PRINCIPIOS DE ANTIBIOTERAPIA EN MEDICINA INTERNA

Para MIR de Medicina Interna

Carlos Ramos Paesa

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Miguel Servet de Zaragoza

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MÓDULOS

ANTIBIÓTICOS EN MEDICINA INTERNA (I) Ι. CONCEPTOS BÁSICOS EN ANTIBIOTERAPIAΙΙ. MICROORGANISMOS SEGÚN GRAMΙΙΙ. RESISTENCIAS EN ESPAÑA

ANTIBIÓTICOS EN MEDICINA INTERNA (II) I. BETALACTÁMICOS. RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y

ESPECTRO DE ALGUNOS BETALACTÁMICOS

ANTIBIÓTICOS EN MEDICINA INTERNA (III)

I. AMINOGLUCÓSIDOS. OXAZOLIDINONAS, GLUCOPEPTIDOS Y DAPTOMICINA. RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO

ANTIBIÓTICOS EN MEDICINA INTERNA (IV)I. MACRÓLIDOS, QUINOLONAS ANAEROBICIDAS Y TIGECICLINA.

RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO

ANTIBIÓTICOS EN MEDICINA INTERNA (V) I. APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO.

SÍNDROMES CLÍNICOS

ANTIBIÓTICOS EN MEDICINA INTERNA (I)

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I. CONCEPTOS BÁSICOS EN ANTIBIOTERAPIA

1. Efecto Bactericida y BacteriostáticoLiteralmente hablando, bactericida será aquel antibiótico que destruye la

bacteria, lo que le impedirá volver a crecer después de desaparecido el antibiótico del medio. Por ejemplo, fármacos que inhiban la síntesis de la pared bacteriana (Betalactámicos) o la membrana citoplasmática (Colimicina, Anfotericina B) o inhibición irreversible de la síntesis proteica del ribosoma (Aminoglucósidos).

Bacteriostático será el efecto que provoque una inhibición del crecimiento sin destruir la bacteria, por lo que una vez desaparecido el fármaco del medio, el microorganismo podría volver a crecer (sobre todo si el sistema inmune no colaboró en su destrucción). Como ejemplo, inhibición del metabolismo del ácido fólico (Cotrimoxazol), inhibición reversible de la síntesis ribosomal de proteínas (Tetraciclina o Macrólidos).

Sin embargo, ambos términos no son excluyentes entre si para un mismo antibiótico, ya que un mismo fármaco puede comportarse como bacteriostático o bactericida, independientemente de su mecanismo de acción, dependiendo de la concentración que alcance en el foco infeccioso o de su afinidad por la estructura diana.

Por otra parte, teniendo en cuenta lo anterior, el concepto de evitar el uso de un antibiótico bactericida con otro bacteriostático sólo se ha demostrado asumible para la combinación Tetras-Penicilina o en antimicóticos (Azoles-Anfotericina), ya que se antagonizan; tampoco se recomienda asociar Aztreonam y Quinolonas, ni Macrólidos con Clindamicina (la misma diana).

2. El parámetro CMI (Concentración mínima inhibitoria) Intenta reproducir in vitro lo que supuestamente ocurre in vivo (tejidos –

plasma) y significa la concentración mínima de antibiótico que se precisaría en el foco infeccioso para inhibir el crecimiento de un determinado microorganismo.

Varios métodos se utilizan para conocer el grado de susceptibilidad o resistencia del microorganismo hallado: -Métodos de Placa (valora el diámetro del halo de inhibición).-E-test (puede conseguirse la CMI).-Método de dilución (para determinar la CMI y la CMB).

Así, se establecen unos cortes de CMI admitidos a nivel internacional, aunque siempre interpretables para cada caso, con los que definir el grado de sensibilidad para una CMI dada comparada con el estándar internacional: NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standars o MENSURA: Mesa Española de normalización de la Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos.

De esta forma, se informa como “sensible, intermedio o resistente”, lo que significa probabilidad de eficacia o fracaso de dicho antibiótico. En ocasiones, estos términos no se relacionan bien del todo con la eficacia clínica, que es de lo que se trata, como en el caso de la Penicilina y las CMI interpretadas como “resistentes” para el Neumococo, ya que se ha visto eficacia en infecciones respiratorias catalogadas como “resistentes”.

El parámetro Concentración Mínima Bactericida (CMB), indica la Mínima [Ab] que reduce >99,9% de células viables, con lo que una vez desaparecido el antibiótico del medio, no existen bacterias que puedan reproducirse. Medir este parámetro en ocasiones es importante para determinadas infecciones que precisan el efecto bactericida de un antibiótico dado (Meningitis y Endocarditis). Sobre todo, a veces interesa la capacidad bactericida del suero (CBS) durante un determinado tratamiento

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antibiótico, en determinadas infecciones como la endocarditis para valorar la eficacia del tratamiento para lo que se recomiendan títulos de dilución bactericidas del suero del paciente >1/8-1/16.

3. Mecanismos más importantes de resistencia De cada microorganismo para cada antibiótico, teniendo en cuenta que no

siempre utilizan el mismo. Nos servirá para conocer que determinadas manipulaciones en las moléculas (ejemplo: inhibidores de betalactamasas) no nos servirán para tratar gérmenes que se hacen resistentes por otros mecanismos (Belactámicos por alteración de las Proteinas transportadoras de la pared bacteriana (PBPs)).

Varios mecanismos de resistencia:o Modificaciones en el lugar de acción

-PBP (betalactámicos) ) (Pared celular)-Metilasas-Ribosomas (MLSb) (Macrólidos) (Síntesis proteíca en Ribosomas)-DNA girasa (Topoisomerasa II) (quinolonas) (Síntesis de ADN)

o Inactivación enzimática-Betalactamasas (Betalactámicos) (Inactivación anillo betalactámico)(constitutivas o inducibles). BLEEs.

o Alteraciones de la permeabilidad-Alteración en porinas (“poros” de entrada a las células de los Ab)-Hidrofobia (natural a Macrolidos)

o Eflujo-Expulsión activa (Quinolonas, Macrolidos) (Bombas de expulsión del Ab)

4. Efectividad de un antibiótico y características farmacocinéticas y farmacodinámicas

Se han descrito parámetros farmacocinéticos/farmacodinámicos que han demostrado su valor en la clínica mediante estudios de erradicación y eficacia clínica.

Índices de eficacia:- Efecto bactericida concentración-dependiente: Válidos sobre todo, para antibióticos cuyo mecanismo de acción (farmacodinamia) dependa preferentemente de la concentración en el foco.

Cmax/CMI: representa la cantidad de veces que la concentración máxima de un antibiótico supera a la CMI de un determinado microorganismo. Depende del microorganismo, el régimen posológico y del efecto postantibiótico (EPA). Presenta una buena relación con la capacidad de penetración tisular del antibiótico. Este cociente debe superar un determinado nivel para que defina una verdadera eficacia del fármaco: Vancomicina 30-60, AMG 4-8, Quinolonas 10-12.

ABC/CMI: el nº de veces que el área bajo la curva (ABC) supera a la CMI. Es el más representativo de la penetración tisular de los antibióticos. Para que un antibiótico se considere eficaz para un determinado microorganismo se requiere que este cociente sea >125 (gérmenes Gram (-)) y >40 (gérmenes Gram (+)).- Efecto bactericida tiempo-dependiente: Válido para antibióticos sobre todo, cuyo mecanismo de acción (farmacodinamia) sea preferentemente tiempo-dependiente.

T > CMI: representa el tiempo del intervalo interdosis durante el cual la concentración del antibiótico supera la CMI para un determinado microorganismo. No importa tanto la concentración, sino el tiempo durante el cual superen la CMI. Son los Betalactámicos los que tienen este mecanismo de acción. Se establece que este parámetro debe ser >50% o del 100% (0,5-1 t>CMI / T interdosis), para considerar eficaz un determinado fármaco. Este mecanismo explica el porqué algunos antibióticos han demostrado similar o mayor eficacia cuando se administran en perfusión continua, aún a concentraciones menores de las habituales (Ceftazidima en la neumonía

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nosocomial) y que las dosificaciones de los betalactámicos deban ser más frecuentes que las de otros fármacos con otros mecanismos de acción.

5. Foco de la infección y las características del mismoRecordar que lesiones supurativas pueden ser difícilmente accesibles a

determinados antibióticos (AMG) y que existen órganos poco vascularizados (próstata, globo ocular) o con escasa capacidad defensiva (SNC-LCR) que precisarán dosis superiores de antibiótico o fármacos con buena difusión a dichos tejidos, para poder alcanzar concentraciones suficientes en el foco para lograr la erradicación. Para ello, será preciso conocer la capacidad de penetración tisular de cada antibiótico para cada caso (AMG difunden mal en tejido pulmonar).Determinados fármacos difunden mejor en estos tejidos:

-LCR: Cefalosporinas de 3ª y 4ª, Metronidazol, Cloramfenicol, Sulfamidas y Rifampicina.

-Próstata: Quinolonas, Cotrimoxazol, Doxiciclina-Ocular: Cloramfenicol tópico, Cefalosporinas a altas dosis, Quinolonas-Pulmón: escasa penetración de AMGTeniendo lo anterior en cuenta, existirán determinados factores que recomienden

utilizar antibióticos que preferentemente tengan una acción bactericida:-microorganismo: crecimiento lento, infección grave, difusión rápida de la

infección y tendencia a la cronicidad-infección local: órgano vital o supuración cerrada-mala perfusión: abscesos crónicos y tejido edematoso-mala difusión: meninges, ojos, próstata hueso-poca defensa local: LCR/cerebro, ojos, cartílago, hueso y en neutropenia

6. Situaciones especiales de embarazo, insuficiencia renal, hepática, grandes quemados

Volumen de distribución (Vd) está elevado: sepsis, politraumatismos, fibrosis quística, grandes quemados y anasarca. El Vd estará disminuido en caso de obesidad, deshidratación y emaciación. Vd reducido-facilidad para la toxicidad; Vd aumentado-menor eficacia que hará ajustar dosis por Kg de peso ideal en obesos para evitar toxicidad o aumentar dosis en quemados por reducida eficacia.

Habrá que tener en cuenta en cada caso la situación del huesped para elegir o ajustar dosis de un antibiótico: teratogenicidad y ajuste de dosis en embarazo, valoración del metabolismo preferente de cada fármaco para ajustar dosis según tablas para cada antibiótico en I. renal o hepática, e infecciones prevalentes, interacciones con inmunosupresores y posibilidad de rechazo en inmunodeprimidos o sujetos a trasplante.

Centrándonos en el grupo de ancianos, población que con mayor frecuencia atendemos, merece la pena comentar determinadas alteraciones de algunos parámetros farmacocinéticos que aparecen con la edad:

- Absorción: aumentan la absorción de antibióticos ácidos (Betalactámicos, Tetraciclinas, Sulfamidas y Quinolonas) y se reduce la de los básicos (Rifampicina, Macrólidos), reduciéndose la t1/2 de eliminación.

- Distribución reducida: tendencia al aumento de la concentración plasmática y por la tanto a la toxicidad.

- Proteínas plasmáticas: la reducción de la albúmina favorecerá el aumento de la fracción libre (toxicidad) de antibióticos que tengan una capacidad elevada de fijación a proteínas, y existirá más tendencia a desplazar a otros fármacos que se transporten por albúmina (interacciones medicamentosas).

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- Metabolismo: Disminuye la actividad del sistema microsomal, con lo que puede aumentar la toxicidad de los antibióticos que precisan oxidación para su metabolismo, no así los que se metabolizan por conjugación.

- La función renal se deteriora un 50% entre los 40 y los 80 años, lo que favorece el aumento de la semivida de eliminación (t1/2), lo que precisa vigilar toxicidades y ajustar dosis en determinados casos. Será menos necesario el ajuste si la eliminación (metabolismo) es mixto (hepático y renal).

Comentar algunos ajustes para determinados antibióticos:- Betalactámicos: En general ajustar en relación con eliminación renal.

