Dra. Mónica Silva T

Internista

Inhibidores de los Factores Vitamina K dependiente

Warfarina

3 - (α acetonilbencil)- 4 hidroxicumarina

Biodisponibilidad 100%

Warfarina ◄►albumina

Concentración plasmática de 2 a 8 h.

Isómeros de Warfarina

Características Warfarina S Warfarina R

Potencia Anticoagulante +++ +

Metabolitos Hidroxicumarinicos Alcoholes de warfarina

Excreción Biliar Renal

Vida 1/2 29 horas 45 horas

Alteraciones genéticas

Mutaciones en el citocromo P450 2C9*2 o 2C9*3

Mutaciones en isoformas de la epóxido reductasa de la VK (VKOR - X16 A/A)

Polimorfismos del factor IX.

Mecanismo de acción

Usos Clínicos

Indicaciones clínicas e INR recomendadoINR Indicación

2.0 - 2.5 Profilaxis de TVP (incluyendo alto riesgo Qx)

2.0 - 3.0

Tratamiento de TVP o TEPProfilaxis de embolismo en :•Enfermedad valvular cardiaca•Fibrilación auricular•Prótesis valvular cardiaca biológica•IAM con evidencia de trombos murales•Miocardiopatía dilatada FEVI ≤ 25 %

2.0 - 3.5 Válvulas cardiacas protésicas mecánicasEmbolismo sistémico recurrente

Tiempo de anticoagulación

Dosis inicial

5 a 10 mg en los primeros 2 días. Edad avanzada Desnutridos ICC Enfermedad Hepática Interacciones medicamentosas Dosis subsiguientes acuerdo al PT/INR

Monitoreo de INR

INR = (TP paciente / TP control) ISI

El rango de INR entre 2 y 3

Primer control : 3 a 5 días, de iniciada la terapia

Efecto anticoagulante óptimo : INR terapéutico por 48h consecutivas.

Dosis estable de Warfarina : control mensuales

RAM

Riesgo de sangradoGastrointestinal – urinario - tejidos blando

2.2 por cada 10 pacientes/año.

SNC: 0.5 por cada 10/ pacientes/año

Sangrado grave: 0.4 por cada 100 pacientes/año

0 puntos: 1,91 punto : 2,52 puntos: 5,33 puntos: 8,44 puntos: 10,45 o más : 12,3

RAM

Necrosis CutáneaDéficit proteína C

Déficit proteína S

Mutación del factor V de Leyden

Áreas con abundante grasa subcutánea

RAM

Alopecia Malformaciones congénitas

Pancreatitis crónica

Síndrome de mal absorción

Daño hepático crónico

Interacciones Farmacológicas

Alteraciones en el metabolismo

Retardan AceleranAmiodarona Fenobarbital

Metronidazol Carbamazepina

Clotrimoxazol Rifampicina

Omeprazol Cimetidina Griseofulvina

Efecto anticoaugulante

Potencian Disminuyen AINES

AntiplaquetariosAzatioprina

Tiroxina Antitiroideos

Alopurinol CarbamazepinaHaloperidol

Quinolonas CefalosporinasMetronidazol

AntibioticosRifampicina

Esteroides anabólicos Anticonceptivos Vitamina K

60 a 80 ug/día

Contraindicaciones

Enfoque de los pacientes en tratamiento con anticoagulante que

requieren cirugía

Bajo riesgo

Alto riesgo

Cirugía de emergencia

Cirugía que puede esperar 8-12hVitamina K 10-30 mg en bolo Solicitar PFC en previsión Repetir INR antes de Qx: <1.7 Qx Cirugía no puede esperar más de 6 h PFC a dosis 10-15ml/Kg Vitamina K 10-30 mg en bolo

Cirugía de extrema urgenciaAdministrar complejo protrombínico 500UI Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

