Diabetes Mellitus

46

description

kedokteran

Transcript of Diabetes Mellitus

Page 1: Diabetes Mellitus
Page 2: Diabetes Mellitus
Page 3: Diabetes Mellitus
Page 4: Diabetes Mellitus

Faktor Risiko bagi Penderita pra-DM dan DM tipe 2*

Usia

Risiko bertambah sejalan dengan usia. Insidensi DM tipe 2 bertambah sejalan dengan pertambahan usia (jumlah sel β yang produktif berkurang dengan pertambahan usia). Upayakan memeriksa gula darah puasa jika usia telah di atas 45 tahun, atau segera bila ada faktor risiko lain.

Berat badanBerat berlebih: BMI > 25. Kelebihan BB 20% meningkatkan risiko dua kali. Prevalensi obesitas dan diabetes berkorelasi positif, terutama obesitas sentral (Henry et al., 1991; Wing et al., 1994; Sunyer, 1996).

Riwayat keluargaOrang tua, atau saudara kandung DM. Sekitar 40% diabetesi terbukti terlahir dari keluarga yang juga DM (Alcado, 1992; ADA, 1994) dan lebih kurang 60-90% kembar identik mengidap DM.

Tekanan darah Lebih dari 140/90 mm Hg.Kolesterol HDL < 40 mg/dL (lelaki) dan < 50 mg/dL (wanita).Trigeliserida > 250 mg/dL.

DM kehamilanRiwayat DMK atau pernah melahirkan BBL > 4 kg. Kehamilan, trauma fisik, dan stres psikologis menurunkan sekresi serta kepekaan insulin.

Riwayat ketidaknormalan glukosa dahulu

Riwayat toleransi glukosa terganggu, dan glukosa darah puasa terganggu.

Gaya hidupOlahraga kurang dari 3 kali seminggu. Olahraga bagi diabetesi bersifat potent protective factor, meningkatkan kepekaan jaringan terhadap insulin hingga 6% (Chiu dan Permutt, 1997).

Kelainan lain Riwayat penyakit buluh darah, dan PCOS.* Hormon yang terhasilkan selama kehamilan (dan juga hormon yang tersekresikan akibat stres) berlangsung berpotensi mengganggu efektifitas hormon insulin. Berbagai obat yang digunakan untuk terapi penyakit lain, antaranya steroid, ternyata berpotensi pula memicu diabetes.

Page 5: Diabetes Mellitus

Klasifikasi Etiologis Diabetes MelitusJenis Etiologi

Tipe 1 Destruksi sel ß, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolutautoimunidiopatik

Tipe 2 Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampaiyang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

Tipe lain Defek genetik fungsi sel ß Defek genetik kerja insulin Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati Karena obat atau zat kimia Infeksi Sebab immunologi yang jarang Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

DM ges-tasional

Catatan: DM pada sirosis hati belum bisa dikelompokkan ke dalam klasifikasi di atas, karena mekanismenya belum terjelaskan dengan pasti (dikutip dari Konsensus Pengelolaan dan pencegahan DM tipe 2 di 2006, PERKENI, 2006)

Page 6: Diabetes Mellitus

Nilai uji laboratoris DM yang diharapkanGlukosa Sebelum makan HbA1c

80-120 mg/dL6-7%

Kolesterol total < 200 mg/dLGula darah puasa < 200 mg/dLKolesterol LDL < 130 mg/dLKolesterol HDL > 35 mg/dLTekanan darah 130/84 mmHg

Mikroalbumin≤ 30 mg/L DM tipe 1≤ 30 mg/24 jam DM tipe 2

BMI 20-25 atau BB dikurangi 10%ADA Medical Nutrition Therapy for diabetes, 2001.

Page 7: Diabetes Mellitus

Komponen Penilaian Gizi AwalKomponen Penilaian

Data klinisPengukuran BB, TB, BMI, rasio Lingkar pinggang/panggul.Penentuan BB rasional. Perkiraan kebutuhan energi.

Riwayat pangan

Penilaian pengobatan gizi terkini (jika data awal tidak ada). Penilaian siapa yang menyiapkan makanan (warung/resto?). Penentuan frekuensi makan (dan makanan) di luar rumah. Penilaian asupan alkohol. Penentuan penggunaan suplementasi vitamin/mineral. Penilaian gangguan makan (eating disorder). Perlengkap riwayat pangan (menggunakan ingatan pangan 24 jam, catatan pangan, atau frekuensi pangan). Penilaian asupan energi serta komposisi (jenis dan jumlah) zat gizi makro.

