Diabetes Gestacional Aula 10%c2%BaCLE

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Esmeralda Afonso e Helena Bértolo2010/2011

DIABETESDIABETES

NA NA

GRAVIDEZGRAVIDEZ

1

10 º CLE – 3º ANO




R E G U L A

R E G U L A Ç Ç Ã O D

A G

L I C

Ã O D

A G

L I C É É M I A

M I A

Níveis de glicose no sanguebaixam diminuiprodução de insulina

Musculo e células usam a glicosecomo fonte de energia ou convertem-na em glicogénio; síntese proteica

Converte a glicose emglicogénio; síntese de ácidosgordos; síntese proteica

Fígado

INSULINA

Pâncreas

Células ββββ libertam insulina nacorrente sanguínea

Células αααα libertam glucagonna corrente sanguínea

Converte o glicogénio emglicose

Níveis de glicose no sanguesobem diminui

produção de glucagon

Fígado

GLUCAGON

Níveis altosde glicose nosangue

Baixo nívelde glicose nosangue

Pâncreas

Normoglicemia (glicemia em jejum < 110 mg /dl)




DIABETESDIABETES MELLITUS MELLITUS

-- FisiopatologiaFisiopatologia --Insulina insuficiente ou ineficaz

Poliúria e glicosúria

Incapacidade de utilização daglicemia como fonte de energiapara as células

Hiperglicémia

Hiperosmolaridade sanguínea

Passagem de líquido intracelularpara o espaço vascular

Desidratação celular e aumentodo volume plasmático

Polidipsía

Consumo de proteínas e gordurascomo fonte de energia

Corpos cetónicos Polifagia

Cetoacidose ecetonúria

Emagrecimento





-- ComplicaComplicaçções multisistões multisistéémicasmicas --

Manifestaçõesmais graves:

Doença Cardiovascular

Doença renal Doença ocular




DIAGNÓSTICO DE DIABETES (Plasma Venoso )I – Glicemia de jejum ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l)

ou

II – Sintomas clássicos + Glicemia ocasional ≥200 mg/dl (≥11,1mmol/l)ouIII – Glicemia ≥200 mg/dl (≥ 11,1mmol/l), na PTGO com 75g de Glucose,às 2 horas

Nota: Na ausência de hiperglicemia inequívoca, associada a sintomas clássicos, estes critérios devem ser confirmados num segundo tempo

Situação de RiscoTOLERÂNCIA DIMINUÍDA À GLUCOSE (TDG)

Glicemia de jejum <126 mg/dl (<7,0 mmol/l) e às 2h (PTGO) ≥140 e <200mg/dl (≥7,8 e <11,1 mmol/l)

ANOMALIA DA GLICEMIA DE JEJUM (AGJ)Glicemia de jejum ≥110 e <126 mg/dl (≥6,1 e <7,0 mmol/l)

(DGS, Circular Normativa nº9/DGCG, 04-07-2002, p.3)


-- DiagnDiagnóósticostico --




Diabetes Tipo I

Deficiência absoluta de insulina Diabetes Tipo II

Resistência à insulina e relativa deficiência de

insulina

Diabetes gestacional

Outros tipos específicos de diabetes

Situações em que a diabetes é consequência de um

processo etiopatogénico identificado (dçapancreática)

(DGS, Circular Normativa nº9/DGCG, 04-07-2002, p.3)

6


-- ClassificaClassificaççãoão --




Alterações complexas no metabolismo materno da

glicose, da produção de insulina e da homeostase

metabólica

Objectivo: proporcionar um ambiente adequado ao

normal desenvolvimento do embrião / feto

Mecanismo: acção hormonal que promove adiminuição do consumo de glicose e de aminoácidos

pelo organismo materno (para que estes sejam

fornecidos adequadamente e de modo ininterrupto aoembrião/feto)

O mecanismo energético materno é assegurado

preferencialmente à custa dos ácidos gordos

GRAVIDEZGRAVIDEZ




Elevação dos níveis de estrogénios e progesterona

Estimulação das células β pancreáticas

Aumento da produção de insulina

Maior utilização periférica de glicose

+ maior armazenamento de glicogénio nos tecidos

+ diminuição da produção de glicose pelo fígado

Hipoglicémia

Lipólise acentuada (com tendência a cetoacidose)

11ºº Trimestre da gravidezTrimestre da gravidez

Grávidas com diabetes mellitus prévia à gravidez: maissusceptíveis à ocorrência de hipoglicémia e de cetoacidose.




