Contraception Contraception 20132013 : :

nouveautés, nouveautés, comorbidités, comorbidités,

aspects financiersaspects financiers

La pilule oestro-progestative:

Oestrogènes

Mestranol (précurseur inactif EE) : on oublie

Ethinylestradiol (EE) dosé de 15 à 50 μg : majorité des pilules

Oestradiol dosé de 2 à 3 mg : l’avenir ?

PROGESTATIFSPROGESTATIFS

Dérivés testostéroneDérivés testostérone• 1ère génération1ère génération : : norètisthéronenorètisthérone (ovysmen (35); trinovum) (ovysmen (35); trinovum)• 2ème génération2ème génération : : lévonorgestrel lévonorgestrel (microgynon 20-30-50; (microgynon 20-30-50;

nora 20-30; stédiril 30; eleonor; lowette; trigynon; nora 20-30; stédiril 30; eleonor; lowette; trigynon; trinordiol) trinordiol)

• 3ème génération3ème génération : : désogestreldésogestrel (marvelon (30); mercilon (20); désorelle 20- (marvelon (30); mercilon (20); désorelle 20-

30; déso 20-30; gracial; ovidol (50))30; déso 20-30; gracial; ovidol (50)) gestodènegestodène (femodène (30); minulet (30); harmonet- (femodène (30); minulet (30); harmonet-

meliane (20); gestodelle (20); gestofeme (30); meliane (20); gestodelle (20); gestofeme (30); gestodenole 20-30; mylenamylan 20-30; docgestradiol 20-gestodenole 20-30; mylenamylan 20-30; docgestradiol 20-30; mirelle (15); triminulet-triodene)30; mirelle (15); triminulet-triodene)

Norgestimate Norgestimate : hybride 2: hybride 2ee – 3e (cilest (35) ) – 3e (cilest (35) )

PROGESTATIFS (SUITE)PROGESTATIFS (SUITE)

Dérivé progestéroneDérivé progestéroneAcétate de cyprotérone (diane; daphnée; Acétate de cyprotérone (diane; daphnée;

gratiella; elisa; gratiella; elisa; claudia; cyprodiol)claudia; cyprodiol)

• 4ème génération4ème génération

Dérivé spironolactoneDérivé spironolactoneDrospérinone (yasmine; yasminelle; yaz; Drospérinone (yasmine; yasminelle; yaz;

Anaïs; Armunia;…)Anaïs; Armunia;…)

Dérivé mixte (PG; TEST)Dérivé mixte (PG; TEST)Diénogest (Qlaira)Diénogest (Qlaira)

Nomegestrol (Zoely)Nomegestrol (Zoely)

Acétate de chlormadinone (Helen)Acétate de chlormadinone (Helen)

EFFETS SECONDAIRESEFFETS SECONDAIRES

Dus surtout aux Dus surtout aux oestrogènesoestrogènes

Dus surtout aux Dus surtout aux progestatifsprogestatifs

Tension mammaireTension mammaire Accident thrombo-Accident thrombo-embolique etembolique et cardiovasculairecardiovasculaire SpottingSpotting Douleur abdominaleDouleur abdominale Congestion variqueuseCongestion variqueuse

Acné - Séborrhée - Acné - Séborrhée - HirsutismeHirsutisme HypoménorrhéeHypoménorrhée Tendances dépressivesTendances dépressives DyspareunieDyspareunie Diminution libidoDiminution libido

Dus aux deux:Dus aux deux:Nausées – vomissements - céphalées - Nausées – vomissements - céphalées - irritabilité – fatigue - oedème - prise de irritabilité – fatigue - oedème - prise de

poidspoids

Quelques clefs pour un Quelques clefs pour un changement de pilulechangement de pilule

1)1) Tenir compte des plaintes (les progestatifs Tenir compte des plaintes (les progestatifs sont de moins en moins androgéniques de la sont de moins en moins androgéniques de la 1er à la 3ème génération).1er à la 3ème génération).

