Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes...

57
Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart Disease Τριαντάφυλλος Π. Διδάγγελος Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ Παθολογίας - Διαβητολογίας , Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου Α΄Προπ . Παθολογικής Κλινικής, Π.Γ.Ν.Θ. ΄΄ΑΧΕΠΑ΄΄

Transcript of Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes...

Page 1: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Diabetes Mellitus and Heart

Failure:

Beyond Ischemic Heart Disease

Τριαντάφυλλος Π. Διδάγγελος

Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘΠαθολογίας-Διαβητολογίας,

Υπεύθυνος Διαβητολογικού ΚέντρουΑ΄Προπ. Παθολογικής Κλινικής, Π.Γ.Ν.Θ. ΄΄ΑΧΕΠΑ΄΄

Page 2: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

“the very essence of cardiovascularpractice is the early detection of heart

failure.”Sir Thomas Lewis 1933

Heart Failure

The frequent, forgotten, and often fatal complication of diabetes Bell D.S.H. 2003

Page 3: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Case report

Patient 65 years old, duration of DMT2 17 years, poor controlled (mean HbA1c 10.5%), without hypertension

Treatment: metformin, sulfonylurea

Diagnosis in emergency room: pulmonary edema, without ischemia

Blood glucose 456 mg%, creatinine 2,5 mg%

Retinopathy and neuropathy

Final diagnosis: Left Ventricular Diastolic Dysfunction

Page 4: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Παθοφυσιολογία Διαστολικής ΚΑ

Μείωση ελαστικών ιδιοτήτων μυοκαρδίου

Διαταραχή ενεργού χάλασης μυοκαρδίου κατά την διαστολή

Αυξημένες πιέσεις πλήρωσης

Μειωμένη αντοχή στην άσκηση

Μικρή περαιτέρω αύξηση στον EDV, πιθανόν να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα

Page 5: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Ιδιαιτερότητες στην ρύθμιση του διαβήτη

Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο για τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας

Διαβητική νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος –

ανεπίγνωστη Υ, Σιωπηλή ισχαιμία

Page 6: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

DM and HF

Heart failure and its management is the main and seriously growing up medical problem and heath problem for the entire population

Disorders of hyperglycemia, hypertension, obesity and dyslipidemia occur more often in either alone or in various combinations in patients with Diabetes Mellitus and they increase substantially the risk of developing diastolic or/and systolic Left Ventricular Dysfunction. The final result is the occurrence of the Heart Failure (HF)

Many of the antidiabetic drugs used to control hyperglycemia are relatively ‘contraindicated’ in HF as has been reported from large international multicenter studies. Some of them could cause or/and precipitate cardiac dysfunction, although others have a beneficial effect.

Page 7: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

DM and HF

Ischemic heart disease is the main cause of HF-REF

Morbidity and mortality of HF-PEF are similar to those of heart failure with systolic dysfunction

Diabetes control and duration have been considered as risk factors for HF

Increased HbA1c 1% associated with increased risk for HF 30% in DMT1, indepenedent of smoking, hypertension, obesity

In UKPDS decreased HbA1c 1%, associated with decreased risk for HF 16% in DMT2

Lancet (2011) 378:140–146, BMJ (2000) 321:405–412

Page 8: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Diabetic cardiomyopathy

Diabetic cardiomyopathy is initially characterized by myocardial fibrosis, dysfunctional remodeling, and associated diastolic dysfunction, later by systolic dysfunction, and eventually by clinical heart failure

Impaired cardiac insulin metabolic signaling, mitochondrial dysfunction, increases in oxidative stress, reduced nitric oxide bioavailability, elevations in advanced glycation end products and collagen-based cardiomyocyte and extracellular matrix stiffness, impaired mitochondrial and cardiomyocyte calcium handling, inflammation, renin–angiotensin–aldosterone system activation, cardiac autonomic neuropathy, endoplasmic reticulum stress, microvascular dysfunction, and a myriad of cardiac metabolic abnormalities have all been implicated in the development and progression of diabetic cardiomyopathy

Page 9: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

FA-INSULIN-GLUCOSEHeart muscle can be regarded as a transducer that receives energy in the form of substrates (chemical energy) and delivers energy in the form of pumped blood to the rest of the body (mechanical energy). The principal mediator of that energy transformation is adenosine triphosphate (ATP). ATP, receiving the energy from substrates breakdown, transports it to the sites of mechanical function

Τhe resulting increase in intracellular FA concentration does not result in the increase in FA oxidation but in the storage of this excess into the intracellular pool of lipids

Glucose oxidation demands 12% less oxygen than FA oxidation in order to produce equivalent amounts of ATP. Thus, the ratio of ATP production/O2 consumption favours glucose (3.17) than FA (palmitic acid: 2.8 – oleic acid: 2.86) usage. Taken together, insulin, promoting glucose as the main cardiac energy substrate, reduces myocardial O2 consumption and increases cardiac efficiency (cardiac performance/oxygen consumption).

