Estatinas y diabetes

download Estatinas y diabetes

If you can't read please download the document

Embed Size (px)

description

Diabetes

Transcript of Estatinas y diabetes

  • 1. V. Flix Loza ChacnMedicina PrimeraHospital de Clnicas UniversitarioEstatinasy riesgo de diabetesV Curso Latinoamericano de Diabetes MellitusVIII Curso Internacional de Manejo del Paciente con Diabetes Mellitus

2. Causas atribuibles de la declinacin demuerte por ECC entre 1980 y 20002o prevention:11% Cholesterol:24%9%Initial Rx MI/UA: 10% Systolic BP: 20%Rx for HF: 9% Smoking: 12%Revasc for angina:5% Phys. Activity: 5%Other Rx: 12% BMI: -8% Diabetes: -10%-40-2002040608047%Therapies Lifestyle/RFsAttributable reduction in CHD deaths (%)Ford ES et al. N Engl J Med. 2007;356:2389-2398.UnexplainedTG,HDL-CTargetPopulation 3. Lovastatin Study Groups I through IV. Arch Intern Med. 1993;153:1079-1087.Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP II). September 1993; NIH Publication 93-3095.Seguridad para los Inhibidores de la HMG- CoA ReductasaExcelente aceptacin por el pacientePocas interacciones con drogasPocosefectos colateraleslos ms comunes son gastrointestinales: ligeros a moderadosa dosis alta, elevacin de ALT/ASTen 1% a 2% miopata reportada en 0.1% (CK >10 x lmite superior N) Raros casos de toxicidadNo incremento en la mortalidad total o no ECC 4. Haffneret al. N EnglJ Med 1998; 339: 229-34Incidenciaacumulativade IAM fatal y no fatalIncidencia05101520253035404550IAM fatal y no fatal% No diabticos, sin IMn=1304No diabticos, con IMprevio n=69Diabticos, sin IM n=890Diabticos, con IMprevio n=169 5. RRA (%) de evento CV / mortalidad total en personas con diabetes sin antecedentes de enfermedad CVo Episodio coronario$ Episodio cardiovascularooo$$$ BulugahapitiyaU, SiyambalapitiyaS, SitholeJ, IdrisI. Isdiabetes a coronary risk equivalent? Systematic review andmeta-analysisDiabetMed. 2009;26:1428. 6. Estudiosdeprevencinprimariaincluyendopacientescon diabetesEstudioDiabetes# total en trialDrogaRiesgo ECC vs placebo en DM % CARDS2,8382,838Atorvastatina 10-37 (p=.001) AFCAPS1556,605Lovastatina20-40-44 (NS) HPS2,9127,150Simvastatina 40-33 (p=.0003) ASCOT2,53210,305Atorvastatina10-16 (NS) PROSPER6235,804Pravastatina40+27 (NS) HHS1354,081Gemfibrozil1200-68 (NS) Bays H et al. Future Cardiology 2005; 1: 39-59. ColhounHM et al. Lancet. 2004;364:685-696. Downs JR et al.JAMA1988; 279:1615-22. HPS Collaborative Group. Lancet2003; 361: 2005-16. Sever PS et al. Lancet2003; 361: 1149-58. Shepherd J et al. Lancet2002; 360: 1623-30. KoskinenP et al. Diabetes Care 1992; 15; 820-825 7. Estudiosde prevencinsecundariaincluyendopacientescon diabetesBays H et al. Future Cardiology 2005; 1: 39-59.PyralaK et al. Diabetes Care. |997;20:614-620. HaffnerSM et al.ArchIntern Med1999; 159:2661-67.Goldberg RB et al. Circulation 1998;98: 2513-19. KeechA et al. Diabetes Care 2003; 26: 2713-21.SerruysPW et al. JAMA 2002; 287: 3215-3222. HPS Collaborative Group. Lancet2003; 361: 2005-16. WannerC. Presented at ASN annual meeting 2004. RubinsHB et al. Arch Intern Med2002; 162: 2597-2604. DAIS