…correlati non solo all’ IPB !

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

-- WatchfulWatchful waitingwaiting /Stile di vita /Stile di vita

-- Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

• α-l itici

• inibitori delle 5α-reduttasi (5-ARI)

• terapie di combinazione - α-l itici + 5-ARI - α-l itici + antimuscarinici

• fitoterapia

• desmopressina (nicturia)

• nuovi farmaci emergenti : inibitori delle PDE5 ± α-l itici

-- Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

IPBTERAPIA MEDICA

...Adenoma prostatico non complicato e con residuo post-minzionale SCARSO

IPBTERAPIA MEDICA

TERAPIA IGIENICO-DIETETICA

TERAPIA SINTOMATICA

TERAPIA SPECIFICA

� Riduzione dell’assunzione di liquidi in momenti specifici della giornata (ad es. :alla sera; prima di uscire; non sotto i 1500 ml/die )

� Evitare/moderare consumo di caffeina e alcolici

� Rivedere l’assunzione di farmaci (ad es. diuretici)

� ‘Milking’ uretrale per prevenire il dribbling postminzionale

� Bladder ‘retraining’ (aumentare la capacità vescicale a circa 400 ml)

� Trattamento della stitichezza

IPB TERAPIA IGIENICO - DIETETICA

Evitare la congestione prostatica causata da :

Abusi alimentar i

Eccessiva sedentarieta’

Abusi sessuali

Stipsi

Sovradistensione vescicale

Il razionale dell’’’’attuale terapia medica dell’’’’IPB sta nel considerare:

l’’’’ostruzione meccanica-Volume ghiandolare

l’’’’ostruzione dinamica- Aumentato tono muscolaturaliscia

TRATTAMENTO MEDICOTRATTAMENTO MEDICOTRATTAMENTO MEDICOTRATTAMENTO MEDICO

•ALFUZOSINA

•TAMSULOSINA

•SILODOSINA

•TERAZOSINA

• DOXAZOSINA

• PRAZOSINA

• FINASTERIDE• DUTASTERIDE

AlfaAlfa-- liticilitici

Inibitori 5-αreduttasi

FITOTERAPICI

•SERENOA REPENS•PIGEUM AFRICANUM

Distribuzione dei recettori Distribuzione dei recettori Distribuzione dei recettori Distribuzione dei recettori alphaalphaalphaalpha 1 adrenergici1 adrenergici1 adrenergici1 adrenergici

ProstataProstata

VescicaVescica

Azione degli α1-adrenergici nel trattamento dei sintomi

da IPB

Antagonisti dei recettori adrenergici alfa 1

Alf a 1 A: principale sottotipo espresso nella prostata. Regola la contrazione della muscolatura liscia a liv ello di prostata, collo v escicale , uretra , vescicole seminali e v asi deferenti

Alf a 1D: principale sottotipo espresso in vescica, midollo spinale, cav ità nasali. Possibile ruolo nei sintomi vescicali. Regola le secrezioni nasali

Alf a 1B: principale sottotipo espresso a liv ello dei vasi sanguigni

αααα1-BLOCCANTI: EFFETTI SULLA PROSTATAαααα1-BLOCCANTI: EFFETTI SULLA PROSTATA

Blocco dei recettori αααα 1ABlocco dei recettori Blocco dei recettori αααααααα 1A1A

Riduzione del tono muscolare liscio

cervico-prostatico

Riduzione del tono Riduzione del tono muscolare lisciomuscolare liscio

cervicocervico--prostaticoprostatico

Riduzione resistenza al flusso urinario

Riduzione resistenza Riduzione resistenza al flusso urinarioal flusso urinario

Miglioramento dei sintomi legati allo

svuotamento vescicale

Miglioramento dei Miglioramento dei sintomi legati allo sintomi legati allo

svuotamento vescicalesvuotamento vescicale

IPBTERAPIA MEDICA

ALFAALFAALFAALFA----LITICILITICILITICILITICITempo dTempo dTempo dTempo d’’’’azione : pochi giorniazione : pochi giorniazione : pochi giorniazione : pochi giorniRiducono il tono muscolare del collo della vescica e Riducono il tono muscolare del collo della vescica e Riducono il tono muscolare del collo della vescica e Riducono il tono muscolare del collo della vescica e

della prostatadella prostatadella prostatadella prostata

Non riducono il volume prostaticoNon riducono il volume prostaticoNon riducono il volume prostaticoNon riducono il volume prostatico

