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Trabajo cientfico

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artculo cientfico

Introduccin

El leucograma es aquella parte del hemograma que nos debe dar informacin acerca de:

Nmerototaldeleucocitosensangre/microlitro(l). Frmula leucocitaria o porcentaje de cada tipo de leucocito: Polimorfonucleares neutrfi-

los segmentados (PMNs),neutrfilos cayadoso enbanda, eosinfilos, basfilos, linfocitos ymonocitos.

Nabsolutodecadatipoleucocitario/microlitro(l). Examenenunfrotissanguneodelamorfologaleucocitariaenbuscadeformasinmaduras

(desviacinalaizquierda),toxicidadneutroflica,parsitos

En base fundamentalmente a estos dos ltimos puntos y su interpretacin conjunta con el resto del he-mograma,sepueden identificarcambiosrespectodeunestadonormalquenosiendopatognomnicosdeningunaenfermedad,snospuedenindicarlapresenciadeunprocesomorboso(INFLAMACIN),sugerirunpronsticoyverlaevolucinenrespuestaauntratamiento.

La etiologa de los procesos inflamatorios puede ser o no infecciosa, de forma que en neoplasias, en-fermedades inmunomediadas, exposicin a agentes fsico-qumicospodemos encontrar leucogramasinflamatoriossinqueporelloexistaunainfeccinconcomitante:

NEUTROFILIA NO ES SINNIMO DE INFECCIN

David Lpez Vilar

Director Unidad tcnica

D.L.V. Laboratorio Veterinario

COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA EN LOS

PROCESOS INFLAMATORIOS Y PATRONES LEUCOCITARIOS NO

INFLAMATORIOS

reHabilitacin Del Paciente GeritricO: OsteOartrOsis - Del PueyO, G. y GuillOrme, s

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Asuvez,lasneutrofiliasnovansiempreligadasaprocesosinflamatoriosodeenfermedad,sinoquepuedenaparecerenrespuestaalaliberacindeepinefrina(excitacin)obienporcorticoidesendgenosoexgenos.Amenudoseacompaandecambiosconstantesenelhemograma,por loquesonfcilmentereconocibles(PATRONESLEUCOCITARIOSNOINFLAMATORIOS):

NEUTROFILIA NO SIEMPRE ES SINNIMO DE INFLAMACIN

Fisiologa

Lamayorpartedelasalteracionesleucocitariasdelhemogramacomprometenalospolimorfonuclearesneu-trfilos;comoejemplo,sepuedeconsiderarqueleucocitosisyneutrofiliavanligadasyaqueocurreenmsdel95%deloshemogramas.Conelfindeentenderpartedelosmecanismosporloscualestienenlugarloscambiosleucocitariossevaaexplicarelrecorridoquesigueunneutrfilodesdequeseproduceenlamdulaseahastaquellegaalostejidosatravsdelasangre:

I.- Mdula sea:

Deformaprctica,enlamdulasealosneutrfilossedividenen3compartimentos(figura1):

a) PoolMittico:Constituidoporprecursoresconcapacidadparadividirse(mieloblastos,promie-locitosymielocitos).Sonlosresponsablesdeabastecerneutrfiloscuandoaslorequierenlasdemandastisulares.

b) PooldeMaduracin:Constituidopormetamielocitosyneutrfilosenbandaocayados.Nopo-seenlacapacidaddedividirseysufinalidadesmadurarprogresivamentehastaconvertirseenneutrfilossegmentadosmaduros.

c) PooldeAlmacenamiento:Formadoporneutrfilosmadurosenesperadeserliberadoshacialacirculacinsangunea.

COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA- lPez D.

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Figura 1.- Citologa de mdula sea de un perro. Se muestra los diferentes compartimentos en los que de forma prctica se divide la mdula (400x).

Mielocito

POOL MITTICO

Neutrfilos en banda

POOL DE MADURACIN

POOL ALMACENAMIENTO PMN Segmentados

Laproduccindeunneutrfiloseg-mentadoapartirdeunmieloblastoduraaproximada-mente6das.

Encondicionesnormaleselpooldealmacenamientotieneunsuminis-trodeneutrfilossegmentadosesti-madopara5das.

