Expo Asma Fatal Uci
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ASMA POTENCIALMENTE FATAL
Dr. JORGE CHUNG
R2 Neumología
Latín asthma, con el mismo significado y éste del griego ἄσθμα (
jadeo).
El Papiro de Ebers, detalla la manera de calentar una mezcla de
hierbas en ladrillos, para luego aspirar sus vapores…
“las sibilancias de un niño son vistas como un grito reprimido por
su madre”
ESTADISTICA
La mortalidad no está bien registrada. En USA se reportaron
5000 muertes relacionadas al asma en 35 años
Se ha visto casos de muerte por asma entre deportistas.
(J Allergy Clin Immunol 2004;113:264-7.)
Mannino DM, Homa DM, Pertowski CA, et al. National trends in the morbidity and mortality of asthma in the United States, 1960 –1995. MMWRMorb Mortal Wkly Rep 1998;47:1–28.
El grupo de Estudio del NFA de USA estimó que cerca de
un 2% de todos los casos de consulta por Asma en
unidades de emergencia pueden corresponder a Asma
Potencialmente Fatal
De estos casos cerca de la tercera parte requerirá
cuidados críticos (Circulation. 2005;112:IV-139-IV-142.)American Heart Association.
Fenotipos del Asma Potencialmente Fatal
Factores de Riesgo
IDENTIFICACION
• Alteraciones del estado mental
• Dificultad para hablar,
imposibilidad para acabar las frases
• Cianosis
• Taquicardia > 120/min., o
bradicardia
• Frecuencia respiratoria > 35/min.
• Hipotensión arterial
• Uso de musculatura accesoria
• Disociación tóraco abdominal
• Diaforesis
• Pulso paradójico > 15 mm Hg
• Silencio pulmonar
• Hipoxia
• Hipercapnia
FACTORES DE RIESGO
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
FACTORES DE RIESGO
NIVEL SOCIOECONOMICO
• Nivel es inversamente proporcional al riesgo de
exacerbaciones severas
FACTORES DE RIESGO
PERCEPCIÓN DE LA DISNEA
Siguieron a 29 pacientes de los cuales 13
presentaron NFA y 6 murieron
Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. The risk of hospitalization and nearfatal and fatal asthma in relation to the perception of dyspnea. Chest 2002;121:329–333.
FACTORES DE RIESGO
USO DE DROGAS
• AAS responsable del 10% de NFA que requirieron VM
• Cocaína, Alcohol, Heroína
FACTORES DE RIESGO
TABACO y MEDIO AMBIENTE
• 35% de exacerbaciones corresponden a sujetos
fumadores
• Cigarro disminuye la capacidad de respuesta a
corticoides
FACTORES DE RIESGO
GENETICOS
• El gen ADAM33 en cromosoma 20 aumenta la
susceptibilidad al asma grave ???
• Se han identificado 5 genes o complejos que
confieren susceptibilidad al asma
MONITOREO
• Función Pulmonar
• AGA
• Rx Torax
• Exámenes Bioquímicos y Hematológicos
• EKG
• Marcadores Inflamatorios en esputo y sangre
MANEJO
HOSPITALIZACION
TERAPIA FARMACOLOGICA• Oxígeno
• Beta Agonistas
• Corticoides sistémicos
• Epinefrina
• Anticolinérgicos
• Metilxantinas
• Sulfato de magnesio
• Heliox
• Antileucotrienos
• Anestésicos
• VM Invasiva y No Invasiva
OXIGENO
• CBN o máscara para asegurar
saturación de 90%
• En caso de gestantes y pacientes
cardiacos asegurar 92%
ß2 Agonista
MDI (inhalador) con espaciador es tan efectivo como NBZ 4 a 8
puff cada 10 minutos tiene un 70% de respuesta
En algunos casos podría usarse NBZ continua pero no existe
evidencia que esto sea mejor
Rodrigo C. Acute severe asthma: management in the emergency departmentand in the intensive
care unit [in Spanish]. Med Intensiva 2006; 30:460–470
• Epinefrina SC 0.3–0.5 ml (1 : 1000) c/20 min por un máximo de 3
dosis
• Terbutaline SC (0.25–0.5 mg) en gestantes
• La aplicación SC debe aplicarse si es necesarioAppel D, Karpel JP, Sherman M. Epinephrine improves expiratory flow rates in patients with asthma
who do not respond to inhaled metaproterenol sulfate.J Allergy Clin Immunol 1989; 84:90–98.
Cydulka R, Davison R, Grammer L, et al. The use of epinephrine in the treatment of older adult asthmatics. Ann Emerg Med 1988; 17:322–326
Bogie AL, Towne D, Luckett PM, et al. Comparison of intravenous terbutaline versus normal saline in pediatric patients on continuous high-dose nebulized albuterol for status asthmaticus.
