Βιοψία προστάτηΒιοψία προστάτη

Dr.Ioannis Katafigiotis Dr.Ioannis Katafigiotis MD,MLS,PhDMD,MLS,PhD

Βιοψία προστάτηΒιοψία προστάτη: : πως το κάνωπως το κάνω

Κοινή ουρολογική Κοινή ουρολογική διαδικασίαδιαδικασία> 500.000 / > 500.000 / έτοςέτος στις ΗΠΑστις ΗΠΑ……επίκεντρο του επίκεντρο του ενδιαφέροντοςενδιαφέροντος……

Η ιδανική TRUS βιοψίαΟ ασθενής

Ο ουρολόγος

Η ιδανικήΗ ιδανική TRUS TRUS βιοψίαβιοψία

Ο ελάχιστος αριθμός καρκίνωνΟ ελάχιστος αριθμός καρκίνων ξεφεύγειξεφεύγειΕλάχιστη νοσηρότηταΕλάχιστη νοσηρότηταΕπώδυνηΕπώδυνη – – καλά ανεκτήκαλά ανεκτήΗ καλύτερη σχέση κόστους - ωφέλειαςΗ καλύτερη σχέση κόστους - ωφέλειας

Προ – επεμβατική προετοιμασίαΠρο – επεμβατική προετοιμασία

Λέμε στον ασθενή να Λέμε στον ασθενή να κενώσει φυσιολογικά κενώσει φυσιολογικά το έντερό τουτο έντερό τουΑποφεύγουμε Αποφεύγουμε υποκλυσμούς και υποκλυσμούς και υπακτικάυπακτικάΥδαρή κόπρανα Υδαρή κόπρανα καταστρέφουν την καταστρέφουν την ορατότητά μαςορατότητά μας

Αντιβιοτική προφύλαξηΑντιβιοτική προφύλαξη

Απαραίτητη Απαραίτητη Αντιμικροβιακός Αντιμικροβιακός παράγοντας + δόση ; παράγοντας + δόση ; 1000 mg 1000 mg σιπροφλοξασίνης 1 σιπροφλοξασίνης 1 ώραώρα πρινπριν + 3 + 3 ημέρεςημέρες

Schaffer et al BJU 2007

Τοποθέτηση ασθενήΤοποθέτηση ασθενή

Αριστερή πλάγια θέση για Αριστερή πλάγια θέση για δεξιόχειρες εξεταστέςδεξιόχειρες εξεταστές……Η πλάγια θέση πιο άνετη Η πλάγια θέση πιο άνετη και λιγότερο επώδυνη για και λιγότερο επώδυνη για τον ασθενήτον ασθενή, , συγκρινόμενη συγκρινόμενη με τη θέση λιθοτομής με τη θέση λιθοτομής

Kilciler et al, Urol Int 2007

Τι χρειαζόμαστε ; Τι χρειαζόμαστε ;

Πιστόλι βιοψίαςΠιστόλι βιοψίαςΒελόνα Βελόνα Tru-cut Tru-cut 18G18GΒελόνα Βελόνα Chiba Chiba 22G, 20cm22G, 20cmΛιδοκαϊνηΛιδοκαϊνη 2% 2%

Τεχνικό υπόβαθροΤεχνικό υπόβαθρο

Ανιχνευτές ικανοί να απεικονίσουν τόσο σε Ανιχνευτές ικανοί να απεικονίσουν τόσο σε εγκάρσιο όσο και σε οβελιαίο επίπεδοεγκάρσιο όσο και σε οβελιαίο επίπεδοΤαυτόχρονη απεικόνισηΤαυτόχρονη απεικόνιση!!!!!!

Ταυτόχρονη διεπίπεδη απεικόνισηΤαυτόχρονη διεπίπεδη απεικόνιση

Ακριβής απεικόνιση θέσης και βάθους βιοψίας Πολύ ευκολότερη η σκόπευση πλαγίως Αποφυγή βλάβης ουρήθρας

Αναισθησία κατά την Αναισθησία κατά την TRUSTRUS

Η αναισθησία κατά Η αναισθησία κατά την την TRUS TRUS βιοψία βιοψία θεωρείται σήμερα θεωρείται σήμερα το το Gold standard. Gold standard. (EAU Guidelines (EAU Guidelines Grade 1a)Grade 1a)