Migliorano la sintomatologia e la velocitMigliorano la sintomatologia e la velocitMigliorano la sintomatologia e la velocitMigliorano la sintomatologia e la velocitàààà di flusso nel 50di flusso nel 50di flusso nel 50di flusso nel 50----70% dei pazienti70% dei pazienti70% dei pazienti70% dei pazienti

Effetti collaterali: Effetti collaterali: Effetti collaterali: Effetti collaterali: ipotensione; disfunzioni eiaculatorieipotensione; disfunzioni eiaculatorieipotensione; disfunzioni eiaculatorieipotensione; disfunzioni eiaculatorie

αα--------bloccanti (bloccanti (bloccanti (bloccanti (bloccanti (bloccanti (bloccanti (bloccanti (alfuzosinaalfuzosinaalfuzosinaalfuzosinaalfuzosinaalfuzosinaalfuzosinaalfuzosina, , , , , , , , doxazosinadoxazosinadoxazosinadoxazosinadoxazosinadoxazosinadoxazosinadoxazosina, , , , , , , , tamsulosinatamsulosinatamsulosinatamsulosinatamsulosinatamsulosinatamsulosinatamsulosina, , , , , , , ,

terazosinaterazosinaterazosinaterazosinaterazosinaterazosinaterazosinaterazosina, , , , , , , , silodosinasilodosinasilodosinasilodosinasilodosinasilodosinasilodosinasilodosina ): LUTS moderati/gravi. ): LUTS moderati/gravi. ): LUTS moderati/gravi. ): LUTS moderati/gravi. ): LUTS moderati/gravi. ): LUTS moderati/gravi. ): LUTS moderati/gravi. ): LUTS moderati/gravi. (IPSS>/=8) (IPSS>/=8)

�� efficaci, maneggevoli, associati ad un efficaci, maneggevoli, associati ad un efficaci, maneggevoli, associati ad un efficaci, maneggevoli, associati ad un efficaci, maneggevoli, associati ad un efficaci, maneggevoli, associati ad un efficaci, maneggevoli, associati ad un efficaci, maneggevoli, associati ad un miglioramento della qualitmiglioramento della qualitmiglioramento della qualitmiglioramento della qualitmiglioramento della qualitmiglioramento della qualitmiglioramento della qualitmiglioramento della qualitàààààààà della vita della vita della vita della vita della vita della vita della vita della vita

�� trattamento di prima scelta nei LUTS da IPB trattamento di prima scelta nei LUTS da IPB trattamento di prima scelta nei LUTS da IPB trattamento di prima scelta nei LUTS da IPB trattamento di prima scelta nei LUTS da IPB trattamento di prima scelta nei LUTS da IPB trattamento di prima scelta nei LUTS da IPB trattamento di prima scelta nei LUTS da IPB

�� azione clinica rapida, verificabile dopo 4azione clinica rapida, verificabile dopo 4azione clinica rapida, verificabile dopo 4azione clinica rapida, verificabile dopo 4azione clinica rapida, verificabile dopo 4azione clinica rapida, verificabile dopo 4azione clinica rapida, verificabile dopo 4azione clinica rapida, verificabile dopo 4--------6 6 6 6 6 6 6 6 settimane di trattamentosettimane di trattamentosettimane di trattamentosettimane di trattamentosettimane di trattamentosettimane di trattamentosettimane di trattamentosettimane di trattamento

•• Efficacia comparabile per Efficacia comparabile per alfuzosinaalfuzosina, , terazosinaterazosina, , doxazosinadoxazosina e e tamsulosinatamsulosina

–Symptoms score migliorato dal 30 al 45% (5 � 8 IPSS)–Qmax migliorato dal 15 al 30%

