perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id...

65
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user i TESIS PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA PRIMAHATI RIANA ROSY S9607015 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS. DR. MOEWARDI SURAKARTA 2009

Transcript of perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id...

Page 1: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user i

TESIS

PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS

STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PRIMAHATI RIANA ROSY S9607015

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS. DR. MOEWARDI SURAKARTA

2009

Page 2: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user ii

Pengesahan

Telah disetujui dan disahkan.oleh Pembimbing Tugas Akhir Program Pendidikan

Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas

Maret Surakarta, hasil penelitian dengan judul:

PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α

DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS

STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Spesialis Penyakit Dalam

Pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

Surakarta, Agustus 2009

Pembimbing Tugas Akhir

dr.Bambang Purwanto SpPD-KGH NIP : 130 643 976

Page 3: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user iii

Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu 24 Juni 2009, di Bagian Ilmu Penyakit

Dalam RSUD Dr. Moewardi Surakarta Penelitian dan Tugas Akhir dengan judul:

PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α

DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS

STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Ketua program Studi PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam

FK UNS RS Dr. Moewardi Surakarta

Dr. Zainal Arifin Adnan, dr.SpPD-KR NIP : 19510601 197903 1 002

Kepala Bagian Penyakit Dalam

FK UNS RS Dr. Moewardi Surakarta

Prof.Dr. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI NIP : 030134619

Page 4: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user iv

Telah diuji pada Tanggal 24 Juni 2009-07-18 PANITIA PENGUJI TESIS Ketua : Bambang Purwanto, dr. SpPD-KGH

Anggota : 1. Prof. DR. HA. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI

2. DR.H. Zainal Arifin Adnan, dr. SpPD-KR

3. Prof. DR. Djoko Hardiman, dr. SpPD-KEMD

4. Tatar Sumandjar, dr. SpPD-KPTI

5. Suradi Maryono, dr. SpPD-KHOM

Page 5: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user v

UCAPAN TERIMA KASIH Puji syukur ke hadirat Allah SWT yang atas segala rahmat, rahim dan

hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan judul:

PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR

TNF-α DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL

KRONIS STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

Penulis menyadari tugas ini tidak dapat terselesaikan dengan baik tanpa

bantuan berbagai pihak, oleh karena itu rasa hormat dan ucapan terima kasih yang

dalam kami berikan kepada :

- Yang terhormat, ayahanda kami Maryono, dr. Sp.F dan ibunda Sri Palupi yang

dengan kasih sayang telah membesarkan, membimbing, memberikan semangat dan

selalu memanjatkan doa untuk keberhasilan dan kesuksesan anak-anaknya.

- Yang terhormat, Prof. DR. HA. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI, Kepala

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta telah memberikan petunjuk, nasehat, saran dan

koreksi atas penelitian ini.

- Yang terhormat, DR. H. Zainal Arifin Adnan, dr. SpPD-KR, Ketua Program Studi

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.

Moewardi Surakarta.

- Yang terhormat, Bambang Purwanto, dr. SpPD-KGH sebagai pembimbing

penelitian ini atas kesempatan yang diberikan untuk meneliti di sub bagian

Nefrologi dan memberikan bimbingan, petunjuk, koreksi dan saran-saran dalam

meneyelesaikan penelitian ini.

- Yang terhormat Dr Bhisma Murti, dr. MPH, MSC, PhD konsultan statistik yang

memberikan petunjuk dan saran- saran dalam penelitian ini.

- Yang terhormat, seluruh Kepala Sub Bagian dan Staf Pengajar Bagian Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.

Moewardi Surakarta yang telah memberikan masukan, saran dan koreksi atas

penelitian ini.

- Seluruh perawat Unit Hemodialisis RSUD Dr. Moewardi Surakarta dan partisipan

yang menjadi responden dalam penelitian ini.

Page 6: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user vi

- Sejawat Residen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas

Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah memberikan membantu dalam

penelitian ini.

- Suamiku Chrisbandaru Drie Hanggoro, dr, anakku Suraya Risna Perdana, Nabila

Najma Izdihar, dan Naufal Dzaki Ibrahim yang dengan sabar dan setia

mendampingi serta memberikan dorongan, inspirasi, semangat dan do’a selama

menempuh pendidikan spesialis.

- Semua pihak yang langsung maupun tidak langsung membantu menyelesaikan

penelitian dan pendidikan kami.

Semoga Allah SWT dengan semua rahmat, rahim, hidayah dan anugrah-

Nya senantiasa membimbing kami untuk selalu melangkah di jalan yang lurus yang

diridhoi agar sedikit ilmu-Nya yang telah kami miliki dapat kami amalkan dengan

ikhlas yang mendatangkan pahala bagi kami sebagai bekal hidup kelak di akherat.

Amin ya rabbal �alamin.

Surakarta, Agustus 2009

Penulis

Page 7: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user vii

RINGKASAN Di Indonesia Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah penyakit yang banyak dijumpai dan mencapai 29.1% dari populasi dengan faktor risiko (hipertensi, diabetes, proteinuria). Pada tahun 2006, lebih dari 10.000 pasien PGK menjalani terapi ini. Problem selanjutnya adalah komplikasi dari hemodialisis yaitu tingginya angka kematian pada pasien yang menjalani hemodialisis. Infeksi bakteri dan virus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan PGK yang disebabkan oleh karena perubahan status imunologi.

Pada pasien PGK keadaan inflamasi kronik ditandai dengan peningkatan kadar protein fase akut seperti CRP. Peningkatan CRP memicu pelepasan sitokin proinflamasi IL-1, IL-6 dan TNF-α, dimana peningkatan sitokin ini akan meningkatkan kematian pada pasien PGK. Penurunan fungsi ginjal secara bermakna berhubungan dengan peningkatan kadar sitokin, dan terdapat korelasi yang kuat antara bersihan kreatinin dengan peningkatan kadar sitokin pro inflamasi pada pasien PGK pada berbagai stadium.

Pada pasien yang menjalani hemodialisis kadar Prokalsitonin mengalami peningkatan meskipun tidak menampakkan tanda-tanda infeksi sistemik, dengan demikian pada sutu keadaan uremia merupakan suatu keadaan mikro inflamasi. Kadar Prokalsitonin mengalami penurunan setelah dilakukan hemodialisis, sebab dengan berat molekul yang kecil menyebabkan Prokalsitonin dapat dieliminasi melalui membran hemodialisis. Kadar TNF-α pada pasien yang dilakukan hemodialisis selama 3 jam dengan memakai membrane dialisis dengan bahan selulosa asetat dan polysulphon mengalami penurunan dibandingkan dengan pemakaian membran dengan bahan cuprophan.

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pengaruh hemodialisis terhadap kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin pada pasien PGK satadium V yang menjalani hemodialisis.

Sampel darah yang diambil secara acak dari pasien PGK stadium V yang memenuhi kriteria inklusi diambil secara acak sebelum dilakukan hemodialisis dan sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam. Kemudian setiap sampel ditentukan kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin kemudian diambil rata-ratanya.

Didapatkan 12 sampel serum pre hemodialisis dan 12 sampel serum pasca hemodialisis. Hasil rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan dialisa adalah 8,72 ng/dL ini artinya kadar TNF-α sudah mengalami peningkatan sebelum dilakukan hemodialisis. Setelah dilakukan dialisis selama 4 jam rata-rata kadar TNF-α meningkat menjadi 10,20 pg/dL. Sehingga selisih kadar TNF-α sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam memiliki nilai signifikansi 0,006 (p<0,05) menunjukkan suatu peningkatan yang sangat bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan dialisis. Peningkatan ini disebabkan antara lain oleh karena terjadi aktivasi dari sistem komplemen pada saat terjadi kontak antara darah dengan membran dialisis. Aktivasi ini disebabkan oleh keadaan inkompatibilitas antara darah dengan membran dialisis.

Rata-rata kadar Prokalsitonin sebelum dilakukan dialisa adalah 0,83 ng/dL, hal ini menunjukkan bahwa kadar Prokalsitonin telah mengalami peningkatan sebelum dilakukan hemodialisis. Ini menunjukkan bahwa pada pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis rata-rata telah terjadi proses infeksi meskipun pada

Page 8: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user viii

pemeriksaan tidak didapatkan tanda-tanda infeksi. Setelah dilakukan hemodialisis selama 4 jam rata-rata kadar Prokalsitonin menurun menjadi 0,67. Nilai signifikansi adalah 0,002 (p<0,05) menunjukkan suatu penurunan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan dialisis. Penurunan kadar Prokalsitonin disebabkan antara lain oleh karena berat molekul dari Prokalsitonin yang kecil menyebabkan pada saat proses hemodialisis sebagian dari Prokalsitonin diekskresi melalui membran dialisis.

Pada penelitian ini dicoba untuk mencari hubungan antara kadar Prokalsitonin dan kadar TNF-α tetapi tidak didapatkan korelasi diantara dua variabel tersebut.