Sobreanticoagulación

INR Sangrado Conducta

<5 NoSuspender WarfarinaINR 2 a 3 díasReajustar dosis

5-9 Nosuspender WarfarinaVitamina K 1 a 2.5 mg Control en 24 h

9-20 NoSuspender WarfarinaVitamina K 3 a 5 mgControl en 24 h

9-20 SiSuspender WarfarinaVitamina K 10 mg Plasma fresco congelado 5-8ml/Kg

Nuevos anticoagulantes orales

Inhibidores del Factor Xa

Mecanismo de acción

Rivaroxabán Xarelto®

Derivado de la oxa-zolidinona

Inhibidor Fxa

Prolonga el TTPA y el TP

Biodisponibilidad 80%

Vida me-dia varia de 4-17 h

Excreción renal 66%, biliar 28%

Metabolizado por ci-tocromo P3A4, CYP 2J2

Indicación

Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla

Profilaxis de eventos trombóticos en pacientes con FA no valvular

RECORD

RECORD

10 mg/día de Rivaroxaban es superior aenoxapari-na en dosis de 40 mg/día y 30 mg bid en la prevención de trombosis venosa después de cirugía ortopédica por prótesis total de cadera y de rodilla

MAGELLAN

EINSTEIN TVP/EP

ATLAS

ROKET - FA

ROCKET- FA

Rivaroxabán no es inferior a warfarina en profilaxis de eventos cerebro vasculares y embolismos sistémicos

Apixaban Eliquis®

De-rivado del razaxabán Inhibe directamente FXa Biodisponibilidad su-perior al 50% Vida media es entre 9-14 h. Metabolismo cito-cromo CyP3A4 Excre-ción renal: un 25% Excreción intestinal 75% Prolonga el INR y el TTPa

Apixaban

Apixaban vs Warfarina

Apixaban es superior a warfarina para prevenir eventos embólicos sistémicos y cerebrales con una menor tasa de sangrados mayores.

Inhibidores directos de la trombina

Flovagatran Pegmusirudín Ximelagatrán Dabigatrán

etexilato

Dabigatrán etixilato

Inhibidor directo y re-versible de la trombina

Biodisponibilidad de 6.5 %

Metabolismo hepático

Vida media de 8 a 17 horas

Excreción Renal 80 % , biliar 20 %

Dabigatrán

Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía

Reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular

Dabigatrán vs Enoxaparina en cirugía ortopédica mayor

RENOVATE RE-MODEL

Dabigatrán (220 y 150 mg) ha probado una eficacia y seguridad similar a enoxaparina

Objetivo: Determinar la no inferioridad de Dabigatran vs Warfarina

RE- LY Dabigatrán vs a Warfarina Dosis de 150 mg de Dabigatrán demostró

superior eficacia a warfarina, con similar riesgo de sangrado.

Dosis de 110 mg no demostró mayor eficacia pero si menor sangrado que warfarina.

Ambas dosis demostraron no ser inferiores a warfarina

Dabigatrán

El Dabigatrán es una alternativa a la Warfarina para la prevención del ictus y tromboembolismo sistémico en pacientes con FA paroxística o permanente y factores de riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica IB

Criterios de exclusión Válvula cardiaca protésica Enfermedad valvular significativa Insuficiencia renal grave o hepática

Riesgo de sangrado HAS-BLED

Variable

Características clínicas Puntos

H Hipertensión 1p

A Alteración renal/hepática 1-2p

S Ictus 1p

B Historia de sangrados 1p

L INR lábil 1p

E ≥ 65 años 1p

D Antiplaquetarios - alcohol 1-2p

3 o ≥ alto riesgo de sangrado

Cirugía e Intervenciones

Antes de cualquier procedimiento invasivo o quirúrgico suspender Dagidatrán

CrCl ≥50 ml/min:1 y 2 días previosCrCl <50 ml/min: 3 y 5 días previosNo existe un antídoto especifico

CONCLUSIONES

Nuevos anticoagulantes vs Warfarina

Eficacia. Inicio de acción Potencial de interacciones Monitoreo de coagulación Antídoto

Enoxaparina vs nuevos anticoagulantes

Dabigatrán, Rivaroxabán o Apixabán han demostrado una eficacia y seguridad no inferio-res a las de enoxaparina en la prevención de ETV tras cirugía ortopédica.

Rivaroxabán vs Dabigatrán

Mejor diana terapéutica ?

Son Comparables ?

Son Seguros ?

Su costo es asumible ? Reemplazaran a los dicumarínicos ?

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Que la magia de la navidad nos ilumine y nos ayude a alcanzar todos nuestros sueños..

Mónica Silva