ACTUALIZACION EN RESISTENCIA gram...

34
ACTUALIZACION EN RESISTENCIA BACTERIANA Y NORMAS CLSI 2010 Detección de la Resistencia en Gram positivos

Transcript of ACTUALIZACION EN RESISTENCIA gram...

ACTUALIZACION EN RESISTENCIA BACTERIANA

Y NORMAS CLSI 2010

Detección de la Resistencia en

Gram positivos

Staphylococcus spp

S. aureus

� A nivel hospitalario principal causa de infecciones

� Puede colonizar piel y fosas nasales

� β lactámicos primera elección

� Presión selectiva: Resistencia

� Incremento de MRSA en hospitales y comunidad

� Desarrollo de resistencia a β lactámicos y otros AB

Staphylococcus coagulasa negativa

� Habitante normal de piel, mucosa y tracto urinario

� Pueden ser patógenos en paciente inmunocomprometidos y uso de dispositivos

� Primer reporte 1958

� Los más frecuentes: S epidermidis y S. saprophyticus

� Son más resistentes que S. aureus

Detección de la resistencia a penicilina en Staphylococcus spp

CLSI

Staphylococcus spp susceptibles a penicilina también

son susceptibles a otras penicilinas, inhibidores de β

lactámicos, cefems y carbapenemes.

Staphylococus resistentes a oxacilina son resistentes

a los antimicrobianos β lactámicos con la excepción

de las nuevas cefalosporinas con actividad anti

MRSA. Esta susceptibilidad o resistencia puede ser

deducido con la prueba de penicilina, ó con la prueba

utilizando cefoxitin u oxacilina

Detección de la resistencia a penicilina en Staphylococcus spp

CLSI

Si una penicilina estable es probada, el agente de

elección es la oxacilina y el resultado se puede

aplicar a todas las penicilinas estables: cloxacilina,

dicloxacilina, flucloxacilina, meticilina y nafcilina. y

carbapenemes.

• La penicilina puede ser usada para probar la

susceptibilidad se Staphylococcus a penicilinas

lábiles (ej, ampicilina, ticarcilina, piperacilina)

• Aislamientos S a Pen:

β lactamasa inducida

• Infecciones serias: CIM a penicilina

Detección de la resistencia a pencilina en Staphylococcus spp

CLSI

Staphylococcus spp resistente a oxacilina, reportar

penicilina como resistente o no reportarla

Detección por el laboratorio de la resistencia a oxacilina

S. aureus y S. lugdunensis

• Método de difusión en disco

• Disco oxacilina 1µg ó cefoxitin 30µg

Microorganismo Antimicrobiano

Difusión en Disco (mm) Concentración Inhibitoria

Mínima µg/mL

S I R S I R

S. aureus Oxacilina ≥ 13 11-12 ≤ 10 ≤ 2 -- ≥ 4

S. lugdunensis Oxacilina -- -- -- ≤ 2 -- ≥ 4

S. aureusS. lugdunensis Cefoxitin ≥ 2 16 ≤ 21 ≤ 4 -- ≥ 8

CLSI

Reportar como susceptible o resistente basado en el disco de

cefoxitin

Detección por el laboratorio de la resistencia a oxacilina

Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis

• Método de difusión en disco

• Disco cefoxitin 30µg

CLSI

Criterios de interpretación para oxacilina pueden aumentar resistencia en

algunos Staphylococcus coagulasa negativa. Para infecciones severas

causadas por Staphylococcus coagulas negativa y otros que no son S.

epidermidis, las pruebas para mecA con disco de cefoxitin pueden ser

apropiadas en aislamientos que presenten una CIM de oxacilina entre 0.5 a

2µg/mL

Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis

Antibiótico

Difusión en Disco (mm) Concentración Inhibitoria

Mínima µg/mL

S I R S I R

Oxacilina -- -- -- ≤ 0.25 -- ≥ 0.5

Cefoxitin ≥ 25 -- ≤ 24 -- -- --

Resumen

Detección de resistencia a oxacilina

en Staphylococcus spp

Detección de resistencia a oxacilina y resistencia a oxacilina por mecA Método Condiciones

