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ACTUALIZACION EN RESISTENCIA BACTERIANA
Y NORMAS CLSI 2010
Detección de la Resistencia en
Gram positivos
Staphylococcus spp
S. aureus
� A nivel hospitalario principal causa de infecciones
� Puede colonizar piel y fosas nasales
� β lactámicos primera elección
� Presión selectiva: Resistencia
� Incremento de MRSA en hospitales y comunidad
� Desarrollo de resistencia a β lactámicos y otros AB
Staphylococcus coagulasa negativa
� Habitante normal de piel, mucosa y tracto urinario
� Pueden ser patógenos en paciente inmunocomprometidos y uso de dispositivos
� Primer reporte 1958
� Los más frecuentes: S epidermidis y S. saprophyticus
� Son más resistentes que S. aureus
Detección de la resistencia a penicilina en Staphylococcus spp
CLSI
Staphylococcus spp susceptibles a penicilina también
son susceptibles a otras penicilinas, inhibidores de β
lactámicos, cefems y carbapenemes.
Staphylococus resistentes a oxacilina son resistentes
a los antimicrobianos β lactámicos con la excepción
de las nuevas cefalosporinas con actividad anti
MRSA. Esta susceptibilidad o resistencia puede ser
deducido con la prueba de penicilina, ó con la prueba
utilizando cefoxitin u oxacilina
Detección de la resistencia a penicilina en Staphylococcus spp
CLSI
Si una penicilina estable es probada, el agente de
elección es la oxacilina y el resultado se puede
aplicar a todas las penicilinas estables: cloxacilina,
dicloxacilina, flucloxacilina, meticilina y nafcilina. y
carbapenemes.
• La penicilina puede ser usada para probar la
susceptibilidad se Staphylococcus a penicilinas
lábiles (ej, ampicilina, ticarcilina, piperacilina)
• Aislamientos S a Pen:
β lactamasa inducida
• Infecciones serias: CIM a penicilina
Detección de la resistencia a pencilina en Staphylococcus spp
CLSI
Staphylococcus spp resistente a oxacilina, reportar
penicilina como resistente o no reportarla
Detección por el laboratorio de la resistencia a oxacilina
S. aureus y S. lugdunensis
• Método de difusión en disco
• Disco oxacilina 1µg ó cefoxitin 30µg
Microorganismo Antimicrobiano
Difusión en Disco (mm) Concentración Inhibitoria
Mínima µg/mL
S I R S I R
S. aureus Oxacilina ≥ 13 11-12 ≤ 10 ≤ 2 -- ≥ 4
S. lugdunensis Oxacilina -- -- -- ≤ 2 -- ≥ 4
S. aureusS. lugdunensis Cefoxitin ≥ 2 16 ≤ 21 ≤ 4 -- ≥ 8
CLSI
Reportar como susceptible o resistente basado en el disco de
cefoxitin
Detección por el laboratorio de la resistencia a oxacilina
Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis
• Método de difusión en disco
• Disco cefoxitin 30µg
CLSI
Criterios de interpretación para oxacilina pueden aumentar resistencia en
algunos Staphylococcus coagulasa negativa. Para infecciones severas
causadas por Staphylococcus coagulas negativa y otros que no son S.
epidermidis, las pruebas para mecA con disco de cefoxitin pueden ser
apropiadas en aislamientos que presenten una CIM de oxacilina entre 0.5 a
2µg/mL
Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis
Antibiótico
Difusión en Disco (mm) Concentración Inhibitoria
Mínima µg/mL
S I R S I R
Oxacilina -- -- -- ≤ 0.25 -- ≥ 0.5
Cefoxitin ≥ 25 -- ≤ 24 -- -- --
Resumen
Detección de resistencia a oxacilina
en Staphylococcus spp
Detección de resistencia a oxacilina y resistencia a oxacilina por mecA Método Condiciones
Difusión en disco(S. aureus, S.lugdunensis y
Staphylococcus coagulasa negativa)Disco oxacilina 1µgDisco cefoxitin 30µg
33-35°C, OXA 24 h; FOX 16-18h
Microdilución en caldo(S. aureus y S. lugdunensis)
FOX 4µg/mL33-35°C, 16-20h
Tamizaje BHI(S. aureus)
Oxacilina 6µg/mL+ 4%NaCl33-35°C, 24h
CLSI
Leer Oxacilina: Luz transmitida teniendo en cuenta el crecimiento tenue dentro de
la zona de inhibición, cualquier crecimiento indica resistencia.