Pediatr Emerg Care 2007; 23:355–361.
ANTICOLINERGICOS
• Uso controversial
• Bromuro de ipratropio mejora el VEF1 cuando se usa con ß2 en
pacientes con VEF menor de 50%
• El efecto debe empezarse a observar en el 1 minuto y tiene un
pico a los 20 minutos. No debe darse como tratamiento de asma
Rodrigo GJ, Rodrigo C. First line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratoprium bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862–1868.
CORTICOIDES
Los corticosteroides sistémicos disminuyen la inflamación,
aumentan el número y la sensibilidad de las B-receptores, inhiben
la migración y la función de los eosinófilos.
Corticoides Sistémicos deberían ser administrados a todos los
asmáticos que llegan a EMG a menos que el flujo máximo o FEV1
sea mayor o igual a 80% predicho después de 1 h de tratamiento
con ß2
El esquema de dosificación sigue siendo controvertida,
algunos estudios recomiendan 120-180 mg / día de
prednisona oral en tres o cuatro dosis divididas.
Otros la administración intravenosa de 80-125 mg
metilprednisolona cada 6 h durante las primeras 24 h
seguido de 60-80 mg cada 12 h hasta la mejora de la función
pulmonar
Algunos ensayos han sugerido que
disminuyen los casos de Asma Fatal
Gibson PG, Saltos N, Fakes K. Acute anti-inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:32–36.
Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy reduces the risk of rehospitalization and all-cause mortality in elderly asthmatics.
Eur Respir J 2001; 17:380–385
Metilxantinas
Varios estudios consideran que la teofilina pueden tener un papel en
los pacientes asmáticos con inminente insuficiencia respiratoria que
han fracasado la terapia agresiva con broncodilatadores inhalados.
En combinación con B-agonistas, corticosteroides sistémicos y
anticolinérgicos, los pacientes que recibieron teofilina pueden mostrar
una más rápida mejora en sus resultados clínicos frente a placebo
Self TH, Redmond AM, Ngyen WT. Reassessment of theophylline use for severe asthma exacerbation: is it justified in critically ill patients?
J Asthma 2002; 39:677–686
Ream RS, Loftis LL, Albers GM, et al. Efficacy of IV theophylline in children with severe status asthmaticus. Chest 2001; 119:1480–1488
Sulfato de Magnesio
Un meta-análisis no mostró ninguna mejora en FEV1 después de la
administración de magnesio. Un análisis de subgrupos sugirió que
los pacientes con una FEV1 de menos de 30% en la admisión o
menos de 60% después de 1 h de tratamiento podría beneficiarse
de 1-2 g de magnesio administrado por vía intravenosa durante 30
min.
La evidencia actual no apoya el uso rutinario de magnesio en
asma graveRowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, et al. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute
asthma in the emergency department. Issue 3. Oxford: The Cochrane Library; 2001.
HELIOX
Combinación de helio y oxígeno a proporciones de 60: 40 o 70: 30.
Es un gas de muy baja densidad, lo que disminuye el flujo
turbulento generado por el paso de aire a través de las vías
respiratorias
No ha demostrado mejorar la función pulmonar o disminuir la
hospitalización
Algunos estudios sugieren que puede mejorar el depósito de los
medicamentos inhalados en la vía aérea distal
Bag R, Bandi V, Fromm RE Jr, et al. The effect of heliox-driven bronchodilator aerosol therapy on pulmonary function tests in patients with asthma. J Asthma 2002; 39:659–665.
HELIOX
Este estudio mostró mejoría en los pacientes luego de 3 horas de
tratamiento usando una relación 80:20Kress JP, Noth I, Gehlbach BK, et al. The utility of albuterol nebulized with heliox during acute asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1317–1321
Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, et al. Use of helium–oxygen mixtures inthe treatment of acute asthma: a systematic review. Chest 2003; 123:891–896.
Otros estudios muestran que no existe efecto demostrable por lo que su uso permanece controversial
ANTILEUCOTRIENOS
Complementan el efecto antiinflamatorio de los corticosteroides sistémicos
Se comparó la eficacia clínica de montelukast más el tratamiento estándar
con el tratamiento estándar solo en 201 pacientes con exacerbaciones
agudas de asma. Los pacientes que recibieron la terapia con montelukast
tuvieron mejor FEV1 durante la primera hora y tendían a requerir menos b-
agonistas y tienen menos fracasos del tratamiento
Zafirlukast ha mostrado que reduce la necesidad de hospitalización
de los pacientes con exacerbación aguda.
