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El término patología (proviene del griego πατηοσ, en-fermedad, y λογοσ, conocimiento) signifi ca “el estudio científi co de la naturaleza de la enfermedad, sus causas, mecanismos, evolución y consecuencias”. Junto con la terapéutica, es una de las disciplinas más antiguas de la medicina. Su evolución histórica puede resumirse en cinco periodos diferentes, cada uno marcado por un cambio fundamental en el concepto del sitio afectado por la enfermedad.

LA PATOLOGÍA EN LOS ALBORES DE LA HISTORIA

Hoy en día conocemos muchas enfermedades, pero este hecho no siempre fue tan claro para el hombre: por varios milenios nuestros antepasados creyeron que sólo existía una enfermedad, que podía manifestarse de distintas formas, por ejemplo fi ebre, vómitos de sangre, crisis convulsivas, o muerte de la madre y el niño du-rante un parto. La enfermedad seguía siendo la misma, aunque hubiera de por medio un traumatismo con frac-tura, o una herida en la guerra, o el encuentro con un puma en la montaña. El padecimiento era un castigo divino por la violación de alguna regla, o el resultado de una hechicería, de modo que se tenía un concepto mágico-religioso de la enfermedad. En algunos casos la causa era manifi esta, pero el hombre primitivo sabía muy bien que las verdaderas causas eran ocultas y so-

brenaturales y que la enfermedad era la misma, aunque tuviera distintos síntomas. Además, la enfermedad no estaba localizada, ni aun en los casos mencionados de la fractura, de la herida o de los desgarros producidos por la fi era, sino que en realidad todo el organismo estaba afectado. El tratamiento eran rezos, ofrendas y sacrifi cios a los dioses para obtener el perdón de algu-na ofensa, o bien ritos y ceremonias para deshacer el hechizo responsable.

PREVALECEN LOS HUMORES

Las teorías humorales de la enfermedad surgieron en forma imprecisa en los primeros registros de la historia, junto con los conceptos mágico-religiosos, y se estruc-turaron con más precisión cuando fueron adoptadas por los griegos, quienes las tomaron de Egipto y de la India. Estas teorías prevalecieron en el mundo médico occidental hasta la época del Renacimiento, esto es, du-rante más de 2000 años. Al principio las teorías humo-rales variaban en ciertos detalles en distintos sitios del mundo antiguo, pero poco a poco fueron adquiriendo un carácter más uniforme hasta que convergieron en la versión elaborada por el médico griego Galeno, en el siglo II d.C. De acuerdo con esta versión, el organismo está formado por cuatro humores con distintas propie-dades cada uno: sangre, caliente y húmeda; fl ema, fría y húmeda; bilis amarilla, caliente y seca, y bilis negra,

Ruy Pérez Tamayo

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4 Patología general

seca y fría (fi gura 1-1). La salud es el equilibrio de los humores (isonomía) y la enfermedad ocurre cuando se pierde este equilibrio, lo que puede deberse al predo-minio de uno de ellos (monarquía), o por un cambio en sus propiedades.

Comparada con los conceptos primitivos de en-fermedad, la teoría humoral muestra dos diferencias importantes: 1) no existe una, sino varias o muchas enfermedades diferentes, y 2) éstas no afectan a todo el organismo sino sólo a los humores. En el siglo V a.C. los médicos hipocráticos adoptaron esta teoría y ejercieron una medicina racional, que coexistió con la medicina mágico-religiosa de los seguidores de Ascle-piades. Hipócrates enseñaba que la base de la medicina era la observación clínica cuidadosa, acompañada por el examen físico del paciente, lo que permitiría establecer su diagnóstico, que se expresaba como un tipo defi nido

de desequilibrio de los humores. El tratamiento se ba-saba en tres medidas: sangría (para eliminar el exceso del humor responsable del desequilibrio o monarquía), purga (para ayudar a la sangría en la eliminación del humor excesivo), y dieta (para evitar que a partir de los alimentos ingeridos se siguiera produciendo el humor anormal). En cambio, en los templos de Asclepiades el paciente se preparaba para una ceremonia religiosa y dormía (incubatio) en un recinto especial donde se le aparecía el dios, a veces acompañado por sus hermanas Hygeia y Panacea, y por los animales sagrados, el perro y la serpiente, que lo curaban en forma milagrosa.