Difusión en disco(S. aureus, S.lugdunensis y

Staphylococcus coagulasa negativa)Disco oxacilina 1µgDisco cefoxitin 30µg

33-35°C, OXA 24 h; FOX 16-18h

Microdilución en caldo(S. aureus y S. lugdunensis)

FOX 4µg/mL33-35°C, 16-20h

Tamizaje BHI(S. aureus)

Oxacilina 6µg/mL+ 4%NaCl33-35°C, 24h

CLSI

Leer Oxacilina: Luz transmitida teniendo en cuenta el crecimiento tenue dentro de

la zona de inhibición, cualquier crecimiento indica resistencia.

Leer cefoxtin: Luz reflejada

REPORTE DE LABORATORIO

Antibiótico

CIM

(µg/mL) DD (mm)

Oxacilina 4 ( R) 11 (I )

Cefoxitin ≤2 (S ) 25 (S)

Un hombre de 35 años de edad ingresó al hospital por una herida de bala en

el abdomen. Cinco días después de la operación desarrolló una infección en la herida.

Del cultivo del material purulento se aisló S. aureus.

El laboratorio dio el siguiente reporte:

1.Los resultados (reporte difusión en disco ) de cefoxitin y oxacilina le sugieren

que el aislamiento es resistente o sensible a oxacilina?

Caso No. 3

Las cepas de S.aureus con resistencia de bajo nivel o

resistencia bordeliner a la oxacilina se caracterizan por

una resistencia intermedia a oxacilina y CIM de oxacilina

en el punto de corte de resistencia.

Por lo tanto este aislamiento es meticilino sensible,

porque la sensibilidad a cefoxitin descarta la presencia

del gen mecA. La utilización del disco de cefoxitin

en útil y se prefiere su uso en vez de oxacilina para detectar

la resistencia a oxacilina mediada por el gen mecA.

Caso No. 3RESPUESTA No.3

� MRSA con VISA japón 1997

� No se conoce el mecanismo del fenotipo VISA

� Características fenotípicas: Crecimiento lento,

caract morfológicas heterogéneas

� No portan gen vanA y vanB

� VISA CIM 4-8µg/mL; hVISA Sensible a

vancomicina

Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina

� CIM para determinar susceptibilidad a vancomicina en todos

Staphylococcus spp

Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina

CLSI

El disco no diferencia aislamientos de S. aureus susceptibles a

vancomicina de aislamientos intermedios. Tampoco permite

diferenciar aislamientos de Staphylococcus coagulasa negativa

de susceptibles, intermedios y resistentes, los cuales podrían

dar zonas similares de inhibición.

Antimicrobiano/microorganismo

Criterios de Interpretación

DD (mm) CIM (µg/mL)

S I R S I R

Vancomicina S. aureus -- -- -- ≤ 2 4-8 ≥ 16

Vancomicina

Staphylococcus coagulasa negativa -- -- -- ≤ 4 8-16 ≥ 32

Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina

CLSI

Aislamientos de S. aureus con una CIM para

vancomicina ≥8µg/mL deben ser enviados al

laboratorio de referencia para confirmación.

Aislamientos de Staphylococcus coagulasa

negativa con una CIM para vancomicina

≥32µg/mL deben ser enviados al laboratorio

de referencia para confirmación.

Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina

Microorganismo

Vancomicina CIM≥ 8µg/mL

S. aureus

Método Agar dilución

Medio Agar BHI

Concentración antimicrobiana 6µg/mL vancomicina

Inóculo

Suspensión 0.5 McFarland. Colocar 10µl de la

suspensión sobre la superficie del agar

Incubación 35 ± por 24 h.

Resultado Leer con luz transmitida >1 colonia es positivo

Reporte

Realizar CIM para vancomicina cuando la prueba

tamiz de vancomicina es positiva en S. aureus.

Esta prueba tamiz de vancomicina no es confiable

para detectar S. aureus Intermedios a vancomicina.