Page 9: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user ix

SUMMARY In Indonesia Chronic Kidney Disease (CKD) is a common disease and reach 29.1% from population with risk factors (hypertension, diabetes, proteinuria). In 2006, more than 10.000 patients with CKD underwent this therapy. The next problem is the complication from hemodialysis which is the high mortality rate in patients undergo hemodialysis. Bacterial and viral infections are the complications which frequently occured in patients with CKD caused by changes in immunology status. In patients with CKD the chronic inflammation state is characterized by increase in acute phase protein such as CRP. Increased CRP triggers the pro-inflammatory cytokine release i.e. IL-1, IL-6, and TNF-α, where this cytokine enhancement will increase death in patients with CKD. Decrease in kidney functions significantly related with increase cytokine level, and there is a strong correlation between creatinin clearance and increased pro-inflammatory cytokine in patients with CKD in every stage. In patients underwent hemodialysis, Procalcitonin level is increased although there is no sign of systemic infections, hence in one situation uremia is a micro inflammation condition. Procalcitonin levels are decreased after hemodialysis, because with a small molecular weight make the procalcitonin able to be eliminated through the hemodialysis membrane. TNF-α levels in patients who underwent hemodialysis for 3 hours by using dialysis membrane with acetat cellulose material and polysulphon are decreased in comparison with using membrane with cuprophan material. The aim of this study is to find out the impact of hemodialysis to TNF-α and procalcitonin levels in CKD patients stage V who underwent hemodyalisis. Randomly collected blood samples from patients with CKD stage V who met the inclusion criteria are randomly assigned before hemodialysis and after 4 hours hemodialysis. Afterward, each sample is determined for TNF-α and Procalcitonin levels, then the average levels were taken. There were 12 samples of pre-hemodialysis serum and 12 samples of post-hemodialysis serum. The mean levels of TNF-α before dialyisis is 8,72 ng/dL, this means the TNF-α levels are already increased before the hemodialysis. After 4 hours dialysis, the mean value of TNF-α levels are increased to 10,20 pg/dL. So the difference between TNF-α levels before and after 4 hours hemodialysis has a significance level 0,006 (p<0.05), indicates a significant elevation between before and after dialysis. This elevation are caused by the activation of complement system when there were contact between blood and dialysis membrane. This activation is caused by the incompatibility situation between blood and dialysis membrane. The mean levels of procalcitonin before dialysis is 0,83 ng/dL, this indicates that Procalcitonin levels are already increased before the hemodialysis. It indicates that in patients with CKD stage V who underwent hemodialysis evenly occured an infection process although in examination no infection signs were found. After 4 hours hemodialysis, the mean levels of procalcitonin is decreased into 0,67. The significance level is 0.002 (p<0.05) indicates a significant decreased between before and after dialysis. Decrease in Procalcitonin levels is caused by the small molecular weight of Procalcitonin where in hemodialysis process some Procalcitonin were excreted through dialysis membrane. In this study, we tried to find the correlation between procalcitonin and TNF-α levels , but there is no correlation found between these two variables.

Page 10: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user x

ABSTRAK PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA Latar belakang. Penyebab kematian terbanyak (60%) penderita Penyakit Ginjal Kronik Stadium V (PGK St.V) adalah kejadian kardiovaskuler yang didasari oleh aterosklerosis. Prokalsitonin dan TNF-α merupakan biomarker inflamasi. Dimana pada pasien dengan Penyakit Ginjal Kronik Stadium V yang menjalani hemodialisis secara rutin mempunyai kadar Prokalsitonin dan TNF-α yang meningkat sehingga dapat memperbesar angka kesakitan dan kematian karena kejadian kardiovaskuler yang didasari oleh aterosklerosis. Tujuan Penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh hemodialisis terhadap penurunan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pada pasien PGK stadium V. Subjek dan Metode. Subyek adalah pasien yang menderita PGK St. V yang telah menjalani hemodialisis selama 3 bulan sampai 5 tahun di RSDM, memenuhi kriteria inklusi dan telah mengisi inform consent. Penelitian bersifat Observasional - Eksperimental dengan pendekatan pre dan post test. Hemodialisis menggunakan dialiser hollogram tipe membran low-flux selulosa diasetat. Pemeriksaan kadar TNF-α dalam serum darah diperiksa secara quantitative melalui metoda Human TNF-α/ TNFSF 1A Immunoassay dan kadar Prokalsitonin dalam serum diperiksa secara quantitative melalui Electrochemiluminescence dengan metode Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA). Data yang diperoleh kemudian dilakukan Analisis statistik menggunakan SPSS.13. Dengan jumlah sampel < 50 dipakai uji normalitas statistik Shapiro-Wilk (Test of Normality). Uji- t berpasangan digunakan untuk menguji rata-rata variabel dua kali pengukuran. Signifikansi p<0,05 (terdapat perbedaan yang bermakna antara dua pengukuran variabel). Untuk mengetahui adakah korelasi dilakukan test Correlation Product Moment. Hasil. Didapatkan 12 sampel serum prehemodialisis dan 12 sampel serum pasca hemodialisis. Hasil rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan dialisa adalah 8,72 ng/dL dan setelah dilakukan rata-rata kadar TNF-α meningkat menjadi 10,20 pg/dL. Nilai signifikansi 0,006 (p<0,05) menunjukkan suatu peningkatan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan dialisis. Sedangkan rata-rata kadar Prokalsitonin sebelum dilakukan dialisa 0,83 ng/dL dan setelah dilakukan dialisis rata-rata kadar Prokalsitonin menurun menjadi 0,67. Nilai signifikansi 0,002 (p<0,05) menunjukkan suatu penurunan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan dialisis. Tidak didapatkan korelasi diantara dua variabel tersebut. Kesimpulan. Pada penelitian ini hemodialisis dengan menggunakan dialiser hollogram tipe membran low-flux selulosa diasetat menyebabkan peningkatan kadar TNF-α yang bermakna P=0,006 dan menyebabkan menurunkan kadar Prokalsitonin yang bermakna P=0,002. Tidak terdapat korelasi antara kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin. Kata kunci : haemodialisis, TNF-α , Prokalsitonin, PGK St. V

Page 11: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user xi

ABSTRACT THE INFLUENCE OF HEMODIALYSIS TOWARDS REDUCTION OF TNF-α AND PROCALCITONIN LEVEL IN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V PATIENTS IN HEMODIALYSIS UNIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA HOSPITAL Background. The cause of death of most (60%) people with Chronic Kidney Disease stage V (CKD St. V) is the cardiovascular event due to atherosclerosis. Procalcitonin and TNF-α is an inflammation biomarker, where patients with CKD St. V which routinely perform the hemodialysis possess increased level of Procalcitonin and TNF-α, therefore increasing morbidity and mortality rate as a consequence of the cardiovascular event due to atherosclerosis. Research Objectives. This study aims to determine the influence of hemodialysis towards reduction of TNF-α and Procalcitonin level in CKD stage V patients. Subject and Method. Subject is patients who suffered CKD St. V which has been undergoing hemodialysis for 3 months to 5 years in RSDM, meet the inclusion criteria and has have filled the inform consent. Research is Observational-Experimental with pre and post test approaches. Hemodialysis is performed with hologram dialyzer membrane low-flux cellulose diacetate type. Measurement of TNF-α level in blood serum was quantitatively examined through the method of Human TNF-α /TNFSF 1A Immunoassay, while Procalcitonin level in serum was quantitatively examined through the Electrochemiluminescence with Enzyme Linked Fluorescent Assay method (ELFA) using the Elecsys instruments in PRODIA laboratory. Data is then performed using the statistical analysis SPSS.13. With the number of samples <50 is used Shapiro-Wilk statistics test of normality. A paired T-test is used to test an average of two times the measurement of variables. Significance p<0.05 (which means there is a significant difference between two measurement variables). To find out the correlation, Product Moment Correlation test was performed. The Pearson formula is used when normal data obtained, whereas the Spearman formula is used when the data is not normal. Results. 12 prehemodialysis serum samples and 12 post hemodialysis serum samples obtained. Results of average TNF-α level before dialysis is 8.72 ng/dL and after hemodialysis for 4-hour mean of TNF-α level increased to 10.20 pg/dL. Significance value is 0.006 (p <0.05) showed a highly significant increase before and after hemodialysis. Mean of Procalcitonin level performed before dialysis is 0.83 ng/dL and after dialysis for 4 hours mean of Procalcitonin level is decreased to 0.67. Significance value is 0.002 (p <0.05) showed a significant decrease before and after hemodialysis. No correlation was found between these two variables. Conclusion. On this research hemodialysis using hologram dialyzers membrane low-flux cellulose diacetate type significantly increased TNF-α level (P = 0.006) and decreased the Procalcitonin level (P = 0.002). There is no correlation between TNF-α and Procalcitonin level. Keywords : haemodialysis, TNF-α, Procalcitonin, CKD Stage V.

Page 12: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user xii

DAFTAR ISI

Halaman

Lembaran judul............................................................................................... i Prasyarat gelar……………………………………………............................ ii Persetujuan…………………………………………….................................. iii Penetapan Panitia……………………………………………........................ iv Ucapan terima kasih…………………………………………….................... v Ringkasan…………………………………………….................................... vii Summary……………………………………………..................................... ix Abstrak……………………………………………....................................... x DAFTAR ISI.................................................................................................. xii DAFTAR TABEL ………………………………………………………..... xiv DAFTAR GAMBAR...................................................................................... xv DAFTAR SINGKATAN................................................................................ xvi BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................... 1 1.1. Latar Belakang............................................................................ 1 1.2. Rumusan Masalah....................................................................... 3 1.3. Tujuan Penelitian........................................................................ 3 1.3.1. Tujuan Umum.......................................................................... 3 1.3.2. Tujuan Khusus......................................................................... 4 1.4. Manfaat Penelitian...................................................................... 4 1.4.1. Pengembangan Ilmu................................................................. 4 I.4.2. Penerapan Ilmu......................................................................... 4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................ 5

2.1. Penyakit Ginjal Kronik............................................................... 5 2.2. Uremia........................................................................................ 7 2.3. TNF-α......................................................................................... 8 2.4. Prokalsitonin ............................................................................. 10 2.5. Hemodialisis............................................................................... 12

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS....................... 14 3.1. Kerangka Konseptual....................................................................... 14 3.2. Hipotesis Penelitian..................................................................... 16 BAB 4 MATERI DAN METODE PENELITIAN......................................... 17 4.1. Jenis dan Rancangan Penelitian................................................... 17 4.2. Tempat Penelitian....................................................................... 17 4.3. Populasi Sampel.......................................................................... 17 4.4. Besar Sampel............................................................................... 17 4.5. Kriteria Sampel............................................................................ 18 4.5.1. Kriteria Inklusi ......................................................................... 18 4.5.2. Kriteria eksklusi........................................................................ 18 4.6. Klasifikasi Variabel..................................................................... 19 4.6.1. Variabel tergantung.................................................................. 19 4.6.2. Variabel bebas.......................................................................... 19

4.7. Waktu Pengambilan sampel........................................................ 19 4.8. Cara Kerja.................................................................................... 19 4.8.1. Subyek penelitian..................................................................... 19

