1. Manejo de la arritmia en laUrgencia. Monitorizacin. Dr. M. A. TabernaUnidad de Cuidados Intensivos. Htal. General Ntra. Sra. del Prado. Talavera de la Reina

2. DEFINICIN DE ARRITMIA:En gr. arrythm desde Platn, s. IV a.C., pero aplicado al pulsopor Galeno, s. II d.C.1. f. Falta de ritmo regular.2. f. Med. Irregularidad y desigualdad en las contracciones del corazn. OBJETIVOS Proporcionar los conocimientos necesarios sobre: La monitorizacin del Electrocardiograma (ECG) El diagnostico y evaluacin de : arritmias supraventriculares arritmias de origen ventricular ritmos lentos: Bradicardia y Bloqueos Auriculo- Ventriculares 3. MONITORIZACIN: (lo ms habitual ser que tengamos un monitor dedesfibrilacin y como registro una tira de ritmo en pantalla o papel)A travs de electrodos o de palas.Seleccionar la derivacin en que se aprecien mejor las deflexiones delECG.Verificar la velocidad de barrido a 25 mm/seg.Atencin a artefactos:- Desconexin = Asistolia.- Artefactos = FV / TV.La tira de ritmo no permite valorar la onda T ni el ST.El trax del paciente ha de estar siempre descubierto. 4. ANLISIS DE LAS ARRITMIASNunca se valorar una arritmia slo por las alteracioneselectrocardiogrficas.La situacin clnica del paciente es fundamental en la actitud a seguir.APROXIMACIN SISTEMTICA AL ANLISIS DE LA TIRA DE RITMO:deberemos valorar: (ver esquema)1.Existencia de actividad elctrica.2.Frecuencia ventricular (QRS).3.Anchura del complejo QRS (normal o ancho).4.Ritmo del QRS, regular o irregular.5.Presencia de actividad auricular.6.Cmo es la relacin entre la actividad auricular y la ventricular. 5. TAQUICARDIAS QRS NORMAL ESTRECHO < 0,12 s.TAQUICARDIA SINUSALFrecuencia entre 100 y 160 latidos / minuto.Complejo QRS normal.Ritmo regular.Onda P normal.Cada onda P se sigue de QRS.Puede ser una respuesta fisiolgica a amplia variedad de circinstanciasTAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULARFrecuencia entre 150 y 250 latidos / minuto, ritmo regular.Ondas P frecuentemente no visibles.Cuando se detectan suelen ser negativas y ocultas en la porcin terminal del Complejo QRS.QRS normal (Puede ensancharse por aberrancia).Puede asociarse a cardiopata o aparecer en corazones sanos 6. TAQUICARDIAS QRS NORMAL ESTRECHO < 0,12 s.FLUTER AURICULARFrecuencia auricular rtmica a 250-350 l/min.No hay ondas POndas continuas "en diente de sierra" sin lnea isoelctrica entre ellas.Relacin P : QRS ms frecuente = 2 : 1. (Tambin 3:1, 4:1).Ritmo ventricular habitualmente regular y complejo QRS generalmente normal.La repercusin clnica depende de la frecuencia ventricular.FIBRILACIN AURICULAR.Ritmo auricular catico y frecuencia auricular > 400 l/min.No hay ondas P. Ondas f que pueden llegar a ser inapreciables.Ritmo ventricular IRREGULAR .Complejo QRS habitualmente normal.Generalmente asociada a cardiopatas, la repercusin clnica depende de la frecuencia ventricular 7. TAQUICARDIAS QRS NORMAL ESTRECHO < 0,12 s. TAQUICARDIA NODAL AUTOMTICA (RITMO NODAL) Es la denominada tambin taquicardia nodal no paroxstica o ritmo nodal acelerado. Foco ectpico que anula el sinusal se localiza en la unin A-V. Ausencia de ondas P. No suele exceder de los 130lpm Ritmo ventricular regular. QRS estrecho. Puede ser un hallazgo casual en personas sanas, pero casi siempre se asocia a una de estas situaciones: IAM, postoperatorio de ciruga cardaca, intoxicacin digitlica o hipopotasemia. No suele necesitar tratamiento. 