Apresentação do PowerPoint - americasoncologia.com.br · Hemoglobina • Ligação de oxigênio...

50
Anemia Falciforme Dr. Márcio Hori Médico Hematologista COI

Transcript of Apresentação do PowerPoint - americasoncologia.com.br · Hemoglobina • Ligação de oxigênio...

Anemia Falciforme

Dr. Márcio Hori

Médico Hematologista – COI

Hemoglobina

• Ligação de oxigênio à Hb para transporte no corpo

• Transporte nas hemácias para preservar a Hb por 120 dias

• Estrutura: – Tetrâmero com 2 pares de cadeias de globina (2 cadeias α e 2 cadeias

não-α) • Formação de dímeros de cadeia α + não α (β, γ ou δ) com atração de cargas

– Grupamento heme • protoporfirinas + ferro

Hemoglobina

• Tipos de Hemoglobina normais – HbA 2 cadeias α e 2 cadeias β

– HbA2 2 cadeias α e 2 cadeias δ

– HbF 2 cadeias α e 2 cadeias γ

• No período neonatal – Produção predominante de cadeias γ sobre cadeias β

– Maior produção de HbF

• Vida adulta – Produção muito pequena de cadeias γ

– Produção abundante de cadeia β

– Maior produção de HbA e pouca HbF

Hemoglobina

• Adulto normal – HbA 95%

– HbA2 2,5%

– HbF 2,5%

Introdução

• Primeira descrição de anemia falciforme em 1910 por Herrick Jovem com dor recorrente, anemia e hemácias em forma de foice

• Doença hereditária decorrente de: – Troca de Adenina Timina no 6º códon do gene da Beta globina

– Ácido glutâmico Valina

• Gene βS pode ter como alelo βA , βC , βo e β+ talassemia e persistência hereditária de hemoblobina fetal síndromes clínicas diferentes

• Diferenças de carga nas diferentes cadeias β probabilidade de formação dos tetrâmeros de Hb βA > βS > βC maior quantidade de HbS em pacientes SC do que AS

Introdução

• Padrão de herança mendeliano

Introdução

• Frequência do gene βS acompanha a distribuição de malária endêmica no Velho Mundo vantagem adaptativa

Distribuição geográfica da malária

Distribuição geográfica do gene βS

Maior destruição esplênica das hemácias afoiçadas infectadas por Plasmodium

Dispersão do gene pelas Américas com o tráfico de escravos

Introdução

• HbS – Menor solubidade se concentrada

– Polimerização quando desoxigenada afoiçamento das hemácias redução de deformidade oclusão da microvasculatura

• HbF inibe a polimerização menores de 6 meses assintomáticos

• Repetição de afoiçamento lesão de membrana células irreversivelmente afoiçadas maior rigidez Meia vida reduzida anemia hemolítica crônica

• Outros mecanismos envolvidos na fisiopatologia da doença – Aumento da adesividade ao endotélio

– Lesão endotelial

– Inflamação

– Vasorregulação níveis de óxido nítrico mais baixos

– Ativação da coagulação papel no AVE e hipertensão pulmonar

Diagnóstico

• Eletroforese de Hemoglobina – Normal HbA: 95% HbA2: 2,5% HbF: 2,5%

– Anemia falciforme (SS) e Sβ0 – talassemia Quase 100% HbS

• Para diferenciar microcitose e ausência de traço falcêmico em um dos pais na Sβ0 – talassemia

– Hb SC 50% HbS e 50% HbC

– Traço falcêmico (AS)

