COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA EN LOS...

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4 4 artículo científico Introducción El leucograma es aquella parte del hemograma que nos debe dar información acerca de: Número total de leucocitos en sangre/microlitro (μl). Fórmula leucocitaria o porcentaje de cada tipo de leucocito: Polimorfonucleares neutrófi- los segmentados (PMN’s), neutrófilos cayados o en banda, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos. Nº absoluto de cada tipo leucocitario/microlitro (μl). Examen en un frotis sanguíneo de la morfología leucocitaria en busca de formas inmaduras (desviación a la izquierda), toxicidad neutrofílica, parásitos… En base fundamentalmente a estos dos últimos puntos y su interpretación conjunta con el resto del he- mograma, se pueden identificar cambios respecto de un estado normal que no siendo patognomónicos de ninguna enfermedad, sí nos pueden indicar la presencia de un proceso morboso (INFLAMACIÓN), sugerir un pronóstico y ver la evolución en respuesta a un tratamiento. La etiología de los procesos inflamatorios puede ser o no infecciosa, de forma que en neoplasias, en- fermedades inmunomediadas, exposición a agentes físico-químicos…podemos encontrar leucogramas inflamatorios sin que por ello exista una infección concomitante: NEUTROFILIA NO ES SINÓNIMO DE INFECCIÓN David López Vilar Director Unidad técnica D.L.V. Laboratorio Veterinario COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA EN LOS PROCESOS INFLAMATORIOS Y PATRONES LEUCOCITARIOS NO INFLAMATORIOS

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    Trabajo cientfico

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    artculo cientfico

    Introduccin

    El leucograma es aquella parte del hemograma que nos debe dar informacin acerca de:

    Nmerototaldeleucocitosensangre/microlitro(l). Frmula leucocitaria o porcentaje de cada tipo de leucocito: Polimorfonucleares neutrfi-

    los segmentados (PMNs),neutrfilos cayadoso enbanda, eosinfilos, basfilos, linfocitos ymonocitos.

    Nabsolutodecadatipoleucocitario/microlitro(l). Examenenunfrotissanguneodelamorfologaleucocitariaenbuscadeformasinmaduras

    (desviacinalaizquierda),toxicidadneutroflica,parsitos

    En base fundamentalmente a estos dos ltimos puntos y su interpretacin conjunta con el resto del he-mograma,sepueden identificarcambiosrespectodeunestadonormalquenosiendopatognomnicosdeningunaenfermedad,snospuedenindicarlapresenciadeunprocesomorboso(INFLAMACIN),sugerirunpronsticoyverlaevolucinenrespuestaauntratamiento.

    La etiologa de los procesos inflamatorios puede ser o no infecciosa, de forma que en neoplasias, en-fermedades inmunomediadas, exposicin a agentes fsico-qumicospodemos encontrar leucogramasinflamatoriossinqueporelloexistaunainfeccinconcomitante:

    NEUTROFILIA NO ES SINNIMO DE INFECCIN

    David Lpez Vilar

    Director Unidad tcnica

    D.L.V. Laboratorio Veterinario

    COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA EN LOS

    PROCESOS INFLAMATORIOS Y PATRONES LEUCOCITARIOS NO

    INFLAMATORIOS

  • reHabilitacin Del Paciente GeritricO: OsteOartrOsis - Del PueyO, G. y GuillOrme, s

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    Asuvez,lasneutrofiliasnovansiempreligadasaprocesosinflamatoriosodeenfermedad,sinoquepuedenaparecerenrespuestaalaliberacindeepinefrina(excitacin)obienporcorticoidesendgenosoexgenos.Amenudoseacompaandecambiosconstantesenelhemograma,por loquesonfcilmentereconocibles(PATRONESLEUCOCITARIOSNOINFLAMATORIOS):

    NEUTROFILIA NO SIEMPRE ES SINNIMO DE INFLAMACIN

    Fisiologa

    Lamayorpartedelasalteracionesleucocitariasdelhemogramacomprometenalospolimorfonuclearesneu-trfilos;comoejemplo,sepuedeconsiderarqueleucocitosisyneutrofiliavanligadasyaqueocurreenmsdel95%deloshemogramas.Conelfindeentenderpartedelosmecanismosporloscualestienenlugarloscambiosleucocitariossevaaexplicarelrecorridoquesigueunneutrfilodesdequeseproduceenlamdulaseahastaquellegaalostejidosatravsdelasangre:

    I.- Mdula sea:

    Deformaprctica,enlamdulasealosneutrfilossedividenen3compartimentos(figura1):

    a) PoolMittico:Constituidoporprecursoresconcapacidadparadividirse(mieloblastos,promie-locitosymielocitos).Sonlosresponsablesdeabastecerneutrfiloscuandoaslorequierenlasdemandastisulares.

    b) PooldeMaduracin:Constituidopormetamielocitosyneutrfilosenbandaocayados.Nopo-seenlacapacidaddedividirseysufinalidadesmadurarprogresivamentehastaconvertirseenneutrfilossegmentadosmaduros.

    c) PooldeAlmacenamiento:Formadoporneutrfilosmadurosenesperadeserliberadoshacialacirculacinsangunea.

    COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA- lPez D.

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    Figura 1.- Citologa de mdula sea de un perro. Se muestra los diferentes compartimentos en los que de forma prctica se divide la mdula (400x).

    Mielocito

    POOL MITTICO

    Neutrfilos en banda

    POOL DE MADURACIN

    POOL ALMACENAMIENTO PMN Segmentados

    Laproduccindeunneutrfiloseg-mentadoapartirdeunmieloblastoduraaproximada-mente6das.

    Encondicionesnormaleselpooldealmacenamientotieneunsuminis-trodeneutrfilossegmentadosesti-madopara5das.

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    Trabajo cientfico

    II.- Circulacin sangunea: Unavezliberadosalasangredesdelamdulasea,losneutrfilos,encondicionesnormales,permaneceneneltorrentecirculatorioaproximadamentede6-8horasenelperroyde10-12horasenelgatoantesdemi-grarhacialostejidos.Seestablecenportanto2compartimentos:

    a) PoolCirculante (fig.2):correspondecon lapoblacindeneutrfilosqueviajanen lasangreyquesonregistradosenunhemograma.Daunaideadelequilibrioentrelaproduccindeleu-cocitosenmdulaseaysudistribucinhacialostejidos.

    b) PoolMarginal(fig.2):correspondeconlosneutrfilosadheridosalendoteliovascularantesdesalirhacialostejidoscircundantes.

    III.-Tejidos:

    Lamigracindeneutrfilosdesdelasangrealostejidosesunprocesounidireccional(nohayretornoalacircu-lacin).Enestadosnopatolgicostienelugar fundamentalmente hacia el apara-todigestivo,respiratorioyurinario.

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    artculo cientfico

    PMN Segmentados

    POOL MARgINAL

    POOL CIRCULANTEFLUJO AXIAL CIRCULACIN SANgUNEA

    Figura 2.- Frotis sanguneo de perro. A modo de ejemplo, se utilizan los bordes del frotis como clulas endoteliales de un vaso sanguneo, donde los neutrfilos estn a punto de migrar por diapedesis hacia los tejidos. Por otro lado, en la zona central se representa el flujo sanguneo (pool circulante) que se corresponde con las clulas contabilizadas en el hemograma (400x).

    Figura 3.- Citologa de lquido asctico en un perro. Presencia de neutrfilos en un exudado peritoneal no sptico. (1.000x).

    Enperroselnmerodeneutrfilosdelpoolcirculanteymarginalescasiigual,mientrasqueengatoselmarginales2-3veceseltamaodelcirculante.

    Anteunestadopatolgi-co(fig.3),lavidamediadelosneutrfiloscirculantesseacortadebidoalamayormi-gracincelularenrespuestaagradientesdemolculasqui-miotcticasgeneradasenelfocoinflamatorio;esporelloporloquepodemosencon-trargranvariabilidadenlosresultadosdelleucogramaenperiodoscortosdetiempo.

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    Trabajo cientficoartculo cientfico

    Comportamiento del leucograma en los procesos inflamatorios:

    Inflamacineslareaccindeltejidovivovascularizadofrenteaunaagresinlocalprovocadapor:

    El curso de un proceso inflamatorio puede ser:

    I.- Agudo:

    Duracinrelativamentecorta(dehorasapocosdas). Secaracterizaporexudacindelquidoyprotenasplasmticas(edema)ymigracinleucocitaria

    (principalmentedeneutrfilos)haciaelfocoinflamatorio.

    II.- Crnico:

    1. Aparecedeformasecundariaa:

    Unainflamacinaguda. Brotesrepetidosdeinflamacinaguda. Procesosdebajogrado,insidiosos,prolongadoseneltiemposinepisodioagudosintomtico.

    2. Secaracterizaporlainfiltracindeclulasmononucleares(macrfagos,linfocitosyclulasplasmticas),proliferacindefibroblastosypequeosvasossanguneosconfibrosisydestruccincelular.