-Cefuroxima.- ajustar con respecto al ClCr (aunque no exista insuficiencia renal)-Cefotaxima.- elevación de t1/2; disminuye su eliminación con edad >80 años-Ceftazidima.- elevada t1/2 y ABC; tendencia a la acumulación por lo que quizás aumentar el intervalo interdosis (2 g/12 horas)-Aztreonam.- Cmax y ABC elevadas, t1/2 reducida; disminuir dosis e intervalos más frecuentes-Imipenem.- no ajustar con la edad, sólo con el ClCr

- Aminoglucósidos: elevada t1/2, aumentar intervalo interdosis y monitorizar niveles. La vía IM tiene menor absorción (vascularización)

- Macrólidos: Difusión intracelular y distribución buenas, parece sólo necesario reducir dosis y aumentar intervalo con la Josamicina

- Glucopéptidos: -Vancomicina.- ajuste a ClCr y monitorizar niveles-Teicoplanina.- Reducir dosis ya que disminuye el aclaramiento total

- Quinolonas: Debido al descenso del Vd y el aclaramiento, algunos autores sólo recomiendan ajustar a la mitad de la dosis de Ofloxacino (200 mg/24 h) en >75 años

- Metronidazol: tiene aumentada el ABC en >70 años y así reducido su aclaramiento, por lo que se recomienda reducir dosis un 30-40%.

II. MICROORGANISMOS Y RESISTENCIAS EN ESPAÑA

Al plantearse la terapia empírica antibiótica debe “pensarse” el posible tipo de microorganismo responsable según su tinción Gram y la posible etiología según factores predisponentes o situaciones especiales del huesped, incluyendo el tejido o foco sobre el que hay que actuar. En el medio hospitalario es importante valorar aquellos microorganismos que pudieran provocar una bacteriemia a la hora de decidir la bacteria más probablemente responsable.

Básicamente, el planteamiento de posibilidades etiológicas bacterianas ante un tratamiento antibiótico empírico serían: Gram (+) Estafilococo (SARM) o Enterococo (terapia más dirigida); Gram (-) Enterobacterias comunidad u hospitalarias (BLEEs resistentes a todos betalactámicos salvo a Carbapenems) o especialmente Pseudomonas y Acinetobacter resistentes; Anaerobios, principalmente Bacteroides (resistente a Penicilinas); Microorganismos “Atípicos”, Mycoplasma, Rickettsias o Chlamydia pneumoniae + Legionella.

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1. Microorganismos más prevalentes:

GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS ATÍPICASCocos Estafilococos

Estreptococos NeumococoEnterococo

NeisseriaMoraxella

G(-):BacteroidesPrevotellaG+: Peptostreptococos

Bacilos Nocardia -EnterobacteriasE coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Proteus, Providencia, Serratia, Salmonella y Shigella-Campilobacter-Legionella-Listeria-No fermentadores: Pseudomonas Acinetobacter

G+: Actinomices Propionibacterium

Esporulados ClostridiumMicoplasmas Chlamydias Rickettsias

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2. Resistencias en España

Betalactámicos Quinolonas Macrólidos Glucopéptidos Aminoglucósidos

S. aureus (SAMS) (SARM)

90% (Peni)30% (SARM) 100% (SARM)

16,7% (SAMS)73,6% (SARM)(R) Telitromicina

CMI > 1,5 mcg/ml subóptimo

S epidermidis 75%

S pneumoniae ¿CIM 8 – 4 – 2 mcg/ml? 26,2% (Eritro)(S) Telitromicina

S. pyogenes 6,25% (Eritro)(S) (Telitromicina)

E. faecalisE. faecium

2%64% (Ampicilina)

27%28%

N. gonorrhoeae 90% (Peni)

H. influenzae 30% (Amoxi)5% (Inh-betalacta)

E. coli 52% (Ampicilina)<3% (A-clav o Cefuroxi)1,7-5,5% (BLEE)

>30%

Pseudomonas a. <10% (Piper-Tazo)15% (Carbapenem)15-20% (Cefas antipseud)

29% 19% (Genta)8% (Amika)

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ANTIBIÓTICOS EN MEDICINA INTERNA (II)BETALACTÁMICOS. RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE ALGUNOS BETALACTÁMICOS

PENICILINAS

Antibiótico Dosis Espectro IndicacionesSelección Infecc. Leve-gravePenicilinas naturales

Bencilpenicilina Na Penilevel 1 MU®

Bencilpenicilina Benza.Aqucilina 1,2 MU®

1-4 MU/4-6 h

0,6-2,4 MU/1-3 semanas

Grampositivos, anaerobios, algunos gramnegativos 1.Infecciones invasivas por estreptococos betahemolíticos2. Neumonía, artritis, bacteriemia por neumococo3. Endocarditis estreptocócicas4. Tétanos, gangrena gaseosa, botulismo5. Sífilis, borreliosis6. Leptospirosis7. Actinomicosis

1. Sífilis primaria, secundaria o terciaria sin afectación del sistema nervioso central2. Profilaxis de la fiebre reumática

Penicilinas resistentes a penicilinazasCloxacilinaOrbenin® 500mg - 1 g

VO: 0,5 g/6 hIV: 250 mg/6 h-2 g /4 h

Staphylococcus aureus, S. epidermidis penicilin-sensibles.Estreptococos

1. Infecciones estafilocócicas sistémicas y locales (no SAMR o S. epidermidis resistente)

AminopenicilinasAmpicilinaBritapen® 500 mg-1 gAmoxilinaClamoxil® 500-750-1g

0,5-2 g/ 4-6-8 h VO ó IV

250-500 mg /6-8 h VONeumonía comunidad: 1 g/8h

Igual que bencilpenicilina; ampliando el espectro a cocos gramnegativos, Haemophilus influenzae y enterobacterias (Escherichia coli, Salmonella,Shigella, Proteus)

1. Faringoamigdalitis estreptocócica2. Infecciones otorrinolaringológicas (otitis media aguda, sinusitis)3. Neumonía neumocócica de bajo riesgo4. Infecciones por Listeria monocytogenes (ampicilina)5. Infección urinaria por enterococo6. Endocarditis, meningitis por enterococos (ampicilina, asociada a aminoglucósidos)7. Profilaxis endocarditis

Inhibidores betalactamasasAmoxicilina ClavulánicoAugmentine® 500-875-1-2 g. Plus 1 g

UreidopenicilinaPiperacilina TazobactamTazocel® 4 g

VO: 500/125 o 875/125 mg/8 h2g/12h (Plus)IV: 500/1000 mg-1000-2000/200 mg /6-8 h

4/0,5 g/6-8 h IV

Respecto a amoxicilina, amplía el espectro contra bacterias productoras de betalactamasas, cubriendococos grampositivos y gramnegativos, bacilosgramnegativos y anaerobios

Similar a amoxicilina-ácido clavulánico pero mayorespectro contra bacilos gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa

1. Otitis media (niños)2. Reagudización EPOC y neumonía bacteriana EPOC3. Infecciones de boca y dientes4. Infecciones del aparato urinario5. Infecciones intraabdominales y ginecológicas6. Profilaxis en cirugía7. Sepsis de la comunidad sin foco aparente1. Infecciones intraabdominales nosocomiales (peritonitis secundarias)2. Colangitis (tras instrumentación)3. Infecciones graves de piel y tejidos blandos4. Síndrome febril en paciente neutropénico

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5. Neumonía y sepsis nosocomial

CEFALOSPORINAS

Antibiótico Dosis Espectro IndicacionesSelección Infecc. Leve-graveCefalosporinas de 1ª gCefazolinaKefol® 0,5-1-2 g

CefalexinaCefalexina® 500 mg

0,5-2/6-8 h IV

500 mg/6-8 h VO

Cocos grampositivos y algunosbacilos gramnegativos de lacomunidad

1. Infecciones sistémicas por Staphylococcus aureus y/o Streptococcus pyogenes en alérgicos a la penicilina (exceptuando anafilaxia y reacciones graves)2. Profilaxis quirúrgica1. Infecciones de piel y tejidos blandos (impétigo, forunculosis, celulitis)2. Faringitis estreptocócica (alternativa)

Cefalosporinas de 2ª gCefuroxima Zinnat® 250mg-500mgCuroxima® 750mg-1,5g

VO: 250-500 mg/8-12 hIV: 0,75-3 g/8 h

Respecto a cefalosporinas de primera generación, espectro similar pero más activas contra bacilos gramnegativos. Cefuroxima es más activa que cefaclor sobre H. influenzae y S. aureus

1. Infecciones del tracto respiratorio (sinusitis, otitis media aguda, epiglotitis, exacerbación de la EPOC)2. Infecciones urinarias3. Profilaxis quirúrgica

Cefalosporinas de 3ª gCefotaximaPrimafen® CeftriaxonaRocefalin®

Vía oral: Cefixima Denvar® 400 mg Cefditoren pivoxil Spectracef® 200 mg Cefpodoxima Otreon® 200 mg

CeftazidimaFortam® 0,5-1-2 g

0,5-2 g/6-8 h IV

1-2 g/24 h IV SNC: 2g/12h

400 mg/24 h VO

200-400 mg/12 h VO

200 mg/12 h VO

1-2 g/8-12 h IV

Respecto a cefalosporinas de segunda generación, más activa frente bacilos gramnegativos. Excelenteactividad frente neumococo. Regular actividad frente estafilococos

Discreta actividad sobre grampositivos. Excelentecobertura de Pseudomonas aeruginosa

1. Neumonía comunitaria grave2. Meningitis bacteriana de la comunidad, absceso cerebral3. Sepsis de la comunidad (casos concretos)4. Infección gonocócica5. Peritonitis primaria6. Enfermedad de Lyme7. Endocarditis por Streptococcus viridans no complicada1. Infecciones de orina

1. Infecciones respiratorias

1. Infecciones documentadas por P. aeruginosa

Cefalosporinas de 4ª gCefepime 1-1 gMaxipime®

1-2 g/12 h IVExcelente cobertura de grampositivos /(excepto estafilococos) y gramnegativos (incluyendo P. aeruginosa)Más activo que otras cefalosporinas frente a Enterobacter

1. Neumonía grave de la comunidad con factores de riesgo para P. aeruginosa2. Tratamiento empírico de la sepsis nosocomial3. Tratamiento empírico de la neutropenia febril

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CARBAPENEMS Y MONOBACTAMS

Antibiótico Dosis Espectro IndicacionesSelección Infecc. Leve-graveCarbapenemsMeropenemMeronem® 500mg-1gImipenemTienam® 500 mgErtapenem 1 gInvanz®

0,5-1 g/6-8 h; SNC: 2 g/8h IV

0,5-1 g/6-8 h: IVInfección moderada: 1 gr/12h1 g/24h IV

Excelente actividad frente grampositivos, gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa yAnaerobios. Poca actividad SARM y Enterococos.

Ertapenem: no Pseudomonas, Enterococo ni Acinetobacter

1. Síndrome febril en paciente neutropénico2. Meningitis por bacilos gramnegativos (sólo meropenem)3. Infecciones nosocomiales por organismos multirresistentes (BLEE)4. Infecciones graves polimicrobianas5. Infecciones por Acinetobacter spp.1. Abdomen, Neumonía, Ginecológica y pie diabético

MonobactámicosAztreonam 1 gAzactam®

1-2 g/6-8 h IVGramnegativos incluyendo P. aeruginosa pero no cubre grampositivos ni anaerobios ni BLEE

1. Sepsis documentadas por bacilos gramnegativos (especialmente en pacientes con riesgo de deterioro de la función renal y sin riesgo de BLEE)2. Sepsis nosocomial, asociada a vancomicina3. Casos seleccionados de alergia a los betalactámicos4. Infecciones del tracto urinario por bacilos gramnegativos

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Farmacocinética y farmacodinamia - En la inflamación meníngea, la penetración a través de la barrera hematoencefálica aumenta de 3 a 10 veces, (cloxacilina, ceftriaxona, ceftazidima y meropenem). - Penetración intracelular es escasa pocos útiles en el tratamiento de las infecciones intracelulares.- Actividad bactericida lenta. En las denominadas cepas tolerantes(CBM igual o mayor a 32 veces la CIM) se comporta como bacteriostático. - El índice farmacocinético y farmacodinámico que mejor se correlaciona con la eficacia clínica es el tiempo (T) durante el que la concentración supera la CIM (T>CIM), para la mayoría de las infecciones se considera suficiente un T mayor que la CIM superior al 40 o a 50% del intervalo entre dosis. En sujetos neutropénicos, con meningitis o con microorganismos intrínsecamente resistentes (como Pseudomonas aeruginosa) se recomiendan valores superiores al 60% e incluso cercanos al 100%. Por ello, la administración en infusión continua o infusión prolongada tras una dosis de carga permite optimizar estos y conseguir concentraciones superiores a la CIM durante mayor tiempo en comparación y puede prevenir la selección de mutantes resistentes al disminuir el tiempo en que la concentración de antibiótico es inferior a la CBM (piperacilina-tazobactam, meropenem, ceftazidima, cefepima) para P.aeruginosa o microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).- Acción mientras el microorganismo está en fase de crecimiento o con gran inóculo bacteriano; por ello su actividad bactericida es menor en el tratamiento de abscesos, en los que gran parte de los microorganismos pueden estar en fase quiescente y puede ser más fácil la selección de mutantes resistentes.- La combinación de penicilinas y aminoglucósidos es sinérgica in vitro frente a grampositivos (estafilococos, estreptococos, enterococos) y a gramnegativos (especialmente P. aeruginosa). Sin embargo, todos los estudios coinciden en que el tratamiento combinado no es superior a la monoterapia en cuanto a la reducción de la mortalidad, y sólo en bacteriemia por P. aeruginosa el tratamiento combinado podría ser potencialmente beneficioso.

