Διάγνωση και προσυµπτωµατική διαλογή

Στρατής Κολυµπιανάκης MD MSc PhD

Μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής

Α’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ

Επίκουρος Καθηγητής

Μαιευτικής Γυναικολογίας και Υποβοηθούµενης Αναπαραγωγής

Στο τέλος του µαθήµατος

θα πρέπει να είστε σε θέση να απαντήσετε στα παρακάτω ερωτήµατα

• Είναι έγκυρα τα στοιχεία για την ακρίβεια µιας διαγνωστικής εξέτασης?

• Αποδεικνύουν τα (έγκυρα) αυτά στοιχεία ότι η εξέταση µπορεί µε ακρίβεια να διακρίνει τους ασθενείς που έχουν µια συγκεκριµένη διαταραχή

από αυτούς που δεν την έχουν?

Τι είναι διαγνωστικό τεστ?

Μια διαδικασία που δίνει μια γρήγορη, εύκολη, ή/και οικονομική

ένδειξη εάν ο ασθενής έχει κάποια συγκεκριμένη νόσο.

Ανάλυση σπέρµατος

Τι είναι φυσιολογικό

Τι είναι παθολογικό

Έξι ορισµοί του φυσιολογικού

Gaussian mean ± 2SD όλες οι µη φυσιολογικές τιµές συµβαίνουν µε την ίδια συχνότητα

Ποσοστιαίος εντός ενός εύρους π.χ. 5-95%

Πολιτισµικά επιθυµητός Η κοινωνία και όχι η ιατρική αποφασίζει τι είναι φυσιολογικό

Παράγοντας κινδύνουΦυσιολογικό είναι το αποτέλεσµα που δεν επιφέρει επιπρόσθετο

κίνδυνο για µια νόσο. Η µεταβολή ενός παράγοντα κινδύνου τροποποιεί τον κίνδυνο?

Διαγνωστικός Εύρος αποτελεσµάτων πέρα από το οποίο η υπό διερεύνηση διαταραχή είναι πολύ πιθανή

Θεραπευτικός Εύρος τιµών πέρα από το οποίο η θεραπεία κάνει περισσότερο καλό παρά κακό.

Ορισµοί του φυσιολογικού

Gaussian

Ο ορισµός του φυσιολογικού βασίζεται σε στατιστικές ιδιότητες.Όλες οι παθολογικές τιµές εµφανίζονται µε την ίδια συχνότητα

Ορισµοί του φυσιολογικούGaussian

Ο ορισµός του φυσιολογικού βασίζεται σε στατιστικές ιδιότητες.Όλες οι παθολογικές τιµές εµφανίζονται µε την ίδια συχνότητα

Ορισµοί του φυσιολογικού

Ποσοστιαίος

1"

10"

100"

1.000"

10.000"

100.000"

!!!!!!!3W4D!!!4W!!!4W4D!!5W!!5W4D!!6W!!6W4D!!7W!!7W4D!!8W!!!!8W4D!!!!9W!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!10W4D!!!!!!!!11W4D!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Ο ορισµός του φυσιολογικού βασίζεται σε στατιστικές ιδιότητες.

Όλες οι παθολογικές τιµές εµφανίζονται µε την ίδια συχνότητα

Ορισµοί του φυσιολογικού

Πολιτισµικά επιθυµητός

Αξιολογικές κρίσεις

Ορισµοί του φυσιολογικού

Παράγοντας κινδύνου

ταξινοµεί τους ασθενείς ανεξάρτητα από το εάν

µπορούµε να παρεµβούµε για να ελαττώσουµε τον

κίνδυνο

Blood Pressure Chart

Fname: md-11.blood-pressure.18

120 70

130

110

80

60

ModerateStage 2

170

160 110

150

Blood PressureLowering TacticsStop smokingReduce weightExerciseLow salt foodsLow proteinNo caffeineMild sedationSufficient restDon’t oversleep

190

180

200SevereStage 3

140

MildStage 1

120

100 50

4090

Very SevereStage 4

210

220

FoodsFlax oil - 1 tblFish oil- EPA 600 mg - DHA 400 mg

VitaminsVitamin C - 500 mgVitamin D - 400 IUVitamin E - 200 mgB complex - xxx mgFolic Acid - 400 µgNiacin - 100 mg

Mineralscalcium - 666 mgmagnesium- 266 mgpotassium- 2500 mg

“No” FoodsHigh-salt foodsMedium-salt foodsSaturated fatHydrogenated oilsPartially Hydrogenated

Vegetable Oils

HerbsHawthorne Berry - 1.5 gGarlic - lots (selenium)

“Yes” Foods (High K, Ca)ApplesAvocadoBananas (K)Broccoli (K)FishGrapesOatsOrange Juice (K)WATER

140

Systolicmm Hg

90

100

230

What is your adult Blood Pressure?Draw a line from yourSystolic number to your Diastolic number.

