perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id...
Transcript of perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id TESIS PENGARUH .../Pengaruh... · perpustakaan.uns.ac.id...
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user i
TESIS
PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS
STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA
PRIMAHATI RIANA ROSY S9607015
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS. DR. MOEWARDI SURAKARTA
2009
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user ii
Pengesahan
Telah disetujui dan disahkan.oleh Pembimbing Tugas Akhir Program Pendidikan
Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret Surakarta, hasil penelitian dengan judul:
PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α
DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS
STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Untuk Memenuhi Persyaratan
Memperoleh Gelar Spesialis Penyakit Dalam
Pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
Surakarta, Agustus 2009
Pembimbing Tugas Akhir
dr.Bambang Purwanto SpPD-KGH NIP : 130 643 976
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user iii
Telah diuji dan diseminarkan pada hari Rabu 24 Juni 2009, di Bagian Ilmu Penyakit
Dalam RSUD Dr. Moewardi Surakarta Penelitian dan Tugas Akhir dengan judul:
PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α
DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS
STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Ketua program Studi PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam
FK UNS RS Dr. Moewardi Surakarta
Dr. Zainal Arifin Adnan, dr.SpPD-KR NIP : 19510601 197903 1 002
Kepala Bagian Penyakit Dalam
FK UNS RS Dr. Moewardi Surakarta
Prof.Dr. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI NIP : 030134619
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user iv
Telah diuji pada Tanggal 24 Juni 2009-07-18 PANITIA PENGUJI TESIS Ketua : Bambang Purwanto, dr. SpPD-KGH
Anggota : 1. Prof. DR. HA. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI
2. DR.H. Zainal Arifin Adnan, dr. SpPD-KR
3. Prof. DR. Djoko Hardiman, dr. SpPD-KEMD
4. Tatar Sumandjar, dr. SpPD-KPTI
5. Suradi Maryono, dr. SpPD-KHOM
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user v
UCAPAN TERIMA KASIH Puji syukur ke hadirat Allah SWT yang atas segala rahmat, rahim dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan judul:
PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR
TNF-α DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL
KRONIS STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
Penulis menyadari tugas ini tidak dapat terselesaikan dengan baik tanpa
bantuan berbagai pihak, oleh karena itu rasa hormat dan ucapan terima kasih yang
dalam kami berikan kepada :
- Yang terhormat, ayahanda kami Maryono, dr. Sp.F dan ibunda Sri Palupi yang
dengan kasih sayang telah membesarkan, membimbing, memberikan semangat dan
selalu memanjatkan doa untuk keberhasilan dan kesuksesan anak-anaknya.
- Yang terhormat, Prof. DR. HA. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI, Kepala
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta telah memberikan petunjuk, nasehat, saran dan
koreksi atas penelitian ini.
- Yang terhormat, DR. H. Zainal Arifin Adnan, dr. SpPD-KR, Ketua Program Studi
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.
- Yang terhormat, Bambang Purwanto, dr. SpPD-KGH sebagai pembimbing
penelitian ini atas kesempatan yang diberikan untuk meneliti di sub bagian
Nefrologi dan memberikan bimbingan, petunjuk, koreksi dan saran-saran dalam
meneyelesaikan penelitian ini.
- Yang terhormat Dr Bhisma Murti, dr. MPH, MSC, PhD konsultan statistik yang
memberikan petunjuk dan saran- saran dalam penelitian ini.
- Yang terhormat, seluruh Kepala Sub Bagian dan Staf Pengajar Bagian Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.
Moewardi Surakarta yang telah memberikan masukan, saran dan koreksi atas
penelitian ini.
- Seluruh perawat Unit Hemodialisis RSUD Dr. Moewardi Surakarta dan partisipan
yang menjadi responden dalam penelitian ini.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user vi
- Sejawat Residen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah memberikan membantu dalam
penelitian ini.
- Suamiku Chrisbandaru Drie Hanggoro, dr, anakku Suraya Risna Perdana, Nabila
Najma Izdihar, dan Naufal Dzaki Ibrahim yang dengan sabar dan setia
mendampingi serta memberikan dorongan, inspirasi, semangat dan do’a selama
menempuh pendidikan spesialis.
- Semua pihak yang langsung maupun tidak langsung membantu menyelesaikan
penelitian dan pendidikan kami.
Semoga Allah SWT dengan semua rahmat, rahim, hidayah dan anugrah-
Nya senantiasa membimbing kami untuk selalu melangkah di jalan yang lurus yang
diridhoi agar sedikit ilmu-Nya yang telah kami miliki dapat kami amalkan dengan
ikhlas yang mendatangkan pahala bagi kami sebagai bekal hidup kelak di akherat.
Amin ya rabbal �alamin.
Surakarta, Agustus 2009
Penulis
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user vii
RINGKASAN Di Indonesia Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah penyakit yang banyak dijumpai dan mencapai 29.1% dari populasi dengan faktor risiko (hipertensi, diabetes, proteinuria). Pada tahun 2006, lebih dari 10.000 pasien PGK menjalani terapi ini. Problem selanjutnya adalah komplikasi dari hemodialisis yaitu tingginya angka kematian pada pasien yang menjalani hemodialisis. Infeksi bakteri dan virus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan PGK yang disebabkan oleh karena perubahan status imunologi.
Pada pasien PGK keadaan inflamasi kronik ditandai dengan peningkatan kadar protein fase akut seperti CRP. Peningkatan CRP memicu pelepasan sitokin proinflamasi IL-1, IL-6 dan TNF-α, dimana peningkatan sitokin ini akan meningkatkan kematian pada pasien PGK. Penurunan fungsi ginjal secara bermakna berhubungan dengan peningkatan kadar sitokin, dan terdapat korelasi yang kuat antara bersihan kreatinin dengan peningkatan kadar sitokin pro inflamasi pada pasien PGK pada berbagai stadium.
Pada pasien yang menjalani hemodialisis kadar Prokalsitonin mengalami peningkatan meskipun tidak menampakkan tanda-tanda infeksi sistemik, dengan demikian pada sutu keadaan uremia merupakan suatu keadaan mikro inflamasi. Kadar Prokalsitonin mengalami penurunan setelah dilakukan hemodialisis, sebab dengan berat molekul yang kecil menyebabkan Prokalsitonin dapat dieliminasi melalui membran hemodialisis. Kadar TNF-α pada pasien yang dilakukan hemodialisis selama 3 jam dengan memakai membrane dialisis dengan bahan selulosa asetat dan polysulphon mengalami penurunan dibandingkan dengan pemakaian membran dengan bahan cuprophan.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pengaruh hemodialisis terhadap kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin pada pasien PGK satadium V yang menjalani hemodialisis.
Sampel darah yang diambil secara acak dari pasien PGK stadium V yang memenuhi kriteria inklusi diambil secara acak sebelum dilakukan hemodialisis dan sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam. Kemudian setiap sampel ditentukan kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin kemudian diambil rata-ratanya.
Didapatkan 12 sampel serum pre hemodialisis dan 12 sampel serum pasca hemodialisis. Hasil rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan dialisa adalah 8,72 ng/dL ini artinya kadar TNF-α sudah mengalami peningkatan sebelum dilakukan hemodialisis. Setelah dilakukan dialisis selama 4 jam rata-rata kadar TNF-α meningkat menjadi 10,20 pg/dL. Sehingga selisih kadar TNF-α sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam memiliki nilai signifikansi 0,006 (p<0,05) menunjukkan suatu peningkatan yang sangat bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan dialisis. Peningkatan ini disebabkan antara lain oleh karena terjadi aktivasi dari sistem komplemen pada saat terjadi kontak antara darah dengan membran dialisis. Aktivasi ini disebabkan oleh keadaan inkompatibilitas antara darah dengan membran dialisis.
Rata-rata kadar Prokalsitonin sebelum dilakukan dialisa adalah 0,83 ng/dL, hal ini menunjukkan bahwa kadar Prokalsitonin telah mengalami peningkatan sebelum dilakukan hemodialisis. Ini menunjukkan bahwa pada pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis rata-rata telah terjadi proses infeksi meskipun pada
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user viii
pemeriksaan tidak didapatkan tanda-tanda infeksi. Setelah dilakukan hemodialisis selama 4 jam rata-rata kadar Prokalsitonin menurun menjadi 0,67. Nilai signifikansi adalah 0,002 (p<0,05) menunjukkan suatu penurunan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan dialisis. Penurunan kadar Prokalsitonin disebabkan antara lain oleh karena berat molekul dari Prokalsitonin yang kecil menyebabkan pada saat proses hemodialisis sebagian dari Prokalsitonin diekskresi melalui membran dialisis.
