Choix d’un traitement antidiabétique chez un patient de ... · GLP1 2011 drogues Anti obésité...

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Choix d’un traitement antidiabétique chez un patient de type 2 chez un patient de type 2 Gérard Slama 2011

Transcript of Choix d’un traitement antidiabétique chez un patient de ... · GLP1 2011 drogues Anti obésité...

Choix d’un traitement antidiabétique chez un patient de type 2chez un patient de type 2

Gérard Slama

2011

Le choix d’un traitementLe choix d un traitement antidiabétique se fonde sur q

une physiopathologie précise, multifactorielle

2011

Anomalie nutr avec

Physiopathologie du DT2Anomalie nutr. avec

prises calorique et glucidiqueexcessives

Déficit de la cellule β Insul. résistance

S. H. / Glin.Insuline Metf.

DIET.Exercice

TZD

physique

β

Inh.αGase

TZD.GLP1

2011

droguesAnti obésité

Pics glycémiques PP Obésité

Anomalie nutr avec

Physiopathologie du DT2Anomalie nutr. avec

prises calorique et glucidiqueexcessives

Déficit de la cellule β Insul. résistance

S. H. / Glin.Insuline Metf.

DIET.Exercice

TZD.

physiqueβ , α

TZD.GLP1

Inh.αGase

2011

droguesAnti obésité

Pics glycémiques PP Obésité

Le concept d’incrétineCHO

Glucose

GlucoseGLP1GLP1

Insuline X 2InsulineGIP

2011

Insuline X 2Voie I.V.

InsulineVoie orale

• Le GLP 1 est un polypeptide sécrété par les cellules L du tube digestif

• Récepteurs sur l’estomac, la cellule β, cerveau ….p , β,

• Demi-vie très brève (4 à 6 minutes)Dégradation par une dipeptyl dipeptidase• Dégradation par une dipeptyl-dipeptidase, isoforme IV = DPP IV

• 2 façons d’augmenter le taux plasmatique de GLP 1 :de GLP 1 :

– injection parentérale de GLP 1DPP IV l

20102011

– DPP IV orale2011

• Le GLP 1 est un polypeptide sécrété par les cellules L du tube digestif

• Récepteurs sur l’estomac, la cellule β, cerveau ….p , β,

• Demi-vie très brève (4 à 6 minutes)Dégradation par une dipeptyl dipeptidase• Dégradation par une dipeptyl-dipeptidase, isoforme IV = DPP IV

• 2 façons d’augmenter le taux plasmatique de GLP 1 :de GLP 1 :

– injection parentérale de GLP 1DPP IV l

2010

– DPP IV orale2011

GLP 1’s injectablesGLP 1 s injectables

• GLP1 mimétique :

l’exénatide (Byetta®)

GLP1 l• GLP1 analogue :

la liraglutide (Victosa®)la liraglutide (Victosa®)

20102011

Le monstre de Gila

Gros lézard carnivore des zones arides du sud des Etats Unis, l’un des rares lézards venimeux au monde avec son

2010

,cousin du Mexique (longueur maximum 56 cm)

2011

Exénatide = GLP 1 mimétique (Lilly)Exénatide GLP 1 mimétique (Lilly)

• Commercialisé sous le nom de Byetta®

• Demi-vie : ≈ 4 heures • 1 injection sous cutanée matin et soir• 1 injection sous cutanée matin et soir

de 10 μg

20102011

• Exénatide : - 1 04 ± 0 07 % HbA1c• Exénatide : - 1, 04 ± 0,07 % HbA1c sur 1 an sans hypoglycémie

• Poids : - 2,5 ± 0,2 Kg pour exénatide

vs + 2,9 ± 0,2 Kg sous insuline

20102011

Effets secondaires de l’exénatide t d l li l tidet de la liraglutide

Nausées• Nausées

• Vomissements

• Diarrhées

• Nervosité• Nervosité

• Etourdissements

• Céphalées

• Dyspepsie

2010

• Dyspepsie

2011

Quelques différences entre exénatide et liraglutide

• Exénatide 2 injections, liraglutide 1 injection(course de vitesse entre liraglutide 1 fois par semaine dans 2-3 ans et exénatide retard 1 fois par mois, dans 3 ou 4 ans ?)

