Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal...

42
Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’

Transcript of Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal...

Page 1: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Dr. L. Creemers

MRSA ‘superbug’

Page 2: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller
Page 3: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Gram-positieve kok

25-30% dragerschap:

neus, keel, huid

Pathologie

Page 4: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Resistentie gemedieerd door:• mecA gen: deel van het mobiel genetisch

element: Staphylococcen Chromosoomcassette(SCCmec)

• expressie van een veranderd penicillinebindend proteïne: PBP 2a

• zwakke affiniteit voor de β-lactam AB (werkzaam op de inactivatie van de celwand synthese)

Page 5: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Wereldwijd ↑ nosocomiaal probleem

EARSS 2007

Page 6: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Infectie MRSA MSSA• niet virulenter, wel moeilijker behandelbaar

• ↑ mortaliteit, morbiditeit, hospitalisatie, kosten

Risico nocosomiale infectie (HA-MRSA)endogeen (vanuit kolonisatie)

kruisbesmetting : ! handhygiëne

Page 7: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Maatregelen voor reductie infectierisico:• internationaal-nationaal

• UZLeuven

algemene voorzorgsmaatregelen

handhygiëne: constante aandacht

isolatiemaatregelen

‘Search and Destroy’-beleid

intensieve diensten-heelkunde-geriatrie

dragers actief opsporen: screeningen (neus & perineum)

eradicatie: decontaminatie (Bactroban, Hibiscrub)

Page 8: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

• UZLeuven: ‘Search and Destroy’-beleid

kostenbesparend (infecties worden vermeden:

verlengde opname, antibiotica,…)

creëert kosten (labo-materiaal-farmaceutisch,

verpleging)

• Thesis 2006-7: OPHALS E. Financiële analyse van het 'Search

and Destroy'-beleid op een eenheid voor intensieve zorgen en op een eenheid

voor geriatrische zorgen in een Belgisch universitair ziekenhuis. (Promotor:

SCHUERMANS A): beleid kostenbesparend voor ITE en

geriatrie

Page 9: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

dalende MRSA trend in meerdere landen (EARSS 2007) effect van de getroffen maatregelen

! screening: kost van niet-controle MRSA > kost controle MRSA

Harbarth (JAMA, 2008) : systematische screening:• geen betere outcome bewezen

• niet kosteneffectief

screenen nut, maar beperken tot risicogroepen

Page 10: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller
Page 11: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

DOEL

Page 12: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

nagaan van

- logistieke haalbaarheid

- impact

van snelle MRSA detectie

met de GeneXpert op het

beleid (quarantaine/isola-

tie/decontaminatie) op

-intensieve zorgen

-geriatrie

-neonatologie

over periode van 7 m

Page 13: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

PCR

Page 14: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller
Page 15: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Type IV & V

Type I, II, III

Page 16: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller
Page 17: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

gerapporteerde gegevens

• zeer snelle TAT (<2u) & hands-on (<5min): afh. van

transportduur en logistieke haalbaarheid binnen het

labo (s’avonds, weekend,…)

• performantie t.o.v. kweek:

NPV > 95%: als negatief patiënt MRSA-vrij verklaren

PPV > 75%: als positief verifiëren met kweek

Page 18: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

PCR

pos MRSA+

aanrijkingin NaCl

neg MRSA-

MRSA-bodem

groen-

groen+ TT&DNA

TT&DNA+ Abgram

inzetten

oxa R MRSA+

oxa S MRSA-

TT&DNA-MRSA-

groen-MRSA-

groen+ MRSA+

dag 0

dag 2

dag 3

dag 4

dag 1Na 3-4 uur

Page 19: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Vragen

Page 20: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

1) Wat is de logistieke haalbaarheid en financiële

impact van snelle MRSA detectie met de

GeneXpert?

2) Heeft het zin om PCR aan te bieden gedurende

de decontaminatieprocedure (vals-+ door

aanwezigheid van DNA)?

Page 21: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Huidig beleid UZLeuven

Page 22: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

ITE• systematische screening

bij opname : dag 0, dag 1

wekelijks

• quarantaine

risicopatiënten

bij opname

48 uur: tot MRSA-status gekend is

Page 23: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

ITE• isolatie

bij + kweek

• decontaminatie

• PCR werd gedaan op D0 voor diegenen die in

quarantaine geplaatst werden (risicogroep)

Page 24: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

neonatologie• screening

na externe transfer (> 48u in periferie)

• quarantaine

na externe transfer (> 48u in periferie)

indien MRSA+

• decontaminatie: /

Page 25: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

geriatrie• systematische screening

bij opname

wekelijks

• quarantaine: /

• isolatie: /

• decontaminatie bij + kweek

Page 26: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

2de en 3de staal ter controle dag 8 en dag 9

Page 27: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller
Page 28: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Kosten-Baten volgens Thesis Ophals E.