Ενδοορθική τοπική αναισθησία με Ενδοορθική τοπική αναισθησία με Gel Gel λιδοκαϊνης 2%λιδοκαϊνης 2%

Πρόσφατη μετα - ανάλυσηΠρόσφατη μετα - ανάλυση466 466 ασθενείςασθενείςΜη σημαντική μείωση Μη σημαντική μείωση πόνουπόνουΥποδεέστερη του Υποδεέστερη του περιπροστατικού νευρικού περιπροστατικού νευρικού blockblock

Tiong et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2007

Διήθηση του περιπροστατικού νευρικού Διήθηση του περιπροστατικού νευρικού πλέγματοςπλέγματος

Θέση Θέση : : περιοχή του περιοχή του αγγειονευρώδους αγγειονευρώδους δεματίουδεματίουΠοσότητα Ποσότητα : 5 ml : 5 ml λιδοκαϊνηςλιδοκαϊνης 2%, 2,5 ml 2%, 2,5 ml σε κάθε πλευράσε κάθε πλευρά

Θέση έγχυσης

Σπερματοδόχος κύστη

Προστάτης

Διήθηση του περιπροστατικού νευρικού Διήθηση του περιπροστατικού νευρικού πλέγματοςπλέγματος

Που θα πρέπει να σκοπεύσουμε ; Που θα πρέπει να σκοπεύσουμε ;

Μόνο Μόνο 40% 40% των καρκίνων είναι των καρκίνων είναι ορατοίορατοί!!

Οζίδιο Οζίδιο ((καθαρά καθαρά ορατό στο ορατό στο υπερηχογράφημαυπερηχογράφημα))

Οζίδιο και διήθησηΟζίδιο και διήθηση ((μερικώς ορατά στο μερικώς ορατά στο υπερηχογράφημαυπερηχογράφημα))

Διήθηση Διήθηση ((αόρατη στο αόρατη στο υπερηχογράυπερηχογράφημαφημα))

Hodges, Sextant biopsies, 1989

(1) (2)(3)

Αρχική προστατική βιοψίαΑρχική προστατική βιοψίαΕπιπρόσθετες πλάγιες βιοψίες βελτιώνουν Επιπρόσθετες πλάγιες βιοψίες βελτιώνουν το ποσοστό ανίχνευσης το ποσοστό ανίχνευσης (Stamey 1995)(Stamey 1995) Η Η Sextant Sextant βιοψία αποτελεί παρελθόνβιοψία αποτελεί παρελθόν

a

b

c

Αρχική προστατική βιοψίαΑρχική προστατική βιοψία

ΑνασκόπησηΑνασκόπηση 87 87 μελετώνμελετών, 20698 , 20698 ασθενείςασθενείςΗ αύξηση του αριθμού των τεμαχιδίων αύξησε Η αύξηση του αριθμού των τεμαχιδίων αύξησε σημαντικά το ποσοστό διάγνωσης καρκίνουσημαντικά το ποσοστό διάγνωσης καρκίνου..Πλευρικά κατευθυνόμενες βιοψίες αύξησαν του Πλευρικά κατευθυνόμενες βιοψίες αύξησαν του καρκίνους, κεντρικά όχικαρκίνους, κεντρικά όχι……Σχήματα Σχήματα 12- 12- τεμαχιδίων ανίχνευσαν 30% τεμαχιδίων ανίχνευσαν 30% περισσότερους καρκίνους από ότι 6 τεμαχίδιαπερισσότερους καρκίνους από ότι 6 τεμαχίδια……18-24 18-24 τεμαχίδια δεν πρόσθεσαν κάποιο τεμαχίδια δεν πρόσθεσαν κάποιο όφελοςόφελος……

Eichler et al, J Urol. 2006

Αρχική προστατική βιοψίαΑρχική προστατική βιοψίαΗ κορυφή(Η κορυφή(apex)apex) και η βάση του και η βάση του περιφερικού αδένα είναι οι περιφερικού αδένα είναι οι θέσεις όπου εντοπίζεται ο θέσεις όπου εντοπίζεται ο καρκίνοςκαρκίνος……Έξι αρχικές Έξι αρχικές sextantsextant βιοψίες συν βιοψίες συν επιπλέον βιοψίες πιο πλάγια επιπλέον βιοψίες πιο πλάγια στη βάση (πλάγιο κέρας) και στη βάση (πλάγιο κέρας) και κεντρικά στην κορυφή…κεντρικά στην κορυφή…Σήμερα θεωρείται λογικό να Σήμερα θεωρείται λογικό να λαμβάνεται δείγμα 12 λαμβάνεται δείγμα 12 τεμαχιδίωντεμαχιδίων……