Entre los romanos, Asclepiades se transformó en Esculapio, pero su medicina siguió siendo mágico-reli-giosa; en cambio, con Galeno la medicina hipocrática se convirtió en dogmática y perdió uno de sus elementos más importantes, que era la insistencia en el valor de la observación clínica. El auge de la Iglesia Católica como un poder político, se apresuró a llenar el hueco que dejaba el Imperio romano al colapsarse, y así inició la Edad Media europea. Durante este periodo (siglos II al XV d.C.) la estructura central de la medicina fue ga-lénica, a pesar de la refrescante invasión de los árabes (siglos VIII-XI d.C.) quienes fi nalmente se limitaron a traducir los textos clásicos y a contribuir con algunos comentarios originales.

EL NACIMIENTO DE LA PATOLOGÍA

Existe consenso entre todos los historiadores en consi-derar a Antonio Benivieni (1440-1502) como el padre

FIGURA 1-1. Teoría del equilibrio de los humores.

Bilis amarilla

Fuego

Agua

Flema

Sangre-aire

Caliente

Húmedo

Seco

Frío

Tierra-bilis negra

FIGURA 1-2. Antonio Benivieni (1440-1502) y su libro.


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de la patología (fi gura 1-2). Este juicio se basa en su libro, De Abditis Nonnullis ac Mirandis Morborum et Sanationum Causis (De las causas ocultas y admirables de las enfermedades y de sus curaciones), que apareció cinco años después de su muerte. Entre otros datos, el volumen contiene los protocolos de 15 autopsias reali-zadas para determinar la causa de la muerte o el sitio de la enfermedad. Cada caso comienza con una breve descripción de la enfermedad clínica, seguida por los hallazgos importantes de la autopsia; a menudo Beni-vieni incluye observaciones fi nales con la intención de establecer correlaciones anatomoclínicas. El caso XXXVI dice lo siguiente:

Endurecimiento del estómago

Mi tocayo, Antonio Bruno, retenía por corto tiem-po el alimento que había ingerido y lo vomitaba sin digerir. Fue tratado cuidadosamente con toda clase de remedios para aliviar problemas gástricos, pero como ninguno le sirvió para nada se adelgazó por su desnutrición hasta que sólo le quedaban piel y huesos, y fi nalmente murió. El cadáver se abrió por razones de benefi cio público. Se encontró que la apertura de su estóma-go se había cerrado y se había endurecido hasta la parte inferior resultando en que nada podía pa-sar a los órganos distales, por lo que la muerte era inevitable.

Aquí la observación clínico-patológica es escueta, casi telegráfi ca, pero el diagnóstico puede hacerse a

pesar de los 500 años que nos separan de él: se trata de un cáncer del estómago, de la variedad conocida como linitis plástica.

Benivieni es importante como precursor de un mé-todo para el estudio de la enfermedad, la correlación anatomoclínica, que a lo largo de más de cinco siglos ha proporcionado información muy útil, y todavía lo sigue haciendo. Pero Benivieni formaba parte de su época y en su obra se encuentran relatos de exorcismos y demonios junto a observaciones anatómicas; además, cita con frecuencia a Galeno y a Avicena como autori-dades, y sus tratamientos estaban dirigidos a recuperar el equilibrio perdido de los “cuatro humores”.

Otro personaje importante para el desarrollo de la patología (y de otras ciencias) fue Jean Fernel (1497-1558) (fi gura 1-3), profesor de medicina en París, que además era fi lósofo, matemático, astrónomo y fi lólogo. En 1554 publicó su obra Universa Medicina, que está dividida en tres partes: fi siología, patología y terapéutica. La sección de patología es la más extensa y en ella las enfermedades se clasifi can en generales y especiales; estas últimas se dividen en las que afectan órganos por encima del diafragma, las localizadas en estructuras subdiafragmáticas y las externas. Desde otro punto de vista también se clasifi caban en simples, si afectaban sólo parte de un órgano, compuestas si estaba afectado todo el órgano, y complicadas si estaban comprometidas las relaciones entre diferentes órganos. Ocasionalmente se mencionan datos de autopsias, casi siempre relacio-nados con algún síntoma, pero en forma demasiado breve como para permitir su interpretación. Este libro fue uno de los textos más leídos en los siglos XVI y

FIGURA 1-3. Jean Fernel (1497-1558) y su libro.



XVII, e infl uyó en la aceptación de que no hay una sino muchas enfermedades y que algunas son localizadas.

