27.09.16

1

Asperger syndrom Autismespektertilstander

Forståelse og tiltak

Jon Fauskanger Bjåstad doctor of clinical psychology/ psykologspesialist

Autisme

• Ordet autisme brukt først i 1912 av den sveitsiske psykiateren Paul Bleuler Ordet kommer fra from Latin autismus, from Ancient Greek αὐτός (autos, “self”).

27.09.16

2

Forskningsjuks: vaksinelink Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and

pervasive developmental disorder in childrenA J Wakefield, S H Murch, A Anthony, J Linnell, D M Casson, M Malik, M Berelowitz, A P Dhillon, M A Thomson, P Harvey, A Valentine, S E Davies, J A Walker-Smith

THE LANCET • Vol 351 • February 28, 1998 637

Early report

EARLY REPORT

Summary

Background We investigated a consecutive series ofchildren with chronic enterocolitis and regressivedevelopmental disorder.

Methods 12 children (mean age 6 years [range 3–10], 11boys) were referred to a paediatric gastroenterology unitwith a history of normal development followed by loss ofacquired skills, including language, together with diarrhoeaand abdominal pain. Children underwentgastroenterological, neurological, and developmentalassessment and review of developmental records.Ileocolonoscopy and biopsy sampling, magnetic-resonanceimaging (MRI), electroencephalography (EEG), and lumbarpuncture were done under sedation. Barium follow-throughradiography was done where possible. Biochemical,haematological, and immunological profiles wereexamined.

Findings Onset of behavioural symptoms was associated,by the parents, with measles, mumps, and rubellavaccination in eight of the 12 children, with measlesinfection in one child, and otitis media in another. All 12children had intestinal abnormalities, ranging fromlymphoid nodular hyperplasia to aphthoid ulceration.Histology showed patchy chronic inflammation in the colonin 11 children and reactive ileal lymphoid hyperplasia inseven, but no granulomas. Behavioural disorders includedautism (nine), disintegrative psychosis (one), and possiblepostviral or vaccinal encephalitis (two). There were nofocal neurological abnormalities and MRI and EEG testswere normal. Abnormal laboratory results were significantlyraised urinary methylmalonic acid compared with age-matched controls (p=0·003), low haemoglobin in fourchildren, and a low serum IgA in four children.

Interpretation We identified associated gastrointestinaldisease and developmental regression in a group ofpreviously normal children, which was generally associatedin time with possible environmental triggers.

Lancet 1998; 351: 637–41See Commentary page

Inflammatory Bowel Disease Study Group, University Departmentsof Medicine and Histopathology (A J Wakefield FRCS, A Anthony MB,J Linnell PhD, A P Dhillon MRCPath, S E Davies MRCPath) and theUniversity Departments of Paediatric Gastroenterology (S H Murch MB, D M Casson MRCP, M Malik MRCP,M A Thomson FRCP, J A Walker-Smith FRCP,), Child and AdolescentPsychiatry (M Berelowitz FRCPsych), Neurology (P Harvey FRCP), andRadiology (A Valentine FRCR), Royal Free Hospital and School ofMedicine, London NW3 2QG, UK

Correspondence to: Dr A J Wakefield

IntroductionWe saw several children who, after a period of apparentnormality, lost acquired skills, including communication.They all had gastrointestinal symptoms, includingabdominal pain, diarrhoea, and bloating and, in somecases, food intolerance. We describe the clinical findings,and gastrointestinal features of these children.

Patients and methods12 children, consecutively referred to the department ofpaediatric gastroenterology with a history of a pervasivedevelopmental disorder with loss of acquired skills and intestinalsymptoms (diarrhoea, abdominal pain, bloating and foodintolerance), were investigated. All children were admitted to theward for 1 week, accompanied by their parents.

Clinical investigationsWe took histories, including details of immunisations andexposure to infectious diseases, and assessed the children. In 11cases the history was obtained by the senior clinician (JW-S).Neurological and psychiatric assessments were done byconsultant staff (PH, MB) with HMS-4 criteria.1 Developmentalhistories included a review of prospective developmental recordsfrom parents, health visitors, and general practitioners. Fourchildren did not undergo psychiatric assessment in hospital; allhad been assessed professionally elsewhere, so these assessmentswere used as the basis for their behavioural diagnosis.

After bowel preparation, ileocolonoscopy was performed bySHM or MAT under sedation with midazolam and pethidine.Paired frozen and formalin-fixed mucosal biopsy samples weretaken from the terminal ileum; ascending, transverse,descending, and sigmoid colons, and from the rectum. Theprocedure was recorded by video or still images, and werecompared with images of the previous seven consecutivepaediatric colonoscopies (four normal colonoscopies and threeon children with ulcerative colitis), in which the physicianreported normal appearances in the terminal ileum. Bariumfollow-through radiography was possible in some cases.