Riwayat Berat Badan Perolehan riwayat BB, perubahan BB terkini, serta goal berat badan.

Riwayat kegiatan fisikPenentuan frekuensi dan jenis kegiatan. Perkiraan keluaran energi. Penentuan keterbatasan dalam penerapan olahraga. Penilaian kemauan dan kemampuan untuk beraktifitas fisik.

PemantauanPenilaian pengetahuan tentang kisaran target gula darah. Penilaian metode dan frekuensi uji GD. Penilaian jenis catatan yang (makanan, kegiatan fisik, dll) yang tengah dilakukan. Penilaian manfaat pengawasan bagi diabetesi.

Psikososial/ekonomiPenilaian lingkungan tempat tinggal, keuangan, latar pendidikan, pekerjaan. Penilaian keyakinan etnis dan agama. Penilaian derajat bantuan keluarga dan sosial. Penilaian derajat stress.

Aras pengetahuan dan keterampilan

Menilai derajat kesinambungan pembelajaran tentang penyakit.

Harapan dan kesiapan untuk berubah

Tidak ada harapan dan kesiapan. Sadar kalau ada masalah, dan ingin berubah.Membuat keputusan. Melakukan aksi. Bertindak untuk mencegah kekambuhan.

Sumber: A. Monk et al. Practice guidelines for medical nutrition therapy provided by dietitians for persons with NIDDM. J Am Diet Assoc 95:999-1006, 1995

Page 8: Diabetes Mellitus

Target Pengobatan DMKendali glisemik NilaiHbA1C

Glukosa preprandialGlukosa postprandialTekanan darahHDLLDLTrigliserida

< 7 %90 – 130 mg/dL< 180 mg/dL< 130/80 mm Hg> 40 mg/dL< 100 mg/dL< 150 mg/dL

American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26 (suppl 1):S33-50.

Page 9: Diabetes Mellitus
Page 10: Diabetes Mellitus

Perencanaan diet1. Penentuan porsi/bahan penukar2. Penghitungan porsi/bahan penukar 3. Perencanaan menu harian4. Perluasan bahan penukar5. Makanan khusus penderita DM6. Makanan yg tak dianjurkan

Page 11: Diabetes Mellitus

Besaran zat gizi makro

Karbohidrat45-65% (tidak boleh < 130 g/hari)Sukrosa ≤ 10%

Lemak20-25% (≤ 30%)Lemak jenuh < 7%PUS < 10% (MUS: sisanya)

Protein15-25%(Nefropati: 10%)

Serat ± 25 gram/hariGaram 6 gram/hariSumber: PERKENI, 2006

Page 12: Diabetes Mellitus

50-60% of (TEE) of total CHO25-35% of fats (≤ 7% SFA),10% of (PUFA), 10-15% (MUFA) and ≤ 200 mg/day by cholesterol);and 0,8 to 1 g of protein/kg of body weight1

Page 13: Diabetes Mellitus

Data penunjang perencanaan PGMUkuran antropometris.Parameter biokimia dan nilai uji laboratoris.Tanda dan gejala klinis.Riwayat pangan dan gizi.Kesukaan (dan ketidaksukaan).Perilaku dan gaya belajar.Suku/etnis, dan status ekonomi.Keyakinan religius yang tertali dengan makanan.

Page 14: Diabetes Mellitus

Distribusi (porsi)Sarapan 20%Camilan (10-15%)Makan siang 30%CamilanMakan malam 25%CamilanSumber: PERKENI, 2006

Page 15: Diabetes Mellitus

Tabel Macam diet DMdan komposisi zat gizinya

Macam Kalori Karbo Protein LemakI 1.100 160 50 30II 1.300 195 55 35III 1.500 225 60 40IV 1.700 260 65 45V 1.900 300 70 50VI 2.100 325 80 55VII 2.300 350 85 65VIII 2.500 390 90 65

Diet I, II, III diperuntukan bagi penderita obes. Diet IV, V untuk penderita BB normal. Diet VI, VII, VIII untuk penderita kurus, remaja, atau DM dengan penyulit.Sumber: “Penuntun diet” Bagian Gizi RSCM/Persagi, 1993.