• Exénatide plus efficace que liraglutide sur GPP (d’où p q g (arrêt glucor)

• Liraglutide plus efficace que exénatide sur GJLiraglutide plus efficace que exénatide sur GJ• Résultat global comparable, effets secondaires idem

Effets à long terme favorables/défavorables ???

2010

• Effets à long terme favorables/défavorables ???

2011

Quelques différences entre exénatide et liraglutide

• Exénatide 2 injections, liraglutide 1 injection(course de vitesse entre liraglutide 1 fois par semaine dans 2-3 ans et exénatide retard 1 fois par mois, dans 3 ou 4 ans ?)

• Exénatide plus efficace que liraglutide sur GPP (d’où p q g (arrêt glucor)

• Liraglutide plus efficace que exénatide sur GJLiraglutide plus efficace que exénatide sur GJ• Résultat global comparable, effets secondaires idem

Effets à long terme favorables/défavorables ???

2010

• Effets à long terme favorables/défavorables ???

2011

Quelques différences entre exénatide et liraglutide

• Exénatide 2 injections, liraglutide 1 injection(course de vitesse entre liraglutide 1 fois par semaine dans 2-3 ans et exénatide retard 1 fois par mois, dans 3 ou 4 ans ?)

• Exénatide plus efficace que liraglutide sur GPP (d’où p q g (arrêt glucor)

• Liraglutide plus efficace que exénatide sur GJLiraglutide plus efficace que exénatide sur GJ• Résultat global comparable, effets secondaires idem

Effets à long terme favorables/défavorables ???

2010

• Effets à long terme favorables/défavorables ???

2011

Les inhibiteurs des DPP IV commercialisés

• La sitagliptine (Januvia®, Janumet® Merck,La sitagliptine (Januvia®, Janumet® Merck, Xelevia® Pierre Fabre) : 1 prise quotidienne de 100 mgmg

• La vildagliptine (Galvus®, Novartis)• La saxagliptine (Onglyza® BMS Astrazeneca)

20102011

Les inhibiteurs des DPP IV commercialisés

• La sitagliptine (Januvia®, Janumet® Merck,La sitagliptine (Januvia®, Janumet® Merck, Xelevia® Pierre Fabre) : 1 prise quotidienne de 100 mgmg

• La vildagliptine (Galvus®, Novartis)• La saxagliptine (Onglyza® BMS Astrazeneca)

20102011

Quelques règles simples fondamentales

1. Aucun médicament n’est efficace dans 100 % …2. Il n’y a pas, pour l’instant, de molécule absolument2. Il n y a pas, pour l instant, de molécule absolument

supérieure aux autres3 La question est donc :3. La question est donc :

• D’utiliser une polychimiothérapieD bi h i i l’ d t t l l t• De bien choisir l’ordre : toutes les classes sont utiles

4. L’insuline n’est pas une panacée et les insulines modernes coûtent cher

2010

5. Aller vite (environ 6 mois max)2011

Quelques règles simples fondamentales

1. Aucun médicament n’est efficace dans 100 % …2. Il n’y a pas, pour l’instant, de molécule absolument2. Il n y a pas, pour l instant, de molécule absolument

supérieure aux autres3 La question est donc :3. La question est donc :

• D’utiliser une polychimiothérapieD bi h i i l’ d t t l l t• De bien choisir l’ordre : toutes les classes sont utiles

4. L’insuline n’est pas une panacée et les insulines modernes coûtent cher

2010

5. Aller vite (environ 6 mois max)2011

Arbre décisionnel selon les recos encore en vigueur en Franceen vigueur en France