Also under sedation, cerebral magnetic-resonance imaging(MRI), electroencephalography (EEG) including visual, brainstem auditory, and sensory evoked potentials (where compliancemade these possible), and lumbar puncture were done.

Laboratory investigationsThyroid function, serum long-chain fatty acids, andcerebrospinal-fluid lactate were measured to exclude knowncauses of childhood neurodegenerative disease. Urinarymethylmalonic acid was measured in random urine samples fromeight of the 12 children and 14 age-matched and sex-matchednormal controls, by a modification of a technique describedpreviously.2 Chromatograms were scanned digitally oncomputer, to analyse the methylmalonic-acid zones from casesand controls. Urinary methylmalonic-acid concentrations inpatients and controls were compared by a two-sample t test.Urinary creatinine was estimated by routine spectrophotometricassay.

Children were screened for antiendomyseal antibodies andboys were screened for fragile-X if this had not been done

RETRACTED

Hans Asperger

27.09.16

3

Hva er Asperger Syndrom?

Store problemer med gjensidig sosial samhandling. Eks:

Empati Prososial atferd Selvkontroll Lek

Hva er Asperger Syndrom?

• Vise glede • Visse type humor • Øyenkontakt

27.09.16

4

Hva er Asperger Syndrom?

•  Ensidige interesser (ofte MMM) •  Tvangsmessige behov for å innføre

ritualer og interesser •  Tale og språkproblemer

Misforståelser…

27.09.16

5

Hva er Asperger syndrom?

•  Problemer med ikke-verbal kommunikasjon • Motorisk klossethet hos noen •  Kognitiv profil kan være annerledes

Hva er Asperger syndrom?

•  Sensitivitet ift sanseinntrykk

27.09.16

6

Spesialinteresse

•  Vanlig å ha en spesialinteresse som opptar mye tid

Atferdsproblemer forekommer

Hvorfor?

27.09.16

7

Mobbing

•  Vi vet at mobbere ser etter folk som er alene – personer med AS derfor utsatt

•  Beskyttende faktor = Ha en venn – trenger lære vennskapsferdigheter

•  Trenger en ”trygg sone” på skolen (eks. bibliotek, lærer å gå til, etc.)

En annerledes måte å tenke på…

•  Talent for logisk tenkning • Hukommelse for detaljer og tendens til

å systematisere • Utfordringer med organisering •  Problemer med oppmerksomhet

27.09.16

8

En annerledes måte å tenke på…

•  IQ i normalområdet men ofte forskjeller på subskalaer

•  Vil ofte ikke gjøre noe hvis det ikke kan utføres perfekt

•  Lite fleksibilitet i tenkning men kan vise stor originalitet i problemløsning

Eksekutivproblemer

• De har eksekutive funksjonsvansker, som påvirker fleksibilitet i tanker og handlinger, og en rekke andre faktorer som planlegging, evne til inhibisjon, og arbeidshukommelse (Stenberg, 2007).

27.09.16

9

”Weak central coherence”

•  Perseptuelt fokus på detaljer. • Utfordringer med å se helheten.

Theory of Mind

•  Theory-of-mind (ToM) er forståelsen av hva en selv og andre mennesker tenker, føler, har som intensjon, osv.

•  Mangel på ToM ferdigheter hos personer med Asperger Syndrom

27.09.16

10

From mind blindness to context blindness (Vermeulen)

•  Personer med høytfungerende autisme

har bedre sosial forståelse enn tidligere antatt på tester som måler dette.

•  ”Perform well on tests, but not in real life”

• Utfordringer med å forstå kontekst

Forekomst av Autismespektertilstander •  For autismespektertilstander: ca 1% av

befolkningen (Goodman & Scott, 2012)

–  Norsk studie fant at 0.8% av barn i 11 års alder møtte diagnostiske kriterier for en autismespektertilstand (Suren et al., 2012).

•  Ratio 4: 1 på menn vs kvinner(Goodman & Scott, 2012)

• Høy prevalens i tiltak som psykisk helsevern/barnevern

•  Regionale forskjeller forekommer –  Varierer fylkesvis fra 0.3% til 1.5% for autismespektertilstander hos barn i 6-12

års alder. Fylkene Vest-Agder, Aust-Agder og Sør-Trøndelag hadde lavest forekomst, mens fylkene Telemark, Rogaland og Vestfold hadde høyest forekomst av disse diagnosene i tidsperioden 2008-2011. (Suren et al., 2013).

27.09.16

11

Komorbiditet •  Over 60% av barn/unge med AST møter også

kriteriene for en annen diagnose, med angstlidelser/ADHD hyppigst forekommende (Gjevik, Eldevik, Fjæran-Granum & Sponheim, 2011; Simonoff, Pickles, Charman, Chandler, Loucas & Baird, 2008)

•  Forekomst av angstproblemer er mye høyere enn hos barn og unge som ikke har AST (White et al, 2009).