Diastolicmm Hg

Vaughns-1-Pagers.com

These are the personal thoughts of the author - nothing is implied, promised or guaranteed - no advice is intended.

“Suggested Opti

mal”

Borderline

Requires Treatment

80

70

60

50

30 mm

dizzy, fainting

20 mm

10 mm

Death

Amino AcidsCo-Q10 - 120 mgl-carnitine - 1000 mg

Evening BP, or Before sal

ty, fatty food

Morning BP, or AFTER salty, fatty food

Medical Summaries

SevereStage 3

Very SevereStage 4

ModerateStage 2

MildStage 1

“High Normal”

“Low N

ormal”

65

85

coma

75

“New”

Classification

Old

Classification

Severe

Moderate

Mild

Normal Blood

Pressure

My personal

Daily Range

Ave. BP = 140/90

(Too high)

Athletes

, Childre

n = Nor

mal

BP after Stren

uous Exercise

“Sweat is the best cardiovascular agent known to man.”- Stanford Cardiologist

HypertensionHigh Blood Pressure

weak, tired

HypotensionLow Blood Pressure

Stressed, red, bloated, sedentary,

Increased risk of cardio-vascular disease,

heart attack, kidney disease, stroke, death. 130

95

55

45

35

Ορισµοί του φυσιολογικού

Θεραπευτικός ορισµός

Μεταβάλλεται µαζί µε τις γνώσεις µας για την αποτελεσµατικότητα

Blood Pressure Chart

Fname: md-11.blood-pressure.18

120 70

130

110

80

60

ModerateStage 2

170

160 110

150

Blood PressureLowering TacticsStop smokingReduce weightExerciseLow salt foodsLow proteinNo caffeineMild sedationSufficient restDon’t oversleep

190

180

200SevereStage 3

140

MildStage 1

120

100 50

4090

Very SevereStage 4

210

220

FoodsFlax oil - 1 tblFish oil- EPA 600 mg - DHA 400 mg

VitaminsVitamin C - 500 mgVitamin D - 400 IUVitamin E - 200 mgB complex - xxx mgFolic Acid - 400 µgNiacin - 100 mg

Mineralscalcium - 666 mgmagnesium- 266 mgpotassium- 2500 mg

“No” FoodsHigh-salt foodsMedium-salt foodsSaturated fatHydrogenated oilsPartially Hydrogenated

Vegetable Oils

HerbsHawthorne Berry - 1.5 gGarlic - lots (selenium)

“Yes” Foods (High K, Ca)ApplesAvocadoBananas (K)Broccoli (K)FishGrapesOatsOrange Juice (K)WATER

140

Systolicmm Hg

90

100

230

What is your adult Blood Pressure?Draw a line from yourSystolic number to your Diastolic number.

Diastolicmm Hg

Vaughns-1-Pagers.com

These are the personal thoughts of the author - nothing is implied, promised or guaranteed - no advice is intended.

“Suggested Opti

mal”

Borderline

Requires Treatment

80

70

60

50

30 mm

dizzy, fainting

20 mm

10 mm

Death

Amino AcidsCo-Q10 - 120 mgl-carnitine - 1000 mg

Evening BP, or Before sal

ty, fatty food

Morning BP, or AFTER salty, fatty food

Medical Summaries

SevereStage 3

Very SevereStage 4

ModerateStage 2

MildStage 1

“High Normal”

“Low N

ormal”

65

85

coma

75

“New”

Classification

Old

Classification

Severe

Moderate

Mild

Normal Blood

Pressure

My personal

Daily Range

Ave. BP = 140/90

(Too high)

Athletes

, Childre

n = Nor

mal

BP after Stren

uous Exercise

“Sweat is the best cardiovascular agent known to man.”- Stanford Cardiologist

HypertensionHigh Blood Pressure

weak, tired

HypotensionLow Blood Pressure

Stressed, red, bloated, sedentary,

Increased risk of cardio-vascular disease,

heart attack, kidney disease, stroke, death. 130

95

55

45

35

Ορισµοί του φυσιολογικού

Διαγνωστικός ορισµός

Είναι έγκυρα τα στοιχεία

για την ακρίβεια µιας διαγνωστικής εξέτασης?

Μέτρηση ήταν ανεξάρτητη η µέτρηση της εξέτασης αναφοράς (τυφλή ως προς την διερεύνηση εξέταση)?