Dos autores del siglo XVII fueron importantes, tanto por sus observaciones originales como por sus textos, que fueron recopilaciones extensas de todo lo publicado hasta entonces sobre autopsias. El primero fue Johann Schenck von Grafenberg (1530-1598), de Friburgo, cuyo libro Observationum Medicarum Rararum apareció en 1597; el segundo fue Theophilus Bonettus (1620-1689) (fi gura 1-4), de Ginebra, cuya obra Sepulchretum Anato-micum Sive Anatomía Práctica se publicó en 1679. Los dos tratados son colecciones de casos publicados por otros autores, pero reunidos sin criterios de selección ni juicio crítico, por lo que debemos felicitarnos, ya que incluyeron casi todo el material que existía hasta sus respectivas épocas, si bien en la actualidad es difícil distinguir en sus páginas entre la realidad y la fanta-sía. La obra de Bonettus está formada por dos gruesos tomos con 1,700 páginas y contiene los resúmenes de más de 3,000 protocolos de autopsias, incluyendo los de Benivieni, Glisson, Willis, Vesalio, Riolano, Wepfer y muchos más. Este libro no sólo es importante como la mayor colección de casos publicada en la historia, sino porque además sirvió de texto y de estímulo a Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) (fi gura 1-5), quien representa la cumbre de la correlación anatomo-clínica en el Renacimiento. Morgagni fue profesor de anatomía y de medicina en la universidad de Padua durante 56 años, dedicados a la cátedra, a estudios de anatomía y al ejercicio de la medicina clínica; era un maestro muy popular y respetado, médico y amigo de papas y cardenales, quien dedicó sus pocas horas libres

al estudio de los clásicos y de la arqueología. En 1761, cuando Morgagni tenía 79 años de edad, publicó su monumental obra De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis, que contiene las historias clínicas y los protocolos de autopsia de más de 700 casos, en la que todos los datos, tanto de los síntomas del paciente como de los hallazgos en la autopsia, están descritos con gran minuciosidad y detalle; Morgagni siempre in-tenta establecer corrrelaciones entre los datos clínicos y los órganos alterados en la autopsia y relacionados con ellos. De Sedibus contiene descripciones de aneu-rismas sifi líticos de la aorta, meningitis secundaria a otitis purulenta, hiperostosis frontal, atrofi a amarilla aguda del hígado, úlcera péptica gástrica, gomas ce-rebrales, ileítis regional, cáncer gástrico, endocarditis bacteriana, estenosis mitral, aterosclerosis coronaria, quistes del ovario, cirrosis hepática, hemorragia cere-bral, estenosis e insufi ciencia aórticas, tetralogía de Fa-llot, cálculos biliares y urinarios, quistes de los plexos coroides, estenosis pulmonar, esplenomegalia, fi ebre tifoidea, neumonía, quistes paratesticulares (hidátide de Morgagni) y muchas enfermedades más. De Sedi-bus no es un tratado de anatomía patológica (no tiene fi guras) ni un libro de medicina, sino más bien es un extenso comentario sobre el Sepulchretum de Bonettus con algunas enmiendas y muchas adiciones, sobre todo en detalles de correlación anatomoclínica.

Esta etapa del desarrollo de la ciencia de la enferme-dad se cierra con el fi rme establecimiento del principio de que los síntomas clínicos se explican por alteraciones anatómicas, lo que sirvió de base para los trabajos de Laennec, Bright, Skoda y muchos anatomistas clínicos

FIGURA 1-4. Theophilus Bonettus (1620-1689) y su libro.



del siglo XIX. También quedó establecida la utilidad de los estudios posmortem para el avance de la medicina. Sigerist rindió tributo al genio de Morgagni con las siguientes palabras:

Esperamos de todo médico tacto y seriedad moral, pero del patólogo lo esperamos en grado máximo. A éste llegan los muertos, personas que los médicos no pudieron salvar. A menudo la autopsia demuestra la insufi ciencia de los conocimientos humanos. En estos casos el patólogo no debe desempeñar el papel de juez sino que debe servir de ayuda y ser un consejero. Es bueno que un hombre tan profundamente consustan-ciado con su misión haya estado en los comienzos del desarrollo de la ciencia de la anatomía patológica.