Diabetes Res Clin Pract. 2011 Aug;93 Suppl 1:S86-91

Page 10: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Σακχαρώδης Διαβήτης και καρδιαγγειακό σύστημα

Ισχαιμία - Έμφραγμα μυοκαρδίου

Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια

Διαβητική νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος

Υπέρταση σε ΣΔΤ2

Page 11: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Σακχαρώδης Διαβήτης και καρδιαγγειακό σύστημα

Διαβητική νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος

Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια

Έμφραγμα μυοκαρδίου - Ισχαιμία

Page 12: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

The Prognostic Significance of Diabetes and Microvascular

Complications in Patients With Heart Failure With Preserved

Ejection Fraction

1,109 subjects (32%) with diabetes, 352 (32%) had at least one microvascular complication (hospitalization for heart failure (no diabetes: referent; diabetes + no microvascular complication: HR 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend <0.001)

Participants who reported prior hospitalization for heart failure (n = 2,449), a higher risk of rehospitalization for heart failure was observed across diabetes categories (no diabetes: referent; diabetes + no microvascular complication: HR 1.40, 95% CI 1.01, 1.96; diabetes + microvascular complications: HR 1.78, 95% CI 1.18, 2.70; P-trend = 0.0036).

Diabetes Care 2018 Jan; 41(1): 150-155

Page 13: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Συσχέτιση δυσλειτουργίας ΑΚ και διάρκειας ΣΔΤ1

Raev DC. Diabetes Care1994;17:633–9

Page 14: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

J.E. Liu et al. The Impact of Diabetes on Left Ventricular Filling Pattern in Normotensive and Hypertensive Adults: The Strong Heart Study.

JAAC 2001; 37:1943-1949

Page 15: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Μέθοδοι εκτίμησης καρδιακής λειτουργίας

Υπερηχογράφημα καρδιάς

Ιστικό Υπερηχογράφημα καρδιάς

Speckle Υπερηχογράφημα καρδιάς

Ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία

Μαγνητική τομογραφία

Page 16: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Διαβητική νευροπάθεια ΑΝΣ

Η νευροπάθεια του ΑΝΣ είναι πρώιμη διαταραχή στην διάρκεια του ΣΔ

Προσβάλλει όλα τα όργανα και συστήματα του ανθρωπίνου σώματοςΗ εξέταση της λειτουργίας του ΑΝΣ μπορεί να μας προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες στην καθ΄ημέρακλινική πράξη

Η συχνότητα της ΔΝΑΝΣ είναι συνάρτηση της διάρκειας και της ρύθμισης του ΣΔ

Αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα από το καρδιαγγειακό σύστημα

Page 17: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Κλινική σημασία ΔΝΑΝΣ

1) Αντοχή στην άσκηση

2) Αυξημένη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα

3) Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος θανάτου

Page 18: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Καρδιαγγειακό σύστημα και ΔΝΑΝΣ –κλινικές εκδηλώσεις

• Ταχυκαρδία ηρεμίας

• Μειωμένη μεταβλητότητα καρδιακής συχνότητας

• Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια (διαστολική ή και συστολική δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας)

• Μειωμένη αντοχή στην άσκηση

• Σιωπηλή ισχαιμία μυοκαρδίου / έμφραγμα

• Αυξημένος κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου λόγω εμφάνισης κακοήθων κοιλιακών αρρυθμιών

• Ορθοστατική υπόταση

• Διαταραχή στην ημερονύκτια διακύμανση της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης

Page 19: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Diabetes Vasc Dis Res 2008;5:336–44

Page 20: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Yποεκτιμάται παρά την αυξημένη

συχνότητα, την μεγάλη κλινική σημασία

και την προγνωστική αξία

Διαταραχές στον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού και στη δυναμική των αγγείων

Page 21: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

DiaCAN Multicenter Study

1,7

8,5

12,2

0

16,8

22,1

0

5

10

15

20

25Control (n=120)

Type 1 (n=647)

Type 2 (n=524)

Borderline CAN Definite CAN(2 of 6 tests abnormal) (3 of 6 tests abnormal)

Ziegler et al., Diabetes Metabolism, 1993

Συχνότητα ΔΝΑΝΣΚ

Page 22: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Diabetes Care. 2003;6:1895–1901.