Page 13: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user xiii

4.8.2. Sampel darah............................................................................ 19 4.8.3. Hemodialisis............................................................................ 19 4.8.4. Pemeriksaan kadar Prokalsitonin............................................ 20 4.8.5. Pemeriksaan kadar TNF-α....................................................... 21 4.9. Design analisa statistik................................................................ 21 4.10. Alur Penelitian........................................................................... 22 BAB 5 HASIL PENELITIAN..................................................................... 23

5.1. Karakteristik subjek penelitian. .................................................. 23 5.2. Perbedaan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre hemodialis

dan pasca dialisa hemodialisa..................................................... 23 5.3. Analisis korelasi kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre dialisa

dan pascahemodialisa.................................................................. 26 BAB 6 PEMBAHASAN............................................................................ 27

6.1. Kadar TNF-α.............................................................................. 27 6.1.1. Peningkatan kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisis.... 27 6.1.2. Peningkatan kadar TNF-α yang bermakna pasca hemodialisa 28

6.2. Kadar Prokalsitonin.................................................................. 31 6.2.1. Peningkatan kadar Prokalsitonin pre hemodialisis................... 31 6.2.2. Penurunan kadar Prokalsitonin pasca hemodialisis................. 32

6.3. Hubungan antara TNF-α dan Prokalsitonin................................ 33 6.4. Keterbatasan penelitian............................................................... 33 BAB 7 PENUTUP...................................................................................... 34

7.1. Kesimpulan.................................................................................. 34 7.2. Saran............................................................................................ 35

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... 36

Page 14: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user xiv

DAFTAR TABEL Halaman

Tabel 2.1 : Klasifikasi Penyakit ginjal kronik atas dasar derajat penyakit 6 Tabel 5.1 : Karakteristik dasar penelitian................................................... 24 Tabel 5.2 : Hasil pemeriksaan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre

hemodialisa dan pasca hemodialisa......................................... 25 Tabel 5.3 : Korelasi antara kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre dialisa..... 26 Tabel 5.4 : Korelasi antara kadar TNF-α dan Prokalsitonin pasca dialisa. 26 Tabel 6.1 : Tipe membran dialisa............................................................... 30

Page 15: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user xv

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Menjelaskan patogenesis PJV pada PGK................................... 7 Gambar 2.2. Jalur terbentuknya sitokin proinflamasi .................................... 10 Gambar 2.3. Struktur dari Prokalsitonin......................................................... 11 Gambar 2.4. Beberapa jalur sintesa Prokalsitonin.......................................... 12 Gambar 3.1. Kerangka konsep....................................................................... 15 Gambar 4.1. Alur Penelitian .......................................................................... 22 Gambar 5.1. Rata-rata kadar TNF-α Prokalsitonin pre hemodialisis dan pasca hemodialisis...................................................................... 25

Page 16: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user xvi

DAFTAR SINGKATAN

ADMA : Asimetric dimethylarginine APC : Antigen Precenting Cells CD : Cluster Differensiensi CKD : Chronic Kidney Disease CRP : C- Reactive Protein CSF : Collony Stimulating Cells CT-mRNA : Calcitonin mRNA DM : Diabetes Melitus ELFA : Enzyme Linked Fluorescent Assay GFR : Glomerulus Filtration Rate HD : Hemodialisis ICAM- 1 : Inter Cellulare Adhession Molecule-1 IFN : Interferron IL-1 : Interleukin- 1 IL-6 : Interleukin-6 kDa : kilo Dalton LALRM : Limulus Amobocyte-Lysate-Reactive-Material LPS : Lippopolisaccharida LFG : Laju Filtrasi Ginjal MCP-1 : Macrophage Chemoataractan Protein-1 MHC : Mayor Histocompatibility MOD : Multi Organ Disfunction NO : Nitrit Oxida NK : Natural Killer PBMC : Peripheral Blood Mononuclear Cell PD : Peritoneal Dialisis PGE : Prostaglandin E PGK : Penyakit Ginjal Kronis PJV : Penyakit Jantung Vaskuler PTH : Parathyroid Hormone ROS : Reactive Oksigen Species St : stadium TH : T Helper TLR : Tool Like Receptor TNF-α : Tumor Necrosis Factor-alpha VICAM-1 : Vasculare Inter Cellulare Adhession Molecule

Page 17: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Di Indonesia Penyakit Ginjal Kronik adalah penyakit yang banyak

dijumpai dan mencapai 29.1 % dari populasi dengan faktor risiko (

hipertensi, diabetes, proteinuria). Sebagai negara yang sedang berkembang

glomeruronefritis menjadi penyebab terbanyak dari PGK. Hemodialisis di

Indonesia dimulai sejak tahun 1972. Awalnya tidak berkembang dengan

baik, tetapi setelah mendapat dukungan dari pemerintah, hemodialisis dapat

berkembang dengan cepat. Pada tahun 2006, lebih dari 10.000 pasien PGK

menjalani terapi ini. Problem selanjutnya adalah komplikasi dari

hemodialisis yaitu tingginya angka kematian pada pasien yang menjalani

hemodialisis (Suhardjono, 2008).

Pada tahun 2003, lebih dari 320.000 orang penderita PGK di US

menjalani dialisis, dan diperkirakan akan mengalami peningkatan sampai

650.000 pada tahun 2010 dan mancapai 2 juta orang pada tahun 2030

(Nolan, 2005). Pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisa

mempuyai resiko 10-30 lebih besar terjadi kematian karena PJV, mereka

mempunyai resiko tinggi untuk menderita penyakit jantung. Arterial

vascular disease dan kardiomiopati adalah penyebab kematian yang

terbesar (Sarnak et al; 2003 Galley, 2006).

Penyakit jantung iskemia merupakan akibat dari aterosklerosis yang

menjadi penyebab terbesar terjadinya kematian pada pasien diabetes yang

Page 18: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

2

sudah mengalami gagal ginjal terutama yang menjalani hemodialisis (Ritz

et al, 1998).

Atherosklerosis pada PJV merupakan penyebab utama dari

kesakitan dan kematian pada penderita gagal ginjal (Papagianni et al, 2003)

terutama pada pasien yang menjalani hemodialisis (Cohen, 2007). Oleh

karena itu faktor risiko terhadap PJV seawal mungkin dinilai pada pasien

PGK yang akan menjalani terapi pengganti ginjal untuk mencegah

komplikasi (Sculman dan Himmelfarb, 2004).

Pasien PJV mempunyai faktor risiko yang klasik dan non klasik

terhadap PJV, akan tetapi mekanisme yang spesifik yang memudahkan

terjadinya PJV belum diketahui dengan pasti. Faktor utama yang

mempengaruhi terjadinya proses PJV adalah adanya inflamasi sebagai

faktor yang mempengaruhi proses aterosklerosis (Stinghen dan Pecoits-

Filho, 2007).

Infeksi bakteri dan virus merupakan komplikasi yang sering terjadi

pada pasien dengan PGK yang disebabkan oleh karena perubahan status

imunologi. Telah banyak diperlihatkan bahwa aktivitas dari sel-sel

immunocompetent , yang bersama-sama dengan hilangnya keseimbangan

antara inflamasi yang disebabkan oleh sitokine dan inhibitor yang spesifik,

menjadi responsible terhadap disfungsi sistem imun pada pasien ini

(Malaponte et al , 2002).

Pada pasien PGK keadaan inflamasi kronik ditandai dengan

peningkatan kadar protein fase akut seperti CRP. Peningkatan CRP memicu

Page 19: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

3

pelepasan sitokin proinflamasi IL-1, IL-6 dan TNF-α, dimana peningkatan

sitokin ini akan meningkatkan kematian pada pasien PGK. Penurunan

fungsi ginjal secara bermakna berhubungan dengan peningkatan kadar

sitokin, dan terdapat korelasi yang kuat antara bersihan kreatinin dengan

peningkatan kadar sitokin pro inflamasi pada pasien PGK pada berbagai

stadium (Suliman dan Stenvinkel, 2008).

Pada pasien yang menjalani hemodialisis kadar Prokalsitonin

mengalami peningkatan meskipun tidak menampakkan tanda-tanda infeksi

sistemik, dengan demikian pada sutu keadaan uremia merupakan suatu

keadaan mikro inflamasi (Sylvie Opatrná et al, 2005). Peningkatan kadar

Prokalsitonin sudah terjadi pada`pasien PGK yang belum menjalani

hemodialisis, hal ini menunjukkan bahwa selain hemodialisis, uremia juga

menjadi penyebab meningkatnya kadar Prokalsitonin. Kadar Prokalsitonin

mengalami penurunan setelah dilakukan hemodialisis, sebab dengan berat

molekul yang kecil menyebabkan Prokalsitonin dapat dieliminasi melalui

membran hemodialisis (Akbulut, 2005). Peningkatan Prokalsitonin

diinduksi oleh sitokin TNF-α (Guntur, 2006).

Kadar TNF-α pada pasien yang dilakukan hemodialisis selama 3

jam dengan memakai membrane dialisis dengan bahan selulosa asetat dan

polysulphon mengalami penurunan dibandingkan dengan pemakaian

membran dengan bahan cuprophan (Martin, 1991).

Page 20: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

4

1.2. Rumusan Masalah

1. Adakah penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK stadium V pasca

hemodialisis di RSDM Surakarta?

2 Adakah penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium V pasca

hemodialisis di RSDM Surakarta?

3. Adakah korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pada pasien PGK

stadium V yang menjalani hemodialisis di RSDM Surakarta?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh hemodialisis terhadap

penurunan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pada pasien PGK stadium V di

RSDM Surakarta.

1.3.2. Tujuan khusus.

1. Membuktikan adanya penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK

stadium V pasca hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta

2. Membuktikan adanya penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium

V pasca hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.

3. Membuktikan adanya korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin

pada pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis di RS Dr.

Moewardi Surakarta.