Leer cefoxtin: Luz reflejada
REPORTE DE LABORATORIO
Antibiótico
CIM
(µg/mL) DD (mm)
Oxacilina 4 ( R) 11 (I )
Cefoxitin ≤2 (S ) 25 (S)
Un hombre de 35 años de edad ingresó al hospital por una herida de bala en
el abdomen. Cinco días después de la operación desarrolló una infección en la herida.
Del cultivo del material purulento se aisló S. aureus.
El laboratorio dio el siguiente reporte:
1.Los resultados (reporte difusión en disco ) de cefoxitin y oxacilina le sugieren
que el aislamiento es resistente o sensible a oxacilina?
Caso No. 3
Las cepas de S.aureus con resistencia de bajo nivel o
resistencia bordeliner a la oxacilina se caracterizan por
una resistencia intermedia a oxacilina y CIM de oxacilina
en el punto de corte de resistencia.
Por lo tanto este aislamiento es meticilino sensible,
porque la sensibilidad a cefoxitin descarta la presencia
del gen mecA. La utilización del disco de cefoxitin
en útil y se prefiere su uso en vez de oxacilina para detectar
la resistencia a oxacilina mediada por el gen mecA.
Caso No. 3RESPUESTA No.3
� MRSA con VISA japón 1997
� No se conoce el mecanismo del fenotipo VISA
� Características fenotípicas: Crecimiento lento,
caract morfológicas heterogéneas
� No portan gen vanA y vanB
� VISA CIM 4-8µg/mL; hVISA Sensible a
vancomicina
Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina
� CIM para determinar susceptibilidad a vancomicina en todos
Staphylococcus spp
Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina
CLSI
El disco no diferencia aislamientos de S. aureus susceptibles a
vancomicina de aislamientos intermedios. Tampoco permite
diferenciar aislamientos de Staphylococcus coagulasa negativa
de susceptibles, intermedios y resistentes, los cuales podrían
dar zonas similares de inhibición.
Antimicrobiano/microorganismo
Criterios de Interpretación
DD (mm) CIM (µg/mL)
S I R S I R
Vancomicina S. aureus -- -- -- ≤ 2 4-8 ≥ 16
Vancomicina
Staphylococcus coagulasa negativa -- -- -- ≤ 4 8-16 ≥ 32
Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina
CLSI
Aislamientos de S. aureus con una CIM para
vancomicina ≥8µg/mL deben ser enviados al
laboratorio de referencia para confirmación.
Aislamientos de Staphylococcus coagulasa
negativa con una CIM para vancomicina
≥32µg/mL deben ser enviados al laboratorio
de referencia para confirmación.
Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina
Microorganismo
Vancomicina CIM≥ 8µg/mL
S. aureus
Método Agar dilución
Medio Agar BHI
Concentración antimicrobiana 6µg/mL vancomicina
Inóculo
Suspensión 0.5 McFarland. Colocar 10µl de la
suspensión sobre la superficie del agar
Incubación 35 ± por 24 h.
Resultado Leer con luz transmitida >1 colonia es positivo
Reporte
Realizar CIM para vancomicina cuando la prueba
tamiz de vancomicina es positiva en S. aureus.
Esta prueba tamiz de vancomicina no es confiable
para detectar S. aureus Intermedios a vancomicina.