Θνητότητα σε ΔΝΑΝΣ

Page 23: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

DIAD Study

Ανίχνευση ισχαιμίας σε ασυμπτωματικούς διαβητικούς

ασθενείς

Wackers et al., Diabetes Care 2004; 27: 1954-61

Predictors: OR (95% CI)

HRV (Valsalva) 5,6 (2,6-12,4)

Male sex 2,5 (1,1-5,7)

Silent ischemia (Adenosine Sestamibi SPECT):

22% (113/522)Valsalva Maneuver

Page 24: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

CAN+

CAN-

%

0

10

20

30

40

27.6

10.1

Vinik et al., Diabetes Care 26: 1553-79, 2003

Συχνότητα σιωπηλής ισχαιμίας μυοκαρδίου σε διαβητικούς ασθενείς με ή χωρίς ΚΑΝ ασθενείς

n=110/399 n=108/1069

Page 25: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Aύξηση ορίου αντίληψης στηθαγχικού πόνου σε διαβητικούς ασθενείς

Ambepityia et al., JACC, 1990

Page 26: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Αιτίες αυξημένου καρδιαγγειακού θανάτου στη ΔΝΑΝΣ

1.Ασυμπτωματική ισχαιμία, έμφραγμα

θανατηφόρες αρρυθμίες

2. Παράταση QT διαστήματος

3. Αυξημένος τόνος συμπαθητικού

κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες

4. Επεισόδια άπνοιας κατά τον ύπνο

5. Καρδιοαναπνευστική ανακοπή

6. Άλλες επιπλοκές Νεφροπάθεια

Page 27: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Autonomic Nerve Testing Predicts theDevelopment of Complications (DMT1)

A 12-year follow-up study

Diabetes Care 30:77–82, 2007

Page 28: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Risk factors for cardiac autonomic

neuropathy in type 1 diabetes mellitus

✓ Ηλικία (OR =1.3)

✓ HbA1c (OR=1.2)

✓ Συστολική ΑΠ (OR=1.1)

✓ Περιφερική νευροπάθεια (OR=1.9)

✓ Αμφιβληστροειδοπάθεια (OR=1.7)

Diabetologia 2005; 48: 164-71

Page 29: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Pop-Busui et al., JACC 2004; 44: 2368-74

Συσχέτιση της δυσλειτουργίας του συμπαθητικού με διαταραχές των εφεδρειών της στεφανιαίας κυκλοφορίας και διαστολικής

δυσλειτουργίας11C-HED

Retention

Deficits (%)

Myocardial

Blood flow

Reserve

Control0

0.3

0.6

0.9

1.2

1.5

Diabetic

Microangiopathy+

Control Diabetic

control

DMA+0

100

200

300

400*

E/A ratio Norepinephrine response to CPT

*

pg

/ml

E A

Page 30: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

T. Didangelos et al, Diabetes Care 26: 1955 – 1960, 2003

Left Ventricular Systolic and Diastolic Function in Normotensive Type 1 Diabetic Patients With or Without Autonomic Neuropathy

Page 31: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

r p

Peak emptying rate

(EDV/sec)

0.311 <0.05

Peak filling rate

(EDV/sec)

-0.336 <0.01

First third filling fraction

(%SV)

-0.419 =0.01

Time to peak filling

(msec)

0.309 <0.05

Συσχέτιση αριθμού παθολογικών ΚΑΔ με τις διαστολικές παραμέτρους

r, μη παραμετρικός συντελεστής συσχέτισης, Spearman

Page 32: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Καρδιακή λειτουργία σε ΣΔ τύπου 2

No of tests <2 >=2 P (Mann-Whitney)

No of patients 25 34

Systolic

EF% 68.1 6.5 68.5 7.9 0.926, ns

Diastolic

AV (%) 26.5 5.1 30.1 8.2 0.031*

PFR (EDV/sec) 3.12 0.67 2.99 0.53 0.550, ns

1/3 FF (%SV) 39.1 13.1 35.7 11.0 0.269, ns

TPF/FT (%) 32.67.8 33.9 6.9 0.349

T. Didangelos et al, Angiology2014, Vol. 65(10) 877-882

Page 33: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Ιστικό Doppler και ΔΝΑΝΣΚ

1=E/A, 2=E, 3=A, Em/Am=4.

