EUS ορθού και νόσος Crohn

Κ ΑΡΟΥΜΠΑΛΗΣ Ι ΩΑΝΝΗΣ MD, PH.D

ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΄

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ Κ ΛΙΝΙΚΗ & ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ Τ ΜΗΜΑ

Γ . Ν.ΑΘΗΝΩΝ « Γ .ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

ΠΕΡΙΠΡΩΚΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ CROHN

Περιπρωκτικά συρίγγια συχνή εκδήλωση νόσου Crohn, όταν προσβάλει το περιφερικό παχύ έντερο (92%), ενώ στο 12% στις άλλες περιπτώσεις.

Σχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα : ουλοποίηση, ακράτεια, ακόμα και ανάγκη πρωκτεκτομής στο 10 -18%.

Lifetime risk ανάπτυξης συριγγίων σε νόσο Crohn 12-26% (12% το πρώτο χρόνο, 21% στα 10 χρόνια και 26% στα 20).

Προυπάρχουν των εκδηλώσεων της νόσου στο 45%.

Συχνότητα αυτόματης σύγκλισης 6-13%. Ann Intern Med. 2001;135:906–918.

Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:953–967. Gastroenterology. 2002;122:875–880.

Gastroenterology 2000; 118(4):A337.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ

Χαμηλά ή υψηλά (ανάλογα με τη θέση τους ως προς την οδοντωτή γραμμή).

Cardiff classification system : οι εκδηλώσεις της περιπρωκτικής νόσου (έλκη, συρίγγια, στενώσεις) βαθμολογούνται από 0 – 2.

Το τροποποιημένο σύστημα του 1992 περιέλαβε και τη περιγραφή και άλλων θέσεων της νόσου καθώς και το σύστημα εκτίμησης της περιπρωκτικής νόσου (έκκριμα, πόνος, μείωση σεξουαλικής δραστηριότητας, βαθμός ουλοποίησης).

Park’s ταξινόμηση.

J R Soc Med 1978; 71: 644–51.

Dis Colon Rectum 1992; 35(10): 928–32.

PARK’s ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Σημείο αναφοράς ο έξω σφιγκτήρας. a) Επιφανειακό συρίγγιο.

b) Ενδοσφιγκτηριακό συρίγγιο.

c) Διασφιγκτηριακό συρίγγιο.

d) Υπερσφιγκτηριακό συρίγγιο.

e) Έξωσφιγκτηριακό συρίγγιο.

• Δεν περιλαμβάνονται στην ταξινόμηση αποστήματα και επικοινωνία

με ουροδόχο κύστη ή κόλπος.

Br J Surg 1976; 63(1): 1–12.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Απλά ή σύνθετα συρίγγια.

Απλά : επιφανειακά, ενδοσφιγκτηριακά και χαμηλά διασφιγκτηριακά με ένα μόνο άνοιγμα, χωρίς απόστημα ή επικοινωνία με άλλα όργανα.

Σύνθετα : οι υπόλοιπες κατηγορίες, πολλαπλά ανοίγματα, «πεταλοειδή» διάταξη, σχετίζονται με περιπρωκτικά αποστήματα ή επικοινωνούν με άλλα όργανα.

Gastroenterology 2003; 125(5):1503–7.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Αρχική εξέταση.

Επειδή όμως η νόσος Crohn σχετίζεται με πόνο, ουλοποίηση και στενώσεις η εξέταση ακόμα και από έμπειρους χειρουργούς είναι μη αποτελεσματική (62%).

Εξέταση υπό γενική αναισθησία (EUA) αποτελεί το gold standard και περιλαμβάνει επισκόπηση, ψηλάφηση και τοποθέτηση μύλης. Όμως δεν ταξινομεί σωστά το 10%.

J Comput Assist Tomogr 1994; 18(1): 87–90.

Gastroenterology. 2001;121:1064–1072.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ & ΣΥΡΙΓΓΟΓΡΑΦΙΑ Αν και αναδεικνύει καλύτερα τις δομές εκτός πεπτικού σωλήνα ο ρόλος της στην περιπρωκτική νόσο δεν είναι ξεκάθαρος (ακρίβεια 24-60%).

Δεν είναι αξιόπιστη στην ανάδειξη του ανελκτήρα του ορθού (levator ani).

Έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία.

Συριγγογραφία με σκιαγραφικό μειωμένη ακρίβεια (16-50%) και σχετίζεται με πόνο και κίνδυνο επιμόλυνσης.

Ακρίβεια CT vs EUS : 24 vs 82%.

Gastroenterology 1991; 101(5): 1171–7. Endoscopy. 1993;25:582–586.

MedGenMed. 2005; 7(2): 16.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Η MRI αλλάζει την χειρουργική προσέγγιση στο 10% των ασθενών με περιπρωκτική νόσο.

