ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Ευάγγελος Φραγκιάδης

Ακαδημαϊκός Υπότροφος: Α΄Πανεπιστημιακής Ουρολογικής Κλινικής

ΒΑΣΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Ο προστάτης διακρίνεται σε 3 ζώνες κατά McNeal

Περιφερική ζώνη 70% για CaP

Μεταβατική ζώνη 20% για CaP

Κεντρική ζώνη 10% για CaP

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

• Το σημείο που η ανατομική οδός του σπέρματος περνά στην οδό το ουροποιητικού

• Εξυπηρετεί το αντανακλαστικό της εκσπερμάτισης

Εξωκρινής λειτουργία

• Έκκριση του αλκαλικού προστατικού υγρού που βοηθά στην ωρίμανση του σπέρματος και την επιβίωση του στο όξινο περιβάλλον του κόλπου

• Εκκρίνει στο σπέρμα το PSA που το ρευστοποιεί

ΝΟΣΟΣ-ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ-ΕΥΡΗΜΑ-ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ

Πρόκειται για υπερπλασία των επιθηλιακών (αδενικών) και στρωματικών κυττάρων της μεταβατικής κυρίως ζώνης

Αφορά το:

50% των 50χρονων (25% συμπτωματικοί)

80% των 80χρονων (50% συμπτωματικοί)

ΔΕΝ χρειάζονται όλοι οι άνδρες θεραπεία

Θεωρίες ανάπτυξης της ΚΥΠ

1)Διυδροτεστοστερόνη

2)Σχέση τεστοστερόνης – DES

3)Αλληλεπίδραση στρώματος-επιθηλίου

4)Διαταραχή κυτταρικού θανάτου και πολλαπλασιασμού

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Αποφρακτικά (κένωσης)

Καθυστερημένη έναρξη

Ελάττωση ροής και ακτίνας ούρησης

Παράταση ούρησης

Διακεκομμένη ούρηση

Αίσθημα ατελούς κένωσης

2η ούρηση <2 ώρες

Επίσχεση

Ακράτεια από υπερπλήρωση

Ερεθιστικά (αποθήκευσης)

Συχνουρία

Επιτακτικότητα και επιτακτική ακράτεια

Νυκτουρία

Δυσουρία (καύσος κατά την ούρηση)

Υπερηβικό άλγος

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΥΠ

Αύξηση υπολείμματος ούρων

Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις

Ουροσήψη

Σχηματισμός ψευδοεκκολπωμάτων

Λιθίαση

Αιματουρία

Διάταση ανώτερου ουροποιητικού

Νεφρική ανεπάρκεια

ΙΣΤΟΡΙΚΟ IPSS

Συμπτωματολογία σχετική με την ούρηση

International prostatic symptom score (1-7 ήπια, 8-19 μέτρια, 20-35 σοβαρή)

Γενικό ιστορικό (Κακώσεις, νευρολογικό ιστορικό, ΣΔ, αντικαταθλιπτικά, ιστορικό λοιμώξεων, επισχέσεων)

Φυσική δραστηριότητα

Nocturia  0 1 2 3 4 5

Not at all

Less than 1 time in 5

Less than

half the time

About half the time

More than half the

time

Almost always

Incomplete emptying 0 1 2 3 4 5

Frequency0 1 2 3 4 5

Intermittency0 1 2 3 4 5

Urgency 0 1 2 3 4 5

Weak stream 0 1 2 3 4 5

Straining 0 1 2 3 4 5

Quality of life due to urinary symptoms 

Delighted Pleased Mostly satisfied Mixed – about equally satisfied and dissatisfied

Mostly dissatisfied Unhappy Terrible

If you were to spend the rest of your life with your urinary condition the way it is now, how would you feel about that?

