ASMA POTENCIALMENTE FATAL

Dr. JORGE CHUNG

R2 Neumología

Latín asthma, con el mismo significado y éste del griego ἄσθμα (

jadeo).

El Papiro de Ebers, detalla la manera de calentar una mezcla de

hierbas en ladrillos, para luego aspirar sus vapores…

“las sibilancias de un niño son vistas como un grito reprimido por

su madre”

ESTADISTICA

La mortalidad no está bien registrada. En USA se reportaron

5000 muertes relacionadas al asma en 35 años

Se ha visto casos de muerte por asma entre deportistas.

(J Allergy Clin Immunol 2004;113:264-7.)

Mannino DM, Homa DM, Pertowski CA, et al. National trends in the morbidity and mortality of asthma in the United States, 1960 –1995. MMWRMorb Mortal Wkly Rep 1998;47:1–28.

El grupo de Estudio del NFA de USA estimó que cerca de

un 2% de todos los casos de consulta por Asma en

unidades de emergencia pueden corresponder a Asma

Potencialmente Fatal

De estos casos cerca de la tercera parte requerirá

cuidados críticos (Circulation. 2005;112:IV-139-IV-142.)American Heart Association.

Fenotipos del Asma Potencialmente Fatal

Factores de Riesgo

IDENTIFICACION

• Alteraciones del estado mental

• Dificultad para hablar,

imposibilidad para acabar las frases

• Cianosis

• Taquicardia > 120/min., o

bradicardia

• Frecuencia respiratoria > 35/min.

• Hipotensión arterial

• Uso de musculatura accesoria

• Disociación tóraco abdominal

• Diaforesis

• Pulso paradójico > 15 mm Hg

• Silencio pulmonar

• Hipoxia

• Hipercapnia

FACTORES DE RIESGO

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

FACTORES DE RIESGO

NIVEL SOCIOECONOMICO

• Nivel es inversamente proporcional al riesgo de

exacerbaciones severas

FACTORES DE RIESGO

PERCEPCIÓN DE LA DISNEA

Siguieron a 29 pacientes de los cuales 13

presentaron NFA y 6 murieron

Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. The risk of hospitalization and nearfatal and fatal asthma in relation to the perception of dyspnea. Chest 2002;121:329–333.

FACTORES DE RIESGO

USO DE DROGAS

• AAS responsable del 10% de NFA que requirieron VM

• Cocaína, Alcohol, Heroína

FACTORES DE RIESGO

TABACO y MEDIO AMBIENTE

• 35% de exacerbaciones corresponden a sujetos

fumadores

• Cigarro disminuye la capacidad de respuesta a

corticoides

FACTORES DE RIESGO

GENETICOS

• El gen ADAM33 en cromosoma 20 aumenta la

susceptibilidad al asma grave ???

• Se han identificado 5 genes o complejos que

confieren susceptibilidad al asma

MONITOREO

• Función Pulmonar

• AGA

• Rx Torax

• Exámenes Bioquímicos y Hematológicos

• EKG

• Marcadores Inflamatorios en esputo y sangre

MANEJO

HOSPITALIZACION

TERAPIA FARMACOLOGICA• Oxígeno

• Beta Agonistas

• Corticoides sistémicos

• Epinefrina

• Anticolinérgicos

• Metilxantinas

• Sulfato de magnesio

• Heliox

• Antileucotrienos

• Anestésicos

• VM Invasiva y No Invasiva

OXIGENO

• CBN o máscara para asegurar

saturación de 90%

• En caso de gestantes y pacientes

cardiacos asegurar 92%

ß2 Agonista

MDI (inhalador) con espaciador es tan efectivo como NBZ 4 a 8

puff cada 10 minutos tiene un 70% de respuesta

En algunos casos podría usarse NBZ continua pero no existe

evidencia que esto sea mejor

Rodrigo C. Acute severe asthma: management in the emergency departmentand in the intensive

care unit [in Spanish]. Med Intensiva 2006; 30:460–470

• Epinefrina SC 0.3–0.5 ml (1 : 1000) c/20 min por un máximo de 3

dosis

• Terbutaline SC (0.25–0.5 mg) en gestantes

• La aplicación SC debe aplicarse si es necesarioAppel D, Karpel JP, Sherman M. Epinephrine improves expiratory flow rates in patients with asthma

who do not respond to inhaled metaproterenol sulfate.J Allergy Clin Immunol 1989; 84:90–98.

Cydulka R, Davison R, Grammer L, et al. The use of epinephrine in the treatment of older adult asthmatics. Ann Emerg Med 1988; 17:322–326

Bogie AL, Towne D, Luckett PM, et al. Comparison of intravenous terbutaline versus normal saline in pediatric patients on continuous high-dose nebulized albuterol for status asthmaticus.