Mecanismo de acción Son agentes bactericidas que producen su efecto principalmente a través de 2 mecanismos: inhibición de la síntesis de la pared bacteriana e inducción de la autólisis bacteriana.El anillo betalactámico presenta una similitud estructural con la región del pentapéptido a la que se incorporan unas enzimas transpeptidasas, imprescindibles para la formación de la pared celular, con lo que se impide así la formación de la misma. Estas enzimas se llaman también PBP (penicillin binding protein). Para que actúe, es preciso que la bacteria se halle en fase de multiplicación, ya que este es el momento en que se sintetiza la pared celular. Los betalactámicos presentan actividad reducida en situaciones clínicas en las que hay gran parte de la población bacteriana en estado estacionario, como por ejemplo los abscesos o las infecciones necrosantes de la piel y tejidos blandos.

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Espectro antibacteriano (Ver tabla)La Penicilina G sódica incluye bacterias grampositivas, gramnegativas (algunos anaerobios) y espiroquetas.Se han logrado preparados activos por vía oral (penicilina V, aminopenicilinas), con resistencia a las betalactamasas (penicilinas antiestafilocócicas), mayor capacidad de penetración en las bacterias gramnegativas (aminopenicilinas) o incluso con actividad antipseudomónica (ureidopenicilinas y carboxipenicilinas). La asociación con los inhibidores de betalactamasas usados en la práctica (ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam), permiten aumentar el espectro de acción frente a microorganismos que preferentemente adquieren resistencia mediante la síntesis de enzimas “bloqueantes” betalactamasas (Estafilococo aureus meticilin sensible, Bacteroides f. E. coli, Klebsiella, Salmonella, etc). Las cefalosporinas de primera generación son muy activas sobre los cocos grampositivos; en líneas generales, las sucesivas generaciones han perdido parte de esta actividad, en beneficio de una actividad mayor frente a bacilos gramnegativos, con excepciones notables. Todas las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria monocytogenes. Los carbapenémicos son los betalactámicos de más amplio espectro, incluidos los microorganismos productores de BLEE. Sólo carecen de actividad frente a los estafilococos resistentes a la meticilina, a los enterococos resistentes a la vancomicina y a Xanthomonas maltophilia; frente a Clostridium difficile son poco activos y frente a P. aeruginosa tienen sensibilidad variable, en función de la epidemiología local. El imipenem es más activo frente a Enterococcus faecalis y menos activo frente a P. aeruginosa que el meropenem. El ertapenem es el carbapenémico con CIM más bajas frente a las enterobacterias, aunque tiene menor actividad que los otros miembros de la familia frente a los enterococos y frente a P. aeruginosa. El aztreonam (el único monobactámico disponible para uso clínico) posee una actividad excelente sobre bacterias gramnegativas aerobias y facultativas. Carece de actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias.

Mecanismos de resistencia1. Producción de enzimas (betalactamasas) - Mediada por plásmidos Son transferibles y los inhibidores de las betalactamasas suelen inactivarlas; algunos ejemplos son las producidas por S. aureus sensible a meticilina, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E.coli, K. pneumoniae, algunas enterobacterias y anaerobios, como Bacteroides fragilis. - Cromosómicamente codificadaéstos son a menudo inducibles (aumenta su producción tras la exposición a betalactámicos, especialmente cefalosporinas) y no son sustrato de los inhibidores de las betalactamasas. Las llamadas BLEE son capaces de hidrolizar las cefalosporinas de tercera generación y el monobactámico aztreonam (como Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Morganella spp. y Serratia spp.).

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2. Modificación de la diana en las PBP.Dificultan la unión del betalactámico al pentapéptido, lo que disminuye su actividad. Éste es el mecanismo principal de resistencia de los microorganismos grampositivos, como S. pneumoniae, S. aureus resistente a meticilina y Enterococcus faecium.3. Alteraciones en la permeabilidad y bombas de expulsión. Algunos microorganismos más sofisticados, como P. aeruginosa, presentan además sistemas de bombeo de antibióticos muy eficaces que le hacen tener una resistencia basal a los betalactámicos.

Efectos adversos 1. Efectos adversos que no se relacionan con hipersensibilidad. - Tienen cierta acción irritativa sobre el lugar de administración y pueden causar gastritis si se administran por vía digestiva, dolor con la inyección intramuscular (típico de los preparados inyectables de bencilpenicilina) o flebitis (característico de algunos betalactámicos, como la cloxacilina). - Disbacteriosis, consistente en la colonización y superinfección por parte de bacterias endógenas resistentes u hongos, que se puede manifestar en forma de trastornos digestivos (diarrea, flatulencia) o vaginales (candidiasis vaginal). - Convulsiones y crisis mioclónicas si se utilizan dosis elevadas, especialmente en sujetos con alteración de la función renal. El imipenem disminuye, además, el umbral epileptógeno, por lo que es preferible evitarlo en sujetos con antecedentes o factores de riesgo de crisis convulsionantes. - Trastornos hematológicos reversibles (citopenias) y hepáticos (colostasis). 2. Efectos adversos por hipersensibilidad. Sólo el10% de los sujetos con historia de alergia a la penicilina tienen reacciones alérgicas cuando se vuelven a exponer a la misma, ya que hay una pérdida de inmunogenicidad con el tiempo. a) Reacciones mediadas por IgE, que suelen ser inmediatas (por lo general, en los primeros 15 min), pero que hasta en el 5% de los casos se pueden presentar entre una y 72h tras la administración del fármaco (formas aceleradas): urticaria, rubor brusco intenso o prurito (y no otros tipos de lesiones cutáneas), angioedema, edema laríngeo, hipotensión, arritmia cardíaca o cualquier combinación de los anteriores. La anafilaxia implica la presencia de reacción alérgica grave con 2 o más órganos afectados, y su incidencia es de uno cada 5.000 a 10.000 tratamientos en el caso de la penicilina. La posibilidad de presentar este tipo de reacción alérgica es la que se detecta mediante las pruebas de sensibilidad cutánea, que determinan la presencia de anticuerpos anti-IgE. b) Reacciones mediadas por otros mecanismos. Se presentan a partir de las 72h de la administración del fármaco y pueden estar mediadas por anticuerpos (hemólisis, citopenias, nefritis intersticial), inmunocomplejos (la clásica enfermedad del suero), reacción de sensibilidad retardada mediada por linfocitos T (exantemas no urticariformes) o mecanismos desconocidos (eritema multiforme, eritema fijo medicamentoso,

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infiltrados pulmonares, eosinofilia, fiebre medicamentosa, síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de hipersensibilidad). Este tipo de reacciones no se pueden prever con la realización de pruebas de sensibilidad cutánea. - Reacciones cruzadas con las cefalosporinas (en general, aproximadamente del 3 al 4% de los expuestos a las cefalosporinas tiene alergia y del 4 al 10% entre los alérgicos a las penicilinas; la reacción cruzada con cefalosporinas de primera generación es mayor) o los carbapenémicos (el 3% en expuestos en general y el 11% en sujetos alérgicos a la penicilina). El aztreonam es bien tolerado por los sujetos alérgicos a betalactámicos. - El test cutáneo negativo indica que la reacción que presentó el sujeto no fue mediada por la IgE o que no hay anticuerpos anti-IgE presentes, por lo que es seguro administrar la penicilina nuevamente. Si se realiza con los alergenos adecuados, el test cutáneo tiene un valor predictivo negativo muy elevado; sujetos con historia bien documentada de alergia a la penicilina y un test cutáneo negativo tienen una probabilidad de presentar algún tipo de reacción tras la administración de la misma penicilina en hasta el 9% de los casos, de los que únicamente el 1% corresponde a reacciones mediadas por la IgE que, por tanto, pueden desembocar en reacción anafiláctica grave. No se ha documentado ningún caso de reacción alérgica grave a otras penicilinas diferentes de la testada en sujetos con test cutáneo negativo. - Si el test es positivo y el tratamiento con betalactámicos es inevitable, estaría indicado realizar desensibilización con dosis ascendentes de penicilina (en medio hospitalario, tras el consentimiento informado del sujeto, con la monitorización hemodinámica pertinente y a cargo de un equipo médico entrenado).Con este procedimiento se pueden producir fenómenos alérgicos (hasta en un tercio de los sujetos), pero la anafilaxia es excepcional y es efectivo en el 75% de los casos.

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Microorganismos / Antibióticos Betalactámicos

GRAM (+) 1. ECN Según antibiograma (No empírico) 2. S. aureus SASM: CLOXA, AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFAZOLINA, CARBAPENEM 3. EstreptococosPENI G, AMOXI, AMOXI-CLAV, CEFTR/CEFOTAX, CEFDIT/CEPODOX, CEFEPIME, CARBAPENEM 4. S. pneumoniae AMOXI (↑dosis), AMOXI-CLAV (↑dosis), PIPER-TAZO, CEFAZOLINA, CEFTR/CEFOTAX, CEFDIT/CEPODOX, CEFEPIME, CARBAPENEM 5. Enterococos (Sensibles)AMPI, AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFEPIME, IMIPENEM

GRAM (-) 1. Enterobacterias y BGN a. E. coliAMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFTR/CEFOTAX, CEFIXIMA/CEFUROX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM, AZTREOBLEEs: CARBAPENEM, ¿PIPER-TAZO? b. Klebsiella p.AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFTR/CEFOTAX, CEFIXIMA/CEFUROX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM, AZTREOBLEEs: CARBAPENEM, ¿PIPER-TAZO? 3. Enterobacterias y BGN “difíciles” (....Serratia, Enterobacter)CEFEPIME, CARBAPENEM, AZTREO 4. Pseudomonas PIPER-TAZO, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, IMIPENEM, MEROPENEM, AZTREO 5. A. baumanii IMIPENEM, MEROPENEM 6. Hemofilus i.AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFDIT/CEPODOX, CEFTR/CEFOTAX, CEFUROX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM, AZTREO 7. N. menigitidis (LCR)PENI G, CEFTRIAXONA/CEFOTAX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, MEROPENEM, AZTREO. *Ceftriaxona (elimina estado portador nasofaríngeo)ANAEROBIOS - G(-): Bacteroides PrevotellaAMOXI-CLAVU, PIPER-TAZOBACTAM, IMIPENEM-MEROPENEM - G(+):Peptostreptococos - ClostridiumPENICILINA G, AMOXI-CLAVU, PIPER-TAZOBACTAM, IMIPENEM-MEROPENEMATÍPICOS SIN ACTIVIDAD DE LOS BETALACTÁMICOS - Micoplasmas - Chlamydias – Rickettsias - Legionella

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ANTIBIÓTICOS EN MEDICINA INTERNA (III)RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE ALGUNOS AMINOGLUCÓSIDOS

Antibiótico Dosis Espectro IndicacionesSelección Infecc. Leve-grave

AMINOGLUCOSIDOS

GentamicinaGentamicina®20-80 y 160 mgParenteral exclusivo

Carga: 2 mg/Kg

Multidosis: 1,7 mg/Kg/ 8 h

Monodosis: 5 (7) mg/Kg/24 h

IM: leves 160 mg/día

Bacilos gramnegativos: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.

Grampositivas: estafilococos, enterococos y estreptococos (por la sinergia con betalactámicos y glucopéptidos). No frente a la mayoría de cepas resistentes a meticilina.

En combinación: micobacterias, Brucella spp. y L. Monocytogenes.

1. Endocarditis: Siempre en combinación. Sinergismo con Betalactámicos y Vancomicina para Estreptococos y Enterococos; no aporta para Estafilococos salvo en persistencia o prótesis. No recomendada monodosis salvo para Estreptococos.

2. Bacteriemia G(+) y G(-) incluyendo Pseudomonas: En combinación. Posible monodosis.3. Neutropenia febril: En combinación si neutrófilos <100; no parece aportar nada al

betalactamico. Posible monodosis.4. Infección urinaria: en monoterapia; no añade eficacia a Betalactámico salvo en shock séptico.

Posible monodosis.5. Neumonía nosocomial con ventilación mecánica; En combinación no aporta nada al

Betalactámico en la no ventilación mecánica o con factor de riesgo de bacteria multirresitente. Posible monodosis.

