Agonista puro di µ e κ A rilascio immediato (spesso in ... · DURATA D’ AZIONE (ore) Morfina IR...

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Agonista puro di µ e κ A rilascio immediato (spesso in associazione al paracetamolo) inizio effetto in 40’, emivita 2 – 3 h, durata effetto 3 – 6 h A rilascio controllato assorbimento bifasico con picco iniziale dopo circa 37’ (per il 38 % della dose) e un secondo picco a distanza di 6 h (per il restante 62 %), durata effetto 12 h

Transcript of Agonista puro di µ e κ A rilascio immediato (spesso in ... · DURATA D’ AZIONE (ore) Morfina IR...

� Agonista puro di µ e κ

� A rilascio immediato (spesso in associazione alparacetamolo) inizio effetto in 40’, emivita 2 – 3h, durata effetto 3 – 6 h

� A rilascio controllato assorbimento bifasico conpicco iniziale dopo circa 37’ (per il 38 % delladose) e un secondo picco a distanza di 6 h (per ilrestante 62 %), durata effetto 12 h

� Potenzia gli effetti di fenotiazine, antidepressivitriciclici, anestetici, ipnotici, sedativi,miorilassanti

� Chinidina e fluoxetina (inibitori del citocromoP4502D6) aumentano la Cmax e il T1/2 dieliminazione

� Cimetidina, chetoconazolo e eritromicina(inibitori del citocromo P4503A4) possono inibireil metabolismo dell’ ossicodone

� Attenzione in presenza di insufficienza renale edepatica grave

� oppiaceo semisintetico, dal 1926� Analogo chetonico idrogenato della morfina� Agisce sui recettori µ e in minor grado sui δ

� L’ azione analgesica di una preparazione a normalerilascio inizia dopo 30’ con una durata d’ azione dicirca 4 h

� In caso di preparazione a lento rilascio il picco siraggiunge in 1,3 – 2 h con una durata d’ azione di12 – 24 h

� A livello epatico� Il principale metabolita è l’ idromorfone-3-glucuronide (H3G) che non ha propietàanalgesiche ma risulta essere 2,5 volte piùneurotossico della M3G

� Due metaboliti <, la droisomorfina e ladiidromorfina, sono attivi e metabolizzati a 6-glucuronide

� Come vie possibili: os, rettale, sc, ev, e spinale. InItalia solo la formulazione a lento rilascio

� In caso di malattia epatica la biodisponibilità èvariabile

� In caso di IR l’idromorfone e soprattutto il suometabolita tossico H3G si accumulano: mioclonie,allodinia, crisi epilettiche, confusione

� Oppiaceo di sintesi� Utilizzato nella dipendenza da oppiacei� L’ unico sotto forma di sciroppo� Forte affinità per i recettori µ (ancheefficacia), minore per i δ, debole per i κ.

� Inibisce la ricaptazione degli antagonisti delrecettore NMDA, serotonina e noradrenalina.

� Interagisce con i canali del Na voltaggio-dipendenti, come gli AL

� Altamente lipofilo, biodisponibilità dell’ 80 %� Emivita lunga fino a 60 h

� Os, im, sc, ev, rettale� Usato sottoforma racemica (L e D-metadone,

quest’ ultimo solo calmante della tosse)� In caso di via sc aggiungere desametasone e

usare soluzioni diluite

� Il metadone non si accumula in caso di IR népassa la membrana della dialisi; circa il 70 % èescreto attraverso l’ intestino

INDUTTORI DEL CYP3A4 INIBITORI DEL CYP3A4

Riducono l’ effetto del metadone:• Anticonvulsivanti• Corticosteroidi• Farmaci antitubercolari

Aumentano l’ effetto del metadone:• Antdepressivi• Antiretrovirali• Antifungini• Antipsicotici

INTERAZIONI DEL METADONE CON I COMUNI FARMACI

� È una fenilpiperidina, derivato sintetico dell’ oppio� Agonista puro dei µ, altamente lipofilo� Potenza 75 – 100 volte > della morfina

� Metabolizzato principalmente dal fegato conformazione di metaboliti inattivi, in minima partedal rene

� In caso di IR non dovrebbe esserci il rischio dioverdose

� Gli inibitori del CYP3A4 possono produrre aumentidei livelli plasmatici

� TTS, fiale per ev, sc, epidurale eintratecale� Transmucosale per il BTcP� Con il TTS il tempo richiesto per raggiungere il livello

plasmatico massimo è di 12 h (viene saltato il filtroepatico)

