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Molécule Récepteurs 1/2 vie Débit habituel de perfusion Effets

Adrénaline ß ß1 + ß2 α2

2,5 min 1 – 2 µg.min-1 2 – 10 µg.min-1 ≥ 10 µg.min-1

- effets liés à concentration sanguine

- ß1 : inotrope, chronotrope, dromotrope +

- ß2 : relaxation muscle lisse vasculaire, bronchique

- α : vasoconstriction

Noradrénaline α2 > ß1 > ß2 2,5 min 4 – 12 µg.min-1 - utilisé ++ a-agoniste puissant - vasoconstriction périphérique ⇒ • ➚ PA

• bradycardie

- veinoconstriction ⇒

➚ retour veineux

- débit cardiaque inchangé ou⇓

- ➚ RV pulmonaires, rénales, splanchniques

Dopamine Dopa ß α

1 min 0 – 3 µg.kg-1.min-1 3 – 10 µg.kg-1.min-1 > 10 µg.kg-1.min-1

- effet principal : vasodilatation périphérique

- dopa : vasodilatation rénale - ➚ débit sanguin rénal ➞

• ➚ filtration glomérulaire • ➚ natriurèse

- ➚ débit sanguin mésentérique - < 5 µg.kg-1.min-1 (ß1) ➚ contractilité ➚ débit cardiaque

- > 5 µg.kg-1.min-1 : stimulation cardiaque

- > 10 µg.kg-1.min-1 (α + ß) : vasoconstriction

b) Les sympatholytiques - Médicaments affectant la transmission adrénergique

• Les agonistes α2-adrénergiques : diminuent la libération de noradrénaline à partir des terminaisons neuronales : . clonidine (Catapressan®), a de plus une action centrale de réduction du

trafic ∑, . yohimbine : éventuellement utilisée en urologie . faux neuro-transmetteur l'α-méthyldopa (Aldomet®), par ailleurs,

presque aussi puissante que la NAd au niveau de son action directe • Les α1 -adrénergiques bloquent les effets des catécholamines endogènes

sur les circulations artérielle et veineuse : vasodilatation ➞ effet hypotenseur majoré par l'orthostatisme et l'hypovolémie Phénoxybenzamine (préparation des phéochromocytomes à l'intervention), phentolamine a perdu de son intérêt, prazosine, urapidil

• Les ß bloquants sont parmi les médicaments les plus prescrits . utilisés en cardiologie : ischémie myocardique, suites d'un IDM,

arythmies, cardiomyopathie hypertrophique, HTA . prophylaxie de la migraine . en anesthésie pour limiter la réponse cardiovasculaire au stress

périopératoire, surtout au réveil - Médicaments inhibant la synthèse, le stockage ou la libération de

noradrénaline • faux neuro-transmetteurs : α-méthyldopa (Aldomet®) • méthylparatyrosine : inhibe la transformation de tyrosine en dopa et limite

donc la synthèse de NAd : traitement des phéochromocytomes malins ou inopérables

• réserpine altère le recaptage de la NAd au niveau de la membrane vésiculaire, d'où inhibition du transport et du stockage de la NAd et de la dopamine

• guanéthidine (Isméline®) bloque la libération de NAd puis déplète ses stocks

• brétylium (Brétylate®) libère la NAd puis la bloque en réduisant l'excitabilité de la terminaison nerveuse, antiarythmique de classe III dans le traitement des tachycardies ventriculaires

• Les IMAO (inhibiteurs de la mono-amine-oxydase) : liaison irréversible à la MAO d'où une augmentation de la concentration d'amine dans la terminaison présynaptique. En anesthésie entraînent une grande instabilité hémodynamique, pour la plupart arrêt 15 jours avant, Humoryl® 24 h suffisent.

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- Médicaments affectant le système rénine-angiotensine • Inhibiteurs de l'angiotensine II, laquelle augmente la libération

présynaptique de NAd et élève donc le trafic ∑ efférent. (Hyzaar®, Cozaar®)

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)qui convertit l'angiotensine I en II, ils retardent également la dégradation de la bradykinine vasodilatatrice (bénazépril, captopril, cilazapril, énalapril , fosinopril , lopril, périndopril, quinapril , ramipril , trandolapril …).