0 1 2 3 4 5 6

ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Φυσική εξέταση

Δακτυλική εξέταση (Μέγεθος, συμμετρία, αύλακα, σύσταση, ανώδυνος)

Αδρός νευρολογικός έλεγχος

Γενική ούρων, Καλλιέργεια ούρων

Νεφρική λειτουργία

Υπέρηχος Νεφρών Κύστεως Προστάτη

Υπόλειμμα μετά ούρησης

Διορθικό υπερηχογράφημα

Ουροομετρία

Ενδοφλέβια πυελογραφία

Κυτταρολογικές ούρων

Κυστεοσκόπηση

Κατά περίπτωση

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Στενώματα ουρήθρας

Φίμωση

Καρκίνος πέους

Καρκίνος του προστάτη

Καρκίνος της ουροδόχου κύστης

Λιθίαση ουροδόχου

Ουρολοίμωξη – Προστατίδα

Νευρογενής κύστη

Άποιος διαβήτης

Νυκτερινή πολυουρία

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Αλλαγές συνηθειών ζωής

Μείωση πρόσληψης καφέ, αλκοόλ, τέιου

Αποφυγή πρόσληψης μεγάλων ποσοτήτων ύδατος και 3 ώρες πριν την κατάκλιση

Να μην περιοριστεί η πρόσληψη των υγρών

Αποφυγή ανθρακούχων ποτών

Αποφυγή τροφών με τεχνητά γλυκαντικά

1/3 βελτιώνεται

ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

α-αδρενεργικοί αποκλειστές

Επιδρούν στους α1 υποδοχείς και οδηγούν στη χαλάρωση του μυικού τόνου και της σύσπασης των λείων μυϊκών ινών

Εκλεκτικοί: αλφουζοσίνη, ταμσουλοσίνη

Υπερκλεκτικοί: σιλοδοσίνη

Ταχεία έναρξη δράσης, συμπτωματική αντιμετώπιση

Παρενέργειες: ορθοστατική υπόταση, ζάλη, ρινίτιδα, κεφαλαλγία, παλίνδρομη εκσπερμάτιση, Floppy iris syndrome

ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αναστολείς της 5α-αναγωγάσης

Εμποδίζουν τη μετατροπή της τεστοστερόνης σε διυδροτεστοστερόνη (αύξηση απόπτωσης)

Εκλεκτικοί για το ισοένζυμο τύπου 2: φιναστερίδη

Μη εκλεκτικοί 1 και 2: ντουταστερίδη

Αργή έναρξη δράσης (μέγιστο σε 6 μήνες), μείωση του αδενικού στοιχείου, σε Vπρ>50cc

Μείωση μεγέθους αδενώματος, μείωση κινδύνου για επίσχεση και χειρουργικής αντιμετώπισης

Παρενέργειες: μείωση libido, στυτική δυσλειτουργία, μαστοδυνία, γυναικομαστία, κνησμός

Μείωση του PSA (πρέπει να διαπλασιάζουμε την τιμή του στο screening)

ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

α-αδρενεργικοί αποκλειστές + Αναστολείς της 5α-αναγωγάσης

Μείωση προόδου της νόσου και βελτίωση IPSS

Μείωση ουρολοιμώξεων

Μείωση κινδύνου επίσχεσης και χειρουργείου

+ μουσκαρινικοί ανταγωνιστές

Σε ασθενείς με ερεθιστικά συμπτώματα

Αύξηση του PVR, όχι του κινδύνου επίσχεσης

Παρενέργειες: Ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, ζάλη, ρινίτιδα

+ PDE-5 (αναστολείς φωσφοδιεστεράσης)

Βελτίωση της συμπτωματολογίας

ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Υποτροπιάζουσα επίσχεση ούρων

Αδυναμία αποδέσμευσης

Λιθίαση ουροδόχου κύστεως

Εκκολπώματα ουροδόχου

Έντονη αιματουρία

Νεφρική ανεπάρκεια λόγω υποκυστικού κωλύματος

ΑΝΟΙΚΤΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ

Διακυστική προστατεκτομή (αδενωματεκτομή)

Το κλασσικό χειρουργείο για την ΚΥΠ

Προτιμάται σε μεγάλους προστάτες >60cc και σε περιπτώσεις με σημαντική λιθίαση κύστης είτε εκκολπώματα για ταυτόχρονη αντιμετώπιση

Η πιο επιθετική, αποτελεσματική και ανθεκτική στο χρόνο

Παρατεταμένη νοσηλεία 5-7 ημέρες

Αυξημένη πιθανότητα μετάγγισης 7-14%

Ακράτεια 10%

Στένωση αυχένα είτε ουρήθρας 6%

Θνητότητα 0,25%

ΜΟΝΟΠΟΛΙΚΗ ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ TUR-P

Το standard of treatment για την ΚΥΠ

Ενδοσκοπική μέθοδος με σύντομη νοσηλεία 2-3 ημέρες

5% θα χρειαστούν στο μέλλον εκ νέου TUR-P

Πιθανότητα μετάγγισης 2,9%

Ακράτεια 2%

Στένωμα αυχένα και ουρήθρας 4%

Θνητότητα <0,25%

Στυτική δυσλειτουργία ?