6. Infección intrabdominal: En combinación con anaerobicida; no aporta nada al Betalactámico. Posible monodosis.

7. Fibrosis quística: en monoterapia por vía IV o en inhalación. Posible monodosis.8. ¿Colonización respiratoria por Pseudomonas a?: en inhalación

TobramicinaTobradistin® Parenteral 50 y 100 mgInhalación 300 mg

Carga: 2 mg/KgMultidosis: 1,7 mg/Kg/ 8 hMonodosis: 5 (7) mg/Kg/24 h

• Tobramicina quizás tiene menos posibilidades de resistencia frente a Proteus m., por ello mejor para infecciones de orina (¿)

NOTAS (Niveles en sangre de AMG):• Monitorizar los niveles en edad avanzada, mayor riesgo de nefrotoxicidad, infecciones graves o mayor duración del tratamiento.

AmikacinaBiclin® 100 y 500 mgParenteral exclusivo

Carga: 7,5 mg/KgMultidodis: 7,5 mg/Kg/ 12 hMonodosis: 15 mg/Kg/24 h

• Amikacina es más activa contra M. avium complex y menos resistente frente a Pseudomonas.• Se puede usar como tuberculostático en caso de necesidad parenteral (frente a Estretptomicina)

• En multidosis Niveles pico (a los 30 min de finalizar la perfusión intravenosa) y valle antes de la segunda dosis de mantenimiento. Niveles pico recomendados: 6-8-10 mcg/ml ---------- Amikacina: 20-25-30 mcg/mlNiveles valle recomendados: 0,5-1-2 mcg/ml ----------Amikacina: 1- 4 -8 mcg/ml (Riesgo bajo - alto) (Riesgo bajo– alto) • En monodosis: valle a las 18-24 horas de dosis mantenimiento.Niveles pico recomendados: 15-20 mcg/ml ---------- Amikacina: 45-60 mcg/mlNiveles valle recomendados: 0,5 mcg/ml ----------Amikacina: <1 mcg/ml

NetilmicinaNetrocin®100 y 150mgParenteral exclusivo

Carga: 2 mg/KgMultidodis: 2 mg/Kg/ 8 hMonodosis: 6 (7) mg/Kg/24 h

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Farmacocinética y farmacodinamia - Son inhibidos por el pH ácido y por cationes divalentes, por lo que no actúan bien en secreciones bronquiales, abscesos, necrosis tisular ni en localizaciones con abundantes detritos orgánicos.- Su penetrancia al sistema nervioso central, el árbol biliar, las secreciones bronquiales o el humor vítreo es muy baja.- Los AG muestran un patrón de actividad bactericida que depende de la concentración (ABDC) del antimicrobiano, pero no del tiempo de exposición de las bacterias al AG. Por tanto, el objetivo debe ser incrementar al máximo la C máx administrando la dosis más alta posible que permita el límite de toxicidad. Los AG muestran efecto postantibiótico (EPA) frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, habiendo correlación entre incremento de la dosis de AG y la duración del EPA. Esto explica su utilización eficaz en monodosis diaria.- Por inactivación, se recomienda no mezclar AG y b-lactámicos en el mismo frasco de perfusión ni administrar dosis sincrónicas.Dosificación (Ver tabla):El uso de la monodosis es una práctica actualmente generalizada, pero queda por clarificar el papel que pueda desempeñar en situaciones de aumento del volumen de distribución, reducción significativa del aclaramiento de AG y en la endocarditis.- Administración en multidosis: una dosis de carga inicial, seguida de dosis de mantenimiento. Es independiente de la función renal, por lo que la Cmáx depende exclusivamente del volumen de distribución. Por ello, en situaciones con volumen de distribución elevado es necesaria una dosis de carga mayor y se precisan controles frecuentes de los valore séricos. - Administración en monodosis: con función renal normal. Un método consiste en sumar la dosis diaria recomendada en la pauta de multidosis.- Monitorización de los valores de AG: tiene el triple objetivo de optimizar la efectividad (mediante el ajuste de valores pico), minimizar la toxicidad (ajustando valores valle) y reducir la selección de subpoblaciones resistentes.

Mecanismo de acción Los AG actúan mediante su fijación a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano e inhibiendo la síntesis proteica, lo que conduce finalmente a la muerte del microorganismo.

Espectro antibacteriano (Ver tabla)Muestran actividad bactericida frente a BGN aerobios, incluyendo enterobacterias y los bacilos no fermentadores, como P. aeruginosa y A.baumannii. Buena actividad cepas de enterobacterias productoras de BLEE.Sinergia antimicrobiana frente a Enterococcus spp., estreptococos del grupo viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, Serratia marcescens y Listeria monocytogenes.

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Activos frentea S. aureus sensible a meticilina.No tienen actividad frente a neumococo, Stenotrophomonas maltophilia, bacterias anaerobias, rickettsias, hongos ni Mycoplasma spp.

Mecanismos de resistenciaAnaerobios y enterococos, presentan resistencia intrínseca a los AG debida a un transporte deficitario a través de la membrana bacteriana. En ocasiones, esta resistencia se puede soslayar asociando al AG un antimicrobiano con actividad frente a la pared bacteriana (b-lactámicos o glucopéptidos).La modificación enzimática es la más frecuente, y hay diferentes tipos de enzimas modificadoras de AG. Estas enzimas pueden anular el sinergismo bactericida entre AG y b-lactámicos, y de ahí su trascendencia clínica.

Efectos adversos1. Nefrotoxicidad Entre el 5 y el 25%, se define como una elevación en los valores de creatinina sérica de 0,5mg/dl, y se debe a la difusión de los AG por las células del epitelio del túbulo proximal. Habitualmente se manifiesta como una insuficiencia renal no oligúrica y reversible, en algunos pacientes se recupera la función renal incluso a pesar de continuar la administración de AG. Aumentan el riesgo en la edad avanzada, hipovolemia, nefropatía preexistente, hepatopatía asociada, dosis elevadas, administración en multidosis, tratamiento prolongado y uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos. La administración en monodosis parece ser útil para reducirla, y ésta aparece más frecuentemente cuando los AG se administran durante las horas de reposo nocturno, quizá en relación con la menor ingesta alimentaria.2. Ototoxicidad Toxicidad ótica, que es independiente del daño renal y en ocasiones irreversible. La toxicidad vestibular suele seguir un curso paralelo a la auditiva, aunque generalmente es transitoria. Se manifiesta por vértigo, náuseas, mareo y nistagmo, aunque es frecuente que quede encubierta por los mecanismos compensatorios visuales y propioceptivos. Mayor riesgo los tratamientos de más de 8 días, la dosis acumulativa y diaria total, los valores séricos valle elevados, los diuréticos, el uso previo de AG y la edad avanzada.3. Bloqueo neuromuscular Infrecuente, suele ser grave e incluso fatal. Cursa con debilidad de la musculatura respiratoria, parálisis fláccida y midriasis. Ocurre asociado a enfermedades o fármacos que interfieren con la transmisión neuromuscular y se relaciona con la perfusión intravenosa rápida. Aumentan el riesgo, la hipomagnesemia, hipocalcemia, relajantes musculares y bloqueadores de canales del calcio.

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Microorganismos / Antibióticos AMG

GRAM (+) 1. ECN Combinación y según antibiograma 2. S. aureus SASM: En combinación con CLOXA, AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFAZOLINA, CARBAPENEM (Endocarditis, Neumonía nosocomial ventilación mecánica y Neutropenia febril N<100).SARM: No eficaz. Combinación con Vancomicina y Rifampicina en Endocarditis sobre prótesis. 3. EstreptococosEn combinación con PENI G, AMOXI, AMOXI-CLAV, CEFTR/CEFOTAX, CEFDIT/CEPODOX, CEFEPIME, CARBAPENEM (Endocarditis, Neumonía nosocomial ventilación mecánica y Neutropenia febril N<100; Lysteria m. combinación con Ampicilina). 4. S. pneumoniae No eficaz 5. Enterococos (Sensibles)En combinación con AMPI, AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFEPIME, IMIPENEM (Endocarditis, Neumonía nosocomial ventilación mecánica y Neutropenia febril N<100).Sin combinar en infección de orina (alternativa).GRAM (-) 1. Enterobacterias y BGN a. E. coliSin combinar en infección de orina (alternativa).En combinación con AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFTR/CEFOTAX, CEFIXIMA/CEFUROX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM, BLEEs: En combinación con CARBAPENEM, ¿PIPER-TAZO? b. Klebsiella p.Sin combinar en infección de orina (alternativa).En combinación con AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFTR/CEFOTAX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEMBLEEs: En combinación con CARBAPENEM, ¿PIPER-TAZO? 3. Enterobacterias y BGN “difíciles” (....Serratia, Enterobacter)En combinación con CEFEPIME, CARBAPENEM 4. PseudomonasEn combinación con PIPER-TAZO, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, IMIPENEM, MEROPENEM, AZTREO.Sin combinar en Fibrosis quística. 5. A. baumanii En combinación con IMIPENEM, MEROPENEM 6. Hemofilus i.En combinación con AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFTR/CEFOTAX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM 7. N. menigitidis (LCR)No atraviesan barrera hematoencefálicaANAEROBIOS Y ATÍPICOS

SIN ACTIVIDAD DE LOS AMG

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RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE OXAZOLIDINONAS, GLUCOPEPTIDOS Y DAPTOMICINA

Antibiótico Dosis Espectro IndicacionesSelección Infecc. Leve-grave

GLUCOPEPTIDOSVancomicinaDiatracin® 0,5-1 g (IV). VO 250 mg

-15 mg/kg / 12 h (1 g /12 h) IV(disuelta en 100-250 ml de suero glucosado o fisiológico, durante un mínimo de 1 h) -Intratecal 10-20 mg/día -Vía oral es de 125-500 mg/6 h(C. Difficile)

- Cocos y bacilos grampositivos (estafilococos, estreptococos), incluye a los SARM- L. monocytogenes, Bacillus spp., bacterias corineformes, algunos Actynomices y entre los anaerobios, sobre Clostridium spp., incluido C. difficile y Peptostreptococcus

1. Infecciones graves por grampositivos con resistencia a betalactámicos: SARM, estafilococos plasmocoagulasa negativos resistentes a la meticilina, infecciones por corinebacterias multirresistentes.2. Similar a anterior en alergia clara a betalactámicos. Debe recordarse que en la endocarditis por S. aureus sensible a meticilina, la respuesta a los betalactámicos es superior a la vancomicina.-En cepas con sospecha de SARM con CMI > 1,5 mcg/ml, considerar alternativas Daptomicina o Linezolid en las bacteriemias.3. Colitis seudomembranosa por C. difficile (VO) , como alternativa al metronidazol, que es el fármaco de elección.4. Profilaxis de implantación de cuerpos extraños (sólo en hospitales con una tasa de incidencia de infecciones por SARM muy elevada).5. Endocarditis: Vancomicina superior a Teicoplanina; SAMS (inferior a betalactámicos); SARM no idoóneo; ECN Vanco+AMG+Rifampicina.6. SNC: no recomendable por mala penetración (alternativas Linezolid o Cotrimoxazol); valorar intratecal.7. Osteoarticular: mejor otras alternativas8. Piel y partes blandas: SARM papel escaso, usar alternativas.- Realizar (si es posible) niveles en sangre de Vancomicina: insuficiencia renal, ancianos, pacientes críticos, obesos, anasarca, insuficiencia hepática y con uso de dosis elevadas: pico 20-40 mg/l y valle 5-10 mg/l.

Teicoplanina (IV-IM)Targocid® 200-400 mg

- 6 mg/kg /12 h 3 dosis y 6 mg/kg/día IV ó IM- Graves 10-20 mg/kg/día: Osteomielitis o endocarditis

• Teicoplanina menos activa frente algunos estafilococos plasmocoagulasa negativos S. haemolyticus y otras especies) pero más activa frente a los estreptococos- Algunas cepas de E. faecium resistentes a glucopéptidos; y SARM resistentes y con sensibilidad intermedia a la vancomicina.

- Teicoplanina mejor en infecciones osteoraticulares por menor toxicidad a largo plazo.

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OXAZOLIDINONAS

Linezolid VO 400-600mg

Zivoxyd® IV 600 mg- 600 mg / 12 h VO ó IV Igual que Vancomicina y Teicoplanina y:

- S. aureus sensibles y resistentes a meticilina y a vancomicina- Estafilococos coagulasa negativos resistentes a la teicoplanina.- Todos los estreptococos.- Enterococos, tanto E. faecalis como E. faecium , con resistencia a la ampicilina y glucopéptidos.- Mycobacterium tuberculosis, M. avium complex y micobacterias de crecimiento rápido.