Control de calidad

Enterococcus faecalis ATCC 29212: Susceptible

Enterococcus faecalis ATCC 51299: Resistente

CLSI

Realizar CIM para vancomicina cuando prueba tamiz

es positiva

Otras pruebas para detección de resistencia a vancomicina

E test con gradientes Van/Tei

• Mueller Hinton +5% Sangre

• McFarland 0.5

• Lectura: 18-24h. Inhibición completa del

crecimiento en vancomicina y

teicoplanina, colonias mutantes

están presentes en la inhibición de

la elipse. GISA Te ó VA≥8µg/mL (va≥4µg/mL)

hGISA Te ó VA≥8µg/mL (va<4µg/mL)

Macro E test

• Agar BHI

• McFarland 2

• Lectura 48h

• Van ≥8µg/mL, Tei ≥12µg/mL

Resumen detección de resistencia a vancomicina

DETECCION VISA Y VRSA

Dilución en caldo/agar Automatizados

Método difusión E test Tamizaje

VRSA X X X X X

VISA X X NO X NO

H-VISA NO NO NO NO NO

CASO No.4

Paciente varón de 32 años, ingresa al hospital con cuadro febril.

Se toma una muestra de hemocultivo y el laboratorio aisla S. aureus.

El Laboratorio realiza las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por

el método de difusión en disco y reporta el siguiente resultado:

REPORTE DE LABORATORIO

Antibiótico

Difusión en

disco (mm)

Oxacilina 9

Trimetoprim sulfametoxazol 9

Eritromicina 12

Clindamicina 10

Ciprofloxacina 11

Rifampicina 21

Tetraciclina 19

Vancomicina 16

1.Está usted de acuerdo con el reporte?

2.Considera usted importante confirmar algún perfil de resistencia? Que

haría?

RESPUESTACASO No.4

RESPUESTA 1. El método de difusión en disco para vancomicina

no permite detectar las cepas de S. aureus con sensibilidad

disminuida (I) a la vancomicina, de las cepas sensibles (S).

El disco de vancomicina de 30µg puede detectar S. aureus que

contienen el gen de resistencia a vancomicina (vanA) que confiere

la resistencia a vancomicina (VRSA). Aislamientos con un halo de

6mm pueden ser confirmados, los aislamientos que tienen un

halo ≥7mm no pueden ser reportados como susceptibles sin realizar

la CIM.

RESPUESTA 2. Se debe realizar la susceptibilidad a vancomicina por

microdilución, E test. ó prueba tamiz. Si da el tamizaje positivo debo

realizar microdilución.

CONTINUACIONCASO No.4

El aislamiento fue procesado por 2 métodos automatizados

obteniéndose los siguientes resultados:

REPORTE DE LABORATORIO

METODO 1

Antibiótico CIM (µg/mL)

Vancomicina 8 ( I)

REPORTE DE LABORATORIO

METODO 2

Antibiótico CIM (µg/mL)

Vancomicina ≤2 (S)

3. Qué piensa usted de estos 2 reportes? Qué decisión tomaría?

RESPUESTACASO No.4

RESPUESTA 3.

Aparentemente hay discrepancia entre los dos

métodos, uno de ellos da intermedio y el otro da sensible.

Enviar el aislamiento al laboratorio de referencia para

confirmar el perfil de resistencia..

� Resistencia constitutiva o inducible a clindamicina

� Codificada por genes ermA y ermC

� Fracaso terapéutico

Detección por el laboratorio de laresistencia a clindamicina

Microorganismo

Resistencia inducible a clindamicina

S. aureus y S. lugdunensis resistentes a eritromicina y susceptible ó intermedio a clindamicinaMétodo Difusión en disco Dilución en caldoMedio Mueller Hinton Caldo Mueller Hinton ajustado con cationesConcentración antimicrobiana

15µg eritromicina y 2µg clindamcinaSeparación entre disco de

4µg/mL eritromicina y 0.5µg/mL clindamcinaSeparación entre disco de

InóculoRecomendaciones para el método de difusión en disco

Recomendaciones para el método de dilución en caldo

Incubación 35 ± en aerobiosis por 18h. 35 ± en aerobiosis por 24h.

