Balismo + Coréia (Doença de Huntington) José Lucas Malosti Teodoro Rodrigues Curitiba, 2014.

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Balismo + Coréia(Doença de Huntington)

José Lucas Malosti Teodoro Rodrigues

Curitiba, 2014

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ÍNDICE

• Histórico• Definições• Epidemiologia • Fisiopatologia

– Etiologia (Medicamentosa/Metabólica/Vascular/ Infecciosa)

• Coréia de Sydenham• Doença de Huntington

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HISTÓRICO

• Coréia (grego: χορεία): antiga dança grega acompanhada por cantos.

• Dança de St. Vitus: “surtos” religiosos clamando por santos.

• Paracelsus: “chorea naturalis”(Sec XVI) “chorea imaginativa”

“chorea lasciva”

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HISTÓRICO

• Thomaz Sydenham (Sec XVII): Coréias orgânicas (infantis principalmente).– Apesar disso, a

associação Coréia + Febre Reumática + Endocardite só foi devidamente reconhecida no século XIX.

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HISTÓRICO

• George Huntington

(Séc XIX)

Descrição de uma família do estado de Nova York.

“Na história da medicina existem poucas doenças que tenham sido

descritas com tamanha

precisão e brevidade”

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DEFINIÇÕES

• Coréia: desordem motora caracterizada por movimentos aleatórios e contínuos dando a impressão de agitação. Afeta principalmente musculatura límbica distal.

• Balismo: movimentos “enérgicos” principalmente de origem da musculatura límbica proximal. Caráter de “choque”/”soco”/”tiro”.

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VÍDEOS

Balismo Coréia

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EPIDEMIOLOGIA

• Coréias como um todo: Desconhecida.

– Genéticas: Doença de Huntington (Mais frequente 3/100.000)

– Por uso de medicamentos: provavelmente a mais frequente em adultos (sem estudos comunitários).

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EPIDEMIOLOGIA

• Estudos em centros terciários: 50% de causa vascular.

• Em crianças: 94-96% Coréia de Sydenham.

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FISIOPATOLOGIA

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FISIOPATOLOGIA

• Depende da etiologia subjacente– Genéticas– Adquiridas

• Por uso de medicamentos• Lesões no gânglios da base• Metabólicas• Infecciosas• Autoimune• (...)

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ETIOLOGIA

• Medicamentosa• Metabólica• Hereditária

– Doença de Huntington

• Estrutural– Vascular

• Infecciosa– HIV

• Autoimune– Coréia de Sydenham

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SINAIS E SINTOMAS

• Coréia: indiferente à causa, o sinal é sempre o mesmo. O auxilio no diagnóstico diferencial vem de outras manifestações clínicas e resultados de exames.

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MEDICAMENTOSA

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MEDICAMENTOSA

• “Coreiogênicos”– Bloqueadores da Dopamina (Neurolépticos,

anticolinérgicos dentre outros).• Exigem alguma “pré-disposição”

– Contraceptivos (Coréia de Sydenham, LES...)– Levodopa (Parkisonismo)

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MEDICAMENTOSA

• Neurolépticos Típicos– Haloperidol– Clorpromazina– Levomepromazina

• Neurolépticos Atípicos– Risperidona– Quetiapina– Olanzapina

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MEDICAMENTOSA

• Tratamento– Cessação da terapia– Pode ser ineficaz em caso de discinesia

tardia (quando tratamento crônico com antipsicóticos/antieméticos em idoso).

– Possível uso de benzodiazepínicos, injeções de toxina butolínica e até mesmo retomada do tratamento com antipsicóticos.

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METABÓLICA

• Degeneração hepatolenticular

• Hiperglicemia não-cetoacidótica do DM-II

• Tireotoxicose

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METABÓLICA

• Diagnóstico– Exames laboratoriais (dosagem hormonal

plasmática/glicemia/função hepática)• Tratamento

– Resolução da causa base (quando possível)

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VASCULAR

• Maioria dos casos de coréia adquirida atendida em serviços hospitalares.

• Apenas 1% dos AVEs evoluem com coréia.

• Lesão isquêmica/hemorrágica nos gânglios da base gerando hemicoréia/hemibalismo contra-lateral.

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VASCULAR

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VASCULAR

• Diagnóstico– Exames de imagem para demonstrar

área do AVE/Diagnóstico AVE.• Tratamento

– A remissão espontânea é a regra– Uso de Neurolépticos ou Depletores de

Dopamina em fase aguda– Caso persistente: avaliação para

cirurgia: Talamotomia ou palidotomia postero-ventral

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INFECCIOSA

• Principal causa: HIV/AIDS.– 12% das causas em

coréias não genéticas– 50% dos pacientes com

AIDS desenvolvem algum tipo de transtorno de movimento

– Ação direta/Infecção oportunista/Toxicidade dos medicamentos

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INFECCIOSA

• Tratamento:– Controle da infecção– Sintomático

• Neurolépticos Atípicos

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AUTOIMUNES

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CORÉIA DE SYDENHAM

• Fisiopatologia

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CORÉIA DE SYDENHAM

• Epidemiologia– Maior causa de coréia em crianças– Ocorre principalmente entre os 5 e 15 anos.– Taxa ♀/♂ = 2

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CORÉIA DE SYDENHAM

• Clínica– Ocorre de 4 a 8 semanas após infecção

(artrite/cardite/nódulos subcutâneos e outras ocorrem de 1 a 3 semanas).