- Infecciones por microorganismos resistentes: Enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) y SARM - Infecciones de piel , tejidos blandos y: buena alternativa a la vancomicina en pacientes con insuficiencia renal o SARM con CMI elevadas (400 mg/12 h)- Infecciones osteoarticulares: microorganismos grampositivos multirresistentes o con intolerancia a los antibóticos habituales para los SAMS.- Bacteriemia: podría ser una opción razonable una vez identificado que está causada por grampositivos.- Neumonía comunitaria (no cubre atípicas)- Neumonía nosocomial por SARM- Otras: Micobacterias multirresistentes, erradicar la colonización nasal de S. aureus - Meningitis y endocarditis multirresistentes, limitada capacidad bactericida - Terapia secuencial tras glucopéptido en infecciones por grampositivos

LIPOPÉPTIDOSDaptomicinaCubicin® 350 mg (IV)

- 4 mg/kg/24 h (IV) sólo PyTB- 6 mg/kg/24 h (IV)- >6 mg/kg/24 h (IV) en graves - “12 mg/Kg en ensayo”

- Cocos y bacilos G(+) resistentes incluso a Vancomicina y Teicoplanina.

- Eficaz en eliminar infecciones por G(+) multirresistentes en sangre, riñón, músculos, tejidos blandos y corazón- Infección piel y tejidos blandos por G(+)- Bacteriemias y endocarditis por SARM o enterococos “resistentes” a vancomicina: dosis >6 mg/kg- Infección ósea o articular: escasa información. Dosis 6mg/kg; no menos de 4–6semanas; atención importante a la aparición de disminuciones de la sensibilidad de S. aureus- ¿Endocarditis enterocócica o neutropénicos con episodios febriles asociados?- ¿Bacteriemia relacionada con catéteres vasculares y en infecciones ortopédicas por SARM?

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Farmacocinética y farmacodinamia LINEZOLIDEl linezolid difunde bien al sudor, la saliva, el músculo, la cámara vítrea y los tejidos blandos, así como al epitelio alveolar pulmonar,donde alcanza concentraciones del 100 al 450% respecto a la sérica. La penetracón ósea es del 60%; en el líquido cefalorraqídeo, del 70%.Las oxazolidinonas son bacteriostáticas, aunque se comportan como bactericidas contra B. fragilis, C.perfringens y algunas cepas de estreptococos.El linezolid es un fármaco cuya actividad depende del tiempo. Otros estudios realizados con modelos animales demuestran que la eficacia del antibiótico depende de la relación ABC/CMI.Su carácterística de ser bacteriostático, aconsejaría reservar este fármaco para aquellos pacientes para los que no se disponga de otras alternativas terapéuticas, o en situaciones de endocarditis, meningitis y pacientes inmunodeprimidos, donde es preferible una acción bactericida.GLUCOPÉPTIDOSEscasa penetración en el sistema nervioso central (SNC) limita su uso para el tratamiento de la meningitis,por lo que en caso de necesidad valorar vía intratecal.La concentración de teicoplanina en hueso es más elevada, ya que sus valores seéricos son superiores.DAPTOMICINA Distribución predominantemente extracelular (plasma y fluido intersticial). Interacciona con el surfactante pulmonar, ocasionando una inhibición de su actividad antibacteriana, por lo que no se recomienda su uso como monoterapia de la neumonía producida por patógenos sensibles al fármaco. Poca capacidad para cruzar las membranas celulares, incluidas las eritrocitarias o la barrera hematoencefálica de sujetos sanos, debido a su elevado tamaño.Rápida actividad bactericida, dependiente de la concentración, contra las bacterias grampositivas. No provoca lisis bacteriana y por lo tanto reduce la posibilidad de respuesta inflamatoria sistémica.Buena eficacia contra las variantes pequeñas de colonias de S. aureus, tanto extracelular como intracelular (en este caso combinado con gentamicina o rifampicina). Esta característica permite valorar su utilización para el tratamiento de determinadas infecciones como la osteomielitis, la endocarditis y las relacionadas con los materiales protésicos o la fibrosis quística. Produce una marcada reducción de la producción in vitro de biopelículas, tanto en S. aureus como en S. epidermidis, con una excelente y rápida actividad in vitro sobre catéteres o diferentes materiales protésicos vasculares.El parámetro farmacodinámico que se correlaciona de manera más precisa con la eficacia de la daptomicina es la relación entre el ABC de la concentración plasmática y la CMI (ABC/CMI).

Mecanismo de acción

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LINEZOLIDProduce una inhibición de la síntesis proteica, fijándose a la subunidad 50S ribosómica, y de la formación del complejo de iniciación 70S.GLUCOPÉPTIDOS Actúan en la pared bacteriana inhibiendo la síntesis del peptidoglucano.DAPTOMICINA Penetrando en la pared celular bacteriana, mediante la presencia de iones calcio en el medio, con la consiguiente formación de poros, pérdida del potencial eléctrico de membrana e inhibición de la síntesis de peptidoglucano. La salida de iones del espacio intracelular bacteriano produce una rápida muerte celular.

Espectro antibacteriano (Ver tabla)LINEZOLIDPreferentemente frente a Gram(+): Estafilococos (Staphylococcus aureus y especies coagulasa negativos) —tanto sensibles como resistentes a la meticilina o a los glucopéptidos—, estreptococos —incluidos Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae (con independencia del patrón de resistencia a betalactámicos y/o a macrólidos)— y enterococos, tanto Enterococcus faecalis como E. faecium, con independencia del patrón de resistencia a la ampicilina y los glucopéptidos.Activo contra algunas bacterias anaerobias, tales como Clostridium difficile, C.perfringens, Peptostreptococcus spp. Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum y Prevotella spp. Activo frente a Mycobacterium tuberculosis, M.avium complex y otras micobacterias de crecimiento rápido.GLUCOPÉPTIDOS Cocos y bacilos grampositivos, incluidos algunos anaerobios. Contra S. aureus la actividad de vancomicina y la de teicoplanina son similares e incluyen SARM. La teicoplanina es menos activa que la vancomicina contra algunos estafilococos coagulasanegativos.Entre los aislados de S. aureus: se recomienda determinar la CMI de vancomicina y considerar tratamiento posiblemente subóptimo cuando el valor es >1mg/ml; utilizar como método de referencia el de microdilución.La descripción de Enterococcus faecium resistente a glucopéptidos y SARM intermedios o resistentes a la vancomicina y la reciente observación de elevadas tasas de fracasos contra infecciones por S. aureus con CMI >1,5 mg/ml a la vancomicina hacen replantear si los glucopéptidos siguen siendo el tratamiento de elección de las infecciones causadas por grampositivos multirresistentes.Activos contra L. monocytogenes, Bacillus spp., Corinebacterias, algunos actinomicetos y bacterias anaerobias (Clostridium spp., entre ellos C. difficile, y Peptostreptococcus spp.).DAPTOMICINA

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La daptomicina tiene un amplio espectro de actividad contra bacterias grampositivas, pero carece de actividad contra las bacterias gramnegativas.La actividad frente a S. coagulasa negativas similar a la observada contra S. aureus. Intensa y rápida actividad bactericida tanto en las fases de crecimiento exponencial de S. aureus como en las estacionarias, loa que podría ser de utilidad para el tratamiento de determinadas infecciones, como la endocarditis infecciosa.Actividad frente a especies de enterococos, sensibles y resistentes a los glucopéptidos, neumococos y otras especies de estreptococos.Determinadas bacterias anaerobias grampositivas como Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp., Leuconostoc spp.

Mecanismos de resistenciaSólo destacar que para DAPTOMICINA los cambios morfológicos de la pared celular que podría presentar S. aureus tras la exposición prolongada a la vancomicina, y que se relacionarían con un aumento de la CMI de dicho antibiótico, podrían justificar también la menor sensibilidad a la daptomicina, a pesar de que hasta la fecha el significado de este fenómeno sigue siendo incierto.

Efectos adversosLINEZOLID- Intolerancia gastrointestinal, la erupción cutánea y la cefalea.- Trombocitopenia 3–5%, y anemia 43% en pautas prolongadas y en pacientes de edad avanzada y/o con insuficiencia renal.- Hipertensión o un síndrome serotoninérgico (hiperpirexia y alteraciones de la función cognitiva) excepcionales y se han observado cuando se administra con otros agentes serotoninérgicos.- Acidosis láctica, neuropatía periférica y neuritis óptica, especialmente en pacientes con tratamiento prolongado.GLUCOPÉPTIDOS- La infusión rápida de vancomicina (menos de 60 min) puede dar lugar al denominado) síndrome del hombre rojo (prurito y eritema, acompañado ocasionalmente de hipotensión y excepcionalmente de parada cardíaca), que se ha relacionado con la liberación de histamina de los basófilos y puede evitarse enlenteciendo la perfusión y administrando un antihistamínico. - Flebitis frecuente (10%).- Nefrotoxicidad, menos frecuente tras la introducción de preparados más purificados y la determinación de la concentración sérica; se incrementa en tratamientos prolongados, si la concentración valle es >10 mg/ml, en ancianos y/o en pacientes que reciben concomitantemente otros fármacos nefrotóxicos.- Ototoxicidad excepcional y se ha relacionadocon Cma´x >50 mg/ml.- Trombocitopenia y/o neutropenia generalmente reversibles.

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- Teicoplanina tiene menos efectos secundarios que la vancomicina: flebitises, síndrome del hombre rojo, ototoxicidad y nefrotoxicidad. Puede causar fiebre, l2% con dosis bajas (3mg/kg de peso) y hasta de l8% si se administran dosis de 20mg/kg de peso.DAPTOMICINA -Anemia leve, constipación, diarrea, naúseas y vómitos, reacciones en el punto de inyección y cefalea. -Aumento de los valores de creatincinasa, dolor o debilidad muscular puede producirse miositis y rabdomiolisisConveniente evitar el uso concomitante con otros fármacos que pudieran incrementar el efecto tóxico en los músculos, como inhibidores de la HMG-CoA reductasa, ciclosporina o fluoroquinolonas. La administración de dosis elevadas, hasta 12mg/kg de peso, no comporta más riesgo de toxicidad.

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ANTIBIÓTICOS EN MEDICINA INTERNA (IV)RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE MACRÓLIDOS Y QUINOLONAS

Antibiótico Dosis Espectro IndicacionesSelección Infecc. Leve-graveQUINOLONAS

Cirpofloxacino VO-IVCirpofloxacino® 200-400m g (IV). VO 250-750 mg

200-400 mg /8-12 h IV-VO 250-750 mg/12 h

- Gram (-) y Pseudomonas a.- Atípicos y Legionella- Mycobacterium TBC y avium-intracellulare- Moderada Grampositivos (no usar en monoterapia): no activo para SARM. Escaso Enterococo- No activo anaerobios (Bacteroides)- Resistencias en España a Campylobacter y 20-30% E. coli.

- Infecciones tracto urinario y Prostatitis: España resistencias E.coli; no usasr en no complicadas y valorar en complicadas por G(-).- ETS: uretritis no gonocócica (España resistente el gonococo)- Intrabdominales: Combinación con Metronidazol. Profilaxis PBE de cirrótico (Norfloxacino)- Osteoarticulares: combinación con Rifampicina (Osteomielitis y Prótesis)- Respiratorias: Neumonía nosocomial por G(-) y Pseudomonas a. asociada a otros. No NAC.Elección Legionella.- Portadores de Meningococo: 1 dosis 750 mg o 2 de 500mg.- Otitis externa maligna por Pseudomonas a.- No empírico en bacteriemias.

Levofloxacino (IV-VO)Levofloxacino® 500 mg

500 mg /24 h IV ó VOGraves 500 mg/12h IV

- Igual a Ciprofloxacino - Mejora frente a Gram (+): no usar SARM; Escaso Enterococo

- Igual a Ciprofloxacino- Respiratorias: NAC (Neumococo+Atípicas) y nosocomial por G(-) y Pseudomonas a. asociada a otros; exacerbaciones de EPOC. Rinosinusitis aguda bacteriana. Pseudomonas a (dosis >750 mg/d).(¿Reservar como alternativa a betalactámicos para evitar resistencias?)- Mycobacterium TBC y algunas atípicas.

Moxifloxacino VO Actira® VO 400 mg

400 mg / 24 h VO - Intervalo eficacia-toxicidad reducido

- Igual a Levofloxacino- Activo frente anaerobios (Bacteroides)- Disminuye frente Pseudomonas

- Igual a Levofloxacino- Efectividad en Bacteroides f. (anaerobios)- Intervalo eficacia-toxicidad corto.