Control de calidad
Enterococcus faecalis ATCC 29212: Susceptible
Enterococcus faecalis ATCC 51299: Resistente
CLSI
Realizar CIM para vancomicina cuando prueba tamiz
es positiva
Otras pruebas para detección de resistencia a vancomicina
E test con gradientes Van/Tei
• Mueller Hinton +5% Sangre
• McFarland 0.5
• Lectura: 18-24h. Inhibición completa del
crecimiento en vancomicina y
teicoplanina, colonias mutantes
están presentes en la inhibición de
la elipse. GISA Te ó VA≥8µg/mL (va≥4µg/mL)
hGISA Te ó VA≥8µg/mL (va<4µg/mL)
Macro E test
• Agar BHI
• McFarland 2
• Lectura 48h
• Van ≥8µg/mL, Tei ≥12µg/mL
Resumen detección de resistencia a vancomicina
DETECCION VISA Y VRSA
Dilución en caldo/agar Automatizados
Método difusión E test Tamizaje
VRSA X X X X X
VISA X X NO X NO
H-VISA NO NO NO NO NO
CASO No.4
Paciente varón de 32 años, ingresa al hospital con cuadro febril.
Se toma una muestra de hemocultivo y el laboratorio aisla S. aureus.
El Laboratorio realiza las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por
el método de difusión en disco y reporta el siguiente resultado:
REPORTE DE LABORATORIO
Antibiótico
Difusión en
disco (mm)
Oxacilina 9
Trimetoprim sulfametoxazol 9
Eritromicina 12
Clindamicina 10
Ciprofloxacina 11
Rifampicina 21
Tetraciclina 19
Vancomicina 16
1.Está usted de acuerdo con el reporte?
2.Considera usted importante confirmar algún perfil de resistencia? Que
haría?
RESPUESTACASO No.4
RESPUESTA 1. El método de difusión en disco para vancomicina
no permite detectar las cepas de S. aureus con sensibilidad
disminuida (I) a la vancomicina, de las cepas sensibles (S).
El disco de vancomicina de 30µg puede detectar S. aureus que
contienen el gen de resistencia a vancomicina (vanA) que confiere
la resistencia a vancomicina (VRSA). Aislamientos con un halo de
6mm pueden ser confirmados, los aislamientos que tienen un
halo ≥7mm no pueden ser reportados como susceptibles sin realizar
la CIM.
RESPUESTA 2. Se debe realizar la susceptibilidad a vancomicina por
microdilución, E test. ó prueba tamiz. Si da el tamizaje positivo debo
realizar microdilución.
CONTINUACIONCASO No.4
El aislamiento fue procesado por 2 métodos automatizados
obteniéndose los siguientes resultados:
REPORTE DE LABORATORIO
METODO 1
Antibiótico CIM (µg/mL)
Vancomicina 8 ( I)
REPORTE DE LABORATORIO
METODO 2
Antibiótico CIM (µg/mL)
Vancomicina ≤2 (S)
3. Qué piensa usted de estos 2 reportes? Qué decisión tomaría?
RESPUESTACASO No.4
RESPUESTA 3.
Aparentemente hay discrepancia entre los dos
métodos, uno de ellos da intermedio y el otro da sensible.
Enviar el aislamiento al laboratorio de referencia para
confirmar el perfil de resistencia..
� Resistencia constitutiva o inducible a clindamicina
� Codificada por genes ermA y ermC
� Fracaso terapéutico
Detección por el laboratorio de laresistencia a clindamicina
Microorganismo
Resistencia inducible a clindamicina
S. aureus y S. lugdunensis resistentes a eritromicina y susceptible ó intermedio a clindamicinaMétodo Difusión en disco Dilución en caldoMedio Mueller Hinton Caldo Mueller Hinton ajustado con cationesConcentración antimicrobiana
15µg eritromicina y 2µg clindamcinaSeparación entre disco de
4µg/mL eritromicina y 0.5µg/mL clindamcinaSeparación entre disco de
InóculoRecomendaciones para el método de difusión en disco
Recomendaciones para el método de dilución en caldo
Incubación 35 ± en aerobiosis por 18h. 35 ± en aerobiosis por 24h.