APARICIÓN DE LOS TEJIDOS

El siguiente paso importante en la evolución de la pato-logía fue dado por Marie François Xavier Bichat (1771-1802), un médico francés que trabajó en París y murió antes de cumplir 31 años de edad. Bichat (fi gura 1-6) fue alumno y protegido del gran cirujano Desault, y en 1800 fue nombrado médico del Hôtel-Dieu; trabajaba día y noche en las salas clínicas, en el laboratorio y en la sala de autopsias, se dice que en un año realizó personalmente más de seiscientas autopsias y que su único descanso era cambiar de un tipo de trabajo a otro. En 1800 apareció su Traité des Membranes, en el que siguiendo una idea de Pinel, Bichat propone que los órganos están formados por elementos llama-

dos “tejidos” (tissus); que tejidos similares forman par-te de diferentes órganos y que ésta es la razón de la aparición de síntomas idénticos cuando la enfermedad afecta distintos órganos. En su Anatomie Générale, de 1801, Bichat señala que existen 21 tejidos diferentes (tabla 1-1), caracterizados por distintas propiedades, que fueron estudiados y distinguidos por medio de varios métodos como “la acción de varias sustancias químicas, el calor, el agua, el aire, los ácidos, los álcalis, la sal, la desecación, la maceración, la putrefacción, el agua

FIGURA 1-5. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) y su libro.

FIGURA 1-6. Xavier Bichat (1771-1802).



hirviente, etcétera.” En ningún momento Bichat utilizó el microscopio, del que desconfi aba profundamente. Su obra contrasta con la de Morgagni, quien vivió más de 90 años y después de haber trabajado durante más de 50

años dejó sólidamente establecida la patología en corre-laciones entre síntomas clínicos y órganos lesionados; en cambio, Bichat sólo trabajó activamente ocho años (dos después de su nombramiento en el Hôtel-Dieu y sin haber sido designado ofi cialmente como docente en la Facultad de Medicina), pero a su muerte había logrado establecer el concepto de los tejidos como subunidades de los órganos internos y desplazar de éstos el asien-to de las enfermedades, identifi cándolo en los tejidos.

PATOLOGÍA CELULAR

El siguiente paso en la búsqueda del sitio de la enfer-medad lo dio Rudolf Virchow (1821-1902) (fi gura 1-7), alumno de Müller y de Schönlein en Berlín. Virchow desempeñó la primera cátedra de patología de Alemania, establecida en Würzburg para él cuando tenía 28 años de edad, pero después de siete años regresó a Berlín a ocupar la misma cátedra, que incluía un instituto en el hospital de La Charité. Dos años después Virchow dio una serie de conferencias para médicos generales que aparecieron en forma de libro el 8 de agosto de 1858, con el nombre de Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehere (Pato-logía celular y sus bases en la fi siología y patología de los tejidos). Éste es uno de los libros más importantes en la historia de la medicina y seguramente la contri-bución más sobresaliente del siglo XIX al progreso de la medicina científi ca. Virchow tomó el concepto re-cién surgido de la célula como el componente unitario de todos los sistemas vivos conocidos (propuesto por Schwann y Schleiden en 1848) y lo colocó en el cen-

FIGURA 1-7. Rudolf Virchow (1821-1902) y su libro.

1. Celular

2. Nervioso, animal

3. Nervioso, orgánico

4. Arteriaal

5. Venoso

6. Exhalante

7. Absorbente

8. Óseo

9. Medular

10. Cartilaginoso

11. Fibroso

12. Fibrocartilaginoso

13. Muscular, animal

14. Muscular, orgánico

15. Mucoso

16. Seroso

17. Sinovial

18. Glandular

19. Dermoide

20. Epidermoide

21. Piloso

TABLA 1-1 Los 21 “elementos” anatómicos o tejidos descritos por Bichat (1800)



tro de la medicina, junto con su concepto de patología celular. Avanzando dentro del pensamiento de Mor-gagni, que localizaba la enfermedad en los órganos, y de Bichat, que la identifi caba en los tejidos, Virchow propuso que si las células son los componentes de los órganos y de los tejidos, entonces el sitio último de la enfermedad es la célula.

El concepto de Virchow fue más allá de los límites estrechos impuestos por distintas técnicas. Para pene-trar en la naturaleza de la enfermedad hay que hacerlo no con los métodos de la anatomía patológica, o de la bioquímica patológica, o de la fi siología patológica, sino con la unión armónica y complementaria de todas ellos y de otras especialidades que puedan contribuir. Virchow dijo: “La enfermedad es la vida en condicio-nes anormales”, por lo que sólo puede comprenderse con la misma integración de métodos necesaria para el conocimiento de la vida normal.