*,p<0,05 vs control, #, p,0.05 vs KAN+ και ΚΑΝ-

Τ.D.Karamitsos et al. Diabetes Care 2008,31:325–327

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1 2 3 4

ΚΑΝ+

ΚΑΝ-

Control

*

*

*,#

Page 34: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Άλλες μελέτες

Abnormal left ventricular torsion and cardiac autonomic dysfunction in subjects with type 1 diabetes mellitus

M E T A B O L I S M C L I N I C A L A N D E X P E R I M E N T A L ( 2 0 1 1 )

Autonomic neuropathy predisposes to rosiglitazone-induced vascular leakage in insulin-treated patients with type 2diabetes: a randomised, controlled trialon thiazolidinedione-induced vascular leakage

Diabetologia (2010) 53:1856–1866

Page 35: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Διαγνωστικές δοκιμασίες ΔΝΑΝΣΚ

Καρδιαγγειακές Ανακλαστικές Δοκιμασίες (ΚΑΔ) ελέγχου της λειτουργίας του ΑΝΣ

1. Μεταβλητότητα ΚΣ κατά την α) βαθιά αναπνοή β) Valsalva γ) ορθόσταση

2. Ορθοστατική υπόταση

24ωρη Δοκιμασία Μεταβλητότητας ΚΣ

1. Στατιστική ανάλυση

2. Φασματική ανάλυση (spectral analysis

Χαμηλή Σ=συμπαθητικό, Υψηλή Σ= παρασυμπαθητικό)

Απεικόνιση συμπαθητικής νεύρωσης μυοκαρδίου με ραδιονουκλίδια (MIBG, PET)

Ευαισθησία ανακλαστικών τασεοϋποδοχέων

Page 36: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Πρώιμη διαταραχή ΔΝΑΝΣΚ

Μειωμένη δυνατότητα μεταβολής της καρδιακής συχνότητας

Μεταβλητότητα ΚΣ: Σημείο υγιούς καρδιακής λειτουργίας

Weckenbach KF. Die Unregelmassige Hertztatigkeit und Ihre Klinische Bedeutung. Berlin:Verlag von Wilhelm Engelmann,1914

Page 37: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Diabetologia (2000)

43: 1455 – 1469

Page 38: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Η νευροπάθεια του ΑΝΣ αυξάνει τους κινδύνους από την άσκηση με πολλούς τρόπους: όπως με τη μειωμένη καρδιακή μεταβλητότητα, την ορθοστατική υπόταση, Την διαστολική δυσλειτουργίατην διαταραχή θερμορύθμισης, την διαταραχή νυχτερινής όρασης και την απρόβλεπτη απορρόφηση υδατανθράκων λόγω γαστροπάρεσης που μπορεί να οδηγήσει σε υπογλυκαιμία. Επιπροσθέτως σχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Τέτοιοι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε καρδιολογικό έλεγχο πριν ξεκινήσουν εντατικά προγράμματα ασκήσεις.

Άσκηση και ΔΝΑΝΣ

Page 39: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Αγγειακές διαταραχές σε ΔΝΑΝΣΚ

Αυξημένη φλεβική κυκλοφορία – άκρο θερμό

Διάνοιξη αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και οιδηματώδεις φλέβες

Αυξημένη φλεβική πίεση και οίδημα

Απώλεια των δερματικών αγγειοκινητικών ανακλαστικών ως απάντηση σε θερμικά ερεθίσματα και τραυματισμούς

Απώλεια του αρτηριοφλεβικού ανακλαστικού με οίδημα και βλάβη των μικρών αγγείων

Αυξημένη διαβατότητα τριχοειδών

Mοnckeberg sclerosis

Page 40: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Συσχέτιση MIBG με τη λειτουργία της αριστεράς κοιλίας της καρδιάς σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη

τύπου 1

Τριαντάφυλλος Διδάγγελος1, Ευστράτιος Μωραλίδης2, Σοφία Μουράτογλου3, Θεόδωρος Καραμήτσος3, Φώτιος Ηλιάδης1,

Ανέστης Ζαντίδης1, Άννα Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου2, Χαράλαμπος Καρβούνης3 Απόστολος Χατζητόλιος1

1) Διαβητολογικό Κέντρο, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική κλινική, ΑΠΘ, Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης ΄΄ΑΧΕΠΑ΄΄.