Pada penelitian ini dicoba untuk mencari hubungan antara kadar Prokalsitonin dan kadar TNF-α tetapi tidak didapatkan korelasi diantara dua variabel tersebut.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user ix
SUMMARY In Indonesia Chronic Kidney Disease (CKD) is a common disease and reach 29.1% from population with risk factors (hypertension, diabetes, proteinuria). In 2006, more than 10.000 patients with CKD underwent this therapy. The next problem is the complication from hemodialysis which is the high mortality rate in patients undergo hemodialysis. Bacterial and viral infections are the complications which frequently occured in patients with CKD caused by changes in immunology status. In patients with CKD the chronic inflammation state is characterized by increase in acute phase protein such as CRP. Increased CRP triggers the pro-inflammatory cytokine release i.e. IL-1, IL-6, and TNF-α, where this cytokine enhancement will increase death in patients with CKD. Decrease in kidney functions significantly related with increase cytokine level, and there is a strong correlation between creatinin clearance and increased pro-inflammatory cytokine in patients with CKD in every stage. In patients underwent hemodialysis, Procalcitonin level is increased although there is no sign of systemic infections, hence in one situation uremia is a micro inflammation condition. Procalcitonin levels are decreased after hemodialysis, because with a small molecular weight make the procalcitonin able to be eliminated through the hemodialysis membrane. TNF-α levels in patients who underwent hemodialysis for 3 hours by using dialysis membrane with acetat cellulose material and polysulphon are decreased in comparison with using membrane with cuprophan material. The aim of this study is to find out the impact of hemodialysis to TNF-α and procalcitonin levels in CKD patients stage V who underwent hemodyalisis. Randomly collected blood samples from patients with CKD stage V who met the inclusion criteria are randomly assigned before hemodialysis and after 4 hours hemodialysis. Afterward, each sample is determined for TNF-α and Procalcitonin levels, then the average levels were taken. There were 12 samples of pre-hemodialysis serum and 12 samples of post-hemodialysis serum. The mean levels of TNF-α before dialyisis is 8,72 ng/dL, this means the TNF-α levels are already increased before the hemodialysis. After 4 hours dialysis, the mean value of TNF-α levels are increased to 10,20 pg/dL. So the difference between TNF-α levels before and after 4 hours hemodialysis has a significance level 0,006 (p<0.05), indicates a significant elevation between before and after dialysis. This elevation are caused by the activation of complement system when there were contact between blood and dialysis membrane. This activation is caused by the incompatibility situation between blood and dialysis membrane. The mean levels of procalcitonin before dialysis is 0,83 ng/dL, this indicates that Procalcitonin levels are already increased before the hemodialysis. It indicates that in patients with CKD stage V who underwent hemodialysis evenly occured an infection process although in examination no infection signs were found. After 4 hours hemodialysis, the mean levels of procalcitonin is decreased into 0,67. The significance level is 0.002 (p<0.05) indicates a significant decreased between before and after dialysis. Decrease in Procalcitonin levels is caused by the small molecular weight of Procalcitonin where in hemodialysis process some Procalcitonin were excreted through dialysis membrane. In this study, we tried to find the correlation between procalcitonin and TNF-α levels , but there is no correlation found between these two variables.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user x
ABSTRAK PENGARUH HEMODIALISIS TERHADAP PENURUNAN KADAR TNF-α DAN PROKALSITONIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS STADIUM V DI UNIT HEMODIALISIS RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA Latar belakang. Penyebab kematian terbanyak (60%) penderita Penyakit Ginjal Kronik Stadium V (PGK St.V) adalah kejadian kardiovaskuler yang didasari oleh aterosklerosis. Prokalsitonin dan TNF-α merupakan biomarker inflamasi. Dimana pada pasien dengan Penyakit Ginjal Kronik Stadium V yang menjalani hemodialisis secara rutin mempunyai kadar Prokalsitonin dan TNF-α yang meningkat sehingga dapat memperbesar angka kesakitan dan kematian karena kejadian kardiovaskuler yang didasari oleh aterosklerosis. Tujuan Penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh hemodialisis terhadap penurunan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pada pasien PGK stadium V. Subjek dan Metode. Subyek adalah pasien yang menderita PGK St. V yang telah menjalani hemodialisis selama 3 bulan sampai 5 tahun di RSDM, memenuhi kriteria inklusi dan telah mengisi inform consent. Penelitian bersifat Observasional - Eksperimental dengan pendekatan pre dan post test. Hemodialisis menggunakan dialiser hollogram tipe membran low-flux selulosa diasetat. Pemeriksaan kadar TNF-α dalam serum darah diperiksa secara quantitative melalui metoda Human TNF-α/ TNFSF 1A Immunoassay dan kadar Prokalsitonin dalam serum diperiksa secara quantitative melalui Electrochemiluminescence dengan metode Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA). Data yang diperoleh kemudian dilakukan Analisis statistik menggunakan SPSS.13. Dengan jumlah sampel < 50 dipakai uji normalitas statistik Shapiro-Wilk (Test of Normality). Uji- t berpasangan digunakan untuk menguji rata-rata variabel dua kali pengukuran. Signifikansi p<0,05 (terdapat perbedaan yang bermakna antara dua pengukuran variabel). Untuk mengetahui adakah korelasi dilakukan test Correlation Product Moment. Hasil. Didapatkan 12 sampel serum prehemodialisis dan 12 sampel serum pasca hemodialisis. Hasil rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan dialisa adalah 8,72 ng/dL dan setelah dilakukan rata-rata kadar TNF-α meningkat menjadi 10,20 pg/dL. Nilai signifikansi 0,006 (p<0,05) menunjukkan suatu peningkatan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan dialisis. Sedangkan rata-rata kadar Prokalsitonin sebelum dilakukan dialisa 0,83 ng/dL dan setelah dilakukan dialisis rata-rata kadar Prokalsitonin menurun menjadi 0,67. Nilai signifikansi 0,002 (p<0,05) menunjukkan suatu penurunan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan dialisis. Tidak didapatkan korelasi diantara dua variabel tersebut. Kesimpulan. Pada penelitian ini hemodialisis dengan menggunakan dialiser hollogram tipe membran low-flux selulosa diasetat menyebabkan peningkatan kadar TNF-α yang bermakna P=0,006 dan menyebabkan menurunkan kadar Prokalsitonin yang bermakna P=0,002. Tidak terdapat korelasi antara kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin. Kata kunci : haemodialisis, TNF-α , Prokalsitonin, PGK St. V
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user xi
ABSTRACT THE INFLUENCE OF HEMODIALYSIS TOWARDS REDUCTION OF TNF-α AND PROCALCITONIN LEVEL IN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V PATIENTS IN HEMODIALYSIS UNIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA HOSPITAL Background. The cause of death of most (60%) people with Chronic Kidney Disease stage V (CKD St. V) is the cardiovascular event due to atherosclerosis. Procalcitonin and TNF-α is an inflammation biomarker, where patients with CKD St. V which routinely perform the hemodialysis possess increased level of Procalcitonin and TNF-α, therefore increasing morbidity and mortality rate as a consequence of the cardiovascular event due to atherosclerosis. Research Objectives. This study aims to determine the influence of hemodialysis towards reduction of TNF-α and Procalcitonin level in CKD stage V patients. Subject and Method. Subject is patients who suffered CKD St. V which has been undergoing hemodialysis for 3 months to 5 years in RSDM, meet the inclusion criteria and has have filled the inform consent. Research is Observational-Experimental with pre and post test approaches. Hemodialysis is performed with hologram dialyzer membrane low-flux cellulose diacetate type. Measurement of TNF-α level in blood serum was quantitatively examined through the method of Human TNF-α /TNFSF 1A Immunoassay, while Procalcitonin level in serum was quantitatively examined through the Electrochemiluminescence with Enzyme Linked Fluorescent Assay method (ELFA) using the Elecsys instruments in PRODIA laboratory. Data is then performed using the statistical analysis SPSS.13. With the number of samples <50 is used Shapiro-Wilk statistics test of normality. A paired T-test is used to test an average of two times the measurement of variables. Significance p<0.05 (which means there is a significant difference between two measurement variables). To find out the correlation, Product Moment Correlation test was performed. The Pearson formula is used when normal data obtained, whereas the Spearman formula is used when the data is not normal. Results. 12 prehemodialysis serum samples and 12 post hemodialysis serum samples obtained. Results of average TNF-α level before dialysis is 8.72 ng/dL and after hemodialysis for 4-hour mean of TNF-α level increased to 10.20 pg/dL. Significance value is 0.006 (p <0.05) showed a highly significant increase before and after hemodialysis. Mean of Procalcitonin level performed before dialysis is 0.83 ng/dL and after dialysis for 4 hours mean of Procalcitonin level is decreased to 0.67. Significance value is 0.002 (p <0.05) showed a significant decrease before and after hemodialysis. No correlation was found between these two variables. Conclusion. On this research hemodialysis using hologram dialyzers membrane low-flux cellulose diacetate type significantly increased TNF-α level (P = 0.006) and decreased the Procalcitonin level (P = 0.002). There is no correlation between TNF-α and Procalcitonin level. Keywords : haemodialysis, TNF-α, Procalcitonin, CKD Stage V.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user xii
DAFTAR ISI
Halaman
Lembaran judul............................................................................................... i Prasyarat gelar……………………………………………............................ ii Persetujuan…………………………………………….................................. iii Penetapan Panitia……………………………………………........................ iv Ucapan terima kasih…………………………………………….................... v Ringkasan…………………………………………….................................... vii Summary……………………………………………..................................... ix Abstrak……………………………………………....................................... x DAFTAR ISI.................................................................................................. xii DAFTAR TABEL ………………………………………………………..... xiv DAFTAR GAMBAR...................................................................................... xv DAFTAR SINGKATAN................................................................................ xvi BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................... 1 1.1. Latar Belakang............................................................................ 1 1.2. Rumusan Masalah....................................................................... 3 1.3. Tujuan Penelitian........................................................................ 3 1.3.1. Tujuan Umum.......................................................................... 3 1.3.2. Tujuan Khusus......................................................................... 4 1.4. Manfaat Penelitian...................................................................... 4 1.4.1. Pengembangan Ilmu................................................................. 4 I.4.2. Penerapan Ilmu......................................................................... 4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................ 5