MR-fistulography vs χειρουργική διερεύνηση : ταύτιση στο 89% των περιπτώσεων.

Σύγκριση EUS, MRI και EUA έδειξε ακρίβεια 91%, 87% και 91% αντίστοιχα.

Συνδυασμός EUA με EUS ή MRI 100% ακρίβεια.

Δυνητικός ρόλος στην παρακολούθηση ανταπόκρισης σε ANTI –TNF.

Am J Gastroenterol 2003; 98(2):332–9. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(3): 387–93.

Gastroenterology. 2001;121:1064–1072. MedGenMed. 2005; 7(2): 16.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Gastroenterology. 2001;121:1064–1072.

Agreement of EUS, MRI, and EUA Evaluations for (+) Result

A Comparison of Endoscopic Ultrasound, Magnetic Resonance Imaging, and Exam Under Anesthesia for Evaluation of CrohnÕs Perianal Fistulas

Kappa 1.0 = perfect agreement

ΕΝΔΟΡΘΙΚΟ EUS

Εισήχθη στην κλινική πρακτική το 1983.

Τεχνικές δυσκολίες:

1. Παραμονή κοπρανώδους υλικού.

2. Βλάβες του ορθού μπορεί να είναι μεγάλες ή κινητές.

3. Γενική οριοθέτηση της ανατομίας της περιοχής είναι δύσκολη.

4. Εξαρτωμένη από την εμπειρία του εξεταστή.

ΕΝΔΟΡΘΙΚΕΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΚΕΦΑΛΕΣ

ΕΝΔΟΡΘΙΚΟ EUS

Οι κεφαλές με περιστρεφόμενο μηχανισμό κρυστάλλων μέσω χρήσης μπαλονιού με νερό δίνουν 360ο εικόνα του τοιχώματος και των γύρω ιστών.

Μειονεκτήματα:

1. Κόλλημα του μηχανισμού.

2. Μπλέξιμο του μπαλονιού.

3. Μείωση της ευκρίνειας λόγω μείωση της αποτελεσματικότητας της διάχυσης των κρυστάλλων.

ΕΝΔΟΡΘΙΚΕΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΚΕΦΑΛΕΣ

Radial

Linear

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΚΑΙ ΟΡΘΟΥ ΣΤΟ EUS

Radial

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΚΑΙ ΟΡΘΟΥ ΣΤΟ EUS

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΚΑΙ ΟΡΘΟΥ ΣΤΟ EUS

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΚΑΙ ΟΡΘΟΥ ΣΤΟ EUS

Radial

Linear

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΚΑΙ ΟΡΘΟΥ ΣΤΟ EUS

Radial

Linear

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΚΑΙ ΟΡΘΟΥ ΣΤΟ EUS

EUS ΣΕ ΑΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΤΕΣ ΚΟΛΙΤΙΔΕΣ

Gastrointest Endosc Clin N Am. 2002 Jul;12(3):561-71.

• Εκτιμήθηκαν συνολικό πάχος τοιχώματος, εμφάνιση βλεννογόνου, υποβλεννογόνια πάχυνση, αριθμός αγγείων στον υποβλεννογόνιο και λεμφαδένες στο μεσοορθό.

• CD σχετιζόταν με μεγαλύτερη πάχυνση τοιχώματος και αυξημένο αριθμό αγγείων στον υποβλεννογόνιο, ενώ η UC με λεμφαδένες στο μεσοορθό και μικρότερη πάχυνση τοιχώματος.

• Τελικά νεώτερες μελέτες έδειξαν περιορισμένο ρόλο του EUS στη διάκριση μεταξύ CD και UC και χρήση μόνο στην περιπρωκτική νόσο.

Endoscopy. 1999 Feb;31(2):158-66.

EUS ΣΕ ΣΥΡΙΓΓΟΠΟΙΟ ΝΟΣΟ CROHN

Περισσότερες μελέτες αφορούν EUS σε ασθενείς με συρίγγια χωρίς νόσο Crohn.

Αρχικές μελέτες που συνέκριναν MRI με EUS έδειξαν ότι η MRI υπερτερούσε σε ακρίβεια (λόγω χρήσης 7-MHz rigid radial scanning ultrasound probes που υστερούσαν).

Νεότερες μελέτες έδειξαν το EUS πιο ευαίσθητο από MRI στην ανάδειξη συριγγίων (82 vs 52%) (πιθανόν λόγω χρήσης body coil αντί pelvic-phased array coil που είναι πιο ευαίσθητο).

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να συγκρίνουν το πυελικό διαδερμικό US (transperineal ultrasound) με το διορθικό EUS (transrectal EUS).