1° étape Règles hygiéno-diététiques

2° étape Idem + metformine3 mo

3° étape Idem/metf. + sulfamides

3 à 4 mo

4° étape Trithérapie ou insuline6 mo

4 étape Trithérapie ou insuline

5° étape Insuline + ou – un ADO4 à 6 mo

2010

5 étape Insuline + ou – un ADO

Objectif : HbA1c < 7,0 %2011

Arbre décisionnel que l’on peut d’ores et déjà adopter aujourd’hui

1° étape Mes. hyg-diét + metformine1 i

p j

Étape 1 bis Metformine + glucor1 semaine

15 jours

2° étape Trithérapie avec DPP IV15 jours

2 mo

3° étape Quadrithérapie : DPP IV + TZD ou glinides2 mo

4° étape 5 médicaments dont sulfamides 4 mo

2010 Objectif : HbA1c < 6,5 %5° étape Insuline

2011

Arbre décisionnel que l’on peut d’ores et déjà adopter aujourd’hui

1° étape Mes. hyg-diét + metformine1 i

p j

Étape 1 bis Metformine + glucor1 semaine

15 jours

2° étape Trithérapie avec DPP IV15 jours

2 mo

3° étape Quadrithérapie : DPP IV + TZD ou glinides2 mo

4° étape 5 médicaments dont sulfamides 4 mo

2010 Objectif : HbA1c < 6,5 %5° étape Insuline

2011

Arbre décisionnel que l’on peut d’ores et déjà adopter aujourd’hui

1° étape Mes. hyg-diét + metformine1 i

p j

Étape 1 bis Metformine + glucor1 semaine

15 jours

2° étape Trithérapie avec DPP IV15 jours

2 mo

3° étape Quadrithérapie : DPP IV + TZD ou glinides2 mo

4° étape 5 médicaments dont sulfamides 4 mo

2010 Objectif : HbA1c < 6,5 %5° étape Insuline

2011

Arbre décisionnel que l’on peut d’ores et déjà adopter aujourd’hui

1° étape Mes. hyg-diét + metformine1 i

p j

Étape 1 bis Metformine + glucor1 semaine

15 jours

2° étape Trithérapie avec DPP IV15 jours

2 mo

3° étape Quadrithérapie : DPP IV + TZD ou glinides2 mo

4° étape 5 médicaments dont sulfamides 4 mo

2010 Objectif : HbA1c < 6,5 %5° étape Insuline

2011

Arbre décisionnel que l’on peut d’ores et déjà adopter aujourd’hui

1° étape Mes. hyg-diét + metformine1 i

p j

Étape 1 bis Metformine + glucor1 semaine

15 jours

2° étape Trithérapie avec DPP IV15 jours

2 mo

3° étape Quadrithérapie : DPP IV + TZD ou glinides2 mo

4° étape 5 médicaments dont sulfamides 4 mo

2010 Objectif : HbA1c < 6,5 %5° étape Insuline

2011

Arbre décisionnel de demain ?

1° étape MHD + metformine + GlucorSi obésité + Si obésité +++

2° étape Metf. + DPP IV 15 jours à 1 mo

GLP 1 mim.

Si obésité Si obésité

+ glucor Arrêt glucor avec Byetta

Plusieurs années ?Plusieurs années ?

Si obésité - Trithérapie TZD

3° étape GLP 1 mim.Arrêt glucor avec Byetta

Metf. + DPP IV+ glucor

2010 Objectif : HbA1c < 6,0 %

g

2011

Arbre décisionnel de demain ?

1° étape MHD + metformine + GlucorSi obésité + Si obésité +++

2° étape Metf. + DPP IV 15 jours à 1 mo

GLP 1 mim.

Si obésité Si obésité

+ glucor Arrêt glucor avec Byetta

Plusieurs années ?Plusieurs années ?

Si obésité - Trithérapie TZD

3° étape GLP 1 mim.Arrêt glucor avec Byetta

Metf. + DPP IV+ glucor

2010 Objectif : HbA1c < 6,0 %

g

2011

Arbre décisionnel de demain ?

1° étape MHD + metformine + GlucorSi obésité + Si obésité +++

2° étape Metf. + DPP IV 15 jours à 1 mo

GLP 1 mim.

Si obésité Si obésité

+ glucor Arrêt glucor avec Byetta

Plusieurs années ?Plusieurs années ?

Si obésité - Trithérapie TZD

3° étape GLP 1 mim.Arrêt glucor avec Byetta

Metf. + DPP IV+ glucor

2010 Objectif : HbA1c < 6,0 %

g

2011

Deux remarques

1. Les sulfamides restent une classe utile mais à utiliser en dernière position et non plus en p pdeuxième

2 Les TZD (Actos® Compétact®) ne doivent2. Les TZD (Actos®, Compétact®) ne doivent pas être abandonnées (utilisées sous contrôle)contrôle)

20102011

Ma stratégie :

• Metformine + inh. α-Gase + HbA1c

Metformine– 1 %

TZD en premier

• Glinides ou SU en dernier,

9,5-8,5

Inh DPPIV

finement ajustés pour éviter les hypos

• Le tout pour un attérrissage en8,5-7,5

+ inh. α-Gase– 0,5 % HbA1c

• Le tout pour un attérrissage en douceur en 4 à 6 mois (toutes les classes sont utiles).