Montorsi et al, Eur Urol 2007

Αρχική προστατική βιοψίαΑρχική προστατική βιοψία

Η αναγκαιότητα για βιοψία μονήρων Η αναγκαιότητα για βιοψία μονήρων υπόηχων βλαβών φαίνεται πως πλέον δεν υπόηχων βλαβών φαίνεται πως πλέον δεν υφίσταταιυφίσταται

Montorsi et al, Eur Urol 2007

Αρχική προστατική βιοψίαΑρχική προστατική βιοψίαοι μεγάλοιοι μεγάλοι……

Αύξηση λανθασμένων Αύξηση λανθασμένων δειγμάτων μπορεί να δειγμάτων μπορεί να συμβεί σε μεγάλους συμβεί σε μεγάλους προστάτεςπροστάτες……Vienna Vienna νομόγραμμανομόγραμμα: : βασίζεται στην ηλικία του βασίζεται στην ηλικία του ασθενή και τον όγκο του ασθενή και τον όγκο του προστάτη…προστάτη………καθορίζει τον αριθμό καθορίζει τον αριθμό των αναγκαίων τεμαχίων των αναγκαίων τεμαχίων βιοψίας για να βιοψίας για να εξασφαλιστεί 90% εξασφαλιστεί 90% βεβαιότητα διάγνωσης βεβαιότητα διάγνωσης καρκίνουκαρκίνου……

ΜέγεΜέγεθοςθος(ml)(ml)

ΗλικίαΗλικία((έτηέτη))

<50<50 50-6050-60 60-7060-70 >70>70

20-2920-29 88 88 88 66

30-3930-39 1212 1010 88 66

40-4940-49 1414 1212 1010 88

50-5950-59 1616 1414 1212 1010

60-6960-69 -- 1616 1414 1212

>70>70 -- 1818 1616 1414

Σχήμα βιοψίας 12 τεμαχίων Σχήμα βιοψίας 12 τεμαχίων χρησιμοποιώντας ταυτόχρονο διεπίπεδο χρησιμοποιώντας ταυτόχρονο διεπίπεδο USUS

Μεσο δεξιά

Σχήμα βιοψίας 12 τεμαχίων χρησιμοποιώντας Σχήμα βιοψίας 12 τεμαχίων χρησιμοποιώντας ταυτόχρονο διεπίπεδο ταυτόχρονο διεπίπεδο USUS

Κορυφή μέσο αριστερά

Σημαντικό : χαρτογράφησε τα Σημαντικό : χαρτογράφησε τα τεμαχίδιατεμαχίδια!!

Είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε την Είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε την ακριβή εντόπιση της βιοψίας και την ακριβή εντόπιση της βιοψίας και την εντόπιση του καρκίνουεντόπιση του καρκίνου: :

- - όγκος στη βάση μπορεί να επηρεάσει τη διατήρηση του όγκος στη βάση μπορεί να επηρεάσει τη διατήρηση του κυστικού αυχένα στη ριζική προστατεκτομήκυστικού αυχένα στη ριζική προστατεκτομή

- - καλύτερος σχεδιασμός του καλύτερος σχεδιασμός του nerve-sparingnerve-sparing - - καλύτερος σχεδιασμός της καλύτερος σχεδιασμός της βραχυθεραπείαςβραχυθεραπείας

Επανάληψη βιοψίαςΕπανάληψη βιοψίαςπότε;πότε;

Μη φυσιολογική Μη φυσιολογική δακτυλική εξέτασηδακτυλική εξέτασηΑυξημένο Αυξημένο PSAPSAΆτυπα ευρήματα στην Άτυπα ευρήματα στην αρχική βιοψίααρχική βιοψία

- HGPIN- HGPIN - ASAP- ASAP

Επανάληψη βιοψίαςΕπανάληψη βιοψίαςΠως;Πως;