2.1. Penyakit Ginjal Kronik............................................................... 5 2.2. Uremia........................................................................................ 7 2.3. TNF-α......................................................................................... 8 2.4. Prokalsitonin ............................................................................. 10 2.5. Hemodialisis............................................................................... 12
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS....................... 14 3.1. Kerangka Konseptual....................................................................... 14 3.2. Hipotesis Penelitian..................................................................... 16 BAB 4 MATERI DAN METODE PENELITIAN......................................... 17 4.1. Jenis dan Rancangan Penelitian................................................... 17 4.2. Tempat Penelitian....................................................................... 17 4.3. Populasi Sampel.......................................................................... 17 4.4. Besar Sampel............................................................................... 17 4.5. Kriteria Sampel............................................................................ 18 4.5.1. Kriteria Inklusi ......................................................................... 18 4.5.2. Kriteria eksklusi........................................................................ 18 4.6. Klasifikasi Variabel..................................................................... 19 4.6.1. Variabel tergantung.................................................................. 19 4.6.2. Variabel bebas.......................................................................... 19
4.7. Waktu Pengambilan sampel........................................................ 19 4.8. Cara Kerja.................................................................................... 19 4.8.1. Subyek penelitian..................................................................... 19
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user xiii
4.8.2. Sampel darah............................................................................ 19 4.8.3. Hemodialisis............................................................................ 19 4.8.4. Pemeriksaan kadar Prokalsitonin............................................ 20 4.8.5. Pemeriksaan kadar TNF-α....................................................... 21 4.9. Design analisa statistik................................................................ 21 4.10. Alur Penelitian........................................................................... 22 BAB 5 HASIL PENELITIAN..................................................................... 23
5.1. Karakteristik subjek penelitian. .................................................. 23 5.2. Perbedaan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre hemodialis
dan pasca dialisa hemodialisa..................................................... 23 5.3. Analisis korelasi kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre dialisa
dan pascahemodialisa.................................................................. 26 BAB 6 PEMBAHASAN............................................................................ 27
6.1. Kadar TNF-α.............................................................................. 27 6.1.1. Peningkatan kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisis.... 27 6.1.2. Peningkatan kadar TNF-α yang bermakna pasca hemodialisa 28
6.2. Kadar Prokalsitonin.................................................................. 31 6.2.1. Peningkatan kadar Prokalsitonin pre hemodialisis................... 31 6.2.2. Penurunan kadar Prokalsitonin pasca hemodialisis................. 32
6.3. Hubungan antara TNF-α dan Prokalsitonin................................ 33 6.4. Keterbatasan penelitian............................................................... 33 BAB 7 PENUTUP...................................................................................... 34
7.1. Kesimpulan.................................................................................. 34 7.2. Saran............................................................................................ 35
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... 36
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user xiv
DAFTAR TABEL Halaman
Tabel 2.1 : Klasifikasi Penyakit ginjal kronik atas dasar derajat penyakit 6 Tabel 5.1 : Karakteristik dasar penelitian................................................... 24 Tabel 5.2 : Hasil pemeriksaan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre
hemodialisa dan pasca hemodialisa......................................... 25 Tabel 5.3 : Korelasi antara kadar TNF-α dan Prokalsitonin pre dialisa..... 26 Tabel 5.4 : Korelasi antara kadar TNF-α dan Prokalsitonin pasca dialisa. 26 Tabel 6.1 : Tipe membran dialisa............................................................... 30
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user xv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Menjelaskan patogenesis PJV pada PGK................................... 7 Gambar 2.2. Jalur terbentuknya sitokin proinflamasi .................................... 10 Gambar 2.3. Struktur dari Prokalsitonin......................................................... 11 Gambar 2.4. Beberapa jalur sintesa Prokalsitonin.......................................... 12 Gambar 3.1. Kerangka konsep....................................................................... 15 Gambar 4.1. Alur Penelitian .......................................................................... 22 Gambar 5.1. Rata-rata kadar TNF-α Prokalsitonin pre hemodialisis dan pasca hemodialisis...................................................................... 25
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user xvi
DAFTAR SINGKATAN
ADMA : Asimetric dimethylarginine APC : Antigen Precenting Cells CD : Cluster Differensiensi CKD : Chronic Kidney Disease CRP : C- Reactive Protein CSF : Collony Stimulating Cells CT-mRNA : Calcitonin mRNA DM : Diabetes Melitus ELFA : Enzyme Linked Fluorescent Assay GFR : Glomerulus Filtration Rate HD : Hemodialisis ICAM- 1 : Inter Cellulare Adhession Molecule-1 IFN : Interferron IL-1 : Interleukin- 1 IL-6 : Interleukin-6 kDa : kilo Dalton LALRM : Limulus Amobocyte-Lysate-Reactive-Material LPS : Lippopolisaccharida LFG : Laju Filtrasi Ginjal MCP-1 : Macrophage Chemoataractan Protein-1 MHC : Mayor Histocompatibility MOD : Multi Organ Disfunction NO : Nitrit Oxida NK : Natural Killer PBMC : Peripheral Blood Mononuclear Cell PD : Peritoneal Dialisis PGE : Prostaglandin E PGK : Penyakit Ginjal Kronis PJV : Penyakit Jantung Vaskuler PTH : Parathyroid Hormone ROS : Reactive Oksigen Species St : stadium TH : T Helper TLR : Tool Like Receptor TNF-α : Tumor Necrosis Factor-alpha VICAM-1 : Vasculare Inter Cellulare Adhession Molecule
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Di Indonesia Penyakit Ginjal Kronik adalah penyakit yang banyak
dijumpai dan mencapai 29.1 % dari populasi dengan faktor risiko (
hipertensi, diabetes, proteinuria). Sebagai negara yang sedang berkembang
glomeruronefritis menjadi penyebab terbanyak dari PGK. Hemodialisis di
Indonesia dimulai sejak tahun 1972. Awalnya tidak berkembang dengan
baik, tetapi setelah mendapat dukungan dari pemerintah, hemodialisis dapat
berkembang dengan cepat. Pada tahun 2006, lebih dari 10.000 pasien PGK
menjalani terapi ini. Problem selanjutnya adalah komplikasi dari
hemodialisis yaitu tingginya angka kematian pada pasien yang menjalani
hemodialisis (Suhardjono, 2008).
Pada tahun 2003, lebih dari 320.000 orang penderita PGK di US
menjalani dialisis, dan diperkirakan akan mengalami peningkatan sampai
650.000 pada tahun 2010 dan mancapai 2 juta orang pada tahun 2030
(Nolan, 2005). Pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisa
mempuyai resiko 10-30 lebih besar terjadi kematian karena PJV, mereka
mempunyai resiko tinggi untuk menderita penyakit jantung. Arterial
vascular disease dan kardiomiopati adalah penyebab kematian yang
terbesar (Sarnak et al; 2003 Galley, 2006).
Penyakit jantung iskemia merupakan akibat dari aterosklerosis yang
menjadi penyebab terbesar terjadinya kematian pada pasien diabetes yang
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
2
sudah mengalami gagal ginjal terutama yang menjalani hemodialisis (Ritz
et al, 1998).
Atherosklerosis pada PJV merupakan penyebab utama dari
kesakitan dan kematian pada penderita gagal ginjal (Papagianni et al, 2003)
terutama pada pasien yang menjalani hemodialisis (Cohen, 2007). Oleh
karena itu faktor risiko terhadap PJV seawal mungkin dinilai pada pasien
PGK yang akan menjalani terapi pengganti ginjal untuk mencegah
komplikasi (Sculman dan Himmelfarb, 2004).
Pasien PJV mempunyai faktor risiko yang klasik dan non klasik
terhadap PJV, akan tetapi mekanisme yang spesifik yang memudahkan
terjadinya PJV belum diketahui dengan pasti. Faktor utama yang
mempengaruhi terjadinya proses PJV adalah adanya inflamasi sebagai
faktor yang mempengaruhi proses aterosklerosis (Stinghen dan Pecoits-
Filho, 2007).
Infeksi bakteri dan virus merupakan komplikasi yang sering terjadi
pada pasien dengan PGK yang disebabkan oleh karena perubahan status
imunologi. Telah banyak diperlihatkan bahwa aktivitas dari sel-sel
immunocompetent , yang bersama-sama dengan hilangnya keseimbangan
antara inflamasi yang disebabkan oleh sitokine dan inhibitor yang spesifik,
menjadi responsible terhadap disfungsi sistem imun pada pasien ini
(Malaponte et al , 2002).
Pada pasien PGK keadaan inflamasi kronik ditandai dengan
peningkatan kadar protein fase akut seperti CRP. Peningkatan CRP memicu
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
3
pelepasan sitokin proinflamasi IL-1, IL-6 dan TNF-α, dimana peningkatan
sitokin ini akan meningkatkan kematian pada pasien PGK. Penurunan
fungsi ginjal secara bermakna berhubungan dengan peningkatan kadar
sitokin, dan terdapat korelasi yang kuat antara bersihan kreatinin dengan
peningkatan kadar sitokin pro inflamasi pada pasien PGK pada berbagai
stadium (Suliman dan Stenvinkel, 2008).
Pada pasien yang menjalani hemodialisis kadar Prokalsitonin
mengalami peningkatan meskipun tidak menampakkan tanda-tanda infeksi
sistemik, dengan demikian pada sutu keadaan uremia merupakan suatu
keadaan mikro inflamasi (Sylvie Opatrná et al, 2005). Peningkatan kadar
Prokalsitonin sudah terjadi pada`pasien PGK yang belum menjalani
hemodialisis, hal ini menunjukkan bahwa selain hemodialisis, uremia juga
menjadi penyebab meningkatnya kadar Prokalsitonin. Kadar Prokalsitonin
mengalami penurunan setelah dilakukan hemodialisis, sebab dengan berat
molekul yang kecil menyebabkan Prokalsitonin dapat dieliminasi melalui
membran hemodialisis (Akbulut, 2005). Peningkatan Prokalsitonin
diinduksi oleh sitokin TNF-α (Guntur, 2006).
Kadar TNF-α pada pasien yang dilakukan hemodialisis selama 3
jam dengan memakai membrane dialisis dengan bahan selulosa asetat dan
polysulphon mengalami penurunan dibandingkan dengan pemakaian
membran dengan bahan cuprophan (Martin, 1991).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
4
1.2. Rumusan Masalah
1. Adakah penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK stadium V pasca
hemodialisis di RSDM Surakarta?
2 Adakah penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium V pasca
hemodialisis di RSDM Surakarta?
3. Adakah korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pada pasien PGK
stadium V yang menjalani hemodialisis di RSDM Surakarta?
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh hemodialisis terhadap
penurunan kadar TNF-α dan Prokalsitonin pada pasien PGK stadium V di
RSDM Surakarta.
1.3.2. Tujuan khusus.
1. Membuktikan adanya penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK
stadium V pasca hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta
2. Membuktikan adanya penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium
V pasca hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
3. Membuktikan adanya korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin
pada pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis di RS Dr.