III - PHYSIOLOGIE Les systèmes sympathique et parasympathique innervent les mêmes organes, mais leur action est antagoniste. 1)° Le système sympathique

Le système sympathique est activé dans les situations d’urgence. Il permet ainsi le maintien de l’homéostasie en déclenchant une série de réactions qui répondent à une menace et qui permettent la fuite, la lutte, une appréciation critique de la conjoncture ou les adaptations physiologiques nécessaires à une activité intense. a) Mode d'action

- Si le neuromédiateur libéré au niveau des ganglions ∑ est l'acétylcholine, c'est la noradrénaline qui est libérée au niveau de l'extrémité axonale du neurone post-ganglionnaire et l'adrénaline principalement au niveau de la médullosurrénale. La noradrénaline et/ou l'adrénaline stimulent des récepteurs alpha et/ou bêta adrénergiques.

- La stimulation du récepteur entraîne une cascade de réactions qui aboutit à la

fermeture d'un canal potassique. A chaque étape de cette chaîne de réactions, un défaut structural, quantitatif ou de sensibilité explique la variété des pathologies existantes, ainsi que les différentes indications des produits pharmacologiques impliqués.

Modulation au travers du récepteur ß-adrénergique

b) Effets physiologiques de la stimulation sympathique

glucides

α β 1

➚ glycogénolyse hépatique ➚ sécrétion d'insuline ➚ glycogénolyse musculaire ➚ néoglucogénèse ➚ sécrétion insuline

lipides β 1 : ➚ lipolyse

➚ acides gras libres plasmatiques

autres métabolismes libération de rénine libération d’ADH

Effets métaboliques du système sympathique

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Récepteurs et stimulation Organes α β1 β2

Effets

cœur

existent

effet inconnu

+++ Ø β1 : - inotrope + : ➚ force contraction - tonotrope + : ➚ tonus - chronotrope + : ➚ fréquence - dromotrope + : ➚ conductibilité - bathmotrope + : ➚ excitabilité - ➚ débit cardiaque - ➚ travail myocardique - ➚ consommation d'O2

coronaires +++ ++ +++ - vasomotricité β : vasodilatation

α : vasoconstriction - débit ➚

vaisseaux - artères - veines

+++

+++

++

- α : vasoconstriction > β : vasodilatation - α : vasoconstriction

bronches ? +++ α : bronchoconstriction β2 : bronchodilatation

tube digestif +++ +++ α et β accélération transit contraction des sphincters

rate +++ 0 0 α : splénocontraction

vessie +++ +++ α : contraction sphincter β : relaxation

uretère +++ +++ α : contraction β : relâchement

utérus +++ +++ α : contraction β : relâchement

SNC +++ effet d'éveil

analgésie ➚ appétit ➚ hormone anti diurétique

œil +++ α : mydriase active glandes salivaires +++ α : ➚ sécrétions glandes sudoripares +++ α : ➚ sécrétions muscles pilomoteurs +++ α : horripilateur

Effets systémiques du système sympathique

2°) Physiologie du système parasympathique

Le système parasympathique est activé dans les situations neutres. Il permet de juguler la dépense d’énergie de l’organisme lors des fonctions vitales de base (respiration, digestion, éliminations …).

a) Mode d'action - La transmission au niveau du système para∑ est une transmission

neurohumorale. L'acétylcholine est le neuromédiateur libéré aussi bien au niveau de la synapse ganglionnaire que de la synapse entre la fibre post-ganglionnaire et l'organe effecteur.

b) Effets physiologiques de la stimulation parasympathique

- Système cardiovasculaire • Cœur

. diminution de la fréquence cardiaque, cet effet correspond à l'interaction du système nerveux para∑ avec le nœud sinusal : la conduction est ralentie particulièrement au niveau du nœud auriculo-ventriculaire et du faisceau de His, bien que la conduction auriculaire soit accélérée ;

. diminution de la force de contraction myocardique ;