Page 29: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

analyse zeer vereenvoudigd en enkel de duidelijk identificeerbare kosten

voordeel per dienst• ITE & neonatologie: gezien hoge NPV bij negatief resultaat:

quarantaine: <1 dag (PCR) ipv 48 uur (kweek)

• geriatrie: eerder starten met decontaminatie (secundair geval

voorkomen)

eerder stoppen met decontaminatie?

nadeel• kostprijs: 46€/test (max. prijs) ifv aantal uitgevoerde

testen (BTW incl): als neus & perineum apart X2

Page 30: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Resultaten: periode van 7 maanden

Page 31: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

aantal patiënten per maand & per dienst

op 7 maanden

2 wissers/patiënt (neus & perineum)

Page 32: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

TAT

Page 33: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Thesis E. Ophals

Min. 1 dag winst

quarantaineduur & -

kost gehalveerd

Page 34: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

36 patiënten (=69 wissers (= neus + perineum))

31 patiënten: PCR & cult negatief >1dag sneller uit

quarantaine

3 patiënten: PCR positief & cult negatief

1 slechts cult na aanrijking

2 cult negatief

1: steeds cult negatief

1: op 29/9, maar cult positief op 16/9

bij 2 patiëntenwissers was er inhibitie van de PCR

Page 35: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

geen exacte kostendata betreffende

quarantaine; verondersteld dat kost

minimaal hetzelfde is als op ITE

20 patiënten (=40 wissers)

19: PCR & cult negatief >1dag sneller uit

quarantaine

1: PCR positief & cult negatief (nooit positieve cult,

wel MRSE)

Page 36: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

geen eenduidig financieel voordeel

kans op secundaire gevallen reduceren?: hoe eerder

gekend resultaat sneller gepaste maatregelen: TAT

Page 37: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

voor decontaminatie: 81 patiënten• 72: PCR & cult negatief

• 8: PCR & cult positief decontaminatie

waarvan 1 kweek positief slechts na aanrijking

• 1: PCR positief & cult negatief

voor 19/12: cult -; 19/12: cult +; 21/12: PCR+/cult-

Page 38: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

na decontaminatie: 14 patiënten• 4: PCR & cult negatief stop decontaminatie

• 7: PCR & cult positief

waarvan 1 slechts cult positief na aanrijking

• 2: PCR positief & cult negatief

8/11: PCR+cult+; 19/11: PCR-cult-; 20/11: PCR+cult-; 23/11: cult+; 24/11: cult-

5/11: PCR+cult+; 14/11: PCR+cult-

• 1: PCR negatief & kweek positief: kweek steeds positief (6 afzonderlijke keren, zowel neus als perineum met MIC oxacilline >4mg/l)) en PCR negatief (2 afzonderlijke keren, zowel neus als perineum)

Page 39: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

PCR (GeneXpert):

• Pro: snel detectiemiddel met hoge NPV

• Contra: meerkost tov kweek (46 € vs ca. 5 €)

• Probleem: wat met positief resultaat? verifiëren adhv kweek volgens literatuur. Maar is kweek juist (3 gemist, enkel na aanrijking) of de PCR?

Page 40: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

Besluit

Page 41: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller

1) gezien meerkost tov kweek best beperken tot risicogroepen op risicodiensten zoals ITE & Neonato

• in quarantaine hoog percentage MRSA-negatief• hoe sneller MRSA uitgesloten, hoe sneller uit

quarantaine• meerkost PCR gecompenseerd door winst op

quarantaine:(onder)schatting : PCR=46 €/test vs quarantaine=53 €/dag

2) voor geriatrie is geen financieel voordeel aantoonbaar, wel een mogelijke reductie in het aantal secundaire gevallen

3) gezien de lagere PPV : bij positief resultaat kweek afwachten & zolang wel in quarantaine

Page 42: Dr. L. Creemers MRSA ‘superbug’ · 2009-02-26 · Na 3-4 uur dag 1. Vragen. 1) ... minimaal hetzelfde is als op ITE 20 patiënten (=40 wissers) 19: PCR & cult negatief >1dag sneller