PATOLOGÍA SUBCELULAR Y MOLECULAR

Con la ayuda de nuevas técnicas biofísicas y bioquími-cas, en las últimas décadas la patología ha penetrado a los niveles de organización subcelular y molecular. Los cambios en la enfermedad que hasta hace cincuenta años se describían solamente al nivel morfológico y de microscopía óptica, ahora se interpretan en sus di-mensiones ultraestructural, metabólica y bioquímica. ¿Signifi ca esto que una vez más se ha desplazado el sitio de la enfermedad, ahora de las células a los organelos subcelulares y a las moléculas? La respuesta a esta pre-gunta es negativa por las siguientes dos razones:

1. La enfermedad solamente se observa en los seres vivos; es una forma de vida. Los organelos subce-lulares sólo poseen algunas, y las moléculas aún menos, del conjunto total de las propiedades de los seres vivientes; la estructura más pequeña que las muestra todas es la célula. Dichas propiedades son: a) alta complejidad estructural; b) amplia variedad fenotípica; c) metabolismo energético; d) recambio metabólico; e) autoduplicación y f) autocuración (véase el capítulo 2). Un organelo subcelular como la mitocondria pueder ser anormal y hasta esa anor-malidad ser responsable de una enfermedad, pero lo que se enferma es la célula que la contiene; lo mismo ocurre con moléculas complejas como la hemoglobina o la colágena; en cambio, no hay mo-léculas anormales de glucosa o de agua.

2. La vida necesita del tiempo para surgir, expresar sus poderes y desarrollar su casi infi nita variedad feno-típica, participando de esa manera en la evolución. En cambio, los objetos inanimados no requieren del paso del tiempo para realizar su existencia. Las

membranas celulares y los organelos subcelulares son cosas biológicas y llevan la huella del tiempo grabada en su estructura y su función, y de manera más sutil, aunque igualmente esencial, las macro-moléculas biológicas también dependen del tiempo; en cambio, los electrones, los átomos de carbono y el agua existen fuera del tiempo y son indepen-dientes de éste y por ello no se pueden enfermar.

HACIA EL FUTURO

Hemos repasado la búsqueda del sitio de la enfermedad a través de la historia, desde todo el organismo en la prehistoria, los humores en los tiempos clásicos y en la Edad Media; los órganos, en el Renacimiento; los tejidos, a fi nes del siglo XVIII; las células, a mediados del siglo XIX; y, en sentido limitado, los organelos sub-celulares y las macromoléculas biológicas en nuestro tiempo. La investigación contemporánea en patología avanza simultáneamente en dos frentes:

1. El conocimiento morfológico más fi no de algunos de los padecimientos ya conocidos (como la tu-berculosis o la cirrosis hepática), el estudio de nue-vas enfermedades conforme van surgiendo (como el choque tóxico o el sida), la mejor identifi cación de otras que ya se conocían pero que cada vez se diagnostican mejor (como los linfomas y otras neo-plasias), y la corrección de errores de interpretación tradicionales gracias al uso de nuevas técnicas que aumentan tanto el poder de resolución como la es-pecifi cidad de los marcadores (como la enfermedad de Whipple o las hepatitis virales). La consecuencia inmediata de esta investigación es la mejoría del diagnóstico anatómico, por tanto, un aumento en la calidad de la asistencia médica.

2. La mejor comprensión de los mecanismos patogé-nicos generales (como la apoptosis o la inmuno-patología) y especiales (como en la amibiasis o en la enfermedad de Alzheimer). Esta investigación es interdisciplinaria, tanto en sus conceptos como en su metodología, y sus resultados suelen condu-cir a modifi caciones en ideas generales que, tarde o temprano, también se refl ejan en mejor manejo clínico de los enfermos (como en el uso de este-roides en enfermedades de autoinmunidad, o la vacuna contra el paludismo).

Los médicos deseamos curar a los enfermos, pero también prevenir las enfermedades y la única manera de alcanzar estos dos objetivos es a través del conocimiento. La historia de la medicina no es otra cosa que el relato de la forma lenta y penosa como se ha ido acumulando el conocimiento sobre la enfermedad a través del tiem-po. Pero no se trata de cualquier tipo de conocimiento:



debe ser conocimiento científi co, debe pasar las pruebas más rigurosas que podamos imaginar, una y otra vez, hasta despojarlo de todos los sueños, deseos, esperanzas e intereses económicos y de otros tipos. Sólo entonces sirve para prevenir y curar las enfermedades. Sin el conocimiento científi co de la enfermedad la medicina, la “buena” medicina, no es posible.

LECTURAS ADICIONALES

Pérez Tamayo, R. El concepto de enfermedad. Su evolución a través de la historia. México. El Colegio Nacional-Fondo de Cultura Eco-nómica. 1988.

Pérez Tamayo, R. Historia de diez gigantes. México. El Colegio Nacio-nal. 1991.

Pérez Tamayo, R. De la magia primitiva a la medicina moderna. México. Fondo de Cultura Económica. 1997.


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