. l'excitabilité myocardique est augmentée ;

. sur le plan électrophysiologique, la stimulation vagale induit : . une hyperpolarisation cellulaire associée à . une diminution de la vitesse de dépolarisation par augmentation de la

perméabilité au potassium (effet au niveau du tissu auriculaire), . le potentiel diastolique lent des cellules pace-maker est ralenti (effet

chronotrope négatif), . enfin, la conductance sodique diminue (ce qui pourrait rendre compte de

l'effet inotrope négatif) ; . sur l'ECG, on observe :

. une diminution d'amplitude de l'onde de dépolarisation auriculaire (P),

. un allongement de l'espace PR (allongement de la conduction auriculo-ventriculaire) qui peut parfois conduire à une dissociation auriculo-ventriculaire ;

. le débit cardiaque diminue, essentiellement par diminution du volume d'éjection systolique et de la fréquence cardiaque alors que les volumes et les pressions intra cavitaires augmentent.

• Vaisseaux : il existe des fibres cholinergiques à destination vasculaire en particulier au niveau des muscles striés squelettiques. Cependant, dans la conception actuelle, ces fibres sont rattachées au système nerveux ∑. Leur stimulation provoque une vasodilatation et une hypotension.

- Fibres musculaires lisses non vasculaires : la stimulation para∑ détermine une

contraction des fibres musculaires non vasculaires.

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• au niveau du tractus gastro-intestinal : la contraction des fibres circulaires et la relaxation des fibres longitudinales augmentent le tonus, le péristaltisme et contracte les sphincters, en particulier le sphincter d'Oddi.

• au niveau du tissu musculaire lisse vésical : les effets sont identiques. • au niveau pulmonaire : la stimulation vagale détermine une broncho-

constriction. - Sécrétions muqueuses : elles sont augmentées en volume essentiellement aux

dépens de la fraction hydrique. C'est le cas des sécrétions salivaires, sudorale, pancréatique, digestives (en particulier gastrique), bronchiques.

- Œil : la stimulation para∑ induit :

• un myosis actif et un spasme de l'accommodation, • la tension oculaire augmente chez le sujet normal alors qu'elle diminue chez

le sujet présentant un glaucome.

- Les principaux effets métaboliques résultant sont une stimulation de la synthèse du glycogène, résultant en partie de l'augmentation de la sécrétion d'insuline pancréatique.

IV - INTERRELATIONS ENTRE SYSTÈMES ∑ ET PARA∑ 1°) Relations anatomiques entre les deux systèmes

Le fonctionnement harmonieux de l’organisme est permis grâce aux interrelations permanentes qui existent entre ces deux systèmes. Leur activité respective se faisant contrepoids.

- Répartition des récepteurs • Au niveau ∑ présynaptique : récepteurs muscariniques + récepteurs nicotiniques • Au niveau para∑ : ganglion : récepteurs nicotiniques organes effecteurs : récepteurs muscariniques

- Au niveau de chaque organe effecteur, il existe un tonus prédominant soit

sympathique, soit parasympathique

Organe Tonus prédominant

Muscle lisse vasculaire* artère veine ∑

Muscle cardiaque cœur para∑

Muscle lisse non vasculaire gastro-intestinal

vésical utérin

para∑

salivaire** gastrique para∑ Sécrétions

sudoripare ∑

Œil muscle ciliaire iris para∑

* les vaisseaux et la médullosurrénale ne reçoivent pas d'innervation para∑. ** sauf la sécrétion de la glande sous-maxillaire qui est sous la dépendance du

système ∑

Répartition du tonus végétatif en fonction des différents territoires

2°) Relations physiologiques entre les deux systèmes

NOR Ach

(+)

Récepteur

adrénergique

(-)

Récepteur

cholinergique

! !

Sympathique Parasympathique

-- --

Schéma des interactions entre neurones adrénergiques et cholinergiques

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L'interaction des deux systèmes au niveau d'un organe effecteur est simple. L'effet est la somme algébrique de l'action propre de chaque neuromédiateur (actions en général opposées), il existe un effet de balance entre les deux systèmes Chaque neuromédiateur influencerait sa propre libération et celle des autres médiateurs.