� Lo steady state viene raggiunto con la secondadose, dopo 3 – 6 gg

� Quando il cerotto viene rimosso, la clearance delfarmaco richiede fino a 24 h. l’ emivita è di 12 – 22 h

� La somministrazione di un nuovo oppiaceo dovrebbeiniziare circa 12 h dopo la rimozione del cerotto

� Fentanyl transmucosale orale OTFC (il 25 % èrapidamente assorbito dalla mucosa orale)

� Fentanyl citrato orosolubile e sublinguale(assorbimento attraverso la mucosa orale 50 % -salta il fegato -, il rimanente ingerito)

� Transmucosale nasale con pectina o senza: inizioeffetto analgesico in 7 – 10’, un singolo bolo dura60’

� Lo scopo della titolazione è di identificare unadose ottimale per il BTcP. Ciò si ottiene mediantel’ aumento graduale della dose

� Sono possibili interazioni del fentanyl conansiolitici, antiistaminici, tranquillanti,miorilassanti, alcuni antimicotici, antibiotici,antivirali e il succo di pompelmo

FARMACO DOSE INIZIALE DOSAGGI DISPONIBILI IN

COMMERCIO

Fentanyl transmucosaleorale

200 mcg 200, 400, 600, 800, 1200, e 1600 mcg

Fentanyl orosolubile 100 mcg 100, 200, 400, 600, e 800 mcg

Fentanyl sublinguale 100 mcg 100, 200, 300, 400, 600, e 800 mcg

Fentanyl nasale 50 mcg in una narice 50, 100 e 200 mcgFentanyl nasale con

pectina100 mcg in una narice 100 e 400 mcg

Diverse formulazioni di fentanyl disponibili per il trattamento del breakthroufgh pain

� Derivato semisintetico, altamente lipofilo, dellatebaina

� Viene trasformata in derivati coniugati e innorbuprenorfina, eliminabili per via renale, mainattive

� Può essere somministrata in presenza di unaridotta funzionalità renale o nei pz in dialisi

� La sua farmacocinetica è inalterata nei pzanziani

� È all’ incirca 25 – 100 volte più potente dellamorfina

� Agonista parziale dei recettori per gli oppiaceie antagonista dei κ.

� Si dissocia lentamente dai recettori (lenta azionedi insorgenza e lunga durata)

� Non induce internalizzazione dei µ (ciò potrebberidurre la frequenza di sviluppo di tolleranza)

� Ha un «effetto tetto»: massima analgesia alladose di 1,2 – 1,8 mg

� Metabolizzata dal fegato ed eliminata con le feciper il 75 %

� I sintomi di astinenza sono di intensità moderatacon sviluppo dopo più di 72 h

� Sono sintomi più lievi rispetto a quelli da morfina ofentanyl

� Il naloxone antagonizza la depressionerespiratoria, ma occorrono dosi + elevate

� 35 = 0,8 mg/die� 52,5 = 1,2 mg/die� 70 = 1,6 mg/die� Fino ad un massimo di 96 h, secondo il gradiente

di concentrazione tra cerotto e cute

� I livelli di steady state sono raggiunti di solitodopo la terza applicazione

� Con il primo cerotto la dose minima efficace èraggiunta dopo 21 h con il 35 e dopo 11 con il 70

� È possibile l’ associazione con un agonista puro senzache venga meno l’ efficacia analgesica di quest’ ultimo(non c’è né astinenza né aumento del dolore)

� Farmaci che coinvolgono il CYP3A4: IMAO,eritromicina, ketoconazolo, inibitori delle proteasi dell’HIV, fenobarbital, catbamazepina, fenitouna,benzodiazepine

� In caso di insufficienza epatica il metabolismopotrebbe cambiare e in caso di febbre l’assorbimentodiverso

� Agonista sui recettori µ + inibizione dellaricaptazione della noradrenalina

� Biodisponibilità 32 %� Concentrazioni massime tra le 3 e le 6 h� Emivita 4 h� Escrezione, anche dei sui metaboliti, quasi

esclusivamente per via renale� Può dare tachicardia� Pochi dati nel dolore da cancro

FARMACI EMIVITA (ore)

INIZIO DELL’

EFFETTO

DURATA D’ AZIONE (ore)