    Cambios del leucograma en respuesta a la enfermedad inflamatoria:

    1.-Inicialmenteseproducelaliberacindeneutrfilossegmentadosdesdeelpooldealmacenamientodelamdulasea,loqueoriginaNeutrofilia madura.

    2.-Laneutrofiliaseacompaadedesviacin a la izquierda(fig.4)cuandoelpooldealmacenamientomedu-larseagotayseliberanneutrfilosenunatasasuperioralacapacidaddelamdulaseaparaproducirPMNssegmentados.Seliberanportanto,neutrfilosdelpooldemaduracin(principalmentebandasocayadosymetamielocitos)einclusodelpoolmittico(mielocitosypromielocitos)enfuncindelainten-sidaddelainflamacin.

    Seconsideradesviacinalaizquierdacuandoelndeneutrfilosnosegmentadosoinmaduroses>300/l.

    - MICROORGANISMOS INFECCIN INFLAMACIN

    Bacterias,hongos,virus,protozoos

    - PROCESOS NO SPTICOS INFLAMACIN

    Agentesfsicos(quemaduras,traumatismos) Agentesqumicos(toxinas,casticos) Necrosistisular(pancreatitis) Enfermedadesinmunomediadas(Anemiahemolticainmunomediada,LES) Neoplasias.

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    A B

    Lasdesviacionesalaizquierdadiscretas(300-1000/l)seasocianconprocesoslevesoconin-flamacionesquetiendenalacronicidadyconpredominio,dentrodelasclulasinmaduras,deneutrfilosenbandaocayados.

    Lasdesviacionesalaizquierdamoderadas(>1.000/l)seasocianconprocesosagudosgeneral-mentelocalizados.

    Recuentosinferioresa40.000leucocitos/l(perros)o30.000leucocitos/l(gatos)asociadosaunadesviacinlaizquierdaleveamoderada,esunarespuestacorrectadelamdulaseahaciael proceso inflamatorio Pronsticofavorable.

    3.-Lapresenciadeneutrfilosmsinmaduros(fig.6)quelosbandas(metamielocitos,mielocitos),indicamayordemandacelulardelfocoinflamatorioydaideadelaintensidadygravedaddelmismo,deformaquesi lademanda tisularexcedeel ndicedeproduccindeneutrfilosmadurosen lamdulasea, sepuededarlasiguienteevolucin(fig.5):

    3.1 Neutrofilia con desviacin a la izquierda degenerativa

    - NNeutrfilosnosegmentadoses>nPMNssegmentados.

    - Pronsticoreservado.

    - Importanterealizarhemogramasdiariosconelfindeverlastendencias.

    3.2 Leucopenia con neutropenia con o sin desviacin a la izquierda

    - Agotamientomedularporunprocesoinflamatoriograveyextenso:septicemia,peritonitissp-ticaoprocesosdondeestnimplicadasbacteriasGramnegativasproductorasdeendotoxinas.

    - Pronsticodesfavorableporriesgodesepticemia:

    Enfuncindelagenteoprocesoimplicado,tratamientosfarmacolgicos(antibiticos/anti-inflamatorios)yelestrsinducidoporelestadodeenfermedad(quesuelepro-vocarlinfopenia),lacomposicincelularpuedevariarenunleucogramainflamatoriorespectoaunpatrnesperado,auquelaneutrofiliasueleserunaconstante.

    Fig.4.- Evolucin del leucograma en un proceso inflamatorio (con neutrofilia y desviacin a la izquierda ) que se resuelve correctamente en el transcurso de los das.

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    A B

    .Recuentosinferioresa2.000leucocitos/ldemandasupervisinparadetectarsepsis..Recuentosinferioresa500leucocitos/lsuponesepsisporenterobacterias.

    - Laneutropenia,portanto,puedeserunsignodeinflamacinsobreaguda.

    4.-Toxicidad neutroflica:Hacereferenciaalconjuntodetransformacionescitoplasmticasynuclearesqueseaprecianenlosneutrfiloscirculantes,enrespuestaaunestadodetoxemiayaseaonodeorigenbac-teriano,queoriginaunefectoinflamatoriosistmicoqueafectaalprocesodemaduracinneutroflicoenlamdulasea.

    BANDAMIELOCITO

    METAMIELOCITO

    Fig.5.- Evolucin del leucograma en un proceso inflamatorio que evoluciona desfavorablemente en el transcurso de los das.

    Figura 6.- Presencia de marcada desviacin a la izquierda degenerativa en una sangre de perro. Se puede observar en un mismo campo la presencia de un banda, un matemielocito y un mielocito. (1.000x)

  • Latoxemiainducidaporagentesinfecciososprovocalasmodificacionestxicasmsgraves.Ej.-Pimetra,septicemia,parvovirosis,peritonitis...

