EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Δ.Κ. Αναγνωστόπουλος, Ε ... klinika...δικής...
Transcript of EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Δ.Κ. Αναγνωστόπουλος, Ε ... klinika...δικής...
EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓΔ.Κ. Αναγνωστόπουλος, Ε. Λαζαράτου, Γ. Γιαννακόπουλος
ÁÈÇÍÁ 2016ÔÏÌÏÓ 28 ÔÅÕ×ÏÓ 2
Η ΕΓΚΑιρΗ ΑνιχνΕυσΗ ΚΑι ΑντιμΕτώπισΗ προβΛΗμΑτών ΨυχιΚΗσ υΓΕιΑσ ΕφΗβών στΗν πφυ
Διοικητικο Συμβουλιο
Πρόεδρος Γ.ΚουραΚλησ Αντιπρόεδρος σ.Γ.ΠαΠαΓεωρΓιου Γεν.Γραμματέας ε.Θηραιοσ Ειδ.Γραμματέας Θ.Γ.Βραχλiωτησ Ταμίας Μ.σαΜαρΚοσ Μέλη ε.Δ.ΒοΓιατζαΚησ σ.ηραΚλειανου Γ.Μαντζαρησ Δ.τ.ΜΠουΜΠασ
Copyright© IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí
ÉSSN 1106-0336
ÐEPIEXOMENA
1.Ψυχοπαθολογίατηςεφηβείας: Χαρακτηριστικάκαιιδιαιτερότητες ....................................................... 7
ΔημήτρηςΚ.Αναγνωστόπουλος,ΓιώργοςΓιαννακόπουλος
2.Ηαναμόρφωσητηςταυτότητας στηνεφηβείακαιοικίνδυνοιγιαπαροδικήή χρόνιαψυχοπαθολογία ............................................................................ 20
ΧρήστοςΖερβής
3.Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβου ................................................... 41 ΕλένηΛαζαράτου
4.Οιψυχώσειςκατάτηνεφηβικήηλικία ................................................. 59 ΝίκοςΖηλίκης
5.Κατάθλιψηστηνεφηβεία ....................................................................... 84 ΓιώργοςΓιαννακόπουλος
6.Ηψυχικήοικονομίατωνδιαταραχών πρόσληψηςτροφής:Ψυχογενήςανορεξία, βουλιμία,επεισοδιακήυπερφαγία ......................................................... 98
ΕυγενίαΣουμάκη,ΚωνσταντίναΜαγκλάρα
7.Απαντήσεις .............................................................................................117
Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï
Η ΕΓΚΑιρΗ ΑνιχνΕυσΗ ΚΑι ΑντιμΕτώπισΗ προβΛΗμΑτών ΨυχιΚΗσ υΓΕιΑσ ΕφΗβών στΗν πφυ
ÐáñïõóéÜóôçêå óôï
42ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ
ÁèÞíá 11 - 14 μαΐου 2016
Τοεφαρμοσμένοκλινικόφροντιστήριο«ΗΈγκαιρηΑνίχνευσηκαιΑντιμετώπι-σηΠροβλημάτωνΨυχικήςΥγείαςΕφήβωνστηνΠΦΥ»καιτοπαρόνσυνοδευτικόβιβλίοαποτελούνσυνεισφοράτηςΠαιδοψυχιατρικήςΕταιρείαςΕλλάδαςστο42οΠανελλήνιοΙατρικόΣυνέδριοκαιείναισυνέχειατουκλινικούφροντιστηρίου«ΗΈγκαιρηΑνίχνευσηκαιΑντιμετώπισηΠροβλημάτωνΨυχικήςΥγείαςΠαιδιώνστηνΠΦΥ»του41ουΠανελληνίουΙατρικούΣυνεδρίου.
Ηεφηβείαορίζεταιωςηεξελικτικήδιεργασίαστηζωήτουανθρώπουπουαρχίζειβιολογικάμετιςμεταβολέςτηςφυσιολογίαςτηςήβηςκαιτελειώνειψυχολογικάμετηναπόκτησητηςταυτότηταςτουεαυτούκαιτουφύλου,καθώςκαιτουαισθήματοςτηςανεξαρτησίαςκαισηματοδοτείτηνενηλικίωσητου.Ημετάβασηαπότηνπαιδικήστηνεφηβικήηλικίακαιστησυνέχειαστηνενήλικηζωήσημαδεύεταιαπόμίααύξησηστασυνολικάποσοστάτωνψυχιατρικώνδιαταραχών.Μάλιστα,οιδιαταραχέςαυτέςέχουνσοβαρέςβραχυπρόθεσμεςκαιμακροπρόθεσμεςεπιπτώσειςγιατουςίδιουςτουςεφήβους,τουςγονείςτους,τουςφίλουςτους,αλλάκαιγιατοσύστημαυπηρεσιών(όπωςτασυστήματαυγείαςκαιεκπαίδευσης).
ΗΠρωτοβάθμιαΦροντίδαΥγείας(ΠΦΥ)μπορείναλειτουργήσειανιχνευτικάκαινααντιμετωπίσειέγκαιραταζητήματααυτά.ΕιδικότεραοιγιατροίτηςΠΦΥείναιεκείνοιπουέχουντηνδυνατότηταεξαιτίαςτηςστενήςτουςσχέσηςμετηνοικογένειανααντιληφθούντόσοτιςδυσμενείςψυχοκοινωνικέςκαταστάσειςόσοκαιτουςβιο-ψυχικούςπαράγοντεςκινδύνουκαιναδράσουνανάλογα.Επομένως,οπροληπτικόςτουςρόλοςείναιουσιώδηςκαιέχειτεράστιααξίαγιατί,ανασκηθείμεπληρότητα,εξασφαλίζειτηνκαλύτερηδυνατήυγείαστοσύνολοτηςκοινωνίας.Hπαρούσαεκ-παιδευτικήπροσπάθειαστοχεύειακριβώςναβοηθήσειτουςγιατρούςτηςΠΦΥστηνεπιτέλεσηαυτούτουρόλουτουςδίνονταςβασικάκαιαπαραίτηταγνωστικάεφόδια.
Στοπαρόνβιβλίοωςεισαγωγήστοθέμαπροτάσσουμετηνπαρουσίασητωνχαρακτηριστικώνκαιτωνιδιαιτεροτήτωντηςψυχοπαθολογίαςτηςεφηβείας,ενώστοεπόμενοκεφάλαιοπαρουσιάζεταιτοκύριοθέματηςαναμόρφωσηςτηςταυτότηταςστηνεφηβείακαιοικίνδυνοιγιαπαροδικήήχρόνιαψυχοπαθολογίακαισυνεχίζουμεμετηνπεριεκτικήπεριγραφήτηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςτουεφήβου,Στησυνέχειαεπιλέξαμενααναφερθούμεμεαντίστοιχακεφάλαιαστιςπιοσυχνέςσοβαρέςψυχι-ατρικέςδιαταραχέςτηςεφηβικήςηλικίαςπουηεμφάνισήτουςδιαπλέκεταιμεταιδιαίτεραχαρακτηριστικάαυτήςτηςαναπτυξιακήςφάσης.Πιοσυγκεκριμένααναφε-ρόμαστεστιςψυχώσειςκατάτηνεφηβικήηλικία,τηνκατάθλιψηστηνεφηβείακαιτηνψυχικήοικονομίατωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής(ψυχογενήςανορεξία,βουλιμία,επεισοδιακήυπερφαγία).
ΠΡΟΛΟΓΟΣ
ΕπιθυμούμεναευχαριστήσουμετηνΙατρικήΕταιρείαΑθηνώντόσογιατηνπρωτοβουλίατηςναδιοργανώσειαυτότοσημαντικόκλινικόφροντιστήριο,όσοκαιγιατηνευκαιρίαπουμαςέδωσενατοπραγματοποιήσουμεκαθώςκαιναεκδώσουμετοπαρόνβιβλίο.
Ιδιαίτερεςευχαριστίεςοφείλουμεστουςεξαίρετουςσυναδέλφουςπουδέχθηκανναμαςσυνδράμουνσ’αυτήτηνπροσπάθεια,δενφείσθηκανχρόνουκαικόπουτόσογιατηνπροετοιμασίακαιδιεξαγωγήτουφροντιστηρίουόσοκιγιατηνάρτιακαιενήμερησυγγραφήτωνκεφαλαίωντους.
Εντέλειπρόκειταιγιαμιασυλλογικήπροσπάθεια,ηοποίαφυσικάδενμαςαπαλλάσσειαπότηναποκλειστικήευθύνητυχόνπαραλείψεων.
Ελπίζουμετοβιβλίοαυτόναείναιχρήσιμοκαιβοηθητικόγιαόσουςτοδιαβάσουνκαιναεπιτελέσειτοστόχοτου,δηλαδήτόσοτηνπροσφοράέγκυρηςκαιτεκμηριωμέ-νηςγνώσηςόσο,εξίσουσημαντικό,τηςευαισθητοποίησηςτουιατρικούκόσμουσταζητήματατηςσυνέχειαςτηςψυχικήςυγείαςκαιτηναναγκαιότηταέγκαιρηςφροντίδαςτωνπροβλημάτωνψυχικήςυγείαςτωνεφήβων.
ΟιεπιμελητέςτηςέκδοσηςΔημήτρης Κ. Αναγνωστόπουλος
ΑναπληρωτήςΚαθηγητήςΠαιδοψυχιατρικής,
ΔιευθυντήςΠαιδοψυχιατρικήςΚλινικής,ΙατρικήΣχολή, Εθνικό&ΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών
Ελένη ΛαζαράτουΑναπληρώτριαΚαθηγήτρια
Παιδοψυχιατρικής,ΙατρικήΣχολή,Εθνικό&Καποδιστριακό
ΠανεπιστήμιοΑθηνών
Γιώργος ΓιαννακόπουλοςΠαιδοψυχίατρος,
ΔιδάκτωρΙατρικήςΣχολής, Εθνικό&ΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών
7
1.Ψυχοπαθολογίατηςεφηβείας:Χαρακτηριστικάκαιιδιαιτερότητες
ΔημήτρηςΚ.Αναγνωστόπουλος1,ΓιώργοςΓιαννακόπουλος2
ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ
• Ηεφηβείαορίζεταιωςηεξελικτικήδιεργασίαστηζωήτουανθρώπουπουαρ-χίζειβιολογικάμετιςμεταβολέςτηςφυσιολογίαςτηςήβηςκαιτελειώνειψυ-χολογικάμετηναπόκτησητηςταυτότηταςτουεαυτούκαιτουφύλου,καθώςκαιτουαισθήματοςτηςανεξαρτησίαςκαισηματοδοτείτηνενηλικίωσητου.
• Ηεφηβικήπερίοδοςδιακρίνεταισετρίαστάδια:τηνπρώιμηεφηβεία(11-14έτη),τημέσηεφηβεία(14-17έτη)καιτηνόψιμηεφηβεία(17-21έτη).
• Σύμφωναμε τηνψυχοδυναμικήπροσέγγιση, οι βασικέςψυχικές διεργασίεςπουβρίσκονταισελειτουργίακατάτηνπερίοδοτηςεφηβείαςείναιηαναβίω-σητηςπαιδικήςσεξουαλικότητας,ηαίσθησηαπώλειαςτουαντικειμένου,τοσυναισθηματικόεκκρεμές,ηδιεργασίααποχωρισμού-εξατομίκευσηςκαιηδι-αδικασίααποϊδανικοποίησης.
• Είναιαναγκαίοναβλέπουμετηνεφηβείακαιτηνψυχολογικήεξέλιξησανμιασυνέχειαόπουκάθεεξελικτικήφάσηπαίζεισπουδαίορόλοκαικαθορίζειτοπώςθαδιαμορφωθούνταεπόμεναστάδια.
• Στηνεφηβείακάθελύσηγιαέναπρόβλημαπουαπασχολείτονέφηβοεπηρεά-ζειτοπώςθαβιώσειτηνυπόλοιπηπερίοδοτηςεφηβείας.
• Ηπορείαπροςτηνκατάκτησητωναναπτυξιακώνεπιτευγμάτωντηςεφηβείαςδιαδραματίζεταιμέσαστοοικογενειακόπλαίσιοκαιεπηρεάζεταισημαντικάαπόταχαρακτηριστικάτουεφήβουκαιτωνγονέωντου.
• Τομέσοποσοστόοποιασδήποτεψυχιατρικήςδιαταραχήςστηνεφηβείαείναι21.8%.Ημετάβασηαπότηνεφηβείαστηνενηλικότητασημαδεύεταιαπόμίααύξησηστασυνολικάποσοστάτωνψυχιατρικώνδιαταραχών.
• Δεδομένουότιπολλέςαπότιςψυχιατρικέςδιαταραχέςδενέχουνθορυβώδηήαντικειμενικάμετρήσιμασυμπτώματα,οιγονείς,οιεκπαιδευτικοίκαιοιγια-
1ΑναπληρωτήςΚαθηγητήςΠαιδοψυχιατρικής,ΔιευθυντήςΠαιδοψυχιατρικήςΚλινικής,ΙατρικήΣχο-λή,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών,2Παιδοψυχίατρος,ΔιδάκτωρΙατρικήςΣχο-λής,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών
8
τροίπρέπειναείναισεεγρήγορσηότανπαρουσιαστούνπροειδοποιητικάση-μείαενδεικτικάψυχιατρικώνδιαταραχών.
• Ηευερεθιστότητα,οθυμός,ηκοινωνικήαπομόνωσηπουεπιμένουν,καθώςκαισημαντικέςαλλαγέςστηνόρεξηήτονύπνο,είναιταπιοσυχνάπροειδοποιητι-κάσημείασεαυτήτηναναπτυξιακήπερίοδο.
• Οιψυχιατρικέςδιαταραχέςέχουνσοβαρέςβραχυπρόθεσμεςκαιμακροπρόθε-σμεςεπιπτώσειςγιατουςίδιουςτουςεφήβους,τουςγονείςτους,τουςφίλουςτους,αλλάκαιγιατοσύστημαυπηρεσιών(όπωςτασυστήματαυγείαςκαιεκ-παίδευσης).
• Οιπερισσότερεςψυχιατρικέςδιαταραχέςτηςεφηβείαςείναιθεραπεύσιμες,ανκαιμπορείναδιαφέρεικάθεφοράαυτόπουθαφέρειθεραπευτικόαποτέλεσμασεκάθεψυχιατρικήδιαταραχήκαισεκάθεμεμονωμένοέφηβο.
1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ηεφηβικήψυχιατρικήασχολείταιμετηνψυχοπαθολογίαπουεμφανίζεταικατάτηδιάρκειατηςεφηβείας.ΟΠαγκόσμιοςΟργανισμόςΥγείας1καθορίζειταχρόνιατηςεφηβείαςαπότα10έωςτα19έτη.Ηεφηβείαορίζεταιωςηεξελικτικήδιεργασίαστηζωήτουανθρώπουπουαρχίζειβιολογικάμετιςμεταβολέςτηςφυσιολογίαςτηςήβηςκαιτελειώνειψυχολογικάμετηναπόκτησητηςταυτότηταςτουεαυτούκαιτουφύλου,καθώςκαιτουαισθήματοςτηςανεξαρτησίαςκαισηματοδοτείτηνενηλικίω-σητου.Ηενηλικίωσηκοινωνικάγίνεταιαποδεκτήμεάλλοτρόποκαισεδιαφορε-τικόχρόνο,σύμφωναμετιςπολιτισμικέςαξίεςτηςκάθεκοινωνίας.Έτσιηεφηβείααπότηνσύγχρονηψυχιατρικήσκοπιάαντιμετωπίζεταιωςτοσύνολοτωνψυχολο-γικώναναπτυξιακώνδιαδικασιώνπουσυνδέονταιμετιςωριμοποιητικέςμεταβολέςτηςήβης,διαμέσουτωνσυγκεκριμένωνιστορικώνκαικοινωνικώνσυνθηκών2,3.
Οιαναφορέςσταψυχολογικάπροβλήματατωνεφήβωνξεκινούναπότηναρ-χαιότητααλλάμετάτηβιομηχανικήεπανάσταση,ηπαιδικήκαιηεφηβικήηλικίαγίνονταιαντικείμενοτηςεπιστημονικήςέρευνας.Ηκαθιέρωσητηςυποχρεωτικήςεκπαίδευσηςκαιτατεράστιαμεταναστευτικάκύματα,απότηνεπαρχίαστηνπόληκαιαπότηνμίαχώραστηνάλληέφερανστοπροσκήνιοταψυχολογικάπροβλήματατωνπαιδιώνκαιτωνεφήβων.Τοσύγχρονοενδιαφέρονγιατηνεφηβικήψυχιατρι-κήαρχίζειαπότηδεκαετίατου1960μετηναναγνώρισητηςσημασίαςτηςεφηβεί-αςγιατηνδιαμόρφωσητηςενήλικηςπροσωπικότητας,τακινήματατωννέωνστιςδεκαετίες1960και1970καιτηδραματικήαύξησητωνπαραγόντωνκινδύνουγιατηνανάπτυξηψυχιατρικώνδιαταραχώνεξαιτίαςτωνσύγχρονωνκοινωνικώνμετα-βολών.Το1990ηΕυρωπαϊκήΈνωσηΜονοειδικοτήτωνμετονομάζειτηνειδικότη-τατηςπαιδοψυχιατρικήςσεψυχιατρικήτουπαιδιούκαιτουεφήβου2,3.
9
Ανεπιχειρούσαμενασυνοψίσουμετο«λεξιλόγιο»τηςεφηβείας,αυτόθαπε-ριλάμβανεενδεικτικάταεξής:• Μείζονεςψυχολογικέςαλλαγές.• Ρευστότητα.• Προηγούμενεςεμπειρίεςζωής.• Δομήκαιλειτουργίατηςοικογένειας.• Κοινωνικοίδεσμοί.• Ψυχοπιεστικήπερίοδος.• Αναζητήσεις.• Φρεσκάδακαιζωντάνια.• Επιθετικότητα.• Αυτονομία.• Ανεξαρτητοποίηση.• «Κρίσητηςεφηβείας».
2.ΣΤΑΔΙΑΚΑΙΨΥΧΙΚΕΣΔΙΕΡΓΑΣΙΕΣΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ
Ταχαρακτηριστικάκαικυρίαρχαθέματατηςπρώιμηςεφηβείας,ηοποίατυπι-κάεκτείνεταιαπότα11έωςτα14έτη,συνοψίζονταισταεξής4:• Χαλάρωσηδομήςτηςπροσωπικότηταςτηςλανθάνουσαςπεριόδου.• Παρέαμεάτοματουιδίουφύλου.• Παρουσία«κολλητού».• Διανοητικοποίηση.• Προοδευτικήαποδέσμευσηαπόταπρωταρχικάαντικείμενααγάπης.• Εναλλαγέςσυμπεριφοράς.• Αυτονόμησηκαιανταγωνισμόςμεγονείς.• Ζητάειβοήθειααπότουςγονείς.• Αυνανιστικήδραστηριότητα.• Ομάδασυνομηλίκων.Ταχαρακτηριστικάκαικυρίαρχαθέματατηςμέσηςεφηβείας,ηοποίατυπικά
εκτείνεταιαπότα14έωςτα17έτη,συνοψίζονταισταεξής4:• Αναζήτησηκαιεπίτευξηετερόφυλωνσχέσεων.• Σαφήςδιαδικασίααποχωρισμού.• Σύνδεσημετονκόσμοτωνενηλίκων.
10
• Σχέσειςεφήβου–γονέων.• Αναζήτησηπροτύπων,φιλοσοφικώνκαιιδεολογικώντοποθετήσεων.• Υπαρξιακάερωτήματα.• Να«τοναφήσουνήσυχο».Ταχαρακτηριστικάκαικυρίαρχαθέματατηςόψιμηςεφηβείας,ηοποίατυπικά
εκτείνεταιαπότα17έωςτα21έτη,συνοψίζονταισταεξής4:• Απαρτίωσηεαυτού.• Προσωπικήταυτότητα.• Προσαρμογήστιςκοινωνικέςαπαιτήσεις.• Νιώθεισανάντραςήγυναίκα.• Πιοσταθερέςκοινωνικέςκαισεξουαλικέςσχέσεις.• Έτοιμοςψυχολογικάγιαολοκληρωμένεςσεξουαλικέςσχέσεις.• Τομέλλοντουανήκει.• Περνάστηζωήτωνενηλίκων.• Συνεργάσιμοςκαιπαραγωγικός.Σύμφωναμετηνψυχοδυναμικήπροσέγγιση,οιβασικέςψυχικέςδιεργασίεςπου
βρίσκονταισελειτουργίακατάτηνπερίοδοτηςεφηβείαςείναιηαναβίωσητηςπαι-δικήςσεξουαλικότητας,ηαίσθησηαπώλειαςτουαντικειμένου,τοσυναισθηματικόεκκρεμές,ηδιεργασίααποχωρισμού-εξατομίκευσηςκαιηδιαδικασίααποϊδανικο-ποίησης.Ηειδικήσυμπτωματολογίατηςεφηβείαςαντανακλάτηνπροσπάθειαεπί-λυσηςτηςκρίσηςήτηναποτυχίααυτήςτηςπροσπάθειας.Επομένως,ηψυχοδυναμι-κήοπτικήμελετάιδιαίτερατησχέσητηςψυχοπαθολογίαςμετιςειδικέςδιεργασίεςτηςεφηβείας,όπωςηεγκατάστασητηςγενετήσιαςσεξουαλικότητας,ηανάπτυξητηςαυτονομίαςκαιτουαισθήματοςταυτότητας,αλλάταυτόχρονακαιτηδιάρθρω-σητηςψυχοπαθολογίαςμετηνψυχικήοργάνωσητηςλανθάνουσαςπεριόδουκαιτωνπρώτωναναπτυξιακώνσταδίων.
Είναιδύσκολοναορισθείμεακρίβειαπότετελειώνειχρονολογικάηεφηβεία.Συχνάσυμβαίνειγιαλόγουςκοινωνικούς,πολιτισμικούςηεφηβείαναπαρατείνεταικαιναπαρατείνεταιηψυχολογικήή/καιηοικονομικήεξάρτησητουέφηβουαπότουςγονείςτου.Είναιαναγκαίοναβλέπουμετηνεφηβείακαιτηνψυχολογικήεξέλιξησανμιασυνέχειαόπουκάθεεξελικτικήφάσηπαίζεισπουδαίορόλοκαικαθορίζειτοπώςθαδιαμορφωθούνταεπόμεναστάδια.Στηνεφηβείακάθελύσηγιαέναπρόβλημαπουαπασχολείτονέφηβοεπηρεάζειτοπώςθαβιώσειτηνυπόλοιπηπερίοδοτηςεφηβείας.
3.ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΑΕΠΙΤΕΥΓΜΑΤΑΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣΚΑΙΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ
Τυπικά,τοάτομομετοπέραςτηςεφηβείαςκαικατόπινεπιτυχούςεπεξεργασί-
11
αςτωνκυρίαρχωνθεμάτωναυτήςτηςπεριόδουκατακτάταεξήςκρίσιμααναπτυ-ξιακάεπιτεύγματα4:• Αυτονομίακαιανεξαρτητοποίηση.• «Κάτοχος»τουσώματόςτου,αίσθησητηςώριμηςσωματικήςτουανάπτυξης.• Δόμησηκαιαποσαφήνισητηςσεξουαλικήςταυτότηταςκαιτουρόλουτουφύ-λου.
• Εξεύρεσησεξουαλικούαντικειμένου.• Ώριμεςσεξουαλικέςσχέσεις.• Αίσθησηεαυτού.• Σύστηματωνδικώντουαξιών,ιδεώνκαιστάσεωνπροςτηζωή.Ωστόσο,ηπορείαπροςτηνκατάκτησηαυτώντωναναπτυξιακώνεπιτευγμάτων
διαδραματίζεταιμέσαστοοικογενειακόπλαίσιοκαιεπηρεάζεταισημαντικάαπόταχαρακτηριστικάτουεφήβουκαιτωνγονέωντου.
Τατυπικάχαρακτηριστικάτουεφήβουωςπροςτουςγονείςκαιτηνοικογένειασυνοψίζονταισταεξής:• Ησυνέχειατηςσυναισθηματικήςτουανάγκηςναέχεικάποιονγιανατονφρο-ντίζει.
• Ηδυσκολίαπουέχειμερικέςφορέςνααναλάβειευθύνες.• Οφόβοςτηςκριτικής,ότανδέχεταικαιαναλαμβάνειευθύνες.• Ηέλλειψητηςεπιθυμίαςμερικέςφορέςναεργαστείήνασυνεργαστείμετουςενήλικες.Τατυπικάχαρακτηριστικάτωνγονέωντουεφήβου,απότηνάλληπλευρά,θα
μπορούσαννασυνοψιστούνωςεξής:• Επιθυμίαναελέγχουναπόλυτατονέφηβο.• Δυσκολίαναμοιραστούνμεάλλουςτηναγάπηκαιτηνεμπιστοσύνητου.• Φόβοότικάτικακόθατουσυμβεί,ότανθααπομακρυνθείαπότηνοικογένεια.• Τάσηναυποτιμούντηνικανότητακαιτηδύναμητουεφήβουναλειτουργείανεξάρτητα.
• «Κρίσημέσηςηλικίας».
4.ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ
Στηναναπτυξιακήθύελλατηςεφηβείαςαναγνωρίζονταιτρίακεντρικάχαρα-κτηριστικά:οιαναταραχέςστηδιάθεση,οιριψοκίνδυνεςσυμπεριφορέςκαιοισυ-γκρούσειςμετουςγονείς5.Ανκαιοιέφηβοιπαρουσιάζουνμεγάλεςατομικέςδιαφο-ρές,τογεγονόςότιοιαναταραχέςστηδιάθεσηκαιηριψοκίνδυνησυμπεριφοράδεν
12
είναιασυνήθειςσεαυτήτηνπερίοδοτηςανάπτυξης,υποδηλώνειότιεσωτερικευό-μενεςκαιεξωτερικευόμενεςμορφέςψυχοπαθολογίαςυπερέχουνσυγκριτικάμετηνπαιδικήηλικίακαιτηνενηλικότητα.Επομένως,ταόριαανάμεσαστοφυσιολογικόκαιτοπαθολογικό,ανάμεσαστιςκανονικέςδυσκολίεςκαιστιςψυχιατρικέςδιατα-ραχές,γίνονταιλιγότεροσαφήστηνεφηβεία.Στοσημείοαυτόπαρατίθεταιμίαχα-ρακτηριστικήκλινικήβινιέτα6:
ΗΕλένηείναιμία15χρονηέφηβηπουπροσήλθεμετονπατέρατηςστοτμή-μαεπειγόντωνπεριστατικών.Οιγονείςτηςπήρανδιαζύγιοότανεκείνηήταν4ετώνκαισυναντιότανμετονπατέρατηςδύοΣαββατοκύριακατονμήνα.Τηνημέραπουεισήχθηστονοσοκομείο,οπατέραςτηςτηνείχεπάειστοσημείοσυνάντησηςόπουτηνάφηνεσυνήθωςγιανατηνπάρειημητέρατης.Ότανεκείνοςξεκίνησεναφύγει,ηΕλένηγαντζώθηκεπάνωτουκαιάρχισενακλαίει.Είχετηντάσηστοπαρελθόννακαταφεύγεισεδραματικέςεκδηλώσειςπροκειμένουναεμποδίσειτουςγονείςτηςήτουςστενούςτηςφίλουςναφύγουνκαινατηναφήσουν.Αυτήτηφορά,είπεστονπατέρατηςότιηζωήτηςείχεγίνειαφόρητηκαιανδενέμενεμαζίτηςοπατέρας,θασκοτωνόταν.Οπατέραςτηςπροσπάθησενατηνηρεμήσει,αλλάεκείνητουφώναξεότιδεντηνάκουγεκαισήκωσετηφούστατηςγιανααποκαλύψειχαρακιέςκαικαψί-ματαστουςμηρούςτης.Οπατέραςσοκαρίστηκε:απότηνπαιδικήτηςηλικία,ηΕλέ-νηήτανπάνταιδιαίτερασυναισθηματικήκαιαντιδραστική.Πρόσφατα,οπατέραςτηςάρχισεναανησυχείκαταλαβαίνονταςότιηκόρητουέπινεαλκοόλκαιτηνείχανπιάσεικάποιεςφορέςνακλέβειμικροπράγματααπόκαταστήματαρούχων.Ωστό-σο,δενγνώριζετιςαυτοτραυματικέςπράξειςτηςκόρηςτου.ΗΕλένητουαποκάλυ-ψεότιχαράκωνεκαιέκαιγετοσώματηςπάνωαπό2χρόνια.Έκλαιγεμεαναφιλητάκαικατηγορούσετονπατέρατηςότιποτέδενήτανδίπλατηςεπιλέγονταςνακάνειτηζωήτουμετηννέατουοικογένεια.Οπατέραςπροσπάθησενατηνπάρειαγκαλιάτουγιανατηνκαθησυχάσει,εκείνητονγρονθοκόπησεκαιάρχισενατρέχειμακριά.Ότανέναδιερχόμενοαυτοκίνητοπαραλίγονατηχτυπήσει,εκείνηκατέρρευσεκαιοπατέραςμπόρεσενατηνπιάσεικαινατημεταφέρειστονοσοκομείο.Κατάτηνει-σαγωγήτης,ήταναπόλυταήρεμηκαιείπεότιένιωθεαποκομμένηαπότοσώματης–ένααίσθημαπουείχεσυχνάότανένιωθεμεγάληπίεση.Έξυνεδιαρκώςτοδέρματηςκαιδήλωσεότιδενήθελεναέρθειστονοσοκομείοημητέρατης.
Σεαυτήτησύντομηβινιέταμίαςέφηβηςμεαναδυόμενηοριακήδιαταραχήπροσωπικότηταςσυνοψίζεταιέναμικτόπλήθοςφαινομενολογικώνχαρακτηριστι-κώντωνψυχιατρικώνδιαταραχώντηςεφηβείας.Εξωτερικευόμεναπροβλήματα,όπωςεκρήξειςοργής,ευερεθιστότητα,αυτοτραυματισμοί,χρήσηουσιών,παραβα-τικέςσυμπεριφορές,θυελλώδειςσχέσεις,καιεσωτερικευόμενηδυσφορία,όπωςτοάγχοςκαιτοαίσθημαδυστυχίας.
Πότεηευερεθιστότητα,ηδυσφορίακαιησυναισθηματικήαστάθειαείναιμέροςτηςκανονικήςεφηβικήςαναζήτησηςτουεαυτούκαιπότεσυμπτώματαμίαςδιαταρα-χήςτηςδιάθεσης;Πότεοπειραματισμόςμετοαλκοόλκαιτιςουσίεςκαταλήγειστη
13
διαταραχήτηςχρήσηςουσιών;Ποιοιέφηβοιείναιπιοευάλωτοιναμετακινηθούνσταψυχοπαθολογικάάκρατουσυνεχούςτηςψυχικήςυγείας;Γιατίπολλοίέφηβοιπροσαρμόζονταιμεεπιτυχίακαιτιείναιαυτόπουτουςπροστατεύειαπόσημαντι-κέςδιαταραχές;Ποιοιαναπτυξιακοίπαράγοντες,τωρινοίκαιιστορικοί,καθορίζουντιςτροχιέςπουθαακολουθήσουνοιέφηβοιείτεπροςτιςσυνήθειςκαιαναμενόμε-νεςδυσκολίεςείτεπροςμίααναδυόμενηψυχιατρικήδιαταραχή;Αυτάείναιμερικάαπόταερωτήματαπουμπορούννακατανοηθούνμόνομέσααπότηνεξειδικευμέ-νηγνώσητωνψυχιατρικώνδιαταραχώντηςεφηβείας.
Ότανταψυχικάσυμπτώματαπροκαλούνμείζονασυναισθηματικήδυσφορίαήεμποδίζουνσημαντικάτηνκαθημερινήζωήκαιτιςκοινωνικέςαλληλεπιδράσειςτουεφήβουγιαμίαπερίοδοχρόνου,συστήνεταιδιαγνωστικήαξιολόγησηαπόψυχία-τροπαιδιώνκαιεφήβων.Δεδομένουότιπολλέςαπότιςψυχιατρικέςδιαταραχέςδενέχουνθορυβώδηήαντικειμενικάμετρήσιμασυμπτώματα,οιγονείς,οιεκπαιδευτι-κοίκαιοιγιατροίπρέπειναείναισεεγρήγορσηότανπαρουσιαστούνπροειδοποιη-τικάσημείαενδεικτικάψυχιατρικώνδιαταραχών.Ηευερεθιστότητα,οθυμός,ηκοι-νωνικήαπομόνωσηπουεπιμένουν,καθώςκαισημαντικέςαλλαγέςστηνόρεξηήτονύπνο,είναιταπιοσυχνάπροειδοποιητικάσημείασεαυτήτηναναπτυξιακήπερίοδο7.
Προσεγγίζονταςαναπτυξιακά τουςπαράγοντεςκινδύνου για την εμφάνισητωνψυχιατρικώνδιαταραχώνστηνεφηβεία,θαμπορούσαμενατουςταξινομήσου-μεσεδύοαδρέςκατηγορίες:αφενόςτουςδιαχρονικούςπαράγοντεςκινδύνουπουασκούνμίαδιάβίουεπιρροήστονκύκλοζωήςτουατόμουκαιαφετέρουτουςει-δικούςκατάηλικίαπαράγοντεςκινδύνουπουασκούνπιοσημαντικήεπιρροήκατάτηνπερίοδοτηςεφηβείας.Στηνπρώτηκατηγορία,τουςδιαχρονικούςπαράγοντεςσυγκαταλέγονταιτογενετικό/βιολογικόυπόβαθρο,τοιστορικόπροβλημάτωνσω-ματικήςήψυχικήςυγείαςτουπαιδιούκαιτηςοικογένειάςτου,ταελλείμματαστοψυχοκοινωνικόήεκπαιδευτικόπεριβάλλον,ηέκθεσησεεπιβλαβείςουσίεςήτοξι-κούςπαράγοντες,ηέκθεσησεβία,ηκακοποίησηκαιηπαραμέληση.Στηδεύτερηκατηγορία,τουςειδικούςγιατηνεφηβικήπερίοδοπαράγοντεςκινδύνου,συγκατα-λέγονταιοιβιολογικέςαλλαγέςκαιοιαποτυχίεςστακρίσιμααναπτυξιακάκαθή-κοντααυτήςτηςπεριόδου,δηλαδήδυσκολίεςστηνεπιτυχήμετάβασηστηδευτε-ροβάθμιαεκπαίδευση,στηνακαδημαϊκήεπιτυχία,τηνψυχολογικήαυτονομία,τονσχηματισμόστενώνσχέσεωνμεσυνομηλίκουςκαιτωνδύοφύλων,καιτησυνοχήτηςαίσθησηςταυτότηταςτουεαυτού7.
5.ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΤΩΝΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ
Οακριβήςυπολογισμόςτουαριθμούτωνεφήβωνπουπαρουσιάζειψυχιατρικήδιαταραχήείναιδύσκολοςγιαδιάφορουςλόγους:πολλοίέφηβοιείναιαπρόθυμοινααποκαλύψουναυτέςτιςδιαταραχές,οιορισμοίτωνδιαταραχώνμπορείναδιαφέ-
14
ρουνκαιοιψυχιατρικέςδιαγνώσειςβασίζονταιστηνκλινικήκρίσητωνψυχιάτρωνπαιδιώνκαιεφήβωνκαιδενμπορούνναβασιστούνσετεστήβιολογικούςδείκτες.
Τομέσοποσοστόοποιασδήποτεψυχιατρικήςδιαταραχήςστηνεφηβείαείναι21.8%(IQR14.8-22.8).Οιδιαταραχέςχρήσηςουσιώνείναιησυχνότερηδιάγνω-σηστηνεφηβεία(μέσητιμή12.1%,IQR3.3-18.3).Ακολουθούνοιαγχώδειςδια-ταραχές(μέσητιμή10.7%,IQR5.5-14.9)καιοικαταθλιπτικέςδιαταραχές(6.1%,IQR3.1-7.2).Κατάμέσοόρο,οιμελέτεςεντοπίζουντο3%-4%τωνεφήβωνναπά-σχειαπόοποιαδήποτεδιαταραχήσυμπεριφοράς(διαταραχήδιαγωγής,εναντιωμα-τικήπροκλητικήδιαταραχήήΔΕΠΥ)8.
Οεπιπολασμόςτωνσπάνιωνδιαταραχών(εκείνωνμεσημειακόεπιπολασμόλι-γότεροτου1%)είναιδύσκολοναυπολογιστεί,εκτόςεάνταδείγματαείναιπολύμε-γάλα.ΗΒρετανικήμελέτητηςπαιδικήςκαιεφηβικήςψυχικήςυγείαςτου1999,μεδείγμαπάνωαπό10,000άτομα,βρήκεότιτο0,5%τωνεφήβων(11-15ετών)είχανμίαήπερισσότερες«σπάνιες».Διαχρονικήμελέτηδιδύμων(Ν=2127)ανέφερεεπι-πολασμό5.9%γιαοποιοδήποτεοριστικόψυχωτικόσύμπτωμαστηνηλικίατων12ετών9.ΑσφαλώςμίαπλήρηςκατάDSMψυχωτικήδιαταραχήείναιεξαιρετικάσπά-νιαμέχριτηνόψιμηεφηβεία.Σεδείγμα2790εφήβωνδιδύμωνστιςΗΠΑ,το46%τωνκοριτσιώνκαιτο15%τωναγοριώνείχανέναήπερισσότερασυμπτώματαψυ-χογενούςβουλιμίας,αλλάμόνοδύοάτομαπληρούσαντακριτήριαγιατηδιάγνω-σητηςδιαταραχής10.Σεδείγμα3021Γερμανώνεφήβωνκαινέων(14-24ετών),το0.3%είχεδιάγνωσηψυχογενούςανορεξίαςτουςτελευταίους12μήνεςκαιτο0.7%διάγνωσηψυχογενούςβουλιμίας11.
Οεπιπολασμόςτηςδιαταραχήςπανικούμεήχωρίςαγοραφοβίακυμαίνεταιαπό0.3%ως1.2%στουςπληθυσμούςτωνεφήβων,ωστόσοτοποσοστότωνεφή-βωνπουαναφέρουνκρίσειςπανικούχωρίςναπληρούντακριτήριαγιατηδιάγνω-σητηςδιαταραχήςείναιτριπλάσιο.Ταποσοστάδιπολικήςδιαταραχήςμεπρώιμηέναρξηκυμαίνονταιαπό1%ως1.6%στουςεφήβουςηλικίας14-18ετών.Οεπιπο-λασμόςτουαυτισμού,οοποίοςπαρουσιάζειδιαχρονικήαύξησηστηνκαταγραφήτου,ανέρχεταισε0.6%στουςεφήβους10-17ετών,παρουσιάζονταςπενταπλασια-σμότηντελευταίαεικοσαετία.Στηνεφηβείαταποσοστάτωνχρόνιωνδιαταραχώντικ,συμπεριλαμβανομένηςτηςδιαταραχήςTouretteείναιαρκετάχαμηλά,πιθανόνλιγότεροαπό1%8.
Ηβιβλιογραφίαδεντεκμηριώνειότισυνολικάταποσοστάτωνεφηβικώνψυχι-ατρικώνδιαταραχώνέχουναλλάξεισημαντικάτατελευταίασαράνταχρόνια.Ωστό-σο,υπάρχουνενδείξειςότιταπροβλήματαδιαγωγήςστηνηλικίατων15-16ετώναυξήθηκαναπότο1974έωςτο1999,ενώταυπερκινητικάκαισυναισθηματικάσυμπτώματαστηνεφηβείαπαρουσίασαντάσηαύξησηςαπότο1986ωςτο19998.
ΤαποσοστάτωνψυχιατρικώνδιαταραχώνστηΒρετανικήαυξάνονταναπότο8.6%στηνηλικίατων8-10ετώνσε9.6%στα11-12έτηκαισε12.2%στα13-159.
15
Όλεςοιμελέτεςομόφωναδείχνουναύξησητωνποσοστώνκατάθλιψηςκαθώςταπαιδιάκινούνταιπροςτηνεφηβεία,ανκαισεκάποιεςμελέτεςηαύξησηείναιση-μαντικήμόνοστακορίτσια.Όλεςοιμελέτες,επίσης,δείχνουναύξησηστιςδιατα-ραχέςχρήσηςουσιώνκαιμείωσηστηΔΕΠΥκαιτηδιαταραχήάγχουςαποχωρι-σμούκατάτημετάβασηαπότηνπαιδικήστηνεφηβικήηλικία.Ταστοιχείαγιατηδιαταραχήδιαγωγήςκαιτηνεναντιωματικήπροκλητικήδιαταραχήδιαφέρουνστιςεπιμέρουςμελέτεςκαιδείχνουνμέτριααύξησησεκάποιεςήσταθερότηταστακο-ρίτσιακαιελαφράπτώσηστααγόριασεκάποιεςάλλες.Όσοναφοράτιςπιοσπά-νιεςδιαταραχές,οιδιαταραχέςφάσματοςαυτισμούκαιτατικδείχνουνλιγότεραήηπιότερασυμπτώματακατάτημετάβασηαπότηνπαιδικήστηνεφηβικήηλικία,ενώηδιαταραχήπανικού,ηδιπολικήδιαταραχή,οιψυχώσειςκαιοιδιαταραχέςδι-ατροφήςαρχίζουννααυξάνονταισεσυχνότητακατάτημετάβασηαυτή.Όλεςοιδιαταραχέςπουμειώνονταιστηνεφηβείαμεεξαίρεσητηδιαταραχήάγχουςαπο-χωρισμού,είναισυχνότερεςστααγόρια.Απότιςδιαταραχέςπουαναδύονταιήαυ-ξάνονταιστηνεφηβεία,ηκατάθλιψη,οπανικόςκαιοιδιαταραχέςδιατροφήςείναισυχνότερεςστακορίτσια,ενώοιψυχώσειςκαιοιδιαταραχέςχρήσηςουσιώνείναισυχνότερεςστααγόρια8.
6.ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗΠΟΡΕΙΑΤΩΝΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ
Ημετάβασηαπότηνεφηβείαστηνενηλικότητασημαδεύεταιαπόμίααύξησηστασυνολικάποσοστάτωνψυχιατρικώνδιαταραχών.Οιδιαταραχέςχρήσηςουσιών,ηδιαταραχήπανικούκαιοιδιαταραχέςδιατροφήςκυριαρχούνσεαυτήτηναύξηση.Αντίθετα,οιδιαταραχέςδιαταρακτικήςσυμπεριφοράς,ηΔΕΠΥκαιτατικσυνεχί-ζουνναμειώνονται,όπωςάλλωστεσυμβαίνεικαιμετηδιαταραχήάγχουςαποχωρι-σμού,τηνκοινωνικήφοβία,καιτιςειδικέςφοβίες.Ηιστορίατηςκατάθλιψηςείναιπιοδύσκολοναερμηνευτεί.Κάποιεςμελέτεςαναφέρουνμίαμέτριααύξησηστονεπιπολασμότηςκαθώςοιέφηβοιμεταβαίνουνστηνενηλικότητα,ενώυπάρχουνκαιαντίθετεςενδείξειςγιαμέτριαμείωσητουεπιπολασμούαπότο7.2%στο5.2%8.
Ηομοτυπικήπρόγνωσηαναφέρεταισεμίαδιαταραχήπουπροβλέπειτονεαυτότηςπροοδευτικά(π.χ.προηγούμενηκατάθλιψηπροβλέπεικατοπινήκατάθλιψη).Ηετεροτυπικήπρόγνωσηαναφέρεταισεδιαφορετικέςδιαταραχέςπουπροβλέπουνημίατηνάλληπροοδευτικά.Αυτάταμοτίβαενδεχομένωςδείχνουνότιοιδιαφορε-τικέςψυχιατρικέςδιαταραχέςαντικατοπτρίζουνμίαγενικήδιαδικασίανόσουπουέχειειδικέςφαινοτυπικέςεκφράσειςσεδιαφορετικάαναπτυξιακάπλαίσια.Ηομο-τυπικήσυνέχειαείναιισχυρότερηαπότηνετεροτυπικήσυνέχειαμεταβαίνονταςαπότηνπαιδικήστηνεφηβικήηλικία.Τηνπιοισχυρήομοτυπικήσυνέχειαεμφανίζουνοιδιαταραχέςχρήσηςουσιώνκαιτηνπιοασθενήαλλάεπίσηςσημαντικήομοτυπι-κήσυνέχειαεμφανίζουνοιαγχώδειςδιαταραχές8.
16
Αναφορικάμετηνετεροτυπικήσυνέχεια,ηκατάθλιψηστηνπαιδικήηλικίαπρο-βλέπειαγχώδειςδιαταραχέςστηνεφηβείακαιοιαγχώδειςδιαταραχέςστηνπαιδι-κήηλικίαφαίνεταιναπροβλέπουντηνκατάθλιψηστηνεφηβεία.Πάνωαπότο75%τωννεαρώνενηλίκωνμεψυχιατρικέςδιαταραχέςείχαντηνπρώτητουςδιάγνωσηστηνηλικία11-18ετών8.Ηομοτυπικήσυνέχειαείναιισχυρότατηκατάτημετάβασηαπότηνεφηβείαστηνενηλικότητα.Ηετεροτυπικήσυνέχεια,ανκαιείναιλιγότερησυχνήαπότηνομοτυπική,εμφανίζειτρίαμοτίβαπουέχουνυποστηριχθείαπόπολ-λέςμελέτες:(1)ηομάδατωναγχωδώνκαιτωνκαταθλιπτικώνδιαταραχώνφαίνε-ταιναπροβλέπουνημίατηνάλλη,(2)οιδιαταραχέςδιαταρακτικήςσυμπεριφοράςστηνεφηβείαπροβλέπουναγχώδειςκαικαταθλιπτικέςδιαταραχέςστηνενηλικότη-τα,αλλάδενισχύεικαιτοαντίστροφοκαι(3)ηδιαταραχήδιαγωγήςστηνεφηβείαπροβλέπειδιαταραχήχρήσηςουσιώνστηνενηλικότητα.
7.ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣΚΑΙΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΤΩΝΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ
Οιψυχιατρικέςδιαταραχέςέχουνσοβαρέςβραχυπρόθεσμεςκαιμακροπρόθε-σμεςεπιπτώσειςγιατουςίδιουςτουςεφήβους,τουςγονείςτους,τουςφίλουςτους,αλλάκαιγιατοσύστημαυπηρεσιών(όπωςτασυστήματαυγείαςκαιεκπαίδευσης).Οιδιαταραγμένεςσχέσεις,ηχαμηλήσχολικήκαιακαδημαϊκήεπίδοση,οιριψοκίν-δυνεςσεξουαλικέςσυμπεριφορές,ηεφηβικήεγκυμοσύνηκαιηαυξημένηεμπλο-κήσεπαραβατικότηταείναιοιπιοσυχνέςεπιπτώσειςτωνψυχιατρικώνδιαταρα-χώνστηνεφηβεία.Όμωςηπιοκαταστροφικήδυνητικήσυνέπειατωνψυχιατρικώνδιαταραχώνστηνεφηβείαείναιηαυτοκτονία–ητρίτηκατάσειράπιοσυχνήαιτίαθανάτουστιςηλικίες10-24ετώνμετάταατυχήματακαιτιςανθρωποκτονίες.Ανκαιηαυτοκτονίαμπορείναέχειπολλέςαιτίες,το90%τωνεφήβωνπουαυτοκτο-νούνέχουνψυχιατρικήδιαταραχήκαιπερίπουτο60%υποφέρειαπόκατάθλιψη12.
Οιψυχιατρικέςδιαταραχέςείναιηκύριααιτίαεπιβάρυνσηςμεόρουςχαμένωνχρόνωνζωήςπλήρουςυγείαςστιςχώρεςυψηλούεισοδήματος,ιδιαίτεραστιςηλικί-ες15-24ετών(50χαμέναχρόνιαζωήςανά1000αγόριακαι52χαμέναχρόνιαζωήςανά1000κορίτσια.Οικαταθλιπτικέςδιαταραχές,ηχρήσηαλκοόλ,ησχιζοφρένεια,ηδιπολικήδιαταραχήκαιηδιαταραχήχρήσηςουσιώνείναικατάσειρά,μεταξύτωνψυχιατρικώνδιαταραχών,οικυριότερεςαιτίεςεπιβάρυνσης12.
Οιπερισσότερεςψυχιατρικέςδιαταραχέςτηςεφηβείαςείναιθεραπεύσιμες,ανκαιμπορείναδιαφέρεικάθεφοράαυτόπουθαφέρειθεραπευτικόαποτέλεσμασεκάθεψυχιατρικήδιαταραχήκαισεκάθεμεμονωμένοέφηβο.Έναθεραπευτικόσχή-μαπουσυντονίζεταιαπότονψυχίατροπαιδιώνκαιεφήβωνκαιπεριλαμβάνειψυ-χοκοινωνικέςθεραπείες(π.χ.ατομικήψυχοθεραπεία,συμβουλευτικήγονέων,οικο-γενειακήθεραπεία,ομαδικήθεραπεία,τεχνικέςσυμπεριφορικήςδιαχείρισης)ήκαι
17
φαρμακευτικήαντιμετώπισηείναιηενδεδειγμένηθεραπευτικήπρόταση.Δυστυ-χώς,γιατο60-90%τωνεφήβωνμεκάποιαψυχιατρικήδιαταραχήδεναναζητού-νταιήδενλαμβάνονταιοιυπηρεσίεςπουχρειάζονται.Πολύσυχνάοιοικογένειεςταλαιπωρούνταιαναζητώνταςμησυμβατικέςθεραπείεςήυπηρεσίεςαπόεπαγγελ-ματίεςχωρίςκατάλληληεκπαίδευση.Hέλλειψηψυχιατρικώνυπηρεσιώνγιαπαιδιάκαιεφήβους,οιπεριορισμοίστηνασφαλιστικήκάλυψητουκόστουςτωνθεραπει-ώνκαιοιχαμένεςευκαιρίεςέγκαιρηςαναγνώρισηςτωνψυχιατρικώνδιαταραχώναπότουςγονείς,τουςεκπαιδευτικούςκαιτουςγιατρούςεξηγούντοπρόβλημααυτότόσοστηνΕλλάδαόσοκαιδιεθνώς13.Όμως,πάνωαπόόλααυτά,είναιτοκοινωνι-κόστίγματωνψυχιατρικώνδιαταραχώνπουκυρίωςαποστερείτουςεφήβουςαπότηνκατάλληληφροντίδα.Ηυπέρβασητουστίγματος,καιμάλισταπρώτα-πρώτααπόεμάςτουςίδιουςτουςεπαγγελματίεςυγείας,είναιίσωςηπιοτετριμμένηαλλάτελικώςκαιηπιοπρωτοποριακήπρόσκλησηγιαδράση.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. WorldHealthOrganization.Healthfortheworld’sadolescents:asecondchanceintheseconddecade.WHO,Geneva,2014.
2. ΑναγνωστόπουλοςΔ,ΛαζαράτουΕ.ΕφηβικήΨυχιατρική.ΑρχείαΕλληνικής Ιατρι-κής1998,15:11-14.
3.ΑναγνωστόπουλοςΔ,ΛαζαράτουΕ.Εισαγωγήστην εφηβικήψυχοπαθολογία.Στο:ΑναγνωστόπουλοςΔ,ΛαζαράτουΕ(επιμ)ΕισαγωγήστηνΚοινοτικήΠαιδοψυχιατρι-κή.ΕκδΨυχιατρικήΚλινική,ΙατρικήΣχολή,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανεπιστή-μιοΑθηνών,Αθήνα,2005.
4. ΑναγνωστόπουλοςΔ,ΛαζαράτουΕ.Ψυχοσεξουαλικήανάπτυξηπαιδιώνκαιεφήβων.Στο:ΒαϊδάκηςΝ,ΑλεβίζοςΒ,ΕυθυμίουΚ(επιμ)ΣεξουαλικήΑγωγήΥγείαςσταΣχο-λεία.ΕκδΒήτα,Αθήνα,2001:21-31.
5. Arnett,JJ.Adolescentstormandstress,reconsidered.AmPsychol1999,54:317-326.6.SharpC,FonagyP.PractitionerReview:Borderlinepersonalitydisorderinadolescence-recentconceptualization,intervention,andimplicationsforclinicalpractice.JChildPsycholPsychiatry2015,56:1266-1288.
7. CicchettiD,RogoschFA.Adevelopmentalpsychopathologyperspectiveonadoles-cence.JConsultClinPsychol2002,70:6-20.
8. CostelloEJ,CopelandW,AngoldA.Trendsinpsychopathologyacrosstheadolescentyears:whatchangeswhenchildrenbecomeadolescents,andwhenadolescentsbecomeadults?JChildPsycholPsychiatry2011,52:1015-1025.
9. JohnsLC,CannonM,SingletonN,MurrayRM,FarrellM,BrughaT,BebbingtonP,JenkinsR,MeltzerH.Prevalenceandcorrelatesofself-reportedpsychoticsymptomsintheBritishpopulation.BrJPsychiatry2004,185:298-305.
10. RoweR,PicklesA,SimonoffE,BulikCM,SilbergJL.BulimicsymptomsintheVir-giniaTwinStudyofAdolescentBehavioralDevelopment:correlates,comorbidity,andgenetics.BiolPsychiatry2002,51:172-82.
18
11. WittchenHU,NelsonCB,LachnerG.Prevalenceofmentaldisordersandpsychosocialimpairmentsinadolescentsandyoungadults.PsycholMed1998,28:109-126.
12. GoreFM,BloemPJ,PattonGC,FergusonJ,JosephV,CoffeyC,SawyerSM,MathersCD.Globalburdenofdiseaseinyoungpeopleaged10-24years:asystematicanalysis.Lancet2011,377:2093-2102.
13.RochaTB,Graeff-MartinsAS,KielingC,RohdeLA.Provisionofmentalhealthcareforchildrenandadolescents:aworldwideview.CurrOpinPsychiatry2015,28:330-335.
19
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
1.Ποιοαπόταπαρακάτωδεναποτελείχαρακτηριστικόήκυρίαρχοθέμακατάτηνπρώιμηεφηβεία(11-14έτη);
Α.Παρέαμεάτοματουιδίουφύλου. Β.Αυνανιστικήδραστηριότητα. Γ.Προσωπικήταυτότητα Δ.Ομάδασυνομηλίκων
2.Ποιοαπόταπαρακάτωαποτελείχαρακτηριστικόήκυρίαρχοθέμακατάτημέσηεφηβεία(14-17έτη);
Α.Αναζήτησηκαιεπίτευξηετερόφυλωνσχέσεων Β.Σαφήςδιαδικασίααποχωρισμού Γ.Αναζήτησηπροτύπων,φιλοσοφικώνκαιιδεολογικώντοποθετήσεων Δ.Όλαταπαραπάνω
3.Ηευερεθιστότητα,οθυμός,ηκοινωνικήαπομόνωσηπουεπιμένουν,καθώςκαισημαντικέςαλλαγέςστηνόρεξηήτονύπνο,είναιταπιοσυχνάπροειδο-ποιητικάσημείαψυχιατρικήςδιαταραχήςκατάτηνεφηβεία.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
4.Τομέσοποσοστόοποιασδήποτεψυχιατρικήςδιαταραχήςστηνεφηβείαείναι12%.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
5.Το60-90%τωνεφήβωνμεκάποιαψυχιατρικήδιαταραχήλαμβάνουντιςυπη-ρεσίεςπουχρειάζονται.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
20
2.Ηαναμόρφωσητηςταυτότηταςστηνεφηβείακαιοικίνδυνοιγιαπαροδικήήχρόνιαψυχοπαθολογία
ΧρήστοςΖερβής
ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ
• Ηεφηβείαείναιμιακαθοριστικήγιατηνπορείατουατόμουψυχολογικήκα-μπή,πουέχειτονχαρακτήρατηςανατροπήςτηςπροηγούμενηςσωματο-ψυχι-κήςταυτότηταςκαιοδηγείστηνενήλικοψυχικήοργάνωση.