Morfina IR 2 – 3 30’ 4 – 6Morfina CR 2 – 3 60 – 120’ 12

Ossicodone IR 2 – 3 40’ 3 – 6 Ossicodone CR 2 – 3 40’ 12

Idromorfone Oros 12 – 15 60’ 24Metadone 15 – 57 60’ 4 – 8

Fentanyl TTS 24 – 40 6 – 12 ore 60 – 72Buprenorfina TTS 25 – 36 12 – 24 ore 72

FARMACI ANALGESICI OPPIACEI

ROTAZIONE DELL’ OPPIACEO RAPPORTO ANALGESICO

morfina orale : ossicodone 1,5 : 1

ossicodone orale : idromorfone orale 4 : 1

morfina orale : idromorfone orale 5 : 1

morfina orale : buprenorfina TTS (1) 75 : 1

morfina orale : fentanyl TTS (2) 100 :1

(1) Esempio 60 mg di morfina orale = buprenorfina TTS 35 mcg/h

(2) Esempio 60 mg di morfina orale = fentanyl TTS 25 mcg/h

RAPPORTO ANALGESICO PER LA ROTAZIONE DEGLI OPPIACEI

� A carico del SNC: sonnolenza, disturbi cognitivi,allucinazioni, ombre periferiche della visione,delirium, agitazione, euforia, mioclono, iperalgesia,convulsioni e depressione respiratoria

� Gastrointestinali: stipsi, nausea e vomito

� Nerurovegetativi: secchezza fauci, ritenzioneurinaria, e ipotensione posturale

� Cutanei: prurito e sudorazione

� Riduzione della dose e associazione conFANS/paracetamolo e/o adiuvanti

� Adeguata idratazione (la > parte degli oppiacei èeliminata per via renale)

� Cambio della via di somministrazione ( da os a sco TTS)

� Rotazione degli oppiacei (può migliorare anche l’analgesia)

� Per la stipsi (presente nel 40 – 60 %): lassativi,ossicodone-naloxone, metilnaltrexone

� Per la nausea/vomito (incidenza 20 – 40 %):metoclopramide, aloperidolo, etc

� Per la sedazione: di solito attendere in quanto sirisolve spontaneamente, altrimenti caffeina,destroamfetamina, metilfenidato

� Rappresentano il primo scalino della scala dell’OMS, +/- adiuvanti (fino a NRS 3)

� Possono essere utilizzati anche nel secondogradino associati agli oppioidi deboli (4-6 di NRS)e nel terzo gradino (7-10 di NRS) associati aglioppioidi forti, sempre +/- adiuvanti in tutti igradini

� Il loro uso è pratica corrente ma le prove e leindicazioni della letteratura scientifica sonoancora scarse o di scarsa qualità

� Effetto «tetto»

� Va usato il più basso dosaggio efficace per ilperiodo di tempo più breve (< 3 settimane)

� Protezione gastrica e controllo della funzione renale

� Controindicati i coxib nei pazienti con cardiopatiaischemica, malattia cerebrovascolare e insufficienzacardiaca (NYHA II-IV)

� Nei pazienti con basso rischio cardiovascolare e altorischio di complicanze gastrointestinali vanno bene icoxib

� Distensione meccanica del periostio

� Compressione meccanica di tendini, muscoli otessuti sottocutanei

� Compressione meccanica di pleura o peritoneo

� Età avanzata� Infezione da Helicobacter pylori� Precedente ulcera peptica, dispepsia, emorragia

del tratto gastrointestinale (o provataendoscopicamente o altamente sospettata)

� Farmaci concomitanti, ad esempio aspirina,corticosteroidi, inibitori selettivi del reuptakedella serotonina SSRIs

� Scoagulazione concomitante� Altre comorbidità: neoplasie, malattie cardiache,

renali, epatiche

� Effetto «tetto»� Agisce sulla COX-3 cerebrale ?� Azione anti nocicettiva centrale per coinvolgimento dei

recettori spinali di tipo 5HT3 delle vie inibitoriediscendenti

� Azione antipiretica e analgesica, ma nonantiflogistica

� Tossicità epatica da sovradosaggio (> 4g/die),antidoto l’ acetilcisteina

� Nel fegato si forma il metabolita intermedio tossicon-acetilimidochinone (2-4 %), rapidamenteneutralizzato dal legame con il glutatione ridotto

� In caso di sovradosaggio o in caso di carenza diglucosio 6-fosfatasi il glutatione può risultareinsufficiente

� In generale non hanno un’ azione analgesica diretta maconsentono di migliorare l’ efficacia dei farmacianalgesici