•  Depresjon •  Spiseforstyrrelser •  ++++

Diagnostiske intervju

•  Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R; Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994)

•  Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS; Lord, et al., 1989).

27.09.16

12

Forklaring av diagnose

Hvordan forklare diagnose?

• Oversikt over ”ting X er god til” og ”ting X trenger hjelp til”

•  Introdusere link til Hans Asperger •  Å ha Asperger syndrom er som å være

venstrehendt - en annerledes men ikke defekt måte å tenke på

•  Ikke nødvendigvis en unnskyldning til å unngå plikter eller konsekvenser

27.09.16

13

Hans Asperger:

•  “It seems that for success in science or art, a dash of autism is essential. For success, the necessary ingredient may be an ability to turn away from the everyday world, from the simply practical, an ability to re-think a subject with originality so as to create in new untrodden ways, with all abilities canalised into the one speciality.” (1979).

Simon Baron- Cohen Teori om at det er tre ”hjerne-typer”: 1. ”Empati- hjernen”- forstå mennesker

2. ”Systematiser – hjernen” – forstå hvordan ting virker

3. ”Den balanserte hjernen

27.09.16

14

Tiltak/ intervensjoner

Kognitiv atferdsterapi (KAT)

•  Affektiv trening •  Kognitiv restrukturering •  Selvrefleksjon •  Ferdighetstrening

Affektiv trening

27.09.16

15

HVORFOR JOBBE MED FØLELSER?

• Mange følelser er en ”av” og ”på” knapp

• Mange med AS viser ikke følelsene sine som forventet

•  Trenger lære å gjenkjenne egne følelser og andre sine følelser

Bruk av ”den røde sonen”

•  1-10 på sinneskala •  8-10 er den røde sonen, hvor man ikke

tenker. •  Ved 8-10 er det bare en smart ting å

gjøre: Å gå vekk fra situasjonen/være for seg selv

27.09.16

16

HVORFOR JOBBE MED TANKER? •  Kognitive fordreininger – kartlegge

intensjoner bak handlinger. •  Lære å tenke hjelpsomme tanker –

bruke logikk •  Amygdala involvert i reaksjon på fare

og involvert i regulering av aggresjon og tristhet.

ANGST OG SINNE • Naturlige ”bekymrere” og

”selvkritikere” – Tony Attwood •  Angst kan være relatert til sensoriske

stimuli – kan føre til unngåelse •  En del av de som er engstelige blir

kontrollerende/ opposisjonelle •  Sinne kan være det man ser, men det

kan være tristhet/angst som ligger under.

27.09.16

17

Tiltak/ intervensjoner

•  ”Å utforske følelser” programmet (Attwood)

»  Norsk versjon for sinnemestring og angstmestring tilgjengelig på www.psykopp.no.

27.09.16

18

Hvorfor bruke KAT?

•  Flere studier viser lovende resultater for KAT brukt som behandling av angstlidelser og som nyttig supplement til sosial ferdighetstrening hos barn/ungdommer med AS (Shaker-Naeeni, Govender & Chowdhury, 2014).

van Steensel & Bögels (2015)

•  Effectiveness study av KAT for angstlidelser som sammenlignet gruppene: –  Barn/unge med ASD og komorbid angslidelse (n

= 79) –  Barn/unge med angslidelse (n = 95) –  Venteliste (n = 17)

•  2 års oppfølging: 61% av barna med ASD og 64% av barna uten ASD møtte ikke lengre kriteriene for primær angslidelse.

27.09.16

19

Viktigheten av å finne ut av hva problemet er

• Hva er det som gjør at personen blir redd eller sint?

•  Pluss-minus skjema som visuelt hjelpemiddel

+/- SKJEMA •  Hva kan de brukes til?

– kartlegge interesser – kartlegge skoleaktiviteter – kartlegge fag/interesser for fag – bruke dem som bakgrunnsinformasjon til å

endre atferd eller endre tilrettelegging – kartlegge sterke og svake sider

Fra: Reigstad, 2003 - Autismeforeningen

27.09.16

20

Å VÆRE ALENE •  Å være alene er en av de mest effektive

emosjonelle stabilisatorer for noen klienter med AS.

•  Å være alene kan gjøre læring mulig •  Å være alene kan gjøre det lettere å takle

hypersensitivitet for lyd/lys, etc. •  Viktig å være obs på ”å være alene” som

forsterker av atferd.

Ny bok i 2016 rettet mot lærere

27.09.16

21

2016...

•  72 år siden Hans Asperger beskrev AS • Mange ressurser tilgjengelige på

engelsk og norsk • DSM-V: Fremtid for diagnosen?

Empati?

•  Våre forventninger til dem med Asperger Syndrom

•  Er det vi som har problemer med empati – forstår vi dem med AS godt nok?

27.09.16

22

Ressurser

•  www.katsiden.no •  www.psykopp.no •  www.spiss.homestead.com •  www.jkp.com •  www.tonyattwood.com.au •  www.cat-kit.no