ΤUR – syndrome: υπερογκαιμία, υπονατριαιμία, ναυτία, ζάλη, έμετοι, υπέρταση και βραδυκαρδία

EMERGING THERAPIES

Διπολική διαθερμία-plasma evaporation (TURIS)

Δυνατότητα εκτομής μεγάλων αδενωμάτων, καλύτερη αιμόσταση

↓ πιθανότητα TUR-syndrome, ↑ κόστος

KTP laser (Greenlight)

Εξάχνωση του προστάτη, ↑ κόστος, καμπύλη εκμάθησης

Ένδειξη σε αιμορραγικές διαταραχές

Holep laser

Αδενοματεκτομή

Μικρή εφαρμογή

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο 2ος πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες στην Ελλάδα και 2η αιτία θανάτου από καρκίνο

Ο πιο συχνός καρκίνος στην ΕΕ και 3η αιτία θανάτου από καρκίνο

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΤΙΣ ΗΠΑ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Κληρονομικότητα:

Ηλικία

Φυλή: Αφρο-αμερικανοί

Περιοχή διαβίωσης: η μετοίκηση, αυξάνει το σχετικό κίνδυνο αντίστοιχα με τον αυτόχθονα πληθυσμό

Κατανάλωση Σεληνίου και Βιταμίνης Ε

Κατανάλωση κόκκινου κρέατος, κατανάλωση αλκοόλ, κάπνισμα, έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία, χρόνια φλεγμονή, σεξουαλική συμπεριφορά και επαγγελματικοί παράγοντες

2xR.R. με 1 συγγενή 1ου βαθμού 5-11x R.R. με >1 συγγενή 1ου β. 9% → κληρονομική μορφή (πρώιμη)

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ

95% Αδενοκαρκίνωμα

5% λοιποί όγκοι

High grade Prostate intraepithelial neoplasia PIN

Atypical small acinar proliferation ASAP

Καρκίνος εκ μεταβατικού επιθηλίου 90%Νευροενδοκρινείς όγκοι (μικροκυταρικοί)ΣάρκωμαΚαρκίνος εκσπερματιστικών πόρων

Gleason score

Σύστημα βαθμονόμησης ιστολογικής διαφοροποίησης του προστατικού καρκίνου

Πρωτεύον και Δευτερεύον πρότυπο κατά Gleason δλδ 3+3 < 3+4 < 4+3 < 4+4 κοκ

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Ο προστάτης διακρίνεται σε 3 ζώνες κατά McNeal

Περιφερική ζώνη 70% για CaP

Μεταβατική ζώνη 20% για CaP

Κεντρική ζώνη 10% για CaP

ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΝΜ

ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

1.Λεμφαδενικές μεταστάσεις: Θυροειδείς, κοινοί λαγόνιοι, προϊεροί και περιαορτικοι

2.Σκελετικές μεταστάσεις:

Οστεοβλαστικές βλάβες

ΟΜΣΣ / αξονικός σκελετός

Το 60% των σκελετικών μεταστάσεων στους άνδρες οφείλεται στον καρκίνο του προστάτη

3.Μεταστάσεις συμπαγών οργάνων

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τοπικά εντοπισμένος Συμπτώματα ανάλογα με εκείνα της ΚΥΠ (δυσουρία, συχνουρία, νυκτουρία)

Τοπικά εκτεταμένοςLUTS, αιματουρία, αιμοσπερμία,

απόφραξη ουρητήρων), συμπτώματα νεφρικής ανεπάρκειας, από διήθηση του

ορθού)

Εντοπισμένες μεταστάσειςΟστικό άλγος, παθολογικά κατάγματα, παραπληγία, λεμφοίδημα, λεμφαδενικές

διογκώσεις

Γενικευμένη νόσοςΛήθαργος (αναιμία,ουραιμία)

Απώλεια βάρους και καρκινική καχεξία Αιμορραγική διάθεση

ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

18% των διαγνώσεων γίνεται μόνο από μια ύποπτη δακτυλική

Σε ασθενείς με PSA <2 ng/ml μια ύποπτη δακτυλική εξέταση έχει θετική προγνωστική αξία έως 30%

