DEXDORR (dexmedetomidin) – a2-reseptor agonist

download DEXDORR (dexmedetomidin) – a2-reseptor agonist

of 38

  • date post

    14-Jan-2017
  • Category

    Documents

  • view

    215
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of DEXDORR (dexmedetomidin) – a2-reseptor agonist

  • DEXDORR (dexmedetomidin) 2-reseptor agonist-

    virkningsmekanisme og vitenskapelig dokumentasjon anbefalinger for bruk

    Overlege Dr med Elin Helset

    Avd for Anestesiologi

    Generell Intensiv /Nevrointensiv

    Oslo Universitetssykehus, Ullevl

  • Agenda

    Innledning: En pasient i avdelingen- KIR INT, OUS Ullevl

    God sedasjonspraksis-hva er det? Med eller uten sedasjon?

    Trenger vi et sedasjonsmiddel som dexmedetomidin ?

    Dexmedetomidin- en 2-agonist

    Virkning og bivirkning

    Hva koster dexmedetomidine?

    Hvordan blir dexmedetomidin brukt? kasuistikker

    Anbefalinger for bruk

    Sprsml og diskusjon

  • Oslo

    Universitetssykehus, Ullevl

    Traumesykehus for 2.5 mill

    1100 senger

    >1200 traume alarmer/r

  • Generell (Kirurgisk) Intensiv og PO p Ullevl

    Kirurgisk Intensiv: 12 senger

    Nevrokirurgisk Intensiv : 6 senger

    Hjerte-thorax: 6 senger

    PO 19 + Recovery 60 senger

  • Pasient kasuistikk 1

    Mann 38 r, immunsuppr pga psoriasis arthritt

    Tidl opr pga diafragmahernie

    Akutt innl pga ve. sidig pneumothorax

    =herniering av ventrikkel inn i ve. hemithorax, m/ perforasjon av fundus ventr

    Septisk sjokk, AKI Mediastinitt Sedert m/Midazolam og

    Fentanyl Kontinuerlig sedasjon

    m/daglige sedasjonsstopp i 2 dgn, videre kun fentanylinf i 2 dgn til m/ propofol bolus vb

  • Kasuistikk- videre forlp

    Dag 5: Reoperasjon, et dgn m/remifentanyl/propofol- sedasjonsstopp

    Hyfebril >40, candida albicans sepsis

    Dag 8: RASS-4 , CT caput normal

    Dag 8: Tracheotomert, kortvarig remif/propofol i forb m/inngrep

    Dag 9: vken, RASS 0, smerter, fentanylinf 4 dg, dgl sedasjonstopp m/dosejustering

    Dag 15: RASS 0 uklar. Stoppet fentanylinf.

    Dag 15-20: ketobemidon/ propofol vb/stell/prosedyrer

    Dag 31: utskrevet

  • Fantasier fra Ullevl opphold dd.mm. til dd.mm.

    En eldre dame og mann ca 60 cm hye i gammeldags

    smoking/brudekjole/flosshatt. Ansikt + hender + kropp ikke synlig. Kom inn p rommet hver morgen og klatret opp p en monitor og satt seg til rette for f surstoff via maske. De satt der fredelig og kikket p meg. Jeg kunne se at de pustet og beveget seg noe. Om kvelden gikk de hjem. De bodde i rkenen.

    Alle mennesker rundt meg var knallrde i huden akkurat som de danske rde plsene.

    Det var et svevende / rullende hundehode uten kropp som befant seg i rommet. Det beveget seg i luften og svevde rundt.

  • Fantasier fra Ullevl opphold dd.mm. til dd.mm.

    Svenske fantasier

    Bodde helt alene p en de klinikk i Sverige. Det jobbet et par sykepleiere der. Klarte ikke rre p meg

    Var hjemme i privathuset til en lyshret, kjent svensk hallodame. Huset l i en sving. Klarte ikke reise meg.

    Hvordan gikk det?

    1 r etter i full jobb

    Men sliter m/sekveler: Tinnitus

    Redusert lungekapasitet

    Polynevropati uex

  • Hva pvirker pasientens mentale status-under og etter Intensivoppholdet?

    Pasientens sykdom- feber (husket ingenting fra jeg kom til Akuttmottaket Ullevl til

    jeg vknet p Intensiv noen uker etter..)

    Svndeprivasjon (De fleste fantasier ble opplevd som virkelighet. Det har

    vrt problemer for meg i ettertid se forskjellen mellom virkelighet og fantasier)

    Vrt valg av sedativa /analgetika (sort hull)

    Pasientens premorbide psykiske helsetilstand /rusbruk

  • God sedasjonspraksis hva er det?

    Standardisert sedasjonspraksis i avdelingen- en protokoll/algoritme/retningslinje

    Sedasjonsmonitorering

    Daglige sedasjonsstopp

    Syst Review Jackson et al Critical Care 2010,14:R59

  • Sedation with Midazolam/Fentanyl or Propofol/Fentanyl

    Order RASS*

    Start infusion

    Midazolam 0,1 0,6 mg/kg/h / Fentanyl 1 6 g/kg/h , or Propofol 50 300 mg/h/

    Fentanyl 1 6 g/kg/h

    Pain? No

    Daily sedation stop/interruption

    Anxiety/Agitation?

    Ventilator weaning

    Restart Fentanyl infusion

    at half dose

    Consider

    EDA > 3 days Propofol infusion?

    Restart Midazolam/Propofol inf

    at half dose

    Consider Haloperidol 2 10 mg iv or Clonidine 0,6

    1,3g/kg/h

    Bolus :

    Propofol 20- 40 mg iv, or

    Midazolam 2,5 5 mg iv

    > x 4/hour?