Moewardi Surakarta.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
5
I.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Pengembangan Ilmu ( Teoritik )
Memberikan bukti empiris terhadap teori bahwa TNF- α dan PCT dapat
dipakai sebagai petanda adanya inflamasi pada pasien PGK stadium V
yang menjalani hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
I.4.2. Penerapan Ilmu
1. Dapat menurunkan proses inflamasi pada pasien PGK stadium V yang
menjalani hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta .
2. Menurunkan angka kesakitan dan kematian pasien PGK stadium V
yang menjalani hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
6
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Penyakit Ginjal Kronik
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan
etiologi yang beragam yang dapat mengakibatkan penurunan fungsi ginjal
yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal
ginjal kronik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan
fungsi ginjal yang irreversibel, dimana pada suatu derajat memerlukan yang
memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau
transplantasi ginjal (Suwitra, 2006 ).
Kriteria penyakit ginjal kronis,seperti yang tertulis pada table 1.
Tabel 2.1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
Kriteria Penyakit Ginjal Kronik:
1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa
kelainan structural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju
filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi :
- kelainan patologis
- terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi
darah atau urin, atau kelainan dalam test pencitraan (imaging test).
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama
3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal (Suwitra, 2006 ).
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit,dibuat atas dasar LFG, yang
dihitung dengan menggunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
7
LFG (60 ml/menit/1,73m2) = (140-umur) x berat badan
72 x kreatinin plasma(mg/dl)
*) pada perempuan dikalikan 0,85
Tabel 2.2. Klasifikasi Penyakit ginjal kronik atas dasar derajat Penyakit
Derajat Penjelasan LFG ( ml/mn/1.73m2)
1
2
3
4
5
Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑
Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ ringan
Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang
Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat
Gagal Ginjal
≥ 90
60-89
30-59
15-29
≤ 15
Pasien dengan PGK mempunyai kemungkinan besar untuk
meninggal karena PGK dibandingkan karena gagal ginjal. Pasien yang
menjalani hemodialisa mempuyai resiko 10-30 lebih besar terjadi kematian
karena PJV, mereka mempunyai resiko tinggi untuk menderita penyakit
jantung. Arterial vascular disease dan kardiomiopati adalah penyebab
kematian yang terbesar (Galley, 2006).
2.2. Uremia
Uremia didefinisikan dengan peningkatan kadar nitrogen urea dalam
serum (azotemia) pada gagal ginjal kronik, gejala dari uremia muncul
ketika GFR turun sampai kurang lebih 20% dari normal. Uremia juga
merupakan suatu penanda proinflamasi kronik seperti CRP dan
meningkatnya kadar sitokin proinflamasi yang berhubungan dengan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
8
peningkatan angka kematian. Sitokin ini dan stimulus inflamasi diduga
mempunyai peranan terhadap progresifitas dari proses atherosklerosis
(Nolan, 2005). Terapi dari uremia didominasi oleh dialisis, disebabkan
karena sedikitnya donor ginjal (Meyer dan Hostetter, 2007).
Munculnya keadaan mikroinflamasi tampaknya menjadi proses
predisposisi dari cepatnya proses aterosklerosis dan komplikasi PJV ada
pasien yang menjalani dialisis. Mikroinflamasi meningkatkan proses
ateroskerosis pada pasien yang menjalani dialisis kronik, dan berhubungan
dengan suatu keadaan inflamasi dan kalsifikasi arteri koroner (Kras´ niak et
al, 2007). Pada saat ini dapat dipahami adanya hubungan antara miliu
uremia yang merupakan suatu keadaan inflamasi ringan yang berjalan
kronik. Beberapa data menunjukkan bahwa fungsi ginjal memegang
peranan penting pada proses inflamasi dan fungsi ginjal yang menurun
berhubungan dengan meningkatnya respon inflamasi misalnya, inflamasi
uremia (Suliman dan Stenvinkel, 2008).
Meningkatnya kadar sitokin pada pasien yang menjalani
hemodialisis diduga disebakan oleh keadaan uremia, dan proses dialisis itu
sendiri turut memberikan konstribusi terhadap meningkatnya sekresi sitokin
pada akhir sesi hemodialisis. Tetapi dengan HD rutin dan jangka panjang
akan terjadi penurunan jumlah sitokin secara bermakna bila dibanding
dengan yang diterapi konservatif (Malaponte, 2002).
Gambar 1 menjelaskan PGK menstimulasi akumulasi toksin ureum,
produksi ROS, dan gangguan metabolisme mineral. Sebagai akibatnya,
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
9
menstimulasi sitokin pro-inflamasi sistemik TNF- α dan IL-1 merangsang
pembentukan (CRP dan fibrinogen) dan respon vaskuler (MCP-1, IL-1β,
ICAM-1, dan VICAM-1), yang menyebabkan stimulasi disfungsi endotel,
memudahkan terjadinya pembentukan plak dan peoses terjadinya
aterosklerosis.
Gambar 2.1. Menggambarkan proses terjadinya aterosklerosis (dikutip
dari Stinghen dan Pecoits-Filho, 2007).
2.3. TNF-α
TNF dibentuk atas 212 asam amino diatur pada homotrimers yang
stabil dengan berat molekul 17 kDa. TNF-α adalah suatu sitokin yang
bersifat pleiotropik yang mempunyai kemampuan besar terhadap efek
proinflamasi pada aterosklerosis dan metabolik lain dan kelainan inflamasi
seperti obesitas dan resistensi insulin yang juga merupakan faktor resiko
terhadap PJV. TNF-α diproduksi oleh monosit dan makrofag. Keterlibatan
TNF-α dalam patogenesis aterosklerosis didukung oleh adanya plak
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
10
aterosklerosis pada manusia. Selain itu, kadar TNF-α dalam sirkulasi
berhubungan dengan peningkatan risiko infark miokardium yang berulang
(Ridker et al, 2000; Kleemann et al, 2008). TNF-α yang aktif dihasilkan
oleh makrofag, NK sel, T- limfosit dan B-limfosit (Morgera, 2003). PGK
merupakan suatu penyakit inflamasi, dimana stimulus inflamasi yang
banyak terdapat pada pasien PGK menyebabkan dilepaskannya sitokin
termasuk inteleukin (IL)-1, IL-6 dan TNF- α (Gonc et al, 2006).
Meningkatnya kadar TNF- α terdapat pada keadaan inflamasi akut dan
kronik (Popa et al, 2007). Angka normal dari TNF- α adalah < 8.1 pg/ml
(Guntur, 2004).
Gambar 2.2. Jalur terbentuknya sitokin proinflamasi (dikutip dari Guntur,
2004).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
11
2.4. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan salah satu penyebab utama dari kesakitan
dan kematian pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Kejadian yang
tinggi dari kejadian dan lesi vaskuler telah banyak didokumentasikan secara
studi retrospektif dan analisis prospektif (Massay, 2005). Pasien PGK
mempunyai faktor risiko yang klasik dan non klasik terhadap PJV, akan
tetapi mekanisme yang spesifik yang memudahkan terjadinya PJV belum
diketahui dengan pasti. Faktor utama yang mempengaruhi terjadinya proses
PJV adalah adanya inflamasi yang sebagai faktor yang sangat penting
dalam proses atherosklerosis (Stinghen dan Pecoits-Filho, 2007).
Tiga faktor yang punya peran penting dalam kerusakan vaskuler
pada penyakit ginjal kronis yaitu (1) Faktor resiko klasik (framingham )
yaitu hipertensi, dislipidemi, merokok dan diabetes; (2) kelainan pada
penyakit ginjal kronis yaitu: anemia, sekunder hiperparatiroid, dan paparan
pada bioincommpabilitas membran dialisis dan cairan dialisat yang tidak
steril; (3) Faktor resiko yang muncul seperti hiperhomosisteinemia, aktifitas
simpatik yang meningkat, dan akumulasi dari inhibisi endogen dari sintesis
niticoxide (NO), asimetric dimethylarginine (ADMA) (Zoccali et al, 2003).
Gambar 2 menjelaskan tentang pathogenesis PJV pada PGK.
Banyaknya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi patogenesis PJV pada
pasien PGK dibagi menjadi yang termasuk faktor risiko klasik PJV yaitu:
dislipidemia, usia, hipertensi, diabetes, genetik, merokok, homosistein
(lingkaran putih) dan faktor risiko non klasik yaitu : inflamasi, peningkatan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
12
hormon paratiroid, lamanya dialisis, ROS, disfungsi endotel, pemberian
vitamin D, hiperfosfatemia, hipokalsemia (lingkaran abu-abu). Dimana
disfungsi ginjal (absennya fungsi ginjal yang normal) tidak dapat
dikendalikan pada mekanisme PJV pada pasien PGK (Nolan, 2005;
Stinghen dan Pecoits-Filho, 2007).
Gambar 2.3. Menjelaskan pathogenesis PJV pada PGK (dikutip dari
Nolan, 2005)
Gambar 3 menggambarkan faktor risiko aterosklerosis pada pasien
dengan keadaan hiperuremia yang menjalani hemodialisis kronis yang
mengakibatkan peningkatan pelepasan sitokin proinflamasi sehingga
mempercepat proses pembentukkan aterosklerosis (Arici dan Walls, 2001;
Santoro dan Mancini, 2002).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
13
Gambar 2.4.Faktor-faktor risiko terhadap atherosklerosis pada keadaan
uremia dan dialisis (dikutip dari Santoro dan Mancini, 2002).
2.5. Prokalsitonin (PCT)
Prokalsitonin (PCT), adalah suatu prekusor dari hormon kalsitonin,
yang merupakan suatu polipeptida dengan 116 rangkaian asam amino.
Untuk pertama kali ditemukan pada tahun 1993, dimana PCT secara
bermakna meningkat sangat tinggi pada pasien yang menderita Sepsis yang
disebabkan oleh bakteri. Pada orang normal kadar Prokalsitonin adalah <
0.5 ng/ml yang akan meningkat pada keadaan inflamasi atau infeksi
(Akbulut, 2005).