2) Εργαστήριο Πυρηνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή, Α.Π.Θ., Π.Γ.Ν.Θ. ‘’ΑΧΕΠΑ’’ .

3) Α΄ Καρδιολογική Κλινική, Α.Π.Θ., Π.Γ.Ν.Θ. ‘’ΑΧΕΠΑ’’ .

Page 41: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

MIBG AND LVDD

Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι το MIBG είναι περισσότερο ευαίσθητο στην ανίχνευση διαστολικής καρδιακής δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας έναντι των ΚΑΔ σε ασθενείς με ΣΔΤ1.

Συνεπώς το MIBG μπορεί να ανιχνεύσει την δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας πρώιμα στην διάρκεια του ΣΔ.

T.Didangelos et al., Diabetes, 2014, Suppl.1, A150

Page 42: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of

Heart Failure: Executive Summary: A Report of the

American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force

on Practice Guidelines

Circulation. 2013;128

Page 43: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Μελέτη STENO-2. Θεραπευτικοί στόχοι ομάδας

εντατικής παρακολούθησης

•Δίαιτα και άσκηση

• HbA1c < 6.5%

• Αντιμετώπιση υπέρτασης. ΑΠ < 130/80 mmHg. 1η επιλογή ΑΜΕΑ

• Μικρολευκωματουρία: Προσθήκη ΑΜΕΑ ή ΑΤ1 αποκλειστές ανεξαρτήτως ΑΠ

• Δυσλιπιδαιμία: Ατορβαστατίνη για αυξ. Χολ. ή μικτή υπερλιπιδαιμία, φιμπράτες για

αυξ. Τριγλ.

• Διακοπή καπνίσματος

• Χορήγηση ασπιρίνης

Page 44: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Άλλες μελέτες

Abnormal left ventricular torsion and cardiac autonomic dysfunction in subjects with type 1 diabetes mellitus

M E T A B O L I S M C L I N I C A L A N D E X P E R I M E N T A L ( 2 0 1 1 )

Autonomic neuropathy predisposes to rosiglitazone-induced vascular leakage in insulin-treated patients with type 2diabetes: a randomised, controlled trialon thiazolidinedione-induced vascular leakage

Diabetologia (2010) 53:1856–1866

Page 45: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Μελέτη Proactive

Lancet 2005; 366: 1279 -1289

Page 46: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Pioglitazone Use and Heart Failure in Patients With Type 2

Diabetes and Preexisting Cardiovascular Disease

Data from the PROactive Study (PROactive 08)

149 [5.7%] vs. 108 [4.1%] patients, respectively; HR 1.41 [95% CI 1.10 –1.80]; P = 0.007. Diabetes Care 30:2773–2778, 2007

Page 47: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes,

and Mortality in Type 2 Diabetes

NEJM. September 17, 2015

Page 48: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Μελέτη STENO-2. Θεραπευτικοί στόχοι ομάδας

εντατικής παρακολούθησης

•Δίαιτα και άσκηση

• HbA1c < 6.5%

• Αντιμετώπιση υπέρτασης. ΑΠ < 130/80 mmHg. 1η επιλογή ΑΜΕΑ

• Μικρολευκωματουρία: Προσθήκη ΑΜΕΑ ή ΑΤ1 αποκλειστές ανεξαρτήτως ΑΠ

• Δυσλιπιδαιμία: Ατορβαστατίνη για αυξ. Χολ. ή μικτή υπερλιπιδαιμία, φιμπράτες για

αυξ. Τριγλ.