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MACROLIDOS

ClaritromicinaClaritromicina® 250-500 mg VOBremon® IV 500 mgKlacid Unidia® 500 mg VO

250-500 mg/12 h (VO o IV)

--1 g/24 h VO

- Gram (+) excepto SARM y Enterococo- Gram (-) la mayoría no eficazAlgunos: Moraxella, Bordetella, Gardnerella v., Campylobacter j.- Helicobacter p y C. difteriae- Atípicos intracelulares: Mycoplasma, Coxiella, Chlamydia, Legionella- Protozoos: Toxoplasma- Algunas Mycobacterias atípicas

- Respiratorias: NAC en asociación a betalactámico. Bronquitis aguda por Mycoplasma, Chlamydia o Bordetella. Faringitis Estreptocócica (alternativa a Penicilinas). Otitis media, sinusitis y reactivación bronquitis crónica (Alternativa a Penicilinas o Quinolonas).- H pylori: combinación - Difteria, Tos ferina, Angiomatosis bacilar, Lyme- Alternativa en algunos casos de Alergia a Penicilina

Azitromicina VO y IVAzitromicina® 500 mg VOZitromax® IV 500 mg

250-500 mg/24 h VO (3-5 días)

500 mg/24 IV (Ver indicación)

- Menor efectividad que Claritromicina frente G(+) y mayor frente a G(-).- Mejor para Legionella

- Respiratorias: Neumonía por Legionella leve o moderada gravedad.- ETS: uretritis y cervicitis no gonocócica (C. trachomatis y Chancroide; y gonococica (España resistente el gonococo). Sífilis precoz.- Enteritis: Campylobacter, Shigella.

Josamicina VOJosamicina® 500 mg VO

0,5-1 g/8-12 h VO- Mejor en S pyogenes (¿) - Similar al resto

- Faringitis estreptocócica la de elección (¿)

KETÓLIDOTelitromicina VO y IVKeted® 400 mg VO 800 mg/24h VO

- Añade Neumococo y S pyogenes resistentes a macrólidos

-NAC

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QUINOLONAS

Farmacocinética y farmacodinamia - Las de segunda generación (norfloxacino) concentraciones en suero y muchos tejidos bajas, por lo que no se suelen usar en infecciones sistémicas. - Las de tercera generación (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino) tienen una buena absorción por vía oral. En administración por vía oral e intravenosa los valores en suero son parecidos. La terapia por vía intravenosa se prefiere para pacientes con infecciones graves o malabsorción intestinal. Fuera de estos casos, se prefiere la vía oral.- Concentraciones intracelulares altas. Buena concentración en tejido prostático, bilis, pulmón, neutrófilos y macrófagos. - La concentración en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es, en general, inferior a la mitad de la concentración sérica (usar como alternativa).-Actividad bactericida dependiente de la concentración; parámetros más rentables [C máx]/CMI y ABC/CMI.- Interacciones: . 2–4 h de su administración oral se reduce su absorción entre un 25–90% si se asocian productos del tipo antiácidos, suplementos nutricionales, suplementos minerales o multivitamínicos o sucralfato.. Incremento del efecto de la warfarina y los valores de cafeína, ciclosporina y teofilina. . Aumenta el riesgo de convulsiones y de estimulación del sistema nervioso central al usarse con AINEs. . Hipoglucemia o hiperglucemia al usarse con antidiabéticos orales o con insulina.

Mecanismo de acción Actúan en el ADN cromosómico bacteriano, uniéndose a algunas de las topoisomerasas e inhibiendo su acción. Las topoisomerasas son enzimas que participan en el proceso de síntesis del ADN, por desenrollamientos y enrollamientos del ADN cromosómico.

Espectro antibacteriano (Ver tabla)- Mayor actividad frente a gramnegativos, incluida Pseudomonas aeruginosa- Activas frente a algunos patógenos atípicos: Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae- 3ª generación (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino): Moderada actividad frente a grampositivos y prácticamente nula frente a anaerobios. Levofloxacino más activo que otras de su grupo frente a grampositivos.- 4ª generación (moxifloxacino) aporta una mejora en la actividad frente a grampositivos y además frente a anaerobios, aunque disminuye frente a P. aeruginosa.- A gramnegativos, la más potente, en general, es ciprofloxacino. P.aeruginosa las más activas son ciprofloxacino y levofloxacino.

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- Grampositivos ciprofloxacino y ofloxacino, tienen una actividad regular, no se recomiendan en monoterapia. Levofloxacino y, sobre todo, moxifloxacino tienen claramente aumentada su actividad; pero los SARM suelen ser resistentes a todas las quinolonas, e incluso si alguno es sensible la utilidad clínica de estos compuestos es más que dudosa.- Enterococos con actividad regular o pobre.

Mecanismos de resistencia- Alteración de su diana: alguna de las subunidades de la ADN-girasa o de la topoisomerasa IV.- Inactivación por enzimas: mediados por plásmidos con capacidad de modificar al ciprofloxacino y otras quinolonas.En grampositivos la resistencia se produce por pasos: una primera mutación ocurre en el gen de la topoisomerasa IV produciéndose como consecuencia ligeros aumentos de las CIM; una segunda mutación, preferentemente en gen gyrA, resultará en un mayor aumento de las CIM, que haría que la bacteria fuese resistente a todas las quinolonas. El uso de moxifloxacino que actúa en ambas topoisomerasas, la II y la IV, puede tener ventajas sobre otras en la prevención de la resistencia. Las resistencias surgirán en tratamiento de infecciones por bacterias que no sean al principio muy sensibles a la quinolona usada (S. aureus, P. aeruginosa, por ejemplo) o que se den en lugares de más difícil acceso del antibiótico. Para evitar la extensión de la resistencia en E. coli sería aconsejable no utilizar, en general, quinolonas en aquellas cepas resistentes al ácido nalidíxico (ya tienen la primera mutación) para evitar que se seleccione más fácilmente una segunda mutación que las haría resistentes a todas las quinolonas.Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabilis, las resistencias superan el 10%.

Efectos adversos- Náuseas, trastornos del tracto gastrointestinal superior.- Sistema nervioso central: dolor de cabeza, insomnio y mareos.- Daños en tendones, principalmente en el tendón de Aquiles, por un mecanismo no bien conocido; tendinitis o rotura del tendón (media de la terapia 6 días)- Predisponen a Clostridium difficile.- Alargamiento del intervalo QTc en el electrocardiograma, que puede precipitar arritmias ventriculares fatales.

MACROLIDOS

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Farmacocinética y farmacodinamia - La concentración en el citoplasma celular es varias veces superior a la sérica. Azitromicina mantiene concentraciones intracelulares elevadas durante mas de 7 días después de la última dosis, lo que permite acortar a 3–5 días la duración del tratamiento.- Claritromicina se elimina con la orina en cerca del 30%. La dosis debe reducirse a la mitad a partir de valores de depuración de creatinina inferiores a 30 ml/min.- Actividad antibacteriana lenta, predominantemente dependiente del tiempo. La actividad se considera bacteriostática contra la mayoría de los microorganismos. Telitromicina es bactericida frente a S. pneumoniae. En cambio, para azitromicina y telitromicina el parámetro que mejor predice la curación es el valor del área bajo la curva por encima de la CIM durante 24h.- Tienen efecto antiinflamatorio independiente de su actividad antimicrobiana. Otro efecto potencialmente beneficioso es la interferencia con la síntesis de alginato en cepas de P.aeruginosa.- Interacciones:Telitromicina y macrólidos con anillo de 14 átomos, pero no los de 15 y 16 átomos, emplean la vía metabólica del citocromo P450 al que inhiben. La depuración de otros fármacos que utilizan la misma vía metabólica se reduce en mayor o menor grado, con el consecuente aumento de su concentración sérica. Entre estos fármacos se incluyen: carbamazepina, ácido valproico, ciclosporina, tacrolimus, teofilina, benzodiacepinas, estatinas, bloqueadores de canales del calcio, warfarina, alcaloides de la ergotamina, metilprednisolona e inhibidores de la proteasa.Clindamicina y cloranfenicol se unen a la misma región del ARNr 23S y la asociación puede ser antagónica.

Mecanismo de acción y mecanismos de resistenciaLos macrólidos se unen de forma reversible al dominio V del ARN ribosómico 23S.Mecanismos de resistencia: a) Aparición de cambios estructurales del lugar de unión al ribosoma; b) Bombas de expulsión activa, y c) Enzimas inactivantes.

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Un tipo de metilación en la unión al ribosoma origina resistencia cruzada a todos los macrólidos y la clindamicina. El fenotipo de resistencia resultante se conoce como fenotipo MLSB.

Espectro antibacteriano (Ver tabla)a) Grampositivos (excepto SARM y Enterococcus spp.) Corynebacterium diphteriae b) Algunos Gramnegativos (Hemofilus i., Moraxella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Neisseria spp., Gardnerella vaginalis). La mayoría, incluidos algunos anaerobios (Bacteroides spp. y Fusobacterium spp.), son resistentes.c) Microorganismos de crecimiento intracelular o yuxtacelular (Mycoplasmapneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Borreliaburgdorferi, Coxiella burnetii).d) Algunos protozoos: Toxoplasma gondii.- Claritromicina es el macrólido más activo contra Mycobacterium avium complex y M. chelonae, M. kansasii, M. leprae y Helicobacter pylori.- Azitromicina es bactericida frente a Legionella spp. - En España el porcentaje de cepas de S. pyogenes sensibles a Josamicina es superior al de eritromicina, puesto que la resistencia a éstos suele ser debida a la presencia de una bomba de expulsión activa que no afecta a los macrólidos de16 átomos.- Telitromicina es de 2 a 8 veces más activa que eritromicina contra microorganismos grampositivos. Los neumococos y la mayoría de los estreptococos con mecanismos de resistencia a los macrólidos son sensibles a telitromicina.

Efectos adversos- Molestias gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas y vómitos)- Ototoxicidad con el empleo de dosis altas de claritromicina y de azitromicina en el tratamiento de la infección por M. avium en pacientes con SIDA.- Claritromicina pueden ocasionar un alargamiento del intervalo QT. Se han descrito casos excepcionales de episodios de taquicardia ventricular polimórfica. El efecto puede potenciarse con los antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, procainamida, disopiramida) y III, la terfenadina y el astemizol y con la hipomagnesemia e hipopotasemia.- Descripción de varios casos de insuficiencia hepática fulminante, anomalías visuales, prolongación del QT con taquicardia ventricular, pérdida de conciencia y exacerbaciones severas de miastenia grave con Telitromicina, lo que ha hecho a utilizarla como alternativa en NAC.

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RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE TIGECICLINA, METRONIDAZOL Y CLINDAMICINA

Antibiótico Dosis Espectro IndicacionesSelección Infecc. Leve-graveMetronidazol VO-IVFlagyl® 500mg IV 250mg VO

250-750 mg /8-12 h IV o VOParenteral: dosis de carga 1gAbsceso cerebral: 1 g/12h IV/VOTrichomoniasis 2 g/VO única

- Bacterias anaerobias: Bacteroides grupo fragilis, Fusobacterium spp., Veillonella spp., Clostridium spp. (incluyendo Clostridium difficile y C. perfringens). - Bacterias microaerófilas: Gardnerella vaginalis y H. pylori. - Protozoos: E. histolytica, Giardia lamblia, T. vaginalis y Balantidium coli.- Poco o nada activo: Estreptococos anaerobios o facultativos (usar Clindamicina)

o Infecciones por anaerobios (generalmente en asociación):-Infecciones polimicrobianas de tejidos blandos, intraabdominales y pélvicas. -Abscesos cerebrales de origen sinusal, dental, ótico, pulmonar o criptogenético. -Endocarditis infecciosas por gérmenes anaerobios. -Colitis por C. difficile. -Infección por H. pylori.

o Vaginosis por G. vaginalis y en la trichomoniasis.

o Giardiasis y amebiasis invasiva e intestinal + absceso hepático por E. histolytica.

Clindamicina(IV-VO)Dalacin® 150-300 mg VO 300 mg IV

150-600 mg /6-8 h IV ó VO - Anaerobios: Peptostreptococcus, Actinomyces, Propionibacterium, Clostridium (exceptuando C. difficile y Clostridium no perfringens), Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y especies de Fusobacterium.- Grampositivos: Streptococcus (Enterococcus son resistentes), S. aureus meticilinosensible y S. epidermidis (SARM comunitario). - Protozoarios: Toxoplasma gondii, Plasmodium.- Pneumocystis j.- Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes.