• Ηεφηβείαπεριλαμβάνειμιασωματικήδιάσταση,τηνήβη,καιμιαψυχο-νοη-τικήδιάστασηηοποίααφοράαναμόρφωσητηςταυτότηταςκαιτωνσχέσεωνμετονέξωκόσμο,εδραίωσητωνσεξουαλικώνχαρακτηριστικών,ψυχο-νοητι-κήωρίμανσητουτύπουτουενηλίκου.
• Ταχαρακτηριστικάτηςεφηβείαςκάθεατόμουκαθορίζονταιαπότηνατομικήμέχριτότεπορείατουαλλάκαιαπόγονιδιακούς,οικογενειακούςκαικοινωνι-κούςπαράγοντες,καιμεαυτήντηνέννοιαείναιδιαφορετικάαπότόποσετόποόπωςκαιμέσαστηνιστορία.
• Ησωματο-ψυχικήαναδόμησητηςεφηβείαςσυνεπάγεταιριζικέςαλλαγέςστοσώμα,στηνταυτότητακαιστιςσχέσειςμετονεξωτερικόκόσμο.
• Σεέναψυχικόεπίπεδο,κινητοποιείταιαφενόςμιαναρκισσιστικήδυναμική,δηλαδήμιαδιαφορετικούτύπουεπένδυσητουεαυτούπουπρέπειπάλι,όπωςστηνπρώτηπαιδικήηλικία,νααναγνωριστείκαιναγίνειαποδεκτός.Κινητο-ποιείταιαφετέρουμιαοιδιποδειακήδυναμική,ωςεπιβεβαίωσητουφύλουκαιτηςψυχικήςδόμησηςμεβάσητηνψυχικήδιευθέτησηπουείχεεπιτευχθείκατάτηοιδιπόδειαφάσητηςπαιδικήςηλικίας.
• Μπροστάστηνπροοπτικήβαθιάςδομικήςαλλαγής,οέφηβοςμπορείναβρε-θείαντιμέτωποςμεεσωτερικέςσυγκρούσεις,πουείναιδείγματηςεσωτερικήςτουαμφιθυμίας.Ηενλόγωκατάσταση,σεήπιοβαθμό,είναιαρκετάσυνήθηςαλλάσεάλλεςπιοπροβληματικέςκαταστάσειςοέφηβοςπρέπειναχρησιμο-ποιήσειψυχικέςδιευθετήσειςπουονομάζονταιμηχανισμοίάμυναςόπωςαπώ-
Ψυχίατρος,Παιδοψυχίατρος,Ψυχαναλυτής,ΔιευθυντήςστοΤμήμαΨυχιατρικήςΕφήβων&ΝέωντουΓ.Ν.Α.«Γ.Γεννηματάς»
21
θηση,διχασμό,μόνωση,παλινδρόμηση,ασκητισμό,διανοητικοποίηση,περά-σματαστηνπράξηκ.ά.
• Δυσκολίεςκατάτηνπροηγούμενη,παιδική,ζωήτουεφήβου,οιοποίεςμπο-ρείναέχουνπροκαλέσεικαθηλώσεις,δηλαδήναέχουναφήσειπροβληματικάσημείαστηψυχικήτουδομή,ή/καιδυσκολίεςκατάτηφάσητηςεφηβείας,εν-δέχεταιναδυσκολέψουντηνεφηβικήεξέλιξηκαιναπροκαλέσουντηνέκλυ-σηψυχοπαθολογίας.
• Τοοικογενειακόπεριβάλλονείναιτοπεδίοόπουκατ’εξοχήνεκδηλώνεταιηεφηβικήκρίση.Οενδεχόμενοςεκρηκτικόςχαρακτήραςτηςτελευταίαςσυνή-θωςσυνδέεταιμετημεγάληδυσκολίατουεφήβουνααποστασιοποιηθεί,προ-κειμένουνα«μεγαλώσει»καινααυτονομηθεί,απότονκόσμοτωνγονέων.Οιγονείςμπορούννατονδιευκολύνουντηρώνταςμιαισορροπημένηστάσηανά-μεσαστηναναγνώρισητηςανάγκηςτουγιαμεγαλύτερηαυτονομίακαιτηςσυ-νεχιζόμενηςανάγκηςτουνασυνεχίζουννατονστηρίζουνοιγονείςτουγιαέναμεγάλοχρονικόδιάστημαακόμη.
• Νέεςταυτίσειςμεάλλαπρόσωπατουπεριβάλλοντόςτου,θαεπιτρέψουνστονέφηβοναβρεικαιναεσωτερικεύσεινέαστηρίγματαενώταυτοχρόνωςπορεύ-εταισεέναδικότουψυχικόδρόμο.
• Ηεφηβείαεξορισμού,ωςηλικιακήφάσηπουχαρακτηρίζεταιαπότηδιαδι-κασίαένταξηςστοεκάστοτεκοινωνικόπεριβάλλον,επηρεάζεται,ωςπροςτηνπορείατηςκαιτοπεριεχόμενότης,απότονκοινωνικόχώρομέσαστονοποίοεκτυλίσσεται.Σεαυτότοπλαίσιοτίθεταιοπροβληματισμόςτηςενδεχόμενηςσχέσηςανάμεσαστηνκρίσητωνσύγχρονωνδυτικώνκοινωνιώνκαιτηνπαρα-τηρούμενηεπίτασητωνχαρακτηριστικώντηςεφηβικήςκρίσηςστηνεποχήμας.
1.ΟΡΙΣΜΟΣΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ
Ετυμολογικά,ολατινικόςόροςadolescens,πουείναιοπρώτοςόροςπουχρη-σιμοποιήθηκε,στηναρχαίαΡώμη,γιανααποδοθείαυτός(ή)πουσήμεραονομάζου-με«έφηβο»,σημαίνει«αυτόςπουμεγαλώνει»1.Ηεφηβείαορίζεταιωςηηλικιακήφάσηηοποίαδιαδέχεταιτηνπαιδικήηλικία,μεσημείοέναρξηςτηνεμφάνισητωνσωματικώνεκδηλώσεωντηςήβης,καισημείοολοκλήρωσηςτηνπλήρηανάπτυξημιαςνέαςσωματο-ψυχικήςοργάνωσηςμεβάσημιανέαέμφυλητώραπιαταυτότη-τακαιμιαναντίστοιχηνέουτύπουσχέσημετονέξωκόσμο,στοπλαίσιομιαςνέουτύπου,ενήλικηςαυτονόμησης.
Υπότοψυχαναλυτικόπρίσμα,ηεφηβείααποτελείτηντελευταία,μεγάλη,κα-θοριστική,ψυχολογικήκαμπήπουοδηγείστηνενήλικοψυχικήοργάνωση.OΦρό-υντ,oοποίος,όπωςπρέπεινασημειωθεί,αναφέρεταιστησυντριπτικήπλειοψηφίατωναναφορώντουεπ’αυτούστηνήβηκαιόχιστηνεφηβεία,γράφεισταΤρίαδο-
22
κίμιαγιατηθεωρίατηςσεξουαλικότηταςότι«Mετηναρχήτηςήβηςεμφανίζονταιμεταμορφώσειςπουθαοδηγήσουντηνπαιδικήσεξουαλικότηταστηφυσιολογικήτελικήτηςμορφή»2.
Σεέναψυχο-νοητικόεπίπεδο,η εφηβείαπεριλαμβάνειαπόκτησηγνώσεων,ικανοτήτωνκαιτηςδυνατότηταςδιαχείρισηςτωναισθημάτωνκαιτωνσχέσεων.Ηψυχολογικήκατάληξητηςεφηβείας,μετηναποδοχήτωνρόλωνκαιτηςταυτότη-ταςτουενηλίκου,συμπίπτειμετηναποδοχήτωνκοινωνικώναξιών.
Ηλικιακά,ηεφηβικήπερίοδοςαντιστοιχείστηνηλικίαανάμεσαστα10καιτα19έτη.Στακορίτσιασυνήθωςαρχίζειλίγοπιονωρίςσεσχέσημετααγόρια.Πρέ-πειόμωςναδιευκρινιστείότιενώηέναρξήτηςεφηβείαςείναιπιοεύκολοναεντο-πιστεί(σχετίζεταιμετηνέναρξητηςήβης),ηολοκλήρωσήτηςδενείναικαθόλουδυνατόννατοποθετηθείχρονικάμεσαφήτρόπο.
Ηεφηβείαείναιμιααπότιςπιογρήγορεςφάσειςτηςανθρώπινηςανάπτυξης,μετηνέννοιαότικατάτηδιάρκειάτης,σεμικρόχρονικόδιάστημα,λαμβάνουνχώραπολλέςαλλαγέςσεσωματικόκαιψυχικόεπίπεδο,κάτιτοοποίοβρίσκεταισεαλλη-λεπίδρασημεαλλαγέςστιςσχέσειςκαιστηθέσητουεφήβουστοοικογενειακόκαιστοευρύτεροκοινωνικόπλαίσιο.
Τοευχάριστο,εξαιρετικάδημιουργικότηςαναπτυξιακήςαυτήςφάσης,ηοποίαισοδυναμείμεολοκλήρωσητουεαυτού,συνυπάρχεικαιμετοευάλωτοτηςψυχι-κήςισορροπίας,τηναδυναμίατουΕγώ,ιδιαιτέρωςκατάτηνπρώτηφάσητηςεφη-βείας,ότανλαμβάνουνχώρακυρίωςοισυναισθηματικέςανακατατάξειςστονψυχι-σμότουεφήβου,ενώδενέχουνακόμηαναπτυχθείοιονομαζόμενες«εκτελεστικέςλειτουργίες»,πουσχετίζονταιμετονέλεγχοτωνενορμήσεωνκαιτηικανότηταλή-ψηςαποφάσεων,καιοιοποίεςοργανώνονταικατάτηδεύτερηφάσητηςεφηβείας.Ηενλόγωαλληλουχίαβρίσκειτηναντίστοιχηαποτύπωσήτηςσεένανευροβιολο-γικόεπίπεδο,μεαλλαγέςαρχικάστομεταιχμιακόσύστημακαιστησυνέχειαστονπρομετωπιαίοφλοιό.
Ηανατροπήτηςπροηγούμενης,παιδικής,ψυχικήςισορροπίας,σεσυνδυασμόμετημεγάληώσητωνενορμήσεωνκατάτηδιάρκειατηςεφηβείαςείναιυπεύθυνεςγιατηνενίσχυσητηςπαρορμητικότητας,τωνπερασμάτωνστηνπράξηκαιτηςσυ-χνάρηχήςψυχικήςεπεξεργασίαςσεαυτήτηνηλικιακήφάση.Όλααυτάδίνουντοδικαίωμασεκάποιουςειδικούςτηςεφηβείαςνατησυγκρίνουν,καταχρηστικάθαλέγαμε,μετηδομήτηςοριακήςδιαταραχήςτηςπροσωπικότητας.
Σεκάποιεςκοινωνίες,συνήθωςπιοπαραδοσιακές,ηεφηβείααναγνωρίζεταιωςπιοσύντομηςδιάρκειαςκαιισοδυναμεί,στενά,μετηνήβηκαιτιςσωματικέςαλλαγέςπουαυτήπεριλαμβάνει,καιοιοποίεςοδηγούνστηγενετήσιαωριμότητα.Σεάλλες,συνήθωςπιο«σύγχρονες»κοινωνίεςδυτικούτύπου,ηεφηβεία,θεωρού-μενηωςμεγαλύτερηςδιάρκειας,αναγνωρίζεταιμεέναευρύτεροτρόπο,πέραντουσωματικού,περιλαμβάνονταςψυχολογικά,κοινωνικάκαιηθικάχαρακτηριστικά1.
23
Συνεπώς,οαρχικάαναφερθείςπεριγραφικόςορισμόςτηςεφηβείας,ανκαιμέσααπότησυνοπτικότητάτουαφήνειναδιαφανείότιαυτήμπορείναοριστείμεένασαφήτρόπο,σεμιαδεύτερηανάγνωσημπορείνααποδειχθείότιηεφηβείαωςέν-νοιαείναιαρκετάασαφής,αφούπεριλαμβάνειτόσοσωματικάόσοκαιψυχολογικάκαικοινωνικάσυστατικά,ταοποίαεπιδέχονταιδιαφοροποιήσειςαπότόποσετόποκαιμέσαστοχρόνοκαιστηνιστορία,ενώταυτοχρόνωςεπηρεάζονταιαπόατομι-κούςκαιπεριβαλλοντικούςπαράγοντες.
Είναιενδεικτικόότιακόμηκαιησωματικήδιάστασητηςεφηβείας,ηοποίαείναιημόνηδιάστασηηοποίαθαμπορούσενασυνδεθείπιοστέρεαμεαπτούςβι-ολογικούςμηχανισμούς(σεαντίθεσημεταψυχολογικάκαικοινωνικάτηςχαρα-κτηριστικάπουεπηρεάζονταιέντονααπόκοινωνικούςκαιιστορικούςπαράγοντες)φαίνεταιότιδενκαθορίζεταιμόνοαπόαμετακίνητακάθεφοράατομικά(βιολογι-κά)χαρακτηριστικά,δεδομένουότιτατελευταίαεπηρεάζονταιόχιμόνοαπόγονι-διακούςαλλάκαιαπόπεριβαλλοντικούςπαράγοντες.Ενδεικτικά,στηναμερικανι-κήβιβλιογραφίααποδίδεταισεδιατροφικούςπαράγοντεςτογεγονόςότιηεφηβείαστηχώρααυτήξεκινά1-2χρόνιανωρίτερααπόό,τιξεκινούσεπριναπό100χρό-νια.Βεβαίως,ηδιατροφήφαίνεταιναμηνείναιομόνοςκαθοριστικόςπαράγονταςκαιταπράγματαείναιπιοπολύπλοκα,αφού,γιαπαράδειγμα,ψυχολογικοίπαράγο-ντεςήσυνθήκεςπαιδικώνεμπειριώνκακοποίησηςή/καισεξουαλικήςαποπλάνησηςμπορούνναεπηρεάσουντόσοτηνέκλυσηκαιτηδιάρκειαόσονκαιταχαρακτηρι-στικάόχιμόνοτηςεφηβείαςαλλάκαιτηςσωματικήςσυνιστώσαςτης,τήςήβης3.
Όλααυτάθέτουνυπόαμφισβήτησητησταθερότητατωνχαρακτηριστικώντηςεφηβείαςκαιθέτουνπεραιτέρωερωτήματα:ποιαείναιηφύσητηςεφηβείας,βιο-λογική,ορμονικήήκαθορίζεταιαπόιστορικούςκαικοινωνικούςπαράγοντες;Πώςοιμενεμπλέκονταιμετουςδεκαιποιοςκαθορίζειποιόν;Πρόκειταιγιαερωτήματαταοποίααπαντώνταιμεδιαφόρουςτρόπουςαπότουςειδικούς,θεωρητικούςή/καικλινικούς,κάποιοιαπότουςοποίουςφθάνουνμέχρινααμφισβητήσουντο«αυτο-νόητο»τηςύπαρξηςτηςεφηβείαςωςδιακριτήςηλικιακήςφάσης.
2.ΟΙΔΟΜΙΚΕΣΑΛΛΑΓΕΣΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ
Ανεξάρτητααπό τηρευστότητα των χαρακτηριστικών της, παραμένει ότι ηεφηβείααναγνωρίζεταιωςηλικίαψυχικώνδομικώναλλαγών.Κατάτηδιάρκειάτηςλαμβάνουνχώραδημιουργικέςαποδομητικέςκαιταυτοχρόνωςεπανα-απαρτι-ωτικέςσωματο-ψυχικέςδιαδικασίες.Είναιδηλαδήσανναγκρεμίζεταικαιναξα-ναχτίζεταιηπροσωπικότητα,μεβάσητοπαλαιόαλλάμεκαινούργιαυλικά.Αυτέςόμωςοιδιαδικασίεςδιαθέτουνταυτοχρόνωςτοδυναμικόγιαναπροκαλέσουνκαιδιαφόρωντύπωνψυχικέςσυγκρούσεις.
Τοσώμαβρίσκεταιστοεπίκεντροτηςσωματο-ψυχικήςανέλιξηςπουθακα-
24
θορίσειτηνεφηβεία.Τοσώμαείναι,θαλέγαμε,έναενδιάμεσοαντικείμενοψυχι-κήςεπένδυσης,ανάμεσαστηναρκισσιστική,αρχικήεπένδυσητουεαυτούκαιστηνεπένδυσητωνεξωτερικώναντικειμένων.Στηφάσητηςεφηβείαςτοσώμαπαίζειέναπολύσημαντικόρόλο,ωςπρώτοςκαικεντρικόςπυρήναςοργάνωσηςτουΕγώ,ωςφορέαςτηςύπαρξηςτουεφήβουσεένακοινωνικόπλαίσιο,ωςμέσονέκφρασηςαλλάκαιωςμέσονσχέσης.Ψυχαναλυτέςσυγγραφείςφθάνουννασυγκρίνουντοσώματουεφήβουμεαυτότουνεογέννητουόσοναφοράτονκαθοριστικόδιαμεσο-λαβητικόρόλοτου,στησχέσημετημητέρατότεκαιστιςσχέσειςμετανέααντι-κείμεναπουενδιαφέρουντώρατονέφηβο.
Στοπλαίσιοαυτήςτηςδυναμικής,ηεφηβείαχαρακτηρίζεται,σεέναψυχικόεπίπεδο,απόενδοψυχικέςαναδομήσειςοιοποίεςείναισεαλληλεπίδρασημεαντι-κειμενοτρόπουςμεταθέσεις,δηλαδήμεμετάθεσητουψυχο-σεξουαλικούενδιαφέ-ροντοςσενέαεξωτερικάαντικείμενα.
Oιαπαιτούμενεςψυχικέςμετατοπίσειςκαιαναμορφώσειςείναιπολλές,λεπτές,αλληλοεπηρεαζόμενες,καιηπιθανότηταψυχοπαθολογικήςπαρέκκλισηςείναιισχυ-ρή,κάτιτοοποίοεξηγείκαιτηνυψηλήσυχνότητα,σεσχέσημεάλλεςηλικιακέςφά-σεις,εκδήλωσηςενόςευρέοςφάσματοςψυχικώνδυσκολιώνκαιδιαταραχώνκατάτηνενλόγωπερίοδοτηςζωής.
Όσοναφοράτοσώμα,κατάτηδιάρκειατηςεφηβείαςλαμβάνειχώραησω-ματικήενεργοποίησητηςήβης,ηοποίαοδηγείσεμιααπότομηαναμόρφωσητηςσωματικήςδιάπλασηςτουεφήβου,μεεπιβεβαίωσηκαιενίσχυσητωνχαρακτηρι-στικώντουφύλου.Ηεσωτερική,ορμονικήώθησηπροςαυτήτηνκατεύθυνση,μεμοχλόέναεσωτερικόβιολογικόρολόι,είναιεμφανής.Όπωςόμωςήδηελέχθη,δενείναιαμελητέα,σύμφωναμεερευνητικάδεδομένα,καιησυμβολήτουεξωτερικούπεριβάλλοντος,μέσααπόφυσικούςπαράγοντες(παράδειγμαδιατροφή)αλλάεπί-σηςκαιμέσααπόσυναισθηματικούςαλλάκαισεξουαλικάδιεγερτικούςπαράγοντες.
Ανστηνεφηβείατοβιολογικόφύλοείναι,φυσικά,ήδηκαθορισμένο(ήδηαπότηνενδομήτριαφάση),οιορμόνεςοιοποίεςκαθορίζουνταδευτερογενήχαρακτη-ριστικάτουφύλουκαιοιοποίεςολοκληρώνουντηνέμφυληβιολογικήταυτότη-τααυξάνονταιαπότηφάσητηςηλικίαςτων5με8χρόνωνκαικορυφώνονταιστηφάσητηςεφηβείας,μεαποτέλεσματηδιαμόρφωσητωνδευτερογενώνχαρακτηρι-στικώντουφύλου.
Οιενλόγωσωματικέςαλλαγέςπροκαλούν,σεέναψυχικόεπίπεδο,πρώτααπ’όλα,τηνκινητοποίησημιαςναρκισσιστικήςπροοπτικής,έναδηλαδήαναγκαστικό,έντονοενδιαφέρονγιατοσώμακαιγιατονεαυτόγενικότερα,σεμιαπροσπάθειανέαςαπαρτίωσηςτουκαινούργιουσωματικούκαιψυχικούείναι.Ηενλόγωεξέλιξηαντιστοιχείκαισεέναείδοςναρκισσιστικήςαναδίπλωσης,στροφήςδηλαδήπροςτονεαυτό,καισεκάποιοβαθμόπαλινδρόμησης,σεβάροςτουενδιαφέροντοςγιαταεξωτερικάαντικείμενα.
25
Ταυτοχρόνωςόμως, οισωματικέςμεταμορφώσειςκαι ιδιαιτέρωςαυτέςπουαφορούντηνενεργοποίησητωνερωτογενώνζωνών,οδηγούν,επίσης,σεενδιαφέ-ρονγιανέουτύπουεξωτερικάαντικείμενα,ταοποίαθαμπορούσανναανταποκρι-θούνστηγενετήσια,τώραπια,σεξουαλικότητακαιστηνενδυναμωμένησωματο-ψυχικήυπόσταση.Kαιηναρκισσιστικήπροοπτικήκαιηγενετήσιουχαρακτήρανέααντικειμενότροποςπροοπτικήαναπτύσσονται,όπωςήδηελέχθη,σεβάροςκάποιωνπροηγουμένωναντικειμενοτρόπωνεπενδύσεων,κάτιτοοποίοδημιουργείστονέφη-βο,οοποίοςενδέχεταιναμηναναγνωρίζειπλέοντονεαυτότου,όχιμόνοευχάριστηπροσδοκίαγιακάτιπουεπιθυμείναέρθειχωρίςναμπορείνατοπροσδιορίσειμεακρίβεια,αλλάενδεχομένωςκαιαναστάτωσηκαιαμηχανία,πολύσυχνάεπιφυλακτι-κότητακαιαμυντικήδιάθεσηαπέναντιστιςνέεςανάγκεςκαιστανέαενδιαφέροντα.
Έτσι,οέφηβος«ψάχνεται»καιαναρωτιέταιγύρωαπότοσώματου,όπωςανα-ρωτιέταιγύρωαπότοείναιτουγενικότερα.Hσυχνήάμυνατουεφήβουαπέναντισεό,τιμπορείναερεθίσειτονεοαποκτηθέν,σεκάποιοβαθμό,ερωτογενέςσώμαείναιενδεικτικήτουεύθραυστουτηςσωματικήςπροβληματικής,πουυποδύεταιηναρκισσιστικήαναδιάταξη,καιτηςαμυντικήςδιάθεσηςαπέναντισενέουτύπουδι-εγέρσεις,ενώδηλώνειτηδυσκολίατουεφήβουναενσωματώσειστοEγώτουτανέαστοιχείαπουαφορούντοσώματουκαιτοείναιτου.Oιαυτοερωτικέςδραστη-ριότητεςεντάσσονταιστηνίδιαλογικήαναγνώρισηςκαιοργάνωσηςτουεαυτού,στηβάσηπειραματισμώνγιανέες,συναισθηματικέςή/καιενδεχομένωςγενετήσι-αςσεξουαλικότητας,σχέσεις,μέσααπότηνπροσομοίωσηπουαντιπροσωπεύουνοιφαντασιώσεις.Oέφηβοςφαντασιώνει,πραγματοποιεί,δηλαδή,στηφαντασίατου,νέουτύπουσχέσειςκαιικανοποιήσεις,δίνονταςέτσιδιέξοδοσεαναφυόμενεςεπι-θυμίες,χωρίςνατολμάνααναλάβειτιςσυνέπειεςπουαυτήηενδεχόμενηεκπλή-ρωσηστηνπράξηθασυνεπαγόταν.
Σεαυτήντηδιαδικασίααναγνώρισηςεαυτού,υπάρχειμιααναλογίαμετηνκα-τάστασηστηναρχήτηςζωής,μετηνέννοιατηςανάγκηςαναπαράστασηςκαιοι-κειοποίησηςτουεαυτού,δηλαδήωςαναγνώριση,οργάνωσηκαιενσωμάτωσηαι-σθήσεωνκαιαντιλήψεωνπουπηγάζουναπόένασώμακαιέναψυχισμόπουπρέπεινααναγνωριστούν,ναγίνουναποδεκτάκαινααναπαρασταθούν.AνστηναρχήτηςζωήςημητέραέπαιζεέναβοηθητικόρόλοσεαυτήτηναναπαράστασητουEγώ,κυρίωςμέσααπότηνεπένδυσηκαιτοκαθρέφτισματουσωματο-ψυχικούείναιτουμωρούτηςκαιτηναπόδοσηεκμέρουςτηςνοήματοςστιςακατέργαστεςσωματο-ψυχικέςτουεκφράσεις,στηφάσητηςεφηβείαςτοόλοέργοανήκειαποκλειστικάστονέφηβο.Απότιςσχέσειςμεεξωτερικάαντικείμενα,πουέχουναποκτηθείκατάτηδιάρκειατηςπαιδικήςηλικίας,κάποιεςθαπρέπεινααναιρεθούνκαικάποιεςάλ-λεςναεπαναδιαταχθούνσενέουςσυνδυασμούςκατάτηδιάρκειααυτήςτηςφάσης.
Σεαυτήντηγραμμήσκέψης,οP.Blos4βλέπειστηνεφηβείαμιαδεύτερηδια-δικασίαεξατομίκευσης,πουπεριλαμβάνειένανέοαποχωρισμόαπότοπρωταρχικόαντικείμενο,γιαναεπενδυθούννέααντικείμενα.
26
Ηενλόγωναρκισσιστικήπροοπτικήτηςεφηβείαςακολουθείταιήδιαπλέκε-ταιφυσικάκαιμεμιαοιδιπόδεια,μετηνέννοιαότιέρχεταιστηνεπιφάνειαηανα-γνώρισηκαιηανάδειξητηςέμφυληςταυτότηταςτουεφήβουμέσααπότοενδια-φέρονγιαεξωτερικάσεξουαλικάαντικείμενα,μεβάσητηνοιδιπόδειαοργάνωσηπουείχεεπιτευχθείκατάτηνοιδιποδειακήηλικία(3-6έτη).Είναισαντοοιδιπόδειοσύμπλεγμαναενεργοποιείταιπάλικατάτηδιάρκειατηςεφηβείας,ξεκινώνταςαπότοπλαίσιοτηςοικογένειας.Ανοισυνθήκες,οιψυχικές,οικογενειακέςκαικοινωνι-κέςείναιικανοποιητικές,ηοιδιποδειακήαπαγόρευσηκαιδόμησηθαεπιβεβαιωθεί.
Ηναρκισσιστικήκαιοιδιπόδειαπροοπτικήσυνεπάγονταικαισημαντικέςεπι-πτώσειςστοεπίπεδοτηςταυτότητας5.Ήδη,οαποχωρισμόςκαιτοπένθοςαπένα-ντισταγονικάμορφοείδωλαακολουθούνταιαπόαντίστοιχεςεσωτερικεύσειςκαιταυτίσεις,κατάτογνωστόσχήμα,σύμφωναμετοοποίοόπουυπάρχειπένθοςενόςαντικειμένουακολουθείηταύτισημετοχαμένοαντικείμενο.Έπειτα,ηεπιβεβαίω-σητηςοιδιπόδειαςαπαγόρευσηςκαιαπώθησηςοδηγείεπίσηςσενέεςταυτίσειςκαιεσωτερικεύσεις,δηλαδήστηνεσωτερίκευσητουνόμουκαισεταυτίσειςμεπροϊ-όνταμετάθεσηςτωνγονικώνειδώλων,δηλαδήμεπρότυπαταοποίακαιτοννόμοσέβονταιαλλάκαιεπιτρέπουντηνικανοποίηση,λιγότεροήπερισσότερομετουσιω-μένη.Έτσι,προσφέρονταιγιαταυτίσειςπρότυπαόπωςέναςεπιτυχημένοςτραγουδι-στής,έναςπεριθωριακόςκαλλιτέχνης,πουαποτελούνεικόνεςσυμβιβασμού,προϊό-νταμεταβολισμούτηςαμφιθυμίας,πλησιάσματοςκαιταυτόχρονηςαπομάκρυνσηςαπότουςγονείς.Τέλος,αλλάίσωςπιοβαθιά,σεέναάλλοεπίπεδοταύτισης,ηνέαναρκισσιστικήφάση,ηοποίαανοίγεταιγιατονέφηβο,συνεπάγεταιτηνενδοβολήτηςταυτότηταςτουεμφύλουσώματος,όπωςαυτήεπιβεβαιώνεταικαιαπότιςνέεςσχέσεις,στηριζόμενεςκαιστηναπάντησητωνάλλων,τωνσαγηνευτικώνσυμπερι-λαμβανομένων,απέναντιστογεγονόςότιοέφηβοςείναιβιολογικάαγόριήκορίτσι.
Υπόέναάλλοπρίσμα,ηενδοψυχικήαναδιάρθρωσησυνεπάγεταιπρωταρχικάαναδόμησητουΕγώ,τοοποίοβρίσκεταισεαλληλεπίδρασημετιςσωματικέςαλ-λαγέςτηςήβης,μεβάσητοπρότυποφροϋδικόσχήμαότιτοΕγώείναιαρχικάένασωματικόΕγώ.Κατάσυνέπειαένα«νέο»εφηβικόσώμαθααποτελέσειτονπυρήναμιαςνέαςυπόστασηςτουΕγώ.Βεβαίως,ταυτοχρόνως,καιτοΑυτό,τοπρωτόγονοσωματο-ψυχικόκομμάτιτουεαυτού,απότοοποίοπηγάζει,σχηματικά,ηεπιθετι-κότητακαιησεξουαλικότητα,αποκτάδιαφορετικάχαρακτηριστικάκαιμεγαλύτε-ρηενορμητικήώση,υπότηνενίσχυσητηςσεξουαλικήςενδυνάμωσηςτηςήβης,ενώκαιτοΥπερεγώ,δηλαδήοεσωτερικευμένοςνόμοςκαιταεσωτερικευμέναιδανικά,αναμορφώνεταιενδοβάλλονταςνέεςαρχέςκαιιδανικά6.
Σχετικάμετουςπαράγοντεςπουσυμμετέχουνσεαυτήτηδιαδικασία,όλοιοιειδικοίσυμφωνούνστοότιοισωματο-ψυχικέςαναδομήσειςτηςεφηβείαςκαθορί-ζονται,αφενός,απότιςιδιαίτερεςεσωτερικέςκαιεξωτερικέςσυνθήκεςστιςοποίεςβρίσκεταιοέφηβοςκατάτηδιάρκειατηςενλόγωηλικιακήςφάσης.Οιενλόγωεν-δοψυχικέςαναδομήσειςτηςεφηβείας,όμως,αφετέρου,είναικαιαπόρροια,καιμε
27
αυτήντηνέννοιαείναιαποκαλυπτικές,τωνσεξουαλικώνκαθηλώσεων,τωνπρο-βληματικώνδηλαδήσημείωντηςψυχοσεξουαλικήςπορείας,πουάφησανταίχνητουςεπάνωστονψυχισμότουεφήβου,πρώηνπαιδιού.
3.ΟΙΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙΑΜΥΝΑΣΣΤΗΝΕΦΗΒΕΙΑ
Μπροστάστηνπροοπτικήβαθιάςδομικήςαναδόμησης,πρωτίστωςναρκισσι-στικούκαιοιδιποδειακούχαρακτήρα,πουσυνιστάτοπέρασματηςεφηβείας,οέφη-βοςμπορείναβρεθείαντιμέτωποςμεεσωτερικέςσυγκρούσεις.
Αυτό,φαινομενολογικάθεωρούμενο,μπορείνασυνδέεταιμεαμφιθυμίαπουμπορείναπροκύψειαπέναντιστην«εγκατάλειψη»τηςπροηγούμενηςοργάνωσήςτουκαιτουτύπουτωνεξωτερικώνσχέσεωνπουαυτήσυνεπάγεται.Ηενλόγωαμφι-θυμίαμπορείναενισχυθείαπόπροηγούμενεςκαθηλώσεις.Οδισταγμόςτουεφήβουναπροχωρήσειμπορείεπίσηςνασυνδέεταικαιμεκάποιαανασφάλειαόσοναφο-ράτηνπιθανότηταεπιτυχίαςστησχέσημετιςνέουτύπουσχέσεις,όπουγιαπαρά-δειγμαμπορείναεμπλέκεταιησεξουαλικότητα,καθώς,σεμιαπρώτηεπαφήμαζίτους,μπορείνακινητοποιείταιμιαμηδιαχειρίσιμηεσωτερικήαντίδραση.Πρόκει-ται,βεβαίως,γιαδύοπιθανότητεςοιοποίεςαποτελούνδύοσυμπληρωματικέςόψειςτηςίδιαςσφαιρικότερηςδυσκολίας.
Ηενλόγωκατάσταση,σεήπιοβαθμό,είναιαρκετάσυνήθηςακόμηκαιστις«φυσιολογικές»περιπτώσειςεφηβικούπεράσματος.Εφόσονοιδυσκολίεςδενπά-ρουνμεγάληέκταση,οέφηβοςσυνήθωςτηδιαχειρίζεταιμεστρατηγικέςκαιμηχανι-σμούςάμυναςπουθεωρούνταιοριακάφυσιολογικέςγιααυτήτηνηλικία:ενισχυμένηχρήσητηςαπώθησηςγιανααποφεύγονταιοιδυσάρεστεςαναπαραστάσεις,περιο-ρισμένηςέκτασηςψυχικόςδιχασμός(μεσυνύπαρξητουπαιδικούκαιτουενήλικουστοιχείου)καιτηςμόνωσης(απομόνωσηκάποιαςιδέαςκαιπράξηςγιαναμηναπο-κτήσεικάποιονόημα),ορισμένηςδιάρκειαςκαιβάθουςναρκισσιστικήπαλινδρόμη-ση,δηλαδήκλείσιμοστονεαυτό,ενδεχομένωςμεσωματοποίησητωνεντάσεων,μεσκοπόναυπάρξειανάπαυλα.ενίσχυσηκαιανασυγκρότησητουΕγώ,φαντασιακήπροσομοίωσητωννέωνσχέσεωνπρινναδοκιμαστούνστηνπράξη,διανοητικοποι-ημένη,δηλαδήμεμέσοτηναφηρημένησκέψημόνοκαιόχιμέσααπότηνπράξη,διαχείρισητωνψυχοσεξουαλικώνδιεγέρσεων.Σεαυτέςτιςπεριπτώσεις,τοεφηβι-κόπέρασμαγίνεταισχετικάεύκολα,μεπροοδευτικήεξέλιξη,στοπλαίσιοτηςοποί-αςοισυγκεκριμένεςάμυνεςυποχωρούνκάποιαστιγμή.
Απόαυτούςτουςμηχανισμούςάμυναςπουχρησιμοποιείοέφηβος,κάποιουςτουςγνωρίζειήδη,αφούκαιστοπαρελθόντουςείχεχρησιμοποιήσει,ξεκινώνταςαπότηνπιοπρώιμηφάσητηςζωήςτου,όπωςοδιχασμόςκαιήάρνηση,ησωματο-ποίησηκαιηναρκισσιστικήπαλινδρόμηση.Μπορείναείχεκάνειχρήσηαυτώνεπίσηςαπέναντιστοοιδιπόδειοδίλημμα,όπωςείναιηαπώθησηκαιημόνωση.Ενδέχεται
28
όμωςναπρόκειταιγιαμηχανισμούςάμυναςπου«εφευρίσκει»,πάνταασυνείδη-τα,καιχρησιμοποιείγιαπρώτηφοράστηνεφηβεία,καιοιοποίοιφέρουντοιδιαί-τεροστίγματηςσυγκρουσιακήςπροβληματικήςαυτήςτηςσυγκεκριμένηςηλικια-κήςφάσης.
Δύοπρώτοιχαρακτηριστικοίμηχανισμοίάμυναςπουσυναντάμεκατάτηδιάρ-κειατηςεφηβείας,ανκαιείναιωςκάποιοβαθμόφυσιολογικοίκαιαπαραίτητοιγιαυτήτηνπερίοδοτηςζωής,μπορείμερικέςφορέςνακαταστούνπαθολογικοί,ανπά-ρουνμεγάλεςδιαστάσειςήανεπιμείνουνκαιμετάτηνεφηβεία,μεέντοναεπιβλαβείςσυνέπειες,τόσονόσοναφοράτηνψυχικήισορροπίατουεφήβουόσοκαισεσχέσημετηνκοινωνικότητάτου.Πρόκειταιγιατονασκητισμόκαιτηδιανοητικοποίηση7.
Oπρώτος,οασκητισμός,όπωςκαιηονομασίατουτουποδηλώνει,αφοράμιαάρνηση,πουποικίλλειόσοναφοράτηνέντασήτηςκαιταχαρακτηριστικάτης,απέ-ναντισεό,τιθαμπορούσεναδιεγείρειτηνεπιθυμίατουεφήβου,ιδιαιτέρωςσεένασωματικόεπίπεδο.Πρόκειταιγιαένατρόποτουεφήβουνααποφύγειτηνεσωτερι-κήσύγκρουσηκαιτηνενοχή,πουσυνδέονταιμετηνεσωτερικήαντίδρασηαπένα-ντιστοδικαίωματηςευχαρίστησης,ενώητελευταίαταυτοχρόνωςτονελκύει.Πα-ραμέλησητης εμφάνισης, επώδυνεςαθλητικέςδραστηριότητεςκαι εξαντλητικέςπεζοπορίες,περιορισμόςτηςτροφής,επιβίωσημετοελάχιστοδυνατό,συγκαταλέ-γονταιανάμεσαστιςπρακτικέςπουεφαρμόζονται,γιανακατασταλείενγενέσειηδιέγερση.Σεέντονοβαθμό,οασκητισμόςσυναντάταισεκάποιεςμορφέςανορεξίας.
Στηνπερίπτωσητηςδιανοητικοποίησης,οέφηβοςαναγνωρίζειτιςσυναισθη-ματικέςκαισεξουαλικέςτουανάγκεςκαιεπιθυμίεςαλλάπροτιμάνατιςμεταφρά-σεισεέναδιανοητικοποιημένολόγο,σεγενικέςκαιαφηρημένεςιδέεςκαιέννοιες,οιοποίεςουσιαστικάεξουδετερώνουναυτέςτιςανάγκεςκαιεπιθυμίες.Έτσιπρο-κύπτουνάπειρεςεκλογικεύσεις,ατέλειωτεςσυζητήσειςμεσυνομηλίκουςμεεπίφα-σηψυχολογικώνκαιφιλοσοφικώναναρωτήσεων,πουαρέσουνμερικέςφορέςτόσοπολύστουςεφήβους.Eδώ,οψυχικόςμηχανισμόςάμυναςτηςδιανοητικοποίησηςέχειωςβασικόσκοπόνακρατήσειμακριάσυναισθήματαπουενδόμυχαοέφηβοςκρίνειεπικίνδυνα.
Hσχάσηήδιχασμόςαποτελείένανάλλοαρκετάπρωτόγονο,περισσότεροπαθο-λογικό,μηχανισμόάμυνας,πουοέφηβοςμπορείναχρησιμοποιήσειγιανααντιμε-τωπίσειτηναμφιθυμίατουαπέναντισταγονικάπρότυπα.Παίρνειτημορφήξαφνι-κώνπερασμάτωναπόμιαιδέασεμιαάλληαντιφατική,απότημιαπροτίμησηστηνάλλη.Oίδιοςοέφηβοςδενφαίνεταιναδιακρίνειτηναντίφαση.Έτσιοέφηβοςμπο-ρείναδιεκδικείμεέντονοτρόποτηνανεξαρτησίατουγιαναβγει,γιαναπάειμό-νοςδιακοπές,καιναζητάαμέσωςμετάνατονσυνοδεύσουνοιγονείςτουγιαμιαπολύπιοαπλήκαιανώδυνηυποχρέωσήτου.Οδιχασμόςσυνεπάγεταικαιπεριοδι-κήαναγνώρισηαντιφατικώνόψεωντουαντικειμένουπουενδιαφέρειτονέφηβο,μετηνέννοιαότιοάλλοςμπορείπεριοδικάήκαιταυτόχρονανακρίνεταιακραία,ωςτελείωςκαλόςήωςτελείωςκακός.
29
Tοπέρασμαστηνπράξηαποτελείέναχαρακτηριστικόμηχανισμόάμυναςτουεφήβου.Συνίσταταιστησυχνάπαρορμητικήήαπερίσκεπτηέκφρασημεπράξειςτωνσυναισθημάτωντουκαιτωνπροθέσεώντου,μεαποφυγήτηςσυνειδητοποίη-σηςκαιτηςνοητικήςκαιψυχικήςεπεξεργασίαςκάποιουθέματοςπουέχειπροκύ-ψει.Προστατεύειέτσιτονέφηβοπροσωρινάαπότηνοδύνητηςσυνειδητοποίησηςτηςεσωτερικήςσύγκρουσηςαλλάδεντουεπιτρέπειτηνπροοδευτικήψυχικήωρί-μανσηπουαπαιτείταιγιατηνεξέλιξήτου.
4.ΟΙΚΙΝΔΥΝΟΙΕΚΔΗΛΩΣΗΣΨΥΧΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ανστιςσυνήθειςπεριπτώσειςηεφηβικήδιάβασηπεριλαμβάνειδισταγμούς,αμφιβολίεςκαιήπιεςσυγκρούσεις,πουείναιθέμακάποιουχρόνουγιαναξεπερα-στούν,σεκάποιεςάλλεςπεριπτώσειςόμωςενδέχεταιηδυσκολίαπεράσματοςστοεφηβικό-ενήλικοναείναιμεγάλη.
Τοτραγικόπαράδοξοτηςεφηβείαςείναιότιενώαυτήαντιπροσωπεύειμιαφάσηολοκλήρωσηςεαυτού,μετηνέννοιατηςαπόκτησηςτουσυνόλουτωνικανοτήτωνκαιτωνπροϋποθέσεωνγιατηύψιστοανθρώπινοβίωμα,ταυτοχρόνωςσυνιστάκαιμιαφάσηυποχρεωτικήςεγκατάλειψηςτωνψευδαισθήσεωντηςπαιδικήςηλικίαςπουέχουνπαραμείνειακόμη,ήμάλλον,ανδιατυπωθείμεμεγαλύτερηακρίβεια,τηςπα-ραμένουσαςψευδαισθητικήςοπτικήςπαντοδυναμίαςκαθώςαυτήσυναντάταικαιδιαμορφώνειτηνεφηβική-ενήλικηκατακτητικήορμή.Γιαναεπιβιώσειψυχικάοέφηβος,θααπαιτηθείέναείδοςνέου,«σκληρότερου»συμβιβασμούμετην«πραγ-ματικότητα»,θαλέγαμεψυχαναλυτικάέναευνουχιστικόισοδύναμοπουπροσγει-ώνειτιςπροσδοκίεςπιοκοντάστομέτροτωνδυνατοτήτωντηςνέαςπραγματικό-τηταςπουτουαναγνωρίζεταιεξωτερικάαλλάκυρίωςεσωτερικά,απότιςεγγραφέςτηςπροηγούμενηςψυχικήςπορείαςτου.
Όλααυτάμοιάζουννααπεικονίζουν,εκφράζονταςμετηβαθύτερηέννοιατουόρου,έναενδεχόμενοαδιέξοδοστηνψυχικήανέλιξηπουσυνιστάηεφηβεία.Σημα-ντικάψυχικάπροβλήματαθαπροκύψουνκατάτηδιάρκειάτηςεφόσοναυτέςκαθαυ-τέςτιςεμπειρίεςκατάτηπορείατηςεφηβείαςή/καιοιπροηγούμενεςκαθηλώσεις,οιδιποδειακούήάλλουχαρακτήρα,είναιτέτοιεςώστεηνέααυτήφάση,πουείναιμιανέαναρκισσιστικήαπαρτίωση,δενεπιτρέψειτηναπαραίτητησύνθεσηανάμε-σα,αφενός,τηνορμήτηςκατάκτησηςτηςεφηβικής-ενηλίκουζωήςκαι,αφετέρου,τιςεσωτερικέςδυνατότητεςήαναστολέςόπωςκαιτιςαπαιτήσειςτηςπραγματικό-τητας.Στηνπερίπτωσηαυτή,τηςανυπέρβλητηςσύγκρουσης,ηεφηβικήεξέλιξημπορείναανασταλείμεδιαφόρουςτρόπουςκαιτο«κενό»πουθαπροκύψειμπο-ρείναοδηγήσεισεδιαφόρωνμορφώνψυχικούςσχηματισμούςπαθολογικήςψευ-δο-αναπλήρωσης.
Ηκλινικήψυχαναλυτικήπράξηδείχνειότιγενικότεραστιςφάσειςπεράσματος
30
απόένατύποοργάνωσηςσεκάποιονάλλο(εφηβεία,ανατροπήστηζωήαπόμιανασθένεια,έναχωρισμό,μιαναπώλεια,πέρασμαστηντρίτηηλικίακ.ά.),απόένατύποταυτότηταςκαισχέσηςμετονέξωκόσμοσεκάποιονάλλο,ανυπάρξουνκά-ποιεςαντίξοεςσυνθήκεςμπορείναπροκύψουνφάσειςενόςεπικίνδυνουψυχικού«κενού»ανάμεσαστοπρινκαιτομετά.Στηνπερίπτωσήμας,αφοράτονέφηβοοοποίοςδενείναιπλέονπαιδίκαιδενείναιακόμηενήλικοςκαιοοποίοςμπορείναμηβρίσκειτοντρόποήναμηδιαθέτειταμέσαγιαναμετακινηθείαπότοαδιέξο-δοστοοποίοβρίσκεται8.
Εφόσονηψυχικήπορείατουεφήβουσυναντήσειεμπόδια,μπορείναπροκύ-ψουν,αφενός,διαταραχέςπουκαλύπτουντοσύνολοτουφάσματοςτηςκλασικήςψυχοπαθολογίας:αγχώδεις,καταθλιπτικές,οριακούτύπου,ψυχωτικέςδιαταραχές,κ.ά.9,10Τοάλλοπεδίοπαθολογικήςεκτροπής(τοοποίοόμωςσυχνάδιασταυρώνε-ταιμετοπρώτο)αφορά,αφετέρου,τομηψυχικό,δηλαδήτιςσωματικήςέκφρασηςπαθολογίες(σωματοποιήσεις),τωνδιαταραχώντηςδιατροφήςσυμπεριλαμβανομέ-νων,καιαυτέςτωνδιαταραχώνσυμπεριφοράς.
Κλινικό περιστατικό
ΗΓεωργίαείναιμιαυπέρβαρηέφηβη18ετώνότανέρχεταιγιαθεραπεία.Ανα-γνωρίζειπροοδευτικάότιέχειβρειστοφαγητόμιαμοναχικήικανοποίησηπουτηνπληροί,απέναντισεδυσκολίεςστιςσχέσειςτηςμετοάλλοφύλο.Παλιότερα–γιατίήτανυπέρβαρηαπόμικρή–τοφαγητό,ωςμοναχικήευχαρίστηση,συμβάδιζεμεμιααυτονομίαπουδιεκδικούσε,συναισθηματική,οικονομικήήάλλη,απέναντιστουςάλλους.Αυτήντηναυτονομίατηνείχεκρίνεικάπουβαθειάμέσατηςαπαραίτητηγιατίημητέρατης,έφηβηηίδιαόταντηναπέκτησε,αδυνατούσεναανταποκριθείστιςανάγκεςτουπαιδιούτης.ΈτσιηΓεωργία,μωρό,κινδύνευσεαπόυποσιτισμόεπειδήημητέρατηςδενείχεκαταλάβειότιηκόρητηςδεντρεφότανεπαρκώςαπότομητρικόγάλα.Σεαυτήντηνανάμνηση,γραμμένηθαλέγαμεστοσώματηςΓε-ωργίας,καιηοποίαθαβρειπροέκτασηστηνκατοπινήμητρικήσυμπεριφοράτηςμητέραςτης,θαπροστεθείκαιηδιήγηση,πουθακαταστείβασικήδομικήφαντα-σίωσηγιααυτήν,ότιστηνεγκυμοσύνηκαιστοντοκετόκινδύνευσεγιατίοομφά-λιοςλώροςήταντυλιγμένοςγύρωαπότονλαιμότης.
Κατάτηδιάρκειατηςθεραπείαςτης,μέσααπότημεταβίβαση-αντιμεταβίβαση,θααναδειχθείηαδυναμίατηςνααναγνωρίζεικαιναεκφράζειμεάμεσοτρόποτιςσυναισθηματικέςτηςανάγκεςκαι,στοπεδίοτηςπροσωπικήςτηςζωής,τιςερωτι-κέςτηςανάγκες.Θαμιλήσειεπίσηςγιατιςδυσκολίεςτηςναδεχθείτοεφηβικότηςσώμα,τηνέμμηνορύση,τησεξουαλικότητάτης.Αναγνωρίστηκεότιηυπερβολικήεπένδυσητηςδιατροφήςκαιηυπερτροφοδότησητουσώματόςτηςήτανέναυπο-κατάστατοικανοποίησηςάλλουτύπου,μιαψευδήςαυτάρκειααπέναντιστοαπρό-σιτοαντικείμενοπουεπιθυμούσεκαιμιααμυντικήστάσηαπέναντιστησεξουαλι-κότητάτηςπουτηςπροκαλούσεντροπή.
31
Συμπερασματικά,μπορούμεναδιακρίνουμε,μέσααπότηνκλινικήπερίπτω-σητηςΓεωργίας,τηδιαπλοκήστοιχείωνπαθολογικήςκαθήλωσηςστηνψυχικήτηςεξέλιξη,προερχόμενααπότηνπαιδικήτηςηλικία,μεστοιχείαπουαφορούναυτήκαθαυτήτηνανάδυσητηςεφηβείας.Τοόλοπλέγμαδείχνεινακαθιστάτηνεφηβι-κήσυνθήκηδύσκολαδιαχειρίσιμηγιατηνέφηβη,καινατηνοδηγείσεψυχοπαθο-λογικές«διεξόδους».
5.ΟΕΦΗΒΟΣΚΑΙΗΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΤΟΥ
5.1 Η κρίση της εφηβείας και η οικογένεια
Ησωματικήκαιψυχικήαναμόρφωσηκαιενδυνάμωση,σεσυνδυασμόμετηνανάδυσητηςσεξουαλικότηταςστονέφηβοθαδημιουργήσουνσεαυτόννέεςανάγκεςαναγνώρισης,ωςέμφυλο,ισχυρότεροτώραπιαάτομο,καιανάγκεςικανοποίησηςτωνεπιθυμιώντουστοπλαίσιομιαςμεγαλύτερηςαυτονομίας.Αυτόθαεκδηλωθείαρχικάστοοικογενειακόπλαίσιοπροκαλώνταςσεμιαπρώτηφάσητριβές,κριτικήκαιαμφισβητήσειςκαιστησυνέχειαδιεκδικήσειςμεσυγκρούσεις,πουμπορούνναπάρουντημορφήαυτούπουονομάζουμε«κρίσητηςεφηβείας».
Σεαυτότοπλαίσιο,υπότοπρίσματουεφήβουοιγονείςσυχνάφαίνονταιυπερ-βολικάαυστηροίήκαθόλουαυστηροί,απρόσιτοι,απόντεςήυπερβολικάπαρόντεςκαιδιεισδυτικοίκ.ά.Κατάκανόναηέλλειψηικανοποίησηςείναιμεγαλύτερησεεφήβουςπουπαρουσιάζουνκάποιαψυχοπαθολογικάστοιχείαήοιοποίοιεξελίσ-σονταισεέναπροβληματικόοικογενειακόπεριβάλλον,χωρίςόμωςαυτόναείναιαπαραίτητο.
Έτσι,σχεδόνόλοιοιέφηβοι,περνούνσυχνάκάποιαδύσκοληπερίοδομετουςγονείςτουςείτετοδείχνουνείτεόχι.Λέγεταιμάλιστααπότουςειδικούςότιτοσυ-γκρουσιακόστοιχείομετουςγονείςείναιτμήματωνφυσιολογικώνψυχοσυναισθη-ματικώνστοιχείωντηςεφηβείας.ΈτσιηA.Freudγράφει:«παραδέχομαιότιείναιφυσιολογικόγιαένανέφηβοναέχειγιαέναμεγάλοχρονικόδιάστημαμιανασυ-ντόνιστηκαιαπρόβλεπτησυμπεριφορά,νααγαπάτουςγονείςκαινατουςμισεί,ναεπαναστατείαπέναντίτουςκαιναεξαρτάταιαπόαυτούς,ναντρέπεταιβαθειάγιατημητέρατουμπροστάστουςάλλουςκαιχωρίςνατοπεριμένεικανείςναεπιθυμείνατηςταεμπιστεύεταιόλα…πιστεύωότιπρέπεινατουδώσουμετονχρόνοκαιτηνελευθερίαναβρειμόνοςτουτονδρόμοτου.Είναιπερισσότεροοιγονείςπουχρει-άζονταιβοήθειακαισυμβουλέςγιανατοαντέξουν»7.
Ηενλόγωεφηβικήαναταραχήκαιαμφισβήτησηαπέναντιστουςγονείςσυν-δέεταιστοβάθοςμετοοιδιποδειακόσύμπλεγμα,καθώςθααναδυθείπάλι,απότηνπλευράτουεφήβου,απόισχυρότερηθέσητώραπιασεσχέσημετοπαρελθόν,τοενδιαφέρονγιατονγονέατουάλλουφύλουκαιηαντιπαλότηταπροςτονγονέατουιδίουφύλου.Αυτήόμωςηασυνείδητηδυναμικήταυτοχρόνωςθαπροκαλέσειπάλι
32
ασυνείδητεςενοχέςκαικάποιοφόβογιατιςσυνέπειεςμιαςτέτοιαςσυγκρουσιακήςδιεκδίκησης.Αποτέλεσμααυτώνθαείναιηπρόκλησηάγχους.
Aντιμέτωποςμετοάγχοςτου,οέφηβοςθαέχειτονπειρασμόνααπαρνηθείτηνπροσκόλλησηστηνοικογένειάτου,στηνπροσπάθειάτουνααποφύγειτηναναβίω-σητηςοιδιπόδειαςσύγκρουσης.Αυτούτουείδουςηφυγήσημαίνειταυτόχρονατηνεγκατάλειψητηςελπίδαςναβρειαυτόπουχρειάζεταιστοοικογενειακόπεριβάλλον,δηλαδήέναείδοςψυχικήςεγκατάλειψης,από-επένδυσηςτωνγονέωνκαιτουγονικούπεριβάλλοντος.Στονπυρήνακάθεεφηβείαςυπάρχειέναςσυμβολικόςφόνοςτωνγο-νέων:«τοναμεγαλώνεικανείςείναιαπότηφύσητουεπιθετικό»γράφειοWinnicott11.
Hόληαυτήδιαδικασίααποστασιοποίησηςτουεφήβουαπέναντιστασημαντι-κάπρόσωπατηςπαιδικήςτουηλικίαςαλλάεπίσηςαπέναντικαισεάλλαπράγματαπουσυνοδεύουναυτήτηνηλικία,όπωςείναιείδησχέσεων,σχέδια,τρόποιευχα-ρίστησης,είναιμιαφυσιολογικήδιαδικασίαστηνπορείαπροςτηνενηλικίωσηανδενπροσλάβειέναπολύέντονοκαιαντιδραστικόχαρακτήρα.Σεκάθεπερίπτωσηεντάσσεταισεμιαπροσπάθειααποχωρισμούκαιπένθους.