Page 21: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

5

I.4. Manfaat Penelitian

1.4.1. Pengembangan Ilmu ( Teoritik )

Memberikan bukti empiris terhadap teori bahwa TNF- α dan PCT dapat

dipakai sebagai petanda adanya inflamasi pada pasien PGK stadium V

yang menjalani hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.

I.4.2. Penerapan Ilmu

1. Dapat menurunkan proses inflamasi pada pasien PGK stadium V yang

menjalani hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta .

2. Menurunkan angka kesakitan dan kematian pasien PGK stadium V

yang menjalani hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.

Page 22: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Penyakit Ginjal Kronik

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan

etiologi yang beragam yang dapat mengakibatkan penurunan fungsi ginjal

yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal

ginjal kronik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan

fungsi ginjal yang irreversibel, dimana pada suatu derajat memerlukan yang

memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau

transplantasi ginjal (Suwitra, 2006 ).

Kriteria penyakit ginjal kronis,seperti yang tertulis pada table 1.

Tabel 2.1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik

Kriteria Penyakit Ginjal Kronik:

1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa

kelainan structural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju

filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi :

- kelainan patologis

- terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi

darah atau urin, atau kelainan dalam test pencitraan (imaging test).

2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama

3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal (Suwitra, 2006 ).

Klasifikasi atas dasar derajat penyakit,dibuat atas dasar LFG, yang

dihitung dengan menggunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:

Page 23: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

7

LFG (60 ml/menit/1,73m2) = (140-umur) x berat badan

72 x kreatinin plasma(mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Tabel 2.2. Klasifikasi Penyakit ginjal kronik atas dasar derajat Penyakit

Derajat Penjelasan LFG ( ml/mn/1.73m2)

1

2

3

4

5

Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat

Gagal Ginjal

≥ 90

60-89

30-59

15-29

≤ 15

Pasien dengan PGK mempunyai kemungkinan besar untuk

meninggal karena PGK dibandingkan karena gagal ginjal. Pasien yang

menjalani hemodialisa mempuyai resiko 10-30 lebih besar terjadi kematian

karena PJV, mereka mempunyai resiko tinggi untuk menderita penyakit

jantung. Arterial vascular disease dan kardiomiopati adalah penyebab

kematian yang terbesar (Galley, 2006).

2.2. Uremia

Uremia didefinisikan dengan peningkatan kadar nitrogen urea dalam

serum (azotemia) pada gagal ginjal kronik, gejala dari uremia muncul

ketika GFR turun sampai kurang lebih 20% dari normal. Uremia juga

merupakan suatu penanda proinflamasi kronik seperti CRP dan

meningkatnya kadar sitokin proinflamasi yang berhubungan dengan

Page 24: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

8

peningkatan angka kematian. Sitokin ini dan stimulus inflamasi diduga

mempunyai peranan terhadap progresifitas dari proses atherosklerosis

(Nolan, 2005). Terapi dari uremia didominasi oleh dialisis, disebabkan

karena sedikitnya donor ginjal (Meyer dan Hostetter, 2007).

Munculnya keadaan mikroinflamasi tampaknya menjadi proses

predisposisi dari cepatnya proses aterosklerosis dan komplikasi PJV ada

pasien yang menjalani dialisis. Mikroinflamasi meningkatkan proses

ateroskerosis pada pasien yang menjalani dialisis kronik, dan berhubungan

dengan suatu keadaan inflamasi dan kalsifikasi arteri koroner (Kras´ niak et

al, 2007). Pada saat ini dapat dipahami adanya hubungan antara miliu

uremia yang merupakan suatu keadaan inflamasi ringan yang berjalan

kronik. Beberapa data menunjukkan bahwa fungsi ginjal memegang

peranan penting pada proses inflamasi dan fungsi ginjal yang menurun

berhubungan dengan meningkatnya respon inflamasi misalnya, inflamasi

uremia (Suliman dan Stenvinkel, 2008).

Meningkatnya kadar sitokin pada pasien yang menjalani

hemodialisis diduga disebakan oleh keadaan uremia, dan proses dialisis itu

sendiri turut memberikan konstribusi terhadap meningkatnya sekresi sitokin

pada akhir sesi hemodialisis. Tetapi dengan HD rutin dan jangka panjang

akan terjadi penurunan jumlah sitokin secara bermakna bila dibanding

dengan yang diterapi konservatif (Malaponte, 2002).

Gambar 1 menjelaskan PGK menstimulasi akumulasi toksin ureum,

produksi ROS, dan gangguan metabolisme mineral. Sebagai akibatnya,

Page 25: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

9

menstimulasi sitokin pro-inflamasi sistemik TNF- α dan IL-1 merangsang

pembentukan (CRP dan fibrinogen) dan respon vaskuler (MCP-1, IL-1β,

ICAM-1, dan VICAM-1), yang menyebabkan stimulasi disfungsi endotel,

memudahkan terjadinya pembentukan plak dan peoses terjadinya

aterosklerosis.

Gambar 2.1. Menggambarkan proses terjadinya aterosklerosis (dikutip

dari Stinghen dan Pecoits-Filho, 2007).

2.3. TNF-α

TNF dibentuk atas 212 asam amino diatur pada homotrimers yang

stabil dengan berat molekul 17 kDa. TNF-α adalah suatu sitokin yang

bersifat pleiotropik yang mempunyai kemampuan besar terhadap efek

proinflamasi pada aterosklerosis dan metabolik lain dan kelainan inflamasi

seperti obesitas dan resistensi insulin yang juga merupakan faktor resiko

terhadap PJV. TNF-α diproduksi oleh monosit dan makrofag. Keterlibatan

TNF-α dalam patogenesis aterosklerosis didukung oleh adanya plak

Page 26: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

10

aterosklerosis pada manusia. Selain itu, kadar TNF-α dalam sirkulasi

berhubungan dengan peningkatan risiko infark miokardium yang berulang

(Ridker et al, 2000; Kleemann et al, 2008). TNF-α yang aktif dihasilkan

oleh makrofag, NK sel, T- limfosit dan B-limfosit (Morgera, 2003). PGK

merupakan suatu penyakit inflamasi, dimana stimulus inflamasi yang

banyak terdapat pada pasien PGK menyebabkan dilepaskannya sitokin

termasuk inteleukin (IL)-1, IL-6 dan TNF- α (Gonc et al, 2006).

Meningkatnya kadar TNF- α terdapat pada keadaan inflamasi akut dan

kronik (Popa et al, 2007). Angka normal dari TNF- α adalah < 8.1 pg/ml

(Guntur, 2004).

Gambar 2.2. Jalur terbentuknya sitokin proinflamasi (dikutip dari Guntur,

2004).

Page 27: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

11

2.4. Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan salah satu penyebab utama dari kesakitan

dan kematian pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Kejadian yang

tinggi dari kejadian dan lesi vaskuler telah banyak didokumentasikan secara

studi retrospektif dan analisis prospektif (Massay, 2005). Pasien PGK

mempunyai faktor risiko yang klasik dan non klasik terhadap PJV, akan

tetapi mekanisme yang spesifik yang memudahkan terjadinya PJV belum

diketahui dengan pasti. Faktor utama yang mempengaruhi terjadinya proses

PJV adalah adanya inflamasi yang sebagai faktor yang sangat penting

dalam proses atherosklerosis (Stinghen dan Pecoits-Filho, 2007).

Tiga faktor yang punya peran penting dalam kerusakan vaskuler

pada penyakit ginjal kronis yaitu (1) Faktor resiko klasik (framingham )

yaitu hipertensi, dislipidemi, merokok dan diabetes; (2) kelainan pada

penyakit ginjal kronis yaitu: anemia, sekunder hiperparatiroid, dan paparan

pada bioincommpabilitas membran dialisis dan cairan dialisat yang tidak

steril; (3) Faktor resiko yang muncul seperti hiperhomosisteinemia, aktifitas

simpatik yang meningkat, dan akumulasi dari inhibisi endogen dari sintesis

niticoxide (NO), asimetric dimethylarginine (ADMA) (Zoccali et al, 2003).

Gambar 2 menjelaskan tentang pathogenesis PJV pada PGK.

Banyaknya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi patogenesis PJV pada

pasien PGK dibagi menjadi yang termasuk faktor risiko klasik PJV yaitu:

dislipidemia, usia, hipertensi, diabetes, genetik, merokok, homosistein

(lingkaran putih) dan faktor risiko non klasik yaitu : inflamasi, peningkatan

Page 28: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

12

hormon paratiroid, lamanya dialisis, ROS, disfungsi endotel, pemberian

vitamin D, hiperfosfatemia, hipokalsemia (lingkaran abu-abu). Dimana

disfungsi ginjal (absennya fungsi ginjal yang normal) tidak dapat

dikendalikan pada mekanisme PJV pada pasien PGK (Nolan, 2005;

Stinghen dan Pecoits-Filho, 2007).

Gambar 2.3. Menjelaskan pathogenesis PJV pada PGK (dikutip dari

Nolan, 2005)

Gambar 3 menggambarkan faktor risiko aterosklerosis pada pasien

dengan keadaan hiperuremia yang menjalani hemodialisis kronis yang

mengakibatkan peningkatan pelepasan sitokin proinflamasi sehingga

mempercepat proses pembentukkan aterosklerosis (Arici dan Walls, 2001;

Santoro dan Mancini, 2002).

Page 29: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

13

Gambar 2.4.Faktor-faktor risiko terhadap atherosklerosis pada keadaan

uremia dan dialisis (dikutip dari Santoro dan Mancini, 2002).

2.5. Prokalsitonin (PCT)

Prokalsitonin (PCT), adalah suatu prekusor dari hormon kalsitonin,

yang merupakan suatu polipeptida dengan 116 rangkaian asam amino.

Untuk pertama kali ditemukan pada tahun 1993, dimana PCT secara

bermakna meningkat sangat tinggi pada pasien yang menderita Sepsis yang

disebabkan oleh bakteri. Pada orang normal kadar Prokalsitonin adalah <

0.5 ng/ml yang akan meningkat pada keadaan inflamasi atau infeksi

(Akbulut, 2005).