    Bolus:

    Fentanyl 0,05 0,1 mg iv > x 4/hour?

    Yes Yes

    Abstinens /

    delirium?

    No Yes Yes

    Analgesics when

    needed

    Change to Midazolam

  • Order RASS*

    Start Remifentanil 0,05 0,1 g/kg/min,

    Achieved RASS with Remifentanil 0,05 - 0,15 g/kg/min?

    Bolus Propofol 20 40 mg iv,

    consider to start Propofol

    0,5 3,0 mg/kg/h

    At sedation-stop:

    Remifentanil reduces 0,025 g/kg/min every 5 min

    Stop Propofol

    Suspected pain:

    Fentanyl 0,05 0,1 mg or Ketorax 2,5-5mg iv.

    Abstinens/delirium:

    Consider Haloperidol 2- 10 mg iv

    Or Clonidine 0,6 1,3 g/kg/h

    When need for sedation > 2days and/or

    Remifenatnil > 0,15 g/kg/min for ordered RASS

    Continue monotherapi or dose

    reduction 0,025 g/kg/min every 5 min

    Eliminate reversible causes

    Optimize ventilator modus

    Environment

    Yes

    Change to Fentanyl/Propofol or

    Fentanyl/Midazolam

    No

    Shorttime sedation with Remifentanil/Propofol

    Haemodynamic stable patients

    Titrate Remifentanil 0,025g/kg/min every 5 min

  • 0

    500

    1 000

    1 500

    2 000

    2 500

    Fentanyl Remifentanil Propofol Midazolam

    Number of items

    2008

    2009

    2010

    Results total use of sedatives have been reduced

  • The Annals of PharmacotherapyI-SAVE Study: Impact of Sedation, Analgesia, and Delirium Protocols Evaluated in the Intensive Care

    Unit: An Economic EvaluationDon-Kelena Awissi MSc Pharm BCPS; Cindy Bgin MSc Pharm; Julie Moisan MSc Pharm; Jean Lachaine PhD; Yoanna

    Skrobik MD FRCPAuthors and DisclosuresPosted: 01/29/2012; The Annals of Pharmacotherapy. 2012;46(1)

    konomisk gevinst p innfring av sedasjonsprotkoll

    1214 p, 604 pre protokoll, 610 etter protokoll

    Sparte ca $1000 pr opphold i ICU- medikament utgifter, i tillegg til red ant respirator dgn og LOS

    http://www.medscape.com/viewpublication/21010http://www.medscape.com/viewpublication/21010http://www.medscape.com/viewpublication/21010http://www.medscape.com/viewpublication/21010http://www.medscape.com/viewpublication/21010http://www.medscape.com/viewpublication/21010http://www.medscape.com/viewpublication/21010http://www.medscape.com/viewpublication/21010http://www.medscape.com/viewpublication/21010http://www.medscape.com/viewpublication/21010http://www.medscape.com/viewpublication/21010javascript:newshowcontent('active','authordisclosures');javascript:newshowcontent('active','authordisclosures');javascript:newshowcontent('active','authordisclosures');javascript:newshowcontent('active','authordisclosures');

  • Med eller uten sedasjon?

  • Sedasjonshistorie: Time to wake up the patients in ICU Strm et al Minerva Anestesiologica Vol 77, no 1, s 59, 2011

    1970s Continous infusion of sedatives makes sedation easier to handle, and it becomes the standard treatment of crit ill pt undergoing mechanical ventilation

    More sedation

    1998 RCT by Kollef et al concluding that the use of continous sed compared to bolus doses of sedatives was assoc with longer time on mechanical ventialtion

    Perhaps less sedation?

    1999 RCT by Brook et al: continous use of sedation, increased the time on mechanical ventilation, LOS in ICU and hospital. A nursedrivensedation algorithm was used were bolus sed was an option

    More control of sedation

    2000 RCT by Kress et al: daily wake up trial red ventilator days Daily wake up trial

    2008 RCT by Girard et al: linking daily wake up trial with spontaneous breathing trial.

    Daily wake up trial and spontanous breathing trial

    2010 RCT by Strm et al showed that no sedation increased the number of ventilator free days, and red LOS in ICU/hospital

    No sedation

  • Er det behov for et nytt sedasjonsmiddel?

    Appropriate sedation should provide comfort without inducing coma

  • Sedasjon p Intensiv

    Optimal sedasjon

    Virke beroligende, slik at pasienten bedre kan tolerere pkjenningene i Intensiv-miljet

    Dempe uro

    Lindre smerte

    Bivirkninger av sedasjonsmidler

    Respirasjonshemmende

    Problemer med akkumulering

    Hemodynamiske vasodilatasjon

    Positiv vskebalanse

    Obstipasjon

    Forvirring, hallusinasjoner, uro

  • Dexmedetomidin- et medikament godkjent til bruk for langtidssedasjon

    Egenskaper

    cooperative sedation

    Ikke respirasjonshemmende

    Analgesi

    Lett vekkbar

    Anti-shivering egenskaper

    Ikke mediert via det GABA mimetic system

    alpha2-agonist

    Bivirkninger

    Bradycardia og sinus arrest (dose avhengig)

    Hypotensjon (hypovolemi, eldre, hypertensive pasienter)

    Forbigende hypertensjon (loading dose)

    Arousability- agitasjon/uro

  • Dexmedetomidine is a highly selective and specific 2-adrenoceptor agonist

    Westfall TC, Westfall DP. Neurotransmission: The autonomic and somatic motor nervous systems (Chapter 8). In: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th edition. Editor Laurence