Aυτότοπένθοςστοβάθοςπεριλαμβάνειδύοτάξειςπραγμάτων,ψυχικώναντι-κειμένωνδηλαδήταοποίαπρέπειναεγκαταλειφθούν.Hπρώτηαφοράτηναποδο-χήτηςαπώλειαςτουμητρικούαντικειμένου,μετηνέννοιατουτύπουσχέσηςπουπεριβάλλει,καλύπτει,επιτρέπειτηνανέμεληύπαρξηυπότηνπροστασίατηςμητρι-κήςφροντίδας.Hδεύτερηαπώλειασχετίζεταιμεό,τιεμπλέκεταιστηνοιδιπόδειαπροβληματική,μετηνέννοιαότιοέφηβοςπρέπεινακατακτήσειτηνανεξαρτησίατουκάνονταςτοπένθος,χάνονταςήεγκαταλείπονταςοτιδήποτεαφοράτηνπερί-πλοκη,αντιφατικήκαισυγκρουσιακήδιεκδίκησήτουαπέναντιστογονικόδίπολο,μετοοποίομέχριτότεσχημάτιζετρίγωνο,πουδιαπερνιόταναπόαισθήματααγά-πης,μίσους,διεκδίκησης,απογοήτευσης,ενοχών.Πρέπειναεγκαταλείψειψυχικάαυτότοπερίπλοκοπλέγμασχέσεωνκαισυναισθημάτων,κάτιτοοποίοανκαιζη-τούμενοαπότονίδιοτονέφηβοδενπαύεινααποτελείκαιμιασημαντικήαπώλεια.
5.2 Ταυτότητα, ταυτίσεις, εσωτερικεύσεις
Αυτήκαθαυτήηκρίσητηςεφηβείαςείναισημάδιτηςψυχικήςαναδιαπραγμά-τευσηςτουεφήβουόχιμόνομεταεξωτερικάπρόσωπα,κύριατουςγονείςτου,αλλάκαιμετηνεικόναπουέχειγιααυτούςμέσατου.
Οέφηβος,μέσααπότιςαντιδράσειςτουκαιτιςσυμπεριφορέςτου,επανεξετά-ζεικαιαμφισβητείτηνπροσωπικότητατωνγονέων.Αυτήόμωςηέκδηληαντίδρασηείναιηέκφρασημιαςεσωτερικήςεπανα-διοργάνωσηςπουσυνεπάγεταιτηναναδια-μόρφωσητωνγονικώνμορφοειδώλων,δηλαδήτηςεσωτερικήςεικόναςτωνγονέων.Μεαυτήτηνέννοιαηεξωτερικήαντίδρασηείναισεκάποιοβαθμόέναφυσιολογικόφαινόμενοεκφράζονταςτηνεσωτερικήανάγκηεπανατοποθέτησηςαπέναντισεαυ-τούς.Μάλισταηαντίδρασηαπέναντιστουςγονείςμπορείναείναιπιοέντονηόταν
33
οέφηβοςπρέπειναχαλαρώσειήνασπάσειπολύισχυρούςδεσμούςπουτονσυνέ-δεανμέχριτότεμετουςγονείςτου,σχετίζεταιδηλαδήμετημεγάλητουδυσκολίανακάνειαυτόντοναποχωρισμό.Οέφηβοςδενέχειναπείσειμόνοτουςγονείςτουότιδεντουςχρειάζεταιτόσοπολύπια,ότιείναιέναδιαφοροποιημένο,διαφορετικόάτομοκαιότιησχέσητουςπρέπειναείναιαπόεδώκαιπέραδιαφορετική.Πρέπειναπείσειγιααυτόκυρίωςτονίδιοτουτονεαυτό.
Γιανααντιμετωπίσειαυτήτηναπώλειατηςεσωτερικήςσυνοχήςπουτουπρο-καλείηενλόγωανακατάταξη,οέφηβοςθαστραφείστηναναζήτησηνέωνεμπειρι-ών.Όμωςηκατασκευήμιαςισορροπημένηςταυτότηταςενηλίκουδενμπορείπαράναπεράσειμέσααπόκάποιαένταξησεκάποιονοικογενειακόκαικοινωνικόιστό.Έτσιεξηγείταιηαπεγνωσμένηαναζήτησηεκμέρουςτουεφήβουμιαςεικόναςτουεαυτούμέσααπότονκοινωνικόπερίγυρο,τιςκοινωνικέςαξίεςήαντι-αξίες.Mερι-κέςφορές,στηνασυνείδητηπροσπάθειατουεφήβουνααποφύγειταυτισιακάτουςγονείς,διατηρώνταςπαρ’όλααυτάμιαθέσηστονοικογενειακόιστό,οιπαππούδεςεξαιρούνταιαπόαυτήντηνεπίθεσηαμφισβήτησης.
Οινέεςσχέσειςμεπρόσωπαθαπροσφέρουντηδυνατότηταναυπάρξουννέεςεσωτερικεύσειςστοιχείωνπουθαβρεισεαυτά,οιοποίεςθαοδηγήσουνσενέεςταυ-τίσεις.Αυτέςόμωςοιταυτίσειςείναισυχνάμερικές,δενπεριλαμβάνουνολοκλη-ρωμένααντικείμενααλλάόψειςτουαντικειμένου.Είναισανοέφηβοςναελκύε-ταιαπόπλευρέςτηςπροσωπικότηταςκάποιου,απότηνεξωτερικήόψηορισμένωνπραγμάτωνκαιναθέλειναπιαστείαπόαυτά.Ηπορείακαιηκατάληξηαυτήςτηςεργασίαςνέωνεσωτερικεύσεωνκαινέωνταυτίσεωνθαεξαρτηθείαπότηνεσωτε-ρικήδυναμικήτουεφήβουαλλάκαιαπότηνποιότητατων«διαμεσολαβητικών»αντικειμένωνπουθαβρειοέφηβοςκατάτηνπερίοδοαυτήστοπεριβάλλοντου,δη-λαδήστουςενηλίκουςπουτονπεριβάλλουν,στοκοινωνικόπεριβάλλον,στονκό-σμοτωνεφήβωνπουσυχνάζει.
Όλααυτάσυνιστούνμιαναναδιαμόρφωση της ταυτότητας του εφήβου.Ανυπάρξουνδυσκολίεςστοναγίνουννέεςταυτίσειςμεκαλήςποιότηταςεξωτερικάαντικείμενα,αυτόθαοδηγήσεισεπροβλήματαταυτότητας.Σεακραίεςπεριπτώσειςαυτόμπορείναοδηγήσεισεμιαδιαταραχήτηςεπαφήςμετηνπραγματικότηταπουμπορείναπάρειτημορφήκαιτηςψυχωτικήςσυμπτωματολογίας.
5.3 Η στάση των γονέων
Οιγονείςτου,ηπροσωπικότητάτους,ηδομήτηςοικογένειαςμετουςτύπουςσχέσηςπουτηνχαρακτηρίζουν,ηειδικήκάθεφοράθέσηπουέχειοκάθεέφηβοςστομυαλότωνγονέωντουείναικαθοριστικοίπαράγονταςγιατοντρόπομετονοποίοθαεξελιχθείηεφηβικήφάση.
Εξάλλου,ηκρίσητηςεφηβείας,ότανπροκύψει,σχετίζεταισυχνά,πέρααπόαυτήκαθαυτήτηνεφηβικήσυνθήκη,καιμετηστάσητωνγονέων.Ητελευταίαμπο-ρείναέχειδύοσυνιστώσες:
34
Α)Τιςδυσκολίεςτωνγονέωναπέναντιστονέφηβο.Αυτέςσυνδέονταιμετηνκρίσητηςμέσηςηλικίαςπουσυνήθωςοιγονείςπερνούνκατάτηδιάρκειατηςεφη-βείαςτωνπαιδιώντους.Έχουνγραφτείαρκετάπράγματαγύρωαπόαυτότοθέμα.Συνοπτικάκαι ενδεικτικάμπορούμενααναφέρουμεότιστημέσηηλικία,45-55ετών,προκύπτεισυχνάέναςπροβληματισμόςγιατοτιέκανεκάποιοςμέχριτότεστηζωή,συνείδησηότιοχρόνοςζωήςστονοποίομπορείναυπολογίσεικανείςδενείναιάπειρος,λιγότερεςικανοποιήσειςσυναισθηματικού,σεξουαλικούχαρακτήρα,προβλήματαταυτότητας,καταθλιπτικέςαντιδράσεις.Μπορείναπροκύψειαναβί-ωσητηςοιδιπόδειαςπροβληματικής–μεεπιπτώσειςστονέφηβο–ζήλιααπέναντιστονέφηβο.
Β)Τιςαντιδράσειςτωνγονέωνπουπροέρχονταιαπόκάποιαενδεχόμενηδικήτουςπαθολογίαήαπόιδιαιτερότητεςτηςψυχικήςτουςδομής,εξαιτίαςδικώντουςκαθηλώσεων,δικώντουςδηλαδήπροβληματικώνσημείωνστηνπορείατηςζωήςτους.Αποτέλεσμααυτούμπορείναείναιότιπροβάλλουνεπάνωστονέφηβοδικάτουςθέματα,δικέςτουςφιλοδοξίεςήφόβουςήάλλαχαρακτηριστικάπουτουςαφο-ρούν.
Στοπλαίσιοαυτήςτηςπροοπτικής,αποτελείκομμάτιτηςκλινικήςψυχολογι-κήςεκτίμησηςτουεφήβου,ότανχρειαστείνατηνκάνουμε,ηεκτίμησητηςοικογε-νειακήςδομής.Σεκάποιεςκαταστάσεις,ότανυπάρχουνσημαντικέςδυσκολίεςπουσχετίζονταιμετουςγονείς,ενδέχεταιναχρειαστείναπροταθείστουςγονείςσυμ-βουλευτικήβοήθειαήακόμηκαιατομικήθεραπείασεκάποιοναπότουςγονείς.
Aνηοικογένειαδενδώσειστονέφηβοτηδυνατότητανααυτονομηθείμεήρε-μοτρόπο,οτελευταίοςθαεπιχειρήσειτηναυτονόμησήτουμε«θεαματικό»καιπροκλητικότρόπο.Aυτόσυμβαίνειότανηοικογένειαείναιιδιαιτέρωςαυστηρήήόταντοάγχοςτουεφήβου,περιορισμούκαικαταπίεσηςτωνδικαιωμάτωντουκαιτηςαναζήτησηςτηςευχαρίστησης,αυτόπουονομάζουμεάγχοςευνουχισμού,δενείχεεπαρκώςκαταπραϋνθείστοτέλοςτηςοιδιπόδειαςφάσης,δηλαδήτηστιγμήτηςεισόδουστηνλανθάνουσαπερίοδο.Σεαυτήτηνπερίπτωση,οέφηβοςθορυβω-δώςαντιτίθεταιστηγνώμηκαισταγούσταπουεπικρατούνστηνοικογένειάτου,αμφισβητείκάθετηςεπιλογή.Eίναισαννααναζητάασυνείδητα,μετονπροκλη-τικότουτρόπο,νασπρώξειτουςγονείςτουναπάρουναυτοίτηνπρωτοβουλίανακόψουντουδεσμούςμαζίτου,δεσμοίπουτοναναστατώνουνκαιτονπροβλημα-τίζουνπολύ.Eίναισαννααποζητάταυτοχρόνωςνααποβληθείαπότογονικόπε-ριβάλλονγιανατιμωρηθείγιατασυναισθήματαπουτονδιατρέχουνσταπλαίσιαμιαςοιδιπόδειαςλογικής.
Έναςάλλος,αντίθετοςκίνδυνοςείναιοιγονείς,γιαδικούςτουςεσωτερικούς,συχνάασυνείδητουςλόγους,ναδιαβάσουνσεέναπρώτομόνοεπίπεδοτοσυχνόαί-τηματουεφήβουγια«ελευθερία»καιαυτονομίακαινατον«εγκαταλείψουν»στημοναξιάτουκαιστηνευθύνητου,μετοπρόσχημαότιτονθεωρούνπλέονμεγάλο
35
καιυπεύθυνοκαικατάσυνέπειασέβονταιτηγνώμητου.Έτσιπαραβλέπουνότιοέφηβοςχρειάζεταιπάντατουςγονείςτουγιαμιαμεγάληπερίοδοακόμηπαρότιμιαπλευράτουεαυτούτουδιεκδικείέναάλλοκαθεστώςαυτονομίας.
Mερικέςφορέςσυμβαίνει,όπωςήδηαναφέρθηκε,έπειτααπόμιαρήξημετηνοικογένεια,οέφηβοςναβρειέναντρόπούπαρξηςκαικάποιαιδανικάπουείναιτε-λείωςδιαφορετικάαπόαυτάπουενέπνεαντηνπατρικήοικογένεια.Ανόμωςηρήξημετηνοικογένειαείναιέντονασυγκρουσιακή,τιςπερισσότερεςφορέςτοαίσθημαενοχήςπουπροκύπτειδημιουργείμιαναίσθησηαναξιότηταςκαικατωτερότηταςπουσυνήθωςεμποδίζουντονεαρόάτομονααναπτυχθείκαιναπροοδεύσειστονδρόμοπουεπέλεξε.Αντίθετα,ανημικρήεπανάστασητουεφήβουτουεπιτρέψει,μέσωμιαςδιαλλακτικήςαντίδρασης τηςοικογενείας, νακερδίσεικάποιοβαθμόανεξαρτησίαςκαινακατευθύνειτασυναισθηματικάκαισεξουαλικάενδιαφέροντάτουέξωαπότονοικογενειακόκύκλο,χωρίςαυτόναοδηγήσεισερήξημετηνοικο-γένεια,τότεθακαταστείδυνατόστονέφηβο,προοδευτικά,ναμηχρειάζεταιπλέοννακινητοποιείεπιθετικάσυναισθήματαγιανααντιμετωπίσειτηνοιδιπόδειαπρο-σκόλλησήτου.Τότεθαμπορέσει,χωρίςνααισθάνεταικίνδυνο,ναεπιτρέψειστονεαυτότουναεκδηλώσεικαιναδεχθείφιλικάκαιεχθρικάσυναισθήματαανάμεσάσεαυτόνκαιτηνοικογένειάτου.Δηλαδήθαμπορέσειναβρειτοδρόμοτου,διατη-ρώνταςμιανίσηαπόστασηανάμεσαστηνεπανάστασηκαιτηνκαθυποταγή,καιοιδύοοδηγώνταςτονστηναλλοτρίωση.
Όσοναφοράαυτόπουονομάζουμε«καθυποταγή»,αυτήαφοράκαταστάσειςόπουοέφηβος,εξαιτίαςεσωτερικώνσυγκρούσεων,φόβωνκαιενοχών,αποφεύγειναδιεκδικήσειτηναυτονόμησήτου.Δεντολμάδηλαδήνααναγνωρίσειτιςνέεςτουανάγκεςκαιναδιεκδικήσειτηνικανοποίησήτους.Πρόκειταιγιαεφήβουςπουαρ-νούνταιναμεγαλώσουν,πουπροτιμούνναμείνουνπαιδιά.Τοαποτέλεσμαμπορείναείναιμιαμικρήκαθυστέρησηστηνεξέλιξήτους,ψυχικήκαιπνευματική,μπορείόμωςκαινασημάνειτηναρχήμιαςσοβαρήςψυχικήςδιαταραχής,μεολέθριεςσυ-νέπειεςγιατημετέπειταζωήτουεφήβου.
Κλινικό περιστατικό
ΟΝίκος,μοναχοπαίδι,είναι17ετώνότανοιγονείςτουτονωθούνναέρθειγιαθεραπεία.Έχειγονείςμεπροβλήματααπότηναρχήτηςσχέσηςτουςκαικάποιαστιγμήυπήρξεθέμαδιαζυγίου.
ΟΝίκοςπαρουσιάζειπαραβατικήσυμπεριφορά,κάνειχρήσηχασίς,έχειδυσκο-λίεςστοσχολείο,συχνάζειπεριθωριακάάτομακαιχούλιγκαν,φλερτάρειμεπολιτι-κάρεύματαμεβίαιηστρατηγική,έχειδυσκολίεςμετιςκοπέλες.Πρόσφατα,έκανεμιαναπόπειραένταξηςσεάλλουτύπουομάδεςεφήβωνοιοποίοιασχολούνταιμεπολεμικέςτέχνες,αναζητώνταςτη«δύναμηκαιτηνπειθαρχία».Υπάρχειθορυβώ-δηςαντίθεσηαπέναντιστονπατέρατου,καιοιδιποδειακήςφύσεωςπλησίασματης
36
μητέραςτου.Κατηγορείτονπατέραγιαασυνέπεια,αθέτησηυποσχέσεων,παραπλά-νηση.Ταυτόχρονα,υπάρχουνταυτισιακέςτάσειςαπέναντιστημητέρα.Συνεχώςτί-θενταιθέματαωραρίωνστιςεξόδουςτουκαιορίωνγενικότερα.
Ημητέρα,μεκαθηλώσειςαπέναντιστονδικότηςπατέρα,προσπαθείνα«σώ-σει»τονγιο.Στηνπορείαφάνηκεότιηίδιαέχειδομήπροσωπικότηταςμεψυχωτι-κάστοιχεία.Απαξιώνειτοσύζυγότης,σανναμηνήθελεποτέαυτόντονγάμο,σανναέχασεάλλεςκαλέςευκαιρίες.Είναισυχνάβυθισμένησεσκέψειςγιατηζωήτηςκαιτοπαρελθόντης.
Οπατέραςείναιανασφαλήςκαι,περιοδικά,αντιρροπιστικάαυταρχικός.Έχειμιαναίσθησημειονεξίας,ηοποίαστηρίζεταιαρκετάστηνεντύπωσηότιδεναντα-ποκρίνεταιστιςπροσδοκίεςτηςμητέρας.
ΘαλέγαμεότιοΝίκοςβρίσκεταιπαγιδευμένοςσεέναπλέγμαοικογενειακώνσχέσεωνπουτονακινητοποιούν,καιοιοποίεςσχετίζονταιμεανώριμεςαντιδράσειςτωνγονέωντουαπέναντίτου,οιοποίεςφαίνονταιναυποκινούνταιαπότιςδικέςτουςκαθηλώσεις.ΗώσητηςεφηβείαςδείχνειναοδηγείτοΝίκονααμφισβητήσειέντονακαιβίαιαταγονικάμορφοείδωλαστηναπεγνωσμένηπροσπάθειάτουπρο-χωρήσειστηνπορείαπουεπιτάσσειηηλικίατου.Όμωςέχειήδηκάνειπροβλημα-τικέςταυτίσειςκαιέχειυιοθετήσειπαθολογικούςμηχανισμούςάμυναςκαιτρόπουςύπαρξης(περάσματαστηνπράξη,παραβατικότητα,χρήσηουσιών).Βεβαίωςόλαακόμηείναιαρκετάρευστάκαιηεξέλιξήτουθαεξαρτηθείτόσοαπόταδικάτουψυχικάαποθέματαόσοκαιαπότηστάσητωνγονέων,τουγενικότερουπεριβάλλο-ντοςκαιτησυνέχισηήόχιτηςθεραπείας.
ΗβοήθειαπουμπορούμεναπαράσχουμεστοΝίκοείναιναπροτείνουμεατο-μικήθεραπεία,συμβουλευτικήγονέωναλλάκαιατομικήθεραπείατηςμητέρας.
6.ΟΕΦΗΒΟΣΚΑΙΤΟΚΟΙΝΩΝΙΚΟΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ
Ανλάβουμευπόψητηνψυχικήδιαμόρφωσητουεφήβουμεβάσητιςσχέσειςπουαναπτύσσεικαιμεβάσητοαρχικάοικογενειακόκαιστησυνέχειαευρύτεροκοινωνικόγίγνεσθαιμέσαστοοποίοζει,αλλάκαιτοαντίστροφο,τηνεπίδρασηδηλαδήτωνεφήβωνεπάνωστηνκοινωνικήκουλτούρα,είναιεμφανήςηθεμελιώ-δηςγιατονέφηβοαλληλεπίδρασημετοκοινωνικόπεριβάλλονπουτονπεριβάλλει.
Όσοναφοράτηνπρώτηκατεύθυνση,ηοποίαενδιαφέρεικαιτηνπαρούσαερ-γασία,αυτήνδηλαδήπουδιερευνάτοπώςοέφηβοςεπηρεάζεταιαπότονκοινωνικόπερίγυρο,πρέπειεισαγωγικάνααναφερθείότι,οντολογικά,ηεφηβείασυνιστάμιαηλικιακήφάσηπουχαρακτηρίζεταιαπότοότι,ακριβώς,οδηγείστηνένταξηστηνκοινωνικήζωήπουαρμόζειστονενήλικο.Αυτό,όπωςήδηέχειαναφερθεί,συνεπά-γεταιδιαδικασίεςταύτισης,μεπρόσωπατουπροσωπικούκαιτουκοινωνικούτουπεριβάλλοντος,όπωςεπίσηςκαιμεαρχέςκαιαξίεςπουδιέπουντονπολιτισμικότου
37
χώρο.Έτσιείναιαναπόφευκτοότιανάλογαμετηνιστορικήστιγμή,τονπολιτισμικόπερίγυροκαιτονκοινωνικόχώροπουζειοέφηβοςηεφηβείαναείναιδιαφορετική.
Καιεδώμπορείνατεθείτιερώτηματουανκαικατάπόσονησύγχρονηκοινω-νικήκρίσητωνδυτικώνκοινωνιώνμπορείνασχετίζεταιμετημεγάληέντασητηςεφηβικήςκρίσηςπουπαρατηρούμεσεμεγάληέκτασηστουςεφήβουςτουσήμερα.Προςαυτήτηνκατεύθυνση,ορισμένοισυγγραφείςπουασχολούνταιμετηνεφη-βεία,κάνουντονπαραλληλισμό:κρίσητηςεφηβείας–κρίσητηςκοινωνίας.Δέχο-νταιδηλαδήότιυπάρχειμιασχέσηανάμεσασταδύοαυτάφαινόμενα,ισχυριζόμε-νοιότιηκρίσητουεφήβουτουσήμερασχετίζεταιμετιςιστορικέςαλλαγές,μετιςνέεςκοινωνικέςσυνήθειεςκαιανατροπές,μεαλλαγέςστορόλοτωνγονέων,μετηνέκπτωσηκάποιωνκοινωνικώναξιών.
Υπάρχουνβέβαιααντιρρήσειςσεσχέσημεαυτό.ΟJ.deAjuriaguerraαντι-κρούειτοεπιχείρημαλέγονταςότιδενπαρατηρούμεπάνταμιαναναλογίαανάμε-σαστοντύποτηςκρίσηςπουδιατρέχειμιακοινωνίακαισεαυτόντηςκρίσηςτωνεφήβωντηςενλόγωκοινωνίας,όπωςκαιότιηκρίσητωνεφήβων,μέσαστηνίδιακοινωνία,μπορείναείναιπολύδιαφορετικήκάθεφορά12.
Παραμένειόμωςότιείναιφανερόότιοισύγχρονεςδυτικέςκοινωνίες,οιοποί-εςείναιόλοκαιπιοπολύπλοκες,ορίζονταςόλοκαιπερισσότεροαφηρημένατονρόλοτουκάθεμέλουςτους,φαίνεταιότιαποδεικνύονταιανίκανεςναπροτείνουνσταπαιδιάκαιστουςεφήβουςσυγκεκριμέναμοντέλαταύτισηςκαιηθικές,κοινω-νικές,παιδαγωγικέςκαικοινωνικέςαξίεςπουθαλάμβανανυπόψητουςτιςσυνε-χείςαλλαγέςαυτώντωνκοινωνιών.
Ανδεθεωρήσουμετοζήτημααπόψυχαναλυτικήάποψη,μπορούμεναυποστη-ρίξουμεότιηευρέωςδιαπιστούμενησεένακοινωνικόεπίπεδοέλλειψηιδανικών,στόχωνήοράματοςαντανακλάται,σεέναενδοψυχικόεπίπεδο,σεπεριορισμένηςέκτασηςμετουσιωτικέςμεταλλαγέςπουσυνδέονταιμεατελείςεσωτερικέςδιαφο-ροποιήσειςσυστημάτωνόπωςτοYπερεγώήτοΙδεώδεςτουEγώστιςφάσειςωρί-μανσηςτουψυχισμού,όπωςείναιαυτήτηςεφηβείας.
Hασαφήςδιάκρισητωνγονικώνφύλωνκαιρόλων,πουαποκτούνμιαιδιαίτε-ρηβαρύτηταστηφάσητουοιδιποδείου,φαίνεταιναεξελίσσεταιπαράλληλαμετηνασάφειατωνεσωτερικώνδιαφοροποιήσεωνστοάτομο.
Αυτόουσιαστικάοδηγείστηνακύρωσηήστηνποιοτικήπαραμόρφωσητηςκλασικήςενδοψυχικήςοιδιποδειακήςσύγκρουσηςπουπεριγράψαμε,καιηοποίαέχειμιακαθοριστικήδομικήαξίαγιατηνψυχικήισορροπίατουατόμου.Hδυσδι-άκριτησεσχέσημετοπαρελθόνοριοθέτησηρόλων,κανόνωνκαιγενεών,στηνοι-κογένειακαιτηνκοινωνία,ημεγάληαπελευθέρωσητηςεπιθετικήςκαισεξουαλι-κήςέκφρασης,μείωσαντηνέντασητηςφυσιολογικήςσύγκρουσηςανάμεσαστηνεπιθυμίακαιτηναπαγόρευσηκαιπιθανώςυποθήκευσανπαραδοσιακέςδημιουρ-γικέςδιεξόδους,τουτύπουτηςμετουσίωσης.Hαναζήτησητηςευχαρίστησηςκαι
38
τηςηδονής,τηςκοινωνικήςεπιτυχίαςκαιπροβολής,ωςμόνες«αξίες»πουαναγνω-ρίζονταιάμεσαήέμμεσασεένακοινωνικόεπίπεδο,σεσυνδυασμόμετηνουσια-στικήυπαρξιακήμοναχικότηταπουδιατρέχειτονάνθρωποστιςανοιχτές,σύγχρο-νεςκοινωνίες,στοπλαίσιομιαςπιθανήςαντίδρασηςαπέναντιστην«καταπίεση»τηςομαδικότητας,φαίνεταιότιμειώνουντηνπαραδοσιακήενδοψυχικήσύγκρου-σηδενελαττώνουνόμωςτηςενδοψυχικήένταση,ηοποίαείναιπροφανέςσημάδιαπουσίαςεσωτερικώνδιαφοροποιήσεωνκαιδημιουργικώνψυχικώνδιεξόδωντουτύπουτηςσυμβολοποίησης.
Δενείναιτυχαίοότιστηνπαρούσαφάσητηςκοινωνικήςεξέλιξης,στοπλαί-σιοτωνδεδομένωνσυνθηκώνμέσαστιςοποίεςζούμε,ηψυχαναλυτικήπροσέγγι-σηφαίνεταιναέχειπεράσει,κατάκύριολόγο,σεέναευρύφάσμαδιαταραχών,πουσχετίζονταιμεπαθολογικέςπροσωπικότητες,πουθεμελιώνονταιστηνπαιδικήκαιεφηβικήηλικία,στηβάσητωνοποίωναποτυπώνονταινέουτύπουοικογενειακέςκαιδιανθρώπινεςσχέσειςσυνδεόμενεςμενέακοινωνικάδεδομένα.
Κλινικό περιστατικό
ΟΝίκοςείναιέναςέφηβος16ετώνόταναναζητάψυχικήβοήθεια.Παρουσι-άζεικρίσειςπανικού,ιδεοψυχαναγκαστικάστοιχεία,στοέδαφοςμιαςχρόνιαςαγ-χώδουςκαικαταθλιπτικήςσυμπτωματολογίας,έχειέντονεςτάσειςνασωματοποιείταπροβλήματάτου.Οισχολικέςτουεπιδόσειςείναιπολύχαμηλές,τείνειπροςτηναπομόνωση.Φαίνεταιναστρέφεταισεπαραβατικέςδραστηριότητες.
Οιοικονομικήκατάστασητηςοικογένειάς τουείναιπολύδύσκολη,κάτι τοοποίοσυνδυάζεταικαιμεψυχοπαθολογίαστηνοικογένειακαιμεβίαιεςοικογενει-ακέςαντιπαραθέσεις.Έτσιοπατέραςφαίνεταιότιπίνει,είναισυχνάβίαιοςαπένα-ντιστησύζυγοκαιτονΝίκο,έχειιστορικόκατάθλιψης.ΗμητέρατουΝίκουπα-ρουσιάζειεπίσηςμιανκαταθλιπτικήψυχοπαθολογία.Ταοικονομικάπροβλήματατης,πουαπετέλεσανέναεμπόδιογιαναφροντίσειτηνυγείατηςφάνηκανναεπι-βαρύνουντηνοικογενειακήκατάσταση.
Ηέντασηκαιηβιαιότηταπουεπικρατούσανστοσπίτικαθιστούσαντηνοικο-γενειακήατμόσφαιρατραυματικήγιατοΝίκοκατάτηδιάρκειατηςπαιδικήςκαιεφηβικήςηλικίας.
ΜπορούμεναπούμεότιοσύνολοόλωναυτώντωναντιξοοτήτωνοδήγησαντονΝίκοσεμιαεφηβείαπουδενμπορούσεναδιαχειριστεί.Αναζητώνταςκάποιαεπιβεβαίωσητουεαυτούτουφλέρταρεμετηνπαραβατικότητα,αναζητώνταςπρό-τυπακαιεπιβεβαίωσησεπεριθωριακούςχώρους.
Ήτανσανναξανακάναμεμαζίτου,μεσυνοπτικέςδιαδικασίεςτονδρόμοτηςπαιδικήςκαιτηςεφηβικήςτουηλικίας,προσπαθώνταςναεπανορθώσουμεταπρο-βληματικάσημεία.
39
Μετηνευκαιρίααυτούτουπεριστατικού,μπορούμεναπούμεότιοεφηβικόςψυχικόςεκτροχιασμόςενδέχεταινασυνδέεταιμεστοιχείακοινωνικήςκαιοικογε-νειακήςκρίσης,μετηνπρώιμη,τραυματικήανάδυσητουσεξουαλικούκαιτουεπι-θετικούστοιχείουστονοικογενειακόκαιστονκοινωνικόπερίγυρο,μεπαράγοντεςδηλαδήπουστρεβλώνουντηνοικοδόμησητουψυχισμούκατάτηδιάρκειατηςπαι-δικήςκαιψυχικήςηλικίας.Αυτήηκρίσητηςεφηβείας,μετησειράτηςτροφοδοτείτηνκρίσητηςοικογενειακήςκαικοινωνικήςδομής,σταπλαίσιοενόςφαύλουκύ-κλουπουείναιδύσκολοναδιακοπεί.
BIBΛIOΓPAΦIA
1. Huerre,P.L’histoiredel’adolescence:rôlesetfonctionsd’unartifice.Journalfrançaisdepsychiatrie2001,3:6-8.
2. Freud,S.ThreeEssaysontheTheoryofSexuality.In:StracheyJ(ed)ACaseofHys-teria,ThreeEssaysonSexualityandOtherWorks.StandardEditionoftheCompleteWorksofSigmundFreud,VolVII(1901-1905).HogarthPress,London,1953:123-246.
3.NegriffS,BlanksonAN,TricketPK.Pubertaltimingandtempo:associationswithchild-hoodmaltreatment.JResAdolesc2015,25:201-213.
4. BlosP.Onadolescence.Collier-MacMillan,London,1962.5. ΜανωλόπουλοςΣ.ΔρόμοιτηςΕφηβείας.Νήσος,Αθήνα,2015.6.MarcelliD,BraconnierA.Psychopathologiedel’adolescent.Masson,Paris,1984.7. FreudA.Adolescence.PsychoanalStudyChild1958,13:255-278.8. Ζερβής,Χρ.Ηεφηβείαωςέμφυληεπαναθεμελίωσητουυποκειμένουκαιοικίνδυνοιτουψυχικούκενού.Οιδίπους2016,15.
9. LauferM,LauferME.Adolescenceanddevelopmentalbreakdown.YaleUnivPress,NewHavenandLondon,1984.
10. Zηλίκης,N.Ψυχώσειςκαιψυχωτικές διεργασίεςστηνΕφηβεία.Eφηβεία,BασικήΠαιδοψυχιατρική,Τόμος2,Τεύχος2.EκδόσειςKαστανιώτη,Αθήνα,2003.
11. Winnicott,D.W.PlayingandReality.TavistockPublications,London,1971:1-156.12. AjurriaguerraJ.Manueldepsychiatriedel’enfant.Masson,Paris,1970.
40
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
Επισημάνετεωςσωστή(-ές)μίαήπερισσότερεςαπαντήσεις
1.Ηαναμόρφωσητηςεφηβείαςαφορά: Α.Τοσώμα Β.Τηνταυτότητα Γ.Τονδείκτηνοημοσύνης
2.Ηπορείατηςεφηβείαςκαθορίζεται: Α.Απότηνκληρονομικότηταμόνο Β.Απότηνπορείατηςπαιδικήςηλικίαςμόνο Γ.Απόοικογενειακούςκαικοινωνικούςπαράγοντεςμόνο Δ.Απόόλαταανωτέρωμαζί
3.Ηεφηβείαχαρακτηρίζεταιαπότοότι: Α.Αναδιοργανώνεταιοναρκισσισμόςτουατόμου Β.Κινητοποιείταιπάλιτοοιδιπόδειο Γ.Αυξάνεταιηεμπιστοσύνηστονεαυτό
4.Οέφηβοςαντιδράαπέναντιστηνεφηβείατου: Α.Πάνταμεθετικότρόποαφούπρόκειταιγιαμιακαλήεξέλιξη Β.Πάνταμεαρνητικότρόπογιατίείναιμιανέακατάστασηπουτηφοβάται Γ.Συχνάμεανάμικτασυναισθήματα
5.Ανηεφηβείαπαρουσιάσειδυσκολίεςαυτόμπορείναοφείλεται: Α.Στιςπροηγούμενεςκαθηλώσειςτουεφήβου Β.Στιςάσχημεςαντιδράσειςτωνγονέων Γ.Στοάσχημοκοινωνικόπεριβάλλον
41
3.Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβου ΕλένηΛαζαράτου
ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ
• Σκοπόςτηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςείναινααναγνωρισθείτοείδοςκαιησο-βαρότητατουπροβλήματοςδηλαδήπόσοεπηρεάζειτηνζωήτουεφήβουκαιτηςοικογένειας.
• Επίσηςθαπρέπειναταυτοποιηθούνπιθανοίαιτιολογικοίμηχανισμοίπουανα-φέρονταισεκοινωνικά,οικογενειακά,ατομικάκαιοργανικάαίτια.
• Στοτέλοςθασχεδιασθείμετονέφηβοκαιτηνοικογένειατουοκατάλληλοςτρόποςαντιμετώπισηςκαιθεραπείας.Σ’αυτότοπρώτοστάδιομπορείεπίσηςναεκτιμηθείηπρόγνωσηκαιναπροταθούνπροληπτικέςπαρεμβάσεις.
• Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβουενέχειδυσκολίεςπουείναιεγγενείςτουτρόπουψυχικήςλειτουργίαςαυτήςτηςηλικίας.Υπάρχειμιασχετικήευκολίαστηναναγνώρισηδιαταραχώντηςσυμπεριφοράςκαιτωνπράξεων.Ηαναζή-τησηόμωςτωνδιαταραχώντωνψυχικώνλειτουργιώναποδεικνύεταιιδιαίτε-ραδύσκολη.
• Οεξεταστήςκινδυνεύειναεντοπίσειτηπροσοχήτουστησυμπεριφοράκαιτοπέρασμαστηπράξηπουκρύβειτασυναισθήματα,τοάγχος,τιςενδοψυχικέςσυγκρούσεις,τιςνοητικέςαναπαραστάσειςκαιγενικότερατηνεσωτερικήζωή.
• Πέρααπότηνεύκολααναγνωρίσιμησυμπτωματολογίαπρέπεινααναζητήσου-μετιςσυναισθηματικέςκαινοητικέςσυνιστώσεςπουτηνσυνοδεύουν.
1.ΔΙΑΓΝΩΣΗ:ΜΙΑΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣΕΕΞΕΛΙΞΗ
Οτρόποςτηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςστηνεφηβείαπαρουσιάζειιδιαιτερότη-τεςκαιδιαφορέςαπόεκείνοτηςψυχιατρικήςενηλίκωνκαιτηςπαιδοψυχιατρικής.
Οέφηβοςδενέχειανάγκηταδιαγνωστικάεργαλείαπουχρησιμοποιούνταισταπαιδιά(παιχνίδι,ζωγραφική,πλαστελίνη).Διαθέτειτηλεκτικήικανότητατουενή-λικαγιαναπεριγράψειταπροβλήματατουκαιτονλόγοαναζήτησηςβοήθειας.Ηδιάγνωσηπραγματοποιείταιόπωςστηνψυχιατρικήενηλίκων,απαιτείόμωςμεγα-
ΑναπληρώτριαΚαθηγήτριαΠαιδοψυχιατρικής,ΙατρικήΣχολή,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανε-πιστήμιοΑθηνών
42
λύτερηχρονικήδιάρκειακαιεντονότερηεμπλοκήτουεξεταστή.Ηλειτουργίατηςσυνέντευξηςείναιδιπλή.Μέσααπότηνσυνέντευξηκαθίστα-
ταιδυνατήηδιαγνωστικήεκτίμησησεδιάφορουςτομείςτηςκλινικήςψυχιατρικήςτουεφήβου-σημειολογικό,νοσογραφικό,ψυχοπαθολογικό,ψυχοδυναμικό,ατομι-κό,διαπροσωπικό,οικογενειακό.Ταυτόχροναέχεικαιμιαλειτουργίαθεραπευτική.Εάνπεριοριστούμεστησυγκέντρωσηπληροφοριώνχωρίςναδιατυπώσουμεορι-σμένεςθεραπευτικέςπροτάσειςκινδυνεύειναθεωρηθείγιατονέφηβοκαιτηνοι-κογένειατουμιαανώφεληήακόμηκαιεπιζήμιαεμπειρία1.
Ηαλληλεπίδρασηπουξετυλίγεταικατάτηνδιάρκειατηςσυνέντευξηςαποτε-λείτοεργαλείοαυτήςτηςδιπλήςκατεύθυνσης.Ηιδιαιτερότητατηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςστηνεφηβικήψυχιατρικήείναιότιαπότηναρχήτηςσυνάντησηςυπάρ-χειμιαεπένδυσημαζικήκαιάμεση.Οέφηβοςαπονέμειμίαθέσηστονεξεταστή,τονκρίνει,τουζητάειαπαντήσειςκαισυχνάτονπροκαλεί.
Αυτήησυνάντησηαποτελείμιακαινούργιαεμπειρίαγιατονέφηβο.Τουδί-νειτηνευκαιρίαναμιλήσειγιατονεσωτερικότουκόσμο,τασυναισθήματατου,τιςσυγκινήσειςτου,τιςσκέψειςτου,ταόνειραήτιςονειροπολήσειςτου,χωρίςνακρίνεταισύμφωναμεταηθικάκοινωνικάκριτήριαήναμπαίνεισεσχέσηεξουσίαςπατέρα-παιδιού.Οεξεταστήςαποτελείσυχνάτονπρώτοενήλικαπουμιλάειμαζίτουχωρίςναείναιμέλοςτηςοικογένειάςτουούτεέναπρόσωποεξουσίας(δάσκα-λος,εκπαιδευτής).
Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβουαπαιτείαρκετόχρόνοκαιδενολοκλη-ρώνεταισεμίακαιμοναδικήσυνάντηση.Εκτόςαπότηνπεριγραφήτηςσυμπτωμα-τολογίαςθαπρέπεινασυλλεχθούνπληροφορίεςπουθαεπιτρέψουντηνπρόγνωσηκαιτηνεκτίμησητηςανταπόκρισηςστηνπροτεινόμενηθεραπεία2.
Οεξεταστήςπροτείνειένακαθορισμένοπλαίσιοσυναντήσεωνστοτέλοςτωνοποίωνθαέχειολοκληρωθείηδιάγνωση.Αυτόκαθησυχάζειτονέφηβοκαιτουςγονείςτουγιατοτιθαγίνεικαιδίνειστονεξεταστήτονχρόνοκαιτηναπαραίτητηαπόστασηγιαναπάρεικάποιεςαποφάσεις.3-4συναντήσειςμετονέφηβοκαι1-2συναντήσειςμετουςγονείςσερυθμόανά10-15ημέρεςαποτελούνέναμέσομο-ντέλο.Ηεκτίμησηάραγιαναολοκληρωθείχρειάζεταιμίαπερίοδο2-3μηνών.Στοτέλοςμετηνανακοίνωσητηςδιάγνωσηςδιατυπώνονταιοιθεραπευτικέςπροτάσεις.Όπωςπάνταυπάρχουνεξαιρέσειςπουεπιβάλουννασυντομεύσειαυτήηφάσητηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςκαιναπροταθείγρήγοραμίασυμπτωματικήθεραπείακαιπιθανόνμίανοσηλείαήαντίθεταηφάσηναεπιμηκυνθεί.
Σπάνιεςείναιοιπεριπτώσειςπουοέφηβοςζητάειμόνοςτουβοήθεια.Συνήθωςέρχεταιυπακούονταςτουςγονείςτουκαιαναγνωρίζονταςοιεκείνοιπλέονδενμπο-ρούννατονβοηθήσουν.Ηπρώτησυνάντησηεκτόςαπότηπεριέργειαεπενδύεταιμευπερβολικέςπροσμονέςκαιελπίδεςότιπιθανόνθαείναιαρκετήγιαναεπιλυθείτοπρόβλημα.Ηπροοπτικήτηςσυνέχειαςβρίσκειαπροετοίμαστοτονέφηβοκαιαν
43
αυτήησυνέχειαπροτείνεταιμεόρουςασαφείςοέφηβοςπιθανόνδενθαξανάρθει.Οκαλύτεροςτρόποςείναιαφούτουεξηγήσουμε,νατουπροτείνουμετοσυμβόλαιογιατηναρχικήπερίοδοτηςδιάγνωσης.
Στηνπαιδοψυχιατρικήηδιαγνωστικήεκτίμησηξεκινάειμετηνσυνέντευξητωνγονέωνμεήχωρίςτηπαρουσίατουπαιδιού.Ότανόμωςπρόκειταιγιαέφηβοεί-ναιπροτιμότεροηπρώτησυνάντησηνατουαφιερωθεί.Ανείναιπάνωαπό15ετώνμπορούμενατονδεχθούμεμόνοτουκαιμετάνατονρωτήσουμεανδέχεταινασυ-ναντήσουμετουςγονείςτου.Ηδιαβεβαίωσηότικαμίαπληροφορίααπότοπεριε-χόμενοτωνσυναντήσεωνμαζίτουδενθαμεταφερθείστουςγονείςτουαρκείσυ-νήθωςγιανασυμφωνήσειοέφηβος.
Μεέναμικρότεροέφηβο12-15ετώνμπορούμενασυναντήσουμεσύντοματαπρόσωπαπουτονσυνοδεύουνκαιμετάανάλογαμετηνδυναμικήτηςσυνάντησηςναεμβαθύνουμεσταοικογενειακάπροβλήματαήνασυνεχίσουμενατονβλέπου-μεμόνοτου.
Σεορισμένεςπεριπτώσειςοιγονείςεπιθυμούνναμαςπληροφορήσουνγιαότιεκείνοιθεωρούνσημαντικόκαιζητούνναμαςδουνπριντησυνάντησημετονέφη-βο.Αυτόκάνειτημετέπειτασυνάντησηπιοδύσκοληδιότιοέφηβοςτοποθετείτονεξεταστήσεμίαγονεϊκήθέση,τονθεωρείσύμμαχοτωνγονιώντουκαιυιοθετείμιααμυντικήστάσηπουδυσκολεύειτηδιαγνωστικήεκτίμηση.
2.ΗΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΜΕΤΟΝΕΦΗΒΟ
Ανκαιηπροσωπικότητακαιηθεωρητικήκατάρτισητουεξεταστήκαθορίζουνσεμεγάλοβαθμότηνδιεξαγωγήτηςσυνέντευξηςορισμένασημείαθαπρέπειναπροσεχθούνιδιαίτεραότανοεξεταζόμενοςείναιέφηβος3.
Οισυνεντεύξειςεξελίσσονταισανμιασυνομιλίακατάτηδιάρκειατηςοποίαςοεξεταστήςδείχνεικαθαράτοενδιαφέροντουγιατονενδοψυχικόκόσμοτουεφή-βου.Ορυθμόςαυτήςτηςσυνομιλίαςδίνεταιαπότιςερωτήσειςτουεξεταστήδιατυ-πωμένεςκατάγενικότρόπο,έτσιώστεναμηνπροκαλέσουνμιααπάντησηναι/όχι.Είναισυχνάχρήσιμοναεπαναλαμβάνουμεταλόγιατουεφήβουπροσπαθώνταςνατονκάνουμεναταπροσδιορίσει.Είναιενδιαφέρονναφέρουμετονέφηβοαντιμέ-τωποστιςαντιθέσειςτουλόγουτου,μετηνπροϋπόθεσηναμηνφανείότιτονκα-τηγορούμεγιααυτήτηναντίθεση.Ότανοεξεταστήςθέτειμιαερώτησηκαλόείναιναεξηγείγιατίκάνειαυτήτηνερώτηση,τιψάχνει.Όσοπιοδιαταραγμένοςείναιοέφηβοςτόσοαυτήηεπεξήγησημπορείναχρησιμεύειέτσιώστεναμηναποκρύψειτιςιδέεςήτασυναισθήματατου.Γιανααποδώσουμετονόημαμιαςσυμπεριφοράςμπορείναείναιχρήσιμοναανακοινωθούνδιάφορεςεξηγήσειςκαιναερωτηθείοέφηβοςποιατουφαίνεταιότιταιριάζεικαλύτεραπ.χ.ότανκλείνεστεστοδωμάτιοσαςείναιγιατίμαλώσατεμετουςγονείςσας,γιατίνοιώθετεάγχοςότανείστεέξω,
44
γιατίδενσαςενδιαφέρουνπλέονταπράγματαπουκάνατεπριν…Μεαυτότοντρό-πομεταφέρεταιηπροσοχήαπότηνσυμπεριφοράστιςσκέψειςήτασυναισθήματαπουτηνσυνοδεύουν.Ακόμηκαιότανοέφηβοςδεναπαντάστιςπροτάσειςτουεξε-ταστήαυτέςμπορείνααποτελέσουνθέματασκέψηςσταοποίαθαμπορείναεπα-νέλθειστιςεπόμενεςσυναντήσεις.
Ορυθμόςπρέπειναταιριάζειστονκάθεέφηβοκαινααποφεύγονταιοιπολύμεγάλεςσιωπέςήοβομβαρδισμόςμεερωτήσεις.Ησιωπήμπορείναπροκαλέσειαπόγνωση.Οέφηβοςυιοθετείτηνίδιαστάσημετονεξεταστήκαικλείνεταιστονεαυτότου.Έχειτηναίσθησηότιοεξεταστήςαδιαφορείήτονκοροϊδεύεικαιβιώνειένααίσθημαεγκατάλειψης.Τοακριβώςαντίθετο,πολλέςερωτήσειςπουτίθενταιπολύγρήγορα,μπορείναπροκαλέσουνστονέφηβοέναβίωμαδιείσδυσηςκαιγιανααμυνθείβυθίζεταιστηνσιωπή,κρύβειτιςσκέψειςτουήαποσύρεταιστονεαυτότου.
Πολλέςφορέςοέφηβοςλέειπράγματαμηρεαλιστικά,προκλητικάπροσπαθώ-νταςναοδηγήσειτονεξεταστήνααντιδράσειόπωςκαιοιγονείςτου.Όταναπουσι-άζειαυτήηαντίδρασημπορείνατοθεωρήσειαποδοχή,πουθασταθεροποιήσειήθαενισχύσειτιςπαθολογικέςτουσυμπεριφορές.Οεξεταστήςοφείλειναδιαφορο-ποιηθείκάνονταςμίαπαρατήρησητουείδους“Δενσυμμερίζομαιτιςσκέψειςσαςαλλάμπορούμεναπροσπαθήσουμενακαταλάβουμεγιατίσκέπτεστεέτσι”.Ηυιο-θέτησημιαςτέτοιαςστάσηςείναισημαντικήστοπεδίοτωνσχέσεωνμετουςγονείς,σεχρήσηναρκωτικών,παραπτωματικώνπράξεων,διαταραχώνσεξουαλικότητας.
Ησύγκρουσημετουςγονείςμπορείναπροκαλέσειαντιθετικέςσυμπεριφορέςπουθαέχουνεπίπτωσηστομέλλονπ.χ.διακοπήτηςσχολικήςφοίτησηςσαναπά-ντησητηςγονεϊκήςυπερεπένδυσηςσεαυτότοντομέα.Στιςαρχικέςσυνεντεύξειςοέφηβοςεκλογικεύειτέτοιουείδουςεπιλογέςκαιτιςπροβάλλεισανοριστικήκαιαμετάκλητηαπόφασητου.Οεξεταστήςθαπρέπεινατιςδεχθείχωρίςνατιςδιαψεύ-δειπεριμένονταςνακαλλιεργηθείηικανότητατουεφήβουέτσιώστεναμπορείναπροσδιορίσειμόνοςτουτααίτιατηςσυμπεριφοράςτου.
Hσεξουαλικήσυμπεριφοράτουεφήβουείναιεπίσηςέναθέμαπούπρέπειναθιγείμεπροσοχήκαιλεπτότητα.Σεκατ’ευθείανερωτήσειςσ΄αυτότοτομέαοέφη-βοςαπαντάμεγενικότητεςήάρνηση.Ανόμωςοεξεταστήςδεναναφερθείκαθόλουσ΄αυτάτασημείαοέφηβοςδενθατολμήσεινατααναφέρειακόμηκαιαναποτε-λούντοκεντρικόπυρήνατωνδυσκολιώντου.
Σεκάθεπερίπτωσηηδιαγνωστικήεκτίμησηκινητοποιείέναφόβοπουείναικαλάκρυμμένος.Ηέντασημετηνοποίαβιώνονταιτασυναισθήματαστηνεφηβείαοδηγείτονέφηβοστονφόβοότιδενείναιφυσιολογικός,ότιείναιτρελός.Ησυνά-ντησημετονψυχίατρομπορείναεπαληθεύσειαυτότοφόβοήνααυξήσειτηναμ-φιβολίακαιτηνοδύνηπουαυτήσυνεπάγεται.
45
3.ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑΤΗΣΕΚΤΙΜΗΣΗΣ
Σεμίακλασικήνοσολογικήπροσέγγισηπρέπεινααναγνωριστούντασυμπτώ-ματακαιοιπιθανοίσυνδυασμοίτουςδηλαδήτασύνδρομα.Επίσης,ναανιχνευ-τούνστοπαρελθόνίδιαήδιαφορετικάσυμπτώματαπουσυνδέονταιμεταπαρόντα4.
Ηψυχοδυναμικήπροσέγγισημελετάειτηνοικονομικήαξίατωνσυμπτωμά-τωντιςσυγκρούσειςαπότιςοποίεςδημιουργήθηκανκαιτοπωςενσωματώνονταιστηνψυχικήζωή.Απαιτείμιαειδικήθεωρητικήκατάρτισηηοποίαείναιδιαφορε-τικήανάλογαμετιςσχολές.
Ηολοκληρωμένηδιαγνωστικήεκτίμησηπεριλαμβάνεικαιτηνμελέτηεξωτε-ρικώνπαραγόντων,σχέσεων,γεγονότωνζωής,κοινωνικώνσυνθηκών.Ηθεωρη-τικήκατάρτισητουεξεταστήπαίζεικαιεδώρόλογιατοποιοιπαράγοντεςθαλη-φθούνυπόψη.
Ηδιαγνωστικήεκτίμησητηςοικογένειαςαποτελείαπαραίτητοσυμπλήρωματηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςτουεφήβου.Όπωςκάθεεκτίμησηομάδαςείναιταυ-τόχροναπεριγραφικήαλλάκαιδυναμικήεπικεντρωμένηστιςαλληλεπιδράσεις.Τοατομικό(ανάπτυξη,σωματικήυγεία)καιοικογενειακόιστορικό(κληρονομικότηταψυχικώνασθενειών)λαμβάνεταικυρίωςαπότηνσυνέντευξημετουςγονείς.
Ηεκτίμησητουίδιουτουεφήβουξεκινάειαπότηνεμφάνισητου.Οτρόποςένδυσης, τοκούρεμα,ηπαραμέλησητηςατομικήςκαθαριότηταςχρησιμοποιού-νταιαπότονέφηβογιαναδείξουντησύγκρουσημετοπεριβάλλον.Επιλέγονταςταεξωτερικάχαρακτηριστικάτηςεμφάνισηςτουοέφηβοςαναζητάτηδιαφορο-ποίησηαπότηγενιάτωνγονιώντουκαιταυτόχρονατηκαθησυχαστικήομοιότηταμετουςσυνομηλίκουςτου.
Πολλέςφορέςηεμφάνισητουεφήβουείναιενδεικτικήτηςψυχοπαθολογίαςτου.Οιανορεξικέςπ.χ.έφηβεςπαρουσιάζονταιαπισχνασμένες,ντυμένεςμεπαντε-λόνιαήμεφόρμεςγυμναστικής.Οιπαραπτωματικοίέφηβοιεπιδεικνύουναπροκά-λυπτατατατουάζήδιάφορασημάδιαπουέχουνπροκληθείαπόέτερο-ήαυτοεπι-θετικέςπράξεις.
Ηεξωλεκτικήεπίσηςεπικοινωνίατουεφήβουείναισημαντικόναεκτιμηθεί.Οτρόποςπουπερπατάει,στέκεται,κάθεται,οιθέσειςκαιοικινήσειςτουσώματος,οτρόποςπουκοιτάζει,ηέκφρασηκαιοιχειρονομίεςπουσυνοδεύουντονλόγομπο-ρείναδείχνουναναστολήλόγωάγχους,απόσυρση,υπακοήήαντίθεταπαρορμητι-κότητακαιεπιθετικότητα.
Σταθέματατωνδιαγνωστικώνσυνεντεύξεωνπεριλαμβάνεταιηεκτίμησητηςάποψηςπουέχειοίδιοςοέφηβοςγιατοπρόβληματου.Ανείναιμόνοδικότουήκαθορίζεταιαπότηνσυμμετοχήτωνγονιώντου.Ανθεωρείότικάποιοςάλλοςείναιυπεύθυνοςγι’αυτόκαιτιχρειάζεταιναγίνειπροκειμένουναβρεθείλύση.Εκτιμά-ταιεπίσηςκατάπόσοοέφηβοςέχειεπίγνωσητουνοσηρούτηςδιαταραχήςκαιανα-
46
γνωρίζειότιοιψυχοκοινωνικέςτουδυσκολίεςσυνδέονταιμ΄αυτή.Ζητάμετηνάποψητουγιατιςενδοοικογενειακέςσχέσειςπουπεριλαμβάνειτις
σχέσειςμετουςγονείςκαιταυπόλοιπαμέλητηςοικογένειας.Πρέπειναληφθούνυπόψηηέντασητηςσύγκρουσηςκαιηανάγκηαντίθεσηςπουοδηγείστηνδιαφο-ροποίησηαπότουςγονείς.Πρέπειεπίσηςναμελετηθείηικανότητατουεφήβουνααναγνωρίζειτηνοικογενειακήκαικοινωνικήτουταυτότητα.Ηποιότητατωνσχέ-σεωνμετηνευρύτερηοικογένεια,τακοινάενδιαφέροντακαιοικοινέςδραστηρι-ότητεςμαρτυρούντηνδυνατότητατουναεγγραφείστονοικογενειακόαστερισμό.Μερικοίέφηβοιενώείναισεέντονησύγκρουσημετουςγονείςέχουνικανοποιητι-κήσχέσημετουςπαππούδεςήκαιμετουςάλλουςενήλικεςμετουςοποίουςμπο-ρείναεγκαταστήσουνσχέσειςεκτίμησης,φιλίαςκαιεμπιστοσύνης.Οέφηβοςβρί-σκεισεέναάλλοενήλικαέναπροσωρινόπρότυποταυτοποίησηςκαιδιατηρείτουςδεσμούςμετηνοικογένεια.