2)2) Tenir compte des facteurs sociaux et Tenir compte des facteurs sociaux et environnementaux.environnementaux.

3)3) Tenir compte des facteurs de risque associés:Tenir compte des facteurs de risque associés:- thromboemboliques – oestrogéno-- thromboemboliques – oestrogéno-dépendants mais augmentent avec 3ème dépendants mais augmentent avec 3ème génération de progestatifs.génération de progestatifs.- cardiovasculaires – oestrogéno-dépendants - cardiovasculaires – oestrogéno-dépendants pas de CI aux Pg seul.pas de CI aux Pg seul.

4)4) Tenir compte des interactions Tenir compte des interactions médicamenteuses.médicamenteuses.

Interactions Interactions médicamenteusesmédicamenteuses

Tous les antiépileptiques sauf Dépakine et Tous les antiépileptiques sauf Dépakine et Kepra (induction CP 450 – attention Kepra (induction CP 450 – attention augmenter les doses des deux)augmenter les doses des deux)

Millpertuis (induction CP 450)Millpertuis (induction CP 450) Rifampicine (induction CP 450)Rifampicine (induction CP 450) Tous médicaments qui augmentent le transit Tous médicaments qui augmentent le transit

digestif (antibiotiques – Xenical) (et attention digestif (antibiotiques – Xenical) (et attention aux pathologies coliques chroniques)aux pathologies coliques chroniques)

Chirurgie bariatriqueChirurgie bariatrique AntirétrovirauxAntirétroviraux GriséofulvineGriséofulvine Bosentan (Bosentan (HTAPHTAP))

QUEL EST LE RISQUE DE QUEL EST LE RISQUE DE COMPLICATION COMPLICATION

THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ?THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ?

8

Incidence annuelle pour 100.000 Incidence annuelle pour 100.000 femmesfemmes

Non utilisatriceNon utilisatrice 5 - 105 - 10

2ème génération 2ème génération (lévonorgestrel) (lévonorgestrel)

2020

3ème génération (gestodène, 3ème génération (gestodène, désogestrel) désogestrel)

40 à 6040 à 60

4ème génération (drospirénone)4ème génération (drospirénone) 40 à 6040 à 60

GrossesseGrossesse

100100

Post partumPost partum 220220

QUEL EST LE RISQUE DE QUEL EST LE RISQUE DE COMPLICATION THROMBOEMBOLIQUE COMPLICATION THROMBOEMBOLIQUE

VEINEUSE ?VEINEUSE ?

Risque absolu faibleRisque absolu faible Risque x 3 avec progestatifs de 2Risque x 3 avec progestatifs de 2èmeème génération génération Risque x 6 avec progestatifs de 3Risque x 6 avec progestatifs de 3èmeème génération ou génération ou

drospirénonedrospirénone Pas de risque accru avec uniquement progestatifsPas de risque accru avec uniquement progestatifs Risque lié à la durée de la prise des Risque lié à la durée de la prise des

oestroprogestatifsoestroprogestatifs Risque accru avec: Risque accru avec:

âgeâge surcharge pondérale surcharge pondérale thrombophiliethrombophilie

9

QUEL BILAN BIOLOGIQUE DE QUEL BILAN BIOLOGIQUE DE THROMBOPHILIE CHEZ QUELLE PATIENTE THROMBOPHILIE CHEZ QUELLE PATIENTE

??