Ψευδώς θετική δακτυλική μπορεί να οφείλεται σε: ΚΥΠ, φλεγμονή, λιθίαση, έμφρακτο, ίνωση

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

PSA Prostate Specific Antigen

•Καλλικρεϊνη 3 (kallikrein-3 KLK3)

•Γλυκοπρωτεϊνη με δράση πεπτιδάσης

•Έκκρίνεται από το προστατικό επιθήλιο στο σπέρμα και το υγροποιεί ώστε να απελευθερωθούν τα σπερματοζωάρια

•Σε παθολογικές καταστάσεις διαπηδά στην τριχοειδική κυκλοφορία

•Το 1984 ο Stamey πρότεινε τη χρήση του για την παρακολούθηση ασθενών με διεγνωσμένο CaP

•Το 1994 το FDA ενέκρινε τη χρήση του σε συνδυασμό με τη DRE για την διάγνωση ασυμπτωματικών ασθενών

ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

Το PSA δεν είναι ειδικό για τη νόσο αλλά για το όργανο (προστάτης) αυξάνει σε:

Δεν υπάρχει φυσιολογική τιμή (παλαιότερα 4ng/ml, πλέον ίσως και 2,5ng/ml)

Ευαίσθητες μέθοδοι μέτρησης με διαφορετικά αποτελέσματα

Παραμένει ο καλύτερος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για τη διάγνωση του CaP σε σχέση με την DRE και τον διορθικό U/S

καθετηριασμό και χειρουργικούς χειρισμούς δακτυλική εξέταση DREσεξουαλική επαφή

φλεγμονή (προστατίτιδα) καλοήθη υπερπλασία λιθίαση ουροδόχου επίσχεση

PSA DERIVATE TESTS

Νομογράμματα με βάση την ηλικία και τη φυλή

PSA density (το PSA προς τον όγκο του προστάτη)

PSA velocity (αλλάγη του PSA σε 1 έτος)

PSA doubling time (μαθηματικός τύπος)

PSA ratio (free to total PSA) ο λόγος του ελεύθερου κλάσματος του PSA προς το ολικό

Αν f/t PSA <0,10 → 56 % CaP

Αν f/t PSA >0,25 → 8 % CaP

Όταν το PSA είναι 4-10 ng/ml με DRE (-)

Όχι όταν έχουμε γνωστό CaP

Όχι όταν PSA >10 ng/ml

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ

Ενδείξεις αρχικής βιοψίας

•Αυξημένo PSA → 2 διαδοχικές μετρήσεις σε 4 εβδομάδες στο ίδιο εργαστήριο

•‘Υποπτη δακτυλική εξέταση

Ενδείξεις επανάληψης βιοψίας

•Αυξημένο ή συνεχώς αυξανόμενο PSA

•Ύποπτη δακτυλική εξέταση

•ASAP Atypical small acinar proliferation

•Πολλαπλές θέσεις High grade Prostate intraepithelial neoplasia PIN

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ

Διορθική υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία προστάτη

Υπό τοπική είτε περιοχική αναισθησία είτε μέθη

Υπό αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη (φθοριοκινολόνη)

Λήψη 10-12 τεμαχιδίων κάνοντας σάρωση του προστάτη

Διαπεριναϊκή υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία προστάτη

Υπό γενική αναισθησία

Συνεπάγεται νοσηλεία

Αντίστοιχα ποσοστά διάγνωσης με την διορθική

TO SCREEN OR NOT TO SCREEN (PSA + DRE)

Το screening (προσυμπτωματικός έλεγχος) είναι η εφαρμογή ενός ελέγχου:

• Σε ασυμπτωματικό υγιή πληθυσμό

Με ένα test εύχρηστο, φτηνό, αποδεκτό, με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα

Η ανεύρεση πασχόντων σε πιο πρώιμο στάδιο της νόσου

Η εφαρμογή θεραπείας νωρίτερα στη φυσική πορεία της νόσου

Η μείωση της θνητότητας ως αποτέλεσμα πρώιμης διάγνωσης και θεραπείας

Η διατήρηση της ποιότητας ζωής

ERSPC Screening

Στα 13 έτη παρακολούθησης: 781 υγιείς ασυμπτωματικοί άνδρες πρέπει να υποβληθούν σε screening 27 να διαγνωσθουν και να αντιμετωπιστούν για να αποφευχθεί 1 θάνατος (1,28 θάνατοι για κάθε 1.000 άνδρες)