Resultado

Achatamiento en la zona de inhibición adyacente al disco de eritromicina (zona D)= resistencia inducible a clindamicinaCrecimiento no claro dentro de la zona de inhibición alrededor de clindamicina = clindamicina resistente aun si la zona D no aparece

Cualquier crecimiento = resistencia inducible a clindamicinaNingún crecimiento = no inducible resistencia a clindamicina

Adaptado de Perfomance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. CLSI M100 S20. 2010

Detección por el laboratorio de la resistencia a macrólidos

CLSI

Reportar aislamientos con resistencia

inducible a clindamicina como clindamicina

resistente

Detección por el laboratorio de la resistencia a clindamicina

Eritromicina ClindamicinaFenotipo de Resistencia

R S MR R cMLSBR S* iMLB

� Nuevos puntos de corte para linezolid

� Leer con luz transmitida

� Confirmación del resultado

Detección por el laboratorio de la resistencia a linezolid

Método

Linezolid

S I R

Difusión en disco ≥ 21 -- ≤20

Microdilución en caldo ≤4 -- ≥ 8

� Lipopéptido bactericida

� Infécción severa

� Depende de concentración de Ca++ en el medio

(50µg/mL)

� Disco no es confiable

� Asociación entre VISA y daptomicina S??

Daptomicina

�Causante de neumonía y meningitis

�Serotipos relacionados con R a penicilina:

14, 23F, 19F, 6A/6B y 9V

�Mecanismo de resistencia a penicilina:

PBP

S.pneumoniae

� Mueller Hinton 5% de sangre cordero

� McFarland 0.5

� Predice sensibilidad a penicilina ≥20 mm

Prueba tamiz a OxacilinaS.pneumoniae

Prueba tamiz a OxacilianS.pneumoniae

CLSI

Cim≤0,06µg/mL indica susceptibilidad a ampicilina,

ampicilina sulbactam, cefaclor, cefdinir, cefditoren,

cefpodoxime, cefprozil, ceftizoxima, cefuroxima,

imipenem y meropenem.

CLSI

Aislamientos de sitios no meníngeos se debe

informar según las dos interpretaciones “meningitis y

no meningitis” . Para LCR se informa solo meningitis

S.pneumoniae

S. pneumoniae

Historia

� 1934 Panton y Valentine describen “Leucotoxina” PVL

� 1940 S. aureus resistente a penicilina

� 1959 Registro de la Meticilina

� 1961 Primer Reporte de SAMR (Inglaterra)

� 1968 Primer Reporte de Brote por SAMR (EEUU)

� 1980 SAMR es Endémico en Hospitales

� 1996 S. aureus sd a vancomicina en Japón

� 1997 Reporte de 4 Muertes por SAMR en la Comunidad

� 2001 Diseminación del SAMR en la Comunidad

� 2002 Reporte de VRSA

MRSA en Hospitales

� Alta diseminación hospitalaria

� Multirresistente

� Limitadas opciones terapeúticas

Factores de riesgo

� Exposición al ambiente médico

� Reciente hospitalización

� Procedimientos invasivos o quirúrgicos

� Uso de drogas intravenosas

� Uso prolongado de antibióticos

S. aureus en la comunidad

� Comúnmente se relacionaba a MSSA

� Infecciones no graves

� Tratamiento efectivo

� No era MRSA

� Casos de infecciones por MRSA en la comunidad sin

asociación a factores de riesgo

� Infecciones de piel y partes blandas

Staphylococcus aureus

HOSPITALARIO

Multirresistente

PVL : NEGATIVO

SCCmec I, II, III, IV, VI, VIII

MLST Varios

PFGE USA 100, USA 200,

COMUNITARIO

No multirresistente

PVL: POSITIVO (No todos)

SCCmec IV y V

MLST 1-8 (América) y 30

(Europa)

PFGE USA 300 y USA 400

ST80 (Europa)