8. EXTRASISTOLIAEXTRASISTOLIA AURICULARLa onda P aparece antes de lo que cabra esperar (observacin de los intervalos P- P precedentes),siendo su morfologa diferente de la sinusal.Espacio P-R normal, prolongado o acortado, incluso la P no seguirse de QRS (bloqueada).Complejo QRS normal o ensanchado por aberrancia.Por s misma carece de importancia, si son frecuentes pueden anticipar arritmias auriculares msgraves.EXTRASISTOLIA VENTRICULAREl complejo QRS aparece antes de lo que los intervalos R - R precedentes haran esperar.Carece de onda P precedente.El complejo QRS es ancho y difiere de los QRS de los latidos precedentes.Carecen de importancia cuando no hay cardiopata subyacente. Su presencia no guarda relacin conel riesgo de sufrir Fibrilacin Ventricular. 9. TAQUICARDIAS QRS ANCHO >0,12 s. TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV). Frecuencia > de 100 l/min. Habitualmente 140-250 / min. Ondas P frecuentemente no visibles. Cuando pueden verse disociadas del QRS aseguran el diagnstico. Complejo QRS ancho y diferente morfologa a la habitual. Comnmente secundaria a cardiopatas orgnicas graves. Exige casi siempre resolucin inmediata. Con taquicardia de QRS ancho sugiere el diagnstico de TV Complejo QRS > 0,14 seg. Eje del QRS entre - 90 y +/- 180. Espordicos complejos QRS estrechos. Onda Q en V6. (R/S < 1) Disociacin AV imagen BCRD con RsR o R en V1 Criterios de Brugada Ausencia de complejo RS en precordiales. Intervalo RS > 100 mseg. en 1 derivacin precordial. Disociacin AV. Criterios morfolgicos de TV en V1 y V6 10. FIBRILACIN VENTRICULAR Ondas P y complejos QRS no identificables. La actividad elctrica se limita a un patrn irregular y ondulante a una frecuencia mayor de 150 oscilaciones/min. Esa actividad elctrica no genera actividad mecnica por lo que implica muerte definitiva si no se revierte con una desfibrilacin inmediata. 11. ArritmiasARRITMIAS VENTRICULAREST. VENTRICULAR LENTA T. VENTRICULAR T. VENTRICULARF. VENTRICULARF. VENTRICULAR TORSADES DE POINTES 12. BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpmBRADICARDIA SINUSALFrecuencia inferior a 60 l/min. Ritmo regular.Ondas. P normales.Complejos QRS normales.Cada P se sigue de un QRS.Si es bien tolerada carece de importancia. Debe corregirse si produce sntomas(mareo, sncope, arritmias, insuficiencia cardiaca). RITMO DE LA UNIN A-V Frecuencia cardaca baja: 40 60 l/min. Ritmo regular. Ondas P no visibles (ocultas por el QRS) o negativas en II, III y aVF, precediendo al QRS (con P- R < de 0,12 seg.) o siguindolo. Complejo QRS normal. Es un ritmo defensivo. Su importancia depende de la causa. 13. BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO Frecuencia no influida. Ritmo regular. Onda P normal. Complejo QRS normal. Cada P se sigue de QRS, pero con intervalo supranormal ( PR > de 0,20 seg. = 5 mm). Por si mismo carece de importancia. 14. BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm BLOQUEO A-V DE 2 GRADO TIPO I Frecuencia auricular normal y ventricular normal o lenta. Ritmo auricular regular y ventricular irregular. Onda P normal. Complejo QRS de morfologa normal. El espacio P-R se alarga progresivamente latido a latido, hasta que una onda P no se sigue de complejo QRS. Los R-R se acortan hasta que se produce la pausa. Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusin.BLOQUEO A-V DE 2 GRADO TIPO IIFrecuencia auricular normal y ventricular normal o lenta.Ritmo auricular regular. Ritmo ventricular irregular.Complejo QRS normal.P-R constante. Peridicamente, una o ms ondas P no se siguen de QRS.Segn la cardiopata subyacente y el grado de bloqueo puede ser suficiente vigilar o requerir marcapasos 15. BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpmBLOQUEO A-V DE TERCER GRADOFrecuencia auricular normal y ventricular baja.Ritmo auricular y ventricular regular.Complejo QRS normal o ancho.No existe relacin entre las ondas P y los QRS.Generalmente origina una frecuencia ventricular lo suficientemente baja paraproducir sntomas, por lo que precisa estimulacin mediante marcapasos.ASISTOLIAAusencia de actividad elctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuestaventricular o ritmo agnico.Excluir desconexin de los electrodos, amplitud insuficiente o avera del monitor.Ausencia de actividad circulatoria, exige maniobras de soporte vital. 16. BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm Arr itmiasRITMOS LENTOS BRADICARDIA SINUSAL BLOQUEO A-V 1BLOQUEO A-V 2 TIPO IBLOQUEO A-V 2 TIPO IIBLOQUEO A-V 3RITMO NODAL 17. Tratamiento de las arritmiasOBJETIVOSProporcionar los conocimientos necesarios sobre las pautas de tratamiento:De los ritmos lentos: Bradicardia y bloqueos auriculo- ventriculares.De la fibrilacin auricular.De las taquicardias con QRS estrecho.De las taquicardias con QRS ancho.Deteccin de signos adversos y actitud a seguir. Signos adversos Bajo gasto cardaco. PA Sistlica < 90 mm Hg. Insuficiencia Cardaca, Dolor precordial (angina), Bajo nivel deconsciencia. Fr. Cardaca < 40 lat/min.EMERGENCIA URGENCIA SIN PRISA-SIN PAUSA 18. Tratamiento de las arritmias 19. Tratamiento de las arritmiasPRINCIPIOS DETRATAMIENTO DE LASTAQUICARDIASEl tratamiento inmediatodepende de la situacin delpaciente.Si est inestable espreferible la cardioversin. Todos los antiarrtmicosson pro-arrtmicos. No es deseable emplearms de un antiarrtmico.Si hay fallo cardaco, losantiarrtmicos puedenagravarlo. 20. Tratamiento de las arritmiasRITMOS SUSCEPTIBLES DE CARDIOVERSIN DE URGENCIASTAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES CON SIGNOS ADVERSOS .Energas recomendadas: Flutter Auricular y Taquicardia Paroxstica Supraventricular:Primer choque; Monofsica 100 J. Bifsica 70-120 J. Choque posterioresincrementar la energa. Fibrilacin Auricular Primer choque: Monofsica 200 J.Bifsica 120-150J. Choque posteriores incrementar la energa.TAQUICARDIA VENTRICULAR CON PULSO.Si la tolerancia es mala y la frecuencia de la taquicardia es elevada es preferibledesfibrilar (puede producirse una sincronizacin inadvertida con la onda T osimplemente no ser posible la sincronizacin y perderse un tiempo precioso, con losintentos, por no existir un complejo QRS individualizable). Primer choque:Monofsica 200 J. Bifsica 120-150 J. Choque posteriores incrementar la energa. 21. Tratamiento de las arritmiasTAQUICARDIAS CON COMPLEJOS QRS TAQUICARDIAS CON COMPLEJOS QRSESTRECHOS REGULARESESTRECHOS IRREGULARESSinusal Fibrilacin auricularTaquicardia por reentrada sinusal Flutter auricular con bloqueoTaquicardia recproca del ndulovariableauriculoventrcularTaquicardia auricular focal conTaquicardia recproca auriculoventrcular bloqueoTaquicardia auricular focal Taquicardia auricularTaquicardia nodal focal multifocal.Taquicardia de la unin no paroxsticaArr itmiasFlutter auricularFibrilacin Auricular Arr itmiasTAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ESTRECHO 22. Tratamiento de las arritmias 23. Tratamiento de las arritmiasTAQUICARDIAS CON COMPLEJOSQRS ANCHO (>0.12 seg)ArritmiasREGULAR TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ANCHOTaquicardia ventricularTaquicardia supraventricular conbloqueo de rama o aberranciaTaquicardia supraventricular conpreexcitacinIRREGULARFibrilacin auricular con bloqueo derama o aberranciaFibrilacin auricular con preexcitacinTaquicardia ventricular polimrfica 24. Tratamiento de las arritmias 25. Tratamiento de las arritmias TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA Con signos adversos desfibrilacin ( la cardioversin es preferible con ritmos estables) Tratar causa desencadenante (isquemia, trastornos electrolticos, frmacos/txicos). Con QT prolongado cuando revierte a ritmo sinusal. Sulfato magnsico. Normalizar niveles de K. Si la taquicardia est asociada a bradicardia; infusin de isoproterenol y/o marcapasos. Con QT normal cuando revierte a ritmo sinusal. Sulfato magnsico (probablemente poco til). Amiodarona o Lidocana. 26. Tratamiento Elctrico de las ArritmiasTratamiento Elc tr ic o de las Ar r itmiasLA DESFIBRILACIN TEMPRANA ES EL TERCERESLABN DE LA CADENA Y LA LLAVE DE LASUPERVIVENCIADESFIBRILACIN La FV es el ritmo inicial ms frecuente de la PCR del adulto (hasta un 90%). La FV evoluciona en muy pocos minutos a la asistolia. El nico tratamiento eficaz para revertir una FV es la desfibrilacin. LA FV responde muy satisfactoriamente a la desfibrilacin si se realiza en el primer minuto, disminuyendo su eficacia muy rpidamente. Tratamiento Elctr ic o de las Arr itmias RETRASO EN DESFIBRILAR Y POSIBILIDAD DESupervivencia SOBREVIVIR80 % Por cada minuto que se retrase la descarga las posibilidades de60 % supervivencia disminuyen hasta un 4%, si se est aplicando la RCP bsica y hasta40 % un 10% si no se aplica.20 % 0%05 1015minutosLarsen, MP,Eisemberg MS, Cummins RO Ann Emerg Med 1993;22:1652-1658 27. El Desfibrilador Externo Semi Automtico (DESA) Cmo son los DESA?1.- INTERRUPTOR GENERAL.2.-PANTALLA, QUE PUEDE RECOGER O NO EL ECG (mismos mensajes visualesque los verbales)3.-MANDO DE DESCARGA ELCTRICALos diferentes modelos pueden tener diferentes mandos. Algunos equipostienen un nico mando.Mediante mensajes de voz, indican el anlisis del ritmo y la terapia a seguir.En las palas se indica la posicin de colocacin.COLOCACIN DE LOS PARCHES-ELECTRODOSEn el pecho desnudo del paciente. Si est hmedo, secar con algo (toalla, ropa,etc).-Colocar los electrodos como vienen indicados en el anverso: Uno en el hombro derecho, debajo de la clavcula. Otro unos 10 cm. debajo de la axila izquierda.-Asegurarse de que estn bien adheridos (rasurar).-Si tuviera un parche de medicacin retrelo.-Si tuviera implantado un marcapasos o un DAI, coloque el electrodo alejadoms de 10 cm. del dispositivo implantado.-Asegrese que el paciente no est en contacto con ninguna estructurametlica.- No tocar al paciente cuando analice el ritmo, para evitar interferenciaselctricas. 28. El Desfibrilador Externo Semi Automtico (DESA)UTILIZACIN DEL DESAPUESTA EN MARCHA DEL DESA 1. Decidir su aplicacinEncender y seguir las instrucciones.Conectar los cables al pecho del2. Encenderlopaciente.No tocar al paciente, mientras queest analizando ritmo. 