Αντιπροσωπευτικότητα αξιολογήθηκε η διαγνωστική εξέταση στο κατάλληλο φάσµα ασθενών (σαν αυτούς στους οποίους θα την χρησιµοποιήσουµε)?

Επιβεβαίωση επιβεβαιώθηκε η εξέταση αναφοράς, ανεξάρτητα από το αποτέλεσµα της διαγνωστικής εξέτασης?

Είναι έγκυρα τα στοιχεία για την ακρίβεια µιας διαγνωστικής εξέτασης?

Μέτρηση ήταν ανεξάρτητη η µέτρηση της εξέτασης αναφοράς (τυφλή ως προς την διερεύνηση εξέταση)?

Οι ασθενείς της µελέτης πρέπει να έχουν υποβληθεί

τόσο στη υπό µελέτη διαγνωστική εξέταση όσο και στην εξέταση αναφοράς.

Είναι έγκυρα τα στοιχεία για την ακρίβεια µιας διαγνωστικής εξέτασης?

Αντιπροσωπευτικότητα αξιολογήθηκε η διαγνωστική εξέταση στο κατάλληλο φάσµα ασθενών (σαν αυτούς στους οποίους θα την χρησιµοποιήσουµε)?

Περιλαµβάνει η µελέτη ασθενείς µε άλλες διαγνώσεις οι οποίες µοιάζουν µε την υπό εξέταση

διαταραχή ή ασθενείς µε συµπτώµατα που να καλύπτουν όλο το εύρος των συµπτωµάτων που

παρατηρούνται στην υπό εξέταση διαταραχή?

Τα πραγµατικά χρήσιµα άρθρα είναι αυτά που αφορούν στα διαγνωστικά διλήµµατα που

αντιµετωπίζουµε και περιλαµβάνουν

ασθενείς µε ήπια αλλά και σοβαρά συµπτώµατα,

πρώιµα αλλά και τελικού σταδίου της υπό µελέτη διαταραχής,

ασθενείς που λαµβάνουν θεραπεία αλλά και ασθενείς χωρίς θεραπεία.

Είναι έγκυρα τα στοιχεία για την ακρίβεια µιας διαγνωστικής εξέτασης?

Επιβεβαίωση επιβεβαιώθηκε η εξέταση αναφοράς, ανεξάρτητα από το αποτέλεσµα της διαγνωστικής εξέτασης?

Όταν το αποτέλεσµα της εξέτασης είναι αρνητικό, οι ερευνητές µπαίνουν στο πειρασµό να αποφύγουν

την εξέταση αναφοράς, ενώ όταν η τελευταία είναι επεµβατική ή επικίνδυνη (π.χ. αγγειογραφία) ίσως

είναι λάθος να γίνει σε ασθενείς µε αρνητικό αποτέλεσµα στην υπό µελέτη εξέταση.

Τα στοιχεία είναι έγκυρα

Δείχνουν όµως σηµαντική ικανότητα της εξέτασης να διακρίνει µε ακρίβεια τους ασθενείς που έχουν

τη συγκεκριµένη διαταραχή από αυτούς που δεν την έχουν?

pre-test probability

post-test probability

Μεταβάλλει η εξέταση τη γνώµη µας (post test probability)

για το τι πιστεύαµε πριν την εξέταση (pre-test probability)

Οι διαγνωστικές εξετάσεις που προκαλούν σηµαντικές µεταβολές των πιθανοτήτων πριν και µετά την

εξέταση είναι σηµαντικές και χρήσιµες και στην κλινική πράξη

Για να εκτιµήσουµε την ποιότητα ενός διαγνωστικού τεστ πρέπει να το

συγκρίνουµε µε την εδραιωµένη διαγνωστική εξέταση (gold standard).

Συνήθως η εδραιωµένη εξέταση είναι πιο αργή, λιγότερο φιλική, ή πιο ακριβή από

το νέο διαγνωστικό τεστ αλλά δίνει την απόλυτη ένδειξη ότι ο ασθενής έχει την

νόσο.

Η εδραιωµένη εξέταση µπορεί να συνεπάγεται επεµβατικές διαδικασίες ή

αναµονή αρκετών ετών έως ότου η νόσος γίνει προφανής.

Αξιολόγηση διαγνωστικού τεστ

Πρώτα γίνεται ταξινόμηση των ασθενών με βάση την εδραιωμένη εξέταση.

Στην συνέχεια μετράμε τον αριθμό των περιπτώσεων που το διαγνωστικό τεστ

συμφωνεί ή διαφωνεί με την εδραιωμένη εξέταση.