Djavan B et al. Urol 2004;64:1081

Djavan B & Marberger M. Eur Urol1999;36:1

• Lievi differenze in termini di effetti collaterali associati Lievi differenze in termini di effetti collaterali associati

NICE clinical guideline, 2010

Sia Sia Sia Sia Sia Sia Sia Sia alfuzosinaalfuzosinaalfuzosinaalfuzosinaalfuzosinaalfuzosinaalfuzosinaalfuzosina che che che che che che che che tamsulosinatamsulosinatamsulosinatamsulosinatamsulosinatamsulosinatamsulosinatamsulosina sono tollerati meglio di sono tollerati meglio di terazosinaterazosina e e doxazosinadoxazosina

Minore percentuale di pazienti che sospendono il farmaco Minore percentuale di pazienti che sospendono il farmaco per per eventi avversieventi avversieventi avversieventi avversieventi avversieventi avversieventi avversieventi avversi::

� Principali: Ipotensione posturale, astenia, vertigini� Secondari: disturbi dell’eiaculazione, floppy iris

syndrome

Djavan B et al. Urol 2004;64:1081

Djavan B & Marberger M. Eur Urol 1999;36:1

TOLLERABILITÀ

Eventi avversi daEventi avversi daEventi avversi daEventi avversi da

vasodilatazionevasodilatazionevasodilatazionevasodilatazione� vertiginivertiginivertiginivertigini

� cefaleacefaleacefaleacefalea

� palpitazionipalpitazionipalpitazionipalpitazioni

� lipotimialipotimialipotimialipotimia

� sincopesincopesincopesincope

EiaculazioneEiaculazioneEiaculazioneEiaculazione

retrogradaretrogradaretrogradaretrograda

Disturbi dell’eiaculazione

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

tamsulosina altri alfa bloccanti placebo

Studi USA

Studi europei

Abrams P. Br J Urol 1995; 76:325-36. Chapple CR. Eur Urol 1996; 29:155-67

Lepor H. Urology 1998; 51: 892-906. Van Kerebroeck P. Eur Urol 2000; 37:306-13.

Roehborn CG, Urology 2001; 58:953-59. Lepor H. N Engl J Med 1996; 335:533-9

•• SelettivitSelettivitàà significativasignificativa per i recettori alfa 1a

rispetto ad alfa 1b

• Inizio rapido di azione (3-4 gg)

• Innalzamento Q max entro 2-6 ore

•• Minori effetti a livello cardiovascolare ( Minori effetti a livello cardiovascolare ( associazione con associazione con inibitori 5PDEinibitori 5PDE))

• Piu’ elevata incidenza di disordini dell’ eiaculazione (22-28 %)

EFFICACIA CLINICAEFFICACIA CLINICA

Effetto sul flusso dopo 1 anno di trattamento α-liticiEffetto sul flusso dopo 1 anno di trattamento α-liticiQ

max

* p = <0.0001 vs placebo

n = 304 pazienti

6

7

8

9

10

11

12

basale

9.1

3 mesi

*11.5

1 anno

*11.3

EFFICACIA CLINICA EFFICACIA CLINICA

Indi

ce q

ual

itàd

ella

vita

* p = <0.01 vs basale n = 311 pazienti

0

3.3

84 giorni

*2.2

1 anno

*2.1

Effetto sulla qualità di vita dopo 1 anno di trattam entoEffetto sulla qualità di vita dopo 1 anno di trattam ento

4

3

2

1

0

ETA’progressivo squi libriotra fattori di crescitae fattori di inib izione

ANDROGENIil fenomeno non è mai presente n elmasch io castrato in età prepuberale

I.P.B

Inibitori delle 5- α-reduttasi

Androgenic Function in the Prostateat a Cellular Level

� l’età di massima incidenza di IPB coincide con un progressivo decremento del testosterone plasmatico, ma non del DHT, che rimane costante

� la IPB non si manifesta in soggetti con deficit genetico dalla 5-α-reduttasi e normali valori di testosterone plasmatico

DHT e prostata

DHT

tessutostromale

epitelioghiandolare

PROLIFERAZIONE DIFFERENZIAZIONE

TERMINALE

TESTOSTERONE DHT

5-αααα−−−−reduttasi tipo 1(cellule epiteliali)