• HbS < 50%

• Sem anemia nem microcitose

– Sβ+ – talassemia

• HbA entre 5% e 30%

• Anemia e microcitose

Diagnóstico

Doença Genes da β globina Proporção de HB

HbS - 99%

Anemia falciforme . 2 genes Hb S HbA - 0%

HbA2 - <1%

HbF - <1%

HbS - 91%

Sβ0-talassemia . 1 gene Hb S HbA - 0%

. 1 gene não produtor de cadeia β HbA2 - 5%

HbF - 4%

HbS - 71%

Sβ+-talassemia . 1 gene Hb S HbA - 20%

. 1 gene produtor de cadeia β em HbA2 - 5%

quantidade reduzida HbF - 4%

HbS - 53%

. 1 gene Hb S HbA - 0%

Hemoglobinopatia SC . 1 gene Hb C HbA2 - 1%

HbC - 46%

HbF - 0%

Diagnóstico

Sangue periférico

Anemia falciforme

Sangue periférico normal

Diagnóstico

Sangue periférico

Sβ0-talassemia Sangue periférico normal

Diagnóstico

Sangue periférico

Hemoglobinopatia SC Sangue periférico normal

Diagnóstico

• Hemograma com: – Anemia

• Normocítica

• Microcítica anemia ferropriva ou α-talassemia presentes ou se Sβ-talassemia

– Leucocitose e trombocitose

• Exceto em Hb SC ou Sβ+ talassemia

• Padrão hemolítico – Aumento de bilirrubina às custas de indireta

– LDH elevado

– Haptoglobina baixa

– Reticulocitose

Manifestações clínicas

• Manifestações clínicas agudas e crônicas decorrentes de vasoclusão em diversos órgãos

• Variam entre as síndromes clínicas e entre indivíduos com a mesma síndrome

• Anemia crônica, com períodos de exacerbação – Crises aplásticas

– ↓Hb, reticulócitos e precursores eritróides

– Geralmente levam alguns dias

– Suporte transfusional

– Parvovírus B19, Streptococcus pneumoniae, salmonela, estreptococos, EBV

– Sequestro esplênico agudo

– Piora rápida da anemia, reticulocitose e esplenomegalia dolorosa

– Recorrência em 50% dos casos – realizar esplenectomia

– Pode acompanhar infecções virais

Manifestações clínicas

– Sequestro hepático agudo

– Necrose de medula óssea

– Febre, dor óssea, reticulocitopenia e resposta leucoeritroblástica

– Hiperemólise

– Exacerbação aguda da anemia com reticulocitose e aumento de bulirrubina

– Deficiência de G6PD, hemólise imune

– Reações hemolíticas transfusionais tardias (“bystander”)

– Sintomas de crise álgicas, reticulocitopenia importante, piora da anemia após a transfusão

– Não transfundir

– Corticosteróides podem ser utilizados

Manifestações clínicas

– IRC

• Piora mais insidiosa da anemia

• Uso de eritropoietina e hidroxiuréia

– Deficiência de ácido fólico ou ferro

• Pela hemólise crônica

• Ferritina baixa (ferro normal pela hemólise crônica)

• Episódios de dor aguda – Vasoclusão de medula óssea infarto ósseo dor

– Maior causa de atendimento médico em pacientes com doença falciforme

– 1/3 sem dor, 1/3 com necessidade de internação 2-6x/ano e 1/3 com necessidade de internação >6x/ano

– Precipitados por exposição ao frio, desidratação, infecção, menstruação, uso de álcool

Manifestações clínicas

• Retardo de crescimento e desenvolvimento – Peso mais comprometido que altura

– Puberdade tardia

– Maturação óssea retardada

• Infecções – Causa importante de morbidade e mortalidade

– Asplenia a partir de 5 anos

– Infecção pneumocócica

• Infecção mais frequente

• Vacinação para pneumococo para reduzir o risco de sepse

• Risco maior de sepse grave e morte em pacientes com sepse pneumocócica prévia profilaxia antibiótica recomendada

• Sepse, meningite, pneumonia, artrite séptica

Manifestações clínicas

– Infecção por Haemophylus influenzae

• Segunda maior causa de infecção

• Vacinação para reduzir o risco de sepse

• Sepse, meningite, pneumonia

– Pneumonia por pneumococo, Haemophylus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella

– Osteomielite

• Infecção de regiões de infarto ósseo

• Salmonella mais frequente que Staphylococcus aureus

• Geralmente ossos longos em vários locais

– Aumento de incidência de ITU

• Mais frequente Escherichia coli

Manifestações clínicas

• Manifestações neurológicas – AIT, AVE isquêmico, hemorragia cerebral (subaracnóidea,

intraparenquimatosa ou intraventricular), crises convulsivas, coma inexplicado, infarto ou compressão de medula espinhal, infecção de SNC, disfunção vestibular, perda auditiva sensorial

– Déficit cognitivo mesmo sem infarto cerebral

– Sangramento de SNC é mais comum nos mais velhos

• Manifestações pulmonares – Principal causa de óbito

– Pneumonia

– Síndrome torácica aguda

• 30% dos pacientes

• 10% mortalidade

Síndrome torácica aguda

Manifestações clínicas

– Síndrome torácica aguda

• Dispnéia, dor torácica, febre, taquipnéia, infiltrado pulmonar no Rx e leucocitose

• Precedido de febre em crianças e crises álgicas vasoclusivas em adultos

• Vasoclusão e/ou infecção geralmente

• Pode ser secundário a embolia gordurosa

– Hipertensão arterial pulmonar

• Em adultos

• Prognóstico ruim

• Mais frequente se história de síndrome torácica aguda

– Doenças pulmonares obstrutivas e restritivas

• Complicações hepatobiliares

– Colelitíase hemólise crônica Colelitíase

Manifestações clínicas

– Crise hepatocelular aguda

• Isquemia hepática

• Hepatomegalia dolorosa, piora de icterícia e febre

• Resolução espontânea em 3 a 14 dias com tratamento de suporte

• Pode evoluir para insuficiência hepática prognóstico ruim

– Crise de sequestro hepático agudo

• Hepatomegalia aguda, queda muito rápida de Hb

• Sequestro de hemácias afoiçadas no fígado

– Colestase intrahepática falciforme

• Hiperbilirrubinemia grave assintomática

– Hepatomegalia e disfunção hepática crônicas decorrentes de sequestro intrahepático de hemácias afoiçadas, infecção relacionada a transfusão, hemossiderose e hepatopatia autoimune

Manifestações clínicas

• Complicações ginecológicas/obstétricas – Alterações ginecológicas são mais frequentes em pacientes com

anemia falciforme:

· Menarca tardia · Dismenorréia · Doença fibrocística mamária

· Cistos ovarianos · Infecção pélvica

– Gestação de risco para a mãe e o feto

• Para o feto

- Abortamento espontâneo -Baixo peso

- Restrição e retardo de crescimento intrauterino - Morte

• Para a mãe

- Aumento de crises álgicas

- Piora da anemia por falta de folato e ferro ou pela própria gravidez

- Aumento de infecções (ITU, PNM, endometrite)

- Preeclampsia

- Morte

Manifestações clínicas

• Complicações renais – Hematúria Microtrombos nos capilares peritubulares da medula

renal ou necrose de papila franca

– Necrose de papila renal

• Mais frequente diagnóstico incidental em assintomáticos por EAS ou exame de imagem

• Pode causar ITU ou obstrução ureteral

– Hipostenúria (inabilidade para concentração urinária)

• Alteração precoce

• Pode ocorrer também em AS

• Por microinfartos recorrentes na vasa recta por afoiçamento

• Se privação de água hipovolemia e desidratação

Manifestações clínicas

– Proteinúria

• 20 a 30% dos pacientes

• Pode evoluir para síndrome nefrótica e até insuficiência renal

– Acidose tubular renal com acidose metabólica hiperclorêmica e hipercalemia

– AS associação com carcinoma medular renal

· Hematúria macroscópica · Dor abdominal ou em flanco

· Emagrecimento

• Priapismo – Usualmente isquêmico dor após 4 horas de ereção

– Pode levar a fibrose e impotência

Manifestações clínicas

• Manifestações oculares – Retina muito vulnerável à vasoclusão

• Possibilidade de hemorragias superficiais ou mais profundas

• Neovascularização

• Descolamento de retina

– Oclusão de artéria retiniana

– Isquemia de câmara anterior

– Tratamento de retinopatia periférica com fotocoagulação à laser

Manifestações clínicas

• Manifestações ósseas

– Síndrome mão-pé dactilite em crianças por infartos ósseos

– Deformidades vertebrais em forma de “boca de peixe”