Page 16: Diabetes Mellitus

Pendekatan Farmakologis

Page 17: Diabetes Mellitus

Profil Farmakologis Insulin

Jenis insulinMula

(menit)Puncak (jam)

Lama (jam)

Waktu pemberian

Tepatkerja

Insulin (bolus) waktu makan1

Lispro (rapid acting) 5-15 ½ –1,5 3-5 Saat makan TinggiAspart* (rapid acting) 5-15 1 - 2 3-5 Saat makan Sedang

Reguler (short acting)* 30-60 2 - 4 5-820-45 menitsblm makan

Sedang

Insulin basal2

NPH (intermediate-acting) 45 – 180 4,5 – 7 14+ 2 x/hari SedangLente (intermediate-acting)* 60 – 180 6 – 8 20+ 2 x/hari SedangUltralente (long acting)* 60 – 240 8 – 14 18-24 2 x/hari RendahGlargine (long acting) 90 – 120 Tak ada 24 1 x/hari Tinggi1 Insulin bolus (diberikan waktu makan) ialah besaran insulin yang diperlukan untuk mempertahankan kadar gula setelah makan. Dalam 1 jam diharapkan mencapai kadar puncak, sehingga berfaedah mencegah hiperglisemia sesudah santap. 2 Insulin basal ialah sejumlah insulin yang dibutuhkan untuk menekan produksi glukosa oleh hati di antara dua waktu makan. Kalkulasi dosis ialah 40-50% DTH (dosis total harian).

Page 18: Diabetes Mellitus

Healthy Eating (control blood glucose by eating three meals at regular times each day and avoiding excessive sweets) guidelines using a variety of methods, the Exchange System and Carbohydrate Counting

Page 19: Diabetes Mellitus
Page 20: Diabetes Mellitus
Page 21: Diabetes Mellitus

Carbohydrate Counting

1.   Carbohydrates (minus the fiber) are the main nutrient that affects post-prandial blood glucose. 2.   Eating equal amounts of carbohydrates, whether they are from starches, fruit, milk or sweets, will raise blood glucose levels approximately the same amount.

Page 22: Diabetes Mellitus

The first step in counting carbohydrates is identifying which foods supply carbohydrates (CHO) and the precise amount of carbohydrate per serving.

Page 23: Diabetes Mellitus

Food labels are also an excellent source for determining carbohydrate values.

Restaurant eating provides an additional challenge in figuring carbohydrate content.

Page 24: Diabetes Mellitus

Carbohydrate on food labels1. Carbohydrate (always included)2. of which sugars (often included)3. of which starch (sometimes included).

Page 25: Diabetes Mellitus

Keterkandungan Na dan lemak pada labelFrasa Makna

Bebas garam/sodiumSangat rendah garamRendah garamUnsalted/no added salt

< 5 mg per porsi≤ 35 mg per porsi≤ 140 mg per porsiTidak ditambahkan garam selama proses

Bebas lemakRendah lemakLemak dikurangiLemak jenuh rendahSedikit lemak

< 5 gram per porsi≤ 3 gram per porsi25% lebih krg dibanding regular≤ 1 gram per porsiSeparuh dari biasa

Page 26: Diabetes Mellitus

Contoh KH sederhana dan kompleksKH sederhana KH kompleksJus buah.Selai, jeli.Permen.Gula, madu, sirup maple.Pemanis dalam makanan (dektrosa, fruktosa, sirup jagung)Es krim, puding, kue basah dan kering, kue pie.

Roti dari bebijian utuh, kraker.Beras.Pasta.Kacang.Jagung, kacang polong.

Page 27: Diabetes Mellitus

Sumber makanan yang mengandung sekitar 15 g KH

5 g KH 12 g KH 15 g KH

1 cangkir sayur berdaun mentah

½ cangkir sayuran lain

(masak/mentah)¾ jus sayuran

1 cangkir susu⅔ cangkir

yogurt

1 potong roti¾ cangkir serealia kering½ cangkir serealia masak⅓ cangkir nasi¼ kentang bakar1 buah apel, pisang, jeruk (ukuran sedang)½ cangkir jus jeruk½ buah lumat

Page 28: Diabetes Mellitus

ContohAnda sudah menyantap cornflake sebanyak 45 gram. Pada label, kandungan CHO ialah 65 g per 100 gram cornflake. Pertanyaan: CHO tersantap

Page 29: Diabetes Mellitus
Page 30: Diabetes Mellitus

Basal means background or long-acting insulin. Your body always needs basal insulin to keep your blood glucose levels steady and to give you energy.

Bolus insulin is rapid-acting insulin that your body needs when you eat carbohydrate.You will take your bolus with meals, and sometimes with snacks.

Page 31: Diabetes Mellitus

Besaran insulin dapat dihitung berdasarkan asupan karbohidrat yang akan disantap. Rasio awal insulin terhadap karbohidrat ialah 1 berbanding 15, artinya 1 UNIT untuk setiap 15 g karbohidrat (ADA, 1998). Besaran UNIT ini perlu dikoreksi manakala penderita juga berstatus obes, atau mengalami resistensi insulin.

Page 32: Diabetes Mellitus

The insulin-to-carb ratio varies from patient to patient, but the estimate is that one unit of insulin to metabolize between 20 to 30g of CHO in children and 15g of CHO in adults

Page 33: Diabetes Mellitus

Tabel Kiat menentukan dosis insulin secara umum

Pasien baru Dosis total harian (DTH) = 0,5 U x BB

Pasien lama Dosis total harian (DTH) =jumlah seluruh dosis yang pernah digunakan.

Insulin basal = 40% dari DTH

NPH atau UL NPH atau L atau ULInfus subkutan berkesinambungan dengan pompa.

Insulin bolus = DTH – insulin basal

Sebelum sarapan 35% Sebelum makan siang 30%Sebelum makan malam 35%

Dosis mesti diatur berdasarkan frekuensi dan jadwal santap.

* Pasien lama dianggap pasien yang telah terkelola dengan baik dan benar. Jumlah, jenis, frekuensi santap, serta dosis insulin yang mengiringi juga telah tercatat dengan baik (lihat teks untuk kejelasan).

Page 34: Diabetes Mellitus

Dosis insulin bagi penderita DMT2, yang telah gagal didekati dengan ADO, berkisar antara 0,3-0,7 U/kgBB/hari (bila ADO telah dihentikan) .............atau 0,15 U/KgBB ketika hendak tidur (jika ADO masih diteruskan). Dosis kumulatif untuk penderita DMT2 yang obes ialah 1,2 U/kg BB/hari.

Page 35: Diabetes Mellitus

Perkiraan rasio I/KH berdasarkan BB

Berat I:KH

45-4950-5859-6364-6768-7677-8182-8586-9091-99

100-108≥109

1:161:151:141:131:121:111:101:91:81:71:6

Page 36: Diabetes Mellitus

Perubahan dosis Jika kadar gula darah

sebelum santap 100 mg/ dL, dan 2 jam usai santap tidak melebihi 150 mg/dL, berarti

penghitungan rasio I/KH sudah tepat.

Page 37: Diabetes Mellitus

Pengaruh gram KH terhadap kadar gula darah bisa

diperkirakan berdasar BB penderita: 1 g KH akan

meningkatkan gula darah sebesar

5 mg/dL (BB 45 kg); 4 mg/dL(BB 68 kg);3 mg/dL (BB 90 kg).

Page 38: Diabetes Mellitus

Insulin bolus = penjumlahan dari 2 komponen, yaitu rasio I/KH dan faktor koreksi (FK). Rasio I/KH = 500/DTH, FK = 1500/DTH.

Kebutuhan akan insulin seorang penderita DM berberat badan 50 kg ditetapkan sebesar 1 unit/kgBB/hari.

Page 39: Diabetes Mellitus

Jadi, rasio I/KH dapat dihitung: 500/50 = 10.

Artinya, penderita DM ini memerlukan 1 unit insulin untuk setiap 10 gram KH yang disantap.

Page 40: Diabetes Mellitus

Menu example using advanced carb counting

Page 41: Diabetes Mellitus

Menu example using advanced carb counting

Page 42: Diabetes Mellitus
Page 43: Diabetes Mellitus
Page 44: Diabetes Mellitus
Page 45: Diabetes Mellitus

Jika penderita ingin berolah raga?1. Prinsipnya tidak berkegiatan ketika

insulin sedang dalam peak of action.2. Antisipasi jumlah KH yang

disantap.3. Hitung jumlah kalori yang akan

terbuang selama OG.

Page 46: Diabetes Mellitus