Infecciones por anaerobios: B. fragilis u otros anaerobios resistentes a penicilina (Alternativa a betalactámicos en Staphylococcus aureus, incluso SARM) -Infecciones intraabdominales (en asociación)-Infecciones del aparato genital femenino (en asociación)-Infecciones de vías respiratorias altas: sinusitis u otitis crónica, faringitis bacteriana y alternativa en boca.-Infecciones pleuropulmonares: alternativa (neumonías por broncoaspiración, abscesos y empiemas)-Pie diabético e infecciones de úlceras de decúbito (en asociación) -Infecciones de piel y tejidos blandos: combinación con penicilina (fascitis necrotizante, shock tóxico) -Osteomielitis asociada S. aureus o anaerobios -Cirugía de cabeza y cuello (en asociación) -Vaginosis bacteriana (alternativa del metronidazol) -Toxoplasmosis en alergia a sulfas (asociada a pirimetamina) -Pneumocistosis (alternativa) combinada con primaquina

TigeciclinaTygacil®50 mg>100 Eur/d

Sólo IV. Dosis: 100 mg carga50 mg IV / 12 h

- Gram(+): incluye S. aureus y SCN (incluye SARM), E. faecalis y E. faecium (sensibles y resistentes a vancomicina)- Enterobacterias: incluye BLEE y A. baumannii.- Atípicas: Chlamydia, Mycoplasma y Legionella pneumophila.- Anaerobios: Bacteroides y Clostridium difficile.- No eficaz frente Pseudomonas a. y familia Proteae (Proteus, Providentia, y Morganella)

- Piel y partes blandas-Infecciones intrabdominales-Infecciones graves por SARM o Enterococos resistentes a Vancomicina-Papel en infecciones respiratorias por A. baumannii (multirresistente) aunque por la tendencia a seleccionar resistencias necesita ser estrechamente monitorizado

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METRONIDAZOL

Farmacocinética y farmacodinamia- Se absorben muy bien por vía oral, su biodisponibilidad es superior al 90%. Los alimentos no disminuyen su absorción pero pueden retrasarla.- Algunos autores recomiendan una dosis de carga en el tratamiento IV.- En el LCR alcanza niveles terapéuticos incluso sin inflamación meníngea. - Su eficacia clínica es concentración dependiente y el parámetro que mejor mide su efectividad parece ser [máx] / CIM.

Espectro de actividad- Bacterias anaerobias: Bacteroides grupo fragilis, Fusobacterium spp., Veillonella spp., Clostridium spp. (incluyendo Clostridium difficile y C. perfringens). - Bacterias microaerófilas: Gardnerella vaginalis y H. pylori. - Protozoos: E. histolytica, Giardia lamblia, T. vaginalis y Balantidium coli.

Mecanismo de acción y resistencias- Ejerce su acción antibacteriana y antiprotozoaria por desestructuración del ADN. El metronidazol reducido produce pérdida de la estructura helicoidal del ADN, rotura de la cadena e inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos y muerte celular, generando compuestos que son tóxicos para la célula. - El principal mecanismo de resistencia es por alteración de las enzimas implicadas en la activación intracelular del fármaco, necesaria para la producción de sus metabolitos activos. La resistencia adquirida en bacterias anaerobias estrictas es excepcional y no se ha detectado aumento en los últimos años (< 1% de cepas de Bacteroides grupo fragilis son resistentes en nuestro medio y en la mayoría de lugares). En cambio, la resistencia en Helicobacter pylori es muy alta (en nuestro medio se sitúa en el 25-50% según el tipo de enfermo).En protozoos la resistencia es infrecuente pero no es excepcional y es una causa probable de los fallos del tratamiento en infecciones por T. vaginalis o G. lamblia. La mayoría de las veces es una resistencia de bajo nivel que puede ser vencida en sucesivas tandas de tratamiento aumentando o no la dosis, aunque no parece tener ventaja el cambio de fármaco 5-nitroimidazólico, ya que hay resistencia cruzada entre ellos.

Efectos adversos- Náuseas y diarrea.

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- Mareos, dolor de cabeza, pérdida del apetito, vómitos, dolor o calambres abdominales. - Cambios en la sensación del gusto, estreñimiento, sequedad bucal, glositis, estomatitis, cefalea, pigmentación oscura de la orina, flebitis. - - Leucopenia leve y reversible, trombocitopenia.- Prurito, erupción, insomnio, artralgias, fiebre. - Altas dosis o tratamientos prolongados: polineuritis sensitiva y algunos efectos sobre el SNC (incoordinación, ataxia, confusión, irritabilidad, depresión, abatimiento o insomnio), que obliga a interrumpir su administración.- Reacciones tipo disulfiram cuando se administre a pacientes que ingieran alcohol. - Interacciones: aumenta el nivel sérico de la fenitoína y anticoagulantes orales, carbamazepina y ciclosporina; Aumenta la toxicidad del litio, fluorouracilo, cloroquina. Puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales. Los barbitúricos y corticoides aumentan el metabolismo hepático (reducirá su eficacia si se usan asociados en abscesos cerebrales).

CLINDAMICINA

Farmacocinética y farmacodinamia: - No atraviesa la barrera hematoencefálica, aun con las meninges inflamadas. - Se acumula en polimorfonucleares, macrófagos alveolares y abscesos. - Existencia de circulación enterohepática y presencia duradera del fármaco en las heces: los cambios de la flora intestinal pueden persistir 2 semanas después que se interrumpe la medicación, lo que se asocia con la colitis por C. difficile. - Eficacia clínica Tiempo-dependiente: parámetro de eficacia Tº interdosis >40% la concentración de fármaco >CIM.- Aunque se considera que la clindamicina es bacteriostática, se ha demostrado su acción bactericida contra algunas cepas de Staphylococcus, Streptococcus y Bacteroides.

Espectro de actividad- Anaerobios: Peptostreptococcus, Actinomyces, Propionibacterium, Clostridium (exceptuando C. difficile y un notable porcentaje de algunas especies de Clostridium no perfringens), Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y especies de Fusobacterium.- Grampositivos: Streptococcus (todos los Enterococcus son resistentes), S. aureus meticilinosensible y S. epidermidis (SARM comunitario en España suele ser sensible). - Protozoarios: (en combinación) Toxoplasma gondii, Plasmodium.- Pneumocystis j.- Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes.

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Mecanismo de acción y resistencias- Actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, impidiendo la iniciación de la cadena peptídica. El sitio de unión en el ribosoma es el mismo que para los macrólidos y el cloranfenicol, inhibiendo sus acciones por competencia. Por lo tanto estos agentes son antagónicos y no deben ser usados concomitantemente. - In vitro se ha demostrado que inhiben la producción de toxinas estafilocóccicas asociadas al sindrome de shock tóxico y previenen la producción de biofilms. Al alterar las moléculas de superficie, clindamicina facilita la opsonización, fagocitosis y muerte intracelular de bacterias, incluso en concentraciones subinhibitorias. La consecuente alteración de la pared bacteriana disminuye la capacidad de adherencia de gérmenes como Staphylococcus aureus a las células huésped y facilita su destrucción.- El mecanismo de resistencia es parecido al de los macrólidos: alteración del sitio "blanco" (ribosoma). Se ha observado resistencia transferible mediada por plásmidos en B. fragilis.

Efectos adversos- Diarrea y colitis seudomembranosa producida por C. difficile.- Anorexia, vómitos, flatulencia, distensión abdominal y en raras ocasiones aumento del nivel de transaminasas. - Reacciones de hipersensibilidad: erupción morbiliforme generalizada, urticaria, fiebre medicamentosa, eosinofilia y eritema multiforme.- Reacciones locales: tromboflebitis. - Neutropenia, trombocitopenia.- Bloqueo neuromuscular puede potenciar la acción de otros agentes con propiedades similares.

TIGECICLINA

Es una tetraciclina semisintética, derivada de la Minociclina.

Farmacocinética y farmacodinamia - No hay datos sobre su capacidad para penetrar la barrera hematoencefálica en seres humanos. - El antibiótico no requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada, con insuficiencia renal o insuficiencia hepática leve o moderada. - Se trata de un antibiótico con efecto bacteriostático, del tipo tiempo-dependiente, aunque frente a determinados microorganismos se ha descrito un efecto bactericida. El índice farmacodinámico que mejor se correlaciona con la eficacia, es la tasa ABC/CMI. - Distribuye ampliamente más allá del volumen plasmático y se concentra en los tejidos.

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Mecanismo de acción y de resistenciaLa tigeciclina inhibe la síntesis de proteínas en la subunidad 30S del ribosoma. La tigeciclina no resulta afectada por los 2 mecanismos más importantes de resistencia a las tetraciclinas: protección ribosomal [tet(M) y tet(O)] y bombas de expulsión [tet(A-E) y tet(K)].Se recomienda monitorizar estrechamente la aparición de cepas resistentes durante el tratamiento, debido a la tendencia de Acinetobacter a seleccionar resistencias.

Espectro antibacterianoAntibiótico de amplio espectro, incluye bacterias aerobias (grampositivas y gramnegativas), anaerobias y microorganismos atípicos.- Es muy activa frente a S. aureus y SCN, tanto sensibles como resistentes a meticilina, así como frente a E. faecalis y E. faecium (sensibles y resistentes a vancomicina). - Enterobacterias incluyendo cepas productoras de BLEE, algunos no fermentadores como A. baumannii.- Patógenos intracelulares como Chlamydia spp, Mycoplasma spp y Legionella pneumophila.- Anaerobios como Bacteroides spp y Clostridium difficile.- Susceptibilidad reducida frente a Pseudomonas aeruginosa y familia Proteae (Proteus spp., Providentia spp., y Morganella spp.).

Efectos secundarios

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Microorganismos / Antibióticos Glucopéptidos-Linezolid-Daptomicina-Quinolonas-Macrólidos-Tigeciclina-Clindamicina

GRAM (+) 1. ECN VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID, DAPTOMICINA. LEVO-MOXIFLOXACINO (dudoso) 2. S. aureus SASM Y SARM: VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID, DAPTOMICINA. CLINDAMICINA. TIGECICLINA. 3. EstreptococosVANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID, DAPTOMICINA. LEVO-MOXIFLOXACINO. AZITROMICINA, JOSAMICINA. CLINDAMICINA. TIGECICLINA. 4. S. pneumoniae VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID, DAPTOMICINA. LEVO-MOXIFLOXACINO. TELITROMICINA. CLINDAMICINA. TIGECICLINA. 5. Enterococos (Sensibles y resistentes) VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID (resistentes a Vanco), DAPTOMICINA (resistentes a Vanco). TIGECICLINA (resistentes a Vanco).GRAM (-)

SIN ACTIVIDAD SOBRE BGN: VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID, DAPTOMICINA.

1. Enterobacterias y BGN a. E. coliTIGECICLINA (incluye BLEEs). AUMENTO DE RESISTENCIAS A QUINOLONAS (no de elección) CIPRO-LEVO-MOXIFLOXACINO. b. Klebsiella p.CIPRO-LEVO-MOXIFLOXACINO. TIGECICLINA (incluye BLEEs). 3. Enterobacterias y BGN “difíciles” (....Serratia, Enterobacter)CIPRO-LEVO-MOXIFLOXACINO. TIGECICLINA (incluye BLEEs)-(escaso Proteus, Providencia, Morganella). 4. Pseudomonas CIPRO-LEVOFLOXACINO. AZITROMICINA (NO EFECTIVO, PERO REDUCE ALGINATO PARA PRODUCCIÓN BIOPELÍCULAS) 5. A. baumanii TIGECICLINA (posible pero vigilando aparición de resistencias) 6. Hemofilus i.CIPRO-LEVO-MOXIFLOXACINO. TIGECICLINA. TELITROMICINA, AZITROMICINA (¿). 7. N. menigitidis (LCR)CIPRO-LEVOFLOXACINO (Dosis altas y como alternativa) (Ciprofloxacino 1 dosis elimina estado portador)

ANAEROBIOS - G(-): Bacteroides – PrevotellaMOXIFLOXACINO, CLINDAMICINA, TIGECICLINA - G(+):Peptostreptococos - Clostridium METRONIDAZOL, MOXIFLOXACINO, CLINDAMICINA, TIGECICLINA

ATÍPICOS - Micoplasmas - Chlamydias – Rickettsias - Legionella CIPRO-LEVO-MOXIFLOXACINO. TIGECICLINA. TELITROMICINA, AZITROMICINA.