– Osteonecrose com necrose asséptica da cabeça do fêmur

– Osteomielite

Vértebra em forma de “boca de peixe”

Síndrome ”mão-pé”

Manifestações clínicas

Osteonecrose de quadril à E

Quadril normal

Manifestações clínicas

• Manifestações dermatológicas – Úlceras em perna

• Vasoclusão com necrose de microvasculatura cutânea

• Geralmente próximo aos maléolos mediais e laterais

• Não ocorrem em Hb SC e Sβ+-talassemia; menos frequentes em Sβ0-talassemia

• Evitar traumas

• Tratamento com desbridamento seguido de botas Unna impregnadas com óxido de zinco

• Transfusões às vezes necessárias

Úlceras próximas ao maléolo medial

Manifestações clínicas

• Manifestações cardíacas – Cardiomegalia, regurgitação mitral e tricúspide

leve a moderada

– ECG hipertrofia de VE, bloqueios de ramos de primeiro grau, alterações de segmento ST e onda T inespecíficas

– Pode haver hipertensão pulmonar com consequente hipertrofia de VD

– ICC descompensada em pacientes com sobrecarga de volume, hipoxemia, infecção, exacerbação de anemia ou hipertensão

– Piora de dilatação de VE com a idade mais avançada

– Menos dilatação de VE com níveis mais elevados de Hb.

RX com cardiomegalia

Variantes clínicas

• Traço falcêmico – 1 alelo do gene da β globina βA e outro βS

– Sem manifestação hematológica

– 60% HbA e 40% HbS

– Manifestações clínicas são raras

• Infarto esplênico em altas altitudes

• Hipostenúria, hematúria e aumento de ITU

• Associação com carcinoma medular renal

• Rabdomiólise com exercícios físicos extenuantes (vasoclusão induzida pelo exercício)

• Importante para aconselhamento genético

Variantes clínicas

• Hemoglobinopatia SC – HbC não participa da polimerização com HbS

– Promove alterações de membrana e desidratação da hemácia ↑ concentração de HbS Aumento de polimerização

– Meia vida da hemácia maior do que SS anemia e reticulocitose mais leves que SS

– Sangue periférico células em alvo, em “pita bread”, em foice

– Metade das crises álgicas e expectativa de vida 20 anos maior que SS

– Esplenomegalia

– Aumento de risco de infecção por pneumococo e Haemophyllus

– Maior incidência de retinopatia que SS

– Associação com carcinoma medular renal

Variantes clínicas

• Sβ-talassemia – Sβ+-talassemia HbA em pequenas quantidades

– Sβ0-talassemia HbA ausente

– Hemácias hipocrômicas

– Mais hemácias em foice na Sβ0-talassemia

– Gravidade da doença clínica e hematológica de acordo com a quantidade de HbA

Variantes clínicas

• Anemia falciforme com α-talassemia coexistente – Anemia mais leve de acordo com o número de cadeias α com deleção

• Menos hemólise após os 7 anos de idade

– Menos reticulocitose, menos hemácias em foice

– Mais hipocromia e mais microcitose

– Maior incidência de osteonecrose e obstrução de vasos retinianos, mas menos úlceras de perna e retinopatia

Tratamento

• Importante o acompanhamento rotineiro dos pacientes – Prevenção, detecção e tratamento de complicações

– Conhecimento das condições basais do paciente (ex: Hb usual)