Organes Influx adrénergique Influx cholinergique

Œil - iris : • muscle radiaire • muscle circulaire - muscle ciliaire

Mydriase α Relâchement pour vision de loin ß

Myosis Accomodation pour vision de près

Cœur - fréquence - débit - rythme

+ ß + ß Extrasystole ventriculaire, tachycardie, fibrillation ß

- -

Bradycardie, bloc atrioventriculaire, arrêt vagal

Vaisseaux sanguins - coronaires - cutanés - muscles squelettiques - cérébraux - pulmonaires - splanchniques - veines

Dilatation Constriction α Constriction α, ß Constriction α Constriction α Constriction α Constriction α

?

Dilatation Dilatation

Poumons - muscles bronchiques - glandes bronchiques

Relâchement ß

?

Contraction Sécrétion

Estomac - motricité et tonus - sphincters - sécrétion

- ß Contraction α

-

+

Relâchement + (enzymes +)

Intestin - motricité et tonus - sphincters - sécrétion

- α, ß Contraction α

?

+

Relâchement +

Foie - glycogénolyse - vésicule bilaire

Augmentée α Relâchement

Contraction

Rein Sécrétion de rénine ß Vessie - détrusor - sphincter lisse

Relâchement ß Contraction α

Contraction Relâchement

Uretère - motricité et tonus

Contraction α

Relâchement

Utérus Contraction α Variable Peau - muscles pilo-moteurs - glandes sudoripares

Contraction α Sécrétion faible et localisée α

Sécrétion généralisée

Médullo-surrénale Sécrétion Ad et NAd

Organes Influx adrénergique Influx cholinergique Glandes salivaires - parotide - sous-maxillaire

Pas de sécrétion Sécrétion faible épaisse α

Sécrétion profuse aqueuse

Ilôts pancréatiques Insulinosécrétion diminuée α Sécrétion d'insuline Glandes lacrymales Sécrétion Glandes naso-pharynx Sécrétion Cellules ganglionnaires Stimulation Coagulation Accélération -

Métabolisme cellulaire Augmentation de la vitesse du métabolisme -

Activité mentale Augmentation de la vigilance -

Tissu adipeux Lipolyse Libération des acides gras libres -

Réponses des effecteurs aux influx végétatifs chez l'homme

V - REGULATION DU SNA

Bien qu’assurant une activité involontaire, le SNA est malgré tout soumis à une régulation.

- Il existe une régulation via les arcs réflexes médullaires (miction, défécation, érection, éjaculation, activités gastro-intestinales). Ceux-ci sont pourtant sous le contrôle des centres cérébraux supérieurs.

- La formation réticulaire au niveau du tronc cérébral exerce, pour sa part, un

contrôle direct des activités cardiovasculaires et respiratoires. - L’hypothalamus est lui le principal centre de régulation du SNA. Il assure la

réponse viscérale aux réactions émotionnelles du cerveau. Pour se faire, la connexion entre l’hypothalamus et le cortex cérébral se fait par l’intermédiaire du système limbique. C’est ce système qui génère au niveau de l’hypothalamus le déclenchement des réactions de lutte (activation du système ∑) ou de fuite (activation du système para∑).

- Enfin, le cortex cérébral est capable de maîtriser les activités viscérales par son

rétrocontrôle sur l’hypothalamus. Cette possibilité, souvent inexploitée, peut être développée par un entraînement spécifique (yoga).

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Molécules interférant avec le système nerveux autonome (italiques : molécules qui disposent d’une présentation injectable IV)

Sympathomimétiques Sympatholytiques α adrénergiques

Agonistes α1 sélectifs - Modafinil Modiodal®

ß adrénergiques Agonistes non sélectifs ß1 + ß2

- Isoprénaline Isuprel®

α adrénolytiques Adrénolytiques à action centrale

- Apraclonidine Iopidine®

ß noradrénolytiques ß bloquants non sélectifs

- Alprénolol

Agonistes adrénergiques et dopaminergiques - Méthoxyphénamine - Orciprénaline

- Brimonidine Alphagan®

Combigan® - Bopindolol - Bupranolol

- Arbutamine - Cafédrine - Dimétofrine - Dobutamine Dobutamine® - Dopamine Dopamine® - Dopexamine Dopacard®