5-αααα−−−−reduttasi tipo 2

(cellule stromali ed epiteliali)

�DHT: fattore predominante della secrezione esocrina delle cellule epiteliali prostatiche, fonte principale del PSA sierico

�Soppressione DHT tissut. % (1 anno di terapia, dose terapeutica):

•Finasteride: 85-91•Dutasteride : 94-97

�Soppressione DHT sierico% (1 anno di terapia, dose terapeutica):

•Finasteride: 70,8•Dutasteride: 94,7

J. Curtis Nickel et al.Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39

J. Curtis Nickel et al.Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39

Clark RV et al. J Clin Endocrinol Metab2004;89:279-84

Clark RV et al. J Clin Endocrinol Metab2004;89:279-84

Bartsch G et al. Eur Urol 2000;37:367–380.

TestosteroneTestosterone

5αααα -ReduttasiTipo 1

55αααααααα --ReduttasiReduttasiTipoTipo 11

5αααα -Reduttasi Tipe 2

55αααααααα --Reduttasi Reduttasi TipeTipe 22

Dutasterideduplice inibizione della produzione di DHT

DHTDHT

• Azione lenta (6 mesi)

• Riduzione media del volume prostatico (15-25 %)

• Diminuzione del PSA pari al 50 % dopo 6 mesi

AHPCR / GormleyG et al. NEJM 1992;327:1185

• Volume prostatico medio 55 ml

• Oltre il 50% di riduzione del rischio di chirurgia per IPB (55%) e di ritenzione urinariaacuta (57 %)

• Riduzione del rischio piu’ altain pz con PSA > 1.4ng/ml

McConnell JD et al.NEJM1998;338:557

PLESS PLESS PLESS PLESS PLESS PLESS PLESS PLESS StudyStudyStudyStudyStudyStudyStudyStudy GroupGroupGroupGroupGroupGroupGroupGroupFinasterideFinasterideFinasterideFinasterideFinasterideFinasterideFinasterideFinasteride vs Placebo vs Placebo vs Placebo vs Placebo vs Placebo vs Placebo vs Placebo vs Placebo RCT a 4 anniRCT a 4 anniRCT a 4 anniRCT a 4 anniRCT a 4 anniRCT a 4 anniRCT a 4 anniRCT a 4 anni

Soppressione di DHT:dutasteride versus finasteride

Bartsch Eur Urol 2000;37:367–380.

40

20

0

-20

-40

-60

-80

-100

-1200

DHT (% variazione dalla baseline)

4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

settimane

PlaceboFin 5.0 mgDut 0.5 mgDut 5.0 mg

Progressivo miglioramento dei sintomi in 4 anni

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Treatment Month

Mea

n (+

/- S

E)

Cha

nge

Placebo n=1152

Dutasteride n=1188

Double-blind Ope n-label

Data on File Glax oSmithKl ine

-2.5

-4.4

-6.5

-5.6

p<0.001

∆∆∆∆ 0.9

p<0.001

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Treatment Month

Mea

n C

hang

e (m

L/se

c)

Placebo n=1152

Dutasteride n=1188* Roehr born et al. Uro logy 2002; 60: 434- 441 /Data on File GlaxoSm ithKline

Double-blind Ope n-label

2.7

1.9

0.6

2.2

p<0.01

∆∆∆∆ 0.8

Progressivo miglioramento del Qmax in 4 anni

p<0.01

Riduzione del volume prostatico in 2 anni

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

Treatment Month

Mea

n (+

/-S

E)

% C

hang

e

1 3 6 12 24

Debruyne, Eur Urol, 2004

Placebo

Dutasteride

-26%

OBIETTIVOOBIETTIVOOBIETTIVOOBIETTIVO

Valutare lValutare lValutare lValutare l’’’’effetto effetto effetto effetto chemiopreventivochemiopreventivochemiopreventivochemiopreventivo della terapia della terapia della terapia della terapia orale con orale con orale con orale con dutasteridedutasteridedutasteridedutasteride 0,5 mg0,5 mg0,5 mg0,5 mg