Range dari kadar Procalcitonin:
1. ≤ 0.5 ng/ mL : kemungkinan sudah terjadi infeksi yang bersifat lokal.
2. 0.5-2 ng/mL: kemungkinan sudah terjadi infeksi yang bersifat sistemik.
3. 2 - 10 ng/mL: sudah terjadi keadaan sepsis
4. ≥ 10 ng/ mL: terjadi suatu keadaan sepsis berat yang mengarah ke syok
septic (Brahms, 2009).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
14
PCT adalah salah satu petanda adanya infeksi yang akurat,
meningkat ringan pada PGK, peritoneal dialisis dan hemodialisis. Pada
keadaan tanpa infeksi, PCT dapat meningkat disebabkan oleh menurunnya
eliminasi oleh ginjal dan peningkatan sintesa oleh PBMC. Selain itu, PCT
dapat sebagai adanya suatu keadaan inflamasi dengan derajat yang ringan
dan PJV, yang akhirnya dapat meningkatkan kematian pada pasien PGK
yang menjalani dialisis. Penelitian terbaru membuktikan bahwa PCT bukan
hanya sebagai petanda adanya suatu keadaan inflamasi tetapi juga sebagai
mediator proinflamasi. Peningkatan PCT terlihat pada pasien PGK dengan
ataupun tanpa terapi pengganti ginjal tanpa tanda-tanda infeksi (Herget-
Rosenthal et al, 2005).
Struktur dari Prokalsitonin diterangkan pada gambar 4. PCT
mempuntai strukur molekul yang terdiri dari 116 molekul. Dengan berat
molekul 13 kDa.
Gambar 2.4. Struktur dari Prokalsitonin (Le Moullec et al, 1984 dalam
Brahms 2009)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
15
Beberapa jalur sintesa dari Prokalsitonin dijelaskan pada gambar 2.5. PCT
dilepaskan dalam sirkulasi oleh rangsangan infeksi dari bakteri ataupun
virus.
Gambar 2.5. Beberapa jalur sintesa Procalcitonin (dikutip dari Christ-Crain
et al, 2005 dalam Brahms 2009)
TNF-α dan IL-1 ternyata merangsang terbentuknya produksi PCT, dan
PBMC untuk mensintesa PCT, dimana peningkatan dari sitokin
proinflamasi ini diikuti dengan peningkatan pelepasan PCT oleh PBMC
yang telah teraktivasi oleh dan berhubungan dengan inflamasi dan
peningkatan kadar PCT pada pasien PGK dan yang mendapatkan terapi
pengganti ginjal (Herget-Rosenthal et al, 2005).
Kenyataan bahwa TNF-α dan IL-6 meningkat sebelum PCT muncul
dalam plasma membuktikan sitokin ini mempunyai peranan dalam
merangsang pelepasan PCT dari sel target (Dandona et al, 1994).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
16
2.6. Hemodialisis
Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal buatan
dengan tujuan untuk eliminasi sisa-sisa produk metabolisme (protein) dan
koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit antara kompartemen
darah dan dialisat melalui selaput membrane semipemiabel yang berperan
sebagai ginjal buatan (Cohen, 2007). Hemodialisis pada umumnya sudah
dilakukan pada pasien PGK dengan bersihan kreatinin < 10 ml/menit (<15
ml/menit pada pasien dengan nefropati dibetes) atau bila kadar kreatinin
serum mencapai 8-10 mg/dL (Ross dan Caruso, 2005). Sebagian besar
pasien dengan PGK dalam satu minggu membutuhkan hemodialisis antara 9
sampai 12 jam dibagi dalam 3 sesi yang sama (Singh dan Brenner, 2006)
Komplemen yang teraktivasi dan leukosit, menyebabkan reaksi
inflamasi yang disebut dengan bioinkompatibilitas. Dimana proses ini tidak
terlalu kuat bila menggunakan membran sintetik dan membran selulosa
yang telah dimodifikasi. Beberapa membran sintetik mempunyai ukuran
pori-pori yang besar yang memudahkan aliran air dan meningkatkan
kekuatan ultrafiltrasi sehingga dapat memindahkan molekul besar seperti
solute uremia dibandingkan dengan membran dengan ukuran pori yang
kecil (Boure dan Vanholder, 2004).
Kadar PCT meningkat pada pasien yang menjalani hemodialisis
kronik. Pada salah satu penelitian, diperlihatkan bahwa tingginya kadar
PCT dapat diturunkan dengan membran high-flux, dan tidak terjadi dengan
membran low-flux. Peningkatan kadar PCT pre hemodialisis menunjukkan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
17
bahwa uremia dan bukan proses hemodialisis saja yang dapat meningkatkan
kadar PCT tetapi disebabkan oleh IL-6 dan TNF-α . Penurunan kadar PCT
pada hemodialisis disebabkan oleh bersihan, karena PCT mempunyai berat
molekul yang rendah (Akbulut, 2005). Awalnya PCT diabsorbsi oleh
membran filtrasi dan selanjutnya difiltrasi (Nishikura,1999).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
18
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS
3.1. Kerangka Konseptual
Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada suatu derajat memerlukan
yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau
transplantasi ginjal (Suwitra, 2006 ). Komplemen yang teraktivasi dan
leukosit, menyebabkan reaksi inflamasi yang disebut dengan
bioinkompatibilitas (Boure dan Vanholder, 2004).
Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal buatan
dengan tujuan untuk eliminasi sisa-sisa produk metabolisme (protein) dan
koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit antara kompartemen
darah dan dialisat melalui selaput membrane semipemiabel yang berperan
sebagai ginjal buatan (Suwitra, 2006 ).
TNF-α ternyata merangsang terbentuknya produksi PCT, dan PBMC
untuk mensintesa PCT, dimana peningkatan dari sitokin proinflamasi ini
diikuti dengan peningkatan pelepasan PCT oleh PBMC yang telah
teraktivasi oleh dan berhubungan dengan inflamasi dan peningkatan kadar
PCT pada pasien PGK dan yang mendapatkan RRT (Herget-Rosenthal et
al, 2005).
Kenyataan bahwa TNF-α dan IL-6 meningkat sebelum PCT muncul
dalam plasma membuktikan sitokin ini mempunyai peranan dalam
merangsang pelepasan PCT dari sel target (Dandona, 1994). Kadar PCT
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
19
meningkat pada pasien yang menjalani hemodialisis kronik (Akbulut,
2005). Awalnya PCT diabsorbsi oleh membran filtrasi dan selanjutnya
difiltrasi (Nishikura T, 1999).
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian.
Keterangan :
1. Ag-Ab = Antigen-Antibodi
Penyakit Ginjal Kronis Stadium V
Hemodialisis
Bio-inkompatibilitas Membran dialisis
Kontaminasi cairan dialisat
Lose dializer
Makrofag
Ag - Ab
TNF - α
PROCALCITONIN
Menurunkan
Meningkatkan
MeningkatkanMeningkatkan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
20
2. TNF-α = Tumor Necrosis Factor-alpha
3.2. Hipotesis Penelitian
1. Ada penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK stadium V pasca
hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
2. Ada penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium V pasca
hemodialisis di RS Dr. Moewardi Surakarta.
3. Ada korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pada pasien PGK
stadium V yang menjalani hemodialisi di RS Dr. Moewardi Surakarta.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
21
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini termasuk penelitian Observasional - Eksperimental
dengan pendekatan pre dan post test.
4.2. Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Unit Hemodialisis RSU Dr. Moewardi
Surakarta.
4.3. Populasi Sampel
4.3. 1. Populasi sasaran : Pasien Penyakit Ginjal Kronik Non Diabetik
stadium V.
4.3.2. Populasi sampel : diambil acak pada semua pasien Penyakit Ginjal
Kronik Non Diabetik stadium V yang menjalani HD di Unit
Hemodialisis RS Dr. Moewardi Surakarta.
4.4. Besar Sampel
Pada penelitian ini dilakukan pada populasi yang belum diketahui,
menggunakan rumus yang dipakai untuk menentukan besar sampel adalah
(Steel and Torrie, 1980):
(Zα + Zβ)2.Qd2 d2
Keterangan:
n =
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
22
Untuk kelompok yang berpasangan Qd2 = d2 =1, sehingga hasilnya n= (Zα
+ Zβ)2.
n = besar sampel
Zα = nilai standar normal, yang besarnya tergantung α.
Bila α = 0,05 → Zα = 1,96
Zβ = nilai tergantung β yang ditentukan.
Β = tes kekuatan
Bila β = 0,08→ Zβ = 0,842
d = besarnya penyimpangan yang bisa ditolelir.
Untuk kelompok berpasangan Qd2/d2 =1, sehingga hasilnya (Zα + Zβ)2
Dari perhitungan diatas, dimana Zα = 1,96 → α = 0,05
Zβ = 0,842 → β = 0,08
Maka n = (1,96 + 0,842 )2 = 7,85 = 8
Jadi sampel yang akan digunakan sebesar minimal 8 untuk setiap
kelompok.
4.5. Kriteria Sampel
4.5.1. Kriteria Inklusi :
- Penderita PGK non Diabetik stadium V
- Usia dewasa
- Telah menjalani HD 2 x seminggu selama > 3 bulan < 5 tahun.
- Bersedia menandatangani persetujuan untuk penelitian.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
23
4.5.2. Kriteria eksklusi :
- Penderita PGK dengan Nefropati Dibetik stadium V
- Penderita PGK yang sedang menjalani terapi dengan
kortikosteroid
- Penderita PGK stadium V dengan penyakit keganasan
- Penderita PGK stadium V dengan uropati obstruktif
4.6. Klasifikasi Variabel
4.6.1. Variabel tergantung :
a. TNF-α
b. PCT
4.6.2. Variabel bebas : Hemodialisis.
4.7. Waktu Pengambilan sampel
Waktu yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 3 bulan.
4.8. Cara Kerja
1. Subyek penelitian
Subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi, diambil secara
acak dan diberikan inform consent untuk kemudian menanda tangani
persetujuan untuk pengambilan darah sebagai sampel penelitian.