Pediatr Emerg Care 2007; 23:355–361.

ANTICOLINERGICOS

• Uso controversial

• Bromuro de ipratropio mejora el VEF1 cuando se usa con ß2 en

pacientes con VEF menor de 50%

• El efecto debe empezarse a observar en el 1 minuto y tiene un

pico a los 20 minutos. No debe darse como tratamiento de asma

Rodrigo GJ, Rodrigo C. First line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratoprium bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862–1868.

CORTICOIDES

Los corticosteroides sistémicos disminuyen la inflamación,

aumentan el número y la sensibilidad de las B-receptores, inhiben

la migración y la función de los eosinófilos.

Corticoides Sistémicos deberían ser administrados a todos los

asmáticos que llegan a EMG a menos que el flujo máximo o FEV1

sea mayor o igual a 80% predicho después de 1 h de tratamiento

con ß2

El esquema de dosificación sigue siendo controvertida,

algunos estudios recomiendan 120-180 mg / día de

prednisona oral en tres o cuatro dosis divididas.

Otros la administración intravenosa de 80-125 mg

metilprednisolona cada 6 h durante las primeras 24 h

seguido de 60-80 mg cada 12 h hasta la mejora de la función

pulmonar

Algunos ensayos han sugerido que

disminuyen los casos de Asma Fatal

Gibson PG, Saltos N, Fakes K. Acute anti-inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:32–36.

Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy reduces the risk of rehospitalization and all-cause mortality in elderly asthmatics.

Eur Respir J 2001; 17:380–385

Metilxantinas

Varios estudios consideran que la teofilina pueden tener un papel en

los pacientes asmáticos con inminente insuficiencia respiratoria que

han fracasado la terapia agresiva con broncodilatadores inhalados.

En combinación con B-agonistas, corticosteroides sistémicos y

anticolinérgicos, los pacientes que recibieron teofilina pueden mostrar

una más rápida mejora en sus resultados clínicos frente a placebo

Self TH, Redmond AM, Ngyen WT. Reassessment of theophylline use for severe asthma exacerbation: is it justified in critically ill patients?

J Asthma 2002; 39:677–686

Ream RS, Loftis LL, Albers GM, et al. Efficacy of IV theophylline in children with severe status asthmaticus. Chest 2001; 119:1480–1488

Sulfato de Magnesio

Un meta-análisis no mostró ninguna mejora en FEV1 después de la

administración de magnesio. Un análisis de subgrupos sugirió que

los pacientes con una FEV1 de menos de 30% en la admisión o

menos de 60% después de 1 h de tratamiento podría beneficiarse

de 1-2 g de magnesio administrado por vía intravenosa durante 30

min.

La evidencia actual no apoya el uso rutinario de magnesio en

asma graveRowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, et al. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute

asthma in the emergency department. Issue 3. Oxford: The Cochrane Library; 2001.

HELIOX

Combinación de helio y oxígeno a proporciones de 60: 40 o 70: 30.

Es un gas de muy baja densidad, lo que disminuye el flujo

turbulento generado por el paso de aire a través de las vías

respiratorias

No ha demostrado mejorar la función pulmonar o disminuir la

hospitalización

Algunos estudios sugieren que puede mejorar el depósito de los

medicamentos inhalados en la vía aérea distal

Bag R, Bandi V, Fromm RE Jr, et al. The effect of heliox-driven bronchodilator aerosol therapy on pulmonary function tests in patients with asthma. J Asthma 2002; 39:659–665.

HELIOX

Este estudio mostró mejoría en los pacientes luego de 3 horas de

tratamiento usando una relación 80:20Kress JP, Noth I, Gehlbach BK, et al. The utility of albuterol nebulized with heliox during acute asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1317–1321

Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, et al. Use of helium–oxygen mixtures inthe treatment of acute asthma: a systematic review. Chest 2003; 123:891–896.

Otros estudios muestran que no existe efecto demostrable por lo que su uso permanece controversial

ANTILEUCOTRIENOS

Complementan el efecto antiinflamatorio de los corticosteroides sistémicos

Se comparó la eficacia clínica de montelukast más el tratamiento estándar

con el tratamiento estándar solo en 201 pacientes con exacerbaciones

agudas de asma. Los pacientes que recibieron la terapia con montelukast

tuvieron mejor FEV1 durante la primera hora y tendían a requerir menos b-

agonistas y tienen menos fracasos del tratamiento

Zafirlukast ha mostrado que reduce la necesidad de hospitalización

de los pacientes con exacerbación aguda.