Radiology. 1996;200:475–481. Br J Surg. 1999;86:360–364.

Am J Gastroenterol. 2004;99:82–88.

MedGenMed. 2005; 7(2): 16.

EUS ΣΕ ΣΥΡΙΓΓΟΠΟΙΟ ΝΟΣΟ CROHN

Το ενδοορθικό EUS παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάδειξη της ανατομίας των συριγγίων (75% σύνθετα) και αλλάζει την αντιμετώπιση των ασθενών στο 86%.

Το ενδοορθικό EUS μπορεί να καθοδηγήσει την θεραπεία με ADΑ στις πρώτες 24 εβδομάδες και να οδηγήσει σε ταχύτερη σύγκλιση των συριγγίων (78% vs 27%).

3D imaging έχει βελτιώσει την ακρίβεια στο 98.5% συγκριτικά με το 83.3% για την 2D imaging.

J Crohns Colitis. 2012 Apr;6:311-6.

Inflamm Bowel Dis. 2015 Jul;21:1594-9.

Ultrasonography 2015; 34: 19-31.

EUS ΣΕ ΣΥΡΙΓΓΟΠΟΙΟ ΝΟΣΟ CROHN

Endoscopic ultrasound for perianal Crohn's disease: Disease and fistula characteristics, and impact on therapy

Treatment decisions according to EUS findings

J Crohns Colitis. 2012 Apr;6:311-6.

CD-associated perianal fistulas are mainly complex, and necessitate precise anatomic demonstration for optimizing therapeutic decisions. EUS is a well tolerated highly accurate imaging modality, resulting in a significant therapeutic impact

EUS ΣΕ ΣΥΡΙΓΓΟΠΟΙΟ ΝΟΣΟ CROHN

Inflamm Bowel Dis. 2015 Jul;21:1594-9.

Fistula drainage overtime

Use of Endoscopic Ultrasound to Guide Adalimumab Treatment in Perianal Crohn’s Disease Results in Faster Fistula Healing

At week 24, the intervention group had a higher probability of cessation of drainage 78% vs 27% p= 0.04

EUS ΣΕ ΣΥΡΙΓΓΟΠΟΙΟ ΝΟΣΟ CROHN

Inflamm Bowel Dis. 2015 Jul;21:1594-9.

Use of Endoscopic Ultrasound to Guide Adalimumab Treatment in Perianal Crohn’s Disease Results in Faster Fistula Healing

No evidence of fistula Site of scarred fistula Site of fistula tract

EUS ΣΕ ΣΥΡΙΓΓΟΠΟΙΟ ΝΟΣΟ CROHN

Am J Gastroenterol 2008;103:2527-35

A Randomized Prospective Trial of Endoscopic Ultrasound to Guide Combination Medical and Surgical Treatment for Crohn’s Perianal Fistulas

What Is New Here In this pilot study, using EUS to guide combination medical and surgical treatment appears to improve the long-term outcomes for patients with Crohn’s perianal fistulas

ΠΕΡΙΠΡΩΚΤΙΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ

ΕΝΔΟΡΘΙΚΟ EUS ME TH ΧΡΗΣΗ ΥΠΕΡΟΞΕΙΔΙΟΥ ΤΟΥ ΥΔΡΟΓΟΝΟΥ (ΟΞΥΖΕΝΕ) Αρχικά καθετηριασμός του έξω στομίου με φλεβοκαθετήρα.

Εν συνεχεία έγχυση 1.0 –2.0 mL 3% hydrogen peroxide.

Χρήσιμο στην ανάδειξη της ανατομίας των συριγγίων και της σχέσης τους με γειτονικές δομές.

Dis Colon Rectum. 2004 Jan;47(1):108-14. Radiographics. 2001 Oct;21 Spec No:S173-89. Dis Colon Rectum 2000; 43:1375–1382.

Συμπερασματικά….. Η διάγνωση των περιπρωκτικών συριγγίων σε CD αποτελεί πρόκληση και καθορίζει την κατάλληλη θεραπεία.

Ο κλινικός πρέπει να έχει ισχυρή υποψία ιδίως σε ορθοσιγμοειδική εντόπιση της νόσου.

Ιστορικό, φυσική εξέταση, έλεγχος για συμπτώματα και σημεία που σχετίζονται με την ορθοπρωκτική νόσο παίζουν σημαντικό ρόλο όπως και η συνεργασία με έμπειρο χειρουργό.

Το EUS αποτελεί μια καλώς ανεκτή και με μεγάλη ακρίβεια εξέταση στην εκτίμηση της περιπρωκτικής νόσου.

Έλεγχος με EUS ή MRI σε συνδυασμό με EUA φθάνει το 100% σε ακρίβεια.