22ºº e 3e 3ºº Trimestres da gravidezTrimestres da gravidez

Mecanismo poupador de glicose para assegurar o fornecimento de glicose aofeto :

• Aumento da resistência à acção da insulina desencadeado pelo aumento

dos níveis da hormona lactogénica placentária (HLP), estrogénios,

progesterona, prolactina e glicocorticóides ;

• Incremento da degradação da insulina pelo rim materno e pela placenta;

• Aumento da lipólise materna e glicogenólise hepática

Hipoglicemia em jejum

Hiperglicemia pós-prandial

Resistência periférica à insulina comhiperinsulinemia compensadora

Gravidez – efeito diabetogénico

Diabetes mellitus préviaà gravidez (aumentodas necessidades deinsulina para contrariaras hiperglicémias pós-prandiais)




PPóóss--partoparto A expulsão da placenta induz umadescida abrupta dos níveis dashormonas placentárias

Rapidamente desaparece o

fenómeno de insulino-resistência dos tecidos Pelo 7º -10º dia fica restabelecidoo equilíbrio pré-gravídico entre ainsulina e a glicose

Na mulher que amamenta as necessidades de insulinapermanecem baixas pois a lactação utiliza a glicosematerna. Quando deixa de amamentar restabelece-se oequilíbrio pré-gravídico




DIABETES E GRAVIDEZDIABETES E GRAVIDEZ

Diabetes gestacional

Diabetes pré-existente



DIABETES E GRAVIDEZ Glicose materna – principal fonte de

energia utilizada pelo feto A glicose materna atravessa a barreira

placentária – níveis de glicemia fetais

proporcionais aos níveis de glicemiamaterna

A insulina materna não atravessa a

placenta Cerca das 10-12 sem. O feto começa a

segregar a sua própria insulina




DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL

-- definidefiniççãoão --É toda e qualquer intolerância aos HCreconhecida ou diagnosticada, pela 1ª vezdurante a gravidez, independentemente

◦ do grau

◦

da necessidade ou não de insulina◦ da sua persistência ou não após a gravidez

◦ da suspeita de diabetes prévia mas não

diagnosticada.





Factores de Risco:Factores de Risco:

• Familiares em 1º grau diabéticos• História de macrossomia fetal > 4 kg

• Idade > 35 anos

• Obesidade com índice de massa corporal > 30kg/m2

• Dois ou mais abortos espontâneos em gestações

anteriores

• História prévia de diabetes gestacional

• Multiparidade > 4 partos

• Presença de glicosúria




DIABETES GESTACIONAL

- Riscos materno-fetais -Tempo Mãe Feto

Gestação Hipoglicemia AbortoCetoacidose Morte in utero / neonatalHidrâmnios Prematuridade

Pré-eclâmpsia/eclâmpsia Anomalias congénitasAumento de peso Macrossomia/RCIUInfecções

Parto Distócia Traumatismo do parto

Perinatal- Sindroma da membrana hialina

Pos-parto - Obesidade - Hipoglicemia- Hipocalcemia

- Diabetes - Hipomagnesiemia- Trombocitopenia

- Policitémia- HiperbilirrubinemiaCriança - ObesidadeAdulto - Diabetes Mellitus




Indicações: Todas as grávidas entre as 24 e 28 semanas de gestação

(quando a hormona lactogenica placentária atinge níveismáximos)

No 1º trimestre, em grávidas com factores de risco, devendorepeti-lo entre as 24 e 28 semanas, se for normal

Prova de O’Sullivan

Ingestão de 50 g de glicose / 200 ml de água (não necessita

de jejum prévio) Avaliação da glicemia 1 hora depois

Se o valor é igual ou superior a 140 mg/dl, a prova é positiva

Se positiva PTGO


RastreioRastreio -- Prova deProva de OO’ ’ Sullivan Sullivan




DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL-- PTGOPTGO

Hora glicemia plasmáticamg/ dl (mmol/l)

0 ≥ 95 (5,3)1 ≥ 180 (10,0)

2 ≥ 155 (8,6)3 ≥ 140 (7,8)

É feita com 100g de glicose em jejum, aos 60’, 120’ e 180 ‘

Se pelo menos 2 valores estivem alterados estabelece-se o

diagnóstico




Não efectuar o rastreio quando a glicemiaplasmática for:

≥≥≥≥ a 126 mg/dl em jejum (7 mmol/l)

≥≥≥≥ a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a qualquer hora

“Qualquer dos valores é diagnóstico de diabetes”


-- RastreioRastreio --





-- PTGOPTGO --

No caso de PTGO negativa com rastreiopositivo, no início da gravidez, repetirPTGO às 24-28 semanas.

No caso de PTGO negativa com rastreiopositivo, às 24-28 semanas, repetir PTGO

às 32 semanas.





-- Rotina P.T.G.ORotina P.T.G.O -- 3 dias antes, dieta livre ( ≥ 150g H.C.)