– Vacinação

– Uso de penicilina V oral profilática até os 5 anos

– Ensinamento de pais sobre como palpar baço (detecção de sequestro esplênico)

– Avaliação de fluxo sanguíneo cerebral por Doppler transcraniano rotineiro

• AVE previstos e prevenidos com transfusão crônica

Tratamento

• Infecções – Atentar para febre alta em crianças com anemia falciforme

• Se criança com anemia falciforme ou Sβ0 talassemia com febre > 40°C, inflamada, ou que não utiliza penicilina profilática internar para Ceftriaxone IV

• Se criança com Sβ+ talassemia ou hemoglobinopatia SC com Tax > 38,5°C ou anemia falciforme ou Sβ0 talassemia em uso de penicilina profilática não instáveis

– Observação da evolução na emergência por algumas horas e acompanhamento ambulatorial frequente com Ceftriaxone IM diário

– Coleta de culturas, RX de tórax e punção lombar se houver possibilidade de meningite

– Meningite cobertura para pneumococo e Haemophyllus influenzae, por pelo menos 2 semanas

– Pneumonia cobertura para pneumococo, Haemophylus influenzae e germes atípico Cefuroxime e Claritromicina

– Importância da vacinação

Tratamento

• Terapia transfusional – Transfusão episódica simples, troca sanguínea episódica e programa de

troca sanguínea crônica

– Troca sanguínea • Menor sobrecarga de ferro e menor risco de hiperviscosidade

• Indicado se Hb > 10g/dL alto risco de hiperviscosidade e crise vasoclusiva

• Indicado se doença grave

• Alvo HbS < 30% (em alguns casos, HbS <50% pode ser suficiente) em eletroforese

• Flebotomia 500 mL SF0,9% 300 mL flebotomia 500 ml 4 a 5 CHA

– Se Hb: 8 g/dL Hb: 10 g/dL com < 50% HbS

– Transfusão episódica simples • Reposição de sangue e volume em crises aplásticas ou de sequestro esplênico

• Proteção em sepse, crise vasoclusiva graves com queda de 20% da Hb basal ou Hb < 5g/dL

Tratamento

– Síndrome torácica aguda, priapismo e preoperatório

• Troca sanguínea ou Tx simples de acordo com Hb e gravidade da doença

– Alvo de Hb pré-operatório 10 g/dL

• Não “normalizar” risco de hiperviscosidade

– Transfusão de sangue com filtro e fenotipado menor risco de aloimunização

– Atentar para os níveis de ferritina

• Quelantes de ferro se ferritina > 1000 μg/mL

– Monitorização de sorologias após transfusões

Tratamento

• Crises álgicas vasoclusivas – Maior causa de procura de atendimento médico em anemia falciforme

– Tentar detectar a causa da crise e tratá-la paralelamente infecção, síndrome torácica aguda, desidratação, frio, colecistite, aumento esplênico, priapismo, eventos neurológicos

– Objetivo não é extinguir a dor alto risco de sedação e hipoventilação

– Tratamento ótimo da dor

• Controle rápido da dor

• Desencoraja comportamento de busca de droga que alivia a dor

• Baixo risco de dependência química

Tratamento

• Avaliação da intensidade da dor

Tratamento

– Bloqueio da dor em vários pontos com agentes diferentes

• AINEs

– Dor leve a moderada

– Associação com opióides na dor grave

– Risco de úlcera péptica, sangramentos e toxicidade renal

• Opióides

– Drogas de escolha para dor grave

– Monitorização de nível de consciência e depressão respiratória

– Titular dose e mantê-la de 4/4 horas com doses de resgate adicionais se necessário

– Avaliação da dose de resgate necessária e ajuste das doses regulares subsequentes

– Se depressão respiratória ou sedação excessiva suspender a próxima dose e utilizar naloxone

– Atentar para constipação laxativos

Tratamento

– Hidratação venosa • Pacientes com risco de desidratação por incapacidade de concentração urinária