Range dari kadar Procalcitonin:

1. ≤ 0.5 ng/ mL : kemungkinan sudah terjadi infeksi yang bersifat lokal.

2. 0.5-2 ng/mL: kemungkinan sudah terjadi infeksi yang bersifat sistemik.

3. 2 - 10 ng/mL: sudah terjadi keadaan sepsis

4. ≥ 10 ng/ mL: terjadi suatu keadaan sepsis berat yang mengarah ke syok

septic (Brahms, 2009).

Page 30: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

14

PCT adalah salah satu petanda adanya infeksi yang akurat,

meningkat ringan pada PGK, peritoneal dialisis dan hemodialisis. Pada

keadaan tanpa infeksi, PCT dapat meningkat disebabkan oleh menurunnya

eliminasi oleh ginjal dan peningkatan sintesa oleh PBMC. Selain itu, PCT

dapat sebagai adanya suatu keadaan inflamasi dengan derajat yang ringan

dan PJV, yang akhirnya dapat meningkatkan kematian pada pasien PGK

yang menjalani dialisis. Penelitian terbaru membuktikan bahwa PCT bukan

hanya sebagai petanda adanya suatu keadaan inflamasi tetapi juga sebagai

mediator proinflamasi. Peningkatan PCT terlihat pada pasien PGK dengan

ataupun tanpa terapi pengganti ginjal tanpa tanda-tanda infeksi (Herget-

Rosenthal et al, 2005).

Struktur dari Prokalsitonin diterangkan pada gambar 4. PCT

mempuntai strukur molekul yang terdiri dari 116 molekul. Dengan berat

molekul 13 kDa.

Gambar 2.4. Struktur dari Prokalsitonin (Le Moullec et al, 1984 dalam

Brahms 2009)

Page 31: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

15

Beberapa jalur sintesa dari Prokalsitonin dijelaskan pada gambar 2.5. PCT

dilepaskan dalam sirkulasi oleh rangsangan infeksi dari bakteri ataupun

virus.

Gambar 2.5. Beberapa jalur sintesa Procalcitonin (dikutip dari Christ-Crain

et al, 2005 dalam Brahms 2009)

TNF-α dan IL-1 ternyata merangsang terbentuknya produksi PCT, dan

PBMC untuk mensintesa PCT, dimana peningkatan dari sitokin

proinflamasi ini diikuti dengan peningkatan pelepasan PCT oleh PBMC

yang telah teraktivasi oleh dan berhubungan dengan inflamasi dan

peningkatan kadar PCT pada pasien PGK dan yang mendapatkan terapi

pengganti ginjal (Herget-Rosenthal et al, 2005).

Kenyataan bahwa TNF-α dan IL-6 meningkat sebelum PCT muncul

dalam plasma membuktikan sitokin ini mempunyai peranan dalam

merangsang pelepasan PCT dari sel target (Dandona et al, 1994).

Page 32: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

16

2.6. Hemodialisis

Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal buatan

dengan tujuan untuk eliminasi sisa-sisa produk metabolisme (protein) dan

koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit antara kompartemen

darah dan dialisat melalui selaput membrane semipemiabel yang berperan

sebagai ginjal buatan (Cohen, 2007). Hemodialisis pada umumnya sudah

dilakukan pada pasien PGK dengan bersihan kreatinin < 10 ml/menit (<15

ml/menit pada pasien dengan nefropati dibetes) atau bila kadar kreatinin

serum mencapai 8-10 mg/dL (Ross dan Caruso, 2005). Sebagian besar

pasien dengan PGK dalam satu minggu membutuhkan hemodialisis antara 9

sampai 12 jam dibagi dalam 3 sesi yang sama (Singh dan Brenner, 2006)

Komplemen yang teraktivasi dan leukosit, menyebabkan reaksi

inflamasi yang disebut dengan bioinkompatibilitas. Dimana proses ini tidak

terlalu kuat bila menggunakan membran sintetik dan membran selulosa

yang telah dimodifikasi. Beberapa membran sintetik mempunyai ukuran

pori-pori yang besar yang memudahkan aliran air dan meningkatkan

kekuatan ultrafiltrasi sehingga dapat memindahkan molekul besar seperti

solute uremia dibandingkan dengan membran dengan ukuran pori yang

kecil (Boure dan Vanholder, 2004).

Kadar PCT meningkat pada pasien yang menjalani hemodialisis

kronik. Pada salah satu penelitian, diperlihatkan bahwa tingginya kadar

PCT dapat diturunkan dengan membran high-flux, dan tidak terjadi dengan

membran low-flux. Peningkatan kadar PCT pre hemodialisis menunjukkan

Page 33: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

17

bahwa uremia dan bukan proses hemodialisis saja yang dapat meningkatkan

kadar PCT tetapi disebabkan oleh IL-6 dan TNF-α . Penurunan kadar PCT

pada hemodialisis disebabkan oleh bersihan, karena PCT mempunyai berat

molekul yang rendah (Akbulut, 2005). Awalnya PCT diabsorbsi oleh

membran filtrasi dan selanjutnya difiltrasi (Nishikura,1999).

Page 34: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

18

BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS

3.1. Kerangka Konseptual

Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan

penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada suatu derajat memerlukan

yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau

transplantasi ginjal (Suwitra, 2006 ). Komplemen yang teraktivasi dan

leukosit, menyebabkan reaksi inflamasi yang disebut dengan

bioinkompatibilitas (Boure dan Vanholder, 2004).

Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal buatan

dengan tujuan untuk eliminasi sisa-sisa produk metabolisme (protein) dan

koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit antara kompartemen

darah dan dialisat melalui selaput membrane semipemiabel yang berperan

sebagai ginjal buatan (Suwitra, 2006 ).

TNF-α ternyata merangsang terbentuknya produksi PCT, dan PBMC

untuk mensintesa PCT, dimana peningkatan dari sitokin proinflamasi ini

diikuti dengan peningkatan pelepasan PCT oleh PBMC yang telah

teraktivasi oleh dan berhubungan dengan inflamasi dan peningkatan kadar

PCT pada pasien PGK dan yang mendapatkan RRT (Herget-Rosenthal et

al, 2005).

Kenyataan bahwa TNF-α dan IL-6 meningkat sebelum PCT muncul

dalam plasma membuktikan sitokin ini mempunyai peranan dalam

merangsang pelepasan PCT dari sel target (Dandona, 1994). Kadar PCT

Page 35: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

19

meningkat pada pasien yang menjalani hemodialisis kronik (Akbulut,

2005). Awalnya PCT diabsorbsi oleh membran filtrasi dan selanjutnya

difiltrasi (Nishikura T, 1999).

Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian.

Keterangan :

1. Ag-Ab = Antigen-Antibodi

Penyakit Ginjal Kronis Stadium V

Hemodialisis

Bio-inkompatibilitas Membran dialisis

Kontaminasi cairan dialisat

Lose dializer

Makrofag

Ag - Ab

TNF - α

PROCALCITONIN

Menurunkan

Meningkatkan

MeningkatkanMeningkatkan

Page 36: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

20

2. TNF-α = Tumor Necrosis Factor-alpha

3.2. Hipotesis Penelitian

1. Ada penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK stadium V pasca

hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.

2. Ada penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium V pasca

hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.

3. Ada korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pada pasien PGK

stadium V yang menjalani hemodialisi di RS Dr. Moewardi Surakarta.

Page 37: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

21

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini termasuk penelitian Observasional - Eksperimental

dengan pendekatan pre dan post test.

4.2. Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Unit Hemodialisis RSU Dr. Moewardi

Surakarta.

4.3. Populasi Sampel

4.3. 1. Populasi sasaran : Pasien Penyakit Ginjal Kronik Non Diabetik

stadium V.

4.3.2. Populasi sampel : diambil acak pada semua pasien Penyakit Ginjal

Kronik Non Diabetik stadium V yang menjalani HD di Unit

Hemodialisis RS Dr. Moewardi Surakarta.

4.4. Besar Sampel

Pada penelitian ini dilakukan pada populasi yang belum diketahui,

menggunakan rumus yang dipakai untuk menentukan besar sampel adalah

(Steel and Torrie, 1980):

(Zα + Zβ)2.Qd2 d2

Keterangan:

n =

Page 38: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

22

Untuk kelompok yang berpasangan Qd2 = d2 =1, sehingga hasilnya n= (Zα

+ Zβ)2.

n = besar sampel

Zα = nilai standar normal, yang besarnya tergantung α.

Bila α = 0,05 → Zα = 1,96

Zβ = nilai tergantung β yang ditentukan.

Β = tes kekuatan

Bila β = 0,08→ Zβ = 0,842

d = besarnya penyimpangan yang bisa ditolelir.

Untuk kelompok berpasangan Qd2/d2 =1, sehingga hasilnya (Zα + Zβ)2

Dari perhitungan diatas, dimana Zα = 1,96 → α = 0,05

Zβ = 0,842 → β = 0,08

Maka n = (1,96 + 0,842 )2 = 7,85 = 8

Jadi sampel yang akan digunakan sebesar minimal 8 untuk setiap

kelompok.

4.5. Kriteria Sampel

4.5.1. Kriteria Inklusi :

- Penderita PGK non Diabetik stadium V

- Usia dewasa

- Telah menjalani HD 2 x seminggu selama > 3 bulan < 5 tahun.

- Bersedia menandatangani persetujuan untuk penelitian.

Page 39: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

23

4.5.2. Kriteria eksklusi :

- Penderita PGK dengan Nefropati Dibetik stadium V

- Penderita PGK yang sedang menjalani terapi dengan

kortikosteroid

- Penderita PGK stadium V dengan penyakit keganasan

- Penderita PGK stadium V dengan uropati obstruktif

4.6. Klasifikasi Variabel

4.6.1. Variabel tergantung :

a. TNF-α

b. PCT

4.6.2. Variabel bebas : Hemodialisis.

4.7. Waktu Pengambilan sampel

Waktu yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 3 bulan.