Resultado
Achatamiento en la zona de inhibición adyacente al disco de eritromicina (zona D)= resistencia inducible a clindamicinaCrecimiento no claro dentro de la zona de inhibición alrededor de clindamicina = clindamicina resistente aun si la zona D no aparece
Cualquier crecimiento = resistencia inducible a clindamicinaNingún crecimiento = no inducible resistencia a clindamicina
Adaptado de Perfomance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. CLSI M100 S20. 2010
Detección por el laboratorio de la resistencia a macrólidos
CLSI
Reportar aislamientos con resistencia
inducible a clindamicina como clindamicina
resistente
Detección por el laboratorio de la resistencia a clindamicina
Eritromicina ClindamicinaFenotipo de Resistencia
R S MR R cMLSBR S* iMLB
� Nuevos puntos de corte para linezolid
� Leer con luz transmitida
� Confirmación del resultado
Detección por el laboratorio de la resistencia a linezolid
Método
Linezolid
S I R
Difusión en disco ≥ 21 -- ≤20
Microdilución en caldo ≤4 -- ≥ 8
� Lipopéptido bactericida
� Infécción severa
� Depende de concentración de Ca++ en el medio
(50µg/mL)
� Disco no es confiable
� Asociación entre VISA y daptomicina S??
Daptomicina
�Causante de neumonía y meningitis
�Serotipos relacionados con R a penicilina:
14, 23F, 19F, 6A/6B y 9V
�Mecanismo de resistencia a penicilina:
PBP
S.pneumoniae
� Mueller Hinton 5% de sangre cordero
� McFarland 0.5
� Predice sensibilidad a penicilina ≥20 mm
Prueba tamiz a OxacilinaS.pneumoniae
Prueba tamiz a OxacilianS.pneumoniae
CLSI
Cim≤0,06µg/mL indica susceptibilidad a ampicilina,
ampicilina sulbactam, cefaclor, cefdinir, cefditoren,
cefpodoxime, cefprozil, ceftizoxima, cefuroxima,
imipenem y meropenem.
CLSI
Aislamientos de sitios no meníngeos se debe
informar según las dos interpretaciones “meningitis y
no meningitis” . Para LCR se informa solo meningitis
S.pneumoniae
S. pneumoniae
Historia
� 1934 Panton y Valentine describen “Leucotoxina” PVL
� 1940 S. aureus resistente a penicilina
� 1959 Registro de la Meticilina
� 1961 Primer Reporte de SAMR (Inglaterra)
� 1968 Primer Reporte de Brote por SAMR (EEUU)
� 1980 SAMR es Endémico en Hospitales
� 1996 S. aureus sd a vancomicina en Japón
� 1997 Reporte de 4 Muertes por SAMR en la Comunidad
� 2001 Diseminación del SAMR en la Comunidad
� 2002 Reporte de VRSA
MRSA en Hospitales
� Alta diseminación hospitalaria
� Multirresistente
� Limitadas opciones terapeúticas
Factores de riesgo
� Exposición al ambiente médico
� Reciente hospitalización
� Procedimientos invasivos o quirúrgicos
� Uso de drogas intravenosas
� Uso prolongado de antibióticos
S. aureus en la comunidad
� Comúnmente se relacionaba a MSSA
� Infecciones no graves
� Tratamiento efectivo
� No era MRSA
� Casos de infecciones por MRSA en la comunidad sin
asociación a factores de riesgo
� Infecciones de piel y partes blandas
Staphylococcus aureus
HOSPITALARIO
Multirresistente
PVL : NEGATIVO
SCCmec I, II, III, IV, VI, VIII
MLST Varios
PFGE USA 100, USA 200,
COMUNITARIO
No multirresistente
PVL: POSITIVO (No todos)
SCCmec IV y V
MLST 1-8 (América) y 30
(Europa)
PFGE USA 300 y USA 400
ST80 (Europa)
