ANNAPERLACasi Clinici del Mercoledì5 dicembre 2012

Dott.ssa Elena Scarpato Prof.ssa Mariacarolina Salerno

ANNAPERLA Anamnesi familiare

Familiarità per β-talassemia. Anamnesi personale

Primogenita nata pretermine a 32 wks da TCGravidanza complicata da gestosi. PN 1.400 grRicoverata per 1 mese c/o TIN Osp. Annunziata per basso peso.

Allattamento misto per 1 mese; LF fino al 3° meseLV dal 3° mese. Divezzamento dagli 8 mesi.

Dall’età di circa 3 anni rallentamento della crescita

45, X / 47, XXX mosaicismo

Non evidenziata presenza di materiale derivante dal cromosoma Y (SRY, DYZ3, DY132)

Vengono escluse le più frequenti cause di scarsa crescita

Per la presenza di note dismorfiche praticaCariotipo

Sindrome di TurnerSindrome di Turner

SINDROME DI TURNER Frequenza 1/2000 femmine nate vive Monosomia completa o parziale cromosoma X

45, XO (50-60%)

5% presenta cromosoma Y o parte di esso

Bassa statura

Ipogonadismo

Dismorfismi

Anomalie congenite

• Ritardo crescita epoca prenatale

• Pazienti non trattate statura adulta media <20

cm

ST va sospettata in tutte le bambine con bassa statura e segni dismorfici

Caratteristiche Cliniche

• Ritardo puberale ed amenorrea primaria• 1/3 presenta Pubertà Spontanea, ma solo il 2-5% menarca

ST va sospettata nelle adolescenti con assenza di sviluppo mammario o amenorrea

ed elevati livelli di FSH

• Cardiovascolari• Urinarie• Linfatiche• Uditive• Osteoarticolari• Visive• Cutanee• Manifestazioni Autoimmunitarie• Cognitive

DIAGNOSI- Epoca prenatale: feto femmina con idrope, aumentata translucenza fetale ed igroma cistico.

- Età successive: bambine con bassa statura e/o ritardo puberale e/o amenorrea e/o segni dismorfici

Cariotipo standard (almeno 30 metafasi)

Ricerca cr.Y o frammenti (FISH o PCR)

TERAPIA- Terapia con GH: nonostante normale secrezione, effetto sulla statura adulta. Maggiore beneficio con intervento precoce (<4 anni)

- Terapia estrogenica: indurre caratteri sessuali secondari, sviluppo dell’utero, mineralizzazione dell’osso, ridurre rischio cardiovascolare.

Iniziata entro i 12 anni e continuata fino alla menopausa

Somministrazione orale o transdermica

ANNAPERLA

Nessun problema clinico di rilievo, è stata pertanto sempre seguita dal pediatra curante.

Non ha praticato terapia sostitutiva con GH perché presentava altezza nella norma ed inquadrata nel bersaglio familiare.

EC di 8 anni e 9/12: perdite ematiche vaginali con le caratteristiche di una vera mestruazione, della durata di 4 giorni.

Eco pelvi: Utero AVF di dimensioni superiori agli standard per età (DL 53 mm). Ovaie in sede di dimensioni superiori ai limiti per l’età (Ovaio dx 3 ml, sin 3.3 ml) con qualche rara immagine follicolare bilateralmente.

Rx mano e polso sin: pari a circa 10 anni

Viene inviata alla Nostra Attenzione per gli approfondimenti del caso

EC: 8 anni e 11/12

Peso: 26 kg (25°-50°) Altezza: 130 cm (25° ct)

P/A: 50°-75° ct

Bersaglio Genetico: 160.4 cm ± 6 cm

VC: 12 cm/anno

Sviluppo Puberale: P2-3; B2+; ascelle +/+

ALL’INGRESSO

TEST di stimolazione con GnRHFSH 17.8 mU/ml; LH 22.5 mU/ml

Suggestivo di attivazione puberale dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi

Pubertà PrecocePubertà PrecoceRMN encefalo: nella norma

PUBERTÀ Femmine: tra i 8 anni ed i 13 anni

- sviluppo del seno (Stadio 2 sec. Tanner) Maschi: tra i 9 anni e 6/12 ed i 13 anni e 6/12

- ingrandimento dei testicoli (Stadio 2 sec. Tanner, volume testicolare >4 ml)

PUBERTÀ PRECOCE (PP)- prima dei 8 anni nelle bambine caucasiche

- prima dei 9 anni e 6/12 nei maschi

Centrale: precoce attivazione della secrezione pulsatile del GnRH

- Progressiva

- Non- progressiva

Periferica: produzione periferica di steroidi sessuali

Carel JC; Léger J “Precoucious Puberty” N Engl J Med 358;22

CAUSE DI PUBERTÀ PRECOCE

PP CENTRALE (Gondaotropino-dipendente)

Idiopatica

Amartoma Ipotalamico

Altri Tumori Ipotalamici

Malformazioni Cerebrali

Danno

Esposizione a Steroidi Sessuali

SOSPETTA PP – COSA FARE? Anamnesi accurata - Età insorgenza, progressione segni puberali Valutazione velocità di crescita Stadio puberale Segni di cause specifiche di PP – Macchie caffèlatte, sintomi neurologici

Età ossea – EO > EC

Ecografia pelvica o testicolare – DL Utero >34 mm o Vol >2 ml RM Encefalo – In TUTTI i casi di PP progressiva

Ormoni Basali

Testosterone

M: attivazione puberaleF: disordini surrenalici

Estradiolo Produzione o esposizione ad estrogeni (Bassa sensibilità)

LH Valori >0.3-0.4 IU/L Alta specificità ma bassa sensibilità

Β-HCG Neoplasie

DHEA-S Produzione surrenalica (neoplasie o difetti enzimatici)

17-OHP Difetti enzimatici surrenalici

GOLD STANDARDDosaggio gonadotropine

dopo stimolazione con

GnRH

Picco di LH > di 5 IU/L suggestivo di PP

progressiva

TERAPIA PP: ANALOGHI DEL GNRH (GNRHA)

Chi trattare? Forme progressive (SP, VC ed Ecografia Pelvica / 3-6 mesi) Età inferiore ai 7 anni Età 7-8 anni, se compromissione prognosi staturale o problemi psicologici

Come trattare? GnRHa (Leuprolide o Triptorelina): formulazioni mensili o trimestrali

Come monitorare? SP, VC, ecografia pelvica ogni 6 mesi Rx polso, ogni anno.

Quando sospendere? Età ossea di 12 anni (variabilità individuale).

E ANNAPERLA…?!!! E’ stato deciso di introdurre terapia

frenante la pubertà, nonostante la patologia di base caratterizzata da funzione ovarica già di per sé compromessa

La decisione è giustificata dalla necessità di consentire l’ottenimento della miglior statura possibile.

Per tale motivo è stato deciso di combinare tale terapia con quella con ormone della crescita.

Sp: Triptorelina fl 3.75 mg S: ½ fiala im ogni 28 giorni

 Sp: Somatotropina fl 8 mg:

S: 1.5 mg/die sc 6/7 gg

CONCLUSIONI Le ragazze con ST possono presentare: Pubertà Spontanea (1/3 dei

casi), gravidanze ed, in rari casi, anche una Pubertà Precoce (5 casi descritti in letteratura).

La Pubertà Spontanea tende ad essere più frequente nelle pazienti con mosaicismo, rispetto a quelle con monosomia dell’X.

Le giovani con ST possono presentare una crescita nella norma nei primi anni di vita, ciononostante è sempre necessario un monitoraggio stretto.

Grazie