• Διακοπή καπνίσματος

• Χορήγηση ασπιρίνης

Page 49: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Steno-2. Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών ΣΔ

ΕπιπλοκήΣχετικός κίνδυνος

(95% CI)Τιμή P

Νεφροπάθεια 0,39 (0,17-0,87) 0,003

Αμφιβληστρο-ειδοπάθεια

0,42 (0,21-0,86) 0,02

Νευροπάθεια αυτονόμου ΝΣ

0,37 (0,18-0,79) 0,002

Περιφερική νευροπάθεια

1,09 (0,54-2,22) 0,66

Εντατικοποιημένηθεραπεία

Συμβατικήθεραπεία

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Page 50: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Steno-2. Number needed to treat (ΝΝΤ)

Αριθμός ασθενών με ΣΔ τύπου 2 και μικρολευκωματουρία που είναι απαραίτητο να θεραπευθεί για 13 χρόνια για να αποφευχθεί ένας

• Θάνατος 5 ασθενείς

• Καρδιαγγειακός θάνατος 8 ασθενείς

• Μείζον καρδιαγγειακό επεισόδιο 3 ασθενείς

• Εξέλιξη σε νεφροπάθεια 5 ασθενείς

• Αιμοκάθαρση 16 ασθενείς

• Θεραπεία αμφ/θειας με laser 7 ασθενείς

Gaede et al, N Engl J Med 2008;358:580-91

Page 51: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Risk of heart failure in

intensively treated

patients with type 2

diabetes and

microalbuminuria: 21

years follow-up in the

multifactorial Steno-2

intervention

EASD, 2017

Page 52: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Θεραπεία της διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίαςEccentric LV remodeling and ischemic heart disease

Concentric LV remodeling and arterial hypertension

V-HeFT II (Vasodilator in Heart Failure Trial II), which compared enalapril with the combination of hydralazine andisosorbide dinitrate

CHARM-Preserved trial failed to demonstrate a significanteffect on cardiovascular death, but fewer HF hospitalizationsin the candesartan-treated patients were observed

The I-PRESERVE trial is so far the largest reported trial for HFNEF. Mortality or rates of hospitalizations for cardiovascularcauses were not improved by irbesartan.

Page 53: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Didangelos et al., J Diab Comp 2006; 20: 1-7

Mean circular resultant (MCR)

Q+LLQ

MC

R50

40

30

20

10

0

Baseline

1 Year

*

**

Q = Quinapril; L = Losartan; *p<0.05

Effect of ACE-I, ARB or Both on HRV after 1 Year in Diabetic CAN

Page 54: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Didangelos et al., J Diab Comp 2006; 20: 1-7

Q+LLQ

1/3

FF

(%

LV

SV

)

60

50

40

30

20

10

0

*

**

Q = Quinapril; L = Losartan; *p<0.05

Baseline

1 Year

Effect of ACE-I, ARB or Both on First Third Filling Fraction after 1 Year

Page 55: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Συμπεράσματα

Η νευροπάθεια του ΑΝΣ είναι πρώιμη διαταραχή στην διάρκεια του ΣΔ και μπορεί να προκαλέσει διαστολική και στη συνέχεια και συστολική δυσλειτουργία ΑΚ

Η εξέταση της λειτουργίας του ΑΝΣ μπορεί να μας προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες στην καθ΄ημέρα κλινική πράξη

Αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα από το καρδιαγγειακό σύστημα

Ο άριστος μεταβολικός έλεγχος προλαμβάνει την εμφάνιση και καθυστερεί την εξέλιξη της ΔΝΑΝΣΚ

Η χορήγηση α-ΜΕΑ πιθανόν να αποτελεί την σύγχρονη και διαθέσιμη θεραπευτική πρόταση. Επίσης, η χορήγηση νεότερων β-blockers μπορεί να είναι ωφέλιμη

Page 56: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

Short- and Long-term Prognosis of Patients With Acute Heart

Failure With and Without Diabetes: Changes Over the Last

Three Decades

This prospective registry included all consecutive patients aged 18 years and older admitted to the Intensive Coronary Care Unit with acute HF in the period of 1985–2008. A total of 1,810 patients were included; 384 patients (21%) had diabetes. The outcome measure was the composite of all-cause mortality, heart transplantation, and left ventricular assist device implantation after 10-year follow-up

The long-term outcome of patients with diabetes is worse than that of patients without diabetes. However, the long-term prognosis improved over time in both groups. Importantly, this improvement in long-term prognosis was comparable in patients with and without diabetes.

Diabetes Care 2018 Jan; 41(1): 143-149

Page 57: Diabetes Mellitus and Heart Failure: Beyond Ischemic Heart ... · 1.51, 95% CI 1.14, 1.99; diabetes + microvascular complications: HR 1.97, 95% CI 1.38, 2.80; P-trend

ΤΕΛΟΣ

Ευχαριστώ για την

προσοχή σας