Τοενδιαφέροντουεφήβουγιατησχολικήφοίτηση,ταεπαγγελματικάτουσχέ-διαήτουλάχιστονκάποιεςιδέεςγιατηνεπαγγελματικήτουαποκατάσταση,μαρτυ-ρούντηνικανότητατουναφανταστείτομέλλον.Μιασημαντικήεπένδυσηστοσχο-λείο,ενώοέφηβοςδενέχεικανέναεπαγγελματικόενδιαφέρονείναιμιαεπένδυσηπουκινδυνεύεινασταματήσειξαφνικάπχ.είναιγνωστήσχολικήεπιτυχίατωνανο-ρεξικώνκοριτσιώνχωρίςουσιαστικήσυναισθηματικήσυμμετοχήκαιικανοποίηση.
Οισχέσειςμεσυνομηλίκους,ηένταξησεπαρέεςήομάδεςκαιηθέσηπούκα-τέχειοέφηβοςσ’αυτέςδείχνειτηνικανότητατουναλειτουργείμεάλλακοινωνι-κάκριτήριακαιπρότυπασυμπεριφοράςδιαφορετικάαπ’αυτάπουπροτείνειηοι-κογένειατου.Πρέπειναεκτιμήσουμετηναξίααυτώντωνσχέσεων,τηνικανότητατουεφήβουναμένειμόνοςτουαλλάκαιτηνευκολίαμετηνοποίαεντάσσεταιστηνομάδα.Μαςενδιαφέρειεπίσηςοβαθμόςσυμφωνίαςτωνσχέσεωνμετουςσυνο-μηλίκουςκαιτηνοικογένειαήαντίθεταηεπιλογήφίλωνπουλόγωτωνκοινωνικο-πολιτιστικώντουςχαρακτηριστικώνοιγονείςδενμπορούνπαράνααπορρίψουν.
Αντικείμενοεκτίμησηςαποτελείηεικόνασώματοςκαιησεξουαλικότητατουεφήβου.Τέλοςμαςενδιαφέρειηαυτοεκτίμησηκαιηεικόναεαυτού.
Συζητώνταςταπαραπάνωθέματαμετονέφηβομπορούμενακαταγράψουμετηψυχιατρικήσημειολογίασεδιάφοραεπίπεδα5,6:
Συναίσθημα:Οιδιαταραχέςτουσυναισθήματοςαναγνωρίζονταισαναπελπι-σία,λύπη,απόγνωση,διέγερση,ευφορία,υπομανία,μανία,ντροπή,αμηχανία.Ανυπάρχεικαταθλιπτικόσυναίσθημαθαπρέπεινακαταγραφείηδιακύμανσητουκαιηεναλλαγήτουμεκαταστάσειςδυσφορίαςήδιέγερσηςκαιησυνύπαρξησωματικώνσυμπτωμάτωνόπωςαϋπνία,ανορεξία.Επίσηςαναζητείταιηέκφρασηαυτοκτονι-κώνήάλλωναυτοκαταστροφικώνιδεώνήσχεδίων.Αντοεπικρατούνσυναίσθημαείναιτοάγχοςεκτιμώνταισυμπτώματαπουδείχνουντηνυπερδραστηριότητατουαυτόνομουνευρικούσυστήματοςόπωςιδρώτας,ταχυπαλμία,τρόμος,ζαλάδεςκλπ.
47
Σκέψη:Οιδιαταραχέςτηςσκέψηςδιακρίνονταισεδιαταραχέςτηςδομήςκαιτηςποιότηταςτηςσκέψηςκαισεδιαταραχέςτουπεριεχομένου.Οιδιαταραχέςτηςδομήςκαι τηςποιότητας τηςσκέψηςπεριλαμβάνουν τηβραδύτητα, την εύκοληκόπωση,τηνεπιτάχυνση,τηνιδεοφυγή,τηχάλασησυνειρμού,τηπαρεμβολήκαιυποκλοπήσκέψεων,τονσχολιασμόσκέψεων,τηνηχώκαιτηνεκπομπήσκέψεων.Παρανοήσεις,λανθασμένεςεκτιμήσεις,παρερμηνείες,παραληρητικέςιδέες(παρα-κολούθησης,διώξεως,μεγαλείου),ψυχαναγκαστικήσκέψηαποτελούντιςδιαταρα-χέςτουπεριεχομένουτηςσκέψης.
Λόγος:Οιδιαταραχέςτωνψυχικώνλειτουργιώνεκφράζονταιμετολόγο.Είναιενδιαφέρονόμωςναεκτιμηθούνορισμέναχαρακτηριστικάτηςεκφοράςτουλόγουόπωςκαθαρότητα,λεξιλόγιο,σύνταξη,περίεργηπροφορά,στερεότυπηεπανάληψητωνλέξεωνεξεζητημένηχρησιμοποίησηιδιαζόντωνεκφράσεων.
Γνωσιακέςλειτουργίες:Ηεκτίμησητωνγνωσιακώνλειτουργιώνπεριλαμβά-νειτηςεκτίμησητουπροσανατολισμού,τηςμνήμης,τουεύρουςκαιτηςσυγκέντρω-σηςτηςπροσοχής,τηςκρίσηςκαιγενικώνγνώσεωνκαιπληροφοριών.Εκτιμάταιεπίσηςηδυνατότηταανάγνωσηςκαιγραφής,ηαπόδοσηνοήματοςενόςγραπτούκειμένουκαιηικανότητανοητικήςεπεξεργασίας.
Αντίληψη:Διαταραχέςτηςαντίληψηςαποτελούνοιπαραισθήσεις,οιψευδαι-σθήσεις(ακουστικές,οπτικές,οσφρητικές,γευστικέςκαικοιναισθητικές),ηαπο-προσωποίηση(δυσάρεστοαίσθημαότιτοσώμαήτοεγώτουασθενούςέχειαλλά-ξει)καιηαποπραγματοποίηση(περίεργοαίσθημαότιτοπεριβάλλονέχειαλλάξει).
Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβουσυμπληρώνεταιμετηνσωματική,νευρο-λογικήεξέτασηκαιμεψυχολογικάτεστ.
4.ΕΙΔΙΚΗΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ
Ησυμπτωματολογίατηςεφηβείαςμπορείναπαρατηρηθείκαισεοιανδήποτεάλληπερίοδοτηςζωήςτουατόμου.
Ησημειολογίαόμωςτωνψυχικώνδιαταραχώναποκτάνόημακαιαξίαανεντα-χθείστηνδυναμικήτωναλλαγώνπουεπιφέρειηεφηβεία.Κοινάσυμπτώματαόπωςάγχος,κατάθλιψη,διέγερση,παρορμητικότητααποκοτούνειδικήσημασίαότανσυν-δεθούνμετιςψυχικέςδιεργασίεςτηςεφηβείας.Άλλαειδικότερασυμπτώματαόπωςδυσμορφοφοβίες,διαταραχήτηςσεξουαλικήςσυμπεριφοράς,διαταραχήδιατροφήςαποδίδονταιστιςδυσκολίεςτουπεράσματοςαπότηνπαιδικήστηνενήλικηζωή.
Οιδιαταραχέςτηςεφηβείαςμπορείεπίσηςναταξινομηθούνσεδύοβασικούςάξονες,τηνπαθολογίατηςπράξηςκαιπαθολογίατηςσωματικήςέκφρασης.
Ηπαθολογίατηςπράξηςαναφέρεταικυρίωςσταactingout,στιςανεξέλεγκτεςσυμπεριφορέςμετιςοποίεςοέφηβοςδείχνειτηνδυσφορίατου.Ηπαθολογίατης
48
σωματικήςέκφρασηςπροέρχεταιαπότηνδυσκολίατουεφήβουνααποδεχθείτοσώμαπουαλλάζεικαιτονκαινούργιοτουεαυτό.
4.1 Άγχος
Είναισπάνιοοέφηβοςναδιέλθειαπότιςψυχολογικέςδιεργασίεςτηςεφηβεί-αςχωρίςνανοιώσειάγχος.
Τοάγχοςπαρουσιάζεταιξαφνικάήπροοδευτικά,μεδιάχυτοχαρακτήραήεντο-πισμένοσ’έναμέροςτουσώματοςήμιασυμπεριφορά.Μπορείναεπιφέρειαποδιορ-γάνωσητηςψυχικήςλειτουργίαςήαντίθεταναείναισχετικάανεκτό.Σπάνιασυνδέε-ταιμεένααγχογόνοερέθισμα,ενώσυχνότεραβιώνεταισανμιαδιάχυτηκαιαόριστηδυσφορία.Ηδιάρκειατουποικίλλειαπόώρεςμέχριημέρεςκαιμήνες.Συχνάμιακρίσηάγχουςσηματοδοτείτοπέρασμασεμιαοργανωμένηπαθολογικήδιαταραχή.
4.2 Καταθλιπτική συμπτωματολογία
Ηεφηβείασυχνάπεριγράφεταιμεόρουςπουθαταίριαζανγιατηνπεριγραφήενόςκαταθλιπτικούεπεισοδίου.Μιλώνταςγιατηνεφηβεία,αναφέρουμεαυθόρμη-τατηνλύπη,τηνδιέγερση,τονθυμό,τηνθλίψη,τονπεσιμισμό,τηναυτό-υποτί-μηση.Ηκαθημερινήπαρατήρησηπροσφέρειπλείσταπαραδείγματαεφήβωνπουπερνούνατέλειωτεςώρεςαπομονωμένοι,δείχνονταςβαρεμάρακαιαδιαφορίαγιατοκάθετιπουαγγίζειηκαθημερινότητα.Πίσωαπόαυτήτηναδιαφορίακρύβονταιαισθήματαενοχής,ντροπής,απογοήτευσηςπουεναλλάσσονταιμεεξάρσειςπάθουςκαιμεγαλομανίας.Ηαπότομηαλλαγήτηςδιάθεσηςείναιγνωστόχαρακτηριστικότηςεφηβείας,αλλάοιπερισσότεροιέφηβοιπαρουσιάζουνσυχνάσταθερόκαταθλι-πτικόσυναίσθημα.
Ηψυχαναλυτικήπροσέγγισηταυτίζειέναμεγάλομέροςτωνδιεργασιώντηςεφηβείαςμετιςδιεργασίεςτουπένθους.Οέφηβοςείναιαναγκασμένοςνααποχω-ρισθείσυμβολικάτουςγονείςτου,ναδιακόψειτουςδεσμούςμαζίτουςκαινααπο-μακρυνθείαπότονπαράδεισοτωνπαιδικώντουχρόνωνγιανααντιμετωπίσειμόνοςτουμιανέαπραγματικότητα.Αυτήηδιεργασίαδιακοπήςτωνδεσμώνκαιαπώλει-αςτουαντικειμένου,έχειακριβώςταίδιαστάδια,όπωςηδιεργασίααντιμετώπισηςτουθανάτουενόςαγαπημένουπροσώπου.Ταυτόχρονα,ενώοέφηβοςαπομακρύνε-ταιαπότααντικείμενααγάπηςτηςπαιδικήςτουηλικίαςπερνάειμιαπερίοδο,όπουηενασχόλησήτουείναικυρίωςστραμμένηπροςτονίδιοτουτονεαυτό.Πρόκειταιγιαμιαναρκισσιστικήπαλινδρόμηση,όπουοιικανοποιήσειςαναζητούνταιόχιστιςσχέσειςμετουςάλλους,αλλάστιςφαντασιώσειςκαιταπροσωπικάσενάριατουεφήβου.Απόεδώπηγάζουντααισθήματαντροπής,κατωτερότητας,χαμηλήςαυτο-εκτίμησηςκαιεκφράζουντηναπόστασηαπόαυτόπουθαήθελεοέφηβοςναείναικαιαπόαυτόπουπραγματικάείναι7.
49
Ηβασικήδιαφοράτηςσυμπτωματολογίαςαπότηνκατάθλιψηενηλίκωνείναιότιοέφηβοςμπορείναπαρουσιάζειευερεθιστότητα,αντίτουκαταθλιπτικούσυναι-σθήματος.Γκρινιάζεισυνεχώς,όλατουφταίνε,μεαποτέλεσμαναδημιουργούνταιπροβλήματαστιςδιαπροσωπικέςτουσχέσειςστηνοικογένεια,αλλάκαιστοχώροτουσχολείου.Περιορίζειτιςδραστηριότητεςπουσυνήθωςτουπροσφέρουνευχαρί-στησηκαιτιςδραστηριότητεςπουαπαιτούνσημαντικήενέργεια.Παραπονείταιγιακούραση,αλλάκυρίωςδείχνειμιααδιαφορίακαιβαρεμάραπουαποτελείέκφρα-σητηςψυχοκινητικήςτουεπιβράδυνσης.Τασωματικάενοχλήματα(πονοκέφαλοι,κοιλιακοίπόνοι),αντικαθιστούνσυχνάταυποκειμενικάπαράποναπουεκφράζουνμιζέρια,δυστυχίακαιθλίψη.Ηαπότομηκαισημαντικήμείωσητωνσχολικώνεπι-δόσεωναποτελείένααπότακύριαχαρακτηριστικάτηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία.
Οέφηβοςδενμιλάειαυθόρμηταγιακαταθλιπτικάσυναισθήματα.Συμπεριφο-ρέςαποφυγής,αποεπένδυσητωνδραστηριοτήτων,ξαφνικοίθυμοίμπορείνακα-λύπτουνμιαυποβόσκουσακαταθλιπτικήσημειολογία.Αντίθεταεκρήξειςθυμού,παρορμητικέςσυμπεριφορές,φυγές,διακοπήσχολείου,αϋπνίακινδυνεύουννακα-λύψουνδιαταραχέςσυναισθήματοςμανιακούτύπου8.
4.3 Φοβίες
Υποχονδριακοίφόβοιπούεπικεντρώνονταιστοσώμακαιστηκατάστασητηςυγείαςπαρουσιάζονταισυχνάκατάτηδιάρκειατηςεφηβείας.Εκφράζονταιμευπερ-βολικήενασχόλησημετοσώμακαιτιςλειτουργίεςτουκαιεστιάζονταισεόργαναζωτικήςσημασίαςπ.χ.ηκαρδιάκαιτοαίμα.Σεακραίεςπεριπτώσειςκαταλαμβά-νουνόλητηλειτουργίατηςπροσωπικότηταςκαιδομούνταισεέναυποχονδριακόπαραλήρημαόπουοέφηβοςείναιπεπεισμένοςότιπάσχειαπόκάποιασυγκεκριμένηασθένεια..Παρουσιάζονταισυχνότεραστααγόριααπ’ότιστακορίτσιακαισεοι-κογένειεςόπουέναςγονέαςείναιασθενήςήπαρουσιάζειυποχονδριακούςφόβους.Ενισχύονταιεπίσηςαπόορισμέναπολιτισμικάκαιεκπαιδευτικάμοντέλαπουευ-νοούντηνέκφρασητωνσυναισθημάτωνκαιτωνσυγκινήσεωνμέσααπότοσώμα9.
Ησχολικήφοβίαμεέναρξηστηνεφηβείαεμφανίζεταισταδιακά.Μίαολοένααυξανόμενηένταση,έναείδοςευερεθιστότηταςκαινευρικότηταςπροηγούνταιτηςπλήρουςεκδήλωσηςτουπροβλήματος.Οέφηβοςφαίνεταιαπρόθυμοςναπάεισχο-λείο,προβάλλειποικίλεςδικαιολογίεςκαιπαράπονακαιτελικάτοπρόβλημακλι-μακώνεταισεμιακατηγορηματικήάρνηση.
4.4 Ψυχαναγκαστικές διαταραχές
Οιέφηβοισυχνάπαρουσιάζουνανησυχίεςπούαφορούντημορφολογίαενόςτμήματοςήτουσυνόλουτουσώματος.Οιδυσμορφοφοβίεςπαρατηρούνταικαισταδύοφύλακαισυνδέονταιμετιςσωματικέςαλλαγέςπουπροκαλούνταιλόγωτηςήβης.Δενείναιπραγματικέςφοβίεςγιατίδενυπάρχειέναφοβογόνοαντικείμενοή
50
κατάστασηαλλάεντάσσονταιτιςψυχαναγκαστικέςδιαταραχές.Οφόβοςανυπάρ-χειαφοράτηκοινωνικήαπόρριψη.
Οιδυσμορφοφοβίεςείναιεπικεντρωμένεςσ΄έναμέροςτουσώματοςπούέχειμιαφυσιολογικήμορφολογίαήπαρουσιάζειμιαελάχιστηπαρεκτροπήαπότοφυ-σιολογικό.Τοπρόσωποκαιταχαρακτηριστικάτου(μάτια,μύτη,αυτιά,χείλη,στό-μα,δόντια)αποτελούντοσυχνότεροεντοπισμότωνδυσμορφοβιών.Οιαμφιβολί-εςτουεφήβουαναφέρονταιστομέγεθος(πολύμικρό,πολύμεγάλο)καιτοσχήμα(π.χ.κυρτήμύτη).Ηεμφάνισηήηκαθυστέρησητωνσωματικώναλλαγώντηςήβηςόπωςηακμή,ητριχοφυΐα,ηαλλαγήτηςχροιάςτηςφωνής,τομέγεθοςτουπέουςστααγόρια,τομέγεθοςκαιτοσχήματουστήθουςστακορίτσια,μπορείνααποτε-λέσουναντικείμενααγχώδουςενασχόλησης.
Τοσωματικόανάστημαεπίσηςότανξεφεύγειαπότομέσοόροπροκαλείανη-συχίαστουςεφήβους.Οικοντοίέφηβοιέχουναίσθημαμειονεξίαςκαισυχνάανα-πτύσσουναντιδραστικέςσυμπεριφορές,κυρίωςπαραπτωματικές.
Είναισημαντικόναδιαχωρισθείμιαδυσμορφοφοβίαπουαφοράέναμέροςτουσώματοςπουαλλάζειστηνεφηβεία(π.χ.στήθος,ακμήπροσώπου)ήέναμέροςπουδενσυνδέεταιάμεσαμετιςαλλαγέςτηςεφηβεία(π.χ.μύτη,αυτιά).Στηνπρώτηπε-ρίπτωσηυπάρχειμιαδυσκολίααποδοχήςτηςκαινούργιαςεικόναςσώματοςκαιηαπελπισίαπουπροκαλούνοισωματικέςαλλαγέςενώηδεύτερημπορείνακρύβειμιαπαραληρητικήδιαταραχή10.
Οιδυσμορφοφοβίεςπούέχουνσχέσημεφυλετικάχαρακτηριστικά(χρώμαδέρ-ματος,σχήμαμύτης,ματιών,μαλλιών)ήαναφέρονταιστιςομοιότητεςτωνχαρα-κτηριστικώντουεφήβουμεέναγονέαέχουνπιοπολύπλοκοχαρακτήραγιατίανα-κινούνπροβλήματαγενεαλογίαςκαισχηματισμούταυτότητας.
Ηθέσητηςαμφιβολίαςείναικεντρικήστηνσκέψητουεφήβου.Εκτόςαπότιςδομημένεςψυχαναγκαστικέςδιαταραχές,οιαμφιβολίεςείναισυχνέςείτεμεμονω-μένες,είτεγενικευμένεςπουκαταλαμβάνουνόλητηννοητικήλειτουργία11.
Όφόβοςτηςτρέλαςβιώνεταισυχνάαπότουςεφήβουςκαιαναζωπυρώνεταισεδιάφορεςευκαιρίεςότανοίδιοςοέφηβοςκρίνειότιοιαντιδράσειςτουδενείναιφυσιολογικές.Οδιάχυτεςαυτέςαμφιβολίεςπροκαλούνέντονοάγχοςκαισύγχυσηστωνορίωνμεταξύπραγματικότηταςκαιεσωτερικούυποκειμενικούκόσμου.Έναςτρόποςαποφυγήςγιατονέφηβοείναιηένταξήτουσεέναθρησκευτικό–πολιτικόήάλλοσύστηματοοποίοτουπροσφέρειμοντέλαταυτοποίησηςκοινωνικάαποδεκτά.
4.5 Σεξουαλικότητα
Στηνεφηβείαγίνεταιδυνατήηολοκλήρωσητηςσεξουαλικήςπράξης.Αυτόσυμβαίνειλόγωτηςβιολογικήςωρίμανσηςκαιτωνψυχικώναλλαγώνπουεπέρχο-νταικαιαποτελείένακεντρικόσημείοτηςζωήςτουεφήβου.Ησεξουαλικότηταεί-
51
ναιοκαινούργιοςτομέαςτηςζωήςτουεφήβουκαιοιπρώτεςεμπειρίεςμπορείναπροκαλέσουντραύματαήνααποτελούνπαρεκκλίνουσεςσυμπεριφορές.Χαοτικήσεξουαλικήσυμπεριφοράσυναντάταικαιαντανακλάτοάγχος,τιςαμφιβολίεςκαιτηνανασφάλειατουεφήβουγιαότιαφοράτηνσεξουαλικότητα.
Ηαποδοχήτηςσεξουαλικότηταςστηνεφηβείααντανακλάτηνκοινωνικήεξέ-λιξη.Ορισμένεςσυμπεριφορέςείναιεπιτρεπτέςήμησεδιάφορεςεποχέςκαιδιά-φορουςπολιτισμικούςχώρους.
Ηπρώτηερωτικήσχέσητουεφήβουμπορείναγίνειπηγήσυναισθημάτωνάγ-χουςκαιανασφάλειαςγιατονίδιο,αλλάκαιγιατουςγονείςτου,οιοποίοιανησυ-χούνκαικρατούνσυνήθωςσυντηρητικήστάσηγι’αυτάταθέματα.
Γενικάοισημερινοίέφηβοιξεκινούντιςσεξουαλικέςδραστηριότητεςσεμι-κρότερεςηλικίεςαπ’ότιοιπαλιότερεςγενιές.Αυτόδενσημαίνειόμωςότιοιπρώτεςσεξουαλικέςεμπειρίεςείναιπάνταεπιτυχημένες.Συχνάαναφέρουνντροπή,φόβοκαιαπογοήτευση.ΥπάρχουνέντονεςανησυχίεςόσοναφοράτηναντισύλληψηκαιτηνμετάδοσητουAIDS.
Εκτόςαπότηνετεροσεξουαλικήσχέσηπουείναιηφυσιολογικήεξέλιξητηςανάδυσηςτηςσεξουαλικότηταςστηνεφηβείαπαρατηρούνταικαισυχνέςομοφυλο-φιλικέςδραστηριότητες.Οιέφηβοιξεκινάνεμετοναυνανισμό,εξερευνούντοσώματουςκαιγιαναβοηθηθούνσ’αυτόχρησιμοποιούνδιάφορεςπροσωπικέςφαντασιώ-σεις.Οιυποχόνδριοιφόβοιμπορείνασυνδέονταιμετιςπρώτεςεκσπερματώσειςήτηνενοχήκαιτηνντροπήγιατοναυνανισμό.Σεομάδεςσυνομηλίκωνσυμβαίνουνσυχνάαμοιβαίοιαυνανισμοί.Απόκειξεκινάειηομοφυλοφιλικήσχέση,έναάλλοάτομοσυμμετέχειστηνανακάλυψηεαυτού.Προσφέρειδετησιγουριάτηςσχέσηςμεάτομοτουίδιουφύλου.Τοναδιαλέξουνκάποιονπουτουςμοιάζειπάραπολύ,κατευνάζειτοάγχοςπουτουςγεννάειηπρώτηεπαφήμετηνσεξουαλικότητα.Οισυμπεριφορέςαυτέςσυναντώνταικυρίωςστηναρχήτηςεφηβείας.Είναισυχνότε-ρεςστααγόριακαισυνήθωςείναιπαροδικέςακολουθούμενεςαπόετεροσεξουαλι-κόπροσανατολισμό.
4.6 Το σώμα
Ηεικόνασώματοςαναφέρεταιστοσυμβολικόεπίπεδο.Εξαρτάταιαπότιςσυ-ναισθηματικέςαλλάκαιεπιθετικέςεπενδύσειςκαιέχειτηναρχήτηςστηπρώιμησχέσημετηνμητέρα.
Ηκατασκευήτηςεικόναςσώματοςείναιπροοδευτικήκαιπροϋποθέτειτηνανα-γνώρισηενόςορίουπουέχειτηλειτουργίασταθεροποιητήκαιπροστατευτικούπε-ριτυλίγματος.ΗέννοιατουΕγώ–Δέρμα,έτσιόπωςπροτάθηκεαπότονDAnzieu12 αναφέρεταισ’αυτότοόριοπουδιαχωρίζειτομέσααπότοέξωκαιαποτελείτοσύ-νοροτουεαυτούμετονέξωκόσμο.Προστατεύειεπίσηςτοσώμαπουμεκάθεθυ-σίαπρέπειναδιατηρηθείάθικτο.Στηνεφηβείαταόριααποκτούνιδιαίτερηεπικαι-
52
ρότητακαιτοσώμαβρίσκεταιστοεπίκεντροτωνπροβληματισμώντουεφήβου.Οισυχνέςαμφιβολίεςπουαφορούντηνεικόνασώματοςεκφράζεταιμεδυσμορφο-φοβίεςκαιυποχονδριακόπαραλήρημα.Ηοριστικήδόμησητηςεικόναςτουσώμα-τοςγίνεταιστηνεφηβεία.
Ημορφολογικήαλλαγήλόγωτηςήβηςκαιηξαφνικήεισβολήτηςσεξουαλι-κήςωριμότηταςβάζουνσεεπερώτησητηνεικόνασώματοςπουτοπαιδίείχεκτί-σειγιατονεαυτότου.
Ηνέαεικόναδομείταικατάμεγάλομέροςμέσααπότο«βλέμματουάλλου»πουαποδεικνύεταικαθοριστικόκατάτηνδιάρκειατηςεφηβείας.
Οέφηβοςανακαλύπτειτοσώματουμέσααπόταβιώματα,τιςσυγκινήσεις,τααισθητηριακάερεθίσματακαικυρίωςτιςλιβιδινικέςεπενδύσειςτωνάλλων.Ηει-κόνασώματοςδενείναικαθηλωμένηούτεαπομονωμένη.Τοσώμαβρίσκεταιστοεπίκεντροτωνσυναισθηματικώνανταλλαγώνμετουςάλλουςκαιησημασίατωνκοινωνικώνεπιταγώνπαίρνειδραματικέςδιαστάσειςσ’αυτήτηνπερίοδοτηςζωής.
Στηνεφηβείαοιφυσιολογικέςαποκλίσειςτωνσωματικώνχαρακτηριστικών(ύψος,βάρος,εμφάνισηδευτερογενώνχαρακτηριστικώντουφύλου)είναιμεγάλες.Ταυτόχροναοιοικογενειακέςκαικοινωνικέςνόρμεςείναιιδιαίτεραπιεστικές.Αυτόκάνειτονέφηβονααναρωτιέταισυνέχειαανείναιφυσιολογικός.Χρησιμοποιείτοσώματουγιαναδιαφοροποιηθείαπότουςάλλοςκυρίωςστηνπυραμίδατωνγενε-ώνκαιτωνηλικιώνκαιταυτόχροναγιανααναζητήσειμιακαθησυχαστικήομοιό-τηταμετουςσυνομηλίκουςτου(μόδα,τατουάζ,κόμμωση).
Χαρακτηριστικάτηςεφηβείαείναιηχρησιμοποίησητουσώματοςσανμέσουέκφρασηςτωνδυσκολιώναλλάεπίσηςσαναναζήτησηενόςτρόπουέμμεσηςπίε-σηςστοπεριβάλλον.
Οιδιαταραχέςμεσωματικήέκφρασηστηνεφηβείαορίζονταισανσυμπεριφορέςόπουοιφυσιολογικέςανάγκεςτουσώματος(ύπνος–τροφή,υγιεινή,ντύσιμο)χρη-σιμοποιούνταισανμέσωαλληλεπίδρασηςμεταεξωτερικάαντικείμεναείτεαυτάεί-ναιπραγματικά(πρόσωπατουπεριβάλλοντος)είτεφαντασιωσικά(γονεϊκέςεικόνες).
Ηανάγκηκυριαρχίαςπάνωστοσώμακαιστιςανάγκεςτουοδηγείστον«ασκη-τισμό»τωνεφήβων.Αισθήματαπαντοδυναμίας,πίστηότιμπορούνναξεπεραστούνοιβιολογικέςανάγκες,μάχηενάντιαστιςενορμήσειςμαρτυρούντηφαντασιωσικήπαντοδυναμίααυτώντωνεφήβωνκαιαποτελούντοψυχολογικόυπόβαθροτηςκλι-νικήςεικόναςτηςψυχογενούςανορεξίας.
Ησωματικήεμφάνισημέσααπότουςαιώνεςεμφανίζεταισανένακοινωνικόιδεώδεςτηςγυναικείαςομορφιάς.Σήμεραπροβάλλεταιαπόταμέσαμαζικήςενη-μέρωσηςηεικόνατουισχνούσώματος,σανπρότυπομίμησηςγιατιςνέεςκοπέλες.Ηλεπτήσιλουέταέχειμίααπόλυτηαξίαπουπλησιάζεισεμιαηθικήτελειότητακαιαποτελείαπόδειξηπαντοδυναμίας.Τοπάχοςείναιμιαανυπόφορηντροπήκαι
53
τοΙδεατόΕγώπροβάλλεταιστοεπίπεδοτουσώματος.Παράλληλαπαρατηρείταιαπέχθειαγιατησεξουαλικότητακαιάρνησητωναλλαγώντουσώματος,πουφυσι-ολογικάεπέρχονταιστηνεφηβεία.
Υπάρχειμιαμεγάληναρκισσιστικήεπένδυσητουσώματος.Αυτοίοιέφηβοιδενμπορούνναέχουνμιαψυχικήταυτότηταδιαφορετικήαπότηνσωματικήταυτότητα.Τοσώμαγίνεταιμέροςμιαςαμυντικήςμεγαλομανιακήςιδανικοποίησηςείναιιδεα-τό,άφθαρτοκαιαγνό.Πρόκειταιγιαμιααφαίρεσηπουεκφράζειτηνανάγκηελέγ-χουκαικυριαρχίας,τηνανάγκηταυτοποίησηςμετηνπαντοδύναμημητρικήεικόνα.
Οιανορεξικέςβρίσκονταιόμωςσεμιαπαράδοξηθέση,τοιδεατόσώμαείναιαντικείμενοεπιθυμίας,ενώτοπραγματικόσώμαείναιαντικείμενομίσους.
ΣύμφωναμετηνKenstemberg13γιατηνανορεξικήηκατάστασητήςένδειαςεί-ναισημαντικότερηαπότηνικανοποίηση.Ο“οργασμόςτήςπείνας”περιγράφειτηνευχαρίστησηπούδεναναζητείταιστηνάμεσηικανοποίησηαλλάσυνδέεταιμετονθρίαμβοπούδίνειημηικανοποίησητωναναγκών.
ΟPh.Jeammet14συνοψίζειμετρόποπαραστατικότηνπροβληματικήτουσώ-ματοςστηνεφηβεία«ηπροσφυγήστοσώμαείναιοκατάπροτίμησητρόποςέκφρα-σηςτηςεφηβείας».Τοσώμααποτελείένασταθερόσημείογιαμιαπροσωπικότηταπουψάχνεταικαιπουέχειμιαεικόναεαυτούακόμηασταθή.Είναιένασημείοσυ-νάντησηςτουμέσακαιτουέξωσημειώνονταςταόρια.
4.7 Το πέρασμα στη πράξη
Στηνεφηβείατοπέρασμαστηνπράξηθεωρείταιοκατ’εξοχήντρόποςέκφρα-σηςτωνσυγκρούσεωνκαιτουάγχουςτουατόμου.Τοπέρασμαστηνπράξηαποτε-λείμιααυθόρμητησυμπεριφοράγρήγορηπουγίνεταιχωρίςσκέψη.Έχειχαρακτή-ραπαρορμητικόκαιτιςπερισσότερεςφορέςπαραπτωματικόβίαιοκαιεπιθετικό.Παρουσιάζεταισανεπείγουσαανάγκηνασυντελεστείμίαπράξηκαικατάσυνέπειαγίνεταιεκτόςελέγχουυπότηνεπήρειασυγκίνησης.
ΟWinnicott15σημειώνει“τοναμεγαλώνειςσημαίνειότιπαίρνειςτηθέσητουγονέακαιείναιαυτόπουπραγματικάσυμβαίνει.Τοναμεγαλώνειςείναιαπότηφύσητουμιαπράξηεπιθετική”.
Τοπέρασμαστηνπράξηχαρακτηρίζεικάθεέφηβοκαιόχιμόνοεκείνουςπουπαρουσιάζουνψυχικέςδιαταραχές.Παράγοντεςπεριβαλλοντικοί,οικογενειακοίκαιατομικοίενέχονταιστηνεκδήλωσηαυτώντωνσυμπεριφορών.Ηεφηβείαείναιμίαπερίοδοςαλλαγήςκαιόπωςκάθεαλλαγήείναιμίαπροτροπήστηνπράξη.Ηελευ-θερίαηαυτονομία,ηανεξαρτησία,είναιτοπεριεχόμενοτηςνέαςκοινωνικήςθέσηςστηνοποίαβαθμιαίαπροσχωρείοέφηβος.Οινεοαποκτηθείσεςαυτέςδυνατότητεςευνοούντοπέρασμαστηνπράξη.
Στιςοικογένειεςόπουοιγονείςασκούνέντονοέλεγχοκαιμεγάληπίεσητοπέ-
54
ρασμαστηνπράξηαποτελείγιατονέφηβοτομοναδικότρόποεπίλυσηςτηςσύ-γκρουσης.
Χωρίςναπαραγνωρίσουμετιςδομικέςατομικέςδιαφορές,εσωτερικοίπαράγο-ντεςπουενεργοποιούνταιστηνεφηβείασπρώχνουντονέφηβοναδράσει.Τοάγχοςεκδηλώνεταισυχνάστηνεφηβείακαιέχειανάγκητηςπράξηςγιαναδιοχετευτεί.Οφόβοςτηςπαθητικότηταςπουπαραπέμπειστηνπαιδικήυποταγήοδηγείτονέφηβοναχρησιμοποιήσειτηνπράξηγιανατηναρνηθείκαιναεπιβεβαιώσειτηνανεξαρ-τησίατου.Οισωματικέςαλλαγέςπουσυνεπάγονταιαύξησητηςενέργειαςκαιτηςμυϊκήςδύναμηςευνοούντηνπράξη.
Ταυτόχροναπαρατηρείταιμιαδυσκολίαχρησιμοποίησηςτουλόγου.Στηνεφη-βείαολόγοςδενείναικατάλληλος,δενεπαρκείγιαναεκφράσειαυτάπουνοιώθειοέφηβος.Ένακαινούργιολεξιλόγιομενεολογισμούςκαιεκφράσειςειδικέςτηςεφη-βείαςδημιουργείταιγιαναεκφράσειαυτόπουαντιλαμβάνεταικαιαυτόπουσκέ-φτεταιοέφηβος.Ηαδυναμίαεπικοινωνίαςμετονλόγοτωνενηλίκωναποτελείπηγήέντασηςκαιπεράσματαστηνπράξη.
Οιαυτοκτονίεςκαιοιαπόπειρεςαυτοκτονίαςαναδεικνύονταισανχαρακτη-ριστικήσυμπεριφοράτηςεφηβείας16.Στηνεφηβείαεπίσης,συναντώνταιμεαυξη-μένησυχνότητατααυτοκτονικάισοδύναμα,συμπεριφορέςπουβάζουνσεκίνδυνοτηζωήήτηνσωματικήακεραιότηταχωρίςναυπάρχεισυνειδητήθέλησηθανάτου.
Ηλήψηφαρμάκωνκαιηφλεβοτομίαείναιοισυχνότεραχρησιμοποιούμενοιτρόποιγιατιςαπόπειρεςαυτοκτονίας,ενώδενυπάρχειπάνταάμεσησχέσητουεπι-λεγμένουμέσουμετηνβαρύτητατηςεπιθυμίαςτουθανάτου.Κάθεαπόπειρααυτο-κτονίαςστηνεφηβεία,πρέπεινααντιμετωπίζεταισοβαρά.Αποτελείτηντελικήκαιαπελπισμένηχειρονομίατουεφήβουναδιατηρήσειήναεγκαταστήσειτησχέσημετουςάλλους.Κρύβειφαντασιώσειςκυριαρχίαςκαιαθανασίαςενόςεφήβου,οοποί-οςδενέχειαποκτήσειαίσθηματαυτότηταςαρκετάισχυρόκαιαδυνατείναδιασχί-σειεπιτυχώςταστάδιατηςεφηβείας.Ηψυχοδυναμικήερμηνείααναφέρεταιστηναδυναμίατωναμυντικώνμηχανισμώνκαιτομπλοκάρισματηςδιεργασίαςτουπέν-θους.Οαυτοκτονικόςέφηβοςδιατηρείτιςεπενδύσειςτουσταχαμένααντικείμεναήστααντικείμεναπουτοναπογοητεύουν.
5.ΘΕΡΑΠΕΙΑ–ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Οσκοπόςτωναρχικώνσυνεντεύξεωνείναινακαταλήξουνσεμίαθεραπευτι-κήπρόταση.Εντούτοιςοισυναντήσειςαυτέςαποτελούντηναρχήτηςθεραπευτι-κήςσυμμαχίαςκαιέχουναπόμόνεςτουςμίαθεραπευτικήαξία.Μαςεπιτρέπουνεπίσηςναδιατυπώσουμεκάποιεςυποθέσειςπουέχουνπρογνωστικήαξία,τόσοωςπροςτηνεξέλιξηωςκαιπροςτηθεραπευτικήανταπόκριση17.
55
Οδεσμόςανάμεσαστιςέκδηλεςπράξειςκαιτασυναισθήματακαιτιςσκέψειςείναιπάντασημαντικόςναεγκατασταθεί.Οέφηβοςμέσαστηναντίδρασηπουβρί-σκεταιμετοπεριβάλλοντουγονείς-δασκάλους-συνομηλίκουςπαραγνωρίζεισυ-χνάτονοητικόπεριεχόμενοπουπροηγείταιτηςπράξης.Ηπράξημετριέταιαπότονίδιοήτοπεριβάλλοντουμόνομετιςσυνέπειεςαφαιρώνταςκατάκάποιοτρόποτοψυχικό-νοητικό-συναισθηματικόπεριεχόμενοπουτησυνοδεύει.Ηδουλειάτουεξεταστήείναιναβοηθήσειτονέφηβονακάνειαυτήτησύνδεση.Σ’έναδεύτεροχρόνομπορείναδείξειστονέφηβοότιυπάρχειμιααλληλουχίαπουείναιδικήτου,δενανήκεισεκανένανάλλο,δενείναι“λάθος”κάποιουάλλου.Οσκοπόςείναιοέφηβοςναιδιοποιηθείτιςπράξειςτουκαιναεκτιμηθείηικανότητατουναεσωτε-ρίκευσησεαντίθεσημετηντάσηγιαεξωτερίκευσηκαιπροβολή.
Εκτόςαπόκάποιεςεξαιρέσειςοέφηβοςδεναναγνωρίζειότιοιδυσκολίεςείναιπροσωπικές,συχνάθεωρείυπεύθυνουςεξωγενείςπαράγοντες:γονείς,δασκάλους,φίλους,κοινωνία.Δενείναισπάνιοοεξεταστήςναγίνεταιέναςαντιπρόσωποςαυ-τώντωνεξωτερικώνπαραγόντων.Ορισμένεςσυμπεριφορέςτουεφήβουείναιχει-ρισμοίεκμέρουςτουπουεπιζητούννακάνουντονεξεταστήνααντιδράσεικαιναεγγραφείσεέναρόλογονεϊκόήκοινωνικό.
Ανοέφηβοςσυνεχίσειναμηναναγνωρίζειτιςενδοψυχικέςτουσυγκρούσειςκαινατιςπροβάλλειστοπεριβάλλονσημαίνειότιέχειμικρέςικανότητεςεπεξερ-γασίαςκαιλιγότερεςπιθανότητεςναεπιλύσειαυτέςτιςσυγκρούσεις.
Ηεκτίμησηεπίσηςτουπαροδικούχαρακτήραμιαςδιαταραχήςήαντίθεταημο-νιμότητατηςμέσααπότηνεπανάληψηαποτελείσημαντικόπρογνωστικόστοιχείο.Ηκατ’επανάληψηεκδήλωσημιαςσυμπεριφοράςόπωςπ.χ.λήψηουσιών,φυγές,ψυχο-παθητικέςπράξεις,αποδεικνύειότιησυμπεριφοράαυτήδενμπορείαπλάνααποδο-θείστην«κρίσητηςεφηβείας»αλλάαποτελείέκφρασηατομικήςψυχοπαθολογίας.
Εκτόςαπότιςπληροφορίεςπουλαμβάνονταιαπότηνίδιατηνσυνέντευξητοπωςεξελίσσονταιοισυναντήσειςδίνειμίαεκτίμησητηςικανότηταςαλλαγήςτουατόμουαλλάκαιτηςοικογένειαςήαντίθεταυποδεικνύεταιηακαμψίακαιηεπι-δείνωσητωνπαθολογικώνμηχανισμών.Εκτιμούμεέτσι τοαποτέλεσματωνπα-ρατηρήσεων,τωνεπεξηγήσεων,τωνερμηνειώνστοεδώκαιτώρα.Ηδυνατότητααναδόμησηςτωνοικογενειακώνσχέσεωναποτελείκαλόπρογνωστικόστοιχείο.Ηικανότηταςτωνγονέωννακινητοποιηθούνκαινααποδεχθούντηθεραπευτικήπρό-τασηγιατονέφηβοαλλάκαιγιατονεαυτότουςαποτελείεπίσηςαντικείμενοεκτί-μησης.Τογεγονόςότιοιγονείςμπορούνναπάρουνκάποιααπόστασηκαινασκε-φτούντηδικήτουςσυμμετοχήστοπρόβληματουέφηβουκαιστηνεκδήλωσητηςσύγκρουσης,ότιμπορούνναανατρέξουνσταδικάτουςεφηβικάχρόνιαήότιπαράτησύγκρουσηδιατηρούνμιακαλήεπαφήμετοπαιδίτους,τούςκαθιστάικανούςναανταποκριθούνθετικάστηθεραπευτικήπαρέμβαση.
56
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. MarcelliD.Entretienavecl’adolescentetsonévaluation.In:Psychiatrie.EMCElse-vier,Paris,1999[37-213-A-10].
2. CharmanT,HoodJ,HowlinP.Psychologicalassessment in theclinicalcontext. Ιn:ThaparA,PineDS,LeckmanJF,ScottS,SnowlingMJ,TaylorEA(ed)Rutter’sChildandAdolescentPsychiatry,6thedition.Wiley-Blackwell,London,2015:436-449.
3.LeckmanJF,TaylorE.Clinicalassessmentanddiagnosticformulation.In:ThaparA,PineDS,LeckmanJF,ScottS,SnowlingMJ,TaylorEA(ed)Rutter’sChildandAdo-lescentPsychiatry,6thed.Wiley-Blackwell,2015:407-419.
4. ΣολδάτοςΚ.Ψυχιατρικόιστορικό.Στο:ΧριστοδούλουΓκαισυν.Ψυχιατρική(τόμος1).Eκδ.ΒΗΤΑ,Αθήνα,2000:90-100.
5. BosticJ,King,R.Clinicalassessmentofchildrenandadolescents.In:MartinΑ,Volk-marF(ed)Lewis’ChildandAdolescentPsychiatry–AComprehensivetextbook.Wolt-ersKlumer/LippincottWilliams&Wilkins,2007:323-344.
6.GrahamP.,RutterM.:AdolescentdisordersinRutterM.,HersovL(ed)ChildandAd-olescentPsychiatry.BlackwellScientificPublications,London,1987:351-386.
7. Marcelli D, BraconierA. Le problème de la dépression in Psychopathologie del’Adolescent.PUF,Paris,1988:207-227.
8. FergussonDM,HorwoodLJ,RidderEM,BeautraisAL.Subthresholddepressioninado-lescenceandmentalhealthoutcomesinadulthood.ArchGenPsychiatry2005,62:66-72.
9. BrussetB.Psychopathologiedel’adolescence.In:LeboviciS,DiatkineR,SouléM(ed)Traitédepsychiatriedel’enfantetdel’adolescent(volII).PUF,Paris,1985:801-821.
10. TorresAR,FontenelleLF,ShavittRG,FerrãoYA,doRosárioMC,StorchEA,MiguelEC.Comorbidityvariationinpatientswithobsessive-compulsivedisorderaccordingtosymptomdimensions:resultsfromalargemulticentreclinicalsample.JAffectDis-ord2016,190:508-516.
11. BuhlmannU,WackerR,DziobekI.Inferringotherpeople’sstatesofmind:comparisonacrosssocialanxiety,bodydysmorphic,andobsessive-compulsivedisorders.JAnxi-etyDisord2015,34:107-13.
12. AnzieuD:Lemoi-peau.Dunod,Paris,1985.13.KestembergE,KestembergJ,DecobertS.Lafaimetlecorps.PUF,Paris,1975.14. JeammetPh.Dynamiquedel’adolescence.In:Psychiatrie.EMCElsevier,Paris,1994
[37-213-A-20].15. WinnicottD.Deprivationanddelinquency.Tavistockpublications,London,1984.16.LewinsohnPM,ClarkeGN,Seeley JR.Psychosocial characteristics of adolescents
withahistoryofsuicideattempt.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1993,32:60-68.17. RenardL,PericoneΝ.Accueildesadolescents.In:Psychiatrie.EMCElsevier,Paris,
1999[37-218-A-10].
57
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
1.Ηψυχιατρικήδιαγνωστικήεκτίμησηστηνεφηβεία: Α.Είναιίδιαμεεκείνητηςψυχιατρικήςενηλίκων Β.Είναιίδιαμεεκείνητηςπαιδοψυχιατρικής Γ.Παρουσιάζειιδιαιτερότητες Δ.Γίνεταιπαρουσίαγονέων Ε.Γίνεταισεμιαεπίσκεψη
2.Ηδιαγνωστικήεκτίμησημαςεπιτρέπεινακαταγράψουμετηψυχιατρικήση-μειολογίασταακόλουθαεπίπεδα:
Α.Συναίσθημα Β.Σκέψη Γ.Γνωσιακέςλειτουργίες Δ.Αντίληψη Ε.Όλαταανωτέρω
3.Ησυμπτωματολογίατηςεφηβείας: Α.Δενμπορείναπαρατηρηθείκαισεοιανδήποτεάλληπερίοδοτηςζωήςτου
ατόμου Β.Αποκτάνόημακαιαξίαανενταχθείστηνδυναμικήτωναλλαγώνπουεπι-
φέρειηεφηβεία Γ.Είναισπάνιατασυμπτώματαόπωςάγχος,κατάθλιψη,διέγερση,παρορμη-
τικότητα Δ.Δενπαρατηρούνταιδυσμορφοφοβίες,διαταραχήτηςσεξουαλικήςσυμπε-
ριφοράς,διαταραχήδιατροφής Ε.Δενείναιεύκολααντιληπτήαπότονεξεταστή
4.Ηκαταθλιπτικήσυμπτωματολογίαστηνεφηβεία: Α.Περιλαμβάνειλύπη,διέγερση,θυμό,θλίψη,πεσιμισμό,αυτό-υποτίμηση Β.Δενυπάρχουνεναλλαγέςδιάθεσης Γ.Αισθήματαενοχής,ντροπής,απογοήτευσης Δ.Οέφηβοςμιλάειαυθόρμηταγιατακαταθλιπτικάτουσυναισθήματα Ε.ΤοΑκαιτοΓ
5.Οιδυσμορφοφοβίες: 1.Είναιανησυχίεςπούαφορούντημορφολογίαενόςτμήματοςήτουσυνό-
λουτουσώματος
58
2.Μπορείνακρύβουνμιαπαραληρητικήδιαταραχή 3.Εντάσσονταιτιςψυχαναγκαστικέςδιαταραχές 4.Υπάρχειμιαδυσκολίααποδοχήςτηςκαινούργιαςεικόναςσώματος 5.Όλαταανωτέρω
59
4.Οιψυχώσειςκατάτηνεφηβικήηλικία ΝίκοςΖηλίκης
ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ
• Οιψυχώσειςστηνεφηβείαμπορείναεκδηλώνονταιμετάαπόμιααναπτυξιακήπορείαπουθεωρείταιφυσιολογική,τουλάχιστοναπόπλευράςέκδηλωνφαινο-μένων,ήσενέουςστοιστορικότωνοποίωνκαταγράφονταιψυχοπαθολογικέςεκδηλώσειςποικίληςμορφής:οριακούτύπουπαθολογίες,ψυχωτικήδυσαρμο-νία,ακόμακαινευρωτικούτύπουεκδηλώσεις.
• Χρόνιεςψυχώσεις,κυρίωςησχιζοφρένεια,ηδιπολικήδιαταραχήκαιλιγότεροοιπαραληρηματικέςδιαταραχές,έχουνσεσημαντικόποσοστότηνέναρξήτουςσ’αυτήντηνηλικία.
• Ψυχωτικέςκαταστάσειςμεσυνύπαρξησχιζοφρενικόμορφωνκαισυναισθημα-τικώνσυμπτωμάτωνκαιψυχωτικέςδιαταραχέςμεπαροδικόχαρακτήρα,συχνάμετημορφήοξέοςεπεισοδίου,εμφανίζονταιεπίσηςκατάτηνεφηβεία.
• Ησχιζοφρένειαφαίνεταινααφοράεξίσουταδύοφύλα,μεεπιπολασμόσεγενι-κόπληθυσμόπερίτο0,7-0,9%.Οιεπιδημιολογικέςμελέτεςσεεφήβουςείναιπε-ριορισμένεςκαιμιαενδεικτικήεικόναείναιεκείνηενόςποσοστού15%ασθενώνμεσχιζοφρένειαστοσύνολοτωνπροσερχομένωνσεψυχιατρικέςυπηρεσίες.
• Όσοναφοράστορόλοτωνγενετικώνπαραγόντων,ενώγιατημανιοκατάθλι-ψηηεπιβάρυνσηφαίνεταιναλειτουργείμεσαφέστεροτρόπο,στηνπερίπτωσητηςσχιζοφρένειαςκαθίσταταιπλέονεμφανήςοπολυπαραγοντικόςχαρακτήραςτουκινδύνουεμφάνισηςνόσου.
• Ηκλινικήπροσέγγισητωνψυχωτικώνδιαταραχώνπουεμφανίζονταισ’αυτήντηνηλικίαδενμπορείνααγνοείτιςιδιαιτερότητεςαυτήςτηςαναπτυξιακής/εξε-λικτικήςφάσης.Οιδιαφορέςστηνκλινικήψυχοπαθολογία–σεσχέσημεπαι-διάκαιενηλίκους-είναιωςεκτούτουουσιαστικέςκαιδενμπορείναθεωρού-νταιμόνοως«ποσοτικού»χαρακτήρα.
• Ηεκδήλωσηενόςψυχωτικούεπεισοδίουστηνεφηβείαγίνεταικατανοητήμεόρουςρήξηςτηςαναπτυξιακήςδιαδικασίαςκαιθέτειμεκαίριοτρόποτοερώ-τηματηςπορείαςκαιέκβασηςστηνενήλικηζωή.
• Ηδιαγνωστικήπροσέγγισηδεναρκείταισετυπικούχαρακτήραδιαδικασίες,
ΚαθηγητήςΨυχιατρικήςΠαιδιούκαιΕφήβουΑ.Π.Θ.
60
αλλάαπαιτείχρόνοκαιείναισεάμεσησυνάρτησημετοθεραπευτικόπλαίσιο.Προφανώς,δενπροσφέρονταιοιδιαγνωστικέςκατηγορίεςτωνγενικώνταξι-νομήσεων,αλλάχρειάζεταιπροσφυγήσεέννοιεςπουνααποδίδουντηνψυχο-παθολογίασεσχέσημετηναναπτυξιακή-εξελικτικήδυναμική.
• Τοπλαίσιοτηςθεραπευτικήςπροσέγγισηςαφοράτόσοστησχέσημετονίδιοτονέφηβοόσοκαιστηνεργασίαμετηνοικογένεια,αλλάκαιστοεπίπεδοτηςοργάνωσηςκαιλειτουργίαςτωνυπηρεσιώνκαιτης(παιδο)ψυχιατρικήςομάδας.
1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Τοζήτηματωνψυχώσεωνκατάτηνεφηβικήηλικία,όπωςτοσυναντούμεστηνκλινικήπράξη,τίθεταιμεδύοτρόπους: α. μετηνέννοιατηςσυνέχειαςτωνψυχωτικώνδιαταραχώνμεέναρξηστηνπαι-
δικήηλικία β. σεσχέσημετηνπροβληματικήτηςεκδήλωσηςενόςπρώτουψυχωτικούεπει-
σοδίουσ’αυτήντηναναπτυξιακήφάση.Παράτοενδιαφέρονπουπαρουσιάζειγιακάθεκλινικόκαιγιατιςυπηρεσίες
ΨυχιατρικήςΠαιδιού-Εφήβουηπρώτηπερίπτωση,δενθααναφερθούμεσ’αυτήνκαθώςηεπέκτασηστοζήτηματωνψυχώσεωντηςπαιδικήςηλικίαςαποτελείέναξεχωριστόθέμα.Έτσι,στοκεφάλαιοαυτό,θαεστιάσουμετοενδιαφέρονμαςστοζήτηματηςεμφάνισηςενόςπρώτουψυχωτικούεπεισοδίουστηνεφηβεία,γιαδύοβασικούςλόγους:• πρώτον,γιατί,όπωςείναιγνωστό,οιψυχώσεις,όπωςκαιάλλεςμεγάλεςνοσο-λογικέςοντότητες,έτσιόπωςτιςγνωρίζουμεστηνψυχιατρικήτουενηλίκου,έχουντηνέναρξήτουςστηνεφηβικήηλικία
• δεύτερον,καισεσχέσημετοπρώτο,επειδήπαρουσιάζειιδιαίτεροκλινικόκαιθεωρητικόενδιαφέρονναεξετάσουμετησχέσητωνψυχωτικώνδιεργασιώνμεαυτέςτηςαναπτυξιακήςδιαδικασίαςτηςεφηβείας.Πρινεξετάσουμετιςσχέσειςεφηβείας–ψύχωσης,έχεισημασίαναυπενθυμί-
σουμεδύοκαίριεςεπισημάνσειςγύρωαπότογενικότεροθέμαεφηβείακαιψυχο-παθολογία.
Ηπρώτηεπισήμανσηάπτεταιτουγενικότερουζητήματοςπουαφοράστηδι-άκρισηφυσιολογικού–παθολογικούστηνεφηβεία,συγκεκριμέναστοπώςβλέπου-μεαυτήντηναναπτυξιακήφάση:εάνκαικατάπόσοθαπρέπειαπαραίτηταναθε-ωρείταιωςμιαιδιαίτεραταραγμένηπερίοδοςτηςζωής,μετηνέννοιατηςεφηβικήςαναταραχής(adolescentturmoil).Κατάτηνάποψηαυτή,ηαναπτυξιακήδιαδικα-σίατηςεφηβικήςπεριόδουχαρακτηρίζεταιαπόέντοναφαινόμενα,τόσοσεψυχι-κόεπίπεδοόσοκαιστοεπίπεδοτωνπροςταέξωεκδηλώσεων,ταοποίαμοιάζουν
61
μεήθυμίζουνσυμπτώματαπαθολογικώνκαταστάσεων(διαταραχών).Ωςαντίλο-γοςστην«εφηβικήαναταραχή»έρχονταιοιαπόψειςσυγγραφέωνπουθεωρούνότιηαντίληψηαυτή,επηρεασμένηαπότηνεπαφήμέσααπότηνκλινικήπράξημετιςψυχοπαθολογικέςεκδοχέςτηςήβης/εφηβείας,τονίζεισευπερβολικόβαθμότιςδι-εργασίεςαυτήςτηςπεριόδου,βλέπονταςπαντού«θυελλώδεις»ψυχικέςκινήσειςκαιεκδηλώσειςπουδεναποτελούνκυρίαρχαχαρακτηριστικάτηςφυσιολογικής–ομα-λήςαναπτυξιακήςδιαδικασίας.