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Trabajo cientfico

II.- Circulacin sangunea: Unavezliberadosalasangredesdelamdulasea,losneutrfilos,encondicionesnormales,permaneceneneltorrentecirculatorioaproximadamentede6-8horasenelperroyde10-12horasenelgatoantesdemi-grarhacialostejidos.Seestablecenportanto2compartimentos:

a) PoolCirculante (fig.2):correspondecon lapoblacindeneutrfilosqueviajanen lasangreyquesonregistradosenunhemograma.Daunaideadelequilibrioentrelaproduccindeleu-cocitosenmdulaseaysudistribucinhacialostejidos.

b) PoolMarginal(fig.2):correspondeconlosneutrfilosadheridosalendoteliovascularantesdesalirhacialostejidoscircundantes.

III.-Tejidos:

Lamigracindeneutrfilosdesdelasangrealostejidosesunprocesounidireccional(nohayretornoalacircu-lacin).Enestadosnopatolgicostienelugar fundamentalmente hacia el apara-todigestivo,respiratorioyurinario.

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artculo cientfico

PMN Segmentados

POOL MARgINAL

POOL CIRCULANTEFLUJO AXIAL CIRCULACIN SANgUNEA

Figura 2.- Frotis sanguneo de perro. A modo de ejemplo, se utilizan los bordes del frotis como clulas endoteliales de un vaso sanguneo, donde los neutrfilos estn a punto de migrar por diapedesis hacia los tejidos. Por otro lado, en la zona central se representa el flujo sanguneo (pool circulante) que se corresponde con las clulas contabilizadas en el hemograma (400x).

Figura 3.- Citologa de lquido asctico en un perro. Presencia de neutrfilos en un exudado peritoneal no sptico. (1.000x).

Enperroselnmerodeneutrfilosdelpoolcirculanteymarginalescasiigual,mientrasqueengatoselmarginales2-3veceseltamaodelcirculante.

Anteunestadopatolgi-co(fig.3),lavidamediadelosneutrfiloscirculantesseacortadebidoalamayormi-gracincelularenrespuestaagradientesdemolculasqui-miotcticasgeneradasenelfocoinflamatorio;esporelloporloquepodemosencon-trargranvariabilidadenlosresultadosdelleucogramaenperiodoscortosdetiempo.

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Trabajo cientficoartculo cientfico

Comportamiento del leucograma en los procesos inflamatorios:

Inflamacineslareaccindeltejidovivovascularizadofrenteaunaagresinlocalprovocadapor:

El curso de un proceso inflamatorio puede ser:

I.- Agudo:

Duracinrelativamentecorta(dehorasapocosdas). Secaracterizaporexudacindelquidoyprotenasplasmticas(edema)ymigracinleucocitaria

(principalmentedeneutrfilos)haciaelfocoinflamatorio.

II.- Crnico:

1. Aparecedeformasecundariaa:

Unainflamacinaguda. Brotesrepetidosdeinflamacinaguda. Procesosdebajogrado,insidiosos,prolongadoseneltiemposinepisodioagudosintomtico.

2. Secaracterizaporlainfiltracindeclulasmononucleares(macrfagos,linfocitosyclulasplasmticas),proliferacindefibroblastosypequeosvasossanguneosconfibrosisydestruccincelular.

Cambios del leucograma en respuesta a la enfermedad inflamatoria:

1.-Inicialmenteseproducelaliberacindeneutrfilossegmentadosdesdeelpooldealmacenamientodelamdulasea,loqueoriginaNeutrofilia madura.

2.-Laneutrofiliaseacompaadedesviacin a la izquierda(fig.4)cuandoelpooldealmacenamientomedu-larseagotayseliberanneutrfilosenunatasasuperioralacapacidaddelamdulaseaparaproducirPMNssegmentados.Seliberanportanto,neutrfilosdelpooldemaduracin(principalmentebandasocayadosymetamielocitos)einclusodelpoolmittico(mielocitosypromielocitos)enfuncindelainten-sidaddelainflamacin.

Seconsideradesviacinalaizquierdacuandoelndeneutrfilosnosegmentadosoinmaduroses>300/l.