Αυτό οδηγεί σε 4 πιθανές κατηγορίες.

• TP (true positive) = # θετικό τεστ και ύπαρξη νόσου

• FN (false negative) = # αρνητικό τεστ και ύπαρξη νόσου

• FP (false positive) = # θετικό τεστ και απουσία νόσου

• TN (true negative) = # αρνητικό τεστ και απουσία νόσου

Αξιολόγηση διαγνωστικού τεστ

Sn

Η ευαισθησία ενός τεστ είναι η πιθανότητα ότι το τεστ είναι θετικό όταν εφαρμοστεί σε

ασθενείς που νοσούν

Sp

Η ειδικότητα ενός τεστ είναι η πιθανότητα ότι το τεστ θα είναι αρνητικό όταν εφαρμοστεί σε

ασθενείς που δεν νοσούν

Sn = TP / (TP + FN)

Sp = TN / (TN + FP)

SpPinόταν ένα διαγνωστικό τεστ έχει εξαιρετικά υψηλή ειδικότητα (> 95%), ένα θετικό αποτέλεσµα επιβεβαιώνει την διάγνωση. SpPIn—Mnemonic to indicate that a positive test result (P) of a highly specific test (Sp) rules in the diagnosis (In)

SnNoutόταν ένα διαγνωστικό τεστ έχει εξαιρετικά υψηλή ευαισθησία, ένα αρνητικό αποτέλεσµα αποκλείει τη διάγνωση.SnNOut—Mnemonic to indicate that a negative test result (N) of a highly sensitive test (Sn) rules out the diagnosis (Out)

Για παράδειγµα, η ευαισθησία της απώλειας σφύξεων στην φλέβα του αµφιβληστροειδούς στην διάγνωση αυξηµένης ενδοκρανιακής πίεσης είναι 100%. Εποµένως, αν ένας ασθενής έχει σφύξεις στην φλέβα αυτή, αποκλείεται να υπάρχει σηµαντική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

SpPin -SnNout

Θετική προγνωστική αξία (PPV)

Η θετική προγνωστική αξία ενός τεστ είναι η πιθανότητα ο ασθενής να έχει τη νόσο

όταν το τεστ είναι θετικό.

Αρνητική προγνωστική αξία (NPV)

Η αρνητική προγνωστική αξία ενός τεστ είναι η πιθανότητα ο ασθενής να μην έχει τη νόσο

όταν το τεστ είναι αρνητικό.

Η θετική η προγνωστική αξία δεν πρέπει να υπολογίζονται όταν ο επιπολασμός μια

νόσου είναι ελεγχόμενος τεχνητά.

Παράδειγμα: ασθενείς /υγιείς=1/1

PPV = TP / (TP + FP)

NPV = TN / (TN + FN)

Conditionas determined by Gold Standard

Conditionas determined by Gold Standard

Condition Positive Condition Negative

Test Outcome

Test Outcome Positive

True Positive False Positive Positive Predictive ValueTrue Positive/Test Outcome Positive

Test Outcome

Test Outcome Negative

False Negative True Negative Negative Predictive ValueTrue Negative/Test Outcome Negative

SensitivityTrue Positive/

Condition Positive

SpecificityTrue Negative/

Condition Negative

ΈΈνα καλό διαγνωστικό τεστ

θα ελαχιστοποιήσει τον αριθμό των ψευδώς αρνητικών και των ψευδώς θετικών

Patients with bowel cancer as determined by endoscopyPatients with bowel cancer

as determined by endoscopy

Condition Positive Condition Negative

Fetal Occult Blood Screen Test Outcome

Test Outcome Positive

True positiveTP=20

False PositiveFP=180

Positive predictive valueTrue positive/Test outcome positive

20/(20+180)=10%Fetal Occult Blood Screen Test Outcome

Test Outcome Negative

False NegativeFN=10

True NegativeTN=1820

Negative predictive valueTrue negative/Test outcome negative

1820/(10+1820)=99.5%

SensitivityTrue positive/

Condition positive20/20+10=67%

SpecificityTrue negative/

Condition negative1820/180+1820=91%

Λόγος πιθανοφάνειας για θετικό αποτέλεσµα της διαγνωστικής εξέτασης

πιθανότητα θετικής εξέτασης παρουσία της υπό διερεύνηση διαταραχής/

πιθανότητα θετικής εξέτασης απουσία της υπό διερεύνηση διαταραχής

Είναι ένας τρόπος σύνοψης της πληροφορίας που αφορά σε ένα διαγνωστικό τεστ.