Se dice lo mismo sobre omalizumab en el Asma Alérgica Grave

pero no se ha demostrado

Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE. Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind,

multicenter trial. Chest 2004; 126:1480–1489.

Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, et al. Efficacy and safety of a recombinant antiimmunoglobulin E antibody (omalizumab) in

severe allergic asthma. Clin Exp Allergy 2004; 34:632–638.

ANESTESICOS

Puesto que un relativamente pequeño número de

pacientes asmáticos requieren ventilación mecánica,

publicaciones sobre el uso de estos anestésicos

inhalatorios y sus efectos sobre ventilado pacientes

asmáticos se ha limitado a informes de casosRestrepo RD, Pettignano R, DeMeuse P. Halothane, an effective infrequently

used drug, in the treatment of pediatric status asthmaticus: a case report.J Asthma 2005; 42:649–651.

Diversas publicaciones reportan el beneficio en evitar

mayor broncoespasmo y favorecer la broncodilatación

• Burburan SM, Xisto DG, Rocco PR. Anaesthetic management in asthma.

Minerva Anestesiol 2007; 73:357–365.

VM NO INVASIVA

VMNI mejora la ventilación alveolar, alivia la disnea asociada con la fatiga

muscular respiratoria, y mejora el intercambio de gas.

La aplicación de VMNI por personal calificado, además de la

terapia estándar, parece reducir la tasa de intubación en algunos

pacientes con Asma potencialmente FatalMeduri GU, Cook TR, Turner RE, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in

status asthmaticus. Chest 1996; 110:767–774.

Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, et al. Noninvasive mechanical ventilation in status asthmaticus. Intensive Care Med 2001; 27:486–492.

Se evaluó la seguridad, la tolerancia del paciente, y posible beneficio de la presión

positiva de dos niveles (BiPAP) en conjunción con la terapia de agonistas b2 en el

tratamiento de 83 pacientes con estado asmático que eran refractarios al

tratamiento médico convencional. El uso de BiPAP resultó en 88% la tolerancia del

paciente, una reducción del 22% de los ingresos a la UCI, y una reducción de la

frecuencia respiratoria y mejora de la saturación de oxígeno en el 77 y el 88% de los

sujetos, respectivamente.

Beers SL, Abramo TJ, Bracken A, et al. Bilevel positive airway pressure in the treatment of status asthmaticus in pediatrics. Am J Emerg Med 2007; 25:6–9.

VENTILACION MECANICA INVASIVA

La intubación y la ventilación mecánica debe ser considerado para

los pacientes con deterioro progresivo a pesar del tratamiento

agresivo. La ventilación mecánica de los pacientes con NFA es

difícil y no exento de complicaciones.

La intubación debe ser realizado por un clínico experimentado en

cuanto signos de deterioro.

Las mediciones de variables fisiológicas y citoquinas

inflamatorias mostraron que la ventilación biológicamente

variable mejora de manera significativa el intercambio de gas, se

asoció con un pico más bajo de presiones de inspiración y mayor

compliance disminuyendo la resistencia total del sistema

respiratorio en comparación con la ventilación convencional

Mutch WA, Buchman TG, Girling LG, et al. Biologically variable ventilationimproves gas exchange and respiratory mechanics in a model of severebronchospasm. Crit Care Med 2007; 35:1749–1755.

Conclusiones

Aunque la tasa de mortalidad de los pacientes con NFA disminuyó

significativamente en los últimos años, podría llegar al 22%.

Dado que casi el 10-30% de los pacientes con NFA requiere

ventilación mecánica, la detección temprana de pacientes de alto

riesgo, la terapia adecuada para pacientes ambulatorios y la

estrecha observación de estos pacientes en la EMG puede

disminuir la incidencia de Asma Fatal

El Emperador amarillo,

conocido en Occidente por su

nombre chino Huangdi 黃帝 .

Conquistador, juez, inmortal,

dios de la montaña Kunlun y

del centro de la Tierra

HUANG TI 2698 - 2598 a. C

El emperador preguntó: “Cuando un niño en brazos tiene un viento interior

y fiebre, cuando su respiración es difícil, y jadea mientras descansan sus

hombros, ¿cuál es entonces la condición del pulso?"

Ch'i Po contestó: "Cuando hay preocupación por su respirar y sibilancias

durante el descanso de sus hombros, el pulso es grande y amplio. Cuando

es lento, significa vida, cuando es rápido significa la muerte .... Los que no

descansan y cuya respiración es ruidosa tienen trastornos en el Ming Yang

(la "luz del sol"). El comentó: "Tratar la inflamación".

-Huang Ti (2698-2598 aC)

GRACIAS

(Haga clic en la flecha cuando se encuentre en el modo Presentación).