Roma 26/05/2011

  Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche

Unità Operativa Complessa di AngiologiaCarlo Iacoboni

 

EDEMA CENTRALEvs

EDEMA PERIFERICO

Oíδημα(gonfiore)

Condizione clinica caratterizzata da accumulo di liquido nei tessuti interstiziali e/o nelle cavità sierose

sufficiente da divenire clinicamente manifesto

Il capillare

Fisiologia: dinamica capillareFunzione circolatoria capillare: scambio di sostanze nutritive e di escrezioni cellulari tra tessuti e sangue circolante.

Diffusione: meccanismo più importante mediante il quale si attuano gli scambi nutritizi e di altre sostanze tra plasma e liquido interstiziale attraverso la membrana capillare

- SOSTANZE IDROSOLUBILI/NON LIPOSOLUBILI

(Na+, Cl-, glucosio)

diffondono dal plasma agli spazi interstiziali e viceversa,

attraverso i pori della membrana capillare (80-90 Anstroms)

la cui permeabilità varia per le differenti sostanze

in rapporto al diametro molecolare

- SOSTANZE LIPOSOLUBILI

(O2, CO) diffondono direttamente attraverso la membrana cellulare del capillare, oltre che attraverso i pori, con una maggiore velocità di diffusione

Fisiologia: dinamica capillareFiltrazione capillare: è determinata da forze operanti sulla parete capillare che regolano il passaggio di liquidi tra plasma e liquido interstiziale

Equilibrio di Starling

La pressione idrostatica all'estremo arteriolare del capillare è più alta che all'estremo venoso. A causa di questa differenza una certa quantità di liquido filtra dall'estremità arteriolare e viene riassorbita all'estremo venulare per 9/10, la decima parte prende la via dei vasi linfatici

Fisiologia: sistema linfatico

La piccola quantità di liquido che ritorna nel circolo attraverso la via linfatica è di enorme importanza, dacchè le sostanze ad alto peso molecolare, come le proteine, non possono passare agevolmente attraverso i pori dei capillari venulari, mentre possono penetrare quasi senza difficoltà nei capillari linfatici

Edema: fisiopatologiaLa pressione interstiziale positiva costituisce la base fisica

dell'edema

PRESSIONE DEL LIQUIDO INTERSTIZIALE(mmHg)

Fisiologia: dinamica capillare

Lo stato “asciutto” è fondamentale per l'ottimalità degli scambi nutritivi, dato che le sostanze nutritive passano dal sangue alle

cellule per diffusione e dato che la velocità di diffusione è inversamente proporzionale alla distanza tra cellule e capillari.

È perciò essenziale che tale distanza sia sempre la più piccola possibile, perchè il trofismo cellulare non abbia a risentirne

sfavorevolmente

EDEMA GENERALIZZATO

- insufficienza cardiaca- sindrome nefrosica- glomerulonefrite acuta ed altre forme di IR- cirrosi- malnutrizione

EDEMA DISTRETTUALE

- infiammatorio o da ipersensibilità- ostruzione venosa (tromboflebite)- ostruzione linfatica (linfangite cronica, post-linfoadenectomia, filariosi)- mixedema (dell'ipotiroidismo)delle regioni pretibiali e periorbitali

Edema: fisiopatologia

1) EDEMA DA AUMENTATA PRESSIONE CAPILLARE

• insufficienza renale acuta

• patologie cardiovascolari

• ostruzione o rallentamento del circolo venoso - varici venose - tromboflebiti - flebotrombosi - cirrosi epatica

• iperaldosteronismo (adenoma surrenalico, iperplasia surrenalica, raro carcinoma surrenalico)

Fisiopatologia

2) EDEMA DA RIDOTTA PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA

Ipoalbuminemia:• Perdita delle proteine supera la capacità di sintesi:

- sindrome nefrosica - enteropatie protidodisperdenti • Ridotta sintesi proteica: -cirrosi epatica - malnutrizione - malassorbimento

Fisiopatologia

Fisiopatologia

3) RIDOTTO DRENAGGIO LINFATICO

● congenito (malformazione vasi linfatici)

● acquisito (neoplasie, linfoadenectomia, infestazioni

parassitarie)

● infiammatorio (linfangiti)

Fisiopatologia4) AUMENTO PERMEABILITA' PARETE CAPILLARE

• ipossia (NO, bradichinina)

• flogosi e sepsi (istamina, bradichinina, leucotrieni, sostanza P e

successivamente IL1 e TNFalfa)

• reazioni allergiche (bradichinina)

• ustioni (danno endoteliale diretto)

• traumi (danno endoteliale diretto)

• infezioni batteriche (tossine batteriche + mediatori risposta immunitaria)

Edema centrale (?)

Edema polmonare

- CARDIOGENO (emodinamico)secondario a squilibrio delle forze di Starling

- NON CARDIOGENOsecondario a danno della barriera alveolo-capillare

Edema polmonare non cardiogeno: eziologia

- danno polmonare diretto - polmoniti - aspirazione contenuto gastrico - tossine inalate

- contusione polmonare - emboli grassosi - sanguinamento

- danno polmonare indiretto - sepsi - traumi extratoracici con shock - CID - polmonite da ipersensibilità - pancreatite acuta

- sostanze vasoattive endogene (istamina, chinine)

Edema periferico (?)

Edema e diabete

L’edema favorisce l’evoluzione delle lesioni ulcerative neurotrofiche, tipicamente presenti nei pz diabetici in fase avanzata, attraverso diversi meccanismi :

1. aumento distanza vasotissutale2. compressione vascolare da parte dell’edema interstiziale3. reazioni infiammatorie locali

con conseguente

- peggioramento delle lesioni- rallentamento processo di guarigione

Edema e diabete

1.La presenza di liquidi a livello interstiziale aumenta la distanza vasotissutale rendendo più difficoltoso l’apporto di ossigeno e la diffusione di sostanze nutritive. La stasi infatti impedisce che l’O2 e le sostanze nutritive possano lasciare il versante arterioso del capillare per entrare negli spazi interstiziali e quindi giungere alle pareti cellulari per essere assorbite.

2.La presenza di liquidi a livello interstiziale esercita una forza compressiva a livello vascolare realizzando così una sorta di ischemia cellulare alla base delle lesioni ulcerative tissutali.

3.L’insorgenza di reazioni infiammatorie locali, che spesso sopraggiungono a livello delle zone cutanee ulcerate, contribuiscono alla formazione di edema distrettuale instaurando un circolo vizioso che si automantiene.

Edema e diabete

Nei pazienti diabetici la concomitante presenza di edema distrettuale ed ulcere cutanee crea un circolo vizioso che si autoalimenta e che deve essere interrotto con un’idonea

terapia mirata non solo alla guarigione dell’ulcera in sé, ma anche alla risoluzione dell’edema eventualmente presente.