4.8. Cara Kerja

1. Subyek penelitian

Subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi, diambil secara

acak dan diberikan inform consent untuk kemudian menanda tangani

persetujuan untuk pengambilan darah sebagai sampel penelitian.

Kemudian untuk mendapatkan data awal penelitian pasien diperiksa

berat badan, tinggi badan, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi

pernafasan, temperatur suhu sebelum dilakukan hemodialisa.

Page 40: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

24

2. Sampel darah

Sampel darah diambil sebelum dilakukan hemodialisa selama 4 jam

dan segera setelah proses hemodialisa sampel darah diambil kembali.

Sampel darah selain untuk mengetahui kadar TNF-α dan Procalcitonin

juga untuk memeriksa kadar Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, Gula Darah

Sewaktu, Protein total, Albumin, Globulin, Ureum, Creatinin, Asam

urat, Na, K, Cl.

3. Hemodialisa

Dilakukan proses hemodialisa selama 4 jam di Unit Hemodialisa.

Proses hemodialisis menggunakan dializer dari NIPRO dengan model

no. FB-110T GA. Membran dialisa pada penelitian ini mengandung

bahan selulosa dengan sifat low flux dan non pirogenik. Cairan dialisat

yang digunakan mengandung asam dan bicarbonat.

dengan spesifikasi :

Sterilisasi

Bahan

Diameter lubang

Ketebalan

Permukaaan efektif

Panjang efektif

Volume tampung darah

EOG

Hollow fiber cellulose diasetat

200 µm

15 µm

1,1 m2

200 mm

75 mL

Page 41: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

25

4. Pemeriksaan kadar Procalcitonin.

Dalam penelitian ini kadar Procalcitonin dalam serum diperiksa

secara quantitative melalui Electrochemiluminescence dengan metode

ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay) dengan alat Elecsys di

laboratorium PRODIA.

Range dari kadar Procalcitonin:

- ≤ 0.5 ng/ mL

- 0.5 - 2 ng/ mL

- 2 - 10 ng/ mL

- ≥ 10 ng/ mL

Procalcitonin dalam serum darah baru dapat terdeteksi bila kadarnya telah

mencapai ≥ 0.5 ng/ mL.

5. Pemeriksaan kadar TNF-α

Dalam penelitian ini kadar TNF-α dalam serum darah diperiksa secara

quantitative melalui metoda Human TNF-α/ TNFSF 1A Immunoassay.

Kadar TNF-α dalam serum darah baru dapat terdeteksi bila kadarnya

telah mencapai > 0.5 pg/mL

4.9. Design analisis statistik

Data yang diperoleh kemudian dilakukan Analisis statistik menggunakan

SPSS.13 for windows dengan uji statistik sebagai berikut:

Page 42: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

26

4.9.1.Untuk mengetahui normalitas distribusi data sampel dalam penelitian

ini dengan jumlah sampel < 50 dipakai uji normalitas statistik

Shapiro-Wilk (Test of normality).

4.9.2. Untuk mengetahui adakah perbedaan yang bermakna antara kadar

TNF-α dan kadar Procalcitonin sebelum dan sesudah dilakukan

hemodialisis Uji- t berpasangan digunakan untuk menguji rata-rata

variabel dua kali pengukuran

4.9.3. Selanjutnya untuk mengetahui adakah korelasi antara kadar TNF-α

dan kadar Procalcitonin sebelum dan sesudah dilakukan

hemodialisis dilakukan test Correlation Product Moment. Bila data

normal menggunakan rumus Pearson bila data tidak normal

menggunakan rumus Spearman.

4.10. Alur Penelitian

Gambar 4.1. Alur Penelitian

Penderita Penyakit Ginjal Kronis st V

Sampel darah Pre Hemodialisis

Menjalani Hemodialisis selama 4 jam

Sampel darah Pasca Hemodialisis

Hasil

Page 43: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

27

BAB 5

HASIL PENELITIAN

5.1. Karakteristik subjek penelitian.

Dari subyek penelitian yang diambil secara acak, didapatkan jumlah

12 orang, laki- laki lebih banyak daripada wanita. Umur rata-rata kurang

dari 45,6 th, rata-rata berat badan 55,5 kg. Seluruh subyek didapatkan

keadaan hipertensi stage I, dengan tekanan darah sistole rata-rata 147.08

mmHg dan diastole 92.5 mmHg. Pada hasil pemeriksaan kimia darah

didapatkan kadar gula darah sewaktu dalam keadaan normal dengan kadar

rata-rata 109.83 mg/dL. Kadar protein dalam batas normal dengan kadar

albumin rata-rata 3.86 mg/dL. Semua subyek mengalami keadaah

hiperurisemia dengan rata-rata 11.26 mg/dL dan kadar ureum yang tinggi

dengan rata-rata 194.75 mg/dL. Semua subyek mengalami keadaan anemia

dengan kadar hemoglobin rata-rata 8.55 mg/dL dan hematokrit 24.91 %.

Kadar elektrolit semua subyek masih dalam batas normal.

Tabel 5.1. Karakteristik dasar penelitian

Variabel Jumlah

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Umur ( th ) Berat Badan (Kg) TD Sistolik ( mmHg ) TD Diastolik ( mmHg ) Nadi (/menit) Respirasi (/menit)

7 5

45,67 55,50 147,08 92,50 75,67 24,00

Page 44: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

28

GDS ( mg/dL) Protein Total ( mg/dL) Globulin ( mg/dL) Albumin ( mg/dL) Ureum ( mg/dL) Creatinin ( mg/dL) Asam Urat ( mg/dL) Lekosit (103/mm3) Eritrosit(106/mm3) Haemoglobin (g/dL) Hematokrit (%) Trombosit (103/mm3) Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Chlorida (mmol/L)

109,83 7,62 3,77 3,86

194,75 14,24 11,26

7670,83 2,89 8,55 24,91 242,89 133,83 4,87

107,50

5.2. Perbedaan kadar TNF-α dan Procalcitonin pre hemodialisa dan pasca

dialisa hemodialisa

Rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisa adalah 8,72

ng/dL dan setelah dilakukan hemodialisa selama 4 jam rata-rata kadar

TNF-α meningkat menjadi 10,20 ng/dL. Nilai signifikansi adalah 0,006 (

p<0,05 ) menunjukkan suatu peningkatan yang bermakna antara sebelum

dan sesudah dilakukan hemodialisa.

Sedangkan Rata-rata kadar Procalcitonin sebelum dilakukan

hemodialisa adalah 0,83 ng/dL dan setelah dilakukan hemodialisa selama 4

jam rata-rata kadar Procalcitonin menurun menjadi 0,67. Nilai signifikansi

adalah 0,002 ( p<0,05 ) menunjukkan suatu penurunan yang bermakna

antara sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisa.

Page 45: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

29

Tabel 5.2. Hasil pemeriksaan kadar TNF-α dan Procalcitonin

pre hemodialisa dan pasca hemodialisa.

t = Uji t berpasangan, menguji rata-rata variabel dua kali pengukuran. Z = Uji Wilcoxon, sebagai non parametrik sebagai alternatif uji t berpasangan apabila tidak memenuhi syarat. * = Signifikansi p<0,05 (terdapat perbedaan yang bermakna antara dua pengukuran variabel)

Gambar 5.1. Rata-rata kadar TNF-α Procalcitonin pre hemodialisa dan

pasca hemodialisa.

VARIABEL

PRE-HEMO DIALISIS

PASCA HEMO DIALISIS ANALISA

Rerata SD Rerata SD Hasil Uji p

TNF –α Procalcitonin

8,72 0,83

2,17 0,50

10,20 0,67

2,86 0,48

t=-3,397 t=4,189

0,006* 0,002*

Page 46: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

30

5.3. Analisis korelasi kadar TNF-α dan Procalcitonin pre

hemodialisis. dan pasca hemodialisa.

Dari perbedaan kadar TNF-α dan Procalcitonin pre dialisa dan pasca dialisa

dicari apakah terdapat korelasi diantara keduanya untuk itu dilakukan uji

korelasi. Ternyata tidak didapatkan korelasi diantara dua variabel tersebut.

Tabel 5.3. Korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pre dialisa

Correlations

1 .188.558

12 12.188 1.558

12 12

Pearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)N

TNF_A_1

PCT_1

TNF_A_1 PCT_1

Tabel 5.4. Korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pasca dialisa

Correlations

1 -.127.694

12 12-.127 1.694

12 12

Pearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)N

TNF_A_2

PCT_2

TNF_A_2 PCT_2

Page 47: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

31

5.4. Pengaruh HD terhadap beberapa variabel

Dari hasil pemeriksaan beberapa variabel sebelum dilakukan dialisis

dan sesudah dilakukan dialisis selama 4 jam, didapatkan perbedaan yang

bermakna. Perbedaan yang sangat bermakna dengan nilai P=0.000*, terjadi

pada penurunan berat badan, kadar elektrolite kalium, kadar asam urat.

Beberapa variabel mengalami peningkatan dengan perbedaan yang

bermakna diantaranya terjadi pada berat badan, tekanan darah, kadar

elektrolit natrium dan kalium, kadar gula darah sewaktu, kadar protein total,

kadar albumin, kadar globulin, kadar ureum kreatinin, kadar asam urat,

jumlah eritrosit, kadar hemoglobin, dan kadar hematokrit.

Sedangkan variabel yang tidak mengalami perbedan yang bermakna

terjadi pada nadi, pernapasan, kadar elektrolit clorida, jumlah lekosit, dan

jumlah trombosit.

Page 48: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

32

Tabel 5.5. Pengaruh hemodialisis terhadap variabel lain.

