ΒETA-TALASEMIA Y

ANEMIA DE DIAMOND-

BLACKFAN

The New England Journal of Medicine

CASE 14-2006: A 25-YEAR-OLD WOMAN WITH ANEMIA AND IRON

OVERLOAD

CASE RECORDS of the MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

PRESENTACION DEL CASO

Una mujer de

25 años de

edad con

anemia y

reservas de

hierro

aumentadas.

METODO DE

WEED

DATOS DE LA PACIENTE

Paciente Femenina 25 años de edad

Raza: Caucásica

Procedencia: Sicilia, Italia

Consulta Por

Anemia y evidencias de laboratorio que demostraban

un incremento en las reservas de hierro.

Presenta Dolor en CII del abdomen

Litiasis ureteral izquierda

Anemia normocítica, normocrómica

Trombosis de vena ovárica izquierda

Ingesta de anticonceptivos (4 meses)

Base de datos

ANAMNESIS

PATOLOGICOS

ANTECEDENTES

MEDICOS

Meningitis neumococcica y onfalitis a los 2

meses de edad.

Desarrollo ascitis durante el proceso de la

enfermedad.

Sangrado digestivo alto y signos de

hipertensión portal secundarios a una

trombosis de la vena porta a los 2 años de

Base de datos

ANAMNESIS

PATOLOGICOS

ANTECEDENTES

QUIRURGICOS

Derivación esplenorrenal y posteriormente

una esplenectomía a los 5 años de edad.

OTROS: Recibió varias transfusiones de

sangre entre los 3 y 5 años de edad.

Base de datos

ANAMNESIS

FAMILIARES

ANTECEDENTES

Abuela PATERNA: Anemia de Diamond-Blackfan

PADRE: Anemia de Diamond-Blackfan

MADRE: Anemia desde la infancia.

Portadora de rasgo Beta-Talasémico.

TIA: Anemia Crónica desde la infancia

Base de datos

ANAMNESIS

FAMILIARES

ANTECEDENTES

HERMANOS:

1. Femenino. Anemia Crónica desde los 3

años. Diamond-Blackfan. Fallecida.

2. Femenino. 33 años. Tx. Con quelantes de

hierro. Anemia remitida a los 13 años.

3. y 4. Sin historia de Anemia

Base de datos

ANAMNESIS REVISION POR

SISTEMAS

Síntomas generales: debilidad generalizada

Ojos: dolor y sensación de decaimiento.

Cardiovascular: Palpitaciones, cansancio, ortopnea.

Respiratorio: disnea

EXAMEN FISICO

Edad aparente concuerda

con edad cronológica

Mal estado general

COTEP

Base de datos

ANAMNESIS SIGNOS VITALES

Peso: 115 lb

Talla: 1.60 cm

T: 37.7 °C

P/A: 110/65 mmHg

F. C.: 100 latidos por

minuto

INSPECCION GENERAL

Piel y fanéras

Aparato respiratorio

Corazón

Base de datos

ANAMNESIS EVOLUCION

Aspirado-biopsia de médula ósea le fue realizada al cuarto día de estancia.

Alta otorgada

Anticogulante

Suspensión de anticonceptivos

Eliminar tabaquismo

LABORATORIO

Variable Result Normal Range or Result

Lactato deshidrogenasa (U/L) 218 110-210

Alanina aminotranferasa (U/L) 25 7-30

Aspartato aminotransferasa (U/L) 47 9-32

Fosfatasa alcalina (U/L) 100 30-100

Conteo de células blancas (mm3) 9400 4500-11000

Hemoglobina (g/dl) 8.6 12-16

Hematocrito (%) 26 36-46

Volumen corpuscular medio (μm3) 93 80-100

Reticulocitos corregidos % 1.4 0.5-2.5

Conteo de plaquetas (μm3) 523000 150000-35000

Hierro (μg/dl) 215 30-160

Capacidad de fijación de hierro (μg/dl) 215 228-429

Ferrritina (ng/dl) 955 10-200

Vitamina B12 (ng/dl) 437 >250

Folato (ng/dl) 18.2 3.1-17.4

Tiempo de protombina (sec) 13.8 11.3-13.3

Sedimentación eritrocitos (sec) 68 1-25

Tiempo parcial de tromboplastina (mm/hr) 28.1 22.1-35.1

DESARROLLO DE PROBLEMAS

11.05.2006

Eyal Attar, MD.

Hassejian, MD.

22:30 hrs.

No. 1 Ferremia alta

No. 2 Esplenectomía

No. 3 Predisposición genética a

Anemia y beta-talasemia

No. 4 Tabaquismo

PROBLEMA NO. 1

FERREMIA ALTA

Datos Objetivos

Ferritina: 955 ng/dl Normal: 10-200

Hemoglobina: 8.6 g/dl Normal: 12-16

(Saturación de

transferrina)

Datos Subjetivos

Historia familiar de

Anemia a lo largo de

varias generaciones

DESARROLLO DE PROBLEMAS

PROBLEMA NO. 2

ASPLENIA

Datos Objetivos

Hallazgos en frotis

periférico de: Células

en tiro al blanco,

Cuerpos de Howell-

Jolly, Anillos de

Cabot y Cuerpos de

Pappenheimer

Datos Subjetivos

Antecedente de

esplenectomía de 20

años de evolución

DESARROLLO DE PROBLEMAS

PROBLEMA NO. 3

PREDISPOSICIÓN GENETICA A ANEMIA Y BETA-TALASEMIA

Datos Objetivos

Datos Subjetivos

Antecedente de

familiar de Anemia

Blackfan y beta-

talasemia

DESARROLLO DE PROBLEMAS

PROBLEMA NO. 4

TABAQUISMO

Datos Objetivos

TAC. Trombosis

Venosa Profunda.