– Hemicoréia em até 20% dos pacientes– Disartria/Distúrbios de

marcha/Vocalizações/Hipotonia/Fraqueza

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CORÉIA DE SYDENHAM

• Clínica– Comportamento

obsessivo-compulsivo/ansiedade/hiperatividade– Duração de 2 a 9 meses

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CORÉIA DE SYDENHAM

• Diagnóstico– Baseado em critérios clínicos

principalmente• História de febre reumática aguda• Presença de outras manifestações da febre

reumática• Exclusão clínica/laboratorial de outras causas

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CORÉIA DE SYDENHAM

• Diagnóstico– Avaliação Complementar:

• Avaliação cardíaca cuidadosa (ECG/Ecocardio) já que presença de cardite “confirma” o diagnóstico

• Anti-Streptolisina O (ASO) geralmente apresenta baixos títulos após 5ª semana

• Anti-DNAse B é mais duradouro e sensível• Neuroimagem/FAN/Ceruloplasmina (...) ->

Exclusão de outras causas

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CORÉIA DE SYDENHAM

• Tratamento– Remissão espontânea– Caso sintomas sejam problemáticos

• Ácido Valpróico• Carbamazepina• Risperidona• Haloperidol/Pimozida• Metilprednisona (?)

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CORÉIA DE SYDENHAM

• Prognóstico– Tratamento profilático com Penicilina G

Benzatina– Recorrências em até 30% dos pacientes

(principalmente em não tratados)– Aumento de risco para coréias induzidas

por fármacos.

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DOENÇA DE HUNTINGTON

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EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência de 3/100.000 (mundo)• Incidência 0,38/100.000 (mundo)• Principal causa de coréia genética• Início vai desde menos de 20 anos

(Westphal) até os 80. Sendo principalmente nos 35-44.

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FISIOPATOLOGIA

• 4p16.3• Huntingtina

– Repetições CAG• 6 – 34: Normal• 35-39: Penetrância incompleta• 40+: Penetrância completa• 60+: Variante Westphal(?)

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FISIOPATOLOGIA

• Genética– Padrão autossômico dominante– Fenômeno de antecipação (♂)– “Ganho de função” tóxico

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FISIOPATOLOGIA

• Anatomia Patológica – Perda neuronal cortical e em gânglios da

base (principalmente no estriado, sendo o caudado mais afetado)

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FISIOPATOLOGIA

• Anatomia Patológica – Perda neuronal com reação de gliose no

estriado.

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FISIOPATOLOGIA

• Morte neuronal– Poliglutaminas causam desnaturação e

acúmulo de huntingtina no citoplasma neuronal

– Interrupção da transcrição– Ativação de proteases– Redução da degradação protéica– Interferência no transporte axonal – Rhes (Ras homolog enriched in striatum) se liga

avidamente à huntingtina mutante ativando vias de ubiquitinação desta

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SINAIS E SINTOMAS

• Motores– No início: hipotonia/hiporreflexia– Coréia progressiva (“distal para proximal”)– Distonia focal e moderada bradicinesia – Com o tempo

• Coréia -> Parkisonismo Rígido-Acinético

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SINAIS E SINTOMAS

• Psiquiátricos– Apatia/Depressão– Ansiedade– Irritabilidade – Comportamento obsessivo-compulsivo– Psicose

33-76%

10-52%

3-11%

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SINAIS E SINTOMAS

• Cognitivos– Demência subcortical (dificuldade em testes

que envolvem “tempo” e não apenas conteúdo)

– Perda de memória -> Fases finais• Gerais

– Perda de peso

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EXAMES COMPLEMENTARES

• Ressonância magnética– Atrofia do estriado e aumento ventricular

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EXAMES COMPLEMENTARES

• Tomografia computadorizada– Atrofia do estriado e aumento ventricular

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EXAMES COMPLEMENTARES

• Teste genético– A análise laboratorial em busca da mutação

do gene da huntingtina tem sensibilidade de 98,8% e especificidade de 100%

– Substitui a necessidade de exames de imagem para confirmação diagnóstica

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EXAMES COMPLEMENTARES

• Outros exames (principalmente para DDx)– Hemograma/Esfregaço (acantócitos)– Glicemia/eletrólitos/hormônios (metabólicas)– Ceruloplasmina (Doença de Wilson, paciente

40 a. ou menos com sintomas neurológicos)– Teste para HIV– FAN/Outras provas sorológicas

– (...)