Investigators. Lancet 2001; 357; 905-10EstudioDiabetes# total en trialDrogaRiesgo ECC* vs placebo en DM % 4SReanlisis202 4834,444Simvastatina 20-40-55 (p=.002) -42 (p=.001) CARE5864,159Pravastatina40-25 (p=.05) LIPID1,0779,014Pravastatina40-19 (NS) LIPS2021,677Fluvastatina80-47 (p=.04) HPS3,05113, 386Simvastatina 40-18 (p=.002) 4D1,2551,255Atorvastatina 20-8 (NS) VA-HIT7692,351Gemfibrozil1200-32 (p=.004) DAIS418418Fenofibrato-23 (NS)*Incluye stroke en4S y VA-HIT 8. Wong ND et al. Global Risk Assessment in DM: 10-year Total CVD Risk by Gender DiabVas Dis Res 2012 9. Meta-Analysis of Statin Effects in Women Versus MenJ Am CollCardiol. 2012;59(6):572-582. 10. Jacobson TA y col. ArchIntMed1998; 158: 1977-1989. GottoA . NLEC Simposio 2002Trial DrogaLDLc basalTx (% reduccin)Estatina eventosPlacebo eventosRRRARRNNT4S S188122 (35)19.4%28.0%34%8.6%12LIPID P150112 (25)12.3%15.9%24%3.5%28CARE P13998 (32)10.2%13.2%24%3.0%34HPS* S12689 (29)19.9%25.4%24%5.5%18WOSCOPS P192159 (26)5.3%7.5%29%2.2%46AFCAPS L150115 (25)3.5%5.5%37%2.0%50ASCOT-LLA^ A13389 (33)1.9%3.0%36%1.1%90IM no fatal o muerte por ECC en WOSCOPS, CARE, LIPID; IM fatal o no fatal, angina Inestable o muerte sbita cardiaca en AFCAPS; IM no fatal, muerte ECC o paro cardiaco resucitado en 4S; eventos vasculares mayores (ECC, stroke, revascularizacin) en HPSLancet2002; 360: 7-22* Lancet2003; 361: 1149-58^ Eventos clnicos en los estudios con estatinas 11. Efectos de la reduccin de LDL-c en tasa de eventos de enfermedad cardiaca coronariaTheLancet2006 ; 367 January7: 69-784.54.03.53.02.51.85.45.0051015302520Media de LDLca seguimiento (mmol/L)Frecuencia de eventos ECC (%) ASCOT-TASCOT-PWPS-TWPS-P4S-PPrevencinprimariaAFCAPS-PAFCAPS-TPrevencinsecundariaDiabetesprevencinprimariaDiabetesprevencinsecundariaCARDS-THPS-TPROS-THPS-PPROS-PCARE-PLIPID-PTNT-TCARE-TLIPID-T4S-T 12. Estatina mgEfectoAtorLovPravFluvSimvCeriLDLHDLTriglicridos---202040100.2-27%4-8%-10-15%10404080200.4-34%4-8%-10-20%20---------400.8-41%4-8%-15-25%4080------80----48%4-9%-20-30% 80----------------54%4-8%-25-35% Circulation101:207-213, 2000Am J Cardiol81:582, 1998Eficacia comparativa de las estatinas 13. Intensidadde la terapiacon estatinas*Individual responses to statin therapy varied in the RCTs and should be expected to vary in clinical practice. There might be a biologic basis for a less-than-average response.Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL (Pedersen et al).Although simvastatin 80 mg was evaluated in RCTs, initiation of simvastatin 80 mg or titration to 80 mg is not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis. 14. EventRosuvastatinPlaceboPAny SAE1,352(15.2)1,337 (15.5)0.60Muscle weakness1,421(16.0)1,375(15.4)0.34Myopathy10(0.1)9(0.1)0.82Rhabdomyolysis1(0.01)*0(0.0)--Incident Cancer298(3.4)314(3.5)0.51Cancer Deaths35(0.4)58(0.7)0.02Hemorrhagic stroke6(0.1)9(0.1)0.44GFR (ml/min/1.73m2 at 12 mth)66.8(59.1-76.5)66.6(58.8-76.2)0.02ALT > 3xULN23 (0.3)17(0.2)0.34Fasting glucose (24 mth)98 (91-107)98(90-106)0.12HbA1c (% at 24 mth)5.9 (5.7-6.1)5.8(5.6-6.1)0.01Glucosuria(12 mth)36(0.5)32(0.4)0.64Incident Diabetes**270 (3.0)216(2.4)0.01Ridkeret al. N EnglJ Med 2008JUPITER Eventos adversos ydeterminacin de indicadores de seguridad 15. JUPITEREstatinas y desarrollode diabetes0.250.51.024WOSCOPSPravastatinHPSSimvastatinASCOT-LLAAtorvastatinJUPITERRosuvastatinPROVE-ITAtorvastatinVSPravastatin0.70 (0.500.98)1.20 (0.981.35)1.20 (0.911.44)1.11 (0.671.83)1.25 (1.051.54)Statin BetterStatin WorseHR (95% CI)PROSPERPravastatin1.34 (1.061.68) Ridkeret al. N EnglJ Med 2008 16. SattarN, et al. Lancet 2010;375:735 -42 17. Asociacin entre diferentes blancos de niveles de LDL-c y diabetes incidentalCaiR, Yuan Y, Zhou Y, Xia W, et al. (2014) Lower Intensified Target LDL-c Level of Statin Therapy Results in a Higher Risk of Incident Diabetes: A Meta-Analysis. PLoSONE 9(8): e104922. doi:10.1371/journal.pone.0104922 18. Eventos adversos asociados con el uso de estatinas en los estudios incluidosMills E et al. QJM 2011;104:109-124 19. Findings of drug-level network meta-analyses: effect of statins compared with control on (A) discontinuations because of adverse events, (B) occurrence of myalgia, (C) clinically meaningful elevation in hepatic transaminases, (D) clinically meaningful elevation in CK levels, (E) incidence of cancer, and (F) incidence of diabetes mellitus. NaciH et al. CircCardiovascQualOutcomes. 2013;6:390-399 20. Rate ratios for new onset diabetes within two years of starting higher potency or lower potency statins after a major cardiovascular event or procedure (as-treated analysis).Dormuth C R et al. Br Med J 2014;348:3244 21. Nnt 40 : 1 ECI 1 ECVnned 255 a 280 x 4 aos : 1 22. Seguridadde lasestatinas (cont.)Las personas que reciben tratamiento con estatinas deben ser evaluados para diabetes de nueva aparicin en funcin de las pautas de deteccin de diabetes actuales. Las personas que desarrollan diabetes durante el tratamiento con estatinas debe alentar a que se adhieran a un patrn de dieta saludable para el corazn, participar en la actividad fsica, lograr y mantener un peso corporal saludable, dejar el consumo de tabaco, y continuar el tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de eventos ASCVD.**Las estatinas se asocia a un muy modesto exceso de riesgo de diabetes de nueva aparicin en los ECA y los metanlisis de los ECA (es decir, ~ 0.1 exceso de casos por cada 100 personas tratadas por 1 ao con el tratamiento con estatinas de intensidad moderada y ~ 0,3 casos de exceso por cada 100 personas tratadas de 1 ao con gran intensidad la terapia con estatinas. El aumento del riesgo de diabetes de nueva aparicin parece estar limitado a aquellos con factores de riesgo para la diabetes. estas personas tambin estn en mayor riesgo de ASCVD debido a estos factores de riesgo. por lo tanto, si un statin-individuo tratado desarrolla diabetes detectada por pautas de deteccin de diabetes actuales, se debe aconsejar a adherirse a un patrn de dieta saludable para el corazn, participar en la actividad fsica, lograr y mantener un peso corporal saludable, dejar el consumo de tabaco, y continuar el tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de eventos ASCVD.