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ANTIBIÓTICOS EN MEDICINA INTERNA (V)MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTES SEGÚN LUGAR DE ADQUISICIÓN DE LA INFECCIÓN. APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

BACTERIEMIAS

A modo orientativo, para establecer un tratamiento empírico antibiótico según las características del paciente y como causas más frecuentes de bacteriemia y su origen se expresan los siguientes cuadros:

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Recomendaciones para el tratamiento empírico del paciente con sospecha de bacteriemia de origen desconocido

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SÍNDROMES CLÍNICOS

1. RESPIRATORIODosis

Microorganismos Antibiótico empírico Duración. Observaciones

a. Faringoamigdalitis -Peni-Benzatina 1,2-2,4 MU (1 d) -Amoxicilina 1 g/8 h -Amoxi-Clav 875/125 / 8 h

- S pyogenes, Chlamydophila p, Mycoplasma p., Haemofilus i., otros Estreptococos, C. difteriae

-Penicilina G benzatina-Amoxicilina o Amoxicilina-Clav-Cefuroxima o Cefditoren-Azitromicina

-Local supurada o portadores:Clindamicina-Duración:10 días 5 días (Cefalosporinas y Azitromicina)

b. Rinosinusitis -Ceftriaxona 2 g/24 h -Cefotaxima 1-2 g/6-8 h -Amoxi-Clav 2/0,2 g/12 h -Moxifloxacino 400 mg/24 h -Clindamicina 150-300/6-8 h

- S. pneumoniae, Haemofilus i., S. aureus, Anaerobios, S. pyogenes, Moraxella c.

-Moxifloxacino o Levofloxacino-Amoxi-Clav-Telitromicina-Ingreso:CeftriaxonaCefotaximaAmoxi-ClavLevofloxacino

c. Traqueobronquitis

-Telitromicina 800 mg /24 h -Levofloxacino 500 mg/24 h

- Mycoplasma p., Chlamydofila p., S. pneumoniae, Hemofilus i., Moraxella c., Bordetella p.

-Moxifloxacino o Levofloxacino-Amoxicilina o Amoxi-Clav-Telitromicina-Azitromicina

-Antibióticos sólo con clara evidencia de infección bacteriana-Duración:5 (Moxifloxacino) -10 d (Amoxicilina)

d. EPOC reagudizado

-Cefditoren 200-400 mg/12 h -Cefuroxima 500 mg/12 h -Cefepime 2 g/8-12 h -Piper-Tazobactam 4/0,5 g/8 h -Imipenem 0,5-1 g/6-8 h -Meropenem 1 g /8 h -Amikacina (AMG) 1 g/24 h -Azitromicina 500 mg/24 h

I. Hemofilus i., S. pneumoniae, Moraxella c.

IIa. + Enterobacterias G(-), S. pneumoniae resistenteIIb. + Pseudomonas a.

-I. Amoxicilina o Amoxi-ClavCefuroxima o Cefditoren, Moxifloxacino o Levofloxacino-IIa. + (parenteral) Ceftriaxona o Cefepime

-IIb. Levofloxacino, Cefepime, Piper-Tazobactam, Meropenem/Imipenem ±AMG

- I. Agudización leve: <65 años, sin comorbilidad y <4 agudizaciones/año- IIa. Agudización moderada-grave: sin riesgo de Pseudomonas y <4 tratamientos ab último año- IIb. Agudización moderada-grave: con riesgo Pseudomonas y >4 tratamientos ab último año, corticoides o comorbilidad- Duración: 5 d o 7-10 d

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e. Neumonía comunitaria

-Aztreonam 1 g/8h -Linezolid 600 mg/12h -Ciprofloxacino 400 mg/8 h -Ertapenem 1 g/24 h IV -Amoxi-Clavu IV 2-0,2 g/8 h -Clindamicina 600 mg/6h IV -Metronidazol 500 mg/8h

- AmbulatorioS. pneumoniae, Mycoplasma p., Chlamydofila p., Coxiella b, Legionella- IngresoS. pneumoniae, Mycoplasma p., Legionella, Haemofilus i., Enterobacterias, S. aureus- UCIS. pneumoniae, Legionella, Enterobacterias, S. aureus

-Amoxicilina (1g/8h)+AzitromicinaLevofloxacino (500 mg/12h - 24-72h)MoxifloxacinoTelitromicina-Ceftriaxona o Amoxi-Calv + AzitromicinaLevofloxacino IV (500/12h – 48-72h)

-Ceftriaxona/Cefotaxima + Levofloxacino/Azitromicina IV

- Valorar casos y condiciones especiales con microorganismos especiales (ver apartado de bacteriemias)- Duración: 7-10 d (No ingreso)10-14 d (Ingreso y UCI)

-Alergia a Betalactámicos:Linezolid+Aztreonam+Macrólido

f. Neumonía nosocomial - Precoz <5d sin factores riesgo:S pneumoniae, H. influenza, SASM, Klebsiella, E. coli, Serratia, Enterobacter.- Tardía >5d o con factores riesgo:BGN±BLEEs (Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Serratia, Proteus), P. aeruginosa, Acinetobacter, SARM, Citrobacter, Legionella (según zonas), Anaerobios

-Ceftriaxona/Cefotaxima Levofloxacino/Ciprofloxacino IV Piper-TazobactamErtapenem-Cefepime/Ceftazid+Levo/Cipro±LinezolidImipenem/Meropenem±AMG±LinezolidPiper-Tazobactam±AMG±Linezolid

Factores de riesgo: -Enfermedad subyacente crónica, procedencia UCI, Tratamiento Ab previo, área o colonización previa con multirresistentes (SARM-BLEEs), corticoides, alt. Consciencia manipulación vía aérea- Anaerobios: Boca séptica, alt. consciencia, manipulación vía aérea - Duración: 10-14 d

g. Neumonía por aspiración Nosocomial-polimicrobiana- Anaerobios±BGN±S aureus

- Amoxi-Clavu IV- Clindamicina+Ceftriaxona/Cefotaxima- Ertapenem- Moxifloxacino/Macrólido+Metronidazol

- Duración: 14 d

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2. GENITOURINARIODosis

Microorganismos Antibiótico empírico Duración. Observaciones

a. Cistitis -Amoxi-Clavulánico 500 mg/125/8h -Cefuroxima 250 mg/12h -Fosfomicina Trometanol 3 g/24h -Norfloxacino 400 mg/12h -Ciprofloxacino 250-500 mg/12h -Ofloxacino 200 mg/12h

-No complicadasE coli, Klebsiella, Proteus, S saprophyticus-ComplicadasAñaden: Enterobacterias, Pseudomonas, Enterococo y Candida

-Cefuroxima-Fosfomicina Trometanol (1-2 dosis)-Norflox-Cipro-Ofloxacino

- Complicadas: varones, embarazadas, inmunodepresión, diabetes, IR, clínica 7 días o infección último mes, Proteus o anomalía estructural urinaria- No complicadas (1-3 días)- Complicadas (7-10 días)

b. ITU sonda vesical - >BGN: Pseudomonas, Klebsiella ..- >G(+): Enterococo faecalis, S aureus- < E. coli - Candida

-Cistitis: Cetriaxona, Fosfomicina T, Nitrofurantoína-Pielonefritis/Sepsis (hacer Gram si posible): -G(+): Amoxi-Calvulánico, Vanco/Teicoplanina, Linezolid -G(-) o desconocido: Piper-Tazobactam o Imipenem o Aztreonam ± Ampicilina (¿Enterococo?) o Vancomicina+Aztreonam

- Bacteriuria asintomática no tratar- Duración 10-14 d- No Quinolonas sin antibiograma (alta tasa resistencia enterobacterias) - Asociar AMG (Amikacina) a Betalactámico si hay shock- Recambiar sonda

c. Pielonefritis -Cefditoren 200-400 mg/12 h -Cefixima 400 mg/24 h -Cefepime 2 g/8-12 h -Piper-Tazobactam 4/0,5 g/8 h -Imipenem 0,5-1 g/6-8 h -Meropenem 1 g /8 h -Amikacina (AMG) 1 g/24 h -Linezolid 600 mg/12h -Aztreonam 1 g/8h

- Sin riesgo: E coli, Proteus, Klebsiella, S. saprophyticus

- Con riesgo: E coli-Klebsiella BLEEs, Pseudomonas, Enterococo, S. aureus, Estreptococo B, Candida

- Sin riesgo: -Cefa 3ª (Ceftriaxona) (estabilización VO: Ceftibuteno, Cefixima, Amoxi-Clavulánico, quinolonas (¿))-AMG-Aztreonam -Riesgo: -Piper-Tazobactam o Imipe/Meropenem o Cefepime/Ceftazidima+ Ampicilina-Vanco/Teico o Linezolid + Aztreonam o Amikacina

- Riesgo de resistencias: Antibiótico previo, manipulación urológica, sonda uretral, origen nosocomial de la infección

- Duración: No riesgo: 7-14 dRiesgo: 14-21 d

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3. ABDOMINALDosis

Microorganismos Antibiótico empírico Duración. Observaciones

a. Vesícula y vía biliar -Aztreonam 1 g/8h -Ciprofloxacino 400 mg/12 h IV -Ertapenem 1 g/24 h IV -Amoxi-Clavu IV 1-2-0,2 g/8 h -Metronidazol 500 mg/6h

- E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enteroco- Pseudomonas, Anaerobios y Clostridium (ancianos, diabetes, evolucionada)

-Piper-Tazobactam-Amoxi-Clavulánico-Ampicilina + Gentamicina-Metronidazol + (Ceftriaxo/Cefotaxima o Cipro-Levofloxacino o Aztreonam)-Imipenem/Meropenem/Ertapenem

-En alergia a betalactámicos: Cipro-Levofloxacino o Aztreonam

b. Peritonitis -Ceftriaxona 2 g/24 h -Cefotaxima 1-2 g/6-8 h -Levofloxacino 500 mg/24 h -Gentamicina 5 mg/Kg/24 h -Imipenem 0,5-1 g/6-8 h -Meropenem 1 g /8 h -Linezolid 600 mg/12h -Ampicilina 2 g /4 h

1. Peritonitis secundaria:

Flora mixta aerobia y anaerobia

2. Peritonitis terciaria (persistencia tras secundaria tratada):

ECN, Enterococo, Candida

1. -No antibiótico previo:ErtapenemAmoxi-ClavulánicoPiper-TazobactamCefotaxima+(Metronidazol/Clindamicina) -Antibiótico previo:Piper-Tazobactam o Imipenem/Meropenem+Amikacina2. Imipenem/Meropenem+ Vancomicina/Teicoplanina o Linezolid± Fluconazol

- Duración: Secundarias leves-moderadas con cirugía precoz (3-5 d)

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4. SISTEMA NERVIOSOa. Meningitis Ceftriaxona 2 g/12 h Cefotaxima 2 g/4-6 h Vancomicina 1 g/12 h Rifampicina 600 mg/12 h VO Cotrimoxazol 5 mg/Kg TMP/6h Aztreonam 2 g /8 h Levofloxacino 500 mg/12 h

- Jóvenes y adultos <50 añosN meningitidis, S peneumoniae H. influenzae tipo B (reducido/vacuna)

- Adultos >50 añosS pneumoniae, N. meningitidis, Listeria m., H. influenzae, BGN

- Ceftriaxona (o Cefotaxima) +Vancomicina±Rifampicina

- Ceftriaxona (o Cefotaxima) ±(Vancomicina+Rifampicina)+Ampicilina±(Gentamicina) o Cotrimoxazol

Alergia Penicilina:-Vancomicina+RF+Aztreonam

-Vancomicina+Rifampi+Cotrimoxazol-Levofloxacino+Cotrimoxazol- Duración: 5-14 d

5. CARDIACOa. Endocarditis Cloxacilina 2 g/4 h Gentamicina 3 mg/Kg/24 h Vancomicina 1 g/12 h Rifampicina 300 mg/8 h VO Ampicilina 2 g /4 h Penicilina G sódica 2-4 MU/4 h

- Válvula nativa -Izda agudaS. aureus, s. pyogenes, Enterococo, S betahemolíticos, Gram (-) -Izda subagudaS viridans, S bovis, Enterococo, S epidermidis, HACEK -Dcha ADVPS aureus- Válvula prótesis - <1 añoS epidermidis, S aureus, Gram (-), Difteroides - >1 añoS epidermidis, S aureus, Estreptococos, Enterococo, HACEK

-Cloxacilina+Ampicilina+Gentamicina

-Penicilina G o Ampicilina+Gentamicina

-Cloxacilina+Gentamicina

-Vancomicina+Gentamicina+Rifampicina

-“

Alternativas:Vancomicina+Gentamicina

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“

En todas ellas ante posibilidad de SARM:-Daptomicina -Linezolid

- Duración: 2-4-6-8 semanas

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