- MICROORGANISMOS INFECCIN INFLAMACIN

Bacterias,hongos,virus,protozoos

- PROCESOS NO SPTICOS INFLAMACIN

Agentesfsicos(quemaduras,traumatismos) Agentesqumicos(toxinas,casticos) Necrosistisular(pancreatitis) Enfermedadesinmunomediadas(Anemiahemolticainmunomediada,LES) Neoplasias.

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artculo cientfico

A B

Lasdesviacionesalaizquierdadiscretas(300-1000/l)seasocianconprocesoslevesoconin-flamacionesquetiendenalacronicidadyconpredominio,dentrodelasclulasinmaduras,deneutrfilosenbandaocayados.

Lasdesviacionesalaizquierdamoderadas(>1.000/l)seasocianconprocesosagudosgeneral-mentelocalizados.

Recuentosinferioresa40.000leucocitos/l(perros)o30.000leucocitos/l(gatos)asociadosaunadesviacinlaizquierdaleveamoderada,esunarespuestacorrectadelamdulaseahaciael proceso inflamatorio Pronsticofavorable.

3.-Lapresenciadeneutrfilosmsinmaduros(fig.6)quelosbandas(metamielocitos,mielocitos),indicamayordemandacelulardelfocoinflamatorioydaideadelaintensidadygravedaddelmismo,deformaquesi lademanda tisularexcedeel ndicedeproduccindeneutrfilosmadurosen lamdulasea, sepuededarlasiguienteevolucin(fig.5):

3.1 Neutrofilia con desviacin a la izquierda degenerativa

- NNeutrfilosnosegmentadoses>nPMNssegmentados.

- Pronsticoreservado.

- Importanterealizarhemogramasdiariosconelfindeverlastendencias.

3.2 Leucopenia con neutropenia con o sin desviacin a la izquierda

- Agotamientomedularporunprocesoinflamatoriograveyextenso:septicemia,peritonitissp-ticaoprocesosdondeestnimplicadasbacteriasGramnegativasproductorasdeendotoxinas.

- Pronsticodesfavorableporriesgodesepticemia:

Enfuncindelagenteoprocesoimplicado,tratamientosfarmacolgicos(antibiticos/anti-inflamatorios)yelestrsinducidoporelestadodeenfermedad(quesuelepro-vocarlinfopenia),lacomposicincelularpuedevariarenunleucogramainflamatoriorespectoaunpatrnesperado,auquelaneutrofiliasueleserunaconstante.

Fig.4.- Evolucin del leucograma en un proceso inflamatorio (con neutrofilia y desviacin a la izquierda ) que se resuelve correctamente en el transcurso de los das.

COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA- lPez D.

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A B

.Recuentosinferioresa2.000leucocitos/ldemandasupervisinparadetectarsepsis..Recuentosinferioresa500leucocitos/lsuponesepsisporenterobacterias.

- Laneutropenia,portanto,puedeserunsignodeinflamacinsobreaguda.

4.-Toxicidad neutroflica:Hacereferenciaalconjuntodetransformacionescitoplasmticasynuclearesqueseaprecianenlosneutrfiloscirculantes,enrespuestaaunestadodetoxemiayaseaonodeorigenbac-teriano,queoriginaunefectoinflamatoriosistmicoqueafectaalprocesodemaduracinneutroflicoenlamdulasea.

BANDAMIELOCITO

METAMIELOCITO

Fig.5.- Evolucin del leucograma en un proceso inflamatorio que evoluciona desfavorablemente en el transcurso de los das.

Figura 6.- Presencia de marcada desviacin a la izquierda degenerativa en una sangre de perro. Se puede observar en un mismo campo la presencia de un banda, un matemielocito y un mielocito. (1.000x)

Latoxemiainducidaporagentesinfecciososprovocalasmodificacionestxicasmsgraves.Ej.-Pimetra,septicemia,parvovirosis,peritonitis...

Lastoxinasdeotroorigentambinpueden inducircambiostxicos.Ej.-Quimioterpicos,procesos in-flamatoriosestriles,necrosistisular...

Importanciaclnica:

1.- Se debe estimar el porcentaje de clulas afectadas y la intensidad de los cambios txicos (tabla1).Cuantomayorsean,mayorsersurelevanciaclnicaymsreservadosupronstico.

