1287-91.

Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV. How to select and interpret molecular strain

typing methods for epidemiological studies of bacterial infections: a review

for healthcare epidemiologists. Molecular Typing Working Group of the

Society for Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp

Epidemiol 1997; 18(6):426-39.

Tenover FC, Mohammed MJ, Gorton TS, Dembek ZF. Detection and reporting of

organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: survey of

laboratories in Connecticut. J Clin Microbiol 1999; 37(12):4065-70.

Tseng YC, Chiu YC, Wang JH, Lin HC, Su BH, Chiu HH. Nosocomial bloodstream

infection in a neonatal intensive care unit of a medical center: a three-year

review. J Microbiol Immunol Infect 2002; 35(3):168-72.

Page 116: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

115

Turner PJ. Extended-spectrum beta-lactamases. Clin Infect Dis 2005; 41 Suppl

4:S273-5.

Turner PJ, Greenhalgh JM, Edwards JR, McKellar J. The MYSTIC (meropenem

yearly susceptibility test information collection) programme. Int J Antimicrob

Agents 1999; 13(2):117-25.

van der Zwet WC, Parlevliet GA, Savelkoul PH, Stoof J, Kaiser AM, Koeleman JG,

Vandenbroucke-Grauls CM. Nosocomial outbreak of gentamicin-resistant

Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit controlled by a

change in antibiotic policy. J Hosp Infect 1999; 42(4):295-302.

van 't Veen A, van der Zee A, Nelson J, Speelberg B, Kluytmans JA, Buiting AG.

Outbreak of infection with a multiresistant Klebsiella pneumoniae strain

associated with contaminated roll boards in operating rooms. J Clin

Microbiol 2005; 43(10):4961-7.

Versalovic J, Koeuth T, Lupski JR. Distribution of repetitive DNA sequences in

eubacteria and application to fingerprinting of bacterial genomes. Nucleic

Acids Res 1991; 19(24):6823-31.

Page 117: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

116

Waters V, Larson E, Wu F, San Gabriel P, Haas J, Cimiotti J, Della-Latta P,

Saiman L. Molecular epidemiology of gram-negative bacilli from infected

neonates and health care workers' hands in neonatal intensive care units.

Clin Infect Dis 2004; 38(12):1682-7.

Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N. Variations in the prevalence of

strains expressing an extended-spectrum beta-lactamase phenotype and

characterization of isolates from Europe, the Americas, and the Western

Pacific region. Clin Infect Dis 2001; 32 Suppl 2:S94-103.

Zaoutis TE, Goyal M, Chu JH, Coffin SE, Bell LM, Nachamkin I, McGowan KL,

Bilker WB, Lautenbach E. Risk factors for and outcomes of bloodstream

infection caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing

Escherichia coli and Klebsiella species in children. Pediatrics 2005;

115(4):942-9.

Page 118: Faculdade de Medicina produtora de ββββ-lactamase delivros01.livrosgratis.com.br/cp071714.pdf · Programa de Pós Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias Colonização

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Anexo 1

Termo de consentimento livre e esclarecido para par ticipação neste estudo Eu__________________________________, responsável pelo menor

________________________________, prontuário nº ______________, após

receber informações das médicas Thalita Fernandes de Abreu e/ou Alessandra

Berliner e/ou Denise Cotrim, que fazem parte do Serviço de Doenças Infecciosas

e Parasitárias do IPPMG, estou ciente que:

1- Meu filho (ou criança por quem sou responsável) estará participando de

uma pesquisa sobre a epidemiologia de aquisição de bactérias multi-resistentes

nas enfermarias do IPPMG.

2- O paciente internado tem alto risco de adquirir bactérias resistentes aos

antibióticos de uso mais freqüente, podendo haver infecções e complicações.

Assim, conhecer melhor estas bactérias é muito importante para prevenir e tratar

as infecções que possam vir a ocorrer.

3- Esta pesquisa é baseada na observação e análise de dados obtidos do

prontuário da criança. Não é feito nenhum exame adicional (extra), apenas

aqueles que já fazem parte da rotina assistencial do hospital.

4- Não haverá gastos para a família.

5- O trabalho não representa danos à criança.

6- Tenho inteira liberdade em recusar que a criança participe do trabalho,

sem que isto incorra em prejuízo de seu atendimento. É garantida a continuidade

do atendimento na enfermaria onde a criança esteja internada, de forma

independente de haver ou não participação no trabalho.

7- Recebi todos os esclarecimentos sobre o trabalho.

8- Terei conhecimento dos resultados assim que disponíveis.

9- É garantido sigilo (segredo) sobre os registros e conhecimentos dos

resultados ao fim do trabalho.

Assim sendo, autorizo que meu filho (ou criança por quem sou

responsável) participe desta pesquisa.

Rio de Janeiro, ____/____/____.

Assinatura:__________________________________________

Testemunha:_________________________________________

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Anexo 2:

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO RISCO DE COLONIZAÇÃO POR Kp-ESBL

NO FICHA: _______

Nome:_____________________________________________ Registro:_____________

Data de nascimento: ___/___/___ Data de internação na UPI: ___/___/___

Localização inicial na UPI: [ ] ENF A [ ] ENF B [ ] ENF C [ ] ENF E

Transferência na UPI: [ ] Sim { }Não

Localização final na UPI: [ ] ENF A [ ] ENF B [ ] ENF C [ ] ENF E

Sexo: { } Feminino [ ] Masculino

Procedência: [ ]Emergência [ ]Centro Cirúrgico [ ] HU [ ] Ambulatório

[ ]Transferência externa Local:______________________

Tempo de internação no IPPMG prévio à UPI: ____________ horas

Diagnóstico(s) principal(is): _____________________________________________

Doenças associadas: ______________________________________________________

_____________________________________________________

*** FATORES AVALIADOS ***

Internação nos últimos 6 meses: [ ] Sim [ ] Não [ ] Ignorado

Local da última internação: ___________ Data da alta da última internação: ___/___/___

Internação prévia em UTI: [ ] Sim [ ] Não [ ] Ignorado Duração _____________ dias

Dispositivos:

• Cateter vascular central: [ ] Sim [ ] Não Tipo: 1- PICC 2- punção 3- dissecção

Tipo:______ ___/___/___ a ___/___/___ 4-parcial/totalmente implantado

Tipo:______ ___/___/___ a ___/___/___

Tipo:______ ___/___/___ a ___/___/___

• Cateter vesical: [ ] Sim [ ] Não Tipo: [ ] s.aberto [ ] s.fechado __/__/__ a __/__/__

• TOT/traqueostomia: [ ] Sim [ ] Não ___/___/___ a ___/___/___

• Ventilação mecânica: [ ] Sim [ ] Não ___/___/___ a ___/___/___

Nutrição parenteral: [ ] Sim [ ] Não Tipo: [ ] parcial ___/___/___ a ___/___/___

[ ] total ___/___/___ a ___/___/___

Cirurgia: [ ] Sim [ ] Não Tipo: [ ] eletiva [ ] urgência Data: ___/___/___

• Tipo de cirurgia: [ ] gastrointestinal [ ] outras: _____________________________

Presença de ostomia de TGI: [ ] Sim [ ] Não

Mucosite pós QT: [ ] Sim [ ] Não Período ___/___/___ a ___/___/___

Neutropenia: [ ] Sim [ ] Não Período ___/___/___ a ___/___/___

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• Nível de neutropenia: [ ] < 500 [ ] 500 a 1.000

Uso de antibiótico até 7 dias antes da internação na UPI: [ ] Sim [ ] Não

Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___

Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___

Uso de antibiótico durante internação:

Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___

Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___

Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___

Nome: ________________________ Via: _____ ___/___/___ a ___/___/___

*** EVOLUÇÃO ***

Para todos os pacientes:

• Data da saída da UPI: ___/___/___

• Tipo de saída: [ ] alta [ ] óbito [ ] transferência externa Local: ______________

• Exclusão: [ ] < 72 horas [ ] colonização por outro MR [ ] swabs não colhidos

[ ] não autorizado

• Colonizado por germe multi-resistente: [ ] Não [ ] Sim Qual?__________________

• Data da colonização: ___/___/___

Para os pacientes colonizados por Kp ESBL:

• Origem da colonização por Kp: [ ] autóctone [ ] importada [ ] indeterminada

• Contactante de paciente colonizado por Kp: [ ] Sim [ ] Não [ ] Ignorado

• Data da transferência para a enfermaria F ou Hemato: ___/___/___

ADMISSÃO 72 H 1A SEM 2A SEM 3A SEM 4A SEM 5A SEM

DATA

RESULTADO

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