� Sono farmaci complementari in tutti e tre i gradinidella scala dell’ OMS

� Di solito vengono prescritti insieme agli oppioidi per:1. Aumentare il sollievo dal dolore2. Nelle sindromi dolorose poco responsive agli oppioidi3. Per consentire la riduzione della dose degli oppioidi

� Steroidi: potente azione antiflogistica, utilizzatiin presenza di mts ossee, infiltrazione-compressione di strutture nervose, ipertensioneendocranica, stati subocclusivi

� Antidepressivi: sia triciclici che inibitori selettivi,per il dolore cronico, in particolare di tiponeuropatico

� Anticonvulsivanti: per sintomi e segni di doloreneuropatico come allodinia, iperalgesia e bruciore

� Compressione midollare� Ipertensione endocranica� Sindrome della vena cava superiore� Dolore osseo� Dolore neuropatico da compressione o

infiltrazione dei nervi periferici o plessi� Dolore da infiltrazione dei visceri cavi o

distensione delle capsule

� Effetto protettivo sul danno neurologico� Effetto antalgico� Migliorano la prognosi neurologica

� Dosaggio variabile secondo la gravità:1. Mielopatia lieve: desametasone 16 mg/die2. Mielopatia conclamata: desametasone 40- 100

mg/die per 3 gg

� Indicazioni antalgiche precise� Anoressia

� Cachessia

� Astenia

� Nausea

� Per migliorare l’ umore e il senso di benessere

� Studi controllati pochi

� Associazione con i FANS (se possibile evitare)� Pz ipertesi� Pz con ulcera o a rischio di ulcera� Diabetici� Infezioni� Problemi tromboembolici

� Agiscono sulla componente neuropatica del doloreda cancro

� Antidepressivi: amitriptilina, imipramina

� Anticonvulsivanti: gabapentin, pregabalin

� Spesso è necessario un periodo di titolazione perraggiungere l’ effetto

� Ancora bassi livelli di utilizzo nel mondo� Prove di efficacia limitate� Effetto sinergico agli oppioidi

� Due componenti:1. Una «lancinante» mediata dalle fibre A-δ e A-β2. Una componente di «bruciore cronico» mediata dalle

fibre C

� Può risultare dalla compressione o infiltrazionediretta del tessuto nervoso

� Può essere la conseguenza della tossicità neurologicadi trattamenti chemioterapici e/o radioterapici

� La componente neuropatica è presente nel 36-40 % deicasi

� Bloccano i canali del Na o del Ca , riducendo l’eccitabilità e l’ attività neuronale ectopica

� Il gabapentin e il pregabalin si leganoselettivamente alle subunità 2-δ dei canali del Cariducendo l’ ingresso degli ioni Ca a livello delleterminazioni presinaptiche

� Analogo del GABA� Aumento dell’ attività gabaergica + legame alle

subunità α-2-δ dei canali del Ca = potenziamentodell’ inibizione centrale

� Trattamento di alcune forme di epilessia parziale+ proprietà analgesiche

� Scarsa biodisponibilità e farmacocinetica nonlineare = periodo di titolazione per la dose

� Effetti avversi: vertigini, sonnolenza, cefalea,diarrea e nausea

� Analogo del GABA e precursore del gabapentin� Effetto inibitorio selettivo dei canali del Ca

voltaggio-dipendenti (probabile)

� Efficacia antiepilettica, analgesica e ansiolitica

� Rapido assorbimento e farmacocinetica lineare

� Effetti avversi: vertigini, sonnolenza e edemaperiferico

� Inibizione della ricaptazione della noradrenalinae serotonina a livello delle sinapsi del SNC emodulazione dei canali del Na

� Di prima scelta, in particolare i triciclici, neltrattamento delle neuropatie periferiche, anchesecondarie a radio e/o chemioterapia

� L’ effetto analgesico si raggiunge in tempi brevi(1-2 gg) e a basse dosi

� I triciclici hanno un uso limitato dagli effettiavversi (vedi dopo)

� Cautela nella sospensione brusca: cefalea e vomito

� Sedi più frequenti come incidenza di metastasi:polmone, fegato, scheletro

� Tumori che pù frequentemente danno mts ossee:prostata, mammella, polmone (complessivamente80 %), poi altri come rene e tiroide

� Il dolore osseo da mts è presente nel 28-45 %dei pz con tumore

� Tutti

� Le sedi più comuni sono lo scheletro assiale(colonna, coste, pelvi, cranio) e le diafisi delleossa lunghe degli arti

� Le mts delle ossa esposte a > trazione (coste) opressione (rachide, pelvi e femore) sono piùsuscettibili alle fratture patologiche

� Fratture patologiche� Compressione spinale� Compressione radicolare o nervosa periferica� Ipercalcemia maligna (10 %)� Aplasia midollare� Dolore � IL DOLORE OSSEO DA MTS E’ LA CAUSA PIU’ COMUNE DI DOLORE ONCOLOGICO

� Complicanza metabolica più frequente (10% dei casi)

� Neoplasia più frequentemente associate: tumore delpolmone, mammella , prostata e mieloma.