2.-Latoxicidadesindependientedelrecuentototaldeleucocitosoneutrfilosypuedeserlani-caseallaboratorialindicativadeenfermedad.As,puedepresentarsetantoenleucocitosis/neutrofiliacondesviacinalaizquierda,comoenleucopenias/neutropeniayrecuentosnor-malesdeglbulosblancos.

3.-Noapareceenneutrofiliasnoinflamatorias:fisiolgicaoporestrs.

4.-Loscambiostxicossepuedenobservartantoenneutrfilosmadurososegmentadoscomoensusprecursores.Sonadquiridosydesaparecendespusdequecesaelestmuloqueloshapro-vocadosilamdulaseanohasidoafectada.Laresolucindeloscambiostxicosdespusdeuntratamientoapropiadoesunindicadorpronsticofavorable.

Tabla 1.- Cambios TxiCos en los neuTrfilos y su inTensidad.

TOxICIDAD NEUTROFLICA

1+Ligeramente Txicos

Cuerpos de Dhle (fig.7): restos de retculo endoplsmico rugoso (agregados azurfilos en la periferia del citoplasma). Comunes en gatos (si es el nico signo de toxicidad no se mencionan).

2+ Txicos

Basofilia citoplasmtica (restos de RNA y ribosomas).

3+Muy Txicos

Vacuolizacin espumosa (fig.8) (Por formacin anmala de lisosomas y liberacin intracelular de enzimas autolticas). granulacin txica (presencia de granulacin rosa propia del neutrfilo, que de forma normal debera haber perdido durante el proceso de maduracin).

gigantismo celular (fig.9) (resultado de la omisin de divisiones mitticas durante el desarrollo de los neutrfilos. Son ms frecuentes en gatos). Ncleo en anillo (fig.10) (signo extremo de toxicidad).

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artculo cientfico

Figura 7.- Cuerpos de Dhle (granulaciones azurfilas) en los bordes del citoplasma de un metamielocito canino. Frotis de sangre (1.000x)

Figura 8.- Vacuolizacin

espumosa en un neutrfilo en banda

felino. Frotis de sangre (1.000x)

CUERPOS DE DHLE

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artculo cientfico

5.- Formas particulares de presentacin de los procesos inflamatorios:

5.1.-Reaccinleucemioide:

Leucocitosis(50.000-100.000/l)conmarcadadesviacinalaizquierda(presenciadeneutr-filosenbanda,metamielocitosyformasmsinmadurascomomielocitos)enrespuestaaunainflamacin supurativa interna (pimetra, abscesos, peritonitis, piotrax, necrosis aguda detejidos,neoplasias).(Fig.11).

Caractersticas:

1.-Simulauna leucemiagranulocticacrnica(LGC),peroadiferenciadesta, lareaccinleucemioide es:

Unprocesomsfrecuenteyreversiblesisecorrigelacausa. Presentasincronaen lamaduracincelular(formasmadurassonmsnumerosasque

lasinmaduras). Sueleacompaarsedetoxicidadneutroflicaymonocitosis. Puedepresentarseconanemiamoderadayrecuentosplaquetariosnormalesoelevados

adiferenciadelaLGCdondelaanemiaesmsintensayprogresivaysuelehabertrom-bocitopenia.

2.-Apesardelaexcesivaleucocitosis,elprocesoinflamatorionoestsiendocorregido,porloqueelpronsticoesmalosinosecorrigeatiempoydemandaurgencia.

Figura 10.- Ncleo en anillo asociado

a diferentes formas de neutrfilos

inmaduros. Frotis de sangre canina

(1.000x)

Figura 9.- Gigantismo celular. Ntese el tamao similar entre el monocito y el neutrfilo inmaduro. Frotis de sangre de perro (1.000x)

Figura 11.- Presencia de formas inmaduras y toxicidad neutroflica en una perra con pimetra perforada. Frotis de sangre (1.000x)

MONOCITO

NEUTRFILO CAYADO

NEUTRFILO EN BANDA

METAMIELOCITOS

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artculo cientfico

5.2.-Leucocitosisneutroflicaextrema:

Leucocitosis superiores a 100.000/l con un desvo a la izquierda leve y sin eviden-cia de neoplasia mieloide (fig.12). Se relaciona con infecciones pigenas localizadas(pimetraenperrosyabscesos,piotrax,pielonefritis,peritonitissptica,FeLVenga-tos), infeccin por Hepatozoon canis, anemia hemoltica inmunomediada, sndromeparaneoplsicosecundarioacarcinomas,mastocitomasyelpronsticosuelesemalo.