Valutare lValutare lValutare lValutare l’’’’effetto effetto effetto effetto chemiopreventivochemiopreventivochemiopreventivochemiopreventivo della terapia della terapia della terapia della terapia orale con orale con orale con orale con dutasteridedutasteridedutasteridedutasteride 0,5 mg0,5 mg0,5 mg0,5 mg

Soggetti di età 50-75 anni con:

� Biopsia prostatica negativa entro 6 mesi dalla randomizzazione

� PSA ≥ 2,5 e ≤ 10 n g/ml

� IPSS < 25 e Qmax ≥ 5 ml/sec

� Volume prostatico ≤ 80 ml

1 mese 1 mese 1 mese 1 mese placebo placebo placebo placebo runrunrunrun----inininin

n=8231n=8231n=8231n=8231

Randomizzazione

DutasterideDutasterideDutasterideDutasteride n=4105 n=4105 n=4105 n=4105 0,5 mg/0,5 mg/0,5 mg/0,5 mg/diediediedie 4 4 4 4 aaaaaaaa

Placebo n=4126Placebo n=4126Placebo n=4126Placebo n=4126

-Biopsie a 2 e 4 anniBiopsie a 2 e 4 anniBiopsie a 2 e 4 anniBiopsie a 2 e 4 anni----Biopsie se indicazione Biopsie se indicazione Biopsie se indicazione Biopsie se indicazione

clinicaclinicaclinicaclinica----PSA misurato ogni 6 mesiPSA misurato ogni 6 mesiPSA misurato ogni 6 mesiPSA misurato ogni 6 mesi

Marberger M et al. BJU Int 2011;109,1162–1169Marberger M et al. BJU Int 2011;109,1162–1169

Andriole GL et al. J Urol January 2011;185,126-131Andriole GL et al. J Urol January 2011;185,126-131

NADIRNADIRNADIRNADIR

Il NADIR può essere raggiunto in un tempo variabileIl NADIR può essere raggiunto in un tempo variabileIl NADIR può essere raggiunto in un tempo variabileIl NADIR può essere raggiunto in un tempo variabileIl NADIR può essere raggiunto in un tempo variabileIl NADIR può essere raggiunto in un tempo variabileIl NADIR può essere raggiunto in un tempo variabileIl NADIR può essere raggiunto in un tempo variabile

Durante la terapia con 5Durante la terapia con 5Durante la terapia con 5Durante la terapia con 5----ARI il valore del NADIR ARI il valore del NADIR ARI il valore del NADIR ARI il valore del NADIR èèèè il parametro piil parametro piil parametro piil parametro piùùùùimportante da valutareimportante da valutareimportante da valutareimportante da valutare

Durante la terapia con 5Durante la terapia con 5Durante la terapia con 5Durante la terapia con 5----ARI il valore del NADIR ARI il valore del NADIR ARI il valore del NADIR ARI il valore del NADIR èèèè il parametro piil parametro piil parametro piil parametro piùùùùimportante da valutareimportante da valutareimportante da valutareimportante da valutare

Il primo dosaggio del PSA Il primo dosaggio del PSA Il primo dosaggio del PSA Il primo dosaggio del PSA siericosiericosiericosierico dopo ldopo ldopo ldopo l’’’’ inizio della terapia con 5inizio della terapia con 5inizio della terapia con 5inizio della terapia con 5----ARI ARI ARI ARI andrebbe eseguito dopo 6 mesi e in seguito ad intervalli regolarandrebbe eseguito dopo 6 mesi e in seguito ad intervalli regolarandrebbe eseguito dopo 6 mesi e in seguito ad intervalli regolarandrebbe eseguito dopo 6 mesi e in seguito ad intervalli regolari i i i

(1 anno)(1 anno)(1 anno)(1 anno)

Il primo dosaggio del PSA Il primo dosaggio del PSA Il primo dosaggio del PSA Il primo dosaggio del PSA siericosiericosiericosierico dopo ldopo ldopo ldopo l’’’’ inizio della terapia con 5inizio della terapia con 5inizio della terapia con 5inizio della terapia con 5----ARI ARI ARI ARI andrebbe eseguito dopo 6 mesi e in seguito ad intervalli regolarandrebbe eseguito dopo 6 mesi e in seguito ad intervalli regolarandrebbe eseguito dopo 6 mesi e in seguito ad intervalli regolarandrebbe eseguito dopo 6 mesi e in seguito ad intervalli regolari i i i