Se dice lo mismo sobre omalizumab en el Asma Alérgica Grave
pero no se ha demostrado
Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE. Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind,
multicenter trial. Chest 2004; 126:1480–1489.
Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, et al. Efficacy and safety of a recombinant antiimmunoglobulin E antibody (omalizumab) in
severe allergic asthma. Clin Exp Allergy 2004; 34:632–638.
ANESTESICOS
Puesto que un relativamente pequeño número de
pacientes asmáticos requieren ventilación mecánica,
publicaciones sobre el uso de estos anestésicos
inhalatorios y sus efectos sobre ventilado pacientes
asmáticos se ha limitado a informes de casosRestrepo RD, Pettignano R, DeMeuse P. Halothane, an effective infrequently
used drug, in the treatment of pediatric status asthmaticus: a case report.J Asthma 2005; 42:649–651.
Diversas publicaciones reportan el beneficio en evitar
mayor broncoespasmo y favorecer la broncodilatación
• Burburan SM, Xisto DG, Rocco PR. Anaesthetic management in asthma.
Minerva Anestesiol 2007; 73:357–365.
VM NO INVASIVA
VMNI mejora la ventilación alveolar, alivia la disnea asociada con la fatiga
muscular respiratoria, y mejora el intercambio de gas.
La aplicación de VMNI por personal calificado, además de la
terapia estándar, parece reducir la tasa de intubación en algunos
pacientes con Asma potencialmente FatalMeduri GU, Cook TR, Turner RE, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in
status asthmaticus. Chest 1996; 110:767–774.
Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, et al. Noninvasive mechanical ventilation in status asthmaticus. Intensive Care Med 2001; 27:486–492.
Se evaluó la seguridad, la tolerancia del paciente, y posible beneficio de la presión
positiva de dos niveles (BiPAP) en conjunción con la terapia de agonistas b2 en el
tratamiento de 83 pacientes con estado asmático que eran refractarios al
tratamiento médico convencional. El uso de BiPAP resultó en 88% la tolerancia del
paciente, una reducción del 22% de los ingresos a la UCI, y una reducción de la
frecuencia respiratoria y mejora de la saturación de oxígeno en el 77 y el 88% de los
sujetos, respectivamente.
Beers SL, Abramo TJ, Bracken A, et al. Bilevel positive airway pressure in the treatment of status asthmaticus in pediatrics. Am J Emerg Med 2007; 25:6–9.
VENTILACION MECANICA INVASIVA
La intubación y la ventilación mecánica debe ser considerado para
los pacientes con deterioro progresivo a pesar del tratamiento
agresivo. La ventilación mecánica de los pacientes con NFA es
difícil y no exento de complicaciones.
La intubación debe ser realizado por un clínico experimentado en
cuanto signos de deterioro.
Las mediciones de variables fisiológicas y citoquinas
inflamatorias mostraron que la ventilación biológicamente
variable mejora de manera significativa el intercambio de gas, se
asoció con un pico más bajo de presiones de inspiración y mayor
compliance disminuyendo la resistencia total del sistema
respiratorio en comparación con la ventilación convencional
Mutch WA, Buchman TG, Girling LG, et al. Biologically variable ventilationimproves gas exchange and respiratory mechanics in a model of severebronchospasm. Crit Care Med 2007; 35:1749–1755.
Conclusiones
Aunque la tasa de mortalidad de los pacientes con NFA disminuyó
significativamente en los últimos años, podría llegar al 22%.
Dado que casi el 10-30% de los pacientes con NFA requiere
ventilación mecánica, la detección temprana de pacientes de alto
riesgo, la terapia adecuada para pacientes ambulatorios y la
estrecha observación de estos pacientes en la EMG puede
disminuir la incidencia de Asma Fatal
El Emperador amarillo,
conocido en Occidente por su
nombre chino Huangdi 黃帝 .
Conquistador, juez, inmortal,
dios de la montaña Kunlun y
del centro de la Tierra
HUANG TI 2698 - 2598 a. C
El emperador preguntó: “Cuando un niño en brazos tiene un viento interior
y fiebre, cuando su respiración es difícil, y jadea mientras descansan sus
hombros, ¿cuál es entonces la condición del pulso?"
Ch'i Po contestó: "Cuando hay preocupación por su respirar y sibilancias
durante el descanso de sus hombros, el pulso es grande y amplio. Cuando
es lento, significa vida, cuando es rápido significa la muerte .... Los que no
descansan y cuya respiración es ruidosa tienen trastornos en el Ming Yang
(la "luz del sol"). El comentó: "Tratar la inflamación".
-Huang Ti (2698-2598 aC)
GRACIAS
(Haga clic en la flecha cuando se encuentre en el modo Presentación).