3. SEGUIR LAS INSTRUCCIONES DE SUSSi se detecta un ritmo que se debe MENSAJESdesfibrilar, el aparato nos lo indica, secarga, y cuando esta cargado nos pide Desfibr ilacin Exter na Semi Automticaque demos un choque. EVALE A LA VCTIMA ANALICECuando descarguemos, nadie ha detocar al paciente. Si estamosS.V.B. si el DESA no estCHOQUENO CHOQUEventilando con un dispositivoinmediatamente disponible(FV, TV) (Asistolia,DEM)conectado a oxgeno en el momentoSi NO hay signos dedel choque debe estar alejado del CONECTE EL DESA.Coloque los electrodos. Siga las Despus de cada Choque CIRCULACIONpecho (1 metro).indicaciones auditivas/visualesLa descarga se nota porque el R.C.P.paciente tiene una contraccin 2 minutosbruscaR.C.P. Avanzada cuando se disponga 29. CARDIOVERSINLa cardioversin es una tcnica similar a la desfibrilacin pero donde el momentopara la descarga est restringido, para disminuir el riesgo de desencadenar unafibrilacin ventricular. Concretamente la descarga se SINCRONIZA para que seproduzca como mximo con un retraso de 20-30 mseg. en relacin al pico de la ondaR, obvindose el periodo vulnerable ventricular, que coincide con la onda T.TCNICA DE CARDIOVERSINAdministrar O2 , coger va venosa, y comprobar la disponibilidad de todo el equipode RCP avanzada.Comprobar el monitor-desfibrilador. Seleccionar una derivacin con complejos QRSaltos . Confirmar la presencia de un ritmo susceptible de ser cardiovertido.Activar el mando de sincronizacin, comprobar que la seal luminosa coincide conel pico del QRS. Sedar hasta alcanzar la dosis de sueo.Realizar, si es necesario, soporte ventilatorio con baln con mascarilla.Continuar como si de una desfibrilacin se tratara. 30. CARDIOVERSIN RITMOS SUSCEPTIBLES DE CARDIOVERSIN DE URGENCIAS: TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES CON SIGNOS ADVERSOS . Energas recomendadas:Flutter Auricular y Taquicardia Paroxstica Supraventricular: Primer choque; Monofsica 100 J. Bifsica 70-120 J. Choque posteriores incrementar la energa. Fibrilacin Auricular Primer choque: Monofsica 200 J. Bifsica 120-150J. Choque posteriores incrementar la energa. TAQUICARDIA VENTRICULAR CON PULSO. Si la tolerancia es mala y la frecuencia de la taquicardia es elevada es preferible desfibrilar (puede producirse una sincronizacin inadvertida con la onda T o simplemente no ser posible la sincronizacin y perderse un tiempo precioso, con los intentos, por no existir un complejo QRS individualizable). Primer choque: Monofsica 200 J. Bifsica 120-150 J. Choque posteriores incrementar la energa. 31. MARCAPASOSEs un dispositivo capaz de generar estmulos elctricos intermitentes quetransmitidos al corazn a travs de unos electrodos, provocan ladespolarizacin de sus fibras y la contraccin cardaca.Tipos de MARCAPASOS Cardacos tiposPosicin electrodos Posicin generadorTranscutneo Piel de traxExternaTransvenoso Endocardio a travs de una vena ExternaTranstorcico Endocardio/epicardio a travs de pared de Externa traxTransesofgicoEsfago ExternaEpicrdicoEpicardioExterna/interna PermanenteEndocardioInterna 32. MARCAPASOS INDICACIONES DEL MP TRANSCUTNEO bradicardia con criterios de gravedad que no responde al tratamiento farmacolgico(clase I) trastorno de conduccin a-v sintomtico y/o con criterios de gravedad ( por ejemplo, bloqueo 2 tipo II o completo con QRS ancho) INDICACIONES DE PM TRANSCUTNEO PREVENTIVAS: sndrome coronario agudo (SCA) con bloqueo de rama bilateral o bloqueo bifascicular o bloqueo de rama izquierda dePOSICIN DE LOS ELECTRODOS nueva aparicin o indeterminada( clase I)en la estimulacin transcutnea sndrome coronario agudo con bloqueo de rama derecha de nueva aparicin o indeterminada( clase IIa) Estas indicaciones tambin lo son, con el+ mismo nivel, para el mp endovenoso,- excepto el SCA con bloqueo completo de-+ rama derecha de nueva aparicin (IIb)Antero-anterior(de emergencia)Antero-posterior