Indications de recherche d’une cause biologique de Indications de recherche d’une cause biologique de thrombophiliethrombophilie Antécédents personnels ou familiaux de TVP/EPAntécédents personnels ou familiaux de TVP/EP TVP/EP sous CO (surtout si utilisation TVP/EP sous CO (surtout si utilisation < 1 an)< 1 an)

Bilan proposé Bilan proposé Antithrombine, protéine C, protéine SAntithrombine, protéine C, protéine S Résistance à la protéine C activée (facteur V Résistance à la protéine C activée (facteur V

Leiden)Leiden) Recherche mutation 20210A sur gène de la Recherche mutation 20210A sur gène de la

prothrombineprothrombine Anticorps anticardiolipines, anticoagulant lupiqueAnticorps anticardiolipines, anticoagulant lupique Facteur VIIIFacteur VIII

10

INTERACTIONS AVEC AUTRES FACTEURS INTERACTIONS AVEC AUTRES FACTEURS DE RISQUE DE RISQUE D’ACCIDENT ARTÉRIELD’ACCIDENT ARTÉRIEL

L’âgeL’âge TabacTabac Hypertension artérielleHypertension artérielle HypercholestérolémieHypercholestérolémie Diabète Diabète Obésité Obésité Migraine avec auraMigraine avec aura lupuslupus

11

QUEL EST LE RISQUE D’ACCIDENT QUEL EST LE RISQUE D’ACCIDENT ARTÉRIEL ?ARTÉRIEL ?

Doublement du risque d’accident Doublement du risque d’accident artériel, le risque absolu reste faible. artériel, le risque absolu reste faible.

L’accroissement de risque attribuable L’accroissement de risque attribuable aux C O chez les femmes non aux C O chez les femmes non fumeuses et en bonne santé est très fumeuses et en bonne santé est très faiblefaible

Une surmortalité cardiovasculaire est Une surmortalité cardiovasculaire est observée essentiellement chez les observée essentiellement chez les femmes de femmes de 35 ans fumeuses 35 ans fumeuses

12

PRÉVENTION DES ACCIDENTS PRÉVENTION DES ACCIDENTS VEINEUXVEINEUX

Contre-indications à la pilule Contre-indications à la pilule oestroprogestative en l’absence oestroprogestative en l’absence d’antécédent personneld’antécédent personnel Déficit AT, PC, PS, Leiden homozygoteDéficit AT, PC, PS, Leiden homozygote anomalie acquise de l’hémostase anomalie acquise de l’hémostase

(anticoagulant circulant)(anticoagulant circulant) Leiden hétérozygote, FII 20210A : Leiden hétérozygote, FII 20210A :

contre-indication relative (??)contre-indication relative (??)

13

Contre-indications à la pilule Contre-indications à la pilule oestroprogestative en cas oestroprogestative en cas d’antécédent personneld’antécédent personnel TVP/EP sous piluleTVP/EP sous pilule TVP/EP non provoquéeTVP/EP non provoquée TVP/EP provoquée ?TVP/EP provoquée ?

Alternative à la pilule Alternative à la pilule oestroprogestative oestroprogestative Pilule uniquement progestativePilule uniquement progestative DIU progestatifDIU progestatif

14

Contraception o/pContraception o/p

Kystes ovariensKystes ovariens Syndrome prémenstruelSyndrome prémenstruel DysménorrhéeDysménorrhée HyperménorrhéeHyperménorrhée Acné, hirsutismeAcné, hirsutisme OMPKOMPK

Prise en continu - effets Prise en continu - effets favorables sur:favorables sur:

Ménométrorragies, fibromyomes, adénomyoseMénométrorragies, fibromyomes, adénomyose Troubles de la coagulation: von Willebrand, Troubles de la coagulation: von Willebrand,

hémophilie, anticoagulants, hémophilie, anticoagulants, thrombocytopénie…thrombocytopénie…

AnémieAnémie Dysménorrhée (primaire, secondaire)Dysménorrhée (primaire, secondaire) Endométriose, douleurs pelviennes Endométriose, douleurs pelviennes

chroniqueschroniques Syndrome prémenstruelSyndrome prémenstruel Complications cycliques (menstruelles) de: Complications cycliques (menstruelles) de:

asthme, arthrite, migraines, céphalées, asthme, arthrite, migraines, céphalées, épilepsie, dépression, contrôle du diabète, épilepsie, dépression, contrôle du diabète, périménopause…périménopause…

Grossesse accidentelle et IVG.Grossesse accidentelle et IVG.