Agonistes sélectifs ß2 adrénergiques - Bambutérol Oxéol® - Carbutérol - Clenbutérol - Fénotérol

- Clonidine Catapressan® - Méthyldopa Aldomet® - Monoxidine Monoxidine® Physiotens® - Rilménidine Hypérium®

Rilménidine®

- Bopindolol - Bupranolol - Cartéolol Mikélan® - Cloranolol - Lévopenbutolol - Mépindolol

- Epinéphrine Adrénaline® Anapen® - Etiléfrine Effortil® Etiléfrine® - Fénoldopam - Gépéfrine - Ibopamine Scandyne® - Isoprénaline Isuprel®

- Méphentermine - Métaraminol Aramine® - Méthoxamine Vasoxine®

- Hexoprénaline - Isoétarine - Pirbutérol - Procatérol - Réprotérol - Salbutamol Salbutamol® Ventoline® - Terbutaline Bricanyl®

- Trétoquinol - Tulobutérol

Adrénolytiques à action périphérique - Alphabloquants α1 sélectifs

• Alfuzosine Alfuzosine® Urion® Xatral® • Doxazosine Doxazosine®

Zoxan® • Indoramine • Tamsulosine Josir® Mecir®

- Nadolol Corgard® - Oxprénolol Trasicor® - Penbutolol - Pindolol Visken® - Propranolol Avlocardyl® Propranolol® Syprol® - Sotalol Sotalex Sotalol® - Tertatolol Artex®®

- Timolol Timacor® - Méphentermine - Métaraminol Aramine® - Méthoxamine Vasoxine® - Midodrine Gutron® - Norépinéphrine Noradrénaline® - Norfénéfrine - Octopamine - Oxédrine - Phényléphrine Néosynéphrine® - Prénaltérol - Théodrénaline

Omexel® Omix®

Tamsulosine® • Térazosine Dysalfa® Hytrine® Térazosine® • Trimazosine • Urapidil Eupressyl®

Médiatensyl® Urapidil®

• Prazosine Alpress® Minipress®

- Alphabloquants α2 sélectifs • Mirtazipine Mirtazipine® Norset® • Yohimbine Yohimbine® Yocoral®

- Autres sympatholytiques • Betanidine • Débrisoquine • Dompéridone Bipéridys®

Dompéridone® Motilium ®

Oropéridys® Péridys® • Guanéthidine Isméline® • Guanazodine • Guanoclor • Guanoxabenz • Guanoxan

ß bloquants sélectifs - Acébutolol Acébutolol® Sectral® - Aténolol Aténolol® Betatop® Tenormine® - Betaxolol Kerlone® - Bisoprolol isoce® Bisoprolol® Cardensiel®

Cardiocor® Détensiel® - Carvédilol Kredex® - Céliprolol Célectol® Céliprolol® - Esmolol Brevibloc® - Labétalol Trandate® - Métoprolol Lopressor® Métoprolol® Séloken® Sélozok® - Nébivolol Nebilox® Temerit®

Agonistes α et ß adrénergiques - Ephédrine Ephédrine® Osmotol® Otylol® Rhinamide® - Métamphétamine - Phénylpropanolamine - Pseudoéphédrine Actifed® Advityl® Céquinyl® Dolirhumepro®

Humex® Nurofen® Rhinadvil® Rhinureflex® Rhumagrip® Sudafed® - Métaraminol Aramine®

α et ß bloquants - Carvedilol Kredex® - Labétalol Trandate®

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Para sympathomimétiques Para sympatholytiques Acétylcholinomimétiques directs - Acétylcholine Miochole® - Carbachol - Béthanéchol - Pilocarpine Isopto-Pilocarpine® Salagen® - Acéclidine - Dans un 1er temps : Nicotine et Suxaméthonium - Varénicline