Eziologia:� Metastasi osteolitiche1. Azione litica sull’osso delle cellule neoplastica2. Liberazione di fattori attivanti gli osteoclasti (TNF,

IL-6)

� Sindrome paraneoplastica1. Liberazione di PTH o PTH-like protein2. Liberazione di citochine3. Aumento dei livelli circolanti di prostaglandine E-2

ManifestazioniSistemiche:

� Astenia� Anoressia� Prurito� Polidipsia� Disidratazione

Manifestazioni Renali :� Poliuria� IRC

ManifestazioniGastroenteriche:

� Nausea, vomito� Stipsi� Ileo paralitico

ManifestazioniCardiologiche:� Aritmie� QTc corto

ManifestazioniNeurologiche:� Debolezza

muscolare� Iporiflessia� Sonnolenza� Psicosi� Confusione mentale

Idratazione:� Riduce il rischio di disidratazione� Aumenta l’escrezione renale di calcio

Diuretici (Furosemide):� Aumenta l’escrezione renale di calcio

Calcitonina:� Effetto ipocalcemizzante rapido ma limitato nel

tempo

Difosfonati:� Riducono il turn over osseo� Inibiscono il rilascio osseo del calcio� Riducono l’attività osteoclastica

� Pazienti ricoverati in hospice 28 %� Pazienti ambulatoriali 34 %� Pazienti domiciliari 45 %� Pazienti con malattia localmente avanzata o

metastatica 75 – 90 %

� Circa 1/3 dei pazienti non ha dolore osseo pur avendo una mts

� Squilibrio dei processi di riassorbimento edeposizione della matrice ossea

� Mts osteoclastica (litica, le più comuni) e mtsosteoblastica (addensante) in uno spettrocontinuo di possibilità

� Invasione diretta del’ osso (vedi dopo)

� Distorsione dell’ architettura ossea (ipertensioneendostiale > 50 mmHg, trazione deimeccanocettori e compressione delle fibreperivascolari, sinoviali, endo e periostiali)

� Coinvolgimento nervoso (compressione midollare,radicolare e nervosa periferica)

� A questo si aggiunge lo spasmo della muscolaturaperilesionale

� Crescita tumorale = estesi processi infiammatori eangiogenetici = mediatori (prostanoidi, citochine,fattori di crescita staminali)

� Numerosi nocicettori multimodali sull’ osso:1. TPRV-1 (transient receptor potential vanilloid – 1)2. Meccanocettori3. Recettori purinergici (adenosina)4. Recettori per la PGE25. Recettori per citochine, chemochine e mediatori

paracrini (endoteine A-receptor e nerve growthfactor receptor)

� Stimolazione continuativa delle fibre sensitiveperiferiche = sensibilizzazione periferica =riorganizzazione neurochimica spinale dei metamericorrispondenti = sensibilizzazione centrale

� Il dolore osseo da mts è il dolore più frequente nel pzoncologico (prevalenza 41 %)

� La sindrome vertebrale è la più frequente

� L’ osso può essere invaso anche per estensione locale (tumore testa collo infiltrante la base cranica, tumorepolmonare infiltrante le coste, tumore del colon-rettoinfiltrante il sacro o il bacino)

� Si presenta come un dolore riferito all’ areasomatica corrispondente, aumenta con la pressionelocale, ed è aggravato dai movimenti e dal carico)

� Più un dolore riferito ad aree cutanee distanti (acausa della innervazione)

� Dolore osseo continuo

� Dolore episodico intenso DEI o breakthroughcancer pain BTcP

� Dolore incidente

� Dolore osseo e neuropatico

Compressione midollare:�Esordio progressivo e insidioso, con dolori vaghi del

rachide che peggiorano con la posizione supina, con laflessione della nuca, il sollevamento degli arti e lapressione locale

� Il quadro conclamato presenta deficit motori e dellesensibilità, disturbi sfinterici e spesso unariduzione/scomparsa del dolore a livello del midollocompresso

� I due sintomi più frequenti in caso di compromissionemidollare mts sono il dolore e l’ ipostenia odeambulazione difficoltosa