Kemudian untuk mendapatkan data awal penelitian pasien diperiksa
berat badan, tinggi badan, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
pernafasan, temperatur suhu sebelum dilakukan hemodialisa.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
24
2. Sampel darah
Sampel darah diambil sebelum dilakukan hemodialisa selama 4 jam
dan segera setelah proses hemodialisa sampel darah diambil kembali.
Sampel darah selain untuk mengetahui kadar TNF-α dan Procalcitonin
juga untuk memeriksa kadar Hb, Ht, Lekosit, Trombosit, Gula Darah
Sewaktu, Protein total, Albumin, Globulin, Ureum, Creatinin, Asam
urat, Na, K, Cl.
3. Hemodialisa
Dilakukan proses hemodialisa selama 4 jam di Unit Hemodialisa.
Proses hemodialisis menggunakan dializer dari NIPRO dengan model
no. FB-110T GA. Membran dialisa pada penelitian ini mengandung
bahan selulosa dengan sifat low flux dan non pirogenik. Cairan dialisat
yang digunakan mengandung asam dan bicarbonat.
dengan spesifikasi :
Sterilisasi
Bahan
Diameter lubang
Ketebalan
Permukaaan efektif
Panjang efektif
Volume tampung darah
EOG
Hollow fiber cellulose diasetat
200 µm
15 µm
1,1 m2
200 mm
75 mL
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
25
4. Pemeriksaan kadar Procalcitonin.
Dalam penelitian ini kadar Procalcitonin dalam serum diperiksa
secara quantitative melalui Electrochemiluminescence dengan metode
ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay) dengan alat Elecsys di
laboratorium PRODIA.
Range dari kadar Procalcitonin:
- ≤ 0.5 ng/ mL
- 0.5 - 2 ng/ mL
- 2 - 10 ng/ mL
- ≥ 10 ng/ mL
Procalcitonin dalam serum darah baru dapat terdeteksi bila kadarnya telah
mencapai ≥ 0.5 ng/ mL.
5. Pemeriksaan kadar TNF-α
Dalam penelitian ini kadar TNF-α dalam serum darah diperiksa secara
quantitative melalui metoda Human TNF-α/ TNFSF 1A Immunoassay.
Kadar TNF-α dalam serum darah baru dapat terdeteksi bila kadarnya
telah mencapai > 0.5 pg/mL
4.9. Design analisis statistik
Data yang diperoleh kemudian dilakukan Analisis statistik menggunakan
SPSS.13 for windows dengan uji statistik sebagai berikut:
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
26
4.9.1.Untuk mengetahui normalitas distribusi data sampel dalam penelitian
ini dengan jumlah sampel < 50 dipakai uji normalitas statistik
Shapiro-Wilk (Test of normality).
4.9.2. Untuk mengetahui adakah perbedaan yang bermakna antara kadar
TNF-α dan kadar Procalcitonin sebelum dan sesudah dilakukan
hemodialisis Uji- t berpasangan digunakan untuk menguji rata-rata
variabel dua kali pengukuran
4.9.3. Selanjutnya untuk mengetahui adakah korelasi antara kadar TNF-α
dan kadar Procalcitonin sebelum dan sesudah dilakukan
hemodialisis dilakukan test Correlation Product Moment. Bila data
normal menggunakan rumus Pearson bila data tidak normal
menggunakan rumus Spearman.
4.10. Alur Penelitian
Gambar 4.1. Alur Penelitian
Penderita Penyakit Ginjal Kronis st V
Sampel darah Pre Hemodialisis
Menjalani Hemodialisis selama 4 jam
Sampel darah Pasca Hemodialisis
Hasil
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
27
BAB 5
HASIL PENELITIAN
5.1. Karakteristik subjek penelitian.
Dari subyek penelitian yang diambil secara acak, didapatkan jumlah
12 orang, laki- laki lebih banyak daripada wanita. Umur rata-rata kurang
dari 45,6 th, rata-rata berat badan 55,5 kg. Seluruh subyek didapatkan
keadaan hipertensi stage I, dengan tekanan darah sistole rata-rata 147.08
mmHg dan diastole 92.5 mmHg. Pada hasil pemeriksaan kimia darah
didapatkan kadar gula darah sewaktu dalam keadaan normal dengan kadar
rata-rata 109.83 mg/dL. Kadar protein dalam batas normal dengan kadar
albumin rata-rata 3.86 mg/dL. Semua subyek mengalami keadaah
hiperurisemia dengan rata-rata 11.26 mg/dL dan kadar ureum yang tinggi
dengan rata-rata 194.75 mg/dL. Semua subyek mengalami keadaan anemia
dengan kadar hemoglobin rata-rata 8.55 mg/dL dan hematokrit 24.91 %.
Kadar elektrolit semua subyek masih dalam batas normal.
Tabel 5.1. Karakteristik dasar penelitian
Variabel Jumlah
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Umur ( th ) Berat Badan (Kg) TD Sistolik ( mmHg ) TD Diastolik ( mmHg ) Nadi (/menit) Respirasi (/menit)
7 5
45,67 55,50 147,08 92,50 75,67 24,00
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
28
GDS ( mg/dL) Protein Total ( mg/dL) Globulin ( mg/dL) Albumin ( mg/dL) Ureum ( mg/dL) Creatinin ( mg/dL) Asam Urat ( mg/dL) Lekosit (103/mm3) Eritrosit(106/mm3) Haemoglobin (g/dL) Hematokrit (%) Trombosit (103/mm3) Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Chlorida (mmol/L)
109,83 7,62 3,77 3,86
194,75 14,24 11,26
7670,83 2,89 8,55 24,91 242,89 133,83 4,87
107,50
5.2. Perbedaan kadar TNF-α dan Procalcitonin pre hemodialisa dan pasca
dialisa hemodialisa
Rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisa adalah 8,72
ng/dL dan setelah dilakukan hemodialisa selama 4 jam rata-rata kadar
TNF-α meningkat menjadi 10,20 ng/dL. Nilai signifikansi adalah 0,006 (
p<0,05 ) menunjukkan suatu peningkatan yang bermakna antara sebelum
dan sesudah dilakukan hemodialisa.
Sedangkan Rata-rata kadar Procalcitonin sebelum dilakukan
hemodialisa adalah 0,83 ng/dL dan setelah dilakukan hemodialisa selama 4
jam rata-rata kadar Procalcitonin menurun menjadi 0,67. Nilai signifikansi
adalah 0,002 ( p<0,05 ) menunjukkan suatu penurunan yang bermakna
antara sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisa.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
29
Tabel 5.2. Hasil pemeriksaan kadar TNF-α dan Procalcitonin
pre hemodialisa dan pasca hemodialisa.
t = Uji t berpasangan, menguji rata-rata variabel dua kali pengukuran. Z = Uji Wilcoxon, sebagai non parametrik sebagai alternatif uji t berpasangan apabila tidak memenuhi syarat. * = Signifikansi p<0,05 (terdapat perbedaan yang bermakna antara dua pengukuran variabel)
Gambar 5.1. Rata-rata kadar TNF-α Procalcitonin pre hemodialisa dan
pasca hemodialisa.
VARIABEL
PRE-HEMO DIALISIS
PASCA HEMO DIALISIS ANALISA
Rerata SD Rerata SD Hasil Uji p
TNF –α Procalcitonin
8,72 0,83
2,17 0,50
10,20 0,67
2,86 0,48
t=-3,397 t=4,189
0,006* 0,002*
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
30
5.3. Analisis korelasi kadar TNF-α dan Procalcitonin pre
hemodialisis. dan pasca hemodialisa.
Dari perbedaan kadar TNF-α dan Procalcitonin pre dialisa dan pasca dialisa
dicari apakah terdapat korelasi diantara keduanya untuk itu dilakukan uji
korelasi. Ternyata tidak didapatkan korelasi diantara dua variabel tersebut.
Tabel 5.3. Korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pre dialisa
Correlations
1 .188.558
12 12.188 1.558
12 12
Pearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)N
TNF_A_1
PCT_1
TNF_A_1 PCT_1
Tabel 5.4. Korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pasca dialisa
Correlations
1 -.127.694
12 12-.127 1.694
12 12
Pearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)N
TNF_A_2
PCT_2
TNF_A_2 PCT_2
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
31
5.4. Pengaruh HD terhadap beberapa variabel
Dari hasil pemeriksaan beberapa variabel sebelum dilakukan dialisis
dan sesudah dilakukan dialisis selama 4 jam, didapatkan perbedaan yang
bermakna. Perbedaan yang sangat bermakna dengan nilai P=0.000*, terjadi
pada penurunan berat badan, kadar elektrolite kalium, kadar asam urat.
Beberapa variabel mengalami peningkatan dengan perbedaan yang
bermakna diantaranya terjadi pada berat badan, tekanan darah, kadar
elektrolit natrium dan kalium, kadar gula darah sewaktu, kadar protein total,
kadar albumin, kadar globulin, kadar ureum kreatinin, kadar asam urat,
jumlah eritrosit, kadar hemoglobin, dan kadar hematokrit.
Sedangkan variabel yang tidak mengalami perbedan yang bermakna
terjadi pada nadi, pernapasan, kadar elektrolit clorida, jumlah lekosit, dan
jumlah trombosit.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
32
Tabel 5.5. Pengaruh hemodialisis terhadap variabel lain.