• 60 mL/Kg/24 horas em adulto INDIVIDUALIZAR de acordo com função cardíaca e comorbidades

– Se dor torácica

• Reduzir risco de hipoventilação pulmonar

– Saída do leito

– Fisioterapia respiratória

– Após controle de dor por 2 a 3 dias trocar para morfina oral

• Relação de dose Venosa: Oral 1:3

• Redução gradual da dose ao longo dos dias se uso prolongado dependência fisiológica (ainda com dor, com melhora gradativa)

• Dependência

– Comportamento obsessivo na obtenção da droga

– Uso para fins diferentes de controle de dor

– Uso apesar de consequências negativas sociais, físicas, legais

e psicológicas

Tratamento

• Síndrome torácica aguda – Hidratação venosa e antibióticos (Cefuroxime e Azitromicina)

– Se hipoxemia maior risco de vasoclusão sistêmica, com possível evolução até para falência orgânica múltipla

– Troca sanguínea se pO2 < 70 mmHg apesar de suplementação de O2

– Suporte de terapia intensiva nos casos mais graves

• Sequestro esplênico – Hidratação venosa

– Transfusão de hemácias

– Risco de recorrência de 50% esplenectomia após resolução

• Crise aplástica – Transfusão de hemácias

Tratamento

• AVE – Isquêmico por trombose (imagem em RNM)

• Troca sanguínea imediata

• Início de programa de troca sanguínea crônica (alvo: HbS < 30%)

– Hemorrágico

• Troca sanguínea antes de angiografia (evitar complicações associadas ao contraste)

• Tratamento cirúrgico de ruptura de aneurisma

– Prevenção acompanhamento regular do doppler transcraniano (em crianças < 16 anos)

• Se fluxo cerebral > 200 cm/s evidência de estenose arterial cerebral silenciosa início de terapia de transfusão crônica

Tratamento

• Complicações renais – Hematúria

• Fluxo urinário elevado por HV com fluidos hipotônicos e furosemida

• Alcalinização urinária com bicarbonato de sódio e acetazolamida

• Objetivo reduzir acidez e hipertonicidade da medula renal, que favorece desidratação eritrocitária e aumento de concentração e polimerização de HbS

– Necrose de papila com ITU e obstrução ureteral

• Antibióticos

• Alívio da obstrução com cateter duplo J ou nefrostomia

• Tratamento como o da hematúria

– Proteinúria

• Uso de iECA redução importante na proteinúria

Tratamento

– Acidose tubular renal distal com acidose metabólica e hipercalemia

• Bicarbonato de sódio reduz hipercalemia

– Rim terminal Hemodiálise e Tx renal

• Priapismo – Hidratação venosa e analgesia

– Se duração de mais de 12 horas

• Troca sanguínea para reduzir HbS para < 30%

• Irrigação do corpo com ou sem injeção de intracavernosa de agonista α-adrenérgico Se não houver melhora em 12 horas cirurgia

Tratamento

• Hidroxiuréia – Mecanismos de ação:

• Aumento de HbF

• Aumento de óxido nítrico

• Redução de reticulócitos e hemácias falcêmicas jovens e de baixa densidade redução de adesividade eritrocitária

• Redução da inflamação por redução de leucócitos

– Redução de incidência de:

• Síndrome torácica aguda

• Número de crises álgicas

• Necessidade transfusional

– Dose

• Iniciar com 15 mg/kg/dia

• Aumento de acordo com a resposta do paciente

Tratamento

– Indicações

• Crises vasoclusivas frequentes

• História de síndrome torácica aguda

• História de eventos vasoclusivos graves

• Anemia sintomática grave

• Crianças muito novas (9 a 18 meses)

• Transplante alogênico de medula óssea – Única modalidade capaz de curar

– Considerar apenas em casos muito graves

– Considerar morbimortalidade

Obrigado!

Dr Márcio Hori

[email protected]