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TRATAMENTO E PROGNÓSTICO• Doença progressiva sem tratamento que

impeça seu desenvolvimento (“sem cura”)• Pacientes irão a óbito em 10-30 anos

depois do surgimento dos primeiros sintomas

• Morte por pneumonias aspirativas e infecções de repetição (disfagia/imóvel)

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TRATAMENTO E PROGNÓSTICO• Suporte

– Psicológico ao paciente e familiares– Dietas com altas-taxas calóricas ajustadas– Acompanhamento com fonoaudiólogo

(Disfagia e vocalizações)– Fisioterapia– Cuidados em casa ou hospitalares

– Manter paciente calmo/ambiente calmo

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TRATAMENTO E PROGNÓSTICO• Coréia

– Tetrabenazina (Evidência 2B)• Sedação• Sonolência• Preço (R$ 567,83 +

Frete/Impostos)

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TRATAMENTO E PROGNÓSTICO• Coréia

– Neurolépticos atípicos (Evidência 2C)• Risperidona• Olanzapina• Aripiprazol

– Rigidez– Discinesia tardia– Parkisonismo– Sedação– Ansiedade

Principalmente quando acompanhado de sintomas comportamentais

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TRATAMENTO E PROGNÓSTICO• Coréia

– Neurolépticos típicos (Evidência 2C)• Haloperidol• Flufenazina

– Sedação– Parkisonismo

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TRATAMENTO E PROGNÓSTICO• Depressão

– Tratamento seguindo as diretrizes de Depressão• Inibidores seletivos da recaptação de 5-HT• Tricíclicos

• Sintomas comportamentais– Quetiapina (quando isolados)

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TRATAMENTO E PROGNÓSTICO• Rigidez/Parkisonismo

– Quando necessário, uso de Levodopa ou agonistas da dopamina. (Piora dos sintomas cognitivos. Deve ser feita por especialista em distúrbios do movimento)

• Demência– Não há tratamento disponível

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VARIANTE DE WESTPHAL (JUVENIL)

• Quando inicia sintomatologia até os 20 anos

• 10% dos casos de doença de Huntington– Distonia/Ataxia/Convulsões– Menos de 25% desenvolvem coréia– Progressão mais rápida– Tratamento semelhante à variante do adulto

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DIAGNÓSTICO DE CORÉIASHistória

Idade de início

Infância (Sydenham/Westphal/Co

reia hereditá

ria benigna

)

Adulto (Lesões estruturais/uso

de medicamentos/Huntingt

on)

História Familial

Causas Genéticas

Evolução

Intermitente

(Metabólicas/Medicamentosa/Autoimune)

Estática

(Lesões

estruturais/Coréia Hereditária Benigna

)

Progressiv

a (Doenças

neurodegenerativas)

Uso de medicação

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DIAGNÓSTICO DE CORÉIAS

Exame Neurológico

Distribuição da Coréia

Focal/Hemicoreia Completa

Achados associados

Ataxia (Espinocerebelar 2,3,17)

Demência (Huntington/

HDL 2)

Neuropatia periférica (Ataxia telangiectasia/Coréia acantocitose)

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DIAGNÓSTICO DE CORÉIAS

Exames Complementares

Bioquímica sanguínea

Causas metabólicas/endóc

rinas

Hematologia (Acantocitos

e)

Coréia Acantocitose/Síndrome de McLeod

Painel de anticorpos

Autoimunes

(LES/Syndeham/antifosfolíp

ide)

Teste genético

Huntington/HDL 2

Tomografia/Ressonância

Doenças estruturai

s (vasculares/neoplasias/inflamatórias)

PET

Redução do

metabolismo de

gânglios da base

(doenças degenera

tivas e auto-

imunes)

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• BOUCHARD, M. SUCHOWERSKY, O. “Overview of Chorea” – UpToDate”. Disponível em < http://www.uptodate.com/contents/overview-of-chorea?source=search_result&search=choreas&selectedTitle=1~101> Acesso em 22/07/14.

• CRUSE, R. P. “Syndeham Chorea” – UpToDate. Disponível em < http://www.uptodate.com/contents/sydenham-chorea?source=search_result&search=chorea&selectedTitle=2~101> Acesso em 24/07/14

• SUCHOWERSKY, O. “Huntington Disease: Clinical Features and Diagnosis” Disponível em < http://www.uptodate.com/contents/huntington-disease-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=Huntington+disease%3A+Clinical+features+and+diagnosis&selectedTitle=1~47> Acesso em 22/07/14

• SUCHOWERSKY, O “Huntington Disease: Management” Disponível em < http://www.uptodate.com/contents/huntington-disease-management?source=search_result&search=Huntington+disease&selectedTitle=2~47> Acesso em 22/07/14

• CARODOSO F. et al. “Seminar on Choreas”. Neurology – The Lancet. Vol 05, p589-602. Julho 2006.• CARDOSO F. “Huntington Disease and Other Choreas” – Neurological Clinics, Vol. 27, p719-736. 2009