Estado

Hipercoagulable

secundario al

tabaquismo

Datos Subjetivos

Antecedente de

tabaquismo (5-10

cigarrillos) de varios

años de evolución.

DESARROLLO DE PROBLEMAS

ANALISIS

Anemia con déficit de producción de hematíes

Anemia por destrucción de glóbulos rojos

Anemia por pérdida de sangre

ANALISIS

PLAN INICIAL

PLAN

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL Eritropoyesis inefectiva por o

talasemia

Púrpura trombocitopénica

Sangrado genitourinario

PLAN TERAPEUTICO

ACTIVIDAD

DIETA

CONTROLES ESPECIFICOS

Hemograma y electroforesis de hemoglobinas

MEDICAMENTOS

OTRAS TERAPIAS

PLAN EDUCACIONAL

Se le explica a la paciente la importancia de

continuar el monitoreo de sus análisis de

sangre así como estudio electroforéticos

constantes.

Se le explica también la importancia de

mantener adecuados estilos de vida

saludable para evitar complicaciones

consecuentes a la enfermedad.

PALIDEZ, LETARGIA, IRRITABILIDAD EN

GENERAL

TORCION DE LOS PULGARES (ADB Y BT)

ANOMALIAS CRANEOFACIALES –

MICROGNATIA (BT)

RIÑONES EN FORMA DE HERRADURA (ADB)

FORMACION DE ANEURISMAS CEREBRALES

(ADB)

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO

BETA TALASEMIA

ANEMIA DE DIAMOND-BLACKFAN

Principalmente determinado por los factores genéticos predisponentes así como a diversas entidades clínicas y paraclínicas expuestas anteriormente

*

La molécula de hemoglobina es un tetrámero compuesto de dos cadenas de α-globina y dos de β-globina ligadas al heme (hierro y protoporfirina); se une de una manera reversible con una molécula de oxígeno.

Los síndromes talasémicos ocurren

como resultado de defectos en la

síntesis de las cadenas α y β,

promoviendo una eritropoyesis

inefectiva con hemólisis.

Los defectos son heterogéneos e

incluyen mutaciones genéticas, mRNA

inestable, alteraciones en regiones

promotoras y diversas alteraciones

genéticas.

Típicamente cursan con microcitosis y

células “en tiro al blanco” en el frotis

de sangre periférica. La mayoría

presentan esplenomegalia y tendencia

a desarrollar colelitiasis pigmentadas

(por la hemólisis).

La α-talasemia es prevalente en el

África, el Mediterráneo y en Asia.

Diversos genotipos son posibles

induciendo grados variables de

anemia.

La β-talasemia es común en el

Mediterráneo, Sureste Asiático, la

India y Pakistán.

La disminución en la síntesis de las

cadenas de β-globina, induce a un

incremento en la producción de

hemoglobina A, A2 y/o F.

Las β-talasemias son causadas por

sustituciones de un nucleótido en la

secuencia del gen HBB (codifica la

cadena β) localizado en el

cromosoma 11.

La talasemia mayor, resultado de una ausencia total de las cadenas β, se asocia con cuadros severos de retardo en el crecimiento, al menos que los niños sean transfundidos precozmente (anemia de Cooley).

La mayoría de los pacientes con

talasemia intermedia ameritan

transfusiones, pero tienden a

desarrollar sobrecargas de hierro

(disfunción de hepcidina)

Los pacientes con rasgo talasémico

cursan asintomáticos a pesar de

presentar anemia microcítica leve.

*

Es una anemia rara, en general

descubierta en la primera infancia. El

resultado de una incapacidad de la

médula ósea para producir glóbulos

rojos.

Es una eritroblastopenia (recuento

bajo de globulos rojos) congénita, de

origen autosómico

recesivo, dominante, o esporádico

“anemia hipoplásica congénita”,

“anemia congénita crónica” o

“eritropoyesis imperfecta”.

Podemos encontrar las anomalías

biológicas sin anemia entre los padres

y hermanos de los enfermos (aumento

de la hemoglobina F, macrocitosis,

aumento de la adenosindeaminasa

eritropoyética).

Para tener el diagnóstico, es necesario eliminar todas las otras causas de eritoblastopenia crónica, en particular un virus (el parvovirus B19) que puede dar un cuadro análogo en el bebé, o excepcionalmente, una insuficiencia renal crónica desconocida (el riñón secreta una hormona, la eritropoyetina, indispensable para la eritropoyesis).

Las personas con ADB tienen rasgos

faciales característicos, con cabezas

más pequeñas, ojos almendrados y

sonrisa invertida.

Existen esencialmente tres tipos de

tratamiento:

◦ - La cortisona y sus derivados

(Prednisona)

◦ - las transfusiones de sangre Terapia de Quelación

◦ - el transplante de médula ósea

Los efectos clínicos de la sobrecarga de hierro incluyen:◦ Diabetes mellitus

◦ Cardiopatía

◦ Hipoparatiroidismo

◦ Hipogonadismo

Attar EC, Hasserjian RP, et al. A 25-year-old woman with anemia and iron overload. N Engl J Med 2006;354:2047-56