Indications gynéco du Indications gynéco du mirenamirena

Dysménorrhée - hyperménorrhéeDysménorrhée - hyperménorrhée Ménométrorragies idiopathiquesMénométrorragies idiopathiques Hyperplasie endométrialeHyperplasie endométriale Fibromyomatose légère à modéréeFibromyomatose légère à modérée EndométrioseEndométriose Préménopause et ménopausePréménopause et ménopause AdénomyoseAdénomyose Syndrome prémenstruelSyndrome prémenstruel

Méthode Quick StartMéthode Quick Start

Début du traitement le jour de la Début du traitement le jour de la demandedemande

Utilisation durant 7 jours d’une autre Utilisation durant 7 jours d’une autre protection contraceptiveprotection contraceptive

Exclure une grossesse en coursExclure une grossesse en cours ↓ ↓ les risques d’accident entre le jour les risques d’accident entre le jour

de la demande et le début du de la demande et le début du traitementtraitement

↑ ↑ la compliance durant les 3 à 6 la compliance durant les 3 à 6 premiers moispremiers mois

Ulipristal Acetate (Ella Ulipristal Acetate (Ella one)one)

Efficacité théoriquement Efficacité théoriquement constatée durant 5 joursconstatée durant 5 jours

Délivrance sur ordonnanceDélivrance sur ordonnance A.A. et counseling nécessaireA.A. et counseling nécessaire

Exclure grossesseExclure grossesse CI aux M.S.R.P.CI aux M.S.R.P. Effets antiprogestéroniquesEffets antiprogestéroniques

Contraception d’urgence:Contraception d’urgence:

Méthode de YuzpeMéthode de Yuzpe Levonorgestrel 1,5 mg Levonorgestrel 1,5 mg

(norlevo, postinor)(norlevo, postinor) Ulipristal acetate (ella one)Ulipristal acetate (ella one) Stérilet du lendemainStérilet du lendemain

Stérilet d’urgence (CuStérilet d’urgence (Cu++))

< 1 grossesse sur 1000 placés < 1 grossesse sur 1000 placés jusque 5 jours > rapports à jusque 5 jours > rapports à risquerisque

Contraception d’urgence la Contraception d’urgence la plus efficaceplus efficace

Recherche de chlamydia et Recherche de chlamydia et couverture 1gr azithromycine.couverture 1gr azithromycine.

A propos de la A propos de la contraceptioncontraception

La bonne contraception est celle que la patiente La bonne contraception est celle que la patiente souhaite.souhaite.

Les cinq causes invoquées dans l'échec de la pilule Les cinq causes invoquées dans l'échec de la pilule sont:sont: oubli – arrêtoubli – arrêt reprise tardive reprise tardive Manque d'argentManque d'argent Troubles gastro-intestinauxTroubles gastro-intestinaux Interactions médicamenteuses (anti-épileptique – Interactions médicamenteuses (anti-épileptique –

millepertuis…)millepertuis…) Un bon counseling est toujours nécessaire.Un bon counseling est toujours nécessaire. Le tabagisme chez l'adolescente n'est pas une Le tabagisme chez l'adolescente n'est pas une

contre-indication à la pilule.contre-indication à la pilule. La nulliparité n'est pas une contre-indication au La nulliparité n'est pas une contre-indication au

stérilet.stérilet. La dernière pilule "à la mode" n'est pas la meilleure La dernière pilule "à la mode" n'est pas la meilleure

mais toujours la plus chère.mais toujours la plus chère. Le condom est une bonne protection contre les MST Le condom est une bonne protection contre les MST

et une assez mauvaise méthode contraceptive.et une assez mauvaise méthode contraceptive.