Σχετικάμετοθέμααυτό,υπάρχουνέρευνεςσεγενικόπληθυσμόεφήβων1,τααποτελέσματατωνοποίωνσυνηγορούνυπέρενόςμη«ταραγμένου»περάσματοςμέσααπότιςαναπτυξιακέςδιεργασίεςπροςτηνενηλικίωσηστημεγάληπλειοψηφίατωννέων.Πρέπειωστόσονατονιστείότιητοποθέτησηπερίμιαςόχιαπαραίτητα«ταραγμένης»εφηβείας,δενμπορείνασημαίνειαγνόησητωνενίοτεόντωςέντο-νωνψυχικώνφαινομένωνκαισυγκρούσεων,πολύπερισσότεροδευιοθέτησημιας“ρομαντικής”άποψηςγιατηνεφηβείαπουθαήτανεντελώςξένημετηνιδιότητατουκλινικού.Αυτόόμωςαπέχειπολύαπότονακάνουμετηνεφηβείαέναδράμα.Απότηνάλλη,μεδεδομένοτονκαθοριστικόρόλοτωνπεριβαλλοντικώνπαραγό-ντων,αναγνωρίζεταιηανάγκηενόςσυνεχούςεπαναπροσδιορισμούτης«ομαλής»εφηβείαςσεσχέσημετιςαλλαγέςσεκοινωνικο-πολιτισμικόεπίπεδο2,3.
Ηδεύτερηεπισήμανσηαποτελείστηνουσίαπροέκτασητωνπαραπάνωκαιαφοράειδικότεραστοζήτηματηςσχέσηςεφηβείαςκαιψύχωσης.Κατ’ανάλογοτρό-πο,πρόκειταιγιατηνεξέτασητηςάποψηςπουθέλειτηνεφηβείαωςένα«φυσιολο-γικόανάλογοτηςψύχωσης»,βλέπονταςστηνπορείατηςαναπτυξιακήςδιαδικασίας«περάσματα»ή«στιγμές»ψυχωτικούτύπου.Σεαντίθεσημετιςπροαναφερθείσεςμελέτες,άλλες, επίσηςσε γενικόπληθυσμό,κάνουνλόγο γιαυψηλήσυχνότητα(έωςκαι50%)χαρακτηριστικώνπαρόμοιωνμετιςεκδηλώσειςκαιτασυμπτώμα-τατηςπρόδρομηςφάσηςήενόςπρώτουψυχωτικούεπεισοδίου4.Όμως,όσομπο-ρείναείναιγεγονόςότιστιςφυσιολογικέςδιεργασίεςτηςεφηβείαςείναιδυνατόννακινητοποιούνται«ψυχωτικόμορφοι»μηχανισμοί,άλλοτόσοθαπρέπεινατονί-σουμεότιμεταξύεφηβείαςκαιψύχωσηςυπάρχειθεμελιώδηςαντινομία.Ηπρώτη(ηεφηβεία)σημαίνειεξελικτικήδυναμική,αλλαγήκαιπροχώρημαενώαντίθεταηδεύτερη(ψύχωση)αδυναμίαέωςκαιαδιέξοδοστηνδιαπραγμάτευσηκαιεπεξερ-γασίαόλωνεκείνωνπουθαλέγαμεότιαποτελούντουςαναπτυξιακούςστόχουςτηςεφηβείας:απαρτίωσηενόςνέου,έμφυλουσώματος,διαδικασίααποχωρισμού-ατο-μικοποίησης,πρόσβασησεένασταθερόαίσθηματαυτότητας.
Στηνκλινικήπράξη,ηαγνόησηαυτήςτηςριζικήςαντινομίας,όπωςκαιηκάθεείδουςσύγχυσημεταξύεφηβείαςκαιαρρώστιας,ενέχειέναδιπλόκίνδυνο:μπορείναοδηγήσειστηθεώρηση«ψυχωτικώνστιγμών»περισσότεροωςεκδηλώσεωνανα-πτυξιακούπαράψυχοπαθολογικούχαρακτήρα(τογνωστό«είναιτηςεφηβείας…θαπεράσει»),ενώάλλεςφορέςβλέπουμενασυμβαίνειτοαντίθετο,δηλαδή,καταχρη-στικήδιάγνωσηψύχωσηςεκείπουδενυπάρχει.
62
Θεωρούμεωςτηνπλέονπρόσφορηοπτικήγιατηνπροσέγγισηκαικατανόησητουζητήματοςτωνψυχώσεωνπουεμφανίζονταισ’αυτότοηλικιακόφάσμα,εκεί-νητηςθεώρησηςτηςύπαρξηςστιςαναπτυξιακέςδιεργασίεςτηςεφηβείαςενόςψυ-χωτικογόνουδυναμικούή«ενδυνάμειψυχωτικού»3.Ή,κατάτηδιατύπωσητουA.Green5,βλέπονταςτον«αποκαλυπτικό»ρόλοτηςεφηβείαςστηνεκδήλωσηψυχο-παθολογίας.
Εντούτοις,ηέμφασηστιςενδοψυχικέςδιεργασίεςδενσημαίνειυιοθέτησημιαςστάσηςπαρόμοιαςμεεκείνητηςακραίας«βιολογικής»λεγόμενηςψυχιατρικής.Σ’όλητηδιάρκειατηςαναπτυξιακήςδιαδικασίας,ορόλοςτουπεριβάλλοντοςείναικαθοριστικός,καιαυτόδεναναφέρεταιμόνοστηνοικογένεια,αλλάμεμιαευρύτε-ρηέννοιασεκάθεείδουςπεριβαλλοντικούςπαράγοντες.Ορόλοςαυτόςγίνεταικα-τανοητόςμέσααπότηνέννοιατηςδυναμικήςαλληλεπίδρασης(interaction).Ειδικό-τεραγιατηνεφηβεία,τοθέμαπαίρνειιδιαίτερηδιάστασηκαισημασία,καθώςαυτήέχειτηνεξαιρετικήιδιαιτερότητανααποτελεί,περισσότεροαπόκάθεάλληπερίο-δοτηςζωή,κατ’εξοχήνπροϊόνκοινωνικο-πολιτισμικό.Ορίζεταιδεωςηαναπτυξι-ακήπερίοδοςπουοδηγείστηνπρόσβασησεένασταθερόαίσθηματαυτότηταςκαιστηνεγγραφήστονκόσμοτωνενηλίκων,δηλαδήωςμιαδιαδικασίαηέκβασητηςοποίαςδενμπορείπαράναέχειμια«επικύρωση»στοεπίπεδοτουκοινωνικού.Ηψύχωση,μεταχαρακτηριστικάπουπροαναφέρθηκαν,σημαίνειαδυναμίατηςδι-αδικασίαςτηςυποκειμενοποίησης(subjectivation–σύστασητουατόμουωςαυτό-νομουυποκειμένου6ήαποτυχίαστιςδιαδικασίεςτωνταυτίσεων7.Καιοιδύοαυτέςδιατυπώσειςαφορούνκατ’εξοχήνστιςσχέσειςμετοπεριβάλλον,τόσοστηδυνα-μικήτου«εδώκαιτώρα»όσοκαιστηνοπτικήτηςεγγραφήςσεμιαψυχικήιστορία(προβληματικήτηςκαταγωγής,διαφορά-διαδοχήτωνγενεών,θέματακεντρικάπουεμφανίζονταιστησυμπτωματολογίατωνψυχώσεων).
Έτσι,ηέννοιατου«δυνητικού»πρέπειναγίνεταικατανοητήμεόρους«συγκυ-ρίας»ή«συνδρομής»παραγόντων:αφ’ενόςμενατομικών(κληρονομικών,ενδοψυ-χικώνκ.λπ.)καιαφ’ετέρουεξωτερικών(άμεσοοικογενειακόκαιευρύτεροκοινωνι-κόπεριβάλλον,σημαντικάγεγονότα,εκάστοτεπολιτισμικόπλαίσιοκ.λπ.).Σ’αυτήντηδιαλεκτικήσχέσηενδο-καιεξωγενώνπαραγόντωνδενθαπρέπειναξεχνούμετορόλοτωνθεραπευτικώνπαρεμβάσεωνπουμπορείναέχουνκαθοριστικήσημασίαγιατηνπορείατωνδιαταραχών(ειδικότεραστιςηλικίεςαυτές).
2.ΚΛΙΝΙΚΕΣΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ
Οιψυχώσειςστηνεφηβείαμπορείναεκδηλώνονταιμετάαπόμιααναπτυξιακήπορείαπουθεωρείταιφυσιολογική,τουλάχιστοναπόπλευράςέκδηλωνφαινομέ-νων,ήσενέουςστοιστορικότωνοποίωνκαταγράφονταιψυχοπαθολογικέςεκδη-λώσειςποικίληςμορφής:οριακούτύπουπαθολογίες,ψυχωτικήδυσαρμονία,ακό-
63
μακαινευρωτικούτύπουεκδηλώσεις.Είναιγνωστό,όπωςήδηαναφέρθηκεστηναρχή,ότιχρόνιεςψυχώσεις,κυρίωςησχιζοφρένεια,ηδιπολικήδιαταραχήκαιλιγό-τεροοιπαραληρηματικέςδιαταραχές,έχουνσεσημαντικόποσοστότηνέναρξήτουςσ’αυτήντηνηλικία.Ψυχωτικέςκαταστάσειςμεσυνύπαρξησχιζοφρενικόμορφωνκαισυναισθηματικώνσυμπτωμάτων(οισχιζο-συναισθηματικέςψυχώσεις)αποτε-λούναντικείμενοσυζήτησης(βλ.παρακάτω).Τέλος,ιδιαίτεροκλινικό-καιθεωρη-τικό-ενδιαφέρονπαρουσιάζουνοιψυχωτικέςδιαταραχέςμεπαροδικόχαρακτήρα,συχνάμετημορφήοξέοςεπεισοδίου.
Ησχιζοφρένειαφαίνεταινααφοράεξίσουταδύοφύλα,μεεπιπολασμόσεγε-νικόπληθυσμόπερίτο0,7-0,9%.Οιεπιδημιολογικέςμελέτεςσεεφήβουςείναιπε-ριορισμένεςκαιμιαενδεικτικήεικόναείναιεκείνηενόςποσοστού15%ασθενώνμεσχιζοφρένειαστοσύνολοτωνπροσερχομένωνσεψυχιατρικέςυπηρεσίες8.Οισυ-ναισθηματικέςψυχώσειςεκδηλώνονταισπανιότερακαιθέτουνσυχνάσοβαράδια-φοροδιαγνωστικάπροβλήματα.
Όσοναφοράστορόλοτωνγενετικώνπαραγόντων,ενώγιατημανιοκατάθλιψηηεπιβάρυνσηφαίνεταιναλειτουργείμεσαφέστεροτρόπο,στηνπερίπτωσητηςσχι-ζοφρένειαςκαθίσταταιπλέονεμφανήςοπολυπαραγοντικόςχαρακτήραςτουκινδύ-νουεμφάνισηςνόσου.Γενικότερα,όπωςήδηαναφέρθηκε,ορόλοςοργανικήςφύ-σηςπαραγόντων(όπως,περι-γεννητικώνήνευρο-αναπτυξιακών),δενμπορείναθεωρηθείότιέχειειδικήπροβλεπτικήαξία,καθώςταευρήματαδιαφόρωνμελετώναποκλίνουν.Επίσης,οιθεωρίες-μέσααπόσχετικέςμελέτες-περίτουρόλουτωννευρο-διαβιβαστών(neurotransmitters),απέχουνακόμαπολύαπότουναπροσφέ-ρουνμιασυνολικήκατανόησητωνυποκείμενωνδιεργασιώνσεαυτότοεπίπεδο.Ηλεγόμενηβιολογικήψυχιατρική,στησοβαρήεκδοχήτης,είναιαναμφισβήτηταέναςυποσχόμενοςεπιστημονικόςκλάδος,εναντιθέσειπροςκάποιεςβιαστικέςυιο-θετήσειςαπλουστευτικώναναγωγικώνσχημάτων.Ειδικότεραστηνπερίπτωσητωνπαιδιώνκαιεφήβων,ελλοχεύειοκίνδυνοςμιαςπολύστενήςαντίληψηςτηςέννοι-αςτου«αναπτυξιακού».
Στησυνέχεια,θααναφερθούμεσταδύοκυριότεραρεύματαπουαφορούνστηνκλινικήπροσέγγισητωνψυχώσεωνστηνεφηβεία.Πρώτα,στην«κλασσική»περι-γραφικήψυχιατρικήκαιστησυνέχειαστηνψυχοδυναμική-ψυχοπαθολογική,ηοποίαθεωρούμεότιπροσφέρεταιγιαμιακαλύτερηκατανόησηαπότησκοπιάτουκλινικού.
2.1 Ψυχιατρική - περιγραφική προσέγγιση
Γενικά,κυρίαρχηθέση,ηοποίατονίζεταιόλοκαιπερισσότεροστησχετικήβιβλιογραφίακαιεπίσηςέχειυιοθετηθείκαιστιςδύοεπικρατούσεςταξινομήσεις(DSM,ICD),είναιότιοιψυχώσεις(μετηδιάκρισητουαυτισμού)αποτελούνενι-αίανοσολογικήοντότηταγιαόλεςτιςηλικίες:παιδική–εφηβεία–ενήλικηζωή.Οιπαρατηρούμενεςδιαφορέςθεωρείταιότιδενείναιποιοτικού,αλλάμόνοποσοτικού
64
χαρακτήρα9-11.Οιόποιεςαναφορέςγίνονταισεεπίμέρουςδιαφορέςλόγωτου«ανα-πτυξιακού»παράγοντα,αφορούνμόνοσταπαρατηρούμενασυμπτώματακαισυ-μπεριφορέςπουαπλώςδιαφοροποιούνταιμετηνηλικία.Οτρόποςτηςκατανόησηςείναιότιηπαθολογικήδιεργασία(illnessprocess)επικάθηταιστηδιαδικασίατηςσυναισθηματικήςκαιγνωστικήςανάπτυξηςανώριμωνεφήβων12.
Κατάγενικήπαραδοχή,ηψύχωση-πρότυπο,ησχιζοφρένεια,είναιεκείνηπουπαρουσιάζειτημεγαλύτερηδιαγνωστικήσταθερότηταστοχρόνοκαιτηνδυσμενέ-στερηπρόγνωση,ιδιαίτεραόσομικρότερηείναιηηλικίαεκδήλωσης.Μετηνπρο-ϋπόθεσητηςσωστήςοριστικήςδιάγνωσης,ηδιατύπωσηαυτήθαλέγαμεότισυ-νιστάταυτολογία,αφούαυτόακριβώςείναιησχιζοφρένεια:μιαχρόνιαψύχωση.Ησυχνότηταεμφάνισήςτηςαυξάνειμετηνηλικία13καιστουςμεγαλύτερουςεφή-βουςηεικόνατηςπαίρνειτημορφήμετηνοποίατηγνωρίζουμεστουςενηλίκους.
Ωστόσο,ένασταθεράαναφερόμενοπρόβλημαείναιότισεένασημαντικόπο-σοστόπουμπορείναανέρχεταικαιστο50%τίθεταιλανθασμέναηδιάγνωσητηςσχιζοφρένειαςσεασθενείςμεδιπολικήδιαταραχή,λόγωτηςομοιότηταςτωνψυχω-τικώνσυμπτωμάτωνστιςδύοκαταστάσεις9,14.Όσογιατιςσυναισθηματικέςψυχώ-σεις,πολύπιοσπάνιεςστηνεφηβείααπόότιοισχιζοφρενικές,υπάρχουνπολύλίγακαιαντιφατικάδεδομένατόσογιατοπώςξεκινούνόσοκαιγιατηνέκβασήτους9,ανκαιγενικώςθεωρούνταικαλύτερηςπρόγνωσης12.
Ηάλληνοσολογικήοντότηταπουεγείρειουσιαστικάερωτήματαείναιεκείνητης«σχιζο-συναισθηματικήςδιαταραχής».ΚατάτουςWerryetal9,αποτελείτηνπε-ριοχήεκείνηόπουοδιαχωρισμόςμεταξύσχιζοφρένειαςκαισυναισθηματικώνψυ-χώσεωνείναιαδύνατος.ΟιBenabarreetal15θεωρούνανοιχτήτησυζήτησηγι’αυτήτηδιαγνωστικήκατηγορίαόσοναφοράστουςεφήβους,τονίζονταςότιστιςπερι-πτώσειςαυτέςαπαιτείταιμακρόχρονηπαρακολούθησηπριντηντελικήδιάγνωση.Οιίδιοισυγγραφείςσημειώνουνότιοιασθενείςστουςοποίουςτίθεταιηδιάγνωσηαυτή,απόμενπλευράςσυμπτωμάτωνείναιπλησιέστεραπροςεκείνουςμεσχιζο-φρένεια,ενώόσοναφοράστηνπορείατηςνόσουβρίσκονταιπιοκοντάστηδιπολι-κήδιαταραχή.Αντίθετα,οιLayetal16θεωρούνότιηέκβασητηςσχιζο-συναισθη-ματικήςδιαταραχήςείναιπαρόμοιαμεεκείνητηςσχιζοφρένειας,άραχειρότερηαπόότιστιςσυναισθηματικέςψυχώσεις.
Ησυζήτησηγιατιςδύοπαραπάνωνοσολογικέςοντότητεςφέρνειστοπροσκή-νιοτογενικότεροθέμασχετικάμετηνκαταθλιπτικήσυμπτωματολογία,ηοποία,όπωςτονίζουνκαισεπρόσφατηεργασίατουςοιMulleretal17,παρατηρείταισεόλοτοφάσματωνψυχωτικώνδιαταραχώνκαιηεκτίμησήτηςθέσηςτηςστηνόληκλι-νικήεικόναέχεικαθοριστικήσημασίατόσοαπόδιαγνωστικήςόσοκαιαπόθερα-πευτικήςπλευράς.ΣτοζήτημααυτόείχαμετηνευκαιρίανααναφερθούμεκαιεμείςμέσααπόκλινικόυλικόστηνΥπηρεσίαΠαιδιούκαιΕφήβουτηςΚλινικήςμας18.
Τέλος,παράτηνσταθερήαναφοράστιςάτυπεςκαιπαροδικέςψυχώσεις της
65
εφηβείας,οισχετικέςμελέτεςπαραμένουνπολύπεριορισμένεςσεαριθμό.Ενδει-κτικά,αναφέρουμεδύοαπόαυτές:ΟιNicolsonetal19μέσααπόμελέτητωνκλινι-κώνχαρακτηριστικών26ασθενώνμεάτυπεςψυχωτικέςδιαταραχέςκαιτηςέκβα-σηςύστερααπόπαρακολούθηση(follow-up)2-8ετών,υποστηρίζουντησημασίατηςδιάκρισηςαυτώντωνκαταστάσεωναπότησχιζοφρένεια,τόσοόσοναφοράστηθεραπείαόσοκαιστηνπρόγνωση.ΟιValevskietal20βασιζόμενοισεμιαεκτεταμέ-νηαναδρομικήμελέτη351εφήβωνπουκαλύπτειχρονικόδιάστημα(follow-back)20ετών,υποστηρίζουντηχρησιμότητατηςδιάγνωσης«παροδικήεφηβικήψύχω-ση»(transientadolescentpsychosis–TAP).Κατάτουςσυγγραφείςαυτούς,η«πα-ροδικήεφηβικήψύχωση»φαίνεταινααποτελείμιαέγκυρηδιαγνωστικήοντότητα,διακριτήαπότησχιζοφρένεια,σεσχέσημετηνοποίαηπρόγνωσηωςπροςτηνέκ-βασηείναισαφώςκαλύτερη.
Θαλέγαμεότιοκαταφατικόςτρόποςήηβεβαιότηταπουχαρακτηρίζουντηγε-νικήτοποθέτησηπερίτουενιαίουτωνψυχώσεωνσεόλοτοηλικιακόφάσμα(παιδιά–έφηβοι–ενήλικοι),δενσυμβαδίζουνμετιςδυσκολίεςκαιταπροβλήματαπουοιίδιοισυγγραφείςεπισημαίνουν,όπωςμπορούμεναδούμεστιςδύοσύντομεςαλλάενδιαφέρουσεςανασκοπήσειςτωνMcClellan&Werry10καιVolkmar21.Κατ’αρχάς,αναγνωρίζεταιοπεριορισμένοςαριθμόςδεδομένωναπόμελέτες,οιπερισσότερεςαπότιςοποίεςέχουντομειονέκτημαότιείναιαναδρομικές.Επίπλέον,αφορούνσχεδόνπάνταπληθυσμούςεσωτερικώνασθενώνκαιδενέχουνπάνταεπαρκήδιάρ-κειαπαρακολούθησης.Απότηνάλλη,αναγνωρίζονταιοιδιαγνωστικέςδυσκολίεςπουοφείλονταιστηνπαρουσίαψυχωτικούτύπουσυμπτωμάτωνσεπολλέςμηψυ-χωτικέςκατηγορίεςδιαταραχώντηςεφηβείας,όπωςκαιοιαντίστοιχεςδιαφοροδι-αγνωστικέςμεταξύτωνδιαφόρωνψυχωτικώνσυνδρόμων.
Τέλος,οιεξαιρετικούενδιαφέροντοςγιατηνεφηβείαάτυπεςκαιπαροδικέςψυ-χώσειςδενέχουντύχειτηςπροσοχήςπουεπιβάλλεταιωςπροςτηνσχέσητουςμετιςδιεργασίεςαυτήςτηςπεριόδου.Εδώθαπρέπεινασταθούμεκαιστονπολύσυ-χνά–άστοχαανόχικαταχρηστικά–χρησιμοποιούμενοόρο«άτυπηδιαταραχή»καιγενικότερατηνέννοιατης«ατυπίας»,γιαδιάφορεςκλινικέςεικόνεςστηνεφηβεία,μεταξύαυτώνκαιτιςψυχωτικόμορφες.Φυσικά,οχαρακτηρισμόςαυτόςπαραπέμπεισυγκριτικάσεμια«τυπικότητα»πουδενείναιάλληαπόεκείνητωνκλινικώνεικό-νωνπουπεριγράφονταιστουςενηλίκους.ΌπωςέλεγεοP.Blos22,η«ατυπία»αυτή,πουχαρακτηρίζεικαιτηφυσιολογικήεφηβεία,οφείλεταιστηνεπανενεργοποίησητρόπωνψυχικήςλειτουργίαςτηςπαιδικήςηλικίαςστοναγώνατουεφήβουγιαδι-ατήρηση/επανάκτησητηςισορροπίαςπουδιαταράχτηκεμετηνέλευσητηςήβης.Εξουκαιηθεώρησητηςεφηβείαςαπότονσυγγραφέααυτόωςδεύτερηςέκδοσης–ανάγνωσηςτηςπαιδικήςηλικίας(«secondeditionofchildhood»).Όπου,βέβαια,προστίθενταιστησυνέχειακαιοιψυχικέςκινήσεις-αλλαγέςπουείναιχαρακτηρι-στικέςτωνεπίμέρουςφάσεωντηςίδιαςτηςεφηβείας.Μεάλλαλόγια,η«ατυπία»είναιτυπικότατοχαρακτηριστικότηςεφηβείας.
66
2.2 Ψυχοπαθολογική – Ψυχαναλυτική προσέγγιση
Τοπρόβλημαμετηνπεριγραφικήψυχιατρικήπροσέγγιση,ηοποίακινείταιβά-σεισταθερώνκριτηρίωνπουστηρίζονταισεσυμπτώματακαισυμπεριφορέςόπωςείναιγνωστάαπότηνψυχιατρικήτουενηλίκου,είναιότιδενεπαρκείώστεναεπι-χειρήσειμιαδιεισδυτικήμελέτηκαικατανόησητηςκλινικήςτηςεφηβείας.Έτσι,τοερώτημαπουδεναπαντάταιεπίτηςουσίαςείναιεκείνοτηςβαθύτερηςσχέσηςτωνψυχωτικώνδιαταραχώνπουεμφανίζονταιστηνεφηβείαμετιςαναπτυξιακέςδιερ-γασίεςαυτήςτηςπεριόδου.Κατ’επέκταση,δενδημιουργείκαιπροϋποθέσειςγιαμιαδιαφοροποιημένηθεραπευτικήαντιμετώπιση.
Όπωςήδηαναφέρθηκε,τοζήτηματωνψυχώσεωνστηνεφηβείαθέτειβασικάερωτήματαστονκλινικόψυχίατροσχετικάμετηδιάγνωση,τηνεξέλιξητωνδιατα-ραχώνκαιτηνπρόγνωση,αλλάκαιτοουσιαστικότερο,καθότικαθοριστικόγιαταπροηγούμενα,σχετικάμετηνψυχοπαθολογία.
Τοζήτηματηςδιάγνωσηςστηνεφηβείααποτελείμιαέννοιασχετική,λόγωτηςρευστότηταςκαιτουευμετάβλητουτωνψυχοπαθολογικώνφαινομένων.Επίπλέ-ον,δενγίνεταιναβασίζεταικανείςμόνοσεσυμπτώματακαισυμπεριφορές,γιατί,όπωςήδητονίστηκε,πολλάαπ’αυτάέχουνέναδια-νοσογραφικόχαρακτήρα.ΣτοπολύενδιαφέρονάρθροτουςοιCorcos&Jeammet3,μέσακαιαπόμιαανασκόπησηπολλώνεργασιών,θυμίζουνότιειδικότεραψυχωτικάήψυχωτικόμορφασυμπτώμα-ταμπορείναπαρατηρούνταισεμιασειράκαταστάσεων,όπωςσυναισθηματικέςδι-αταραχές,διαταραχέςτηςσυμπεριφοράςκαιβέβαιασεμεταιχμιακούς(borderline)εφήβουςήστις,κατάτηΓαλλικήορολογία,λεγόμενεςοριακούτύπουπαθολογίες(étatslimites).Έτσι,ηπαρουσίαψυχωτικώνμηχανισμώνκαι/ήσυμπτωμάτωνστηνεφηβείαδενσυνιστάαπαραίτηταψύχωση,πολύδεπερισσότεροσχιζοφρένεια.ΑπότηνπλευράτουςοιLaufer&Laufer23,τονίζουνότιδενπρέπειναβλέπουμεταψυ-χωτικούτύπουσυμπτώματακαιεκδηλώσειςστουςεφήβουςμετονίδιοτρόποπουταβλέπουμεστουςενηλίκους,όσοκαιαναυτάμοιάζουνστηνκλινικήέκφρασήτους.Κατάσυνέπεια,δενθέτουμεδιαγνώσειςεγκατεστημένηςήμηαναστρέψιμης(μό-νιμης)ψύχωσηςσ’αυτέςτιςηλικίες.Οισυγγραφείςαυτοίπροτιμούνναμιλούνγιασοβαράδιαταραγμένουςεφήβους(severelydisturbedadolescents),ενώάλλοιόπωςοD.Rabain24προτιμούντονόρο«décompensation»,μετηνέννοιατηςανατροπήςμιαςυπάρχουσαςισορροπίαςστιςψυχικέςλειτουργίες.Στοσύνολότουςοισυγγρα-φείςαυτούτουχώρου,όσοναφοράστηδιαγνωστικήδιαδικασία,επιμένουνστηση-μασίατηςεκτίμησηςτωνψυχικώνλειτουργιώνκαιτηςψυχικήςοργάνωσης/δομής.Καιβέβαια,υπάρχεικαιηόψητουζητήματοςπουαφοράστησημασίατηςδιάγνω-σηςμιαςψύχωσηςτόσογιατονέφηβοκαιτηνοικογένειάτουόσοκαιγιαεμάςτουςίδιους,κυρίωςγιατοπώςκαθορίζειτηνόληθεραπευτικήστάσημας.
Στηνκαρδιάτουόλουζητήματοςβρίσκεταιηπροσέγγισητηςψυχοπαθολογί-αςκαιηψυχοπαθολογικήπροσέγγισηαναδεικνύειτιςεντελώςιδιαίτερεςσχέσεις
67
τωνψυχωτικώνδιεργασιώνμεταδεδομένααυτήςτηςηλικίας.ΌπωςσυνοψίζουνοιMarcelli&Braconnier25,ηπροβληματικήαυτήαφοράσετρειςβασικέςδιαστάσεις: α. στηνπρώτη,στοεπίκεντροβρίσκεταιτοσώμα β. ηδεύτερηαφοράστηνταυτότητακαιστιςταυτίσεις γ. ητρίτη,στηνισορροπίαμεταξύναρκισσιστικώνκαιαντικειμενοτρόπωνεπενδύ-
σεων.Γύρωαπόαυτούςτουςάξονεςκινούνταιοιαναλύσειςκαιοιθεωρητικέςεπε-
ξεργασίεςτωνπερισσοτέρωνσυγγραφέων,ασχέτωςεάνοκαθέναςδίνειέμφασηήέχεισυμβάλειπερισσότεροσεκάποιεςιδιαίτερεςπτυχές.Δενείναιβέβαιαδυνατόνεδώναπαρατεθούναναλυτικάοιδιάφορεςαπόψεις,ωστόσομιαεπιγραμματικήαναφοράστησυμβολήορισμένωνσυγγραφέωνείναιαπαραίτητη.
ΟP.Blos22απόνωρίςείχεεπισημάνειτησημασίατωνπρώιμωνσχέσεωνκαιτηςατελούς διαφοροποίησης του εγώαπό την εξωτερικήπραγματικότητα, κα-θώςκαιτηςδιαταραχήςτηςεικόναςτουσώματοςστηνεφηβεία,στορόλοτουςγιαμιακατάρρευση.Έχειενδιαφέρονότιείχεαπότότεχρησιμοποιήσειαυτόντονόρο(«breakdown»)τονοποίοαργότερακαθιέρωσανοιLaufer&Laufer23. ΙδιαίτερασημαντικήησυνεισφοράτηςE.Kestemberg7,26,ειδικότερασεσχέσημετηνπρο-βληματικήτηςταυτότηταςκαιτωνταυτίσεων,θέματοοποίοεξετάζειαπότηδικήτηςσκοπιάκαιηP.Aulagnier27μιλώνταςγια«ταυτισιακέςκαταστροφές».Ηναρ-κισσιστικήαπαρτίωση28καιηπορείαπροςτησύστασητουυποκειμένου6,29συνι-στούντηνγενικήπροοπτική,μέσααπότηνοποίαμπορούμεναδούμεεπίμέρουςήσυνολικάαδιέξοδα,ναδιακρίνουμετιςψυχωτικέςκινήσειςαπόεκδηλώσειςπουμαρτυρούνέναναγώνατουεφήβουενάντιαστηνψυχωτικήκατάρρευσηήαπένα-ντισεμια«καταθλιπτικήαπειλή»(menacedépressive)30,στοιχείακαθοριστικάκαιγιατηθεραπεία.Παραλείπονταςσίγουραπολλούς,θααναφέρουμεακόματηνιδι-αίτερηθέσητωναπόψεωντωνLaufer&Laufer23,οιοποίοιστοεπίκεντροτηςθε-ωρίαςτουςθέτουντηναπαρτίωσητηςεικόναςτουσεξουαλικάώριμουσώματοςστηναναπαράστασητουεαυτού.Ηεγκατάστασημιαςδιαστρεβλωμένηςεικόναςσώματος(distortedbodyimage)δραωςψυχωτικόςπυρήναςστηνπροσωπικότητα,μεαποτέλεσματηνευαλωτότηταόσοναφοράστηνικανότητατουατόμουνααντι-λαμβάνεταισωστάορισμένεςπτυχέςτηςεξωτερικήςπραγματικότητας31.ΣτοίδιορεύμασκέψηςκινούνταικαιοιεξαιρετικάενδιαφέρουσεςσύγχρονεςθεωρητικέςαναπτύξειςτουPh.Gutton32,33γιατιςιδιαιτερότητεςτηςψυχοπαθολογίαςσεσχέ-σημετιςδιεργασίεςτηςήβηςκαιτηςκαθαυτήςεφηβείας.Ο«αποκαλυπτικός»ρό-λοςτηςεφηβείας5γιατιςανεπάρκειεςμιαςτέτοιαςοργάνωσηςπροκύπτειαπότηνίδιατηφύσητωνδιεργασιώναυτήςτηςπεριόδουκαιτωνδιακυβεύσεώντης,όπουοδυνάμειτραυματικόςχαρακτήραςτουςκαιηέννοιατουμεθύστερου(après-coup)έχουνιδιαίτερησημασία.Ηδοκιμασίακαιεπαναδιαπραγμάτευσητων(προβλημα-τικών)κεκτημένωντηςπαιδικήςηλικίας,ηανάγκηγιαγένεσητουνέου(μέσααπό
68
ανατροπέςπουαφορούνστιςβασικέςπαραμέτρουςτηςσεξουαλικότητας,τουναρ-κισσισμού,τηςβίαςκαιτουθανάτου)καιορόλοςτηςεξωτερικήςπραγματικότητας,καθιστούντηνεφηβείαμιαδυνάμειψυχωτικογόνοσυγκυρία34.Μέσααπόαυτήντηνοπτικήγίνεταικατανοητήκαιηέννοιατουψυχωτικογόνουδυναμικούτηςεφηβείας.
Σεεπίπεδοκλινικήςέκφρασης,όπωςείναιεπόμενο,ηψυχοπαθολογικήθε-ώρησηκινείταιέξωαπότακλασσικάδεδομένατηςπεριγραφικήςψυχιατρικής.ΟιCorcos&Jeammet3θεωρούνότιείναιπροτιμότεροναμιλάμεμεόρουςψυχικώνλειτουργιών,χωρίςναπροδικάζουμεαιτιότητες.Κατάτουςσυγγραφείςαυτούς,ηύπαρξητουψυχωτικογόνουδυναμικούδημιουργείσυνθήκεςευαλωτότηταςπροςτηνανάπτυξηδύοάλλωντρόπωνλειτουργίας: Α.Ψυχωτικογόνολειτουργία:πρόκειταιγιατρόπολειτουργίας«αρχαϊκού»τύπου
πουκαθιστάεύθραυστοτοΕγώκαιταόριάτου,ευνοώνταςτημηδιαφοροποί-ησημετοαντικείμενο.Εδώσυμπεριλαμβάνονται:εξαρτήσειςαπόουσίες,ορι-σμένεςτραυματικέςκαταστάσεις,ψυχογενήςανορεξία,κοινωνικήαπομόνωση,όπωςκαιδυαδικέςσχέσειςσυμβιωτικής“κατοχής”μεταξύμητέρας-εφήβου.Ενολίγοις,πρόκειταιγιαμιαπαθολογίατωνορίων.
Β.Καθαυτήψυχωτικήλειτουργία:Πρόκειταιγιασχετικάσταθερές(μετηνέννοιατηςμηαλλαγής)ψυχωτικέςοργανώσεις.Στηνδικήτουςπροσέγγιση,οιLaufer&Laufer23,προτείνουντηνακόλουθη
διάκριση: Α.ψυχωτικόεπεισόδιο(psychoticepisode)γιαπεριπτώσειςόπουυπάρχειπαρο-
δικήρήξημετηνπραγματικότητα.Είναιενδιαφέρονότιστηνκατηγορίααυτήεντάσσουνκαιτιςαπόπειρεςαυτοκτονίας.
Β.ψυχωτικήλειτουργία(psychoticfunctioning):εδώυπάρχειμιαπροβλητικούτύ-πουστρέβλωσητηςπραγματικότηταςκαιτομίσοςστρέφεταιεναντίοντουέμ-φυλουσώματος.Στηνκατηγορίααυτήθεωρούνότιεντάσσονταιηανορεξία/βουλιμία,οιεξαρτήσεις(addictions)καισοβαρέςμορφέςκατάθλιψης.
Γ.προϊούσαψυχωτικήδιαδικασία(ongoingpsychoticprocess):ηχρησιμοποίησηαυτούτουόρουπεριορίζεταιγιασυγκεκριμένεςπεριπτώσεις,οιοποίες,κατάτουςσυγγραφείςαυτούςχαρακτηρίζονταιαπό:α.απώλειατηςικανότηταςγιααμφιβολίαβ.αντικατάστασητηςπραγματικότηταςαπόμιανέο–πραγματικό-τητακαιγ.τηρήξημετηνπραγματικότητα,μεκαταστροφήτουδιωκτικούσώ-ματοςκαιτωνεσωτερικευμένωνγονεϊκώνμορφών.Αυτόςοτρόποςθεώρησηςτηςκλινικήςψυχοπαθολογίας,μεόλοτοενδιαφέρον
πουπαρουσιάζει,αναδεικνύειεντούτοιςκαιταπροβλήματαπουμπορείναανακύ-ψουναπότηχρησιμοποίησητωνόρων«ψύχωση»και«ψυχωτικό».Είναισαφέςότιηανάγνωσηκαικατανόησήτουςπρέπειναγίνονταιπάντασεαναφοράστοεκά-στοτεθεωρητικόπλαίσιο,προςαποφυγήάσκοπωνπαρεξηγήσεωνήακόμακαιαδυ-ναμίαςεπικοινωνίαςμεταξύτωνκλινικών(όπωςπ.χ.γύρωαπότησχέσηψύχωσης
69
καιαπόπειραςαυτοκτονίας,διαταραχώνδιατροφήςήτωνπαθολογιώνεξάρτησης).Κατάταάλλα,όπωςκαιστηνπεριγραφικήψυχιατρική,καιεδώσυγγραφείςθέ-
τουνυπόαμφισβήτηση,εννοείταιγιατηνπερίοδοτηςεφηβείας,τηνοντότητατηςσχιζο-συναισθηματικήςψύχωσης.ΟιCorcos&Jeammet3θεωρούνπολύσυζητή-σιμητην«παραγωγή»μιαςνέαςκλινικήςοντότηταςμέσωτηςάθροισηςσυμπτω-μάτωνδύοάλλωννόσων(τηςσχιζοφρένειαςκαιτηςδιπολικήςδιαταραχής).ΓιανατονίσουνότιαυτόαναδεικνύειτηνανεπάρκειαμιαςψυχιατρικήςνοσογραφίαςπουβασίζεταισεδιαγνωστικάκριτήριατύπουDSMναπροσδιορίσεισαφώςταόριαμε-ταξύσχιζοφρένειας,συναισθηματικώνδιαταραχώνκαιμεταιχμιακώνκαταστάσεων.
3.ΣΥΝΕΧΕΙΕΣΚΑΙΑΣΥΝΕΧΕΙΕΣΤΩΝΨΥΧΩΤΙΚΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ
Τοζήτηματουσυνεχούςήμητηςψυχοπαθολογίαςσ’ολόκληροτοηλικιακόφάσματηςζωήςτουανθρώπου,αλλάκαιτοπώςτηςόποιαςσυνέχειας,έχειαπο-τελέσειαντικείμενομείζονοςενδιαφέροντος,μετονέναήτονάλλοτρόπο,απότιςαπαρχέςήδητηςιστορίαςτηςψυχιατρικής.Όπωςείναιφυσικό,ηεφηβείαβρέθη-κεαπόνωρίςστοεπίκεντροαυτούτουπροβληματισμού,εκτου«αποκαλυπτικού»ρόλουτηςστηνεμφάνισητωνψυχικώνδιαταραχών,ιδιαίτερατωνψυχώσεωνπουμαςαπασχολούνεδώ5.
3.1 Συνέχεια με την παιδική ηλικία και πρόδρομη περίοδος
Τοζήτηματης«μεταπίσω»συνέχειαςαφοράστοσύνολοτηςλεγόμενης«προ-νοσηρής»περιόδου,απότηνγέννησημέχριτηστιγμήτηςεκδήλωσηςμιαςψυχωτι-κήςπαθολογίας.Στιςδιάφορεςμελέτεςγιατοθέμααυτό,τοενδιαφέρονκαλύπτειτοδιάστηματηςκύησηςκαιτηνπεριγεννητικήπερίοδο,κληρονομικούςπαράγοντες,νευροανατομικάδεδομένα,καθώςκαικάθεείδουςδυσλειτουργίεςστηναναπτυξι-ακήπορείατουπαιδιού.Ωστόσο,ανκαιόλοιαυτοίοιπαράγοντεςέχουνεντοπιστείσεάλλοτεάλλησυχνότητα,κανέναςτουςδενμπορείναθεωρηθείότιέχειειδικήπροβλεπτικήαξίαγιατηνμετέπειταεμφάνισηψύχωσης3,10.Είναιγνωστόότισεέναμεγάλοποσοστόταπαιδιά/έφηβοιεμφανίζονται–ήτουλάχιστονδείχνουν-φυσιολο-γικάμέχριτηνεκδήλωσητηςνόσου,όπωςκαι,αντίστροφα,ταπαιδιάπουεμφανί-ζουντιςπροαναφερθείσεςδυσλειτουργίεςδενθαεμφανίσουναπαραίτηταψύχωση.Έτσι,μεταέωςτώραδεδομένα,αυτόπουμπορούμενακάνουμεείναιναπροσπα-θούμενακατανοήσουμετοπώςπροκύπτειγιαέναάτομο–στοδεδομένοσυνεχέςτηςπροσωπικήςτουπορείας-μιαευαλωτότητα,σαφώςπολυ-παραγοντική,πουθαδώσειτοψυχωτικογόνοδυναμικόπουπροαναφέραμε.
Πιοσυγκεκριμένη,εκτωνπραγμάτων,είναιημελέτητηςλεγόμενηςπρόδρο-μηςφάσης,δηλαδήτωνσυμπτωμάτωνκαιεκδηλώσεωντηςπεριόδουπουπροηγεί-ταιτηςεκδήλωσηςενόςψυχωτικούεπεισοδίου.Τοενδιαφέρονγιατηπερίοδοαυτή
70
σχετίζεταιμεάμεσοτρόπομετηνόσοπιοέγκαιρηδιάγνωσηκαιπρώιμηπροληπτι-κή-θεραπευτικήπαρέμβαση.Έτσι,σεμιασειράμελετώνεξετάστηκανοικλινικοίχαρακτήρεςκαιηπιθανήπρογνωστικήαξίατωνπρόδρομωνσυμπτωμάτων(μετηνέννοιαενόςπρόδρομουσυνδρόμου).Στηνπορεία,ωστόσο,ηδιαπίστωσηκαιεδώείναιότιτα«σημεία»αυτάαπλώςαναγνωρίζονταιεκτωνυστέρωνκαιδενέχουνένανειδικόχαρακτήρα,περιλαμβάνονταςμιασειράανομοιογενώνεκδηλώσεωνκαισυμπτωμάτων,όπωςήπιωνψυχωτικών,νευρωτικών,συναισθηματικώνκαισυμπε-ριφορικών35,36.Έτσι,μεταξύάλλων,αποφασίστηκεκαιηαπάλειψήτουςαπότιςτα-ξινομήσειςωςκριτηρίωνπροβλεπτικήςαξίας37.Τελικά,απόταχαρακτηριστικάτηςπρόδρομηςπεριόδου,τηνκαλύτερηπρογνωστικήαξίαθεωρείταιότιέχειτοσυνο-λικόεπίπεδολειτουργικότητας38.Επίπλέον,ηλογικήτης«αναγνώρισης»κλινικώνσημείωνμε«προβλεπτική»γιαμιαψυχωτικήαποδιοργάνωσηαξία,θέτειμείζοναηθικάκαιδεοντολογικάζητήματαωςπροςτηνσκοπιμότηταμιαςπροληπτικήςπα-ρέμβασης,ιδιαίτεραόταναυτήκινείταισεμια«αντι-ψυχωτική»λογική,ιδιαίτεραόσοναφοράστηνπροληπτικήχορήγησηαντιψυχωτικήςφαρμακευτικήςαγωγής.
Απόμιαδιαφορετικήσκοπιά,έχειεπισημανθείότισεπολλέςπεριπτώσεις,τηςπροσέλευσηςσεμιαψυχιατρικήυπηρεσίαγιαπρώτοψυχωτικόεπεισόδιο,έχειπρο-ηγηθείμιαάλλοτεάλληςδιάρκειαςπερίοδοςμελιγότεροήπερισσότεροέκδηλασυ-μπτώματαήδυσλειτουργίατουεφήβου.Αυτήη«περίοδοςενεργούψύχωσηςεκτόςθεραπείας»(DurationofUntreatedPsychosis,DUP)αναφέρεταιότιμπορείνακα-λύπτειαπόαρκετέςεβδομάδεςέωςπολλούςμήνες,μέχρικαι1-2έτη39.Όλοιοισυγ-γραφείςσυμφωνούνότι,όπωςείναιφυσικό,όσομεγαλύτερηείναιηπερίοδοςαυτήτόσοφτωχότερηείναιηανταπόκρισηστηθεραπεία.
Είναιενδιαφέρονότικαιστιςδύοπεριπτώσεις,τόσοόσοναφοράσεένααπώ-τεροπαρελθόνόσοκαιστηνπερίοδοπουπροηγείταιτηςψύχωσης,συναντούμετηνίδιαδυσκολία.Αυτόμαςφέρνειπάλιστοκαίριοζήτηματου«αποκαλυπτικού»ρό-λουτηςεφηβείαςόσοναφοράστηνεκδήλωσηπαθολογιών,αλλάκαι,αντίθετα,στονδυνάμειδημιουργικότηςρόλο,μετηνέννοιατηςδυνατότηταςεπανόρθωσηςπρο-βληματικώνοργανώσεωνήυπέρβασηςμεθετικότρόπομιαςπροβληματικήςκλη-ρονομιάςτηςπαιδικήςηλικίας.Όπωςεπίσηςκαιστηνκαθοριστικήλειτουργίατωνεξωτερικώνπαραγόντων,οιοποίοιδενεπιδέχονταιπροβλέψεων.
3.2 Πορεία και έκβαση στην ενήλικη ζωή
Πρόκειταιγιατομείζονερώτημαπουτίθεταιστονκλινικόμπροστάστηνεκδή-λωσηενόςπρώτουψυχωτικούεπεισοδίουστηνεφηβεία.Αυτόπουμπορείνααπο-βείτραγικό,εννοείταιγιατονέφηβο,είναινασκεφτόμαστεαυτότοερώτημαμόνομεβάσηταδεδομέναγιατηνπορείατωνοργανωμένωνψυχώσεων,όπωςταγνω-ρίζουμεαπότηνψυχιατρικήτουενηλίκου–έστωκαι«προσαρμοσμένα»στηνεφη-βεία.Ηαπάντησηδενμπορείναείναιπροϊόνμιαςσυχνάυπόπίεσηδιάγνωσης,αλλά
71
θααναδυθείμέσααπότηθεραπευτικήσυνοδείατουεφήβουσεόσοβάθοςχρόνουχρειαστεί.Είναιφορέςπουηαπάντησηαυτήθαέρθεισχετικάγρήγορα,όπωςστηνπερίπτωσηενόςπαροδικούεπεισοδίου.Άλλοτεόμωςδενθατηβρούμεπαράμόνοκατάτοπέρασματουεφήβουστηνενηλικίωση.Ακόμακαιστιςπεριπτώσειςόπουείναισαφήςηείσοδοςσεμιαχρόνιαψυχωτικήκατάσταση,καιεκείηπορείαδενείναικαθολικάπροκαθορισμένη,αλλάαπότηθεραπευτικήαντιμετώπισηθαφανείκατάπόσοθαγίνειδυνατόνναμειωθούνοικαταστροφικέςεπιπτώσειςτηςψύχω-σηςστηλειτουργικότητατουατόμου.Τοδυναμικόκαιηζωντάνιατηςίδιαςτηςεφη-βείας,οιιστορίεςτωνασθενώνμας,δηλαδή,δείχνουνπροςαυτήντηνκατεύθυνση.
Όπωςήδητονίσαμε,τοθέματηςέκβασηςτωνδιαταραχώντηςεφηβείαςστηνενήλικηζωήμαςφέρνεικαιστησυζήτησητηςόλοκαιπερισσότεροπροτεινόμε-νηςκοινήςθεώρησηςτηςπεριόδου«εφηβεία–μετεφηβικήπερίοδος».Ηεξασφά-λισητηςσυνέχειαςτουκλινικούπροβληματισμούκαιτηςφροντίδαςστοπέρασμαενόςνέουστηνενηλικίωσηείναικαθοριστικήςσημασίας,ιδιαίτεραότανπρόκειταιγιαπαθολογίεςψυχωτικούτύπου.Στοεπίπεδοτωνυπηρεσιών,αυτόγίνεταιείτεμετηδημιουργίακοινώνδομώνγια«μεγάλουςεφήβους»καινέουςενηλίκουςασθε-νείς(15-25ετών)είτεμέσωμιαςκαλύτερηςσυνάρθρωσηςμεταξύυπηρεσιώνγιαεφήβουςμεεκείνεςτωνενηλίκων.Επίπλέον,κάτιτέτοιοδημιουργείτιςκαλύτε-ρεςπροϋποθέσειςγιαπροοπτικάσχεδιασμένεςμελέτεςσχετικάμετησυνέχειατωνψυχωτικώνδιαταραχών.
4.ΨΥΧΩΤΙΚΕΣΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣΠΟΥΠΑΡΑΤΗΡΟΥΝΤΑΙΣΤΗΝΕΦΗΒΕΙΑ
Στησυνέχεια,θααναφερθούμεμεπιοσυγκεκριμένοτρόποστιςψυχωτικέςδι-αταραχέςπουπαρατηρούνταιστηνεφηβεία,ακολουθώνταςτηΓαλλικήταξινόμη-σηΨυχικώνΔιαταραχώνΠαιδιούκαιΕφήβου40.
4.1 Σχιζοφρενικές διαταραχές με εμφάνιση στην εφηβεία
Ι.Πρόδρομεςεκδηλώσεις
Περιλαμβάνουνμιαπολλαπλότηταάτυπωνσυμπτωμάτων,μεταξύτωνοποίωνταλεγόμενα«αρνητικά»προεξάρχουν,αλλάσετέτοιοβαθμόπουενώδενμπορείνατεθείμεβεβαιότηταηδιάγνωσητηςσχιζοφρένειας,ωστόσοπαραμένουνυποψίεςγιαμιατέτοιαεξέλιξη.Τασυνηθέστερακλινικάσημείαείναιηελάττωσητηςπρο-σοχήςκαιτηςικανότηταςσυγκέντρωσης,ηαισθητήπτώσηστησχολικήεπίδοση,μειωμένεςεπιθυμίεςκαικίνητρα,ανηδονία,τάσηαπομόνωσηςκαικοινωνικήαπό-συρση,αναστροφήτουρυθμούμέρας-νύχτας,ευερεθιστότητα,βίαιαξεσπάσματα,διάχυσητηςσκέψης,λόγοςαπογυμνωμένοςαπόσυναίσθημα,αλλόκοτεςιδέες,με-γαλομανία,αυτοκτονικέςσκέψειςήενέργειες.Κανένααπόαυτάτασημείαδεναρ-κείαπόμόνοτουγιαδιάγνωση.Ητελευταίαθατεθείμεβεβαιότηταότανυπάρχει
72
συνδυασμόςτωνπαραπάνωσυμπτωμάτωνκαικυρίωςμιασταθερήεπιδείνωσήτουςσεμιαπορείααρκετώνμηνών,μαζίμεένασταθερό,σχεδόνμόνιμο,διάχυτοάγχος,τοοποίομπορείναγίνειμαζικό,αδύνατοναεκφραστείμελόγια.
Είναιδυνατόνστηνκλινικήεικόναναπροεξάρχουνδιαταραχέςτηςσυμπερι-φοράςαντικοινωνικούτύπου,ανεξέλεγκτεςεκρήξειςβίαςπροςαντικείμενα,άλλαάτομαήτονίδιοτονεαυτό,σεσυνδυασμόμεμιαμαζικήκαισυνεχήλειτουργίατουμηχανισμούτηςπροβολής,ενώηπλήρηςαδυναμίαανοχήςκαταθλιπτικώνσυ-ναισθημάτωνοδηγείσεάμεσεςεκδραματίσειςαυτο-ήετερο-καταστροφικές.Όλοκαιπιοσυχνά,πλέον,τέτοιεςεικόνεςσχετίζονταιμεχρήσηουσιώνήοινοπνευμα-τωδών,περιστασιακήήμόνιμη.Ηεξέλιξηπροςμιακαθαυτήσχιζοφρενικήψύχωσηδεναποτελείσταθερήπρόγνωση.Ηδιαφορικήδιάγνωσηθαγίνεικυρίωςαπόένασοβαρόκαταθλιπτικόσύνδρομοήαπόμιαοριακήδιαταραχήτηςπροσωπικότητας.
ΙΙ.Σχιζοφρένεια(επιβεβαιωμένη)
Ηκατηγορίααυτήσυγκεντρώνειόλεςτιςεκδηλώσειςπουσυνιστούντηνκλασ-σικήκλινικήεικόνατηςσχιζοφρένειαςτουενηλίκου,μετηνπροϋπόθεσηότιηδι-άρκειάτουςεπιβεβαιώνειτηνεγκατάστασησεμιαχρόνιαψύχωση.Συνήθως,αυτόαφοράτουςμεγαλύτερουςεφήβουςκαινέουςστημετεφηβικήηλικία.Είναιόμωςδυνατόνναεπιβεβαιωθείηύπαρξημιαςσχιζοφρενικήςψύχωσηςσεμικρότερεςηλι-κίες,στηναρχήτηςεφηβείας(ηβηφρενικήμορφή).τασυμπτώματασυνιστούντοκλασσικόσύνδρομοστοεπίκεντροτωνοποίωνβρίσκουμετηδιαταραχήτηςσκέ-ψης(ανακοπές,ασυναρτησία,κενό),τιςπαραληρηματικέςιδέες(διωκτικούπεριε-χομένου,αναφοράς,συσχέτισης,σωματικόπαραλήρημακλπ),τιςψευδαισθήσεις(κυρίωςακουστικές), τις διαταραχέςαπό τοσυναίσθημα (επίπεδο, απρόσφορο).Είναιδυνατόνναυπάρχουνδιαταραχέςσυμπεριφοράς,πίσωαπότιςοποίεςυπάρ-χεισυνήθωςπαραληρηματικήδραστηριότητα,μεεκδήλωσηεπιθετικότηταςήκα-ταστροφικώντάσεωνπουμπορείναστρέφονταιεναντίοντουπεριβάλλοντοςήτουίδιουτουεαυτού.
Στηνκλινικήεικόναμπορείναπροεξάρχουνταλεγόμενα«θετικά»ήπαραγω-γικάσυμπτώματα(παραλήρημα,ψευδαισθήσεις)ήτα«αρνητικά»όπωςοαπραγμα-τισμός(έλλειψηκινήτρωνκαιπρωτοβουλίας,μεσημαντικήμείωσητηςδραστηρι-ότητας),ηανηδονία(απουσίαεπιθυμίαςκαιευχαρίστησης),σκεπτικέςήγνωστικέςδιαταραχέςμετηνέννοιατηςέκπτωσης.Ηδεύτερηπερίπτωσηείναιαρκετάσυχνήστηνεφηβείακαιμπορείναθέσεισοβαράδιαγνωστικάπροβλήματαήνακαθυστε-ρήσειτηναναγνώρισητηςύπαρξηςσοβαρήςψυχοπαθολογίας.