� TAC� RMN� PET� Scintigrafia

� Oltre a confermare, valutano l’ eventuale rischio di complicanze (fratture e invasione epidurale)

� RMN e PET hanno una significatività superiore

� Terapia antineoplastica� Analgesici� Ricalcificanti dell’ osso mts� Radioterapia a fasci esterni� Terapia radiofarmacologica� Radiologia interventistica� Chirurgia ortopedica� Fisioterapia

� Paracetamolo� FANS� Oppioidi� Corticosteroidi� Gabapentinoidi� Bifosfonati� Inibitori di RANK-L (denosumab)� Terapie che inibiscono la crescita delle mts:

ormonali (transitorio aumento del dolore) echemioterapia

� Inibiscono il riassorbimento osseo eincrementano la densità minerale ossea

� Sono analoghi strutturali del pirofosfato e hannouna grande affinità con la matrice ossea

� Il più usato e il più potente è l’ acido zoledronico,seguono l’ ibandronato e il pamidronato

� Mts ossee da tumori solidi (mammella, prostata,polmone e rene, e mieloma per il pamidronato)

� L’ acido zoledronico ha una attività antitumoralediretta, antiinvasività e riduce i valori ematicidelle proteine angiogenetiche

� L’ acido zoledronico riduce il rischio di fratturepatologiche con miglioramento della sopravvivenza

� Riduce il dolore osseo da mts (già dopo 3 mesi)� Controindicazioni:�Infezioni paradontali (osteonecrosi)�Insufficienza renale�Ipocalcemia�In caso sella somministrazione orale il RGE e l’

esofago di Barrett

� Denosumab: è un Ab monoclonale umano che mimal’ effetto della osteoprotegerina, legando il RANK-L (rendendolo inutilizzabile)

� 180 mg/4 settimane o 180 mg/12 ettimane� < incidenza di eventi scheletrici rispetto ai

bifosfonati� < passaggio verso gli oppioidi forti� > prevenzione del dolore� Effetto analgesico sovrapponibile

� Via metabolica fondamentale nella maturazione enella funzione dell’ osteoclasta

� RANK = Receptor-Activator of Nuclear Factor κβè un recettore presente sulla membrana diosteoclasti immaturi e maturi e linfociti T

� RANK + RANK-L (una proteina espressa dallecellule stromali e dagli osteoblasti) =differenziazione osteoclastica e osteolisi

� RANK + osteoprotegerina = blocco della osteolisi

� Effetto antalgico dopo circa 10 – 14 gg

� Meccanismi sconosciuti, riduzione della trasmissionenocicettiva purinergica?

� Frazionamento (20 Gy in 5 frazioni, 24 GY in 6 o 30GY in 10) o monoterapia (8 Gy)

� Effetto antalgico sovrapponibile

� Con il frazionamento < tasso di nuovo trattamento� La monoterapia più comoda per il paziente� La ripetizione è fattibile, dopo una attenta valutazione

del rischio di mielite trasversa , nelle mts vertebrali� Stereotassi ?

� Radionuclidi (radioisotopi) ev soprattutto per lemts osteoblastiche (da prostata)

� < incidenza di eventi avversi ed effetto su tutte lesedi affette

� Aumento transitorio del dolore� Controindicazioni : insufficienza renale moderata-

grave e la depressione midollare� Samario-153-lexidronan, renio-188 e radio-223

doruro

� Inserimento di polimetilmetacrilato nella vertebralesionata

� Utile nei crolli vertebrali, stabilizza il soma eriduce il dolore vertebrale

� Cifaloplastica a palloncino sfrutta l’ uso di unpalloncino inserito per via percutanea nel somavertebrale, al cui interno si iniettametilmetacrilato

� Ablazione vertebrale : applicazione per viapercutanea di un agente che provochi un dannodiretto alla mts (crioablazione e radiofrequenza)

� Analgesia spinale : infusione in sedesubaracnoidea di basse dosi di oppioidi +/-anestetici locali +/- clonidina

� Insufficienza biologica dell’ osso mts che rendeimpossibile una vera saldatura chirurgica

� Prevenire le fratture in soggetti ad alto rischio omolto sintomatici oppure stabilizzare fratture nonaltrimenti trattabili

� Chirurgia ortopedica profilattica in casiselezionati (rischio di frattura nelle ossa lunghe25 % - 60 %)

� Stabilizzazione vertebrale e somatectomia incasi selezionati con luna aspettativa di vita