    Lastoxinasdeotroorigentambinpueden inducircambiostxicos.Ej.-Quimioterpicos,procesos in-flamatoriosestriles,necrosistisular...

    Importanciaclnica:

    1.- Se debe estimar el porcentaje de clulas afectadas y la intensidad de los cambios txicos (tabla1).Cuantomayorsean,mayorsersurelevanciaclnicaymsreservadosupronstico.

    2.-Latoxicidadesindependientedelrecuentototaldeleucocitosoneutrfilosypuedeserlani-caseallaboratorialindicativadeenfermedad.As,puedepresentarsetantoenleucocitosis/neutrofiliacondesviacinalaizquierda,comoenleucopenias/neutropeniayrecuentosnor-malesdeglbulosblancos.

    3.-Noapareceenneutrofiliasnoinflamatorias:fisiolgicaoporestrs.

    4.-Loscambiostxicossepuedenobservartantoenneutrfilosmadurososegmentadoscomoensusprecursores.Sonadquiridosydesaparecendespusdequecesaelestmuloqueloshapro-vocadosilamdulaseanohasidoafectada.Laresolucindeloscambiostxicosdespusdeuntratamientoapropiadoesunindicadorpronsticofavorable.

    Tabla 1.- Cambios TxiCos en los neuTrfilos y su inTensidad.

    TOxICIDAD NEUTROFLICA

    1+Ligeramente Txicos

    Cuerpos de Dhle (fig.7): restos de retculo endoplsmico rugoso (agregados azurfilos en la periferia del citoplasma). Comunes en gatos (si es el nico signo de toxicidad no se mencionan).

    2+ Txicos

    Basofilia citoplasmtica (restos de RNA y ribosomas).

    3+Muy Txicos

    Vacuolizacin espumosa (fig.8) (Por formacin anmala de lisosomas y liberacin intracelular de enzimas autolticas). granulacin txica (presencia de granulacin rosa propia del neutrfilo, que de forma normal debera haber perdido durante el proceso de maduracin).

    gigantismo celular (fig.9) (resultado de la omisin de divisiones mitticas durante el desarrollo de los neutrfilos. Son ms frecuentes en gatos). Ncleo en anillo (fig.10) (signo extremo de toxicidad).

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    artculo cientfico

    Figura 7.- Cuerpos de Dhle (granulaciones azurfilas) en los bordes del citoplasma de un metamielocito canino. Frotis de sangre (1.000x)

    Figura 8.- Vacuolizacin

    espumosa en un neutrfilo en banda

    felino. Frotis de sangre (1.000x)

    CUERPOS DE DHLE

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    artculo cientfico

    5.- Formas particulares de presentacin de los procesos inflamatorios:

    5.1.-Reaccinleucemioide:

    Leucocitosis(50.000-100.000/l)conmarcadadesviacinalaizquierda(presenciadeneutr-filosenbanda,metamielocitosyformasmsinmadurascomomielocitos)enrespuestaaunainflamacin supurativa interna (pimetra, abscesos, peritonitis, piotrax, necrosis aguda detejidos,neoplasias).(Fig.11).

    Caractersticas:

    1.-Simulauna leucemiagranulocticacrnica(LGC),peroadiferenciadesta, lareaccinleucemioide es:

    Unprocesomsfrecuenteyreversiblesisecorrigelacausa. Presentasincronaen lamaduracincelular(formasmadurassonmsnumerosasque

    lasinmaduras). Sueleacompaarsedetoxicidadneutroflicaymonocitosis. Puedepresentarseconanemiamoderadayrecuentosplaquetariosnormalesoelevados

    adiferenciadelaLGCdondelaanemiaesmsintensayprogresivaysuelehabertrom-bocitopenia.

    2.-Apesardelaexcesivaleucocitosis,elprocesoinflamatorionoestsiendocorregido,porloqueelpronsticoesmalosinosecorrigeatiempoydemandaurgencia.