4.2 Παραληρηματικές διαταραχές
Οικαταστάσειςαυτέςχαρακτηρίζονταικυρίωςαπότηνπαρουσίαέμμονωνπα-ραληρηματικώνιδεών,πουόμωςδενπληρούντακριτήριατωνσχιζοφρενικώνδι-
73
αταραχών.Πρόκειταισυνήθως γιαμεμονωμένεςήπολλαπλέςπαραληρηματικέςιδέεςδιωκτικού,μεγαλομανιακούήυποχονδριακούπεριεχομένου,γιαφανταστικόπαραλήρημαήδυσμορφοφοβίαπαραληρηματικούχαρακτήρα.Αυτόπουτιςδιαφο-ροποιείαπόπαροδικέςή«φυσιολογικές»ιδέεςήενασχολήσειςτέτοιουτύπουστηνεφηβείαείναιηδιάρκειάτουςκαι,βέβαια,ηδιαπίστωσητηςύπαρξηςμιαςσαφούςψυχωτικήςοργάνωσης.
4.3 Οξείες ψυχωτικές διαταραχές
Πρόκειταιγιαοξέαήυποξέαεπεισόδια,ταοποίαμπορείναέχουντημορφήτης«boufféedélirante»κατάτηγαλλικήορολογία(αιφνίδιαέναρξηπολύμορφωνωςπροςταθέματακαιτουςμηχανισμούςτουςπαραληρηματικώνεκδηλώσεων,μεψευδαισθήσεις,παρερμηνείες,διαισθητικήερμηνεία)ήτης«οξείαςσχιζοφρένειας»τωναγγλοσαξόνων(προβληματικήηχρήσητουόρου«σχιζοφρένεια»σεέναοξύεπεισόδιο).Άλλεςκλινικέςεκδηλώσειςπουείναιδυνατόνναπαρατηρηθούν,είναιμιααπότομηαπώλειατωνσυνήθωνσημείωναναφοράςήμιαβαθιάμεταβολήτουυποκειμενικούβιώματος.Ωςπροςτοτελευταίο,μιαεικόνααποπροσωποποίησηςήαποπραγματοποίησηςπρέπειναδιαφοροδιαγνωσθείαπόαντίστοιχεςνευρωτικού(υστερικού)τύπουδιαταραχές.
Απαραίτητηγιατηδιάγνωσηείναιηευνοϊκήέκβασησεσύντομοχρονικόδιά-στημα.Διακρίνονταιοιεξήςεπίμέρουςμορφές: α.Οξείαπολύμορφηψυχωτικήδιαταραχήχωρίςσχιζοφρενικάσυμπτώματα β.Οξείαπολύμορφηψυχωτικήδιαταραχήμεσχιζοφρενικάσυμπτώματα
Διαφοροδιαγνωστικάπρέπεινααποκλειστούν:• οιμορφέςστιςοποίεςοιδιαταραχέςεπιμένουνπέραντωνμερικώνεβδομάδων• οιπεριπτώσειςστιςοποίεςταεπεισόδιαεπαναλαμβάνονταικαιστιςοποίεςοιμεταβολέςτηςπροσωπικότηταςπαίρνουνμόνιμοχαρακτήρα
• οιοξείεςυποτροπέςμιαςήδηδιαπιστωμένηςψύχωσης.
4.4 Διαταραχές του θυμικού (Συναισθηματικές διαταραχές)
Όπωςήδηαναφέρθηκε,διαταραχέςτουθυμικού(«συναισθηματικέςδιαταρα-χές»),πουμπορείνασημαίνουνήόχιέναρξημανιο-καταθλιπτικής(διπολικής)ήμονοπολικήςδιαταραχής,είναιδυνατόνναεμφανιστούνκατάτηνεφηβικήηλικία.Σήμεραείμαστεσεκαλύτερηθέσηνααναγνωρίζουμεαυτέςτιςκαταστάσεις,ακό-μακαιότανησυμπτωματολογίαείναιάτυπη.Ανκαιοιδιαταραχέςτουθυμικούδενεντάσσονταιαυστηράκαιστοσύνολότουςστιςψυχώσεις,κατατάσσουμεσ’αυτήντηνκατηγορίατιςπεριπτώσειςεκείνεςστιςοποίεςομαζικόςχαρακτήραςκαιηβα-ρύτητατηςσυναισθηματικήςδιαταραχήςεπηρεάζεισοβαρά,ανκαιπαροδικά,τησχέσημετηνπραγματικότητα.Ειδικάστηνηλικίααυτή,συνυπάρχουνσυχνάμεεκ-
74
δηλώσειςψυχωτικούτύπου.Προςτοπαρόν,φαίνεταιπροτιμότεροναδίνουμεπρο-βάδισμαστιςδιαταραχέςτουθυμικούεπίτωνψυχωτικώνσυμπτωμάτωνκαιβάσειαυτούτουσκεπτικούεντάσσονταιεδώκαιορισμένεςσχιζο-συναισθηματικέςδιατα-ραχές,εκτόςαπότιςπεριπτώσειςεκείνεςστιςοποίεςτασχιζοφρενικάσυμπτώματαεπικρατούνκατάπολύτωνδιαταραχώντουσυναισθήματος,οπότεκατατάσσονταιστηνκατηγορίατηςσχιζοφρένειας.
Αποκλείονται:οικαταθλιπτικέςκαταστάσειςπουεντάσσονταισενευρωτικόπλαίσιο(νευρωτικήκατάθλιψη),σεπλαίσιοδιαταραχήςτηςπροσωπικότητας,αντι-δραστικώνδιαταραχώνήπαραλλαγώντουφυσιολογικού(παροδικήκατάθλιψη).
Διακρίνονταιοιπαρακάτωεπίμέρουςκλινικέςμορφές,αναλόγωςεάνπρόκει-ταιγιαμανιακόήκαταθλιπτικόεπεισόδιο:
Μανιακόεπεισόδιο
• 1.4100Τρέχονμανιακόεπεισόδιοστοπλαίσιοδιπολικήςδιαταραχής• 1.4101Μανίαχωρίςψυχωτικάσυμπτώματα• 1.4102Μανίαμεψυχωτικάσυμπτώματα• 1.4103Μικτήκατάσταση• 1.4104Υπομανία
Καταθλιπτικόεπεισόδιο
• 1.4110Τρέχονκαταθλιπτικόεπεισόδιοστοπλαίσιοδιπολικήςδιαταραχής• 1.4111Σοβαρόκαταθλιπτικόεπεισόδιοχωρίςέκδηλημελαγχολικήχροιά• 1.4112Σοβαρόκαταθλιπτικόεπεισόδιοχωρίςέκδηλημελαγχολικήχροιά,μεψυχωτικάσυμπτώματα
• 1.4113Σοβαρόκαταθλιπτικόεπεισόδιομεμελαγχολικήχροιά• 1.4114Σοβαρόκαταθλιπτικόεπεισόδιομεμελαγχολικάκαιπαραληρηματικάστοιχεία
4.5 Καταθλιπτικές καταστάσεις μετά από ψυχωτικό επεισόδιο (μεταψυχωτικήήμετα-σχιζοφρενικήκατάθλιψη)
Κατάθλιψημπορείναεμφανιστείκατάτηναποδρομήενόςψυχωτικούεπεισο-δίου,συχνότεραοξέοςήτηςσχιζοφρενικήςκατηγορίας.Στιςπεριπτώσειςαυτές,εί-ναιδύσκολοναγνωρίζουμεεάνκαικατάπόσονηκαταθλιπτικήδιαταραχήαποτε-λείμέροςτηςψυχωτικήςδιεργασίας,τηςοποίαςταπιοέκδηλασυμπτώματαέχουνήδηεξαφανιστεί,εάνείναιαποτέλεσματηςδράσηςτωννευροληπτικών,εάναπο-τελείψυχολογικήαντίδρασηστογεγονόςτηςασθένειαςήεάνπρόκειταιγιαμιαει-δικήκαταθλιπτικήκατάσταση.
75
4.6 Ψύχωση και χρήση ουσιών στην εφηβεία
Όλοκαισυχνότερα,τατελευταίαχρόνια,ηεμφάνισησοβαρώνψυχικώνδια-ταραχώνστηνεφηβείασυνδέεταιμεχρήσηψυχοδραστικώνουσιών.Αυτόαφοράιδιαίτερατηνπερίπτωσηεμφάνισηςψυχωτικώνκαταστάσεωνείτεαυτέςαποτελούνβραχέαεπεισόδιαείτεδιαταραχέςμεμεγαλύτερηδιάρκεια.Ηεξέτασηαυτούτουζητήματοςδενμπορείναπεριορίζεταιστηναπλουστευτικήπροσέγγισητουτύπου“druginducedpsychosis”,αλλάοφείλειναδιερευνήσειόλητηνέκτασητωνενδε-χομένωνσχέσεωνουσιών–ψύχωσης.
Κατ’αρχήν,υπάρχειτογενικότεροζήτηματης«επαφής»καιχρήσηςουσιώναπόεφήβους,τοοποίοδενπρέπειναεξετάζεταιμετηλογικήτης«τοξικομανίας»,δηλαδήτηςεγκατεστημένηςπαθολογίαςεξάρτησης,αλλάενόςπειραματισμούστοπλαίσιο διαφορετικήςκατάπερίπτωση«αναζήτησης εμπειριών».Έτσι, ηπλέον«αθώα»εκδοχήείναιαυτήτηςεκδήλωσηςενόςοξέοςεπεισοδίου,συνήθωςμεσυγ-χυτικάχαρακτηριστικά,μετάαπόχρήσηκάποιαςουσίας,τοοποίοθααποδράμειαπόμόνοτου.Τασυμπτώματαοφείλονταιστηνεπίδρασητηςουσίαςπουχρησιμοποι-ήθηκεκαιηεξέλιξήτουςόπωςκαιηγενικότερηκλινικήδιερεύνησηαναδεικνύουντηνύπαρξημιαςσταθερής,«φυσιολογικής»οργάνωσηςτηςπροσωπικότητας.Στιςάλλεςπεριπτώσεις,όπουοιδιαταραχέςτείνουνναέχουνμιαάλλοτεάλληςδιάρκειαςπορεία,ηδιερεύνησητηςσχέσης«προσωπικότητας–ουσίας»μαςδείχνεισυνήθως:• είτεμιαοριακήπροσωπικότητα,στοέδαφοςτηςοποίαςηεπίδρασητηςουσί-αςπροκάλεσεμιαψυχωτικούτύπουαποδιοργάνωση
• είτεμιαπροϋπάρχουσαψύχωσηήπρο-ψυχωτικήκατάσταση,μετηχρήσητωνουσιώνναέχειέναχαρακτήρα«αυτο-θεραπείας»,αλλά,αντίθετα,ναπροκα-λείέξαρσημιαςψυχωτικήςσυμπτωματολογίας.Οι ουσίες πουσυνηθέστερα ενοχοποιούνται για την πρόκλησηψυχωτικών
επεισοδίωνείναιταψευδαισθησιογόναόπωςηκάνναβηκαιτοLSD,ηκοκαΐνη,τοecstasy,τααμφεταμινοειδήψυχοδιεγερτικά.Συχνά,βέβαιαυπάρχειταυτόχρο-νηήεναλλασσόμενηχρήσηπολλώνουσιών,σεπολλέςδεπεριπτώσειςσεκαθη-μερινήβάσηκαιγιααρκετάμεγάλοδιάστημα.Ημέχριτώραδικήμαςεμπειρίακαιχωρίςναέχουμεκάνειμιασυστηματικήμελέτητουθέματος,μαςδείχνειότιστιςπεριπτώσειςπουπροϋπάρχειπαρατεταμένη,συστηματικήχρήσηουσιώνσεεφήβουςοιοποίοιεκδηλώνουνέναψυχωτικόεπεισόδιο,υπάρχουνσημαντικέςδυ-σκολίεςστηνύφεσηήαποδρομήτωνσυμπτωμάτων,ταοποίαέχουντηντάσηνααφήνουνκάποια«υπολείμματα»ήμιαευαλωτότηταπροςψυχωτικόμορφεςαντι-δράσεις(συχνότερα,παρανοϊκούτύπουήαπώλειαςτωνορίων).Σεκάθεπερίπτω-ση,καθοριστικόςπαράγοντας,όχιμόνογιατηνεκδήλωσηψυχωτικούεπεισοδίουαλλάκαιγιατηνίδιατηχρήση,είναιηψυχικήοργάνωσηκαιηδομήτηςπροσω-πικότηταςενόςεφήβου.
76
5.ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Τοαυτονόητατελικόζητούμενογιακάθεκλινικόείναιησύλληψηενόςθερα-πευτικούσχεδίου,κατάλληλουγιατηνπαθολογίακαιγενικότεραγιαταπροβλή-ματαμεταοποίαβρίσκεταιαντιμέτωπος.Αυτόπουκλασσικάτονίζεται–καιπουαποτελείεπίσηςένααπόταβασικάστοιχείατηςλογικήςτωνψυχιατρικώνταξινο-μήσεων-είναιότιμιασωστήδιάγνωσηείναιπροϋπόθεσηγιαμιαεπιτυχημένηθε-ραπεία(ήοδηγείσ’αυτήν).Στηνπερίπτωσητωνεφήβων,μεέναγενικότεροτρόπο,αλλάκαιειδικότεραστηνπερίπτωσητωνψυχώσεων,αυτότοαξίωμαακριβώςμε-τατρέπεταιαυτομάτωςσεπρόβλημα,μετοερώτηματηςισχύοςτουήμη,μετόσοκαταφατικότρόπο.Γιατί,όπωςήδηαναφέρθηκε,ηέννοιατηςδιάγνωσηςείναιπολύσχετικήστηνεφηβεία.Η«σχετικότητα»αυτήδενσυνιστάάρνηση,αλλάσημαίνειδιαφορετικήπροσέγγισητηςδιαγνωστικήςεκτίμησης,μεόρουςψυχικήςοργάνω-σης,ψυχικώνλειτουργιώνκαιδυναμικήςψυχοπαθολογίας.
Ηδιαγνωστικήεκτίμησηενόςεφήβουμεψυχωτικούτύπουπαθολογίααπαι-τείκλινικήπαρατήρησηπουεκτείνεταισεχρόνο.Μέσακαιαπότηδικήμαςεμπει-ρία,θεωρούμεότιηδυναμικήτωναναπτυξιακώνδιεργασιώνσυχνάαγνοείταόριατουενόςήτωνέξιμηνώνπουθέτουνοιταξινομήσειςώστενατεθείμεβεβαιότηταηδιάγνωσημιαςψύχωσης,πολλέςφορέςδεχρειάζεταιπαρακολούθησητουεφή-βουμέχρικαιτοπέρασμαστηνενηλικίωση.Στηπορείααυτήςτηςπαρακολούθη-σης,συχνάπαρατηρούμεμεταβολέςκαιμεταπτώσειςστηνκλινικήεικόνα,απότιςοποίεςάλλεςέχουνσχέσημετηθεραπευτικήδιαδικασίακαιάλλεςπερισσότερομετηνδυναμικήκαιτηρευστότητατηςίδιαςτηςεφηβείας.Στηνψυχιατρικήτουεφή-βου,πολύπερισσότεροαπόότιστηγενικήψυχιατρική,οιέννοιεςτηςδιάγνωσηςκαιτηςθεραπείαςχαρακτηρίζονταιαπότηνιδιαίτερηαυτήδιαλεκτικήκαιαλληλο-επικάλυψη.ΕδώαςθυμηθούμεταλόγιατουR.Diatkineπουαγγίζουντηνκαρδιάτουπροβλήματος:«αποτελείσημαντικήκαιουσιαστικήδιαφοράτοναείναικανείςυπότηνπίεσητηςδιαφορικήςδιάγνωσηςμεταξύέναρξηςψύχωσηςκαιεφηβικήςκρίσης,απότοναθέτειστονεαυτότουτοερώτημακατάπόσοθαπρέπειναξεκι-νήσειμιαθεραπευτικήπαρέμβασηπρινοιπαθολογικοίτρόποιλειτουργίαςεγκατα-σταθούνμεμηαναστρέψιμοτρόπο»26.
Ερχόμαστεστοθέματηςθέσηςτωνψυχοφαρμάκωνστηθεραπευτικήαντιμε-τώπισητωνψυχωτικώνδιαταραχώνστουςεφήβους.Ηχρησιμότητάτους,ειδικότερατωννευροληπτικώνστηναντιμετώπισητωνψυχώσεωνδενείναιδυνατόννααγνο-ηθείούτεναυποτιμηθείσεκαμιάπερίπτωση.Όμως,πρέπειπάνταναεκτιμάταιμειδιαίτερηπροσοχήκαικλινικήυπευθυνότητα.Μιαπρώτηεπιφύλαξηαφοράστηνκοινώςαναγνωρισμένηαπουσίαακόμαεπαρκώνδεδομένωναπότηνχρησιμοποίη-σήτους,μεαποτέλεσμααυτήωςεπίτοπλείστονναγίνεταιεμπειρικάκαιβάσειτωνόσωνείναιγνωστάαπότωνψυχιατρικήτωνενηλίκων.Αυτόαφοράακόμαπερισσό-τεροτανεότερα,λεγόμενακαι«άτυπα»νευροληπτικά.Κυρίωςόμωςέχεισημασία
77
ηθέσηπουτουςδίνουμεστηνόληθεραπευτική.Απόψειςόπωςότιαποτελούντην«μόνηειδικήθεραπεία»ήτον«ακρογωνιαίολίθο»ή«τηνκαρδιάτηςθεραπείας»στηναντιμετώπισητωνψυχώσεων,συμβάλλουνστονατουςαποδίδονταιδυσανά-λογες,ανόχι«μαγικές»ιδιότητεςσεσχέσημετονπραγματικόρόλοτουςπουσυνί-σταταιστηνσυμπτωματικήθεραπεία.Έναθέμαμειδιαίτερησημασίαγιατουςεφή-βουςείναιεκείνοτηςασφάλειαςκαιτωνανεπιθύμητωνενεργειών.Ανκαιοαριθμόςτωνσχετικώνμελετώνείναιακόμαπεριορισμένος,φαίνεταιότιακόμακαιτα«άτυ-πα»νευροληπτικάδενστερούνταιτωνκλασσικάγνωστώνπαρενεργειών,όπωςεν-δοκρινικών(αύξησησωματικούβάρους,αμηνόρροια),νευρολογικών(εξωπυραμι-δικάκαιδυστονικάσυμπτώματα),σεξουαλικήςδυσλειτουργίαςήεπιπτώσεωνστιςγνωσιακέςλειτουργίες.Ηονομαστικήαναφοράσ’αυτέςγίνεταιακριβώςγιανατο-νιστείησημασίαπουέχειγιαένανέφηβοτονανιώθειότι,εκτόςαπότηνψύχωση,καιηθεραπείαμπορείνατονκάνειναχάνειτονέλεγχοτουσώματοςήτωνγνωσια-κώνικανοτήτωντου.Οπεριορισμόςτωντελευταίωνδυσχεραίνειεπίπλέονκαιτηνψυχοθεραπευτικήπροσέγγιση(όταναυτήδενεγκαταλείπεταιστοόνοματηςπαντο-δυναμίαςτουφαρμάκου).Εκτόςαπότανευροληπτικά,χρησιμοποιούνταιτααντι-καταθλιπτικάόπουυπάρχειδιαταραχήτουσυναισθήματος (κατάθλιψη-μανία),οισταθεροποιητέςτηςδιάθεσηςμεκύριαένδειξητηδιπολικήδιαταραχή,τααγχολυ-τικάμεμεγάληπροσοχήήάλλαπιοειδικάφάρμακα,όπωςπ.χ.,γιατηΔΕΠΥκλπ.
Σεμιαπιομετρημένητοποθέτηση,θαλέγαμεότιταψυχοφάρμακααποτελούνέναναπότουςπαράγοντεςτηςόληςθεραπευτικήςαντιμετώπισηςκαιλειτουργούνμέσαστοπλαίσιοτηςθεραπευτικήςσχέσης(τρίγωνοεφήβου–γιατρού–γονιών).Σεκάθεπερίπτωση,ηφαρμακευτικήθεραπείαθατεθείαπόειδικόπαιδοψυχίατρο,μεόλουςτουςκανόνεςπουπροβλέπονταικαιαπόταθεραπευτικάπρωτόκολλα,στηνκατάρτισητωνοποίωνστηχώραμαςσυμμετέχειηΠαιδοψυχιατρικήΕται-ρείαΕλλάδος.
Προϋπόθεσηβέβαιαγιαμιαεπαρκήκαιπροσαρμοσμένησεόλαόσααναφέρ-θηκανθεραπευτικήαντιμετώπισητωνψυχωτικώνδιαταραχώνστηνεφηβεία–καιενγένειτωνσοβαράδιαταραγμένωνεφήβων-είναιηύπαρξητωνκατάλληλωνυπη-ρεσιών,ιδιαίτερατωνυπηρεσιώνυποδοχής,πλήρουςκαιμερικήςνοσηλείας–φρο-ντίδας.Ηεπισήμανσηαυτήδεναφοράμόνοστις«δομές»αλλάκαι–κυρίως-στησύλληψη,οργάνωσηκαιλειτουργίατουθεσμικού–ιδρυματικούπλαισίου.Τααυ-στηράδομημένα τύπου«συνταγής»προγράμματα, όπουόλα είναι (προ)καθορι-σμένα,λειτουργούνασφυκτικάγιατονψυχωτικόέφηβο,μεκίνδυνονακαταστή-σουντοπεριβάλλονδιωκτικό.Τοπλαίσιογιαναείναι(ψυχο)θεραπευτικό,πρέπειναεξασφαλίζειλειτουργίες«εμπεριέχοντος»(containing),προστατευτικού–αλε-ξιερεθιστικούσυστήματος,αφήνονταςχώρογιατομεταβατικό (transitional)καιγιαμιαμητραυματικήεπανεπένδυσητωναντικειμένων6,41.Έχειιδιαίτερησημασίαηδιάκρισημεταξύτουτιείναι(ψυχο)θεραπευτικόκαιτιανήκειστοκομμάτιτηςφροντίδας,αλλάταυτόχρονακαιημεταξύτουςσυνάρθρωση42,43.Ηλειτουργίατης
78
παιδοψυχιατρικήςομάδαςεντόςτουπλαισίουαυτούείναιέναακόμαζήτημαγιατοοποίουπάρχουντόσοδικέςμαςαναφορέςόσοκαιάλλωνσυγγραφέων44,45.Εδώθαεπισημάνουμεπως,δεδομένουότιηθεραπευτικήπαρακολούθησητωνσοβαράδι-αταραγμένωνεφήβωνσυνήθωςεκτείνεταισεχρόνο,απαιτείμιακαλάσυντονισμέ-νηλειτουργίατωνυπηρεσιώνσεδιάφοραεπίπεδα(ενδο-καιεξω-νοσοκομειακές,πλήρουςκαιμερικήςνοσηλείας,καθώςκαιψυχοθεραπευτικές)ούτωςώστετα«πε-ράσματα»απότημίαστηνάλληναμηνβιώνονταιωςρήξειςτηςαπαραίτητηςθε-ραπευτικήςσυνέχειας.
6.ΚΛΙΝΙΚΟΥΛΙΚΟ
Ταόσααναφέρθηκανμέχρι τώρααφορούνσεορισμένααπόταουσιαστικάερωτήματαγύρωαπότοζήτηματωνψυχώσεωνστηνεφηβεία.Προέρχονταιαπόδεδομένατηςσχετικήςβιβλιογραφίας,παράλληλαμεταοποίααναπτύχθηκανκαιοιδικέςμαςσκέψειςκαιμιατοποθέτησηπουδεναντανακλάμόνοένανθεωρητικόπροβληματισμόεπίτουθέματος,αλλάβασίζεταικαισεμιακλινικήπρακτικήκαιεμπειρίαμέσααπότηδουλειάστηνδικήμαςΥπηρεσίαΠαιδιούκαιΕφήβουστηνΓ΄ΠανεπιστημιακήΨυχιατρικήΚλινικήτουΠ.Γ.Ν.Θ.ΑΧΕΠΑ.Απότηνεμπειρίααυτήθαπαραθέσουμεενσυντομίαορισμένακλινικάστοιχεία.
Ταδεδομένααυτάπροέρχονταιαπόμιακλινικήμελέτηπουπραγματοποιήθη-κεστηνυπηρεσίαμαςσχετικάμετοθέματωνψυχωτικώνδιαταραχώνστηνεφη-βεία46.Αφορούνσεέναπληθυσμό70εφήβων[38(54,3%)άρρενεςκαι32(45,7%)θήλεις,ηλικίας12,5-20]μεπρώτοψυχωτικόεπεισόδιοκαιτηνεξέλιξη–έκβαση
Πίνακας1.ΔιάγνωσηκατάτοπρώτοεπεισόδιοΆρρενες Θήλεις
Σχιζοφρενικόμορφοεπεισόδιο 19 9 28(40,0%)Οξύψυχωτικόεπεισόδιο 8 7 15(21,4%)Άτυπο 1 8 9(12,9%)Ψυχωτικόεπεισόδιοσχετιζόμενομεχρήσηουσιών
6 0 6(8,6%)
Μανιακόεπεισόδιο 1 3 4(5,7%)Συναισθηματικήψύχωση 1 2 3(4,3%)Σχιζοφρενικόμορφομεσυναισθηματικάστοιχεία
1 2 3(4,3%)
Παραληρηματικήδιαταραχή 0 1 1(1,4%)Επικαθήμενηψύχωση 1 0 1(1,4%)ΣΥΝΟΛΟ 38 32 70
79
μέσααπόπαρακολούθηση(follow-up)πουφτάνειμέχρικαιτα20χρόνια(ασθε-νείς27-40ετών).
Είναι ενδιαφέρονότισεμιαανάλογη γαλλικήμελέτησε53ασθενείς, οR.Cahn43διαπιστώνειπαρόμοιααναλογίαποσοστώνωςπροςτηνεξέλιξηεφήβωνμεπρώτοψυχωτικόεπεισόδιο.Συγκεκριμένα,στοένατρίτοτωνασθενώνπαρατήρη-σανπλήρηαποκατάστασηκαιστοένατέταρτοηεξέλιξηήτανπροςεγκατάστασησεμηαναστρέψιμηεικόνασχιζοφρενικήςψύχωσης.Στουςυπόλοιπους(σχεδόνοιμισοίτουδείγματος),παρέμενεμιαεικόνα«σύνθετηςπροβληματικής»όπουσυ-νυπήρχανψυχωτικοίτρόποιλειτουργίαςμεκάποιεςδυνατότητεςαπεμπλοκήςκαιαυτονόμησης.Σεμιαάλληεργασία,μελετώνταςένανπολύμεγαλύτεροπληθυσμό(200εφήβων),οD.Rabain24,κάνονταςανάλογασχόλια,επισημαίνειτηνκαλύτερηπρόγνωσητωνεφήβωνμεάτυπεςψυχωτικέςεικόνες,αλλάκαιμεπαρουσίασυναι-σθηματικούτύπουσυμπτωμάτων,ανεξαρτήτωςτηςβασικήςδιάγνωσης.
Ηαναγκαστικάσύντομηπαράθεσητωνστοιχείωναυτώνδενεπιτρέπειαναλυ-τικότερηεξέτασητωνδεδομένων,όπωςγιαπαράδειγματηναντιστοίχισητηςαρχι-κήςεικόναςμετηνέκβαση,μετηντελευταίαναεξειδικεύεταικατάπερίπτωσησεσχέσημετηδιάρκειατηςπαρακολούθησηςπουδενείναιίδιαγιαόλους.Ωστόσο,παρουσιάζουνενδιαφέρον,κατάτηγνώμημας,τόσοηποικιλομορφίααπόκλινικήάποψητηςαρχικήςεικόναςμιαςψυχωτικούτύπουαποδιοργάνωσηςήκατάρρευ-σης,όσοκαιοιεκβάσεις,γιατιςοποίεςήδηαναφέρθηκεστηνπορείααυτούτουκει-μένουησημασίαμιαςμακρόχρονηςπαρακολούθησηςμεμια(θεραπευτική)στάσηπουδενξεχνάτηδυνατότητανααναστραφείμιαψυχωτικογόνοςδιαδικασίαήέστωναμειωθούνοιδυσμενείςσυνέπειέςτης.Μιατέτοιαστάσηδεναγνοείτηνκλινικήπραγματικότηταπουμαςλέειότιόντωςστηνεφηβείαμπορείναξεκινήσουνοιψυ-χώσειςπουθασυνεχίσουντηνπορείατουςμεμιαχρονιότηταστηνενήλικηζωή.Ταδεδομένακαιαπότοδικόμαςυλικόείναισαφήωςπροςαυτό,όσοόμωςείναισαφήκαιγιατησημασίαμιαςθεραπευτικήςστάσηςόπωςήδητηνέχουμεπεριγράψει.
Πίνακας2.ΔιάγνωσηκατάτηνεπανεκτίμησηΆρρενες Θήλεις
Σχιζοφρένεια 13 7 20(28,6%)Πλήρηςαποδρομή–χωρίςψυχοπαθολογία 4 8 12(17,1%)Σχιζο-συναισθηματικήψύχωση 5 5 10(14,3%)Οριακήδιαταραχήπροσωπικότητας 4 3 7(10,0%)Διπολικήδιαταραχή 1 5 6(8,6%)ΣχιζότυπηΔΠ 1 2 3(4,3%)Θάνατος 4 0 4(5,7%)Δενανευρεθήκαν 6 2 8(11,4%)ΣΥΝΟΛΟ 38 32 70
80
7.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Συνοψίζονταςταόσααναπτύχθηκανσ’αυτότοκείμενο,θαλέγαμεότι:• όπωςισχύειγενικότεραγιατηνΨυχιατρικήτουΕφήβου,ηκλινικήπροσέγγι-σητωνψυχωτικώνδιαταραχώνπουεμφανίζονταισ’αυτήντηνηλικίαδενμπο-ρείνααγνοείτιςιδιαιτερότητεςαυτήςτηςαναπτυξιακής/εξελικτικήςφάσης.Οιδιαφορέςστηνκλινικήψυχοπαθολογία–σεσχέσημεπαιδιάκαιενηλίκους-εί-ναιωςεκτούτουουσιαστικέςκαιδενμπορείναθεωρούνταιμόνοως«ποσο-τικού»χαρακτήρα
• ηεκδήλωσηενόςψυχωτικούεπεισοδίουστηνεφηβείαγίνεταικατανοητήμεόρουςρήξηςτηςαναπτυξιακήςδιαδικασίαςκαιθέτειμεκαίριοτρόποτοερώ-τηματηςπορείαςκαιέκβασηςστηνενήλικηζωή
• ηδιαγνωστικήπροσέγγισηδεναρκείταισετυπικούχαρακτήραδιαδικασίες,αλλάαπαιτείχρόνοκαιείναισεάμεσησυνάρτησημετοθεραπευτικόπλαίσιο.Προφανώς,δενπροσφέρονταιοιδιαγνωστικέςκατηγορίεςτωνγενικώνταξι-νομήσεων,αλλάχρειάζεταιπροσφυγήσεέννοιεςπουνααποδίδουντηνψυχο-παθολογίασεσχέσημετηναναπτυξιακή-εξελικτικήδυναμική
• ηθεραπευτικήπροσέγγισηαπαιτείτοεννοιολογικόκαιθεωρητικόπλαίσιοπουπεριγράψαμεκαιτοοποίοαφοράτόσοστησχέσημετονίδιοτονέφηβοόσοκαιστηνεργασίαμετηνοικογένεια,αλλάκαιστοεπίπεδοτηςοργάνωσηςκαιλειτουργίαςτωνυπηρεσιώνκαιτης(παιδο)ψυχιατρικήςομάδας
• τέλος,ημελέτητηςέκβασηςστηνενήλικηζωήπροϋποθέτειτηδυνατότηταδιε-ξαγωγήςμελετώνσεβάθοςχρόνου,κάτιπουείναιιδιαίτεραδύσκολο,όχιμόνογιαπρακτικούςλόγους.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. HillP.Recentadvancesinselectedaspectsofadolescentdevelopment.JChildPsycholPsychiatry1993,34:69-99.
2. CadoretM.Passaged’adolescenceetpassageinstitutionnel–Histoireettransmission,ritualitéetsymptôme.PsychiatrieFrançaise1997,28:88-103.
3.CorcosM,JeammetPh.Expressionnévrotique–étatslimites–fonctionnementpsy-chotique à l’adolescence.Encycl.Méd.Chir.Psychiatrie/Pédopsychiatrie 2002, 37-215-B-20.
4. HarropC,TrowerP.Whydoesschizophreniadevelopatlateadolescence?ClinPsy-cholRes2001,21:241-265.
5. GreenA.Pointdevuedupsychanalystesurlespsychosesàl’adolescence.Στο:La-dameF,GuttonPh,KalogerakisM (eds)Psychoses etAdolescence.Masson,Paris,1990:231-244.
6.CahnR.L’adolescentdanslapsychanalyse.L’aventuredelasubjectivation.PUF,Par-
81
is,1998.7. KestembergE.L’identitéetl’identificationchezlesadolescents.Psychiatriedel’Enfant1962,5:441-522.
8. FerrariP,EpelbaumC.Psychiatriedel’enfantetdel’adolescent.Flammarion,Méde-cine-Sciences,Paris,1993.
9. WerryJS,McClellanJM,ChardL.Childhoodandadolescentschizophrenic,bipolar,andschizo-affectivedisorders:aclinicalandoutcomestudy.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1991,30:457-465.
10. McClellanJM,WerryJS.Practiceparametersfortheassessmentandtreatmentofchil-drenandadolescentswithschizophrenia.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1994,33:616-635.
11. HollisC.Adultoutcomesofchild-andadolescent-onsetschizophrenia:diagnosticsta-bilityandpredictivevalidity.AmJPsychiatry2000,157:1652-1659.
12. CawthronP,JamesA,DellJ,SeargroattV.Adolescentonsetpsychosis.Aclinicalout-comestudy.JChildPsycholPsychiatry1994,35:1321-1332.
13.GillbergC,WahlstromJ,ForsmanA,HellgrenL,GillbergI.Teenagepsychoses–epi-demiology,classificationandreducedoptimalityinthepre-,peri-andneonatalperiods.JChildPsycholPsychiatry1986,27:87-98.
14. CarlsonGA.Childandadolescentmania:diagnosticconsiderations.JChildPsycholPsychiatry1990,31:331-342.
15. BenabarreA,VietaE,ColomF,Martinez-AramaA,ReinaresM,GastoC.Bipolardis-order,schizo-affectivedisorderandschizophrenia:epidemiologic,clinicalandprognos-ticdifferences.EurPsychiatry2001,16:167-172.
16.LayB,SchmidtMH,BlanzB.Courseofadolescentpsychoticdisorderwithschizoaf-fectiveepisodes.EurChildAdolescPsychiatry1997,6:32-41.
17. MullerMJ,SzegediA,WetzelH,BenkertO.Depressivefactorsandtheirrelationshipwithothersymptomdomainsinschizophrenia,schizoaffectivedisorderandpsychoticdepression.SchizophrBull2001,27:19-28.
18. ΑμπατζόγλουΓ,ΖηλίκηςΝ.Καταθλιπτικέςδιεργασίεςκαιψυχοπαθολογίαστηνεφηβεία.ΤιμητικόςΤόμοςΚαθηγητούΑΔιακογιάννη.ΈκδοσηΑ΄ΝευρολογικήςΚλινικήςΑΠΘ,Θεσσαλονίκη,2001:404-415.
19. NicolsonR,LenaneM,BrooknerF,GochmanP,KumraS,SpechlerL,GieddJN,ThakerGK,WudarskyM,RappoportJL.Childrenandadolescentswithpsychoticdisordernototherwisespecified:a2-to8-yearfollow-upstudy.ComprPsychiatry2001,42:319-325.
20. ValevskiA,RatzoniG,ApterA,ZalsmanG,ShilohR,WeizmanA,TyanoS.Stabilityofdiagnosis:a20-yearretrospectivecohortstudyofIsraelipsychiatricadolescentin-patients.JAdolesc2001,24:625-633.
21. VolkmarFR.Childhoodandadolescentpsychosis:areviewofthepast10years.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1996,35:843-851.
22. BlosP.Onadolescence.FreePress,NewYork,1962.23.LauferM,LauferME.Adolescenceanddevelopmentalbreakdown.Apsychoanalytic
view.YaleUniversityPress,NewHeavenandLondon,1984.24. RabainD.Caractéristiquesdes décompensationspsychotiques.Neuropsychiatrie de
l’Enfance1991,39:346-350.25. MarcelliD,BraconnierA.Psychopathologiedel’adolescent.Masson,Paris,1988.
82
26.BaranesJJ,CahnR,DiatkineR,JeammetP,JeangirardC,RacamierPC,SiggBW(eds)Psychanalyse,adolescenceetpsychose.Payot,Paris,1986.
27. AulagnierP.Telleune“zonesinistrée”.Adolescence1984,2:9-21.28. PenotB.L’identitéenquestion.RevuedeNeuropsychiatrieInfantile1975,23:833-842.29. CahnR.Adolescenceetfolie.Lesdéliaisonsdangereuses.PUF,Paris,1991.30.BraconnierA.Lesyndromedemenacedépressive.NeuropsychiatrEnfAdolesc1991,
39:337-340.31.LauferME.Body image,sexualityand thepsychoticcore. IntJPsycho-Anal1991,
72:63-71.32.GuttonPh.Lepubertaire.PUF,Paris,1991.33.GuttonPh.Adolescens.PUF,Paris,1996.34.JeammetPh.Expériencespsychotiquesetadolescence.Adolescence1984,2:31-35.35.YungAR,McGorryPD.Theinitialprodromeinpsychosis:descriptiveandqualitative
aspects.AustNZJPsychiatry1996,30:587-599.36.ClarkAF,LewisSW.Practitionerreview:treatmentofschizophreniainchildhoodand
adolescence.JChildPsycholPsychiatry1998,39:1071-1081.37.JacksonHJ,McGorryPD,DakisJ,HarriganS,HenryL,MihalopoulosC.Theinter-
raterandtest-retestreliabilitiesofprodromalsymptomsinfirst-episodepsychosis.AustNZJPsychiatry1996:498-504.
38.MenezesNM,MilovanE.First-episodepsychosis:acomparativereviewofdiagnos-ticevaluationandpredictivevariablesinadolescentsversusadults.CanJPsychiatry2000,45:710-716.
39.LarsenTK,McGlashanTH,MoeLC.First-episodeschizophrenia:I.Earlycoursepa-rameters.SchizophrBull1996,22:241-256.
40. MisesR,QuemadaN.ClassificationFrançaisedesTroublesMentauxdel’Enfantetdel’Adolescent(CFTMEA).Στο:ΖηλίκηςΝ,ΛαζαράτουΕ(επιμκαιμτφρ)ΓαλλικήΤαξινόμησητωνΨυχικώνΔιαταραχώνΠαιδιούκαιΕφήβου.UniversityStudioPress,Θεσσαλονίκη,1995.
41. LadameF,JeammetPh(eds)Lapsychiatriedel’adolescentaujourd’hui.Quelsadoles-centssoigneretcomment?PUF,Paris,1986.
42. WinnicottDW.Hospitalcaresupplementingintensivepsychotherapyinadolescence.Στο:WinnicottDW(ed)Thematurationalprocessandthefacilitatingenvironment.TheHogarthPress,London,1987:242-248.
43.CahnR.L’adolescentdanslapsychanalyse.L’aventuredelasubjectivation.PUF,Par-is,1998.
44. ΣτεφανάτοςΓ.Ηπαιδοψυχιατρικήομάδα.Αρχέςκαιπλαίσιαλειτουργίας.ΣτοΤσιάντηςΙ,ΜανωλόπουλοςΣ(επιμ)ΣύγχροναΘέματαΠαιδοψυχιατρικής(Τόμος3).ΕκδόσειςΚαστανιώτη,Αθήνα,1989:341-372.
45. ZilikisN.Del’hospitalisationd’adolescentsprésentantdesproblèmespsychiatriques:parcoursbibliographiqueetrapportd’uneexpériencehellénique.L’InformationPsy-chiatrique2004,80:109-122.
46.ΠιάχαςΑ.Πρώτοψυχωτικόεπεισόδιοστηνεφηβεία–Κλινικάχαρακτηριστικάκαιέκβασηστηνενήλικοζωή.ΔιδακτορικήΔιατριβή,ΤμήμαΙατρικήςΑΠΘ,Θεσσαλονίκη,2013.
83
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
1.Ησχιζοφρένειαφαίνεταινααφοράεξίσουταδύοφύλα,μεεπιπολασμόσεγενικόπληθυσμόπερίτο0,7-0,9%.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
2.Ορόλοςτουπεριβάλλοντοςδενείναικαθοριστικόςγιατηνεμφάνισητωνψυ-χώσεωνκατάτηνεφηβεία.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
3.Κληρονομικοί παράγοντες, νευροανατομικάδεδομένακαι δυσλειτουργίεςστηναναπτυξιακήπορείατουπαιδιούέχουνειδικήπροβλεπτικήαξίαγιατηνμετέπειταεμφάνισηψύχωσης.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
4.Τααρνητικάσυμπτώματατηςσχιζοφρένειαςπεριλαμβάνουντοπαραλήρημακαιτιςψευδαισθήσεις.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
5.Ηφαρμακοθεραπείαδενείναιημόνηειδικήθεραπείαγιατηναντιμετώπισητωνψυχωτικώνδιαταραχώνκατάτηνεφηβεία.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
84
5.Κατάθλιψηστηνεφηβεία ΓιώργοςΓιαννακόπουλος
ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ
• Ηκατάθλιψηστηνεφηβείαείναιμίασοβαρήδιαταραχήμευψηλόκίνδυνοαυ-τοκτονικότητας,υποτροπήςκαιχρονιότητας.
• Ημείζωνκαταθλιπτικήδιαταραχή(ΜΚΔ)είναιμίαειδικήδιάγνωσηπουπερι-λαμβάνεισυμπτώματακαταθλιπτικήςδιάθεσης,ανηδονίαςκαιάλλανευροφυτι-κάσυμπτώματα(π.χ.αϋπνία,μειωμένησυγκέντρωση,χαμηλήενεργητικότητα).
• Στηνπρωτοβάθμιαφροντίδαυγείας(ΠΦΥ)ηλιγότεροσοβαρήκλινικήπαρου-σίασητηςκατάθλιψηςείναιπιοσυχνή.
• Ηκλινικήεικόνατηςκατάθλιψηςστουςεφήβουςείναιπαρόμοιαμετουςενη-λίκους,αλλάμεδιαφορέςλόγωτουσταδίουτηςσωματικής,συναισθηματικής,νοητικήςκαικοινωνικήςανάπτυξης.
• Οιέφηβοιμπορείναεκδηλώνουναστάθειαστηδιάθεση,ευερεθιστότητα,μι-κρήανοχήστηματαίωση,εκρήξειςοργής,σωματικάενοχλήματακαι/ήκοινω-νικήαπομόνωσηαντίναλεκτικοποιούντααισθήματατηςκατάθλιψης.Επιπρό-σθετα,οιέφηβοισυχνάέχουνάλλεςψυχιατρικέςδιαταραχές,όπωςδιαταραχέςσυμπεριφοράςήπροβλήματαχρήσηςουσιών.
• Περίπουτο8%τωνεφήβωνηλικίας12-17ετώνστονγενικόπληθυσμόβιώ-νουνστηδιάρκειαενόςέτουςτουλάχιστονέναεπεισόδιοΜΚΔ.Τακορίτσια(12%)εμφανίζουνσυχνότεραΜΚΔμεσοβαρήέκπτωσηστηλειτουργικότητασυγκριτικάμετααγόρια(4%).
• Παράτησχετικάυψηλήσυχνότητατηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία,ηδιαταραχήσυχνάδεναναγνωρίζεταικαιδεναντιμετωπίζεταιεπαρκώς.Μόνοτο50%τωνεφήβωνμεκατάθλιψηθαδιαγνωστούνπριναπότηνενηλικίωσήτους.
• Ηανίχνευσητηςκατάθλιψηςσεεφήβουςσεκίνδυνο,σεεφήβουςμεσυμπτώ-ματακατάθλιψηςήσεεκείνουςμεκύριοενόχλημακάποιοσυναισθηματικόπρόβλημαπρέπειναγίνεταισυστηματικάμέσωσυνέντευξηςμε τονέφηβο,συνέντευξηςμετουςγονείς/πρόσωπαφροντίδας,καθώςκαιμέσωτηςχρήσηςσταθμισμένων,ψυχομετρικάαξιόπιστωνεργαλείωνανίχνευσηςτηςκατάθλιψης.
Παιδοψυχίατρος,ΔιδάκτωρΙατρικήςΣχολής,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών.
85
• Υπάρχουνπολλέςπροσεγγίσειςστηθεραπευτικήαντιμετώπισητηςεφηβικήςκατάθλιψης(π.χ.συστηματικήπαρακολούθηση,ψυχοθεραπεία,φαρμακοθερα-πεία,ψυχοκοινωνικέςπαρεμβάσεις).
• Ηδιαχείρισητωνκαταθλιπτικών,αυτοκτονικώνήδυνητικάαυτοκτονικώνεφή-βωνασθενώνπρέπειπάντοτεναπεριλαμβάνειένασχέδιοδιασφάλισηςτηςζωήςκαιτηςακεραιότηταςτουασθενούς.
1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ηκατάθλιψηστηνεφηβείαείναιμίασοβαρήδιαταραχήμευψηλόκίνδυνοαυ-τοκτονικότητας,υποτροπήςκαιχρονιότητας1,2.Ημείζωνκαταθλιπτικήδιαταραχή(ΜΚΔ)είναιμίαειδικήδιάγνωσηπουπεριλαμβάνεισυμπτώματακαταθλιπτικήςδι-άθεσης,ανηδονίαςκαιάλλανευροφυτικάσυμπτώματα(π.χ.αϋπνία,μειωμένησυ-γκέντρωση,χαμηλήενεργητικότητα)3.ΗΜΚΔχαρακτηρίζεταιαπότηνπαρουσίαπέντεήπερισσότερωναπόένασύνολοεννέασυμπτωμάτωνπουεπιμένουνγιαπε-ρίοδοδύοεβδομάδωνκαισυνιστούνμίααλλαγήτηςπροηγούμενηςλειτουργικό-τητας4.Τουλάχιστονένααπότασυμπτώματαείναι1)καταθλιπτικήδιάθεσηή2)απώλειαενδιαφέροντοςήευχαρίστησηςσεδραστηριότητεςπουπροηγουμένωςήτανενδιαφέρουσεςήευχάριστες4.Οιεννέακατηγορίεςσυμπτωμάτωνπεριλαμβάνουν: 1.Καταθλιπτικήδιάθεσητομεγαλύτερομέροςτηςημέρας,σχεδόνκαθημερινά,
όπωςυποδεικνύεταιαπότιςαναφορέςτουίδιουτουατόμου(π.χ.αίσθημαδυ-στυχίαςήκενού)ήπαρατηρήσειςάλλωνατόμων(π.χ.κλαίειεύκολα).
2. Εκσεσημασμέναμειωμένοενδιαφέρονήευχαρίστησησεόλεςήσχεδόνόλεςτιςδραστηριότητεςτομεγαλύτερομέροςτηςημέρας,σχεδόνκαθημερινά(όπωςυποδεικνύεταιαπότιςαναφορέςτουίδιουτουατόμουήπαρατηρήσειςάλλωνατόμων).
3. Σημαντικήαπώλειαβάρουςενώτοάτομοδενβρίσκεταισεδίαιταήαύξησηβάρους(π.χ.άνωτου5%τουσωματικούβάρουςσεδιάστημαενόςμήνα),μεί-ωσηήαύξησητηςόρεξηςγιαφαγητόσχεδόνκαθημερινά.
4.Αϋπνίαήυπερυπνίακαθημερινά. 5.Ψυχοκινητικήανησυχίαήεπιβράδυνσησχεδόνκαθημερινά(όπωςυποδεικνύ-
εταιαπότιςπαρατηρήσειςάλλωνατόμωνκαιόχιμόνοαπότιςαναφορέςτουίδιουτουατόμου).
6.Κόπωσηήαπώλειαενεργητικότηταςσχεδόνκαθημερινά. 7.Αίσθημααναξιότηταςήυπερβολικήςήακατάλληληςενοχήςσχεδόνκαθημε-
ρινά. 8.Μειωμένηικανότηταγιασκέψηήσυγκέντρωσηήαναποφασιστικότητα,σχε-
δόνκαθημερινά(όπωςυποδεικνύεταιαπότιςαναφορέςτουίδιουτουατόμου
86
ήπαρατηρήσειςάλλωνατόμων). 9. Επαναλαμβανόμενεςσκέψειςθανάτου(όχιφόβουθανάτου),επαναλαμβανόμε-
νοςαυτοκτονικόςιδεασμόςχωρίςσυγκεκριμένοσχέδιοήαπόπειρααυτοκτονί-αςήσυγκεκριμένοσχέδιοδιάπραξηςαυτοκτονίας.Εκτόςαπότηναναγνώρισηπέντεήπερισσότερωναπόταεννέασυμπτώματα
πουαπαιτούνταιγιατηδιάγνωσητηςΜΚΔ,οιατρόςπρέπειεπίσηςναανασκοπή-σειτοιστορικότουεφήβουγιαναανιχνεύσειάλλαπρωτογενήαίτιακατάθλιψης.Τασυμπτώματαδενπρέπειναπληρούντακριτήριαγιαμικτήδιπολικήδιαταραχή,δενπρέπειναπροκαλούνταιαπότιςάμεσεςφυσιολογικέςεπιδράσειςμίαςουσίας(π.χ.κατάχρησηουσίας,φάρμακο)ήμίαςγενικήςιατρικήςκατάστασης(π.χ.υπο-θυρεοειδισμός).Τασυμπτώματαδενπρέπειναοφείλονταισεπένθος,δηλαδήμετάτηναπώλειαενόςαγαπημένουπροσώπου,τασυμπτώματαεπιμένουνγιαδιάστημαμεγαλύτεροτωνδύομηνώνήχαρακτηρίζονταιαπόεκσεσημασμένηλειτουργικήέκπτωση,νοσηρήενασχόλησημειδέεςαναξιότητας,αυτοκτονικόιδεασμό,ψυχω-τικάσυμπτώματαήψυχοκινητικήεπιβράδυνση.Τέλος,τασυμπτώματαπροκαλούνκλινικάσημαντικήδυσφορίαήέκπτωσηστηνκοινωνική,επαγγελματική(σχολική)ήάλλουςσημαντικούςτομείςτηςλειτουργικότητας.
Στηνπρωτοβάθμιαφροντίδαυγείας(ΠΦΥ)ηλιγότεροσοβαρήκλινικήπαρου-σίασητηςκατάθλιψηςείναιπιοσυχνή1.Ηκατάθλιψηορίζεταιωςήπιαότανείναιπαρόνταπέντεήέξιαπόταπροαναφερόμενασυμπτώματα,ταοποίαείναιήπιαςβα-ρύτηταςμεήπιαμόνοέκπτωσητηςλειτουργικότητας.Αντίθετα,ησοβαρήκατάθλι-ψηείναιπαρούσαότανοασθενήςβιώνειόλαταεννέαπροαναφερόμενασυμπτώμα-τα.Ηκατάθλιψηθαμπορούσεεπίσηςναθεωρηθείσοβαρήότανοασθενήςβιώνεισοβαρήέκπτωσητηςλειτουργικότητας(π.χ.δενμπορείναβγειαπότοσπίτι).Έναςέφηβοςπουπληροίπέντεκριτήριασυμπτωμάτωνθαμπορούσεεπίσηςναθεωρηθείότιπάσχειαπόσοβαρήκατάθλιψηστηνπερίπτωσηπουπαρουσιάζεισυγκεκριμένοσχέδιοαυτοκτονίας,σαφήπρόθεσηήπρόσφατηαπόπειραήψυχωτικάσυμπτώματα.Ημέτριακατάθλιψηκατατάσσεταιμεταξύτηςήπιαςκαιτηςσοβαρήςκατάθλιψης.
2.ΔΙΑΦΟΡΕΣΤΗΣΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣΜΕΤΑΞΥΕΦΗΒΩΝΚΑΙΕΝΗΛΙΚΩΝ
Ηκλινικήεικόνατηςκατάθλιψηςστουςεφήβουςείναιπαρόμοιαμετουςενη-λίκους,αλλάμεδιαφορέςλόγωτουσταδίουτηςσωματικής,συναισθηματικής,νο-ητικήςκαικοινωνικήςανάπτυξης.Οιέφηβοιμπορείναεκδηλώνουναστάθειαστηδιάθεση,ευερεθιστότητα,μικρήανοχήστηματαίωση,εκρήξειςοργής,σωματικάενοχλήματακαι/ήκοινωνικήαπομόνωσηαντίναλεκτικοποιούντααισθήματατηςκατάθλιψης5.Επιπρόσθετα,οιέφηβοισυχνάέχουνάλλεςψυχιατρικέςδιαταραχές,όπωςδιαταραχέςσυμπεριφοράςήπροβλήματαχρήσηςουσιών6.Οιέφηβοιπουπρο-καλούνπροβλήματαστοσπίτιήτοσχολείομπορείστηνπραγματικότηταναέχουν
87
κατάθλιψη,αλλάδεντογνωρίζουν.Δεδομένουότιοέφηβοςδενφαίνεταιπάντοτεθλιμμένος,οιγονείςκαιοιεκπαιδευτικοίμπορείναμηνσυνειδητοποιούνότιτοπρό-βληματηςσυμπεριφοράςείναιμίαένδειξηκατάθλιψης.Τοναρωτήσουμετονέφη-βοαναισθάνεταιδυστυχισμένοςήσκέφτεταινακάνεικακόστονεαυτότουμπορείναβοηθήσει.Ηερώτησηαυτήδεν«τουβάζειιδέες»-αντίθετατουεπιβεβαιώνειότικάποιοςνοιάζεταικαιτουδίνειτηνευκαιρίαναμιλήσειγιαταπροβλήματάτου.
Παραδείγματασυχνώνσυμπτωμάτωντηςκατάθλιψηςστουςεφήβουςείναιταακόλουθα6:• Συχνήθλίψη,κλαίνεεύκολαήπολύ.• Μειωμένοενδιαφέρονγιαδραστηριότητεςπουπροηγουμένωςαπολάμβαναν.• Έλλειψηκινήτρου,εμμένουσαανία,χαμηλόεπίπεδοενεργητικότητας.• Απουσίεςήχαμηλήεπίδοσηστοσχολείο.• Κοινωνικήαπομόνωση,έλλειψηστενώνσχέσεωνμεφίλουςκαιοικογένεια.• Χαμηλήαυτοεκτίμησηκαιενοχή,αισθήματααποτυχίας.• Υπερβολικήευαισθησίαστηναπόρριψηήτηναποτυχία.• Αυξημένηευερεθιστότητα,θυμόςήεχθρικότητα.• Δυσκολίαστιςσχέσεις,μικρόενδιαφέρονγιαδιατήρησηφιλικώνσχέσεων.• Συχνάανεξήγητασυμπτώματασωματικώνασθενειών.• Δυσκολίασυγκέντρωσης.• Σημαντικήαλλαγήστοφαγητόκαι/ήτιςσυνήθειεςύπνου.• Σκέφτονταιήκάνουνφυγέςαπότοσπίτι-συνήθωςωςμίακραυγήγιαβοήθεια.• Σκέψειςήεκφράσειςαυτοκτονίαςήαυτοκαταστροφικήςσυμπεριφοράς.• Χρήσηουσιών.• Αυτοτραυματικέςσυμπεριφορές,ιδιαίτεραότανδυσκολεύονταιναμιλήσουνγιασυναισθήματα.ΗμέσηδιάρκειαενόςεπεισοδίουΜΚΔσεεφήβουςπουέχουνπαραπεμφθεί
σευπηρεσίεςψυχικήςυγείαςείναιπερίπουοκτώμήνες,ενώγιαπληθυσμούςστηνκοινότηταημέσηδιάρκειαανέρχεταισεένανμεδύομήνες7.Ανκαιοιπερισσότε-ροιέφηβοιαναρρώνουναπότοπρώτοκαταθλιπτικόεπεισόδιο,διαχρονικέςμελέ-τεςκλινικώνκαικοινοτικώνπληθυσμώνεφήβωνμεκατάθλιψηέχουνδείξειότιηπιθανότηταυποτροπήςαγγίζειτο20-60%έναέωςδύοχρόνιαμετάτηνύφεσητωνσυμπτωμάτωνκαιαυξάνεισε70%πέντεχρόνιαμετάτηνύφεσητωνσυμπτωμάτωντουπρώτουεπεισοδίου8.ΟιυποτροπέςμπορείναεπιμένουνσεόλητηδιάρκειατηςζωήςκαιένασημαντικόποσοστόεφήβωνμεΜΚΔθασυνεχίσουνναυποφέρουναπότηδιαταραχήστηδιάρκειατηςενήλικηςζωής5.Πολλοίπαράγοντεςμπορείνασυμβάλουνστιςυποτροπές,όπωςψυχοπιεστικές/τραυματικέςεμπειρίες(απώλειες,
88
κακοποίηση,παραμέλησηκαισυνεχιζόμενεςσυγκρούσειςκαιματαιώσεις),συνυ-πάρχουσαψυχοπαθολογία,σωματικήασθένεια,οικογενειακήδυσλειτουργία,ψυ-χοπαθολογίατωνγονέων,χαμηλήκοινωνικοοικονομικήκατάσταση,έκθεσησεαρ-νητικάγεγονόταζωήςκαιχρήσηφαρμάκων5.