(1 anno)(1 anno)(1 anno)(1 anno)

Nei pazienti giNei pazienti giNei pazienti giNei pazienti giàààà in terapia con 5in terapia con 5in terapia con 5in terapia con 5----ARI il PSA basale ARI il PSA basale ARI il PSA basale ARI il PSA basale èèèè il valore dellil valore dellil valore dellil valore dell’’’’ult imo ult imo ult imo ult imo PSA PSA PSA PSA siericosiericosiericosierico disponibiledisponibiledisponibiledisponibile

Nei pazienti giNei pazienti giNei pazienti giNei pazienti giàààà in terapia con 5in terapia con 5in terapia con 5in terapia con 5----ARI il PSA basale ARI il PSA basale ARI il PSA basale ARI il PSA basale èèèè il valore dellil valore dellil valore dellil valore dell’’’’ult imo ult imo ult imo ult imo PSA PSA PSA PSA siericosiericosiericosierico disponibiledisponibiledisponibiledisponibile

Mancata aderenza alla terapia medica = Valori falsatiMancata aderenza alla terapia medica = Valori falsatiMancata aderenza alla terapia medica = Valori falsatiMancata aderenza alla terapia medica = Valori falsatiMancata aderenza alla terapia medica = Valori falsatiMancata aderenza alla terapia medica = Valori falsatiMancata aderenza alla terapia medica = Valori falsatiMancata aderenza alla terapia medica = Valori falsati

Durante la terapia con 5Durante la terapia con 5Durante la terapia con 5Durante la terapia con 5----ARI, utilizzando come ARI, utilizzando come ARI, utilizzando come ARI, utilizzando come riferimento il NADIR, il PSA totale riferimento il NADIR, il PSA totale riferimento il NADIR, il PSA totale riferimento il NADIR, il PSA totale

MANTIENE/MIGLIORAMANTIENE/MIGLIORAMANTIENE/MIGLIORAMANTIENE/MIGLIORA la sua accuratezza la sua accuratezza la sua accuratezza la sua accuratezza diagnosticadiagnosticadiagnosticadiagnostica

La terapia con 5La terapia con 5La terapia con 5La terapia con 5----ARI non deve essere interrotta prima del dosaggio del ARI non deve essere interrotta prima del dosaggio del ARI non deve essere interrotta prima del dosaggio del ARI non deve essere interrotta prima del dosaggio del PSA PSA PSA PSA siericosiericosiericosierico

La terapia con 5La terapia con 5La terapia con 5La terapia con 5----ARI non deve essere interrotta prima del dosaggio del ARI non deve essere interrotta prima del dosaggio del ARI non deve essere interrotta prima del dosaggio del ARI non deve essere interrotta prima del dosaggio del PSA PSA PSA PSA siericosiericosiericosierico

Valutare lValutare lValutare lValutare l’’’’opportunitopportunitopportunitopportunitàààà della Biopsia prostatica in caso di rialzo della Biopsia prostatica in caso di rialzo della Biopsia prostatica in caso di rialzo della Biopsia prostatica in caso di rialzo CONFERMATOCONFERMATOCONFERMATOCONFERMATO del PSA del PSA del PSA del PSA siericosiericosiericosierico

Valutare lValutare lValutare lValutare l’’’’opportunitopportunitopportunitopportunitàààà della Biopsia prostatica in caso di rialzo della Biopsia prostatica in caso di rialzo della Biopsia prostatica in caso di rialzo della Biopsia prostatica in caso di rialzo CONFERMATOCONFERMATOCONFERMATOCONFERMATO del PSA del PSA del PSA del PSA siericosiericosiericosierico