Acétylcholinomimétiques indirects - Augmentation de la synthèse

• Citicoline Rexort®

- Augmentation de la libération • Cisapride Prépulsid®

- Inhibition de la destruction • Ambénonium Mytelase® • Donépézil Aricept® • Edrophonium Edrophonium® Enlon® • Galantamine Reminyl®

Prépulsid® Prépulsid® Prépulsid® Rexort® • Néostigmine Néostigmine® Prostigmine® • Physostigmine Anticholium® • Pyridostigmine Mestinon® • Tacrine Cognex® • Rivastigmine Exelon® • Carbamates . Aldicarbe . Benfuracarbe . Carbaryl . Carbendazime . Carbofuran . Carbosulfan . Ethiofencarbe . Fénoxycarbe . Formétanate . Furathiocarbe . Manèbe

. Métam-sodium . Méthiocarbe . Méthomyl . Promécarbe . Propoxur . Pyrimidicarbe . Thiodicarbe . Thiofanox . Thirame . Triallate . Zinèbe

Inhi

bite

urs r

éver

sibl

es d

es a

céty

lcho

line

esté

rase

s

• Organophosphorés . Acéphate . Azimphos . Bromophos . Carbophénothion . Chlorfenvinphos . Chlorpyrifos . Coumaphos . Demeton . Diazinon . Dichlorvos . Diméthoate . Disulfoton . Echothiopate . Endrin

. Ethylchlorpyrifos . Fénitrothion . Fipronil . Fonofos . Malathion Prioderm® . Méthylparathion . Melvinphos . Parathion . Phentoate . Phosalone . Phoxime . Pralidoxine . Propétamphos . Temephos . Tétrachlorvinphos

pest

icid

es

Antagonistes des récepteurs nicotiniques Ganglioplégiques - Ganglioplégiques vrais non dépolarisants

• Hexaméthonium • Mécamylamine • Trimétaphan Arfonad®

- Ganglioplégiques dépolarisants

• Nicotine Nicotinel® • Tétraméthylammonium

Curarisants

- Inhibiteurs de la dépolarisation ou

acétylcholinocompétitifs • Atracurium Tracrium® • Cisatracurium Nimbex® • Mivacurium Mivacron® • Pancuronium Pavulon® • Rocuronium Esméron® • Vécuronium Norcuron®

- Inhibiteurs dépolarisants

• Suxaméthonium Célocurine® - Inhibiteurs de la libération d'acétylcholine

• Toxine botulinique Botox® Dysport® Neurobloc®

Vistabel®

. Sarin

. Soman

. Tabun

. VX gaz de combat

Inhi

bite

urs i

rrév

ersi

bles

des

ac

étyl

chol

ine

esté

rase

s

Antagonistes des récepteurs muscariniques - Atropine Atropine®

Bellafit® - Belladone Céphyl® - Scopolamine Scopolamine®

Scoburen® Scopoderm®

- Atropiniques • Bipéridène Akineton® • Ipratropium Atrovent® Ipratogen® Ipratropium® • Oxybutynine Ditropan® • Oxytropium Tersigatc® • Prifinium Riabal® • Solifénacine Vesicare® • Tiotropium Spiriva® • Toltérodine Détrusitol® • Trihexyphénidyle Artane® PARKINANE LP* Gél 2 et 5 mg • Tropatépine Lepticur® • Tropicamide Mydriaticum® • Trospium Ceris®

- Anticholinergiques de synthèse

• Benzilone • Bevonium • Camylofine • Dicyclovérine • Difémérine • Dihexyvérine Spasmodex® • Diphemanil • Fenpivérinium • Glycopyrronium • Hexocyclium • Isopropamide • Mébévérine Clopriv® Duspatalin® Mébévérine® Spasmopriv®

• Mépenzolate • Méthanthéline • Otilonium • Oxyphencyclimine • Oxyphénonium • Penthienate • Pipenzolate • Pipéridolate • Poldine • Prifinium • Propanthéline • Rocivérine • Tiémonium Colchimax® Viscéralgine® • Timépidium • Tridihexéthyl • Trimébutine Débricalm®

Débridat® Transacalm® Trimébutine®

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