Είναισημαντικόνααναγνωρίσουμεεδώτουςπαράγοντεςκινδύνουγιατηνκα-τάθλιψηστηνεφηβεία.Οκίνδυνοςγιακατάθλιψηείναιμεγαλύτεροςσεεφήβουςμεατομικόκαι/ήοικογενειακόιστορικόπουπεριλαμβάνουνταακόλουθα1,6:• Ακραίεςψυχοκοινωνικέςπεριστάσεις(οικογενειακέςκρίσεις,σωματικήήσε-ξουαλικήκακοποίηση,παραμέληση,ιστορικότραυματικώνεμπειριών).
• Κατάθλιψη.• Διπολικήδιαταραχή.• Αυτοκτονικέςσυμπεριφορές.• Αγχώδειςδιαταραχές,διαταραχέςδιαγωγής,μαθησιακέςδιαταραχές,διαταρα-χέςελλειμματικήςπροσοχής/υπερκινητικότητας.
• Γυναικείοφύλο.• Φυλετικέςήεθνικέςμειονότητες.• Χρήσηουσιών.Εκτόςαπόταπροαναφερόμενα,οποιαδήποτεευαλωτότητα,πουαυξάνειτην
πιθανότητανααντιμετωπίσειοέφηβοςκάποιοστρεσογόνοπαράγοντακαιμειώνειτηνικανότητάτουναδιαχειριστείαυτόντονστρεσογόνοπαράγοντα,αποτελείεπί-σηςπαράγοντακινδύνουγιακατάθλιψηστηνεφηβεία9.
3.ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΗΤΑΤΟΥΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ
Περίπουτο8%τωνεφήβωνηλικίας12-17ετώνστονγενικόπληθυσμόβιώ-νουνστηδιάρκειαενόςέτουςτουλάχιστονέναεπεισόδιοΜΚΔ.Τακορίτσια(12%)εμφανίζουνσυχνότεραΜΚΔμεσοβαρήέκπτωσηστηλειτουργικότητασυγκριτικάμετααγόρια(4%)10.ΟδιάβίουεπιπολασμόςτηςΜΚΔστουςεφήβουςστονγενικόπληθυσμόανέρχεταιστο20%11.ΣτηνΠΦΥ,οεπιπολασμόςείναιυψηλότερος,μετααναφερόμεναποσοστάνααγγίζουντο28%12.
ΗΜΚΔμεέναρξηστηνεφηβείασυσχετίζεταιμεαυξημένοκίνδυνοθανάτουαπόαυτοκτονία, απόπειρεςαυτοκτονίαςκαιαυτοκτονικό ιδεασμό13.Περίπου το60%τωνεφήβωνπουυποφέρουναπόκατάθλιψηαναφέρουναυτοκτονικό ιδεα-σμόκαιτο30%έχειαποπειραθείνααυτοκτονήσει14.Δύοπαράγοντεςπροβλέπουντηνεπανάληψηαυτοκτονικήςαπόπειραςστουςεφήβουςμεπροηγούμενεςαπόπει-ρες:ηπιοσοβαρήκλινικήκατάθλιψηκαιταπρόσωπαφροντίδαςπουασκούνμε-γαλύτερογονικόέλεγχο15.Ηπλειονότητα(59%)τωνεφήβωνθυμάτωναυτοκτονί-
89
αςπαρουσιάζουνψυχιατρικάσυμπτώματαγιαδιάστημαάνωτωντριώνετώνπριναπότονθάνατότους16.Άλλεςαρνητικέςεπιπτώσειςτηςκατάθλιψηςστηνεφηβείαείναιησχολικήκαιακαδημαϊκήαποτυχία,ριψοκίνδυνεςσεξουαλικέςσυμπεριφο-ρές,ηχρήσηουσιώνκαιηεξάρτησηαπότηνικοτίνη16-18.Μάλιστα,ηέκπτωσητηςκοινωνικής,επαγγελματικήςκαιοικογενειακήςλειτουργικότηταςσυνεχίζεταικατάτηννεαρήενήλικηζωή13.Επιπλέον,υψηλήείναιησυχνότητασυννοσηρώνψυχια-τρικώνδιαταραχών.Το40-90%τωνεφήβωνμεκαταθλιπτικήδιαταραχήπαρουσι-άζουνκαιάλλεςψυχιατρικέςδιαγνώσεις.Οιπιοσυχνέςαπόαυτέςείναιοιαγχώδειςδιαταραχέςκαιακολουθούνοιδιαταρακτικέςδιαταραχές,ηδιαταραχήελλειμματι-κήςπροσοχής/υπερκινητικότηταςκαιοιδιαταραχέςχρήσηςουσιών5.
Παράτησχετικάυψηλήσυχνότητατηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία,ηδιαταρα-χήσυχνάδεναναγνωρίζεταικαιδεναντιμετωπίζεταιεπαρκώς.Μόνοτο50%τωνεφήβωνμεκατάθλιψηθαδιαγνωστούνπριναπότηνενηλικίωσήτους19.Ηέλλει-ψηδιερεύνησηςγιασυμπτώματακατάθλιψης,συζήτησηςγιατησυναισθηματικήυγεία,έγκαιρηςανίχνευσηςπαραγόντωναυτοκτονικούκινδύνουκαιχρήσηςσταθ-μισμένωνεργαλείωναξιολόγησηςστιςυπηρεσίεςυγείαςεξηγούνσεμεγάλοβαθμότηνυπο-διάγνωσητηςδιαταραχήςστηνεφηβεία20,21.Επιπλέον,ησυντριπτικήπλει-ονότητατωνεφήβωνμεκατάθλιψηδενλαμβάνεικανενόςείδουςθεραπείακαιαπόεκείνουςπουθαλάβουνθεραπείαμόνοτο50%θααντιμετωπιστείκατάλληλα22.
ΟρόλοςτωνιατρώντηςΠΦΥείναιεξαιρετικάσημαντικόςγιατηνέγκαιρηανα-γνώρισητηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία,τηςδιαχείρισηςκαιτηςπαραπομπής/δια-σύνδεσηςτωνπεριπτώσεωνμετιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείας.ΝασημειώσουμεεδώότιοιέφηβοιμεκατάθλιψηεπισκέπτονταιπιοσυχνάτιςυπηρεσίεςΠΦΥκαιότιπε-ρίπουτο25%τωνεπισκέψεωντωνεφήβωνστηνΠΦΥαφοράζητήματασυναισθη-ματικήςυγείας23.ΗέγκαιρηανίχνευσητηςεφηβικήςκατάθλιψηςείναιεφικτήστηνΠΦΥ,μπορείναγίνειαποδεκτήαπότουςεφήβουςκαιτουςγονείςτουςκαιδενδια-κόπτειτησυνέχειατηςφροντίδας.ΗΠΦΥμπορείνααυξήσειτασυνολικάποσοστάαναγνώρισηςτωνεφήβωνμεκατάθλιψη,ταποσοστάτωνπεριπτώσεωνπουπαρα-πέμπονταιστιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείαςκαιτελικάταποσοστάτωνεφήβωνπουθαλάβουνκατάλληληθεραπευτικήαντιμετώπιση24.
4.ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ/ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΤΗΣΕΦΗΒΙΚΗΣΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣΣΤΗΝΠΦΥ
Ένασημαντικόβήμαγιατηβελτίωσητηςανίχνευσης/αναγνώρισηςτηςκατά-θλιψηςστηνεφηβείαείναιοσυστηματικόςέλεγχοςγιαπιθανήπαρουσίαπαραγό-ντωνκινδύνουπουαυξάνουντηνπιθανότητακατάθλιψης,καθώςκαιοέλεγχοςγιατηνπαρουσίασυμπτωμάτωνκατάθλιψηςστουςεφήβουςπουβρίσκονταισεκίνδυνογιατηνεμφάνισητηςδιαταραχής.Ταπιοσυχνάσυμπτώματαπουμπορείνααποτε-λούνένδειξηεφηβικήςκατάθλιψηςστηνΠΦΥείναιηαϋπνία,ηαπώλειαβάρους,η
90
πτώσηστησχολικήεπίδοσηκαιοιοικογενειακέςσυγκρούσεις.Ηανίχνευσητηςκατάθλιψηςσεεφήβουςσεκίνδυνο,σεεφήβουςμεσυμπτώ-
ματακατάθλιψηςήσεεκείνουςμεκύριοενόχλημακάποιοσυναισθηματικόπρό-βλημαπρέπειναγίνεταισυστηματικάμέσωσυνέντευξηςμετονέφηβο,συνέντευ-ξηςμετουςγονείς/πρόσωπαφροντίδας,καθώςκαιμέσωτηςχρήσηςσταθμισμένων,ψυχομετρικάαξιόπιστωνεργαλείωνανίχνευσηςτηςκατάθλιψης.Τρειςσημαντικοίτομείςπουπρέπεινααξιολογούνταικατάτηδιάρκειατωνσυνεντεύξεωνμετουςεφήβουςκαιτουςγονείςτουςείναι1: 1.Ηαξιολόγησητηςλειτουργικήςέκπτωσηςτουεφήβουσεδιάφορουςτομείς
(π.χ.σπίτι,σχολείο,σχέσειςμεσυνομηλίκους). 2.Ηαναγνώρισηάλλωνψυχιατρικώνκαταστάσεωνστοατομικόκαιοικογενεια-
κόιστορικό. 3.Ηαναγνώρισησυνυπαρχουσώνδιαταραχώνστονέφηβοπουμπορείναεπη-
ρεάζουντηδιάγνωσηήτηθεραπεία(π.χ.χρήσηουσιών,αγχώδειςδιαταραχές,διαταραχήελλειμματικήςπροσοχής/υπερκινητικότητας,σεξουαλικήκακοποί-ηση).Ηανίχνευσητηςκατάθλιψηςμέσωσταθμισμένωνεργαλείωνείναιγρήγορηκαι
εύκοληστηχορήγησηκαιπεριλαμβάνεισυνήθωςένασυνοπτικόερωτηματολόγιοπουμπορείνασυμπληρωθείαπότονέφηβοστηναίθουσααναμονήςήστογραφείοτηςεξέτασης.ΗανασκόπησηκαιβαθμολόγησητουερωτηματολογίουαποτελείένανεύκολοτρόπογιατονιατρότηςΠΦΥνααξιολογήσεικατάπόσοοέφηβοςυποφέρειπιθανώςαπόκατάθλιψηήβρίσκεταισεκίνδυνοαυτοκτονικότητας.Τασταθμισμέ-ναεργαλείαμπορούνναβελτιώσουνσημαντικάτηδιαδικασίατηςαξιολόγησης1.
Έναπαράδειγμασταθμισμένου εργαλείουανίχνευσης τηςκατάθλιψηςστηνΕλλάδαείναι το ερωτηματολόγιοChildren’sDepression Inventory (CDI)25,26.ΤοCDIείναιηπιοευρέωςχρησιμοποιούμενηκαικαλύτεραμελετημένηκλίμακαγιατακαταθλιπτικάσυμπτώματασεπαιδιάκαιεφήβους.Περιλαμβάνει27ερωτήματαπουποσοτικοποιούνσυμπτώματαόπωςτηνκαταθλιπτικήδιάθεση,τηνικανότηταγιαευχαρίστηση,τιςνευροφυτικέςλειτουργίες,τηναυτο-αξιολόγησηκαιτιςδια-προσωπικέςσυμπεριφορές.Τοερωτηματολόγιοκαλύπτειτιςσυνέπειεςτηςκατάθλι-ψης,όπωςαυτέςεκφράζονταισταπαιδιάκαιτουςεφήβουςκαιστηλειτουργικότητάτουςστοσχολείοκαιστιςσχέσειςτουςμετουςσυνομηλίκους.Γιακάθεερώτημαοέφηβοςμπορείναδώσειτρειςπιθανέςαπαντήσειςπουαντιστοιχούνσετρειςκατη-γορίεςσυμπτωμάτων:0απουσίασυμπτωμάτων,1ήπιασυμπτώματακαι2σίγουρασυμπτώματα.Ησυνολικήβαθμολογίακυμαίνεταιαπό0έως54.ΣτηνΕλλάδαπρο-τείνεταιότισυνολικήβαθμολογία≥15είναιενδεικτικήγιαυψηλήπιθανότητασο-βαρώνεπιπέδωνκαταθλιπτικώνσυμπτωμάτων,ταοποίααπαιτούνπεραιτέρωαξι-ολόγησημέσωδιαγνωστικήςσυνέντευξηςαπόειδικό26.
ΈναστοιχειώδεςεργαλείοανίχνευσηςτηςκατάθλιψηςστηνΠΦΥείναιτοPa-
91
tientHealthQuestionnaire-2(PHQ-2)27.Αυτότοανιχνευτικόεργαλείοπεριλαμβά-νειμόνοδύοερωτήματα:• Τιςτελευταίεςεβδομάδες,ένιωθεςσυχνάπεσμένος/η,θλιμμένος/η,ήαπελπι-σμένος/η;
• Έχειςχάσειτοενδιαφέρονσουήδενευχαριστιέσαιπιανακάνειςπράγματαπουαπολάμβανες;Ανοερωτώμενοςαπαντήσει«ναι»σεοποιοδήποτεαπόταπαραπάνωδύοερω-
τήματα,οανιχνευτικόςέλεγχοςθεωρείταιθετικός.Αναφορικάμετηναναγνώριση/αξιολόγησητηςαυτοκτονικότηταςσεεφήβους
μεκατάθλιψη,οιπαράγοντεςυψηλούκινδύνουπεριλαμβάνουνταεξής:• Οργανωμένοσχέδιο–εξαιρετικάβίαιηήασυνήθηςμέθοδοςτέλεσηςτηςαυ-τοκτονικήςπράξης.
• Απώλειαλογικήςσκέψης.• Φύλο–ενώτακορίτσιααποπειρώνταισυχνότερανααυτοκτονήσουν,εντέλειτααγόριααυτοκτονούνσεμεγαλύτεραποσοστά.
• Ηλικίαάνωτων16ετών.• Συννοσηρέςμεκατάθλιψηψυχικέςδιαταραχές(π.χ.διαταραχέςδιαγωγής,εκρή-ξειςοργής/επιθετικότητας).
• Προηγούμενεςαπόπειρες.• Χρήσηαλκοόλ.• Έλλειψηκοινωνικήςυποστήριξης.• Σωματικέςασθένειες.• Οικογενειακόιστορικόαυτοκτονίας.Συμπεριφορέςπουμπορείναπαρατηρηθούνστουςεφήβουςωςπιθανέςενδεί-
ξειςαυτοκτονικούιδεασμούπεριλαμβάνουντηλεκτικήέκφρασηαυτοκαταστροφι-κώνσκέψεων,τηνέντονηενασχόλησημεμουσική,βιντεοπαιχνίδια,βιβλίαήτηλε-οπτικάπρογράμματαπουεπικεντρώνονταιστοθέματουθανάτου,καιτηνεπίσκεψηδιαδικτυακώντόπωνπουπεριέχουνπληροφορίεςσχετιζόμενεςμετονθάνατοκαιτηναυτοκτονία.
5.ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΚΑΙΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Υπάρχουνπολλέςπροσεγγίσειςστηθεραπευτικήαντιμετώπισητηςεφηβικήςκατάθλιψης(π.χ.συστηματικήπαρακολούθηση,ψυχοθεραπεία,φαρμακοθεραπεία,ψυχοκοινωνικέςπαρεμβάσεις).Παρόλααυτά,υπάρχουνορισμέναβασικάσυστατι-κάσεοποιαδήποτεθεραπευτικήπροσέγγιση2:
92
• Εκπαίδευσηκαιυποστήριξητουεφήβουκαιτηςοικογένειάςτου.• Αναγνώρισητωνπροτιμήσεωντουεφήβουκαιτηςοικογένειαςκαιγνώσητωνδιαθέσιμωνυπηρεσιώνφροντίδας.
• Εξατομίκευσητουθεραπευτικούσχεδίουσύμφωναμετησοβαρότητατηςδι-αταραχής,τονκίνδυνοαυτοκτονικότηταςκαιτιςσυνυπάρχουσεςδιαταραχές.
• Διατήρησητηςασφάλειαςτουεφήβου.• Συνεργασίαμετιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείαςπαιδιώνκαιεφήβων.• Φροντίδατηςσωματικήςυγείαςτουεφήβου.• Ενδυνάμωσητωνσχέσεων,καθοδήγησητωνγονέων(π.χ.διαχείρισησυγκρού-σεων)καιμείωσητηςοικογενειακήςδυσλειτουργίας.Οιέφηβοικαιοιοικογένειέςτουςπρέπειναενημερώνονταιγιατααίτιατηςκα-
τάθλιψης,τασυμπτώματα,τηνπορείατηςδιαταραχής,τιςδιάφορεςθεραπευτικέςπροσεγγίσειςκαιτουςκινδύνουςπουπροκύπτουναπότημηλήψητηςκατάλληληςθεραπευτικήςαντιμετώπισης5.Οστόχοςαυτήςτηςεκπαίδευσηςείναινααποσαφη-νίσειτηδιαδικασίαλήψηςαποφάσεωνσχετικάμετιςθεραπευτικέςεπιλογέςκαινακαταστήσειτονέφηβοκαιτηνοικογένειάτουσυμμέτοχουςσεαυτήτηδιαδικασία.Ταβασικάμηνύματαπουπεριλαμβάνειαυτήηεκπαίδευσηείναι:• Ηκατάθλιψηείναιασθένεια,δενείναιαδυναμία.Δενφταίεικάποιοςγιααυτή,συνήθωςευθύνονταιγενετικοίκαιπεριβαλλοντικοίπαράγοντες.
• Οιδυσκολίεςπουβιώνειοέφηβοςστηλειτουργικότητάτουείναιεκδηλώσειςτηςασθένειας.
• Ηασθένειασυχνάυποτροπιάζεικαιηπερίοδοςανάρρωσηςμπορείναείναιμα-κρά.Αυτόδενπρέπειναμαςαπογοητεύει.
• Καθοδηγούμε/υποστηρίζουμετουςγονείςστηνανατροφήτουεφήβου.Ηυποστηρικτικήδιαχείριση τηςπερίπτωσηςπεριλαμβάνει την ενεργητική
ακρόαση,τηναποκατάστασητηςελπίδας,τηνυποστήριξηστηνεπίλυσηπροβλη-μάτωνκαιστρατηγικέςγιατηδιατήρησητηςσυμμετοχήςτουεφήβουστηθεραπείατου.Ηεμπλοκήτηςοικογένειαςείναιπολύσημαντική,δεδομένουότιείναιαδύνα-τηηεπιτυχήςθεραπείατουεφήβουχωρίςτηστενήσυμμετοχήτωνγονέων.Συχνάτοκίνητρογιαθεραπείαέρχεταιήσυντηρείταιαπότουςίδιουςτουςγονείς.Επίσης,οιπαρατηρήσειςτωνγονέωνσχετικάμετηνπορείατωνσυμπτωμάτωντουεφή-βουπαίζουνσημαντικόρόλογιατηδιατήρησητηςασφάλειαςτουπαιδιούτους5.
Ηψυχοθεραπείααπόεκπαιδευμένοθεραπευτήσυστήνεταιωςθεραπείαπρώ-τηςγραμμήςγιατουςεφήβουςμεκατάθλιψη.Δύομορφέςψυχοθεραπείαςμεεκτε-νήτεκμηρίωσηστηνεφηβικήκατάθλιψηείναιηγνωσιακή-συμπεριφορικήθερα-πείακαιηδιαπροσωπικήθεραπεία2.Ηγνωσιακή-συμπεριφορικήθεραπείαέχειωςθεραπευτικόστόχοτηβελτίωσητηςδιάθεσηςτουεφήβουεστιάζονταςστιςσκέ-
93
ψειςκαιτιςσυμπεριφορέςτου.Οιθεραπευτικοίσκοποίπεριλαμβάνουντηναύξησητωνευχάριστωνδραστηριοτήτων(συμπεριφορικήενεργοποίηση),τημείωσητωναρνητικώνσκέψεων(γνωσιακήαναδόμηση)καιτηβελτίωσητωνδεξιοτήτωνεπί-λυσηςπροβλημάτωνπροκειμένουναμειωθούντααισθήματααπελπισίαςτουεφή-βου.Εκτόςαπότιςατομικέςσυνεδρίεςμετονέφηβο,πραγματοποιούνταισυνεδρί-εςμετουςγονείςτουγιαναανασκοπηθείηπορείατηςθεραπείαςκαιναενισχυθείηενεργητικήσυμμετοχήτουεφήβουστιςεργασίεςγιατοσπίτιπουανατίθενταιστοπλαίσιοτηςθεραπείας.Απότηνάλληπλευρά,ηδιαπροσωπικήθεραπείαέχειωςθεραπευτικόστόχοταδιαπροσωπικάπροβλήματατουεφήβουγιατηβελτίωσητηςδιαπροσωπικήςτουλειτουργικότηταςκαιτηςδιάθεσήςτου.Οιθεραπευτικοίσκο-ποίπεριλαμβάνουντηναναγνώρισητωνπεριοχώντωνδιαπροσωπικώνπροβλημά-των,τηβελτίωσητωνδεξιοτήτωνεπίλυσηςδιαπροσωπικώνπροβλημάτωνκαιτηντροποποίησητωνμοτίβωνεπικοινωνίαςτουεφήβου.Εκτόςαπότιςατομικέςσυ-νεδρίεςμετονέφηβο,πραγματοποιούνταισυνεδρίεςμετουςγονείςτουσεειδικέςφάσειςτηςθεραπείας.
Ηαντικαταθλιπτικήφαρμακοθεραπείαμπορείναφανείχρήσιμησεσυγκεκρι-μένεςκλινικέςκαταστάσεις.Ηαπόφασηνααντιμετωπιστείμεαντικαταθλιπτικόφάρμακοηπερίπτωσηενόςεφήβουπρέπειναβασίζεταιστηνκλινικήκατάστασητουεφήβουκαιστονβαθμότηςεποπτείας/παρακολούθησηςτουεφήβουστοκλινι-κόπλαίσιοκαιτοσπίτι.Ηεπανεκτίμησηκαιημετα-παρακολούθησηείναιαπαραί-τητηδεδομένουτουαυξημένουκινδύνουαυτοκτονικότηταςκατάτουςδύοπρώτουςμήνεςθεραπείαςμεαντικαταθλιπτικόφάρμακο2.
Ηχρήση ενός εκλεκτικούαναστολέα επαναπρόσληψηςσεροτονίνης (SSRI)ενδείκνυταιότανυπάρχεισαφήςκλινικήεμφάνισηΜΚΔχωρίςσυννοσηρέςκατα-στάσεις.Ησυγκατάθεσητουασθενούςκαιτωνγονέωντουείναιαπαραίτητηπριναπότηνέναρξητηςφαρμακοθεραπείας.Οέφηβοςκαιοιγονείςτουπρέπειναενη-μερωθούνσχετικάμετιςδυνητικέςανεπιθύμητεςενέργειες,συμπεριλαμβανόμε-νων τηςπιθανότητας εμφάνισηςμανιακού επεισοδίου,ψυχοκινητικής διέγερσηςκαιαυτοκτονικήςσυμπεριφοράς.Εφόσοναρχίσειηαντικαταθλιπτικήφαρμακευ-τικήαγωγήκαιγίνεικαλάανεκτήαπότονασθενή,ογιατρόςπρέπειναδιασφαλί-σειτηβέλτιστηδόσηκαιδιάρκειατηςθεραπείαςμεσκοπότημέγιστηθεραπευτι-κήαποτελεσματικότητα.
ΟΠίνακας1απαριθμείτιςσυνιστώμενεςδραστικέςουσίεςSSRIγιατηθερα-πευτικήαντιμετώπισητηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία.Νασημειωθείότιοιθεραπευ-τικέςδόσειςγιατουςεφήβουςείναιχαμηλότερεςαπότιςδόσειςγιατουςενηλίκουςκαιότιμόνοηφλουοξετίνηείναιεγκεκριμένηαπότοFDAγιαπαιδιάκαιεφήβουςμεκατάθλιψη2.Όπωςμεκάθεθεραπευτικόπαράγοντα,ογιατρόςπρέπειναγνωρί-ζειτιςδυνητικέςαλληλεπιδράσειςτωνSSRIμεάλλαφάρμακα.Επίσης,πρέπειναγνωρίζειότιηδιακοπήόλωντωνSSRI,μεεξαίρεσητηφλουοξετίνη,πρέπειναγί-νειπρογραμματισμέναμεσταδιακήμείωσητηςχορηγούμενηςδόσηςπροκειμένου
94
νααποφευχθούνφαινόμενααπόσυρσης.Ηδιαχείρισητωνκαταθλιπτικών,αυτοκτονικώνήδυνητικάαυτοκτονικώνεφή-
βωνασθενώνπρέπειπάντοτεναπεριλαμβάνειένασχέδιοδιασφάλισηςτηςζωήςκαιτηςακεραιότηταςτουασθενούς.Αυτότοσχέδιοσυνίσταταισταεξής:• Δίνονταιοδηγίεςστηνοικογένειαγιααπομάκρυνσημέσωνεπικίνδυνωνγιατέλεσηαυτοκτονικήςαπόπειρας (π.χ.φάρμακα,αλκοόλ,μαχαίρια/ξυράφια,όπλα,σχοινιάκ.τ.λ.).
• Εκπαιδεύεταιηοικογένειαστηναναγνώρισηκαιπαρακολούθησηπροειδοποι-ητικώνσημείωναυτοκτονικήςπράξης.
• Καλλιεργείταιη ενεργητικήσυμμετοχή τουδυνητικάαυτοκτονικού εφήβουστηθεραπεία.
• Συμφωνείταιμετονέφηβοηεπείγουσαεπικοινωνίαμετονγιατρόήάλληδια-θέσιμηυπηρεσίασεπερίπτωσηπουβιώσειέντονηαυτοκτονικότητα.
• Προγραμματίζονταιτακτικέςσυναντήσειςμετα-παρακολούθησης.
6.ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Ηκατάθλιψηστηνεφηβείαείναιμίασοβαρήδιαταραχήμευψηλόκίνδυνοαυ-τοκτονικότητας,υποτροπήςκαιχρονιότητας.Περίπουτο8%τωνεφήβωνηλικίας12-17ετώνστονγενικόπληθυσμόβιώνουνστηδιάρκειαενόςέτουςτουλάχιστονέναεπεισόδιοΜΚΔ.Ηκλινικήεικόνατηςκατάθλιψηςστουςεφήβουςείναιπαρό-μοιαμετουςενηλίκους,αλλάμεδιαφορέςλόγωτουσταδίουτηςσωματικής,συ-ναισθηματικής,νοητικήςκαικοινωνικήςανάπτυξης.Ένασημαντικόβήμαγιατηβελτίωσητηςανίχνευσης/αναγνώρισηςτηςκατάθλιψηςστηνεφηβείαείναιοσυ-στηματικόςέλεγχοςγιαπιθανήπαρουσίαπαραγόντωνκινδύνουπουαυξάνουντην
Πίνακας 1. ΤιτλοποίησηSSRIστηθεραπείατηςεφηβικήςκατάθλιψης
Δραστικήουσία
Δόσηέναρξης(mg)
Σταδιακήαύξηση
δόσης(mg)
Θεραπευτικήδόση(mg)
Μέγιστηδόση(mg)
Αντενδείξεις
Εσιταλοπράμη 5 5 10 20 MAOI*Παροξετίνη 10 10 20 60 MAOI*Σερτραλίνη 25 12.5-25 50 200 MAOI*Σιταλοπράμη 10 10 20 60 MAOI*Φλουβοξαμίνη 50 50 150 300 MAOI*Φλουοξετίνη 10 10-20 20 60 MAOI**MAOI=Αναστολείςτηςμονοαμινοξειδάσης
95
πιθανότητακατάθλιψης,καθώςκαιοέλεγχοςγιατηνπαρουσίασυμπτωμάτωνκα-τάθλιψηςστουςεφήβουςπουβρίσκονταισεκίνδυνογιατηνεμφάνισητηςδιαταρα-χής.Ταπιοσυχνάσυμπτώματαπουμπορείνααποτελούνένδειξηεφηβικήςκατά-θλιψηςστηνΠΦΥείναιηαϋπνία,ηαπώλειαβάρους,ηπτώσηστησχολικήεπίδοσηκαιοιοικογενειακέςσυγκρούσεις.Υπάρχουνπολλέςπροσεγγίσειςστηθεραπευτικήαντιμετώπισητηςεφηβικήςκατάθλιψης(π.χ.συστηματικήπαρακολούθηση,ψυχο-θεραπεία,φαρμακοθεραπεία,ψυχοκοινωνικέςπαρεμβάσεις).Οιέφηβοικαιοιοι-κογένειέςτουςπρέπειναενημερώνονταιγιατααίτιατηςκατάθλιψης,τασυμπτώ-ματα,τηνπορείατηςδιαταραχής,τιςδιάφορεςθεραπευτικέςπροσεγγίσειςκαιτουςκινδύνουςπουπροκύπτουναπότημηλήψητηςκατάλληληςθεραπευτικήςαντιμε-τώπισης.Τέλος,ηδιαχείρισητωνκαταθλιπτικών,αυτοκτονικώνήδυνητικάαυτο-κτονικώνεφήβωνασθενώνπρέπειπάντοτεναπεριλαμβάνειένασχέδιοδιασφάλι-σηςτηςζωήςκαιτηςακεραιότηταςτουασθενούς.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. ZuckerbrotRA,CheungAH, JensenPS,SteinRE,LaraqueD,GLAD-PCSteeringGroup.Guidelinesforadolescentdepressioninprimarycare(GLAD-PC):I.Identifi-cation,assessment,andinitialmanagement.Pediatrics2007,120:1299-1312.
2. CheungAH,ZuckerbrotRA, JensenPS,GhalibK,LaraqueD,SteinREKand theGLAD-PCSteeringGroup.Guidelines for adolescent depression in primary care(GLAD-PC):II.Treatmentandongoingmanagement.Pediatrics2007,120:1313-1326.
3.Forman-HoffmanV,McClureE,McKeemanJ,WoodCT,MiddletonJC,SkinnerAC,PerrinEM,ViswanathanM.Screeningformajordepressivedisorderinchildrenandadolescents:asystematicreviewfortheU.S.PreventiveServicesTaskForce. AnnIn-ternMed2016,164:342-349.
4. AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisor-ders,5thedition.AmericanPsychiatricAssociation,Washington,DC,2015.
5. AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry.Practiceparameterfortheas-sessmentandtreatmentofchildrenandadolescentswithdepressivedisorders.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2007,46:1503-1526.
6.NardiB,FrancesconiG,Catena-Dell’ossoM,BellantuonoC.Adolescentdepression:clinicalfeaturesandtherapeuticstrategies.EurRevMedPharmacolSci2013,17:1546-1551.
7. BirmaherB,ArbelaezC,BrentD.Courseandoutcomeofchildandadolescentmajordepressivedisorder.ChildAdolescPsychiatrClinNAm2002,11:619-637.
8. CostelloEJ,PineDS,HammenC,MarchJS,PlotskyPM,WeissmanMM,BiedermanJ,GoldsmithHH,KaufmanJ,LewinsohnPF,HellanderM,HoagwoodK,KoretzDS,NelsonCA,LeckmanJF.Developmentandnaturalhistoryofmooddisorders.BiolPsy-chiatry2002,52:529-542.
9. GarberJ.Depressioninchildrenandadolescents:linkingriskresearchandprevention.AmJPrevMed2006,31(6Supplement1):104-125.
10. RingeisenH,MillerS,MunozB,RohloffH,HeddenSL,ColpeLJ.Mentalhealthser-
96
viceuseinadolescence:findingsfromtheNationalSurveyonDrugUseandHealth.PsychiatrServ2016.
11. CheungA.Canadiancommunityhealthsurvey:majordepressivedisorderandsuicid-alityinadolescents.HealthPolicy2006,2:76-89.
12. JohnsonJG,HarrisES,SpitzerRL,WilliamsJB.Thepatienthealthquestionnaireforadolescents:validationofaninstrumentfortheassessmentofmentaldisordersamongadolescentprimarycarepatients.JAdolescHealth2002,30:196-204.
13.FergussonDM,WoodwardLJ.Mentalhealth,educational,andsocialroleoutcomesofadolescentswithdepression.ArchGenPsychiatry2002,59:225-231.
14. AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry.Practiceparameterfortheas-sessmentandtreatmentofchildrenandadolescentswithsuicidalbehavior.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2001,40(7Supplement):24–51.
15. HueySJJr,HenggelerSW,RowlandMD,Halliday-BoykinsCA,CunninghamPB,Pick-relSG.Predictorsoftreatmentresponseforsuicidalyouthreferredforemergencypsy-chiatrichospitalization.JClinChildAdolescPsychol2005,34:582-589.
16.WellsKB,KataokaSH,AsarnowJR.Affectivedisordersinchildrenandadolescents:addressingunmetneedinprimarycaresettings.BiolPsychiatry2001,49:1111-1120.
17. NeedhamBL.Adolescentdepressivesymptomatologyandyoungadulteducationalat-tainment:anexaminationofgenderdifferences.JAdolescHealth2009,45:179-186.
18. RubinAG,GoldMA,PrimackBA.Associationsbetweendepressivesymptomsandsexualriskbehaviorinadiversesampleoffemaleadolescents.JPediatrAdolescGy-necol2009,22:306-312.
19. KesslerRC,AvenevoliS,MerikangasKR.Mooddisordersinchildrenandadolescents:anepidemiologicperspective.BiolPsychiatry2001,49:1002-1014.
20. OzerEM,ZahndEG,AdamsSH,HustingSR,WibbelsmanCJ,NormanKP,SmigaSM.Areadolescentsbeingscreenedforemotionaldistressinprimarycare?JAdolescHealth2009,44:520-527.
21. SandN,SilversteinM,GlascoeFP,GuptaVB,TonnigesTP,O’ConnorKG.Pediatri-ciansreportedpracticesregardingdevelopmentalscreening:Doguidelineswork?Dotheyhelp?Pediatrics2006,116:174-179.
22. KesslerRC,OlfsonM,BerglundPA.Patternsandpredictorsoftreatmentcontactafterfirstonsetofpsychiatricdisorders.AmJPsychiatry1998,155:62-69.
23.CooperS,VilelyRJ,PolahaJ,BegenyJ,EvansJH.(2006).Runningoutoftime:phy-sicianmanagementofbehavioralhealthconcernsinruralpediatricprimarycare.Pedi-atrics2006,118:132-138.
24. LuomaJB,MartinCE,PearsonJL.Contactwithmentalhealthandprimarycarepro-vidersbeforesuicide:areviewoftheevidence.AmJPsychiatry2002,159:909-916.
25. KovacsM.TheChildren’sDepressionInventory(CDI).PsychopharmacolBull1985,21:995-998.
26.GiannakopoulosG,KazantziM,DimitrakakiC,Tsiantis J,KolaitisG,TountasY.Screeningforchildren’sdepressionsymptomsinGreece:theuseoftheChildren’sDe-pressionInventoryinanation-wideschool-basedsample.EurChildAdolescPsychia-try2009,18:485-492.
27. KroenkeK,SpitzerRL,WilliamsJB.ThePatientHealthQuestionnaire-2:validityofatwo-itemdepressionscreener.MedCare2003,41:1284-1294.
97
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
1.Ποιοαπόταπαρακάτωμπορείνααποτελείσύμπτωματηςμείζονοςκαταθλι-πτικήςδιαταραχήςστηνεφηβεία;
Α.Σημαντικήαπώλειαβάρους Β.Αϋπνία Γ.Κόπωση Δ.Όλαταπαραπάνω
2.Τααγόριαέχουνυψηλότεροκίνδυνογιαεμφάνισηκατάθλιψηςστηνεφηβείασυγκριτικάμετακορίτσια.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
3.Τααγόριαέχουνυψηλότεροκίνδυνογιααυτοκτονίαστηνεφηβείασυγκριτι-κάμετακορίτσια.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
4.ΟιέφηβοιμεκατάθλιψηεπισκέπτονταιλιγότεροσυχνάτιςυπηρεσίεςΠΦΥσυγκριτικάμετουςεφήβουςχωρίςκατάθλιψη.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
5.ΠοιοαπόταπαρακάτωδεναποτελείβασικόσυστατικόστηδιαχείρισηςτηςεφηβικήςκατάθλιψηςστηνΠΦΥ;
Α.Διατήρησητηςασφάλειαςτουεφήβου Β.Συνεργασίαμετιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείαςπαιδιώνκαιεφήβων Γ.Αντικαταθλιπτικήφαρμακοθεραπεία Δ.Φροντίδατηςσωματικήςυγείαςτουεφήβου
98
6.Ηψυχικήοικονομίατωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής:Ψυχογενήςανορεξία,βουλιμία,επεισοδιακήυπερφαγία
ΕυγενίαΣουμάκη1,ΚωνσταντίναΜαγκλάρα2
ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ
• Ηψυχογενήςανορεξίακαιηψυχογενήςβουλιμίααποτελούντιςκύριεςδιατα-ραχέςπρόσληψηςτροφήςκαιχαρακτηρίζονταιαμφότερεςαπόυπεραξιολόγη-σηκαιυπεραπασχόλησημετηνσωματικήεικόνακαιτοσωματικόβάρος.Εί-ναισυχνότερεςστακορίτσιακαιηέναρξητουςεπισυμβαίνεισυνήθωςκατάτηνεφηβεία.
• Ηψυχογενήςανορεξίαχαρακτηρίζεται,είτεαπόαυτοπροκαλούμενηκαιση-μαντικήαπώλειασωματικούβάρους,είτεαπόαδυναμίαεπίτευξηςτηςπροσ-δοκώμενηςγιατηνηλικίααύξησηςτουσωματικούβάρους,ότανπρόκειταιγιαασθενείςπροεφηβικήςηλικίας.
• Όσοναφοράστηνψυχογενήβουλιμία,οιασθενείςκαταφεύγουνσυχνάσεπε-ριοριστικέςδίαιτες,πουδιακόπτονταιαπόεπεισόδιαακραίαςυπερφαγίας(βου-λιμικά).Ταεπεισόδιααυτάχαρακτηρίζονταιαπόαίσθησηαπώλειαςελέγχουκαιακολουθούνταιαπόσυμπεριφορέςκάθαρσης.
• Οιπερισσότερεςιατρικέςεπιπλοκέςστηνψυχογενήανορεξίαπροέρχονταιαπότηνεξαιρετικάπεριορισμένηπρόσληψητροφήςκαιτοσυνακόλουθοχαμηλόσωματικόβάρος,καισυνήθωςαναστρέφονταιμετηνεπανασίτιση,ενώστηνψυχογενήβουλιμίαοιιατρικέςεπιπλοκέςείναιαποτέλεσμασυνήθωςτωνσυ-μπεριφορώνκάθαρσηςτωνασθενών.
• Ηαξιολόγησητωνανορεκτικώνκαιβουλιμικώνασθενώνπεριλαμβάνειπαιδι-ατρική,παιδοψυχιατρική,ψυχολογική,οικογενειακήκαιδιαιτητικήεκτίμηση.
• Οιθεραπείαμπορείναείναιενδονοσοκομειακούήεξωνοσοκομειακούτύπουκαιπεριλαμβάνειψυχοθεραπευτικές,φαρμακολογικές,διαιτητικέςπαρεμβά-σειςκαισυνδυασμούςαυτών.
1Παιδοψυχίατρος,ΨυχαναλύτριαΕΕΨΨ,ΔιδάκτωρΙατρικήςΣχολήςΠανεπιστημίουΙωαννίνων,Επι-στημονικάΥπεύθυνηΔιαγνωστικής&ΘεραπευτικήςΜονάδαςγιατοΠαιδί,«Σπ.Δοξιάδης»,2Παι-δοψυχίατρος,ΔιδάκτωρΙατρικήςΣχολήςΠανεπιστημίουΙωαννίνων
99
1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Τατελευταίαχρόνιαέναμεγάλοςαριθμόςεργασιώνκαιμελετώνείναιαφι-ερωμένοςστις διαταραχές της διατροφής έχονταςως επίκεντρο τασυμπτώματατους,εξαιτίαςτηςκυριαρχικήςπαρουσίαςτουςστηνκλινικήεικόνακαιτηςεπικιν-δυνότηταςτουςγιατηνσωματικήυγεία.Ηψυχανάλυση,προσπαθείνακατανοήσειαυτήτηνπαθολογίαδιότι,πίσωαπότηνθεαματικήσυμπτωματολογίατηςκρύβε-ταιμιαπολύμορφηκαιπερίπλοκηπαθολογίατουΕγώ,στηνοποίαεμπλέκεταιμιαειδικήδυναμικήτωνπρωταρχικώνσχέσεωνμητέρας-βρέφουςμεπρώιμεςναρκισ-σιστικέςελλείψεις.
Οιδιατροφικέςδιαταραχέςκαταλαμβάνουνμιαθέσητομής,στοσταυροδρόμιανάμεσαστηνπαιδικήκαιενήλικηζωή,ανάμεσαστοσωματικόκαιτοψυχικό,ανά-μεσαστοατομικόκαιτοκοινωνικό.Θέσηπουαποκαλύπτειτονυπάρχοντασύνδε-σμοανάμεσασεαυτέςτιςδιαταραχέςκαιστιςδιεργασίεςαποχωρισμούκαιαλλαγήςπροςτηναυτονομία.Ηαδυναμίαψυχικήςεπεξεργασίαςαυτήςτηςαναγκαίαςγιατηνψυχικήανάπτυξηφάσης,έχειωςσυνέπειατηνδιαστρέβλωσητηςαναπτυξιακήςπορείαςκαιτηνκαταφυγήσεμιαεξαρτητικήσυμπεριφοράκαισεμιαψυχοσωματι-κή«λύση».Στοσεμινάριοθαδοθείιδιαίτερηέμφασηστηνκλινικήκαιθεραπευτικήεργασία.Άλλωστεαυτέςοιδιαταραχές,συνιστώνταςοιίδιεςέναυποκατάστατοτηςανθρώπινηςσχέσης,αποτελούνμιαπραγματικήθεραπευτικήπρόκληση.
2.ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣΠΡΟΣΛΗΨΗΣΤΡΟΦΗΣΣΤΗΝΕΦΗΒΕΙΑ
Οιδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςστηνεφηβείαχαρακτηρίζονταιαπόεκτετα-μένηενασχόλησημετονέλεγχοτουσωματικούβάρουςκαιτηνπρόσληψητροφής,υπερ-αξιολόγησητουσωματικούβάρουςκαιτηςσωματικήςεικόναςκαισυνοδεύ-ονταιαπόανεπαρκή,ακανόνιστηήχαοτικήπρόσληψητροφής.Οιδιαταραχέςπρό-σληψηςτροφήςείναιπιοσυχνέςστιςγυναίκεςσεσύγκρισημετουςάντρεςκαισυ-νήθωςπρωτοεμφανίζονταιστηνόψιμηεφηβεία,μεταξύδεκαέξικαιείκοσιετών.2-4%τωνκοριτσιώνεφηβικήςηλικίαςκαιτωννεαρώνενηλίκωνγυναικώνανα-πτύσσουντοπλήρεςσύνδρομοτωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής(νευρογενήςανορεξία,βουλιμίαήδιαταραχήεπεισοδίωνυπερφαγίας),ενώυποκλινικέςαποκλί-νουσεςδιατροφικέςσυμπεριφορέςυπολογίζεταιότιεπηρεάζουνμέχρικαιτο25%τωνεφήβωνγυναικών1.Οιδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςείναιεμμένουσες,έχουνχρονίζουσαπορεία,ενώηαντιμετώπισήτουςθέτειαρκετέςπροκλήσεις.ΣτηνΕικό-να1παρουσιάζεταιοεπιπολασμόςζωήςκάποιωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφήςμεταξύεφήβωνκοριτσιώνηλικίας13έως18ετών,όπωςπροέκυψεαπόμιαμεγάληπρόσφατημελέτημεδείγμα10,123εφήβωνστιςΗνωμένεςΠολιτείεςΑμερικής2.
Πολλαπλοίπαράγοντεςεμπλέκονταιστηναιτιολογίατωνδιαταραχώνπρόσλη-
100
ψηςτροφής.Οσυνδυασμόςκοινωνικών,πολιτισμικών,οικογενειακών,βιολογικώνκαινευροαναπτυξιακώνπαραγόντωνμπορείνααυξήσειτηνευαισθησίατου/τηςεφήβου,γεγονόςπουθαμπορούσεναοδηγήσειστηνανάπτυξηδιαταραχήςπρόσλη-ψηςτροφής3.Οιενδείξειςυπέρμιαςγενετικήςπροδιάθεσηςείναιπολλαπλές,ενώμελέτεςοικογένειαςσυμφωνούνστοότιοιδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςμπορείναμοιράζονταικοινούςπαράγοντεςκινδύνου.Μελέτεςπουδιερευνούνπιθανέςαι-τιολογικέςτροχιέςπουοδηγούνσεδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςέχουνδείξειότι,ενώτοκοινωνικοοικονομικόεπίπεδοσχετίζεταιμεμηυγιείςδιατροφικέςσυμπεριφο-ρές,δενφαίνεταινασχετίζεταιμεσυμπεριφορέςδιαταραχήςπρόσληψηςτροφής.Οιπαράγοντεςκινδύνουπουέχουναναγνωριστείέωςσήμεραπεριλαμβάνουντοφύλο,τηνεθνικότητα,τοπολύαυξημένοπροηγούμενοσωματικόβάρος,τονπεριοριστι-κότύποδίαιτας,τιςανησυχίεςσεσχέσημετηνσωματικήεμφάνιση,τηνχαμηλήήαρνητικήαυτοπεποίθηση,τηνπροβληματικήενδο-οικογενειακήεπικοινωνία(περι-ορισμένηεπαφή/επικοινωνία,υψηλέςπροσδοκίες),τηνπροηγούμενηψυχιατρικήνοσηρότητα(ιδιαίτερατηνκοινωνικήφοβίακαιτηνιδεοψυχαναγκαστικήδιαταρα-χή),τοατομικόιστορικόσεξουαλικήςήσωματικήςκακοποίησηςκαιτοοικογενει-ακόιστορικόδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής,κατάθλιψηςήκατάχρησηςουσιών.
Σημαντικήείναιεπίσηςηθνησιμότητα,πουσυνδέεταιμετιςδιαταραχέςπρό-σληψηςτροφής.Συγκεκριμένα,γιατιςδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςγενικάυπο-λογίζεταιότιησυνολικήαδρήθνησιμότητα(“crudemortalityrate”)είναι6-8%,ενώηετήσιαθνησιμότηταγιατηνψυχογενήανορεξίαυπολογίζεταισε5.1θανά-τους(95%CI,3.99-6.14)ανά1000άτομα/έτη,εκτωνοποίων1.3θάνατοιοφείλο-νταισεαυτοκτονία4.
Συνολικάλοιπόν,οιδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςεμφανίζονταιναείναιιδι-αίτερασυχνέςστονπληθυσμότωνεφήβων,μεεπιπολασμόζωήςμεταξύτωνκορι-
Εικόνα1.Επιπολασμόςζωήςδιαταραχώνπρόσληψηςτροφήςμεταξύεφήβωνκοριτσιώνηλικίας13έως18ετώνστιςΗ.Π.Α.
101
τσιώνπουξεπερνάτο7%.Επιπλέον,οιδιαταραχέςαυτέςσυσχετίζονταιμεσοβαρέςιατρικέςεπιπλοκές,άλλεςψυχιατρικέςδιαταραχές,ελλείμματαλειτουργικότητας,αυτοκτονικότητακαιαυξημένησυνολικήθνησιμότητα.Οιπολλαπλέςδεθεραπευ-τικέςανάγκεςαυτώντωνδιαταραχών,πολλέςαπότιςοποίεςδενκαλύπτονταιαπότιςυπάρχουσεςυπηρεσίεςυγείας,καθιστούντιςδιαταραχέςαυτέςένασημαντικόζήτημαδημόσιαςυγείας.
3.ΨΥΧΟΓΕΝΗΣΑΝΟΡΕΞΙΑ
Ηψυχογενήςανορεξίαχαρακτηρίζεταιαπόακραίααπώλειασωματικούβά-ρουςπροκαλούμενηαπό το ίδιο τοάτομο.Οιαιτίες τηςπαραμένουνάγνωστες,αλλάκοινωνικοπολιτισμικοί,ψυχολογικοίκαιβιολογικοίπαράγοντες,καθώςκαιποικίλεςψυχοκοινωνικέςδιαδικασίεςκαιμιαευάλωτηπροσωπικότηταίσωςπαί-ζουνσημαντικόρόλο.
Τατελευταίαχρόνιαηψυχογενήςανορεξίαπαρατηρείταιολοένακαισυχνότε-ρα,ιδιαίτεραστονανεπτυγμένοκόσμο.Αρκετοίέχουνδιατυπώσειτηνάποψηότιηπαρατηρούμενηαύξησημπορείναμηνείναιμιααληθήςαύξησητουεπιπολασμούτηςνόσου,αλλάκυρίωςτοαποτέλεσμαυψηλότερωνποσοστώνοικογενειώνπουκαταφεύγουνστιςυπηρεσίεςγιααναζήτησηβοήθειας,καθώςκαιαλλαγώνστιςδι-αγνωστικέςδιαδικασίες,πουίσωςέχουνοδηγήσεισεκαλύτεροεντοπισμότηςνό-σου.Σεκάθεπερίπτωσηωστόσοηψυχογενήςανορεξίαδενθεωρείταιπιαμιασπά-νιανόσος.Οεπιπολασμόςτηςψυχογενούςανορεξίαςκυμαίνεταιμεταξύ0.5%και1%σεκορίτσιαεφηβικήςηλικίαςκαιυπολογίζεταιότιεμφανίζεται10με20φορέςπιοσυχνάστακορίτσιασεσχέσημετααγόρια.Στιςηλικίες15και16ετών,γιαπα-ράδειγμα,ησυνολικήεπίπτωσητωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφήςείναιπεντα-πλάσιααυτήςτουσακχαρώδηδιαβήτητύπου1καιδεκαπλάσιααυτήςτηςφλεγμο-νώδουςνόσουτουεντέρου.Σεκλινικάδείγματαενηλίκωνηψυχογενήςανορεξίααποτελείτο10-15%όλωντωνπεριπτώσεωνδιαταραχήςπρόσληψηςτροφής,ενώηαναλογίασεδείγματαεφήβωνείναιλίγουψηλότερη,παραμένονταςωστόσοηλιγό-τεροκοινήαπότιςδιαγνωστικέςκατηγορίεςτωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής5.
Ηεμφάνισητηςψυχογενούςανορεξίαςτοποθετείταιανάμεσαστο10οκαιτο30οέτοςτηςηλικίας,μετηνπιοκοινήηλικίαεμφάνισηςναεμπίπτεισυνήθωςεντόςτουηλικιακούφάσματος10έως18ετών,μεμέσηηλικίαέναρξηςτα14έτη.Σχε-δόντο5%τωνπεριπτώσεωνψυχογενούςανορεξίαςεμφανίζεταιγιαπρώτηφοράμετάτο20έτοςτηςηλικίας.Ορισμένεςμελέτεςαναφέρουνότιηδιαταραχήεμφα-νίζεταισυχνότερασεεφήβουςυψηλότερωνκοινωνικοοικονομικώντάξεωνκαιίσωςναείναιπιοσυχνήσεαναπτυγμένεςχώρεςκαισεεπαγγέλματασταοποίαηλεπτήφιγούραείναισημαντική,όπωςείναιτομόντελινγκ,τομπαλέτο,ηγυμναστικήκαιτοκαλλιτεχνικόπατινάζ.
102
3.1. Διάγνωση
Μεβάσητηναναθεωρημένη4ηέκδοσητουδιαγνωστικούσυστήματοςDSM(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders)τηςΑμερικανικήςΨυχια-τρικήςΕταιρείας,DSM-IV-TR6γιανατεθείηδιάγνωσητηςψυχογενούςανορεξί-ας,ταακόλουθακριτήριαπρέπειναπληρούνται:• Άρνησηδιατήρησηςτουσωματικούβάρουςπάνωαπόέναελάχιστοόριογιατηνηλικίακαιτούψοςκαιεπίμονεςπροσπάθειεςγιααπώλειακαιδιατήρησηεξαι-ρετικάχαμηλούσωματικούβάρους(π.χ.σωματικόβάροςχαμηλότεροτου85%τουαναμενόμενουήσεό,τιαφοράσταπαιδιάκαιστουςεφήβουςδείκτηςμάζαςσώματοςκατώτεροςτουδευτέρουεκατοστημορίουγιατηναντίστοιχηηλικία).
• Έντονοςφόβοςπάχυνσης,ακόμηκαιανείναιλιποβαρής.• Υπεραξιολόγησητουσωματικούβάρουςκαιεμφάνισης.Ηαξίατουατόμουκρίνεταικυρίωςμεβάσητοβάροςκαιτηνσωματικήεμφάνιση,καθώςκαιτηνικανότηταελέγχουαυτών.
• Αμηνόρροιασεκορίτσιαμετεφηβικήςηλικίας.ΤοDSM-IV-TRδιακρίνειτουςεξήςδυοτύπουςψυχογενούςανορεξίαςμεβάση
τηνπαρουσίαεπεισοδίωνυπερφαγίαςήσυμπεριφορώνκάθαρσης(π.χ.αυτο-προ-καλούμενοςέμετοι,κατάχρησηκαθαρτικώνήδιουρητικώνφαρμάκων):περιοριστι-κόςτύποςκαιτύποςμεεπεισόδιαυπερφαγίας/κάθαρσης.Οιανορεκτικοίασθενείςμεεπεισόδιαυπερφαγίας/κάθαρσηςείναιπιοπιθανόνακάνουνκατάχρησηουσιώνήναέχουνμεθοριακήδιαταραχήπροσωπικότητας,ενώπαρουσιάζουνσυχνότεραπροβλήματαελέγχουτωνπαρορμήσεων,ασταθήδιάθεσηκαιαυτοκτονικότητα6.