Jejum 12 horas (10 – 16h) Glicemia e glicosúria de jejum

Ingestão lenta (5 - 10 minutos) de 100g glucosedissolvida em 4 dl de água (+ sumo de 1-2limões e 1-2 pedras de gelo)

Glicemias e glicosúrias aos: 60, 120 e 180minutos após a ingestão

Repouso durante a prova

Abstenção de tabaco e café





PrPréé--natalnatal

Objectivo: Manter os níveis normais e estáveis da glicémia

Na maioria dos casos isto é conseguido com:

Modificação do regime alimentar (apoio de nutricionista)

• Cerca de 200g de hidratos de carbono (HC) por dia• 6-7 refeições , intervalo nocturno não superior a 7h

• Evitar HC com absorção rápida

Programa de exercício físico adequado

A grávida deve ser orientada para pesquisar a glicémia capilar

em jejum e 1 a 2 h após as 3 refeições principais.

Administração de insulina, se necessário, ou antidiabéticos orais

(segundo prescrição médica/protocolo)

As grávidas diabéticas devem ser referenciadaspara unidades de cuidados especializados





PrPréé--natalnatal

Objectivo: vigilância do estado fetal

CTG periódico (o início desta vigilância e a suaperiodicidade é de acordo com o controlo metabólico

materno conseguido e com o aparecimento ou não

de intercorrências materno /fetais





-- PartoParto --

Bem controladas - parto de termo

Antecipado – só por razões obstétricas Assistência ao recém-nascido

programada




Intervenção de enfermagem

Parto – Via vaginal sempre que possível

Ter em atenção o peso estimado◦ Monitorização da glicémia e insulinoterapia

conforme esquema protocolado

◦ Reforçar a importância da vigilância de saúde

para a mulher e filho. 24


-- PartoParto --





PPóóss--partoparto Suspender a administração de insulina, se indicado

Determinação da glicémia (habitualmente os valoresnormalizam após o parto)

6 semanas após o parto ou após suspender o aleitamento a

mulher deve realizar PTGO com 75 g de glicose Informar acerca da possibilidade de vir a desenvolver DG

em gravidez futura (60 a 70%)

Informar a mulher acerca do risco de poder desenvolverDM cerca de 5 a 15 anos após diabetes gestacional - deve

ser motivada a prosseguir vigilância médica adequada

Prevenção da diabetes nos filhos





-- SSííntesentese --MÃE

Durante a gravidez

1. Normoglicemia- jejum ≤≤≤≤ 90 mg/dl- 1h pp ≤≤≤≤ 120 mg/dl

- HbA1c < ao limite do valor

de referência do Lab.2. Aumento de peso ≥≥≥≥ 7 e <<<< 12 kg

Pós-parto – médio e longoprazo

Prevenção:ObesidadeDiabetesHTA

FETO

Durante a gravidez

1. Prevenir- hiperinsulinismo fetal- macrossomia- anomalias fetais

2. Bom desenvolvimento fetalBem-estar in utero e

perinatal

A médio e longo prazoPrevençãoObesidadeDiabetes

HTA




DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

PR PR ÉÉ--EXISTENTEEXISTENTECuidados pré-concepcionais (essenciais para

prevenir/diminuir complicações):

◦ Estabelecer / garantir o controlo glicémico antes da

concepção

◦ Despistar possíveis complicações vasculares da

diabetes (retinopatia e nefropatia diabética)

◦ Avaliar ou treinar em relação à administração da

insulina e ao autocontrolo da glicemia durante a

gravidez





PR PR ÉÉ--EXISTENTEEXISTENTE

Cuidados pré-concepcionais (Cont.)

◦ Alertar para os riscos materno-fetais associados à

doença

◦ Alertar sobre as alterações no controlo da diabetes

durante a gravidez e sobre a necessidade de

acompanhamento por uma equipa multidisciplinar de

saúde

◦ Informar sobre os benefícios da insulinoterapia, da

dieta e do exercício físico no controlo metabólico

durante a gravidez





PR PR ÉÉ--EXISTENTEEXISTENTE

Cuidados durante o período pré-natal, parto e pós-parto:

Semelhantes aos cuidados nadiabetes gestacional




BIBLIOGRAFIA SUGERIDA BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

CAMPOS, Diogo A.; MONTENEGRO, Nuno; RODRIGUES,

Teresa – Protocolos de Medicina Materno-Fetal . 2ª ed. Lisboa:

Lidel, 2008, p. 14 – 15, 174-175

GRAÇA, Luís Mendes – Medicina materno-fetal . 3ª ed. Lisboa:

Lidel, 2005, p. 524 - 536

LOWDERMILK, Deitra L; PERRY, Shannon E. – Enfermagem

na Maternidade. 7ª ed. Loures: Lusodidacta, 2008, p. 708 – 725

PORTUGAL: Direcção Geral da Saúde – Actualização dos

Critérios de Classificação e Diagnóstico da Diabetes Mellitus .Circular Normativa Nº09/DGCG, Data: 04/07/02

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