VARIABEL PRETES POSTES ANALISA
Rerata SD Rerata SD Hasil Uji p Berat Badan (Kg) TD Sistolik TD Diastolik Nadi Respirasi Natrium Kalium Chlorida GDS Protein Total Globulin Albumin Ureum Creatinin Asam Urat Lekosit Eritrosit Haemoglobin Hematokrit Trombosit
55,50
147,08 92,50 75,67 24,00
133,83
4,87 107,50 109,83
7,62 3,77 3,86
194,75
14,24 11,26
7670,83 2,89
8,55 24,91
242,89
7,90 18,64 12,15 9,26 2,82
3,64 0,49 4,03 16,76
0,97 0,77 0,36 40,88
2,95 1,29
1927,01 0,45
1,06 3,52
168,98
53,08 140,83 85,83 74,33 24,83
138,75
2,65 104,58 57,50
8,60 4,36 4,24 39,83
3,96 2,71
7710,00 3,14
9,35 26,92 219,33
7,68 13,11 7,90 9,14 2,48
3,62 0,45 5,33 34,59
1,19 0,83 0,54 43,23
3,06 1,90
1891,58 0,63
1,93 5,47 51,64
t=16,258 Z=-2,456 Z=-2,530 Z=-1,633 Z=-1,890 t=-3,484 Z=-3,061 t=1,564 Z=-2,982 t=-3,995 t=-4,703 t=-2,682 Z=-3,059 Z=-3,059 t=13,409 t=-0,158 t=-2,899 t=-2,614 t=-2,716 Z=0,412
0,000* 0,014* 0,011* 0,102 0,059
0,005* 0,000* 0,146 0,003*
0,002* 0,001* 0,021* 0,002*
0,002* 0,000* 0,878 0,014*
0,024* 0,020* 0,688
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
33
Gambar 5.2. Rata-rata respirasi, nadi, tekanan darah, dan berat badan
pre hemodialisis dan pasca hemodialisis.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
34
Gambar 5.3. Rata-rata kadar chlorida, kalium, dan natrium pre hemodialisa
dan pasca hemodialisa
Gambar 5.4. Rata-rata kadar kimia darah pre hemodialisa dan pasca
hemodialisa
Gambar 5.5. Rata-rata eritrosit, hemoglobin, hematokrit pre hemodialisa
dan pasca hemodialisa
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
35
Gambar 5.6. Rata-rata jumlah leukosit dan trombosit pre hemodialisa
dan pasca hemodialisa
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
36
BAB 6
PEMBAHASAN
6.1. Hasil utama
1. Pada penelitian ini hipotesis tentang adanya penurunan kadar TNF-α
pada pasien PGK stadium V pasca hemodialisis tidak dapat dibuktikan.
Rata-rata kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisa adalah 8,72
ng/dL dan setelah dilakukan hemodialisa selama 4 jam rata-rata kadar
TNF-α meningkat menjadi 10,20 ng/dL. Nilai signifikansi adalah 0,006
( p<0,05 ) menunjukkan suatu peningkatan yang bermakna antara
sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisa. Sesuai dengan hasil
penelitian yang dilakukan oleh Walker dan kawan-kawan justru
didapatkan peningkatan kadar TNF-α setelah dilakukan hemodialisis
(Walker et al, 2004). Sedangkan Martin dan kawan-kawan dalam
penelitiannya mendapatkan kadar TNF-α yang mengalami penurunan
setelah dilakukan hemodialisis dengan membran selulosa asetat (Martin
et al, 1991).
2. Hipotesis tentang penurunan kadar Prokalsitonin setelah dilakukan
hemodialisis pada penelitian ini terbukti. Rata-rata kadar Procalcitonin
sebelum dilakukan hemodialisa adalah 0,83 ng/dL dan setelah dilakukan
hemodialisa selama 4 jam rata-rata kadar Procalcitonin menurun
menjadi 0,67. Nilai signifikansi adalah 0,002 ( p<0,05 ) menunjukkan
suatu penurunan yang bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan
hemodialisa.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
37
Hal ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Herget-
Rosenthal dan kawan-kawan (Herget-Rosenthal, et al, 2005).
3. Hipotesis tentang adanya hubungan antara kadar TNF-α dan kadar
Prokalsitonin pada penelitian ini tidak dapat dibuktikan dan memang
belum ada penelitian yang dapat menunjukkan adanya hubungan antara
kadar TNF-α dan kadar Prokalsitonin pada pasien PGK stadium V yang
menjalani hemodialisis.
6.1.1. Peningkatan kadar TNF-α sebelum dilakukan hemodialisis.
Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar TNF-α sebelum
dilakukan hemodialisis sebesar 8,72 ng/dL sesuai dengan hasil penelitian
Suliman dan Stenvinkel serta Martin yang mendapatkan rata-rata kadar
TNF-α yang lebih tinggi pada pasien yang belum menjalani hemodialisis
(Martin,1991; Suliman dan Stenvinkel, 2008) menurut Guntur, angka
normal dari TNF- α adalah < 8.1 ng/ml (Guntur, 2004). Peningkatan kadar
TNF-α pada pasien CKD ini dapat dipengaruhi oleh beberapa sebab:
1.“ uremic inflammation”
Pada pasien CKD terjadi suatu keadaan “ uremic inflammation” yang
akan menyebabkan peningkatan kadar CRP, dimana peningkatan
kadar CRP akan menyebabkan pelepasan sitokin pro inflamasi seperti
IL-1, IL-6, dan TNF-α Kegagalan fungsi ginjal yang ditandai dengan
penurunan bersihan kreatinin juga menjadi penyebab dari peningkatan
kadar IL-1 dan TNF-α (Suliman dan Stenvinkel, 2008).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
38
2. Translokasi bakteri atau endotoxin
Keadaan overhidrasi yang sering terjadi pada pasien CKD
memudahkan terjadinya keadaan inflamasi yang disebabkan oleh
translokasi bakteri atau endotoxin dari usus besar yang mengalami
edema yang merangsang keadaan “ immunoactivation “ dan
meningkatkan produksi sitokine proinflamasi (Suliman dan
Stenvinkel, 2008).
6.1.2. Peningkatan kadar TNF-α yang bermakna pasca hemodialisa.
Pada penelitian ini didapatkan peningkatan kadar TNF-α yang bermakna
sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam. Peningkatan kadar TNF-α
yang bermakna pada penelitian ini dapat dipengaruhi oleh beberapa
sebab, antara lain :
1. Tipe membran yang dipakai saat dilakukan hemodialisa
Pada penelitian ini membran dialisa yang dipakai adalah selulosa
diasetat. Menurut Pastan S dan Balley J, selulosa adalah suatu
membran dialisa tipe semi sintetik dengan low flux atau memiliki pori
pori membran yang kecil untuk menahan sel sel darah dan plasma
protein. Selulosa adalah suatu membran dialisa yang mempunyai sifat
kompatibel terhadap darah lebih kecil bila dibandingkan dengan
membran tipe sintetik. Komplemen yang teraktivasi saat proses
hemodialisa dengan membran selulosa disebabkan oleh: 1)
Permukaaan membran selulosa dilapisi oleh gugus hydroxyl yang
merupakan suatu radikal bebas. 2) Bahan selulosa mengandung
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
39
Limulus Amobocyte-Lysate-Reactive-Material (LALRM). Pada saat
proses hemodialisa berlangsung, darah yang mengalami konntak
langsung dengan kedua zat ini dapat merangsang pelepasan histamin,
tromboxan, Il-1 dan TNF-α dan mengaktifkan sisem komplemen
(Pastan dan Balley, 1998). Singh dan Brenner berpendapat bahwa
dengan membran dialisis berbahan selulosa dilapisi dengan asetat (
selulosa asetata) maka gugus hydroxyl akan terikat pada lapisan asetat
sehingga menghambat aktivasi komplemen. Bio-inkompatibilitas
adalah kemampuan dari membran untuk mengaktifkan komplemen
(Singh dan Brenner, 2006).
Tabel 6.1. Tipe membran dialisa (dikutip dari Pastan dan Balley, 1998)
Membrane type Example
Membrane
name
High or
Low Flux
Bio-
Compati
bility
Cellulose
SemisyntheticCellulosederivatives
Cellulose diacetate
Cellulose triacetate
Diethylaminoethyl-substitued
Acetate
Synthetic polymer
Polyacrylonithril methalylsulfomic
Copolymer
Cuphrophane
Cellulose-acetate
Cellulose triacetate
Hemophane
PAN/AN 29
Low
High/Low
High
High
High
-
+
++
+
++
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
40
Polyacrylonithril methacryl
Copolymer
Polymethylmetacrylate
Polysulfone
PAN
PMMA
Polusulfone
High
High/Low
High
++
++
++
2. Ekspresi, puncak, dan half life TNF-α .
Sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Dandona dan kawan-
kawan, pada saat dilakukan hemodialisis akan terjadi kontak antara
endotoksin yang biasanya dihasilkan oleh bakteri Escherichia coli
dengan darah, TNF-α akan mulai diekspresikan dengan cepat 1 jam
setelah kontak kemudian kadar TNF-α akan mencapai puncak setelah
90 menit, dan mulai menurun setelah 6 jam. Pada penelitian ini kadar
TNF-α diperiksa sebelum dilakukan hemodialisis dan segera setelah
dilakukan hemodialisis selama 4 jam, sehingga pada saat pengambilan
kadar TNF-α masih tinggi (Dandona, 1994).
6.1.3. Peningkatan kadar Procalcitonin pre hemodialisa
Pada penelitian ini kadar Prokalsitonin sebelum dilakukan
hemodialisis lebih tinggi 0.83 ng/dL dibandingkan dengan nilai normal <
0.5 ng/dL. Hasil ini sama dengan penelitian yang dilakukan olel Level dan
kawan-kawan yang mendapatkan hasil kadar Prokalsitonin sebelum
dilakukan hemodialisis sekitar 0.69+/-0.81 ng/dL (Level et al; 2001).
Sedangkan Akbulut dan kawan-kawan pada penelitiannya mendapatkan
kadar Prokalsitonin yang lebih tinggi sebelum hemodialisis 2.13+07
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
41
ng/dL (Akbulut, 2005). Peningkatan kadar Procalcitonin sebelum
dilakukan hemodialisa disebabkan oleh:
1. Penurunan GFR akan menurunkan produksi urin sehingga akan
mengurangi eliminasi Procalcitonin melalui urin, meskipun eliminasi
melalui urin hanya 20% (Meisner et al, 2001).