Η τεχνική της βιοψίας θα πρέπει να τροποποιηθεί ώστε να Η τεχνική της βιοψίας θα πρέπει να τροποποιηθεί ώστε να εξασφαλιστούν δείγματα από την κορυφή – ραχιαία επιφάνεια εξασφαλιστούν δείγματα από την κορυφή – ραχιαία επιφάνεια του προστάτητου προστάτη……Τεμάχια μεταβατικής ζώνηςΤεμάχια μεταβατικής ζώνης…(2%)…(2%)Saturation biopsy Saturation biopsy τεχνικήτεχνική

Djavan et al. W J Urol. 2007Scattoni et al. Eur Urol. 2007

Διαπεριτοναϊκή προστατική (ΤΡ) Διαπεριτοναϊκή προστατική (ΤΡ) βιοψία βιοψία vs vs διορθικήδιορθική

TP TP βιοψία φαίνεται βιοψία φαίνεται ανώτερη από τη διορθική ανώτερη από τη διορθική στη διάγνωση στη διάγνωση προστατικού καρκίνουπροστατικού καρκίνου

Emiliozzi et alEmiliozzi et al

Η Η TP TP βιοψία 12 τεμαχίων βιοψία 12 τεμαχίων είναι καλύτερη αυτής των είναι καλύτερη αυτής των 6 6

Takenaka et alTakenaka et al

Το συνολικό ποσοστό Το συνολικό ποσοστό διάγνωσης καρκίνου ίδιο διάγνωσης καρκίνου ίδιο και για τις 2 προσεγγίσειςκαι για τις 2 προσεγγίσεις

Watanabe et al, Kawakami et al Watanabe et al, Kawakami et al

Μπορούμε να βελτιώσουμε τη Μπορούμε να βελτιώσουμε τη σκόπευσή μας ;σκόπευσή μας ;

Βελτίωση διάγνωσης καρκίνου με Βελτίωση διάγνωσης καρκίνου με τη χρήση της τη χρήση της Doppler Doppler απεικόνισηςαπεικόνισης

Έγχρωμη Έγχρωμη Doppler Doppler TRUSTRUSPower Doppler Power Doppler απεικόνισηαπεικόνισηΕνισχυμένης Ενισχυμένης αντίθεσης έγχρωμοαντίθεσης έγχρωμο Doppler (Doppler (μικροφυσαλίδες μικροφυσαλίδες

εγκυστωμένου αερίουεγκυστωμένου αερίου))

Power Doppler Power Doppler ΑπεικόνισηΑπεικόνιση (PDI) (PDI)

Πλεονέκτημα η Πλεονέκτημα η αυξημένη ευαισθησία αυξημένη ευαισθησία στη διάγνωση μικρών, στη διάγνωση μικρών, χαμηλής ροής αγγείων χαμηλής ροής αγγείων (καρκίνος)(καρκίνος)……Υψηλή αρνητική Υψηλή αρνητική προγνωστική αξίαπρογνωστική αξίαΧρήσιμο για Χρήσιμο για στοχευμένες βιοψίες, στοχευμένες βιοψίες, όταν για κάποιο λόγο όταν για κάποιο λόγο θα πρέπει να είναι θα πρέπει να είναι περιορισμένεςπεριορισμένες……

Remzi et al. Eur Urol 2004

Ενισχυμένης ΑντίθεσηςΕνισχυμένης Αντίθεσης Doppler TRUS Doppler TRUS

Πριν την έγχυση Μετά την έγχυση 3 διαστάσεις

Ενδοφλέβια χορήγηση μικροφυσαλίδων εγκυστωμένου αερίουΕνδοφλέβια χορήγηση μικροφυσαλίδων εγκυστωμένου αερίου Καλύτερη απεικόνισηΚαλύτερη απεικόνιση