VARIABEL PRETES POSTES ANALISA

Rerata SD Rerata SD Hasil Uji p Berat Badan (Kg) TD Sistolik TD Diastolik Nadi Respirasi Natrium Kalium Chlorida GDS Protein Total Globulin Albumin Ureum Creatinin Asam Urat Lekosit Eritrosit Haemoglobin Hematokrit Trombosit

55,50

147,08 92,50 75,67 24,00

133,83

4,87 107,50 109,83

7,62 3,77 3,86

194,75

14,24 11,26

7670,83 2,89

8,55 24,91

242,89

7,90 18,64 12,15 9,26 2,82

3,64 0,49 4,03 16,76

0,97 0,77 0,36 40,88

2,95 1,29

1927,01 0,45

1,06 3,52

168,98

53,08 140,83 85,83 74,33 24,83

138,75

2,65 104,58 57,50

8,60 4,36 4,24 39,83

3,96 2,71

7710,00 3,14

9,35 26,92 219,33

7,68 13,11 7,90 9,14 2,48

3,62 0,45 5,33 34,59

1,19 0,83 0,54 43,23

3,06 1,90

1891,58 0,63

1,93 5,47 51,64

t=16,258 Z=-2,456 Z=-2,530 Z=-1,633 Z=-1,890 t=-3,484 Z=-3,061 t=1,564 Z=-2,982 t=-3,995 t=-4,703 t=-2,682 Z=-3,059 Z=-3,059 t=13,409 t=-0,158 t=-2,899 t=-2,614 t=-2,716 Z=0,412

0,000* 0,014* 0,011* 0,102 0,059

0,005* 0,000* 0,146 0,003*

0,002* 0,001* 0,021* 0,002*

0,002* 0,000* 0,878 0,014*

0,024* 0,020* 0,688

Page 49: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

33

Gambar 5.2. Rata-rata respirasi, nadi, tekanan darah, dan berat badan

pre hemodialisis dan pasca hemodialisis.

Page 50: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

34

Gambar 5.3. Rata-rata kadar chlorida, kalium, dan natrium pre hemodialisa

dan pasca hemodialisa

Gambar 5.4. Rata-rata kadar kimia darah pre hemodialisa dan pasca

hemodialisa

Gambar 5.5. Rata-rata eritrosit, hemoglobin, hematokrit pre hemodialisa

dan pasca hemodialisa

Page 51: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

35

Gambar 5.6. Rata-rata jumlah leukosit dan trombosit pre hemodialisa

dan pasca hemodialisa

Page 52: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

36

BAB 6

PEMBAHASAN

6.1. Hasil utama

1. Pada penelitian ini hipotesis tentang adanya penurunan kadar TNF-α

pada pasien PGK stadium V pasca hemodialisis tidak dapat dibuktikan.

Rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisa adalah 8,72

ng/dL dan setelah dilakukan hemodialisa selama 4 jam rata-rata kadar

TNF-α meningkat menjadi 10,20 ng/dL. Nilai signifikansi adalah 0,006

( p<0,05 ) menunjukkan suatu peningkatan yang bermakna antara

sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisa. Sesuai dengan hasil

penelitian yang dilakukan oleh Walker dan kawan-kawan justru

didapatkan peningkatan kadar TNF-α setelah dilakukan hemodialisis

(Walker et al, 2004). Sedangkan Martin dan kawan-kawan dalam

penelitiannya mendapatkan kadar TNF-α yang mengalami penurunan

setelah dilakukan hemodialisis dengan membran selulosa asetat (Martin

et al, 1991).

2. Hipotesis tentang penurunan kadar Prokalsitonin setelah dilakukan

hemodialisis pada penelitian ini terbukti. Rata-rata kadar Procalcitonin

sebelum dilakukan hemodialisa adalah 0,83 ng/dL dan setelah dilakukan

hemodialisa selama 4 jam rata-rata kadar Procalcitonin menurun

menjadi 0,67. Nilai signifikansi adalah 0,002 ( p<0,05 ) menunjukkan

suatu penurunan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan

hemodialisa.

Page 53: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

37

Hal ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Herget-

Rosenthal dan kawan-kawan (Herget-Rosenthal, et al, 2005).

3. Hipotesis tentang adanya hubungan antara kadar TNF-α dan kadar

Prokalsitonin pada penelitian ini tidak dapat dibuktikan dan memang

belum ada penelitian yang dapat menunjukkan adanya hubungan antara

kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin pada pasien PGK stadium V yang

menjalani hemodialisis.

6.1.1. Peningkatan kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisis.

Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar TNF-α sebelum

dilakukan hemodialisis sebesar 8,72 ng/dL sesuai dengan hasil penelitian

Suliman dan Stenvinkel serta Martin yang mendapatkan rata-rata kadar

TNF-α yang lebih tinggi pada pasien yang belum menjalani hemodialisis

(Martin,1991; Suliman dan Stenvinkel, 2008) menurut Guntur, angka

normal dari TNF- α adalah < 8.1 ng/ml (Guntur, 2004). Peningkatan kadar

TNF-α pada pasien CKD ini dapat dipengaruhi oleh beberapa sebab:

1.“ uremic inflammation”

Pada pasien CKD terjadi suatu keadaan “ uremic inflammation” yang

akan menyebabkan peningkatan kadar CRP, dimana peningkatan

kadar CRP akan menyebabkan pelepasan sitokin pro inflamasi seperti

IL-1, IL-6, dan TNF-α Kegagalan fungsi ginjal yang ditandai dengan

penurunan bersihan kreatinin juga menjadi penyebab dari peningkatan

kadar IL-1 dan TNF-α (Suliman dan Stenvinkel, 2008).

Page 54: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

38

2. Translokasi bakteri atau endotoxin

Keadaan overhidrasi yang sering terjadi pada pasien CKD

memudahkan terjadinya keadaan inflamasi yang disebabkan oleh

translokasi bakteri atau endotoxin dari usus besar yang mengalami

edema yang merangsang keadaan “ immunoactivation “ dan

meningkatkan produksi sitokine proinflamasi (Suliman dan

Stenvinkel, 2008).

6.1.2. Peningkatan kadar TNF-α yang bermakna pasca hemodialisa.

Pada penelitian ini didapatkan peningkatan kadar TNF-α yang bermakna

sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam. Peningkatan kadar TNF-α

yang bermakna pada penelitian ini dapat dipengaruhi oleh beberapa

sebab, antara lain :

1. Tipe membran yang dipakai saat dilakukan hemodialisa

Pada penelitian ini membran dialisa yang dipakai adalah selulosa

diasetat. Menurut Pastan S dan Balley J, selulosa adalah suatu

membran dialisa tipe semi sintetik dengan low flux atau memiliki pori

pori membran yang kecil untuk menahan sel sel darah dan plasma

protein. Selulosa adalah suatu membran dialisa yang mempunyai sifat

kompatibel terhadap darah lebih kecil bila dibandingkan dengan

membran tipe sintetik. Komplemen yang teraktivasi saat proses

hemodialisa dengan membran selulosa disebabkan oleh: 1)

Permukaaan membran selulosa dilapisi oleh gugus hydroxyl yang

merupakan suatu radikal bebas. 2) Bahan selulosa mengandung

Page 55: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

39

Limulus Amobocyte-Lysate-Reactive-Material (LALRM). Pada saat

proses hemodialisa berlangsung, darah yang mengalami konntak

langsung dengan kedua zat ini dapat merangsang pelepasan histamin,

tromboxan, Il-1 dan TNF-α dan mengaktifkan sisem komplemen

(Pastan dan Balley, 1998). Singh dan Brenner berpendapat bahwa

dengan membran dialisis berbahan selulosa dilapisi dengan asetat (

selulosa asetata) maka gugus hydroxyl akan terikat pada lapisan asetat

sehingga menghambat aktivasi komplemen. Bio-inkompatibilitas

adalah kemampuan dari membran untuk mengaktifkan komplemen

(Singh dan Brenner, 2006).

Tabel 6.1. Tipe membran dialisa (dikutip dari Pastan dan Balley, 1998)

Membrane type Example

Membrane

name

High or

Low Flux

Bio-

Compati

bility

Cellulose

SemisyntheticCellulosederivatives

Cellulose diacetate

Cellulose triacetate

Diethylaminoethyl-substitued

Acetate

Synthetic polymer

Polyacrylonithril methalylsulfomic

Copolymer

Cuphrophane

Cellulose-acetate

Cellulose triacetate

Hemophane

PAN/AN 29

Low

High/Low

High

High

High

-

+

++

+

++

Page 56: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

40

Polyacrylonithril methacryl

Copolymer

Polymethylmetacrylate

Polysulfone

PAN

PMMA

Polusulfone

High

High/Low

High

++

++

++

2. Ekspresi, puncak, dan half life TNF-α .

Sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Dandona dan kawan-

kawan, pada saat dilakukan hemodialisis akan terjadi kontak antara

endotoksin yang biasanya dihasilkan oleh bakteri Escherichia coli

dengan darah, TNF-α akan mulai diekspresikan dengan cepat 1 jam

setelah kontak kemudian kadar TNF-α akan mencapai puncak setelah

90 menit, dan mulai menurun setelah 6 jam. Pada penelitian ini kadar

TNF-α diperiksa sebelum dilakukan hemodialisis dan segera setelah

dilakukan hemodialisis selama 4 jam, sehingga pada saat pengambilan

kadar TNF-α masih tinggi (Dandona, 1994).

6.1.3. Peningkatan kadar Procalcitonin pre hemodialisa

Pada penelitian ini kadar Prokalsitonin sebelum dilakukan

hemodialisis lebih tinggi 0.83 ng/dL dibandingkan dengan nilai normal <

0.5 ng/dL. Hasil ini sama dengan penelitian yang dilakukan olel Level dan

kawan-kawan yang mendapatkan hasil kadar Prokalsitonin sebelum

dilakukan hemodialisis sekitar 0.69+/-0.81 ng/dL (Level et al; 2001).

Sedangkan Akbulut dan kawan-kawan pada penelitiannya mendapatkan

kadar Prokalsitonin yang lebih tinggi sebelum hemodialisis 2.13+07

Page 57: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

41

ng/dL (Akbulut, 2005). Peningkatan kadar Procalcitonin sebelum

dilakukan hemodialisa disebabkan oleh:

1. Penurunan GFR akan menurunkan produksi urin sehingga akan

mengurangi eliminasi Procalcitonin melalui urin, meskipun eliminasi

melalui urin hanya 20% (Meisner et al, 2001).