2. Adanya proses inflamasi kronik pada pasien CKD akan memacu
produksi TNF-α yang akhirnya akan merangsang pembentukkan
Procalcitonin (Suliman dan Stenvinkel, 2008).
6.1.4. Penurunan kadar Procalcitonin yang bermakna sesudah dilakukan
hemodialisis
Pada penelitian ini didapatkan penurunan kadar Procalcitonin
yang bermakna sesudah dilakukan hemodialisis selama 4 jam. Penurunan
kadar Procalcitonin yang bermakna pada penelitian ini dipengaruhi oleh
beberapa sebab, antara lain :
1. Ekspresi dan half life Procalcitonin
Sebagian besar Procalcitonin dihasilkan oleh PBMC. Pada proses HD
kontaminasi dari endotoksin akan merangsang pelepasan
Procalcitonin. Procalcitonin baru terdeteksi setelah 4 jam meningkat
secara tajam setelah 6 jam dan mulai menurun setelah 24 jam
(Dandona, 1994).
2. Kadar TNF-α
Kadar Procalcitonin dipengaruhi oleh kadar TNF-α, dimana
Procalcitonin muncul 2-3 jam setelah TNF-α. Pada saat pengambilan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
42
darah setelah dilakukan hemodialisa kadar TNF-α memang masih
tinggi, akan tetapi Procalcitonin baru muncul 2-3 jam setelah
munculnya TNF-α.(Dandona, 1994). Hewan sehat yang diberi PCT
tidak memperlihatkan reson terhadap IL-1 dan TNF-α, tetapi hean
sehat dengan penambahan TNF-α, terlihat peningkatan PCT sampai
25x (Guntur, 2006).
3. Waktu pengambilan Procalcitonin
Pemeriksaan kadar Procalcitonin dilakukan sebelum dilakukan
hemodialisa dan segera sesudah dilakukan hemodialisa selama 4 jam.
Procalcitonin baru muncul 2-3 jam setelah munculnya TNF-α dan 3-4
jam setelah terjadi kontak antara darah dengan endotoksin yang
terdapat pada cairan dialisat. Sehingga pada saat diperiksa kadar
Procalcitonin belum mengalami peningkatan bahkan sedang
mengalami penurunan karena saat proses hemodialisa berlangsung
sebagian dari Procalcitonin sudah dieliminasi dari darah.
6.2. Pengaruh HD terhadap variabel lain
6.2.1. Tekanan darah
Pada penelitian ini memakai membran diasetat yang kurang
kompatibel terhadap darah sehingga saat proses hemodialisa akan
terjadi kontak langsung antara darah dengan membran dialisa,
keadaan ini akan mengaktivasi pelepasan C3a dan C5a yang
selanjutkan mengakibatkan pelepasan sitokin proinflamasi seperti Il-
1, Il-6, dan TNF-α dengan akibat terjadi vasodilatasi pembuluh
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
43
darah, hipotensi, demam, dan aktivasi trombosit (Pastan dan Balley,
1998).
Gambar 6.1. Proses dialisa yang menimbulkan pelepasan sitokin
proinflamasi (dikutip dari Pastan dan Balley, 1998)
6.2.2. Elektrolit
Hiperkalemia adalah suatu keadaan yang umum terjadi pada pasien
CKD. Elektrolit yang perlu diperhatikan pada penelitian ini adalah
kadar kalium yang mengalami penurunan secara bermakna. Menurut
Tarif dkk, pembuangan kalium selama hemodialisa dipengaruhi oleh
lamanya hemodialisa, tipe dialiser, kecepatan aliran darah, dan yang
paling penting adalah konsentrasi kadar kalium cairan dialisat yang
dipergunakan. Pada penelitian ini konsentrasi kalium dialisat adalah
2 mmol/L. Sehingga saat dilakukan hemodialisis akan terjadi proses
difusi yang menyebabkan sebagian dari kalium berpindah dari aliran
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
44
darah yang mempunyai konsentrasi kalium lebih tinggi dan
berpindah ke cairan dialisat yang mempunyai konsentrasi kalium
lebih rendah. Hal ini perlu diperhatikan mengingat fungsi kalium
terhadap kontraksi otot jantung (Tarif , 2008).
6.2.3. Kadar albumin
Pada penelitian ini ternyata kadar albumin mengalami peningkatan
yang bermakna. Dari hasil penelitian Odamaki dkk mengatakan
sebagian besar Procalcitonin dihasilkan di hati dan hal ini terdapat
keterkaitan dengan sitokin proinflamasi. Dalam hal ini diduga
Procalcitonin merupakan salah satu faktor yang turut
mempengaruhi produksi albumin oleh hati. Akan tetapi belum dapat
dijelaskan mengapa uremia dapat menyebabkan peningkatan
produksi albumin. Selain itu albumin memiliki berat molekul yang
besar 68 KDa sedangkan membran dialisa yang dipakai pada
penelitian ini adalah tipe selulosa low flux yang dapat menahan
albumin tetap di dalam aliran darah (Odamaki et al, 2004).
6.2.4. Kadar hemoglobin.
Pasien CKD yang menjalani hemodialisa mengalami suatu keadaan
inflamasi kronik. Keadaan ini menyebabkan tingginya kadar sitokin
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IFN, TNF-α dimana sitokin tersebut
akan menghambat proses pembentukkan eritrosit dengan titik
tangkap yang berbeda-beda yang akhirnya akan menyebabkan
penurunan jumlah eritrosit, rendahnya kadar hemoglobin dan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
45
hematokrit. Hal ini dapat dijelaskan pada gambar 6 tentang
bagaimana sitokin pro inflamasi dapat mempengaruhi ginjal, sum
sum tulang, hati, dan makrofag dalam proses pembentukkan sel
darah merah (Weiss, 2005; Jofre et al, 2006).
Gambar 6.2. Terjadinya anemia pada penyakit kronis (dikutip dari Weiss
et al, 2005)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
46
6.2.5. Kadar ureum, kreatinin dan asam urat.
Menurut Pastan dan Balley, ureum, kreatinin dan asam urat
merupakan zat-zat yang mempunyai berat molekul yang rendah,
dimana saat berlangsung proses hemodialisa zat-zat tersebut akan
mengalami bersihan sekitar 65-70 %. Ureum (60 Da), kreatinin (113
Da), asam urat (68 Da) sehingga saat dilakukan hemodialisa dengan
membran dialisa tipe selulosa zat-zat tersebut dapat dengan mudah
dieliminasi dari aliran darah (Pastan dan Balley, 1998).
6.2.6. Kadar gula darah sewaktu
Pada penelitian ini kadar gula darah sewaktu mengalami penurunan
yang bermakna. Hal ini dapat disebabkan oleh karena cairan dialisat
yang dipergunakan tidak mengandung glukosa, sehingga selama
proses dialisa terjadi difusi yang menyebabkan penurunan kadar
gula darah sewaktu. Selain itu glukosa adalah suatu zat yang
mempunyai berat molekul yang kecil 180 Da sehingga saat proses
hemodialisa berlangsung glukosa dengan mudah dapat dieliminasi
dari aliran darah dan merupakan salah satu hal yang tidak
diharapkan karena dapat menyebabkan suatu keadaan hipoglikemia
asimptomatis (Pastan dan Balley, 1998).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
47
6.3. Keterbatasan penelitian
Waktu pengambilan sampel pengambilan sampel darah dilakukan
segera setelah dilakukan hemodialisa selama 4 jam , sehingga pada
saat itu TNF-α sedang dilepaskan sedangkan Procalcitonin belum
dilepaskan dalam aliran darah sehingga peneliti tidak mendapatkan
hasil kadar TNF-α dan Procalcitonin dengan waktu yang berbeda-
beda sesuai dengan saat pelepasan,puncak pelepasan dan saat
menghilang dari peredaran darah.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
48
BAB 7
PENUTUP
7.1. Kesimpulan
Dalam penelitian ini disimpulkan bahwa hemodialisis yang
dilakukan pada pasien PGK stadium V yang dilakukan di Unit Hemodialisis
RSU Dr. Moewardi Surakarta mempunyai pengaruh terhadap :
1. Hipotesis ada penurunan kadar TNF-α pada pasien PGK stadium V
pasca hemodialisis sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh
Martin tidak dapat dibuktikan (Martin, 1991). Bahkan pada penelitian
ini kadar TNF-α mengalami peningkatan yang bermakna setelah
dilakukan hemodialisis (Walker et al, 2004).
2. Hipotesis ada penurunan kadar PCT pada pasien PGK stadium V pasca
hemodialisis dapat dibuktikan. Hal ini sesuai dengan penelitian yang
dilakukan oleh Herget-Rosenthal (Herget-Rosenthal, et al, 2005).
Pada penelitian ini kadar Prokalsitonin mengalami penurunan yang
bermakna setelah dilakukan hemodialisis
3. Hipotesis ada korelasi antara kadar TNF-α dan Procalcitonin pada
pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis tidak dapat
dibuktikan. Pada penelitian ini tidak didapatkan korelasi antara kadar
TNF-α dan kadar Procalcitonin baik sebelum dilakukan hemodialisi
maupun setelah dilakukan hemodialisis.
Perubahan kadar TNF-α dan kadar Procalcitonin dipengaruhi oleh alat
dialisa yang digunakan, dan waktu pengambilan yang tidak sesuai dengan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
49
sifat TNF-α dan Procalcitonin yang berhubungan dengan saat ekspresi,
puncak pelepasan, dan half life dari TNF-α dan Procalcitonin.
7.2. Saran
1. Dikemudian hari Unit Hemodialisa sebaiknya mengganti membran yang
lebih kompatibel sehingga dapat mengurangi reaksi inflamasi dan
memakai membran yang mempunyai pori-pori membran yang lebih besar
dan proporsional sehingga dapat meningkatkan eliminasi zat-zat yang
meningkatkan keadaan inflamasi pada pasien CKD stadium V yang
menjalani hemodialisa rutin.
2. Pengambilan sampel dilakukan pada waktu yang lebih bervariasi yang
sesuai dengan sifat dari TNF-α dan Procalcitonin