    Figura 10.- Ncleo en anillo asociado

    a diferentes formas de neutrfilos

    inmaduros. Frotis de sangre canina

    (1.000x)

    Figura 9.- Gigantismo celular. Ntese el tamao similar entre el monocito y el neutrfilo inmaduro. Frotis de sangre de perro (1.000x)

    Figura 11.- Presencia de formas inmaduras y toxicidad neutroflica en una perra con pimetra perforada. Frotis de sangre (1.000x)

    MONOCITO

    NEUTRFILO CAYADO

    NEUTRFILO EN BANDA

    METAMIELOCITOS

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    artculo cientfico

    5.2.-Leucocitosisneutroflicaextrema:

    Leucocitosis superiores a 100.000/l con un desvo a la izquierda leve y sin eviden-cia de neoplasia mieloide (fig.12). Se relaciona con infecciones pigenas localizadas(pimetraenperrosyabscesos,piotrax,pielonefritis,peritonitissptica,FeLVenga-tos), infeccin por Hepatozoon canis, anemia hemoltica inmunomediada, sndromeparaneoplsicosecundarioacarcinomas,mastocitomasyelpronsticosuelesemalo.

    5.3.-Leucoeritroblastosisoreaccinleucoeritroblstica(R.L.E.):

    Presencia simultneaensangrede leucocitos inmaduros (desviacina la izquierda) yclulaseritroidesinmaduras(eritroblastosoeritrocitosconncleo).(Fig.13)

    Caractersticas:

    Noesunprocesoprimario,sinounareaccinfrenteaunaenfermedadporlogeneralgrave(Tabla2),queinducelaliberacinprematuradeprecursoresmieloidesoeritroi-desdesdelamdulauotrosrganoshematopoyticos(ej.-bazo):

    Losprecursores tantode la serie roja comoblancanopresentan caractersticasatpicasniasincronismosensumaduracin.

    Losrecuentosleucocitariossuelenestarelevados,aunquetambinpuedenobser-varsevaloresnormalesoinclusobajos.LapresenciadeanemiadependerdelacausadelaRLE.

    Figura 12.- Frotis de sangre de un gato con un recuento leucocitario superior a 150.000/l. Posteriormente se le diagnostic un carcinoma. (400x)

    Tabla 2: Procesos en los que puede observarse una R.L.E.

    ANEMIA HEMOLTICA INMUNOMEDIADA ANEMIA HEMORRGICA CID Sepsis Neoplasia: Hemangiosarcoma Linfoma Desrdenes mieloproliferativos (leucemias, mieloma)

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    6.- Indicadores de mal pronstico en un leucograma inflamatorio:

    Desviacinalaizquierdadegenerativa. Neutropenia. Toxicidadneutroflica(moderadaamarcadaen%eintensidaddeloscambios). Reccinleucemioide. Leucocitosisneutroflicaextrema.

    ALERGOLOGA

    HISTOPATOLOGA

    PARASITOLOGA

    MICROBIOLOGA

    ENDOCRINOLOGA

    PARQUE CIENTFICO UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONAEdificio M. 08193 Bellaterra (Barcelona) Tel: 0034 935 813 361 Fax: 0034 935 814 640 Email: [email protected] Web: www.univet.es

    Figura 13.- Presencia de formas inmaduras tanto eritroides como granulocticas. Frotis de sangre (1.000x) en un perro con RLE. ERITROBLASTOS CAYADOMETAMIELOCITO

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    SedefineSRIScomolarespuestainflamatoriasistmicainducidapormicroorganismososustoxinasobienporagentesnoinfecciososdesdeelpuntodelesintisular.Lasmanifestacionesclnicasdependendelequilibrioentremediadoresproinflamatoriosyantiinflamatoriosformados.ElSRISysuevolucinasepsis,shockspticoydisfuncinmultiorgnicaseproducenpordesequilibrioafavordemediadoresproinflamatorios.2omsdelossiguientescriteriossonsugestivosdeSRIS(tabla3):

    Tabla 3: Criterios SRIS en perro y gato.

    SRIS Perro Gato

    Frecuencia cardiaca >120 lpm 225 lpm

    Frecuencia respiratoria >40 rpm >40 rpm

    Temperatura 40C 40C

    Leucograma >18.000 o 19.000 o

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    Mayormagnitudenanimalesjvenesyfundamentalmenteengatos,dondelosrecuentosleu-cocitarios pueden llegar a 20.000/l (el pool marginal en gatos es 2-3 veces el tamao delcirculante)yacompaarsedelinfocitosis.Enperrosloscambiossuelenserlevesydentrodelosvaloresdereferencia.

    Frecuentelaeritrocitosisporcontraccinesplnica.

    Neutrofilia de estrs:

    AumentodelndePolimorfonuclearesneutrfilos(PMNs)/lensangrecirculanteporencimadellmitesuperiorparalaespecie,inducidaporglucocorticoidesendgenos(hiperadrenocorticismo,estrscrnicoporenfermedad)oadministracinexgena.

    Caractersticas:

    Neutrofiliamadura(Neutrfilosenbandaocayados