Associazione terapeutica: vantaggi

Alfa bloccanti: rapidità ed efficacia

Inibitori della 5 alfa reduttasi:

controllo della progressione

nel tempo

+

2 2 2 2 2 2 2 2 trialstrialstrialstrialstrialstrialstrialstrials a lungo termine (> 2 anni) a lungo termine (> 2 anni) a lungo termine (> 2 anni) a lungo termine (> 2 anni) a lungo termine (> 2 anni) a lungo termine (> 2 anni) a lungo termine (> 2 anni) a lungo termine (> 2 anni) per la per la per la per la per la per la per la per la tptptptptptptptp combinata (alfacombinata (alfacombinata (alfacombinata (alfacombinata (alfacombinata (alfacombinata (alfacombinata (alfa--------litica + 5ARI) nelllitica + 5ARI) nelllitica + 5ARI) nelllitica + 5ARI) nelllitica + 5ARI) nelllitica + 5ARI) nelllitica + 5ARI) nelllitica + 5ARI) nell’’’’’’’’ IPBIPBIPBIPBIPBIPBIPBIPB

MTOPS - Finasteride e Doxazosina- controlli placebo- assenza di limite di dimensioni prostatiche- assenza di sponsorizzazione

CombAT - Dutasteride e Tamsulosina- assenza di controlli placebo- dimensioni prostatiche > 30 gr- sponsorizzato da GSK

McConnell JD et al. NEJM2003; 349: 2387–98

RoehrbornCG et al. J Urol2008; 179: 611-21

McConnell JD et al.NEJM 2003;349:2387

La terap ia comb inata doxazosina-finasteride a lungo termine è sign ificativamen te p iu’ efficace r ispetto alla mono terapia nel ridurre il rischio di progressione clinica dell’ IPB ( IVU ricorrenti, ritenzione urinaria,insufficienza renale)

DutasterideDutasterideDutasterideDutasteride + + + + TamsulosinaTamsulosinaTamsulosinaTamsulosina

• Miglioramenti significat ivi dell’ IPSS

- a partire dal 3° mese (vs Dutasteride)

- a partire dal 9° mese ( vs Tamsulosina)

• Aumento significat ivo

di effetti collaterali

Roehrborn et al. Eur Urol 2010; 57: 123-131

Variazione media aggiustata dell’IPSS dal basale (LOCF)

*Combination vs dutasteride and tamsulosin p<0.001

Roehrborn et al. Eur Urol 2010; 57: 123-131

Dati a 4 anniDati a 4 anni

MTOPS CombAT

Superiore alla Superiore alla monoterapiamonoterapia

Miglioramento dell’ IPSS Miglioramento del Qmax

Superiore alla terapia Superiore alla terapia alfaliticaalfalitica

Rischio di ritenzione urinaria Ricorso a trattamento chirurgico

5α-reduttasi (5ARI) e α1-litici: due meccanismi d’azione complementari

1. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547-542. Roehrborn C et al. J Urol 2008; 179: 616-213. Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006; 5: 716-21

� Alfalitica + anticolinergiciBlocco dei recettori muscarinici M2 /M3 +

recettori adrenergici alfa1

� Inibitori delle 5 PDE ± alfaliticiNO e cGMP pathwayPDE5 a livello della zona transizionale

prostatica e a livello vescicale

……UlterioriUlteriori recettori ed enzimi rilevanti per il recettori ed enzimi rilevanti per il trattamento dei LUTStrattamento dei LUTS

�

Miglioramento di:

- Urgenza e Incontinenzada urgenza

- Frequenza diurna e Nicturia

- IPSS e QoL

TOLLERABILITÀ

� Aumento del residuo postminzionale(trascurabile)

� Ritenzione urinaria (0.9 %.- 3.3 %)

� Durata della maggioranza dei trials :

solo 4 -12 settimane

1) INIBITORI 51) INIBITORI 51) INIBITORI 51) INIBITORI 5αααα----REDUTTASIREDUTTASIREDUTTASIREDUTTASI : RIDUZIONE DI : RIDUZIONE DI : RIDUZIONE DI : RIDUZIONE DI LIBIDOVOL. EIACULATOEREZIONE

2) αααα---- LITICILITICILITICILITICI E IACULAZIONE RETROGRADA( Impatto Psicologico)