Ενισχυμένης ΑντίθεσηςΕνισχυμένης Αντίθεσης Doppler TRUS Doppler TRUS

Έγχρωμο Doppler μετά αύξηση αντίθεσης Παρασκεύασμα ριζικής προστατεκτομής

Ενισχυμένης Αντίθεσης Έγχρωμο Ενισχυμένης Αντίθεσης Έγχρωμο DopplerDoppler

Στοχευμένες βιοψίες σε υπόηχες περιοχές Στοχευμένες βιοψίες σε υπόηχες περιοχές που γίνονται αγγειοβριθείς μετά έγχυση που γίνονται αγγειοβριθείς μετά έγχυση σκιαγραφικούσκιαγραφικού…………λιγότερο από το μισό αριθμό λιγότερο από το μισό αριθμό τεμαχιδίων…τεμαχιδίων…Αλλά Αλλά … … ακόμα χαμηλή ειδικότητα, ακόμα χαμηλή ειδικότητα, πολυπλοκότητα, υψηλό κόστοςπολυπλοκότητα, υψηλό κόστος

Halpern et al. Cancer 2005

Συμφωνία Συμφωνία Gleason score Gleason score στην στην εκτεταμένη βιοψία προστάτη (ΕΒΠ)εκτεταμένη βιοψία προστάτη (ΕΒΠ)

Gleason score Gleason score υποεκτιμάται σε υποεκτιμάται σε 43% 43% των των περιπτώσεωνπεριπτώσεωνΕΒΠΕΒΠ πλεονεκτεί στη λήψη θεραπευτικών πλεονεκτεί στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων γιατί αποφάσεων γιατί ↑ ↑ αριθμός βιοψιών αριθμός βιοψιών ↑ ↑ συμφωνία στο συμφωνία στο Gleason scoreGleason score

San Francisco et al, Mian et al, Numao et alSan Francisco et al, Mian et al, Numao et al

ΠοσοτιΠοσοτική ιστολογία στην ΕΠΒκή ιστολογία στην ΕΠΒ

Η έκταση της κατάληψης των τεμαχιδίων Η έκταση της κατάληψης των τεμαχιδίων από από CaP CaP συσχετίζεται με τοσυσχετίζεται με το Gleason Gleason score, score, το παθολογοανατομικό στάδιο, τα το παθολογοανατομικό στάδιο, τα χειρουργικά όρια και το χειρουργικά όρια και το μέγεθος του μέγεθος του καρκίνουκαρκίνουΟ συνδυασμός της έκτασης του καρκίνου Ο συνδυασμός της έκτασης του καρκίνου στα τεμαχίδια με το στα τεμαχίδια με το Gleason score, Gleason score, τη τη θέση του όγκου, το θέση του όγκου, το PSA PSA αυξάνει την αυξάνει την προγνωστική αξία της παραμέτρου αυτήςπρογνωστική αξία της παραμέτρου αυτής

Συμπερασματικά Συμπερασματικά

Η τοπική αναισθησία με διήθηση του Η τοπική αναισθησία με διήθηση του αγγειονευρώδους δεματίου με λιδοκαϊνη αγγειονευρώδους δεματίου με λιδοκαϊνη συνιστάται για τη μείωση του πόνου.συνιστάται για τη μείωση του πόνου. Βιοψία 6 τεμαχίων είναι ανεπαρκής, ειδικά Βιοψία 6 τεμαχίων είναι ανεπαρκής, ειδικά σε ασθενείς με μεγάλο προστάτη.σε ασθενείς με μεγάλο προστάτη.Παρά την πολυετή έρευνα ο ακριβής Παρά την πολυετή έρευνα ο ακριβής αριθμός τεμαχίων βιοψίας που πρέπει να αριθμός τεμαχίων βιοψίας που πρέπει να λαμβάνεται παραμένει άγνωστος.λαμβάνεται παραμένει άγνωστος.

ΣυμπερασματικάΣυμπερασματικά

Σήμερα είναι λογικό να θεωρείται ένα Σήμερα είναι λογικό να θεωρείται ένα δείγμα 12 τεμαχίων του περιφερικού δείγμα 12 τεμαχίων του περιφερικού αδένα ως επαρκές.αδένα ως επαρκές.Για μεγάλους προστάτες ο αριθμός αυτός Για μεγάλους προστάτες ο αριθμός αυτός μπορεί να αυξηθείμπορεί να αυξηθεί……Η ανάπτυξη της Έγχρωμης Η ανάπτυξη της Έγχρωμης Doppler Doppler Απεικόνισης μπορεί στο μέλλον νε Απεικόνισης μπορεί στο μέλλον νε επιτρέψει την πραγματοποίηση επιτρέψει την πραγματοποίηση στοχευμένων βιοψιώνστοχευμένων βιοψιών……