2. Adanya proses inflamasi kronik pada pasien CKD akan memacu

produksi TNF-α yang akhirnya akan merangsang pembentukkan

Procalcitonin (Suliman dan Stenvinkel, 2008).

6.1.4. Penurunan kadar Procalcitonin yang bermakna sesudah dilakukan

hemodialisis

Pada penelitian ini didapatkan penurunan kadar Procalcitonin

yang bermakna sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam. Penurunan

kadar Procalcitonin yang bermakna pada penelitian ini dipengaruhi oleh

beberapa sebab, antara lain :

1. Ekspresi dan half life Procalcitonin

Sebagian besar Procalcitonin dihasilkan oleh PBMC. Pada proses HD

kontaminasi dari endotoksin akan merangsang pelepasan

Procalcitonin. Procalcitonin baru terdeteksi setelah 4 jam meningkat

secara tajam setelah 6 jam dan mulai menurun setelah 24 jam

(Dandona, 1994).

2. Kadar TNF-α

Kadar Procalcitonin dipengaruhi oleh kadar TNF-α, dimana

Procalcitonin muncul 2-3 jam setelah TNF-α. Pada saat pengambilan

Page 58: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

42

darah setelah dilakukan hemodialisa kadar TNF-α memang masih

tinggi, akan tetapi Procalcitonin baru muncul 2-3 jam setelah

munculnya TNF-α.(Dandona, 1994). Hewan sehat yang diberi PCT

tidak memperlihatkan reson terhadap IL-1 dan TNF-α, tetapi hean

sehat dengan penambahan TNF-α, terlihat peningkatan PCT sampai

25x (Guntur, 2006).

3. Waktu pengambilan Procalcitonin

Pemeriksaan kadar Procalcitonin dilakukan sebelum dilakukan

hemodialisa dan segera sesudah dilakukan hemodialisa selama 4 jam.

Procalcitonin baru muncul 2-3 jam setelah munculnya TNF-α dan 3-4

jam setelah terjadi kontak antara darah dengan endotoksin yang

terdapat pada cairan dialisat. Sehingga pada saat diperiksa kadar

Procalcitonin belum mengalami peningkatan bahkan sedang

mengalami penurunan karena saat proses hemodialisa berlangsung

sebagian dari Procalcitonin sudah dieliminasi dari darah.

6.2. Pengaruh HD terhadap variabel lain

6.2.1. Tekanan darah

Pada penelitian ini memakai membran diasetat yang kurang

kompatibel terhadap darah sehingga saat proses hemodialisa akan

terjadi kontak langsung antara darah dengan membran dialisa,

keadaan ini akan mengaktivasi pelepasan C3a dan C5a yang

selanjutkan mengakibatkan pelepasan sitokin proinflamasi seperti Il-

1, Il-6, dan TNF-α dengan akibat terjadi vasodilatasi pembuluh

Page 59: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

43

darah, hipotensi, demam, dan aktivasi trombosit (Pastan dan Balley,

1998).

Gambar 6.1. Proses dialisa yang menimbulkan pelepasan sitokin

proinflamasi (dikutip dari Pastan dan Balley, 1998)

6.2.2. Elektrolit

Hiperkalemia adalah suatu keadaan yang umum terjadi pada pasien

CKD. Elektrolit yang perlu diperhatikan pada penelitian ini adalah

kadar kalium yang mengalami penurunan secara bermakna. Menurut

Tarif dkk, pembuangan kalium selama hemodialisa dipengaruhi oleh

lamanya hemodialisa, tipe dialiser, kecepatan aliran darah, dan yang

paling penting adalah konsentrasi kadar kalium cairan dialisat yang

dipergunakan. Pada penelitian ini konsentrasi kalium dialisat adalah

2 mmol/L. Sehingga saat dilakukan hemodialisis akan terjadi proses

difusi yang menyebabkan sebagian dari kalium berpindah dari aliran

Page 60: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

44

darah yang mempunyai konsentrasi kalium lebih tinggi dan

berpindah ke cairan dialisat yang mempunyai konsentrasi kalium

lebih rendah. Hal ini perlu diperhatikan mengingat fungsi kalium

terhadap kontraksi otot jantung (Tarif , 2008).

6.2.3. Kadar albumin

Pada penelitian ini ternyata kadar albumin mengalami peningkatan

yang bermakna. Dari hasil penelitian Odamaki dkk mengatakan

sebagian besar Procalcitonin dihasilkan di hati dan hal ini terdapat

keterkaitan dengan sitokin proinflamasi. Dalam hal ini diduga

Procalcitonin merupakan salah satu faktor yang turut

mempengaruhi produksi albumin oleh hati. Akan tetapi belum dapat

dijelaskan mengapa uremia dapat menyebabkan peningkatan

produksi albumin. Selain itu albumin memiliki berat molekul yang

besar 68 KDa sedangkan membran dialisa yang dipakai pada

penelitian ini adalah tipe selulosa low flux yang dapat menahan

albumin tetap di dalam aliran darah (Odamaki et al, 2004).

6.2.4. Kadar hemoglobin.

Pasien CKD yang menjalani hemodialisa mengalami suatu keadaan

inflamasi kronik. Keadaan ini menyebabkan tingginya kadar sitokin

proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IFN, TNF-α dimana sitokin tersebut

akan menghambat proses pembentukkan eritrosit dengan titik

tangkap yang berbeda-beda yang akhirnya akan menyebabkan

penurunan jumlah eritrosit, rendahnya kadar hemoglobin dan

Page 61: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

45

hematokrit. Hal ini dapat dijelaskan pada gambar 6 tentang

bagaimana sitokin pro inflamasi dapat mempengaruhi ginjal, sum

sum tulang, hati, dan makrofag dalam proses pembentukkan sel

darah merah (Weiss, 2005; Jofre et al, 2006).

Gambar 6.2. Terjadinya anemia pada penyakit kronis (dikutip dari Weiss

et al, 2005)

Page 62: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

46

6.2.5. Kadar ureum, kreatinin dan asam urat.

Menurut Pastan dan Balley, ureum, kreatinin dan asam urat

merupakan zat-zat yang mempunyai berat molekul yang rendah,

dimana saat berlangsung proses hemodialisa zat-zat tersebut akan

mengalami bersihan sekitar 65-70 %. Ureum (60 Da), kreatinin (113

Da), asam urat (68 Da) sehingga saat dilakukan hemodialisa dengan

membran dialisa tipe selulosa zat-zat tersebut dapat dengan mudah

dieliminasi dari aliran darah (Pastan dan Balley, 1998).

6.2.6. Kadar gula darah sewaktu

Pada penelitian ini kadar gula darah sewaktu mengalami penurunan

yang bermakna. Hal ini dapat disebabkan oleh karena cairan dialisat

yang dipergunakan tidak mengandung glukosa, sehingga selama

proses dialisa terjadi difusi yang menyebabkan penurunan kadar

gula darah sewaktu. Selain itu glukosa adalah suatu zat yang

mempunyai berat molekul yang kecil 180 Da sehingga saat proses

hemodialisa berlangsung glukosa dengan mudah dapat dieliminasi

dari aliran darah dan merupakan salah satu hal yang tidak

diharapkan karena dapat menyebabkan suatu keadaan hipoglikemia

asimptomatis (Pastan dan Balley, 1998).

Page 63: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

47

6.3. Keterbatasan penelitian

Waktu pengambilan sampel pengambilan sampel darah dilakukan

segera setelah dilakukan hemodialisa selama 4 jam , sehingga pada

saat itu TNF-α sedang dilepaskan sedangkan Procalcitonin belum

dilepaskan dalam aliran darah sehingga peneliti tidak mendapatkan

hasil kadar TNF-α dan Procalcitonin dengan waktu yang berbeda-

beda sesuai dengan saat pelepasan,puncak pelepasan dan saat

menghilang dari peredaran darah.

Page 64: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

48

BAB 7

PENUTUP

7.1. Kesimpulan

Dalam penelitian ini disimpulkan bahwa hemodialisis yang

dilakukan pada pasien PGK stadium V yang dilakukan di Unit Hemodialisis

RSU Dr. Moewardi Surakarta mempunyai pengaruh terhadap :

1. Hipotesis ada penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK stadium V

pasca hemodialisis sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh

Martin tidak dapat dibuktikan (Martin, 1991). Bahkan pada penelitian

ini kadar TNF-α mengalami peningkatan yang bermakna setelah

dilakukan hemodialisis (Walker et al, 2004).

2. Hipotesis ada penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium V pasca

hemodialisis dapat dibuktikan. Hal ini sesuai dengan penelitian yang

dilakukan oleh Herget-Rosenthal (Herget-Rosenthal, et al, 2005).

Pada penelitian ini kadar Prokalsitonin mengalami penurunan yang

bermakna setelah dilakukan hemodialisis

3. Hipotesis ada korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pada

pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis tidak dapat

dibuktikan. Pada penelitian ini tidak didapatkan korelasi antara kadar

TNF-α dan kadar Procalcitonin baik sebelum dilakukan hemodialisi

maupun setelah dilakukan hemodialisis.

Perubahan kadar TNF-α dan kadar Procalcitonin dipengaruhi oleh alat

dialisa yang digunakan, dan waktu pengambilan yang tidak sesuai dengan

Page 65: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user iii Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

49

sifat TNF-α dan Procalcitonin yang berhubungan dengan saat ekspresi,

puncak pelepasan, dan half life dari TNF-α dan Procalcitonin.

7.2. Saran

1. Dikemudian hari Unit Hemodialisa sebaiknya mengganti membran yang

lebih kompatibel sehingga dapat mengurangi reaksi inflamasi dan

memakai membran yang mempunyai pori-pori membran yang lebih besar

dan proporsional sehingga dapat meningkatkan eliminasi zat-zat yang

meningkatkan keadaan inflamasi pada pasien CKD stadium V yang

menjalani hemodialisa rutin.

2. Pengambilan sampel dilakukan pada waktu yang lebih bervariasi yang

sesuai dengan sifat dari TNF-α dan Procalcitonin