Douleur pelvienne aigue chez une patiente en âge de procréer

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Douleur pelvienne aigue chez une patiente en âge de procréer I. Millet CHU Lapeyronie, Montpellier, France Paris, cours DES socle 2018

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Douleur pelvienne aigue chez une patiente en

âge de procréer

I. Millet CHU Lapeyronie, Montpellier, France

Paris, cours DES socle 2018

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1 urgence VITALE

GEU

2 urgences

CHIRURGICALES

- Appendicite

- Torsion d’annexe

3 urgences MEDICALES

- Infection Génitale Haute

- Rupture kyste ovarien

- Complications myomes

Je gère la demande d’examen…Femme en activité hormonale

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Origine gynéco Origine NON gynéco

US CT

Diagnostic

AnormaleNormale ou non

conclusive

IRM ? STOP

Normal

Anormal

Diagnostic

Dl non Spé

Non conclusif OGI

US = ENDO-VAGINAL

CT = INJECTE + βHCG connues sauf si chocACR, 2011

STOP

STOP

Je gère la demande d’examen…

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UT

• Mme B, 25 ans, G1P1

• ATCD de césarienne 4 mois plus

tôt (NNé en bonne santé)

• Douleur pelvienne aiguë,

• Hypotension

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*

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**

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Quelle question à l’urgentiste ?

Taux des βHCG ?

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βHCG > 1000

GEU tubaire gauche rompue

Transfert EN URGENCE au

bloc opératoire de gynécologie

Laparotomie :

- 1,8 L d’hémopéritoine

- GEU tubaire isthmique G rompue

- Salpingectomie gauche

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GEU gauche rompue

avec sgmt actif

Caillot > 40UH

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Une grossesse normale…

Radiographics, 2015, recommandations Society of Radiologists in Ultrasound

4-5 SA

5-6 SA 8 SA

6-7 SA10-180 UI/L

20-6000 UI/L

550-15000 UI/L

> 30000 UI/L

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GIU normalement

évolutive avec corps

jaune ovarien gauche

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Suspecter un avortement si …

Embryon ≥ 7 mm sans activité cardiaque

Sac gestationnel ≥ 25 mm sans embryon

30 mm

Radiographics, 2015, recommandations Society of Radiologists in Ultrasound

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GEU - Diagnostic

97% tubaire dont ¾ AMPOULE

Masse extra ovarienne !

< 3 % Interstitiel / abdominal / ovarien *

* Lozeau, Am Fam, Phys, 2005 Chukus, Radiographics 2015

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Echographie endo-vaginale

TRIADE βHCG > 1500 UI

Masse annexielle extra ovarienne

Cavité utérine vide

+

+

GEU - Diagnostic

OvaireGEU

Radiographics 2015

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GEU - Diagnostic

Ovaire D

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GEU

Préciser la topographie du sac gestationnel car non visible en

per opératoire

Abondance de l’hémopéritoine

Non spécifique de GEU

Ne préjuge pas de la rupture à lui seul

Traitement médical ou chirurgical

Critères de Fernandez taille de l’hématosalpinx

Stabilité hémodynamique

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Ovaire droit Ovaire gauche

Douglas

32 ans, douleurs pelviennes intenses post-coïtales.

Hémodynamique: TA 8/4 sans tachycardie

Abdomen sensible avec signes d’irritation péritonéale / Bilan : HCG négatifs, Hb 8,3gr/dl

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Rupture de kyste ovarienClinique évocatrice

Douleur unilatérale hyper aiguë en 2ème partie de cycle

Rupture de kyste du corps jaune

ou de kyste folliculaire

ou du corps jaune ...

βHCG négatif

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Rôles du scanner ?

Voit le kyste rompu dans ¾ cas *

Voit un saignement actif dans ¼ cas *

* Miele, 2002

Rupture de kyste ovarien

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28 ans, βHCG - , douleur pelvienne aiguë avec vomissements et malaise

Rupture d’un kyste ovarien avec sg actif

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Gynécologique

β-HCG test

Hépatique Splénique

CoagulopathieVasculaire

Hémopéritoine

Non traumatique

+-Rupture :

• GEU

• Kyste ovarien

• Utérus

Rupture :

• Kyste ovarien

• Myome utérin

- Adénome

- CHC

- Artériel : anévrysmes des

artères viscérales, vascularite.

- Hémodialyse

- Ttt anticoagulant

- Infection virale- Anomalie métabolique

- Malignité

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19 ans, algies pelviennes depuis 24h, examen clinico-biologique RAS.

Echo : masse ovarienne droite multikystique avec des parois vascularisées.

Scanner pour éliminer une cause digestive aux douleurs.

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Uterus

Ovaire droit

avec masse

multikystique

Ovaire gauche

Masse inter-utéro-ovarienne

Torsion d’annexe droite

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Pour comprendre …

Quasiment jamais sur un ovaire sain

Si ovaire tumoral > 98% BENINCourtesy Dr Guillaume Ssi-Yan-Kai

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Torsion - diagnostic

Imagerie

Echographie

+/- Imagerie en coupe

Gros ovaire

asymétriqueGrosse trompe Tour de spire vascu

(inconstant)+ +

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Torsion - Echographie

Gros ovaire asymétrique

Dt G

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Torsion - Echographie

Gros ovaire asymétrique

Présence d’une vascularisation n’élimine pas le diagnostic !!

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Torsion - Echographie

Grosse trompe +/- spire vasculaire

Tourbillon

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Reconstructions multiplanaires +++

Et mode ciné +++

Pour détecter la trompe

oedémateuse…

Torsion annexielle droite

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Mme B, dl pelvienne aiguë, enceinte de 8 SA

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Torsion - IRM

Dt GGros ovaire asymétrique

Tour de spire vasculaire

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Torsion d’annexe

Triade diagnostique :

Gros ovaire asymétrique

+ grosse trompe

+/- spire vasculaire

Urgence chirurgicale pour détorsion et exérèse de

l’éventuel kyste sous jacent

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Mme M, 42 ans, douleur pelvienne avec fièvre.

GB = 12000/mm3.

Scanner pour suspicion de diverticulite.

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Infiltration

de la graisse

Trompes épaissies

et rehaussées Rehaussement

de la séreuse

utérine

Salpingite bilatérale non compliquée

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Le scanner peut vous aider !Infection Génitale Haute

La cause la plus fréquente de douleur pelvienne chez la femme

en âge de procréer

Trompes épaissies > 5 mm : le meilleur signe d’IGH *

Infiltration symétrique de la graisse épiploïque

* Lee, Abdom Imag, 2014

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Salpingite - Echo

• Anomalies BILATERALES

• Masse échogène inter utéro-

ovarienne

• Tubulée

= Trompe > 5 mm de diamètre

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Pyosalpinx - Echo

• Aspect de roue dentée

• Contenu liquidien +/- homogène

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Abcès tubo-ovarien - Echo

• Masse hétérogène complexe

• Parois épaisses

• Ovaire non visible

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21 ans, syndrome septique et douleurs pelviennes à J10 d’une

aspiration endo-utérine pour grossesse arrêtée.

• fébrile

• Défense FID

• Spec: pertes sales

• TV: douloureux +++ sans masse

Biologie: GB 12100, CRP 155

Page 157: Douleur pelvienne aigue chez une patiente en âge de procréer

Ovaire droit

Ovaire gauche

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IRM pelvienne

T2

T1 gado

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IGH compliquée

Indication chirurgicale si présence d’un abcés

Dans la trompe

Dans les tissus péri ovariens

Dans l’ovaire

Zones abcédées = collection à parois rehaussées avec

centre NON rehaussé

Performance de l’IRM ++

= Abcès tubo-ovarien

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Douleur pelvienne fébrile

Chez la patiente en âge de procréer

1. Eliminer une cause intestinale

2. Puis évoquer la possibilité d’une cause gynécologique

Regarder les trompes +++

Débuter précocement le traitement

Diminuer les risques sur la fertilité

N’oubliez pas le dosage des β-HCG si vous scannez !!

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ConclusionAlgies pelviennes aiguës chez la femme en âge de procréer

Analyse du pelvis

Hémopéritoine ?

Ovaires asymétriques ?

Trompes épaissies ?

Myomes utérins ? …

Femme en activité hormonale

=

Urgence gynéco potentielle

βHCG et US

Page 163: Douleur pelvienne aigue chez une patiente en âge de procréer

Algies pelviennes aigues

Age / Statut hormonal ?

1ère hyp = Causes digestives

Plutôt TDM d’emblée

Causes gynéco plus rares :

- Torsion d’annexe

- Myome compliqué

- Syndrome tumoral gynéco

Ménopausée En activité hormonale

βHCG ?

US

GEU jusqu’à preuve du contraire

Si exclusion de la GEU :

• Algies du 1er T de grossesse

- Fausse couche spontanée- Algies musculo-tendineuses

• Algies non obstétricales

(Cf. causes ci-contre)

+ -

Hyperthermie / sepsis ?

+ -

US +/- TDM

Appendicite vs. IGH

+/- myome en nécrobiose

ou torsion d’annexe à un

stade de nécrose avancée

US +/- IRM

• Ovaire anormal ?

- Torsion d’annexe

- Rupture de kyste ovarien- Syndrome tumoral non compliqué

• Trompe anormale ?

- IGH

- Torsion tubaire isolée

• Utérus anormal ?

- Myome nécrobiose ou rompu- Syndrome tumoral

• Endométriose ?

- Poussée aiguë

- Surinfection

Page 164: Douleur pelvienne aigue chez une patiente en âge de procréer

Savoir évoquer des urgences

gynécologiques même si la question

n’est pas posée cliniquement…