Ανκαιστηνκαθημερινήκλινικήπράξηεξακολουθείναχρησιμοποιείταιηέκ-δοσηDSM-IV-TR,τονΜάιοτου2013δημοσιεύτηκεη5ηέκδοσητουδιαγνωστι-κούσυστήματοςDSM,πουαναμένεταιναχρησιμοποιείταιολοένακαιπερισσότεροσταεπόμεναέτη.Ενδιαφέρουσεςείναιοιδιαφορέςμεταξύτωνδύοαυτώνεκδόσε-ωνωςπροςτηνψυχογενήανορεξία.Έτσι,τοκριτήριοΑεστιάζειπλέονπερισσότε-ροστιςσυμπεριφορές,όπωςγιαπαράδειγμαοπεριορισμόςπρόσληψηςθερμίδων,καιδενπεριλαμβάνειπιατηνλέξη«άρνηση»ωςπροςτηνδιατήρησητουσωματι-κούβάρους,μιαςκαικάτιτέτοιουπονοείπρόθεσηαπότηνπλευράτουασθενούς,κάτιπουείναιδύσκολονααξιολογηθεί.Επίσης,τοκριτήριοΔπουαπαιτείαμηνόρ-ροιαήαπουσίατριώνεμμηνορρυσιακώνκύκλωνθαδιαγραφεί.Τοκριτήριοαυτόδενβρίσκειεφαρμογήστοαντρικόφύλο,προεμμηνορρυσιακάκορίτσια,γυναίκεςπουλαμβάνουναπότουστόματοςαντισυλληπτικάκαιμετεμμηνοπαυσιακέςγυναί-κες.Σεορισμένεςπεριπτώσεις,ταάτομαπαρουσιάζουνόλαταυπόλοιπασυμπτώ-ματακαισημείατηςανορεξίας,αλλάμπορείναεξακολουθούνναεμφανίζουνκά-ποιαεμμηνορρυσιακήδραστηριότητα.
103
3.2. Αναπτυξιακό ιστορικό
Τοαναπτυξιακόιστορικότωνεφήβωναυτώνπαρουσιάζεικοινάχαρακτηριστι-κά7.Ηψυχογενήςανορεξίαανάγεταισεμιαπροοιδιπόδειαφάσητηςανάπτυξης.Κύ-ριοθέμααποτελείησχέσηπροσκόλλησηςμεμιακυριαρχικήκαιελεγκτικήμητέρα,εξωτερικάδοτική,ενώσυναισθηματικάστερητική.Ηπροσφοράκαιηφροντίδατηςμητέραςείναιατελείωτηκαιοιενοχέςέντονες,καθώςπροσπαθείναεπανορθώσειγιαόσαδενμπόρεσεναπροσφέρειστοβρέφος.Στηνπρώιμηαυτήσχέσηεπιβαρυ-ντικόρόλοδιαδραματίζειηέλλειψηενσυναίσθησηςαπότημητέρα,ημησύντονηανταπόκρισήτηςστιςσυναισθηματικέςανάγκεςτουβρέφους-παιδιού,μεαποτέ-λεσμασημαντικάεμπόδιαστηναπαρτίωσητηςδόμησηςτουψυχικούτουκόσμου.
Τααναπτυξιακάεπιτεύγματααναφέρονταιναέχουνκατακτηθείμεακρίβεια,ταδεβρέφηπεριγράφονταιπαθητικάμεαπουσίαεπιθετικώνστοιχείων.Πληροφορίεςαπότοιστορικότωνπαιδιώναυτώνλείπουνκαιόσοναφοράτηφάση«προσέγγι-σης»τηςMahler,αλλάκαιτηνπερίοδο«αρνητισμού»και«εναντίωσης»στιςηλι-κίες24-36μήνες8.Κατάτηφάσητουοιδιπόδειουαναφέρεταιάγχοςαποχωρισμούαρχικά,μεπλήρησυμμόρφωσηστησυνέχεια.
Ησχέσητηςανορεκτικήςεφήβουείναιαμφιθυμικήκαιεξαρτητική.Ηδυαδι-κήαυτήσχέσηστηρίζεταισεδιπλάμηνύματαεπικοινωνίας,καθώςημητρικήφι-γούραεμποδίζειτηδιαφοροποίησητουπαιδιούσεκάθεφάσητηςανάπτυξήςτου.
Στηνεφηβείαεπαναδραστηριοποιούνταιταάλυταθέματαγύρωαπότηδιαφο-ροποίησηκαιησχέσημητέρας-κόρηςγίνεταιέντοναανταγωνιστική.ΤοΕγώστρέ-φεταιενάντιαστηνικανοποίησητωνενορμήσεωνκαιηευχαρίστησηεπιτυγχάνεταιμέσωτουαυστηρούελέγχουκαιτηςκυριαρχίαςστοσώμα.Ηυπερκινητικότητα,ηαπομόνωσηκαιηάρνησητηςτροφήςαντιμάχονταιτιςεπιθυμίεςσυγχώνευσηςκαιτηνεπιθετικότηταπροςτομητρικόαντικείμενο.
Οπατέραςτηςανορεκτικήςεφήβουείναιμιαεπιφανειακάδυνατή,αλλάου-σιαστικάαδύναμηγονικήφιγούρα.Περιγράφεταιδεπαθητικόςκαιυποταγμένος,μηικανόςλόγωτωνδικώντουελλειμμάτωνναδιευκολύνειτηνψυχολογικήανά-πτυξητουπαιδιούτου.Ηοιδιποδειακήεπένδυσηείναιμιαπροσπάθειατουπαιδιούναξεφύγειαπότηνελλειμματικήσχέσημετημητέρα,αλλάτοποθετείαπόαρκετάνωρίςτονανταγωνισμόανάμεσασεμητέρα-κόρηδημιουργώνταςμιαψευδο-σε-ξουαλικότηταανάμεσασεπατέρα-κόρη,πουαυξάνειτησύγχυσητουπαιδιούμα-κροπρόθεσμα.
Ηοικογένειαχαρακτηρίζεταιαπόειδικάπρότυπασυμπεριφοράςκαιαλληλο-συσχέτισης.Παρατηρείταισύγχυσηρόλων,υπερπροστασία,ακαμψίαμεαποτέλε-σμαΠαγιδευτικήεμπλοκήτωνμελών.Στόχοςείναιηαποφυγήεπίλυσηςτωνσυ-γκρούσεων.Ησχέσητωνγονιώνείναισυχνάσαδομαζοχιστική,ενώηπάθησητουέφηβουαποτελείάλλοθιγιατηδιατήρησητηςοικογενειακήςδομής.
104
3.3. Κλινικά Χαρακτηριστικά
Ηπλειονότητατωνκλινικώνχαρακτηριστικώντηςψυχογενούςανορεξίαςσχε-τίζεταιμετηνυπεραξιολόγησητηςσωματικήςεμφάνισηςκαιτουσωματικούβά-ρους,γεγονόςπουοδηγείσεμίασυνεχήπροσπάθειααπώλειαςσωματικούβάρους.Πολλοίασθενείςπροβληματίζονταιεμμονικάμετησωματικήτουςεμφάνιση,τεί-νουνναεπικεντρώνονταισεπεριοχέςπουδεντουςικανοποιούνοπτικά,ζυγίζονταισυχνάκαιμπορείναγίνονταικαταναγκαστικοίακόμακαιμεμικρέςδιακυμάνσειςτουσωματικούτουςβάρους,ενώάλλοιαποφεύγουντηζύγισηήτονακοιτάζουντοσώματους,τοοποίοκαιβρίσκουνάσχημοή/καιμηαποδεκτό.Στηνψυχογενήανο-ρεξίαηστέρησητροφήςείναιεπιβαλλόμενηαπότοίδιοτοάτομοκαιδενοφείλεταισεκαταστάσειςέλλειψήςτης,ενώταπερισσότερασυμπτώματαπουπαρατηρού-νταιείναιάμεσασυνδεδεμέναμετηνασιτία.Χαρακτηριστικόείναιότι,τουλάχιστονκατάτηνέναρξητηςδιαδρομήςτηςδιαταραχής,δενπαρατηρείταιανορεξία,παράεκούσιαεπιβολήπεριορισμούτηςπρόσληψηςθερμίδων,παράτοφυσιολογικόεπί-πεδοόρεξης.Καταθλιπτικήκαιασταθήςδιάθεση,ευερεθιστότητα,φτωχήικανότητασυγκέντρωσης,αγχώδηστοιχείακαιψυχαναγκαστικάσυμπτώματα,πουπεριλαμ-βάνουνμιαεμμονικούτύπουσκέψηγιατοφαγητόπαρατηρούνταισυχνά.Πολλοίασθενείςμοιάζουννασκέφτονταισυνεχώςτοφαγητόκαιμπορείνααναπτύσσουνπαράδοξατελετουργικάσίτισης,γιαπαράδειγμαξεκινούννατρώνεπολύαργάήαραιώνουντοφαγητότουςήτοκόβουνσεμικράκομμάτιαγιαναδείχνειπερισσό-τεροκαισυλλέγουνβιβλίαμαγειρικήςήσυνταγές,τιςοποίεςσυχνάκαιεκτελούνγιατουςφίλουςήτιςοικογένειέςτους.Νευροδιαβιβαστές,όπωςησεροτονίνηκαιοικατεχολαμίνες,πεπτίδια,όπωςτοπαγκρεατικόπολυπεπτίδιοκαιηγαστρίνη,ησυγκέντρωσηγλυκόζηςστοαίμακαιταεπίπεδαινσουλίνηςέχουνεμπλακείστουςαιτιολογικούςμηχανισμούςανάπτυξηςτηςψυχογενούςανορεξίας.
3.4. Σωματικά Συμπτώματα
Οιπερισσότερεςαπότιςκλινικέςεπιπλοκέςπουπαρατηρούνταιστηνευρογε-νήανορεξίαπροκαλούνταικατάκύριολόγοαπότηνιδιαιτέρωςπεριορισμένηπρό-σληψητροφήςκαιτοσυνακόλουθοχαμηλόσωματικόβάρος.Ηπλειονότητάτουςαναστρέφεταιμετηνεπανασίτιση,τηνεπίτευξηφυσιολογικούσωματικούβάρουςκαιτηναπόκτησηυγιώνσυνηθειώνδιατροφής.Συχνάσυμπτώματααποτελούνηδυσανεξίαστοκρύο,ηδυσκοιλιότητα,οιγαστρεντερικέςενοχλήσεις,ημειωμένηγαστρικήκινητικότητακαιηκαθυστέρησηκένωσηςτουγαστρικούπεριεχομένου,ηυπερκινητικότητα,ηζάλη,ηκεφαλαλγία,οελλιπήςκινητικόςέλεγχος,ταπροβλή-ματαύπνουμεπρώιμηαφύπνιση,ημειωμένηθερμοκρασίασώματος,ομειωμένοςκαρδιακόςρυθμόςκαιομειωμένοςβασικόςμεταβολικόςρυθμός,καθώςκαιηαύ-ξησητηςτριχοφυΐαςβρεφικούτύπου(lanugo).Ηαμηνόρροιαείναιαποτέλεσματουυπογοναδισμούπουπροκαλείταιαπότηνασιτίακαιστο20-30%τωνασθενώνμε
105
ανορεξίαεμμένειπαράτηναύξησητουσωματικούβάρους.Συχνάπαρατηρούνταιχαμηλάεπίπεδαορμονών,υψηλάεπίπεδαηπατικώνενζύμωνκαιαμυλάσης,ήπιααναιμίακαιλευκοπενίακαιηλεκτροκαρδιογραφικέςανωμαλίες.Τοχαμηλόσωμα-τικόβάροςσχετίζεταιμεμειωμένηοστεοσύνθεσηκαιαυξημένηοστικήαποσύνθε-ση,πουοδηγούνσεοστεοπενία9.
3.5. Συννοσηρότητα
Ησυννοσηρότηταείναιεξαιρετικάσυχνήστηνψυχογενήανορεξία.Συγκεκριμέ-να,εμφανίζονται68%μείζωνκατάθλιψη,65%αγχώδειςδιαταραχές,34%κοινωνικήφοβία,26%ψυχαναγκαστικήδιαταραχήκαι23-80%διαταραχήπροσωπικότητας.
4.ΨΥΧΟΓΕΝΗΣΒΟΥΛΙΜΙΑ
Ηψυχογενήςβουλιμίαχαρακτηρίζεταιαπόσυνεχείςπροσπάθειεςπεριορισμούπρόσληψης τροφής, οι οποίες διακόπτονταιαπό επεισόδιαυπερφαγίας, κατά ταοποίαοιασθενείςκαταναλώνουνσυνήθωςπερίπου1000-2000θερμίδες.Ταπερισ-σότερατέτοιαεπεισόδιαακολουθούνταιαπόεπανορθωτικέςσυμπεριφορέςμεσκο-πότηναποφυγήτηςαύξησηςτουσωματικούβάρους.Ηεναλλαγήτέτοιωνεπεισοδί-ωνέχειωςαποτέλεσμαοιπερισσότεροιασθενείςμεβουλιμίαναπαραμένουνεντόςτωνφυσιολογικώνορίωνσωματικούβάρουςγιατηνηλικίατους.Οιπερισσότεροιασθενείςμεψυχογενήβουλιμίαβρίσκονταιηλικιακάστηνδεκαετία20-30ετών.Παρόλααυτά,ηδιαταραχήπρωτοεμφανίζεταισυνήθωςκατάτηδιάρκειατηςεφη-βείας.Ποικίλεςμελέτεςέχουνερευνήσειτηνεπιδημιολογίατηςψυχογενούςβουλι-μίαςκαιαναφέρουνεπιπολασμότηςνόσουμεταξύ1.1%σεγυναίκεςκαι0,01%σεάντρεςαθλητέςφοιτητές,1.8%σεκορίτσιακαι0.3%σεαγόριαηλικίας14-16ετώνστηνΣκανδιναβία,καιεπίπτωσητηςνόσουσεκορίτσιαεφηβικήςηλικίαςλιγότε-ροτου2%στηΜεγάληΒρετανίακαιτου4%στιςΗΠΑ.Στιςδεκαετίεςτου’70και’80είχεαναφερθείμιασχετικάαπότομηαύξησητουεπιπολασμούτηςψυχογενούςβουλιμίας,ειδικάσενεαρέςγυναίκεςυψηλούκοινωνικοοικονομικούεπιπέδουπουζούσανστιςαναπτυγμένεςχώρεςτουδυτικούκόσμου.Σήμεραωστόσοηψυχογε-νήςβουλιμίαπαρατηρείταικαισεαναπτυσσόμενεςχώρες10.
Ηαιτιολογίατηςψυχογενούςβουλιμίαςείναιπαρόμοιαμετιςάλλεςδιαταρα-χέςπρόσληψηςτροφής.Σεαντίθεσημετηψυχογενήανορεξίαόμως,πρόσφατεςμε-λέτεςέδειξανότιυπάρχουνπολύπεριορισμένεςενδείξειςκληρονομικότηταςστηνψυχογενήβουλιμία.Ηπαιδικήκαιηγονεϊκήπαχυσαρκία,τοιστορικόσεξουαλι-κήςκακοποίησης,ηπρώιμηεμμηναρχή,καθώςκαιοαλκοολισμόςκαιηκατάχρη-σηάλλωνψυχοδραστικώνουσιώντωνγονέωνέχουναναγνωρισθείωςανεξάρτη-τοιπαράγοντεςκινδύνουεμφάνισηςψυχογενούςβουλιμίας.Τέλος,άλλεςμελέτεςγιατηνβουλιμίααναφέρουνδιαταραχέςσταεπίπεδαδιαφόρωννευροδιαβιβαστών,
106
νευροπεπτιδίων(όπωςείναιτονευροπεπτίδιοΥκαιτοπεπτίδιοΥΥ)καιορμονών(π.χ.χολοκυστοκινίνης),πουσυνδέονταιμετονκορεσμό,τηνόρεξη,αλλάκαιτιςδιατροφικέςσυνήθειες11.
4.1. Διάγνωση
ΣύμφωναμετοταξινομητικόσύστημαDSM-IV-TR,ταακόλουθαχαρακτηρι-στικάπρέπειναείναιπαρόνταπροκειμένουνατεθείηδιάγνωσητηςψυχογενούςβουλιμίας6:• Όπωςκαιστηνπερίπτωσητηςψυχογενούςανορεξίαςηαξίατουατόμουκρίνε-ταικυρίωςμεβάσητηνσωματικήεμφάνισηκαιτοσωματικόβάρος
• Παρατηρούνταιεπεισόδιαυπερφαγίαςτουλάχιστονδυοφορέςτηβδομάδαγιατρειςμήνες.Κατάτηδιάρκειαενόςτέτοιουεπεισοδίουοασθενήςκαταναλώ-νεισυνήθωςσελιγότεροαπόδύοώρεςποσότηταφαγητούσημαντικάμεγαλύ-τερηαπόαυτήπουθακατανάλωνανοιπερισσότεροιάνθρωποιστηνίδιαχρο-νικήπερίοδο.Επιπλέον,οιασθενείςέχουντηναίσθησηότιδενείναισεθέσηναελέγξουντηνποσότητατουφαγητούπουπροσλαμβάνουνκατάτηδιάρκειατουεπεισοδίου,ούτεμπορούννασταματήσουντηνσυμπεριφοράαυτή.
• Παρατηρείται επίσηςκαταφυγήσεσυμπεριφορές επανόρθωσης/ κάθαρσης,όπωςείναιοιαυτο-προκαλούμενοιέμετοιμεήχωρίςχρήσηεμετικών,οιδίαι-τεςνηστείας,οιακραίεςμορφέςάσκησηςκαιηκατάχρησηκαθαρτικών,κατα-σταλτικώντηςόρεξης,θυρεοειδικώνσκευασμάτωνήδιουρητικών,προκειμέ-νουναεμποδιστείηαύξησητουσωματικούβάρους.Όπωςκαιστηνψυχογενήανορεξία,τοDSM-IV-TRδιακρίνειμεταξύδυοτύπων
ψυχογενούςβουλιμίας,μεβάσητηνύπαρξηήόχισυμπεριφορώνκάθαρσης(π.χ.αυ-το-προκαλούμενοιέμετοι,κατάχρησηκαθαρτικών,διουρητικώνκλπ.)κατάτηδι-άρκειατουεπεισοδίου:τοντύποκάθαρσηςκαιτονμηκαθαρτικότύπο.Ταανωτέρωκριτήριαοδηγούνστηδιάγνωσητηςψυχογενούςβουλιμίας,εφόσονοισυμπεριφο-ρέςαυτέςδενεμφανίζονταιμόνονκατάτηδιάρκειαεπεισοδίωνψυχογενούςανορε-ξίας.Στην5ηέκδοσητουταξινομητικούσυστήματοςDSMηελάχιστηαπαιτούμενησυχνότητατωνεπεισοδίωνυπερφαγίαςκαιτωνκαθαρτικώνσυμπεριφορών,προκει-μένουνατεθείηδιάγνωσητηςβουλιμίας,έχειμειωθείσεμίαφοράανάεβδομάδα.
4.2. Κλινικά Χαρακτηριστικά
Οιπερισσότεροιασθενείςμεβουλιμίαείτεδιατηρούνσωματικόβάροςεντόςφυσιολογικώνορίων,είτεείναιελαφρώςυπέρβαροι,μεδεδομένοότιτααποτελέ-σματατηςπεριορισμένηςπρόσληψηςτροφήςκαιτωνεπεισοδίωνυπερφαγίαςαναι-ρούντοένατοάλλο.Σαναποτέλεσμα,ηδιαταραχήδενγίνεταιαντιληπτήαπότηνεξωτερικήεμφάνισητωνασθενών,οπότεκαιαποφεύγονταιοιδιάφορεςσωματι-
107
κέςκαιψυχοκοινωνικέςεπιπλοκέςτουπολύχαμηλούσωματικούβάρους.Στηψυ-χογενήβουλιμίαηδίαιταοδηγείσεεπεισόδιαυπερφαγίαςκαιοφαύλοςκύκλοςξεκινά,όπωςκαταδεικνύεταιστηνΕικόνα2.Παρόλααυτά,σεμιαυποκατηγορίαασθενώνμεβουλιμίαταεπεισόδιαυπερφαγίαςπροηγούνταιχρονικάτηςδίαιταςκαιοιασθενείςαυτοίτείνουνναέχουνυψηλότεροσωματικόβάρος.Παρόλοπουασθενείςαπασχολούνταισυνεχώςμεσκέψειςγιατηνποσότητακαιτηνποιότητατουφαγητούπουθαέπρεπεναπροσλάβουν,οιδιατροφικέςσυνήθειεςκαιταδια-τροφικάμοτίβαείναισυνήθωςχαοτικά.Οιασθενείςμεβουλιμίατονπερισσότεροκαιρόπεριορίζουντηδίαιτάτους,γεγονόςπουοδηγείσταεπεισόδιαυπερφαγίας.Ηαπώλειαελέγχουστηνπροσλαμβανόμενηποσότηταφαγητούήστοθερμιδικόπεριεχόμενοτουφαγητού,πουείναιυψηλότεροαπόαυτόπουαρχικάήταντοάτο-μοδιατεθειμένονακαταναλώσει,οδηγείσεαπογοήτευσηκαιαυτήμετησειράτηςμπορείναοδηγήσεισεεπεισόδιουπερφαγίας.Στηνεπόμενηφάσητουφαύλουαυ-τούκύκλου,οποιοδήποτεαντικειμενικόήυποκειμενικόαίσθημαστομαχικήςπλη-ρότηταςδύναταιναοδηγήσεισεσυμπεριφορέςκάθαρσης.Αρχικάοισυμπεριφο-ρέςκάθαρσηςπροσφέρουνσεορισμένεςπεριπτώσειςένααίσθημαανακούφισης,τοοποίοόμωςσύντομαακολουθείταιαπόαισθήματαενοχήςκαιντροπής.Τασυναι-σθήματααυτά,ταυτόχροναμεταποικίλαγαστρεντερικάενοχλήματα,όπωςείναιομετεωρισμόςκαιηδυσκοιλιότητα,πουπροκαλούνταιαπόταεπεισόδιαυπερφα-γίαςκαιτιςσυμπεριφορέςκάθαρσης,έχουνωςαποτέλεσματηνανάπτυξηπεριο-ριστικούτύπουσυμπεριφορών,γεγονόςπουολοκληρώνειτοκυκλικόμοτίβοεξέ-λιξηςτηςψυχογενούςβουλιμίας.Όλεςοιανωτέρωαναφερόμενεςσυμπεριφορέςέχουνωςπρωταρχικόστόχοτονέλεγχοτηςσυνολικήςπρόσληψηςτροφής.Παρό-
Εικόνα2.Οφαύλοςκύκλοςτηςψυχογενούςβουλιμίας.
108
λααυτά,οιπερισσότεροιασθενείςχρησιμοποιούνπαρόμοιαμοτίβακαιγιατηνρύθμισητουσυναισθήματόςτους12.
4.3. Σωματικές διαταραχές
Ταπερισσότερααπόταιατρικάπροβλήματαπουσυναντώνταιστηψυχογενήβουλιμίαείναιαποτέλεσματωνκαθαρτικώνσυμπεριφορώντωνασθενών.Πολλάαπότασυμπτώματαείναιδευτερογενή,εξαιτίαςαφυδάτωσης,ηλεκτρολυτικώνδια-ταραχών,αλλάκαιτουχαμηλούμεταβολισμού,πουέχουνπολλοίβουλιμικοίασθε-νείς.Τοσωματικόβάροςδεναποτελείπάντοτεκαλόδείκτητουβαθμούτουυποσι-τισμού.Ησυντήρησητωναποθεμάτωνενέργειαςγίνεταιεξέχουσαςσημασίαςκατάτηνεξέλιξητηςνόσουκαιτοσώμααντιδράμειώνονταςτονβασικόμεταβολικόρυθ-μό.Αυτόέχειωςαποτέλεσμαασθενείςμεφυσιολογικόσωματικόβάροςναέχουνχαμηλόμεταβολισμό.Στηνψυχιατρικήσυμπτωματολογίατηςψυχογενούςβουλι-μίαςπεριλαμβάνονταιοιδιαταραχέςύπνου,ηευερεθιστότητα,ηεπηρεασμένηικα-νότητασυγκέντρωσης,ταιδεοψυχαναγκαστικάσυμπτώματα,ημειωμένηλίμπιντο,τοάγχοςκαιτοκαταθλιπτικόσυναίσθημα.
Οιδιατροφικέςδιαταραχέςεξαρτώνταιαπότούψοςτουπεριορισμούτηςπρό-σληψηςτροφήςκατάτοδιάστημαπουείναιελεύθεροεπεισοδίωνυπερφαγίας,ενώταυτόχροναοισυμπεριφορέςκάθαρσηςδενακυρώνουνπλήρωςτιςεπιδράσειςτηςαυξημένηςθερμιδικήςπρόσληψηςκατάτηδιάρκειατωνεπεισοδίωνυπερφαγίας.Οιβουλιμικοίασθενείςσυχνάέχουνστρογγυλάπρόσωπαμεδιογκωμένεςπαρειές,ωςαποτέλεσματηςκατακράτησηςυγρώνκαιτωνδιογκωμένωνσιελογόνωναδένων,πουπροκαλούντασυχνάεπεισόδιαπροκλητώνεμέτων.Μυικήαδυναμίαήάλγος,κακουχία,υπόταση,καρδιακέςαρρυθμίες,δυσανεξίαστοκρύο,πολυουρία,αίσθη-μαγαστρικήςπληρότηταςκαιεπιγαστραλγίασυχνάπεριγράφονταιαπότουςασθε-νείς.Υποκαλιαιμίακαιυποχλωραιμικήαλκάλωσημπορείεπίσηςναπαρατηρηθεί.Οδοντικάπροβλήματαπροκαλούνταιαπότουςαυτό-προκαλούμενουςεμέτους.Ηχρόνιαχρήσηιπεκακουάναςμπορείναπροκαλέσεισκελετικήμυοπάθεια,ηλεκτρο-καρδιογραφικέςαλλαγέςκαιμυοκαρδιοπάθεια.Ηαιμορραγίατουοισοφάγουκαιηρήξητουοισοφάγουήτουστομάχουείναισοβαρέςεπιπλοκές,πουεπίσηςμπορούνναπαρατηρηθούνστηνψυχογενήβουλιμία.Συννοσηρέςτέλοςκαταστάσεις,όπωςηγαστροοισοφαγικήπαλινδρόμησηκαιηλοίμωξηαπότοελικοβακτηρίδιοτουπυλω-ρούμπορείνααυξήσουντοάλγοςκαιτηνανάγκητουασθενούςναπροκαλέσειέμετο.
5.ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΕΠΕΙΣΟΔΙΑΚΗΣΥΠΕΡΦΑΓΙΑΣ(BINGEEATINGDISORDER)
Στην5ηέκδοσητουσυστήματοςDSMσυμπεριλήφθηκεηδιαταραχήεπεισο-διακήςυπερφαγίαςωςξεχωριστήκατηγορίαδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής13.ΣτοDSM-IVηδιαταραχήεπεισοδιακήςυπερφαγίαςδεναναγνωρίζοντανωςανεξάρτητη
109
διαταραχή,παράμπορούσεμόνοναδιαγνωστείχρησιμοποιώνταςτηνυπολειπόμενηκατηγορία«διαταραχήπρόσληψηςτροφής,μηκαθοριζόμενη».Ηδιαταραχήεπεισο-διακήςυπερφαγίαςορίζεταιωςυποτροπιάζονταεπεισόδιαπρόσληψης,μέσασεσύ-ντομοχρονικόδιάστημα,περισσότερηςτροφήςαπόεκείνη,πουταπερισσότεραάτο-μαθακατανάλωνανκάτωαπόπαρόμοιεςσυνθήκες,πουσυνδυάζονταιμεεπεισόδια,πουχαρακτηρίζονταιαπόαπώλειαελέγχου.Άτομαμεαυτήντηδιαταραχήμπορείνατρώνεπολύγρήγορα,ακόμηκαιότανδενείναιπεινασμένοι.Οιασθενείςαυτοίβιώνουνσυχνάσυναισθήματαενοχής,ντροπήςήαηδίαςκαιμπορείναεπιδιώκουνναείναιμόνοικατάταεπεισόδιαυπερφαγίαςγιαναμηντουςπαρατηρούνοιγύρωτους.Ηδιαταραχήαυτήσυσχετίζεταιμευψηλάεπίπεδαδυσφορίαςκαισυμβαίνειτουλάχιστονμίαφοράανάεβδομάδαεπίτριμήνου.Αυτήηαλλαγήστοχεύειμεταξύάλλωνναεπιστήσειτηνπροσοχήστιςσημαντικέςδιαφορέςμεταξύτηςδιαταραχήςεπεισοδιακήςυπερφαγίαςκαιτουσυνήθουςφαινομένουτηςυπερβολικήςκατανά-λωσηςτροφής.Ενώλοιπόνηυπερβολικήκατανάλωσητροφήςείναιμιαπρόκλησηγιααρκετάάτομα,ιδιαίτερασεχώρεςόπωςοιΗνωμένεςΠολιτείεςτηςΑμερικής,ταυποτροπιάζονταεπεισόδιαυπερφαγίαςείναιπολύλιγότεροσυχνά,πολύπερισσότε-ροσοβαράκαισυσχετίζονταιμεσημαντικάσωματικάκαιψυχολογικάπροβλήματα.
6.ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝΠΡΟΣΛΗΨΗΣΤΡΟΦΗΣ
Ηδιαγνωστικήδιαδικασίαμπορείναπραγματοποιηθείστοτακτικό ιατρείο,τηνκλινικήημέραςήκατάτηνενδονοσοκομειακήνοσηλεία.Ηαξιολόγησητωνασθενώνμεδιαταραχήπρόσληψηςτροφήςπρέπειπάντοτεναπεριλαμβάνειπαιδι-ατρική,ψυχιατρική,ψυχολογική,οικογενειακήκαιδιαιτολογικήεκτίμηση.Ενδελε-χήςκλινικόςκαιεργαστηριακόςέλεγχοςείναιαπαραίτητοςκατάτηνυποδοχήτωνασθενών.Ταπερισσότερακλινικάπροβλήματαεμφανίζονταιμεπαρόμοιασυχνό-τητασεενήλικεςκαιεφήβους.Παρόλααυτά,οιέφηβοιδιαφέρουναπότουςενήλι-κεςτόσοστηφυσιολογίααλλάκαιστηνψυχολογικήτουςανάπτυξη.Γιατονλόγοαυτό,ηδιαχείρισητουςχρειάζεταιναλαμβάνειχώρασενοσοκομεία,κλινικέςημέ-ραςήτακτικάιατρείακατάλληλαγιατηνηλικίατουςκαιεπανδρωμέναμεειδικούςεκπαιδευμένουςσεζητήματαεφηβείας.Ιδανικά,οιέφηβοιθαέπρεπενααντιμετω-πίζονταισεεξειδικευμέναπλαίσιακαιόχιστιςυπηρεσίεςενηλίκων.Ηστρατηγικήαντιμετώπισηςχρειάζεταινασυζητείταιμετρόποκατανοητόγιατονασθενήκαικατάλληλογιατηνηλικίατου,μιαςκαιηεξασφάλισητηςσυνεργασίαςτουασθε-νούςείναιζωτικήςσημασίαςγιατηνεπιτυχίατηςθεραπείας.Ησυμμετοχήτωνγο-νέωνήτωνφροντιστώντουςείναιεξέχουσαςσημασίας.Καιτούτοδιότιοιγονείςαφενόςμενέχουνδικαιώματα,αφετέρουδεδιότιμπορούνναπαρέχουνλεπτομερέςαναπτυξιακόιστορικότουεφήβου,καθώςκαιδιότιαναμένεταιναέχουνενεργητι-κόρόλοστηνδιαδικασίατωνγευμάτωνστοσπίτι.Ορισμένοιειδικοίυποστηρίζουν
110
τηνεπιλογήξεχωριστήςσυνέντευξηςμόνογιατουςγονείς.Παρόλααυτάταοφέληαπότηνεφαρμογήμιαςτέτοιαςπρακτικήςδενείναιξεκάθαρα,δεδομένουότιπολ-λοίέφηβοιαντιδρούνμεσκεπτικισμό,όταναποκλείονταιαπόσυζητήσειςπουαφο-ρούνσταδικάτουςπροβλήματα.
7.ΨΥΧΟΔΥΝΑΜΙΚΗΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
7.1. Ψυχοδυναμική Προσέγγιση
ΟFreudπροςτονFliessέγραφεto1889ότι«ηαπώλειατηςόρεξηςαντιστοιχείσεερωτικόεπίπεδοστηναπώλειατηςλιβιδούς».Οιπρώτεςθεωρίεςυποστήριζανότιηδιαταραχήλειτουργείωςάμυνααπέναντιστουςφόβους,τιςφαντασιώσειςήτιςεπιθυμίεςτηςασθενούςγιαεγκυμοσύνηήστοματικήγονιμοποίηση.ΗSperlingανα-φέρειότιοιανεπίλυτεςπρο-οιδιοποδειακέςδιεργασίεςστησχέσημετημητέραεμ-φανίζονταιωςψυχολογικέςδυσκολίεςστηψυχοσεξουαλικήανάπτυξητουπαιδιού14.
Σεσχέσημετηνένταξητουσυμπτώματοςέχουνπροταθείδιάφορεςθεωρίες.ΣύμφωναμετονFreudεντάσσεταιστοπλαίσιοτηςψυχαναγκαστικήςνεύρωσηςήτηςτυπικήςυστερικήςμετατροπής.Επίσηςστοπλαίσιοτηςμελαγχολίαςωςκαταθλιπτικόυποκατάστατο.ΟP.Jeammetτηνεντάσσεισεμιαναρκισσιστικήπροβληματικήμεσαδομαζοχιστικάστοιχεία.ΓιατηνBruchεντάσσεταιστιςδιαταραχέςτηςεικόναςτουσώματος.ΗSelvini,προτείνειναεντάσσεταισταπλαίσιαμιαςμονοσυμπτωματικήςψύχωσης,ανάμεσαστηνπαρανοειδήκαικαταθλιπτικήθέση.Έχειεπίσηςυποστηρι-χθείότιεντάσσεταικαιωςμιαειδικήμορφήδιαστροφής.Έχεικαταδειχθείότισυχνάεμφανίζεταισεμιαποικιλίαδιαταραχώντηςπροσωπικότηταςμεπρο-οιδιποδειακάστοιχεία,όπωςηοριακή,ηκαταθλιπτικήήηυστερικήπροσωπικότητα.
Ταάτομααυτάπαρουσιάζουνδυσκολίεςστηψυχοσεξουαλικήτουςανάπτυξηκαιμεγάληαμφιθυμίααπέναντιστησεξουαλικότητα.Στηνεφηβείατοάτομογιαναελέγξειτιςεσωτερικέςπιέσειςπαλινδρομείοπότεδιαταράσσονταιτρειςβασικοίτομείςτουεγώ:ηεικόνατουσώματόςτου,ηαίσθησηικανότηταςκαιελέγχουτουεαυτούτουκαιηαντίληψητουεαυτούτου.Τοάγχοςτουσεξουαλικούσώματος,όπωςαυτόεκφράζεταιμετηνάρνησηπρόσβασηςστηγεννητικήσεξουαλικότητα,αντιμετωπίζεταιμετηναπάλειψητωνστοιχείωντουφύλουμέσωτηςαπίσχνασης.
Γιατοψυχικό«γίγνεσθαι»τουατόμου,ηανορεξίαείναιμιαλύσηκαιέναςτρό-ποςνααποκτήσειτονέλεγχοόσωνμέσατουβιώνονταιωςανεξέλεγκτα,ανυπόφο-ρακαιεπικίνδυνα.Ηανάγκηγιαέλεγχοείναιπροσπάθειααυτοθεραπείαςπάνωστοσώμαμεστόχοτηναίσθησητηςταυτότηταςκαιδιαπροσωπικήςαποτελεσματικό-τητας.Ηέφηβηπαρουσιάζειπαράλληλααίσθημαπαντοδυναμίαςκαιαδυναμίας,ανάγκηαυτονόμησηςκαιεπιθυμίασυγχώνευσης,απαγόρευσηευχαρίστησηςκαιεπίμονηενασχόλησημ’αυτή.
111
Στηνψυχογενήανορεξίαμοιάζειοελλειμματικόςδεσμόςμετομητρικόαντικεί-μενοναμεταβιβάζεταιστησχέσημετοφαγητόμ’ένασαδιστικότρόποκαιοέλεγ-χοςτουφαγητούναοργανώνειψυχικάτακενάτηςπρώιμηςσχέσης.Τοπαιδίβιώνειτηνεμπειρίαενόςεαυτούσανπροέκτασητηςμητέραςκαιόχισαντοκέντρομιαςδι-κήςτουαυτόνομηςύπαρξης,μεαποτέλεσματηνδημιουργίαενόςψευδούςΕαυτού.
7.2. Ψυχαναλυτική Ψυχοθεραπεία
ΣτηνΨυχαναλυτικήΨυχοθεραπείαοιασθενείςαυτοίαρνούνταιτησοβαρότητατηςσυνολικήςτουςκατάστασηςωςεπίσηςκαιτωνμεμονωμένωνστάσεων,ιδεώνκαισυμπεριφορών.Ησυνειδητήυπερηφάνειακαιένααίσθημα«ηθικήςανωτερό-τητας»ενισχύουντηνικανότηταελέγχουτουσώματος,τηςσκέψηςκαικυρίωςτωνσυναισθημάτωνπουυπόκεινταιστομηχανισμότηςμόνωσηςκαιτηςμετάθεσης.Ηπροσπάθειαελέγχουτουθεραπευτήκαιτηςθεραπείαςτουςοδηγείσεμιαρηχήφα-ντασιωσικήζωήκαιέλλειψηελεύθερωνσυνειρμώνγιαμεγάλομέροςτηςθεραπείας.
ΤοαυστηρόκαιάκαμπτοΥπερεγώτουςοδηγείσεβίαιηεπικριτικήστάσηπροςτουςάλλουςκαιπροςτονεαυτόμεσυνέπειανακρύβουντηνεπιθετικότητάτουςκάτωαπόέναπέπλοορθήςκρίσηςκαιάκαμπτηςηθικής.Ηεκδραμάτισηείναιμιασυχνά επαναλαμβανόμενηάμυνα ενάντιαστηναναλυτικήκατανόησηκαθώςοιασθενείςαυτοίέχουνμιαέντονηανάγκηγιαάμεσηικανοποίηση.
Οθεραπευτήςγίνεταιοαποδέκτηςόλουτουαπροκάλυπτουκαισυγκαλυμμένουθυμούτουςκαιπροκαλείταισυνεχώςμέσωτηςαντιφατικήςτουςάρνησηςγιασυ-νεργασίακαιτηςεπικριτικήςτουςστάσης.Οιασθενείςαυτοίθεωρούνταιαπότουςθεραπευτέςσυχνάως«δύσκολοι»ασθενείς,καθώςηθεραπευτικήδιαδικασίαδο-κιμάζεταιαπόέντοναμεταβιβαστικάκαιαντιμεταβιβαστικάσυναισθήματα.Οθε-ραπευτήςχρειάζεταιναδιατηρείτηνουδετερότητατουαποδεχόμενοςτιςέντονεςπροβολέςτουασθενούςπουαντικατοπτρίζουντονπρωτόγονοεσωτερικότουκό-σμο,τηνπρώιμηεσωτερικήδομήτουκαιταενδοβλημέναγονεϊκάτουπρότυπα.Οισυμβιωτικέςκαισυγχωνευτικέςεπιθυμίεςσυνυπάρχουνμετιςεπιθυμίεςτουασθενήγιααυτονομίακαιαποχωρισμόσεόλητηδιάρκειατηςθεραπευτικήςδιαδικασίας.
Ηψυχοθεραπείααπαιτείσυχνότηταδύοτουλάχιστονσυνεδριώνεβδομαδιαίωςμεπαράλληλησυμβουλευτικήυποστήριξητωνγονιών.
8.ΣΥΣΤΗΜΙΚΗΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Ηοικογενειακήθεραπείααποτελείμίααπότιςενδεικνυόμενεςθεραπευτικέςπροσεγγίσειςγιατηναντιμετώπισητηςψυχογενούςανορεξίαςστηνεφηβείακαιποι-κίλεςκλινικέςμελέτεςέχουναποδείξειπλέοντηναποτελεσματικότητάτης.
Διάφοροι θεωρητικοί τηςσυστημικήςπροσέγγισης είχανπροσπαθήσειαπό
112
νωρίςνααναπτύξουναιτιολογικέςυποθέσειςγιατηνψυχογενήανορεξία.Έτσι,ηSelvini-Palazzoli παρατήρησεότιστις οικογένειεςανορεκτικώνασθενώνσυχνάπαρουσιάζεταιυποτίμησητωνπροσωπικώνεπιθυμιώνκαιυπερεκτίμησητωνανα-γκώντωνάλλων,συμπεριφορέςαυτοθυσίαςκαιαυτοενοχοποίησης,επιθυμίατωνγονέωνγιαένα«τέλειο»παιδίκαιδιαστρέβλωσητωνμηνυμάτωντουενόςμέλουςπροςτοάλλο.ΟMinuchinαπότηνάλληπλευράπρότεινετομοντέλοτης«ψυχοσω-ματικής»οικογένειας,στηνοποίαπεριλαμβάνεταικαιη«ανορεκτική»οικογένεια.Μεταξύάλλων,ταβασικάχαρακτηριστικάτωνοικογενειώναυτώνείναιηυπερε-μπλοκή,ηακαμψία,ηυπερπροστατευτικότητακαιηαποφυγήτωνσυγκρούσεων.
Ένααπόταπιογνωστάθεραπευτικάμοντέλα,πουέχουνβασιστείστιςαρχέςτηςοικογενειακήςθεραπείας,είναιτομοντέλοτων“MaudsleyParents”.Ουσιαστι-κάπρόκειταιγιαέναμοντέλο,πουαναπτύχθηκεμεστόχοτηναντιμετώπισητωνέφηβωνανορεκτικώνασθενώναπότονChristopherDareστοMaudsleyHospitalτουΛονδίνουκαιαργότεραεξελίχθηκεαπότουςDanielLeGrangeκαιJamesLockσταΠανεπιστήμιαChicagoκαιStanfordτωνΗνωμένωνΠολιτειώνΑμερικής15.Αρκετέςμελέτεςέδειξανότιτοθεραπευτικόαυτόμοντέλοαποτελείτηνπιοαποτελεσματικήπροσέγγισηγιαασθενείςμεψυχογενήανορεξίακάτωτων18ετώνμεέναρξητηςνόσουεντόςτηςτελευταίας3ετίας.Ηοικογενειακούτύπουθεραπείαέχειυιοθετη-θείεπίσηςκαιαπόμοντέλαθεραπευτικήςαντιμετώπισηςτηςβουλιμίαςμεενθαρ-ρυντικάέωςτώρααποτελέσματα.
Τομοντέλοτων“MaudsleyParents”περιλαμβάνει10-20συνεδρίες,στιςοποί-εςμπορείνασυμμετέχουνόλαταμέλητηςοικογένειαςταυτόχροναήξεχωριστά,καιδιαρκείκατάμέσοόρο6έως12μήνες.Μπορούμεναδιακρίνουμεαδρά3φά-σειςτηςθεραπείας:τηνπρώτηφάση(συνεδρίες1-10),όπουοιγονείςείναιυπεύ-θυνοιγιατηναποκατάστασητουβάρουςτου/τηςεφήβου,τηνδεύτερηφάση(συ-νεδρίες11-16),όπουοιγονείςεπιστρέφουντονέλεγχοσχετικάμετοφαγητόστον/τηνέφηβηκαιτηντρίτηφάση(συνεδρίες17-20),όπουπιασυζητούνταιαναπτυξι-ακάζητήματακαιζητήματαταυτότηταςτου/τηςεφήβου.
Ηεφαρμογήτηςοικογενειακήςθεραπείαςστηνκλινικήπράξηφαίνεταινασυ-σχετίζεταισημαντικάμετηνμείωσητηςαναγκαιότηταςενδονοσοκομειακήςνοση-λείαςτωνεφήβωνμεανορεξία.Έτσι,το2003ηοικογενειακήθεραπείαεφαρμό-στηκεστονοσοκομείοWestmeadChildren’sHospitalτουΣίδνεϋκαιστοδιάστημααυτόπαρατηρήθηκεμιαμείωσητηςτάξηςτου50%στιςεπανεισαγωγές.Το2009έγινεεφαρμογήτηςστοRoyalChildren’sHospitalτηςΜελβούρνηςκαιαναφέρ-θηκεμείωσηκατά56%στιςεισαγωγές,75%μείωσηστιςεπανεισαγωγέςκαι51%μείωσηστιςσυνολικέςημέρεςενδονοσοκομειακήςνοσηλείας16.
113
9.ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΤΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣΤΡΟΦΗΣ
Ηαντιμετώπισητωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφήςπεριλαμβάνειτρίαβασι-κάμοντέλα:• Ενδονοσοκομειακήαντιμετώπισηγιαασταθείςοργανικάασθενείς.• Ενδονοσοκομειακήαντιμετώπισηγιααποκατάστασητουσωματικούβάρους.• Ενδονοσοκομειακήαντιμετώπισηγιατροποποίησησυμπεριφοράς(θεραπείαπεριβάλλοντος)
• Εξωνοσοκομειακήψυχοκοινωνικήαντιμετώπιση,πουπεριλαμβάνειτηνοικο-γενειακήθεραπείακαιτηνατομικήψυχοθεραπείατου/τηςεφήβου.Όσοναφοράστηνενδονοσοκομειακήνοσηλεία,πρόσφατεςμελέτεςδείχνουν
ότιπρέπειπιθανότατανααναθεωρηθείησυνήθηςέωςτώραπρακτικήωςπροςτουςθεραπευτικούςστόχουςκαιπιοσυγκεκριμένα,σχετικάμετηναύξησητωνπροσλαμ-βανόμενωνθερμίδωνμεσκοπότηναποκατάστασητουβάρους,σύμφωναμετηνοποίαπρέπεινα«ξεκινάςχαμηλάκαινααυξάνειςαργά».Φαίνεταιλοιπόνότιτονα«ξεκινάςυψηλάκαινααυξάνειςγρήγορα»μπορείναείναιπιοαποτελεσματικήμέθοδοςωςπροςτηνπρόσληψηβάρους,τηνοργανικήσταθερότητακαιτιςημέρεςτηςενδονοσοκομειακήςνοσηλείας.Ωστόσο,ελάχιστεςσχετικέςκλινικέςμελέτεςείναιδιαθέσιμεςωςσήμερα.
Ηενδονοσοκομειακήνοσηλείαωςθεραπείαπρώτηςγραμμήςδενφαίνεταιναπροσφέρειπλεονεκτήματαέναντιτηςεξωνοσοκομειακήςδιαχείρισηςτηςπροβλη-ματικής.Αυτόάλλωστεφαίνεταικαιαπότογεγονόςότιπεριπτώσεις,πουαπέτυχανθεραπευτικάκατάτηνεξωνοσοκομειακήπαρακολούθηση,παρουσιάζουνπολύφτω-χάαποτελέσματακαιμετάτηνενδονοκομειακήνοσηλεία.Ενώηνοσηλείαμπορείναευνοήσεισωματικάτονασθενήμπορείνακαταστρέψειτηνδιαπροσωπικήσχέ-ση,ηοποίαπιθανόταταθαείχεμιαπολύπιοθεραπευτικήεπίδραση.Οιασθενείςδεμεψυχογενήβουλιμίαθαπρέπεινααντιμετωπίζονταικατάβάσησεεξωνοσοκο-μειακήβάση.Βασικοίθεραπευτικοίστόχοιτηςθεραπευτικήςαντιμετώπισηςείναιηπλήρηςαποκατάστασητουβάρουςστηνψυχογενήανορεξίακαιηοριστικήδιακοπήτωνεπεισοδίωνυπερφαγίαςκαικάθαρσηςστηνψυχογενήβουλιμία.
Έωςσήμεραδενυπάρχουνεπαρκείςενδείξειςυπέρτηςχρήσηςφαρμακευτικήςαγωγήςστιςδιαταραχέςπρόσληψηςτροφής.Ηφλουοξετίνη,έναςειδικόςαναστο-λέαςεπαναπρόσληψηςτηςσεροτονίνης(SSRI)έχειχρησιμοποιηθείστηνψυχογε-νήβουλιμία,μεστόχοτηνκαταστολήτηςόρεξηςκαιτονπεριορισμότωνεπεισο-δίωνυπερφαγίας.Ωστόσο,πρέπεινασημειωθείπωςηφαρμακοθεραπείαδενείναιεπαρκήςθεραπείατηςβουλιμίαςωςμονοθεραπείακαιπρέπειναχρησιμοποιείταιπαράλληλαμεψυχολογικέςθεραπείες.
114
10.ΠΟΡΕΙΑ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ-ΠΡΟΛΗΨΗ
Ηπορείατωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφήςποικίλεισημαντικά.Γενικά,πε-ρίπου65%τωνασθενώνέχουνκαλήέκβασηκαιδιατηρούνφυσιολογικόβάρος,20%παραμένουνσχετικάλιποβαρείςμακροπρόθεσμακαι15%έχουνφτωχήέκβα-σηδιατηρώνταςσοβαράχαμηλόβάρος.Ηφτωχήέκβασησυνδέεταιμεπολύπρώ-ιμηήκαθυστερημένηέναρξητηςδιαταραχής,χρόνιαπορεία,σοβαρήαπώλειαβά-ρους,εμμένουσεςδυσκολίεςστιςσχέσειςκαισυνύπαρξησυμπτωμάτωνανορεξίαςκαιβουλιμίας.
Οιδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςαποτελούνένασημαντικόζήτημαδημόσι-αςυγείας,τόσολόγωτηςαυξανόμενηςσυχνότητάςτους,όσοκαιλόγωτηςβαρύτη-ταςτηςσυμπτωματολογίαςτους.Γιατηθεραπευτικήαντιμετώπιση,αλλάκαιπρό-ληψητωνδιαταραχώναυτών,απαραίτητηείναιηστενήσυνεργασίαμιαςευρείαςδιεπιστημονικήςομάδας.Ιδιαίτεραδεόσοναφοράστοντομέατηςπρόληψης,απο-φασιστικόςείναιορόλοςτηςκατάλληληςεκπαίδευσηςτωνιατρώνπρωτοβάθμιαςφροντίδας(γενικοίιατροί,ειδικοίπαθολόγοι,παιδίατροι),ώστεναεπιτυγχάνεταιέγκαιρηκαιέγκυρηανίχνευσητόσοτωνπρώιμωνσημείωνκαισυμπτωμάτων,όσοκαιτωνυποτροπών.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Striegel-MooreRH,DohmFA,KraemerHC,TaylorCB,DanielsS,CrawfordPB,SchreiberGB.EatingDisordersinWhiteandBlackWomen.AmJPsychiatry2003,160:1326-1331.
2. Swanson,SA,CrowSJ,LeGrangeD,SwendsenJ,MerikangasKR.Prevalenceandcor-relatesofeatingdisordersinadolescents:resultsfromthenationalcomorbiditysurveyreplicationadolescentsupplement.ArchGenPsychiatry2011,68:714-723.
3.FairburnCG,HarrisonPJ.Eatingdisorders.Lancet2003,361:407-416.4. ArcelusJ,MitchellAJ,WalesJ,NielsenS.Mortalityratesinpatientswithanorexianervosaandothereatingdisorders:ameta-analysisof36studies.ArchGenPsychia-try2011,68:724-731.
5. vanSonGE,vanHoekenD,BarteldsAI,vanFurthEF,HoekHW. Timetrendsin
Πίνακας 1.ΔιατροφικοίστόχοικατάτηθεραπείαεφήβωνασθενώνμεψυχογενήανορεξίαΣτόχοιδιατροφικήςθεραπείαςστηνευρογενήανορεξία1.Αποκατάστασησωματικούβάρους2.Διατήρησησωματικούβάρους3.(α)Υγιείςδιατροφικέςσυνήθειες (β)Ισορροπημένηπρόσληψηφαγητούκαιθρεπτικώνσυστατικών (γ)Μεγάληποικιλίαφαγητών
115
theincidenceofeatingdisorders:aprimarycarestudyintheNetherlands.IntJEatDisord2006,39:565-569.
6.AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.4thEdition,TextRevision.AmericanPsychiatricAssociation,Washington,DC,2000.
7. SoursJA.Theanorexianervosasyndrome:phenomenologicandpsychodynamiccom-ponents.PsychiatrQ1969,43:240-256.
8. MahlerMS.Rapprochementsubphaseoftheseparation-individuationprocess.Psycho-analQ1972,41:487-506.
9. MitchellJE.Medicalcomplicationsofanorexianervosaandbulimia.PsychiatrMed1983,1:229-255.
10. HoekHW.Incidence,prevalenceandmortalityofanorexianervosaandothereatingdisorders.CurrOpinPsychiatry2006,19:389-394.
11. Kaltiala-HeinoR,RissanenA,RimpeläM,RantanenP.Bulimiaandbulimicbehav-iourinmiddleadolescence:morecommonthanthought?ActaPsychiatrScand1999,100:33-39.
12. FairburnCG,CooperPJ.Theclinicalfeaturesofbulimianervosa.BrJPsychiatry1984,144:238-246.
13.AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisor-ders,5thed.AmericanPsychiatricPublishing,Arlington,VA,2013.
14. SperlingM.Casehistoriesofanorexianervosa.In:SperlingO(ed)PsycosomaticDis-ordersinChildhood.JasonAronson,NewYork,1978:139-173.
15. LeGrangeD.TheMaudsleyfamily-basedtreatmentforadolescentanorexianervosa.WorldPsychiatry2005,4:142-146.
16.Hughes,ElizabethK,LeGrangeD,CourtA,YeoM,CampbellS,WhitelawM,AtkinsL,SawyerSM.Implementationoffamily-basedtreatmentforadolescentswithanorex-ianervosa.JPediatrHealthCare2014,28:322-330.
116
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
1.Ποιαείναιηλιγότερησυχνήμεταξύτωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής; Α.Ηψυχογενήςανορεξία Β.Ηψυχογενήςβουλιμία Γ.Ηδιαταραχήεπεισοδιακήςυπερφαγίας(bingeeatingdisorder)
2.Ηανορεξίααποτελείένααπότασυμπτώματατηςψυχογενούςανορεξίας. ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
3.Ποιαείναιημέσηηλικίαέναρξηςτηςψυχογενούςανορεξίας; Α.Κάτωτων10ετών Β.Τα14έτη Γ.Η3ηδεκαετίατηςζωής
4.Ποιααπόταπαρακάτωπεριλαμβάνονταιστηνσυμπτωματολογίατηςψυχο-γενούςβουλιμίας;
Α.Σοβαρήαπώλειασωματικούβάρους Β.Αμηνόρροια Γ.Επεισόδιαυπερφαγίας Δ.Οστεοπενία
5.Ηχορήγησηφαρμακευτικήςαγωγήςμπορείναχρησιμοποιηθείωςμονοθερα-πείαγιατιςδιαταραχέςπρόσληψηςτροφής.
ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ
117
7.Απαντήσεις
1. Ψυχοπαθολογίατηςεφηβείας:Χαρακτηριστικάκαιιδιαιτερότητες
1. Γ 2. Δ 3. Σωστό 4. Λάθος 5. Λάθος
2. Ηαναμόρφωσητηςταυτότηταςστηνεφηβείακαιοικίνδυνοιγιαπαροδικήήχρόνιαψυχοπαθολογία
1. Α,Β 2. Δ 3. Α,Β 4. Γ 5. Α,Β,Γ
3. Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβου
1. Γ 2. Ε 3. Β 4. Ε 5. Ε
4. Οιψυχώσειςκατάτηνεφηβικήηλικία
1. Σωστό 2. Λάθος 3. Λάθος 4. Λάθος 5. Σωστό
118
5. Κατάθλιψηστηνεφηβεία
1. Δ 2. Λάθος 3. Σωστό 4. Λάθος 5. Γ
6. Ηψυχικήοικονομίατωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής:Ψυχογενήςανορε-ξία,βουλιμία,επεισοδιακήυπερφαγία
1. Α 2. Λάθος 3. Β 4. Γ 5. Λάθος