+ TZD –1 % Insulinosécréteurs – 0,5 à – 2 %

pour un attérrissage en douceur

8,0-7,0

en évitant les hypos

6 2 5 5

2010 HbA1c 5,5 - 6,2 %

6,2-5,5

2011

J’insiste sur l’importance de s’intéresser spécifiquement aux glycémies post-

prandialesprandiales

• Nous avons des médicaments spécifiques• Encore faut-il faire une ASG adaptéeEncore faut il faire une ASG adaptée

20102011

Quatre glycémies par jour en alternance

Delta glycémie 0,30-0,50 g/l

8h 13h 20h

Petit déjeuner Déjeuner Dîner

20102011

Quatre glycémies par jour en alternance

Delta glycémie 0,30-0,50 g/l

8h 13h 20h

Petit déjeuner Déjeuner Dîner

20102011

Anomalie nutr. avecprises calorique et glucidiqueexcessives

Déficit de la cellule β Insul. résistancePerspectives d’avenir

DIET

S. H. / Glin.Insuline Metf.

DIET.

Inh.αG Exercice physique

GLP1DPP 4

TZD.DPP 4

GLP1 retard/ultraretard

drogues

Pics glycémiques PP

ObésitégAnti obésité

Obésité

2011

Anomalie nutr. avecprises calorique et glucidiqueexcessives

Déficit de la cellule β Insul. résistancePerspectives d’avenir

DIET

S. H. / Glin.Insuline Metf.

DIET.

Inh.αG Exercice physique

GLP1DPP 4

TZD.DPP 4

GLP1 retard/ultraretard

drogues

Pics glycémiques PP

ObésitéInh. SGLT 1-2g

Anti obésitéObésité

2011

SGLT 1-2Dapagliflozine

Anomalie nutr. avecprises calorique et glucidiqueexcessives

Déficit de la cellule β Insul. résistancePerspectives d’avenir

DIET

S. H. / Glin.Insuline Metf.

DIET.

Inh.αG Exercice physique

GLP1DPP 4

TZD.DPP 4

GLP1 retard/ultraretard Glitazar

drogues

Pics glycémiques PP

ObésitéInh. SGLT 1-2g

Anti obésitéObésité

2011

SGLT 1-2Dapagliflozine

Anomalie nutr. avecprises calorique et glucidiqueexcessives

Déficit de la cellule β Insul. résistancePerspectives d’avenir

DIET

S. H. / Glin.Insuline Metf.

DIET. Inh. Recep. glucagon

Inh.αG Exercice physique

GLP1DPP 4

TZD.DPP 4

GLP1 retard/ultraretard Glitazar

drogues

Pics glycémiques PP

ObésitéInh. SGLT 1-2g

Anti obésitéObésité

2011

SGLT 1-2Dapagliflozine

Anomalie nutr. avecprises calorique et glucidiqueexcessives

Déficit de la cellule β Insul. résistancePerspectives d’avenirAgonistes

DIET

S. H. / Glin.Insuline Metf.

Agonistes des CB1Post Rimonaban

DIET. Inh. Recep. glucagon

Inh.αG Exercice physique

GLP1DPP 4

TZD.DPP 4

GLP1 retard/ultraretard Glitazar

drogues

Pics glycémiques PP

ObésitéInh. SGLT 1-2g

Anti obésitéObésité

2011

SGLT 1-2Dapagliflozine

Conflit d’intérêts

• Novo m’a invité à participer au congrès de l’ADA à San Diego

• Novartis m’a invité à participer au congrès de l’EASD à Stockolm

• Bayer Pharma m’a invité à faire des conférences au Maghrebau Maghreb

• BMS m’a invité à cet enseignement

20102011

MERCI DEMERCI DE VOTREVOTRE

ATTENTION2010

O2011