Στα 9 έτη παρακολούθησης: 1.409 άτομα σε screening κάθε 48 που θεραπεύονται – πρόληψη 1 θανάτου σε 9 έτη follow-up

ΩΦΕΛΕΙΝ, ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ

Localized 58%Regional 18%Distant 12%Unstaged 12%

2004-2010

1973-1993

Οι μελέτες για το screening δεν έχουν δείξει βελτίωση της επιβίωσης

Μακροχρόνια φυσική ιστορία της νόσου

Επιμόλυνση του δείγματος της ομάδας ελέγχου

Αδυναμία να ξεχωρίσουμε τους ασθενείς που οφελούνται πραγματικά

ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

DRE

PSA

TRUS - b : Gleason score - % διήθηση κάθε core

Διορθικός υπέρηχος

CT άνω-κάτω κοιλίας

Σπινθηρογράφημα οστών

mpMRI

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ - ΥΠΕΡΗΧΟΣ

Διορθικός υπέρηχος (Transrectal ultrasound TRUS)

Yπόηχη περιοχή στο 60-70% των CaP

<30% των όγκων με PSA<10ng/ml είναι ανιχνεύσιμοι (>75% με PSA>20ng/ml)

Σταδιοποίηση: δυσχερής

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ – CT & MRI

H αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται μόνο στην κλινική σταδιοποίηση για επιχώριους λεμφαδένες (>10mm 40% ευαισθησία)

Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (multiparametric MRI)

Αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα (έως και 67-98%) στη διάγνωση του CaP ειδικά με την αύξηση του μεγέθους και του Gleason του όγκου

Απαιτεί ειδικό εξοπλισμό MRI >1,5T

Operator depended variability

Αυξημένο κόστος

Κλινική χρησιμότητα στη χαρτογράφηση μιας 2ης βιοψίας και στη σταδιοποίηση νόσου υψηλού κινδύνου

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ – SCIN & PET CT

Μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου PSA > 10 ng/ml , Gleason score ≥ 8, pT ≥T3

Εμφανίζουν παθολογικά κατάγματα είτε αιφνίδια οστικά άλγη

Σπινθηρογράφημα οστών

Ανιχνεύει τις οστεοβλαστικές οστικές μεταστάσεις

Fusion PET CT

Σε μη διαγνωστικό σπινθηρογράφημα

Σε αναζήτηση υποτροπής

ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

Low-risk (localised): T1-T2a, Gleason score 2-6, PSA < 10ng/ml

Intermediate-risk (localised): cT2b-T2c, Gleason score = 7 PSA 10-20ng/ml

High-risk (localised): cT3a Gleason score 8-10 PSA > 20ng/ml

Very high-risk (localised): cT3b-T4, N0 είτε κάθε T, N1

ΑΝΑΒΟΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Watchful waiting Απόφαση για μη θεραπεία του CaP

Παρακολούθηση και συμπτωματική-ανακουφιστική θεραπεία απόφραξης ουροποιητικού και μεταστάσεων

Κατάλληλη για ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης από συννοσηρότητα και ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο

Active surveillance (Ενεργητική παρακολούθηση)

Αναβολή ριζικής θεραπείας όταν η νόσος δείξει σημάδια προόδου

Συστηματική παρακολούθηση με PSA DRE και επαναλαμβανόμενες βιοψίες

Κατάλληλη για ασθενείς με μικρό φορτίο νόσου και χαμηλό Gleason score

ΡΙΖΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Υπερηβική ριζική προστατεκτομή: το gold standard της χειρουργικής θεραπείας, +/- λεμφαδενεκτομή, +/- διατήρηση αγγειονευρωδών δεματίων

Περινεϊκή ριζική προστατεκτομή: λιγότερος πόνος, καλύτερη πρόσβαση, +/- δυσκολότερη διατήρηση δεματίων, - λεμφα-δενεκτομή

Λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή: μικρότερος πόνος, και νοσηλεία, μειωμένες απώλειες αίματος, δύσκολη τεχνικά

Ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή: μικρότερος πόνος, μικρότερη νοσηλεία, μειωμένες απώλειες αίματος, ακριβή μέθοδος

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Περιεγχειρητική θνητότητα 0.0-2.1Σοβαρή αιμορραγία 1.0-11.5

Κάκωση εντέρου 0.0-5.4Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση 0.0-8.3