Ο λόγος πιθανοφάνειας συνδυάζει τις πληροφορίες

τόσο για την ευαισθησία όσο και για την ειδικότητα

Παρέχει μια άμεση εκτίμηση πόσο ένα αποτέλεσμα

αλλάζει την πιθανότητα (odds) για μια συγκεκριμένη νόσο.

Ο λόγος πιθανοφάνειας για ένα θετικό τεστ

προσδιορίζει πόσο αυξάνει η πιθανότητα (odds) της νόσου όταν το τεστ είναι θετικό

Ο λόγος πιθανοφάνειας για ένα αρνητικό τεστ

προσδιορίζει πόσο μειώνεται η πιθανότητα (odds) της νόσου όταν το τεστ είναι αρνητικό

Λόγοι πιθανοφάνειας

Θετικός λόγος πιθανοφάνειας

LR+ = Sn / (1 - Sp)

Αρνητικός λόγος πιθανοφάνειας

LR- = (1 - Sn) / Sp

Λόγοι πιθανοφάνειας

Ο λόγος πιθανοφάνειας για ένα θετικό τεστ θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μεγαλύτερος

SpPIn

Ο λόγος πιθανοφάνειας για ένα αρνητικό τεστ θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μικρότερος

SnNOut

Ποιες τιμές είναι καλές για ένα λόγο πιθανοφάνειας?

Θετικό τεστ

10 καλός

>50 εξαίρετο διαγνωστικό τεστ

Αρνητικό τεστ

>0.5 ασήμαντος

Ποιες τιμές είναι καλές για ένα λόγο πιθανοφάνειας?

Ορισμένα διαγνωστικά τεστ θα έχουν καλό λόγο πιθανοφάνειας για θετικό τεστ

και κακό για αρνητικό τεστ

Αυτό μπορεί να είναι απολύτως αποδεκτό εάν το κόστος για ένα

ψευδώς θετικό τεστ είναι πολύ μεγαλύτερο από αυτό για ένα ψευδώς αρνητικό τεστ

Σε μια διαφορετική περίπτωση, εάν ένα ψευδώς αρνητικό τεστ είναι μεγαλύτερης σημασίας,

τότε ένα μέτριος λόγος πιθανοφάνειας για θετικό τεστ

μπορεί να είναι αποδεκτός

αν συνδυάζεται με ένα πολύ αξιόπιστο λόγο πιθανοφάνειας για αρνητικό τεστ.

Επιπολασμός είναι ο αριθμός των ατόμων που έχουν την νόσο στον πληθυσμό που μας

ενδιαφέρει.

Σε πραγματικές συνθήκες, ο επιπολασμός μπορεί να διαφέρει αρκετά

(τριτοβάθμιο νοσοκομείο/ ιατρείο, εποχική διακύμανση, φύλο)

ΌΌταν ο επιπολασμός είναι σπάνιος είναι πολύ πιο δύσκολο να διαγνωστεί η νόσος.

Επιπολασμός και απόδοση ενός διαγνωστικού τεστ

Μαστογραφία

Δεν υπάρχει διχογνωμία για τις ηλικιωμένες γυναίκες, για αυτές που έχουν υψηλότερο κίνδυνο

(γενετικοί δείκτες, ή ιστορικό)

Η διχογνωμία υπάρχει για τις νεαρότερες γυναίκες χωρίς παράγοντα κινδύνου

• Κόστος μαστογραφίας• Τι σημαίνει ένα ψευδώς αρνητικό τεστ?• Τι σημαίνει ένα ψευδώς θετικό τεστ?• Πόσα είναι τα ψευδώς θετικά και τα ψευδώς αρνητικά τεστ?• Ποιό είναι το κόστος μη εφαρμογής της μαστογραφίας?• Ποιό είναι το κόστος όταν τα αληθώς θετικά μετατρέπονται σε ψευδώς θετικά όταν δεν

γίνεται προληπτικός έλεγχος?

• Ποιό είναι το κόστος όταν τα ψευδώς θετικά μετατρέπονται σε αληθώς αρνητικά όταν δεν γίνεται προληπτικός έλεγχος?

Επιπολασμός και απόδοση ενός διαγνωστικού τεστ

ΈΈνα θετικό τεστ είναι συνήθως επιβεβαιωτικό της νόσου,

γιατί ο αριθμός των αληθώς θετικών είναι πολύ μεγαλύτερος

από τον αριθμό των ψευδώς θετικών.

Υψηλός επιπολασµός

Επειδή υπάρχουν πιο πολλοί υγιείς ασθενείς,

τα ψευδώς θετικά παίρνουν την θέση των αληθώς θετικών.

Χαµηλός επιπολασµός