5.3.-Leucoeritroblastosisoreaccinleucoeritroblstica(R.L.E.):

Presencia simultneaensangrede leucocitos inmaduros (desviacina la izquierda) yclulaseritroidesinmaduras(eritroblastosoeritrocitosconncleo).(Fig.13)

Caractersticas:

Noesunprocesoprimario,sinounareaccinfrenteaunaenfermedadporlogeneralgrave(Tabla2),queinducelaliberacinprematuradeprecursoresmieloidesoeritroi-desdesdelamdulauotrosrganoshematopoyticos(ej.-bazo):

Losprecursores tantode la serie roja comoblancanopresentan caractersticasatpicasniasincronismosensumaduracin.

Losrecuentosleucocitariossuelenestarelevados,aunquetambinpuedenobser-varsevaloresnormalesoinclusobajos.LapresenciadeanemiadependerdelacausadelaRLE.

Figura 12.- Frotis de sangre de un gato con un recuento leucocitario superior a 150.000/l. Posteriormente se le diagnostic un carcinoma. (400x)

Tabla 2: Procesos en los que puede observarse una R.L.E.

ANEMIA HEMOLTICA INMUNOMEDIADA ANEMIA HEMORRGICA CID Sepsis Neoplasia: Hemangiosarcoma Linfoma Desrdenes mieloproliferativos (leucemias, mieloma)

COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA- lPez D.

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6.- Indicadores de mal pronstico en un leucograma inflamatorio:

Desviacinalaizquierdadegenerativa. Neutropenia. Toxicidadneutroflica(moderadaamarcadaen%eintensidaddeloscambios). Reccinleucemioide. Leucocitosisneutroflicaextrema.

ALERGOLOGA

HISTOPATOLOGA

PARASITOLOGA

MICROBIOLOGA

ENDOCRINOLOGA

PARQUE CIENTFICO UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONAEdificio M. 08193 Bellaterra (Barcelona) Tel: 0034 935 813 361 Fax: 0034 935 814 640 Email: univet@uab.es Web: www.univet.es

Figura 13.- Presencia de formas inmaduras tanto eritroides como granulocticas. Frotis de sangre (1.000x) en un perro con RLE. ERITROBLASTOS CAYADOMETAMIELOCITO

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artculo cientfico

SedefineSRIScomolarespuestainflamatoriasistmicainducidapormicroorganismososustoxinasobienporagentesnoinfecciososdesdeelpuntodelesintisular.Lasmanifestacionesclnicasdependendelequilibrioentremediadoresproinflamatoriosyantiinflamatoriosformados.ElSRISysuevolucinasepsis,shockspticoydisfuncinmultiorgnicaseproducenpordesequilibrioafavordemediadoresproinflamatorios.2omsdelossiguientescriteriossonsugestivosdeSRIS(tabla3):

Tabla 3: Criterios SRIS en perro y gato.

SRIS Perro Gato

Frecuencia cardiaca >120 lpm 225 lpm

Frecuencia respiratoria >40 rpm >40 rpm

Temperatura 40C 40C

Leucograma >18.000 o 19.000 o

COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA- lPez D.

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Mayormagnitudenanimalesjvenesyfundamentalmenteengatos,dondelosrecuentosleu-cocitarios pueden llegar a 20.000/l (el pool marginal en gatos es 2-3 veces el tamao delcirculante)yacompaarsedelinfocitosis.Enperrosloscambiossuelenserlevesydentrodelosvaloresdereferencia.

Frecuentelaeritrocitosisporcontraccinesplnica.

Neutrofilia de estrs:

AumentodelndePolimorfonuclearesneutrfilos(PMNs)/lensangrecirculanteporencimadellmitesuperiorparalaespecie,inducidaporglucocorticoidesendgenos(hiperadrenocorticismo,estrscrnicoporenfermedad)oadministracinexgena.

Caractersticas:

Neutrofiliamadura(Neutrfilosenbandaocayados