Πενυμονική εμβολή 0.8-7.7Λεμφοκήλη 1.0-3.0

Διαφυγή ούρων, συρίγγιο 0.3-15.4Ήπια ακράτεια προσπαθείας 4.0-50.0

Σοβαρή ακράτεια προσπαθείας 0.0-15.4Στυτική δυσλειτουργία 29.0-100.0

Απόφραξη κυστικού αυχένα 0.5-14.6Απόφραξη ουρητήρων 0.0-0.7

Στένωμα ουρήθρας 2.0-9.0

ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΩΣ ΡΙΖΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Βραχυθεραπεία

Εξωτερική ακτινοβολία (EBRT external beam radiation)

Three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) είναι το gold standard

IMRT Intense modulated radiotherapy

ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΩΣ ΡΙΖΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Βραχυθεραπεία Low-risk (localised): Όγκος προστάτη < 50 cm3, IPSS≤ 12

Επίσχεση ούρων, ανάγκη για TUR-P, ακράτεια, πρωκτίτιδα, Στυτ.Δυσλειτουργία 40%

Εξωτερική ακτινοβολία +/- ADT Ακτινική κυστίτιδα, αιματουρία, στενώματα ουρήθρας, ακράτεια

Πρωκτίτιδα, χρόνια διαρροϊκό σύνδρομο, απόφραξη λεπτού

Λεμφοίδημα κάτω άκρων

Δευτεροπαθείς κακοήθειες

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΡΙΖΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

DRE και μέτρηση PSA

Μετά από χειρουργική θεραπεία η Βιοχημική Υποτροπή = 2 συνεχόμενα PSA>0.2 ng/ml

Μετά από ακτινοβολία η Β.Υ.= αύξηση του ΡSA> 2 ng/ml από το PSA ναδίρ

34% των ασθενών με Β.Υ. εμφανίζουν κλινική υποτροπή

5.8% των ασθενών με Β.Υ. καταλήγουν CaP

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Ευνουχισμός – Ορμονικός χειρισμός

• Υποκάψια ορχεκτομή (τεστοστερόνη <15ng/dL)

• Φαρμακευτικός ευνουχισμός LHRH ανάλογα +/- αντιανδρογόνο

• LHRH ανταγωνιστές

Καθυστερεί την κλινική πρόοδο της νόσου

Αντιμετωπίζει τα συμπτώματα από τις μεταστάσεις

ΔΕΝ παρατείνει την επιβίωση

Συνεχής είτεΔιακοπτόμενος

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΡΜΟΝΙΚΩΝ ΧΕΙΡΙΣΜΩΝ

• Εξάψεις

• Απώλεια libido,

• Στυτική δυσλειτουργεία

• Γυναικομαστία

• Οστεοπενία, οστεοπώρωση,

• Αντοχή στην ινσουλίνη

• Σακχαρώδης διαβήτης και μεταβολικό σύνδρομο

• Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΥΝΟΥΧΟΑΝΤΟΧΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Mε επιβεβαίωση φαρμακευτικού ευνουχισμού και τεστοστερόνη< 50 ng/dl

• Abiraterone (αναστολέας του CYP-17)

• Enzalutamide

Συνεχίζουμε τον κλασσικό φαρμακευτικό ευνουχισμό

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΟΑΝΤΟΧΟΥ

• Docetaxel 75mg/m2 ανά 3εβδ + prednisone 5mg/ημέρα

• Mitoxantrone + corticosteroids (μόνο παρηγορητικά, χωρίς αύξηση επιβίωσης)

Θεραπεία 2ης γραμμής

• Cabazitaxel 25mg/m2 + prednisone 10mg/ημέρα)

• Enzalutamide

• Abiraterone

ΠΡΟΛΗΨΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΚΕΛΕΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ

• Bisphosphonates (zoledronic acid): αναστολέας της δράσης των οστεοκλαστών

• Δεν αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης, ↑ τοξικότητα (νέκρωση κάτω γνάθου)

• RANK ligand inhibitors (denosumab): μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του RANKL (receptor activator of nuclear factor κB ligand) που προάγει τη διαφοροποίηση, λειτουργεία και επιβίωση των οστεοκλαστών

• Στους M0 CRPC, ↑ της επιβίωσης χωρίς σκελετικές μεταστάσεις

• Δεν αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης