Diabetes Melitus tipe II dengan Abses Mandibula

Oleh:Rahmah Wartania P

Pembimbing:dr. Agus Yuwono, Sp.PD

Laporan Kasus

Bagian SMF Penyakit DalamFK UNLAM/ RSUD Ulin Banjarmasin

Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit gangguan metabolik yang ditandai dengan hiperglikemi. Kelainan ini akibat gangguan sekresi insulin oleh sel β pancreas,

resistensi insulin, atau keduanya.

Diperkirakan 246 juta orang di dunia

menyandang diabetes.

Kriteria DMGDP > 126 mg/dL dan

GD2PP >200 mg/dL

Komplikasi DM

Akut:- KAD

- HONK- Hipoglikemia

Kronik:- Mikroangiopati- Makroangiopati

- Neuropati

Abses

PENDAHULUAN

diduga

Laporan Kasus• Nama : Ny. WR• Umur : 44 tahun• Warga negara : Indonesia• Suku bangsa : Banjar• Agama : Islam• Status Perkawinan : Kawin• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Alamat : Jl. A. Yani Km. 2,5 RT. 11 NO. 5 Banjarmasin• Masuk Rumah Sakit : 12 November 2011. • No. RMK : 96 29 84

• Keluhan utama : Bengkak di Mandibula Sinistra

• Riwayat Penyakit Sekarang :Os datang dengan keluhan bengkak di bawah telinga sampai belakang. Sebelumnya os mengalami sakit gigi dan bengkak. Sakit gigi dan bengkak sudah ± 2 minggu yang lalu, kemudian bengkak bertambah besar sejak 3 hari yang lalu dan lokasinya sampai ke bawah- belakang telinga.. Os mengonsumsi obat sakit gigi selama sakit namun sakit tidak berkurang. Bengkak bertambah besar dan nyeri. Os tidak bisa makan karena nyeri saat menelan, os juga tidak leluasa membuka mulut karena rasa nyeri. Os mengaku pendengaran di sebelah kirinya berkurang. Os mengaku ada riwayat demam, sekitar 5 hari, demam bersifat naik turun, turun saat diberikan obat penurun demam, namun menurut pasien suhu tidak pernah normal, demam terutama pada siang hari. Tidak ada menggigil. Os menyangkal adanya batuk dan sesak napas. Os mengaku sering pusing. Nyeri dada dirasakan hilang timbul, tidak menjalar, terasa panas di dada bagian depan. Os dibawa ke rumah sakit karena menurut keluarga os kurang bereaksi terhadap lingkungan sekitar dan os mengeluh sangat nyeri. Os mengaku sering buang air kecil setiap malam dan sering merasa haus. Os mengeluh mual dan muntah, muntahan kadang berupa air bercampur dengan lendir, darah (-). Nyeri perut (-). BAK di batas normal, tidak ada nyeri kencing, tidak ada rasa panas, dan kencing berwarna kekuningan. BAB masih normal namun sedikit- sedikit.

• Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien mengaku menderita kencing manis 3 tahun yang lalu, pasien jarang datang ke tenaga kesehatan untuk mengontrol kadar GD dan tidak menggunakan obat anti diabetes oral secara rutin, pasien juga menderita hipertensi, asma (-), asam urat (-), penyakit ginjal (-).

• Riwayat Penyakit Keluarga:Pasien mengaku adanya penyakit kencing manis dan hipertensi, asma (-), asam urat (-), penyakit ginjal (-).

• Pemeriksaan umumKeadaan umum : Tampak lemahKesadaran : Komposmentis GCS : 4-5-6BB : 58 kg TB : 162 cm

• Tanda vitalTekanan darah: 140/70 mmHg Nadi : 136 x/menitSuhu : 37 oC RR : 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik• Kepala dan leher

Kepala: tidak ada deformitas, rambut berwarna hitam, lebat. Wajah asimetris. • Mata : Konjungtiva pucat(-), sklera ikterik (-),tidak ada edema palpebrae.• Telinga: Simetris, tidak ada deformitas, serumen minimal, nyeri tekan dikiri. • Hidung: Bentuk normal dan simetris, PCH (-), epistaksis (-), deformitas (-)• Mulut :Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir agak basah, tidak

sianotik,lidah/ faring/laring susah dievaluasi karena mulut susah digerakkan karena terasa sakit.

• Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan vena jugularis sulit dievaluasi, Terdapat benjolan kemerahan, permukaan rata, berbatas tegas, berukuran ±15 cm x 15 cm, lunak, terfiksasi, nyeri tekan (+), teraba hangat.

• Pemeriksaan thoraksDinding dada : simetris, atrofi otot dada (-)Pemeriksaan paruInspeksi : Gerakan napas simetrisPalpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Pemeriksaan jantung Inspeksi : iktus (-), pulsasi jantung (-), voussure cardiaque (-)Palpasi : iktus (+) ICS V linea midklavikula, suara yang teraba (-), getaran / thrill (-)Perkusi : batas kanan ICS II-IV linea parasternalis dekstra, batas atas ICS II linea parasternalis sinistra, batas bawah ICS V linea midklavikula sinistraAuskultasi : S1 dan S2 tunggal, reguler, bising (-), murmur (-), S3 gallop (-)

Pemeriksaan abdomenInspeksi : tampak datar, lunak, venektasi (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani, nyeri ketuk (-)Palpasi : supel, tonus otot tidak menurun, turgor

cepat kembali, tidak ada nyeri tekan, H/L/M tidak teraba, murphy sign (-).

Pemeriksaan ekstremitasAkral hangat, tidak ada edema pada ekstremitas superior ataupun pada ekstremitas inferior, tidak ada parese.

Hasil LabHasil

Darah Lengkap- Hb- Leukosit- Eritrosit- Hematokrit- Trombosit- RDW-CV- MCV- MCH- MCHC

13,5 g/dL17,1 ribu/uL

4,58 jt/uL40,7 %

267 ribu/uL13,7%89,0 fl29,4 pg33,1 pg

Kimia Darah- GDP- Kolesterol Total- Albumin- Total Protein- SGOT- SGPT- Ureum- Kreatinin

236 mg/dL154 mg/dL

4 g/dL7,4 g/dL23 U/I25 U/I

12,0 mg/dL0,5 mg/dL

12 November 2011

HasilDarah Lengkap- Hb- Leukosit- Eritrosit- Hematokrit- Trombosit- RDW-CV- MCV- MCH- MCHC- Granulosit %- Limfosit %- MID%

9,7 g/dL7,5 ribu/uL3,59 jt/uL

31,4 %253 ribu/uL

17,4%87,7 fl27 pg

30,8 pg47,644,87,6

28 Desember 2011

HasilDarah Lengkap- Hb- Leukosit- Eritrosit- Hematokrit- Trombosit- RDW-CV- MCV- MCH- MCHC- Limfosit %

11,6 g/dL9,3 ribu/uL4,08 jt/uL

36 %320 ribu/uL

17%88,3 fl28,4 pg32,2 pg

21,82 Januari 2012

HasilUrinalisa- Warna-kekeruhan- BJ- pH- keton- protein-albumin- glukosa- bilirubin- darah samar- nitrit- urobilinogen- leukosit

Kuning keruh1,025

6,0NegNegNegNegNegNeg 0,2+3

Urinalisa (Sedimen)- Leukosit- Eritrosit- Epithel- Bakteri- Kristal- Lain-lain

15-201-2+1

NegNeg

Caox 2+

Urinalisa 28/12/11 Hasil Kultur

22nov

15des

Hasil Kultur- 22 Nov : Enterobacter cloacea- 15 Des : Proteus mirabilis

-THORAKS FOTO

-Cor dalam batas normal, kedua sudut kostofrenikus dan kardiofrenikus tajam, pinggang jantung normal.-Pada pulmo tampak peningkatan corakan bronkovaskular, hilus normal, terdapat deviasi trakea ke kanan (1), tidak ada penarikan jantung, sela iga normal. -Muskuloskeletal tidak ditemukan emfisema subkutis, tidak ditemukan fraktur maupun kelainan lainnya. -Terdapat bayangan opak di leher bagian atas. Bayangan opak homogen berbatas tegas tepi reguler (2)

2

1 RADIOLOGIS

Pada foto panoramik, didapatkan gangren pulpa dan missing (+)

• Hasil FNAB PA• Makroskopik

– Dilakukan FNAB- dengan 2 puncture pada lesi colli, batas tak tegas, keras, kemerahan, hanya didapatkan sedikit sampel.

• Mikroskopik– Menunjukkan apusan sedikit sel-sel yang terdiri dari sel – sel radang

kronik limfosit dan beberapa sel atipik. Tak didapatkan sel ganas pada sediaan ini.

• Kesimpulan – FNA-B Colli– Radang Kronik dengan sel atipik

Pengobatan yang Didapat Selama di Rawat di RSUD Ulin

• IVFD NaCl 0,9% + drip sohobion – Inf. Metronidazole– Inj. Cefotaxime – Inj. Ceftazidine– Inj. Fosfomycin– Inj. Merosan– Inj. Ranitidin – Inj. Ondansentron– Inj. Ketorolac– Inj. Novorapid– Inj. Levemir – Fleet Enema – Dulcolax supp

• PO:– Metformin 500mg– Glibenclamid– Clindamycin 500mg – Aspilet – MST – Tramadol 500 mg – Laxadin syr

antibiotik

simptomatis

insulin

simptomatis

OHO

antibiotik

simptomatik

Daftar Masalah

Diabetes Melitus Tipe II uncontrolled

Abses Mandibula

PEMBAHASAN

Diabetes Melitus tipe II uncontrolled

Analisis • Pasien mengeluhkan sering pusing, sering buang air kecil terutama pada malam hari dan pasien sering merasa haus. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus 3 tahun yang lalu, namun pasien tidak patuh minum obat anti diabetes karena merasa tidak ada keluhan yang mengganggu

Diagnosis• Tahap diagnostik awal yang paling penting pada pasien ini adalah peningkatan kadar glukosa darah. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan peningkatan kadar glukosa darah sewaktu 236 mg/dL.

Terapi• Terapi awal yang

diberikan pada pasien adalah rehidrasi cairan menggunakan NaCl 0,9%.

• Obat anti diabetes yang diberikan pada pasien ini adalah kombinasi antara obat diabetes oral dan insulin. Obat diabetes oral yang digunakan adalah metformin dan glibenklamid. Insulin yang digunakan adalah Novorapid dan Levemir

Monitoring•Pengawasan yang dapat adalah dengan melihat kadar glukosa darah per hari dan dievaluasi, Selain pengawasan terhadap kadar glukosa darah, pengawasan terhadap gizi juga dilakukan, pasien dengan diabetes melitus harus melakukan diet. Dan juga dengan olahraga.

Abses Mandibula

Analisis • Keluhan utama berupa bengkak di belakang telinga yang diawali dengan sakit gigi lama. Nyeri menelan (+), sulit membuka mulut dan pasien merasa ketajaman pendengaran di berkurang. Demam yang naik turun terutama siang hari. Batuk (-), sesak napas (-)

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran pada mandibula.

Diagnosis• Dari hasil Lab darah ditemukan leukositosis sebagai petanda infeksi.

• Penegakan abses dapat dilakukan dengan pemeriksaan foto toraks

• Dari FNAB didapatkan hasil radang kronik dengan sel atipik.

Terapi• Terapi simptomatis dapat diberikan pada pasien ini, berupa analgetik, antipiretik.

• Terapi abses adalah insisi abses dan perawatan luka dengan antibiotik.

• Antibiotik selain untuk membersihkan luka, juga diberikan antibiotik oral.

Monitoring

• Pengawasan yang dapat adalah dengan merawat luka bekas insisi.

Abses Mandibula dan Diabetes Melitus

• Korelasi ini berdasarkan pada status glikemik pasien diabetes dan komplikasi klasik yang biasa terjadi pada diabetes seperti retinopati, nefropati, neuropati, penyakit makrovaskular dan mekanisme penyembuhan luka berpengaruh terhadap pembentukan infeksi dan terjadinya abses.

• Adanya kontrol yang buruk pada pasien diabetes akan meningkatkan risiko komplikasi diabetes.

Abses Mandibula dan Diabetes Melitus

• Beberapa mekanisme yang telah disebutkan diatas dapat dibagi menjadi: – Fungsi Sel– Perubahan dalam Penyembuhan Luka– Mekanisme inflamasi– Sitokin Pro-Inflamasi

Skema Korelasi antara DM dengan Abses

Penatalaksanaan

Diabetes Melitus

• Pilar Utama Pengendalian DM:– Edukasi– Diet– Olahraga– Obat - obatan

Abses Mandibula

• Antibiotika– Antibiotika terhadap kuman

aerob dan anaerob harus diberikan. Dapat diberikan ceftriakson dengan metronidazol. Sebelum menunggu hasil kultur.

• Insisi dan Perawatan abses

• Pada pasien ini, penatalaksanaan sudah sesuai dengan penyakit, diberikan antibiotik untuk mengatasi absesnya dan diberikan insulin serta obat anti diabetes oral untuk membantu mengontrol kadar glukosa darah. Selain kedua obat utama yang diberikan, juga diberikan obat simptomatik sesuai gejala yang dikeluhkan pasien.

Follow Up

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Tanda Vital

RRSuhuNadi

Se-ries1

Kadar Glukosa Darah

GD2PPGDPGDS

Kadar Glukosa TertinggiGDS= 209 md/dLGDP= 290 mg/dLGD2PP = 361 mg/dL

Kadar Glukosa TerendahGDS= 163 md/dLGDP= 47 mg/dLGD2PP = 70 mg/dL

Prognosis

PENGENDALIAN KADAR GLUKOSA DARAH SESUAI TARGET

(GDP <126 mg/dL ; GD2PP <200 mg/dL l HbA1c <8 %)

Abses MandibulaDiabetes Melitus

Bergantung Pada

Penutup• Telah dilaporkan penderita Tn. WR usia 44 tahun dengan diagnosis

Diabetes Melitus tipe II dengan Abses Mandibula. Keluhan utama adalah pembengkakan di daerah belakang leher dan disertai dengan kadar glukosa darah yang meningkat. Pasien dirawat selama 50 hari. Selama Perawatan Pasien mendapat terapi analgetik (MST, ketorolac, ranitidin), aspilet, deksametason, antibiotik (ceftriakson, metronidazole, ceftazidin, dan meropenem), anti diabetik oral (glibenclamid, metformin dan insulin), dan pasien telah mendapatkan terapi untuk abses berupa insisi kecil dan drainase serta perawatan untuk mengeluarkan pus yang ada di dalamnya. Pengendalian kadar glukosa darah merupakan hal penting pada penanganan pasien ini, karena kadar glukosa darah yang mempengaruhi pertahanan tubuh terhadap mekanisme perlawanan infeksi.

Terima Kasih