TERAPIE MEDICHE PER L’IPB:

impatto sulla sessualità

Shabsigh, R: Urol. Cl. N. Am.; 2001

Endothelial Endothelial cellcell

Guanylatecyclase

GTPcGMP

SmoothSmoothmusclemuscle

relaxationrelaxation

NitricNitricoxideoxide

Smooth muscle cellSmooth muscle cell

5'GMPPD E5

nerv enerv e

Gli inibi tor i del le PD E5 aumen tano i l ivel li d i cGM P

� Inibitori delle 5-PDE: Tadalafil, Sildenafil, Vardenafil

� L’ossido nitrico (NO) stimola la sintesi di cGMP con un rilassamento della muscolatura liscia del detrusore, prostata ed uretra

� Gli inibitori delle 5-PDE prevengono l’idrolisi del cGMP

Nartinez–Salamanca JL et al. EurUrol2011;60:527

GiulianoF. EurUrol2009;55:49-51

McVary KT et al, J Urol 2006Kaplan S et al, J Urol 2006

• I PDE5 inibitori migliorano i sintomi della bassa v ia

urinaria.

• rilasciamento NO/cGMP mediato della muscolatura lisc ia

del collo vescicale, uretra e prostata

Necessari RCT a larga scala !

Tadalafil Relieves LUTS Secondary to BPH

• Tadalafil once a day improved LUTS secondary

to BPH, as demonstrated by significant

improvement in I-PSS compared with placebo

• The magnitude of I-PSS improvement

observed with tadalafil was comparable to

results reported in alfa-blocker studies

McVary K, J Uro l, 2007

Inibitori della 5-AR

�Nessuna interazione Nessuna interazione Nessuna interazione Nessuna interazione con con con con inibinibinibinib. della PDE5. della PDE5. della PDE5. della PDE5

� Farmaci – SerenoaSerenoaSerenoaSerenoaSerenoaSerenoaSerenoaSerenoa repensrepensrepensrepensrepensrepensrepensrepens, urtica dioica, Cucurbita pepo, Hypoxis rooperi, Pygeum africanum, Secale cereale,

� Differenti concentrazioni e combinazioni di ingredienti attivi in numerosi brands

� Difficile stabilire specifiche raccomandazioni nelle linee guidaDifficile stabilire specifiche raccomandazioni nelle linee guidaDifficile stabilire specifiche raccomandazioni nelle linee guidaDifficile stabilire specifiche raccomandazioni nelle linee guidaper lper lper lper l’’’’eterogeneiteterogeneiteterogeneiteterogeneitàààà dei prodotti e per problemi metodologici con dei prodotti e per problemi metodologici con dei prodotti e per problemi metodologici con dei prodotti e per problemi metodologici con le meta analisi. le meta analisi. le meta analisi. le meta analisi.

Scaglione F, et al. Phar macology 2008; 82: 270–275

• E’ comunque dimostrata la loro azione antinfiammatoria e l’effetto

che l’infiammazione ha sull ’eziologia e sulla progressione dell’IPB

• Sono in corso ulteriori studi i cui risultati potranno meglio chiarire i

potenziali benefici di tali sostanze nel migliorare i disturbi del basso

apparato urinario e la QoL dei pazienti affetti da IPB.

FITOTERAPICIFITOTERAPICI

I principi attivi nella massima parte degli estratti vegetali sono composti correlati agli steroidi, quali f itosteroli e sitosteroli.

Meccanismi d’azione proposti:• riduzione del colesterolo totale; • inibizione del legame testosterone – recettori androgenici; • inibizione produzione DHT; • inibizione GF; • interferenza metabolismo PG; • riduzione globulina legante gli ormoni sessuali;• azione antiedemigena;• inibizione non competitiva inibitori 5 α reduttasi tipo I e II;

Effetti dimostrati in vitro con scarsa evidenza in vivoEffetti dimostrati in vitro con scarsa evidenza in vivo

�� miglioramento dei LUTSmiglioramento dei LUTS

�� miglioramento della qualitmiglioramento della qualitàà di vitadi vita

�� prevenzione delle complicanze prevenzione delle complicanze

correlate allcorrelate all’’IPBIPB